Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Прогнозирование туберкулеза легких по медико-социальным факторам риска и пути совершенствования его профилактики

На правах рукописи

АЛЬМИТОВ РУСТЕМ АЛЬБЕРТОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Галиуллин Афгат Набиуллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Яруллин Амур Хайруллович

кандидат медицинских наук, доцент Калистратов Владимир Александрович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»

диссертационного совета Д осударственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г. Казань, ул Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул Бутлерова, 496).

Автореферат разослан «» бСНылумк005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

Защита состоится

на заседании

профессор

Ситдикова И. Д.

i/ 7 Z3Á £

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Туберкулез по прежнему остается одной из самых актуальных проблем в мире и создает серьезную угрозу для здоровья всего населения (Алексеева Л П., 1996; Бубочкин Б.П, 1991, 1995; Васильев A.B., 1995; Кучеров A.JL, 1990, 1995; Приймак A.A., 1996; Пунга В.В., 1996; Хоменко А.Г., 1994, 1997).

Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации (РФ) продолжает оставаться весьма неблагоприятной. Однако, после периода ухудшения всех показателей с 1990 г. по 2000 г., в последние два года наблюдается либо стабилизация, либо снижение отдельных показателей этого заболевания. Изменение различных показателей по туберкулезу происходит неоднозначно. Показатель смертности от туберкулеза в 2001 году по сравнению с 2000 годом снизился на 2,1%, в 2002 году за один год увеличился на 7% и составляет 21,5 на 100 000 населения. Общий показатель заболеваемости населения туберкулезом в

2001 году снизился на 2,4%, в 2002 г. он уменьшился на 2,4% и равен 86,1. Эти данные не дают возможность достоверно оценить происходящие сдвиги в эпидемическом процессе туберкулеза. Не исключено, что различная динамика показателей является первым признаком начала стабилизации эпидемической обстановки в РФ. При этом наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в Сибирском и Дальневосточном Федеральных округах (ФО) В 2001 году самые высокие показатели смертности от туберкулеза и заболеваемости были в Сибирском ФО. Несколько лучше обстановка зарегистрирована в Приволжском, Южном и Уральском ФО Более благоприятная обстановка по туберкулезу наблюдается в Центральном и Северо-Западном ФО, где основные эпидемиологические показатели на 20-30% лучше средних по РФ. В 2002 году показатели заболеваемости изменялись неодинаково Наибольшие положительные сдвиги наблюдались в Центральном и Северо-Западном ФО В то же время отрицательная динамика произошла в Уральском ФО (М.В.Шилова, 2003).

Заболеваемость туберкулезом в 2003 году в РТ уменьшилась на 9% по сравнению с 2002 годом и составила 65,5 на 100 тыс. населения (2001 год - 71,6;

2002 год - 72,0). Соответственно снижению заболеваемости в РТ произошло снижение распространенности туберкулеза: в 2003 г количество больных активным туберкулезом составило 212,0 на 100 тыс. населения (2001 г. - 228,9; 2002 г. - 231,5) Увеличивается доля бациллярных больных среди заболевших туберкулезом органов дыхания (ТОД) - 35,5% в 2003 г (2001 г - 31,9%, 2002 г. - 34%), т.е. более трети больных в РТ заболевают бациллярными формами. Еще больший удельный вес ТОД с распадом среди впервые выявленных - 37,5% (2002 г. -37,2%). Заболеваемость деструктивным ТОД в 2003 г. составила 19,9 на 100 тыс.населения (2001 г - 19,2 на 100 тыс.населения; 2002 г - 22,1) (Валиев Р.Ш , Иксанов И.Я., 2004)

Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в Удмуртской республике за период с 1991 года по 2002 год возросла в 2,6 раза - с 36,9 до 97,5 на 100000

V-. НЛЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

населения, заболеваемость бациллярными формами -увеличилась в 1,9 раза (с 14,6 до 27,7 на 100000), а смертность - в 2,7 раза (с 6,0 до 16,4 на 100000) (Газизуллина Г.Х., Голубев Д.Н., 2003).

Несмотря на многочисленные публикации о разработке математических методов диагностики и прогнозирования ряда стоматологических заболеваний, сосудистых заболеваний головного мозга, заболеваний сельского населения, ин-валидизации, аллергозов в РФ (Петров Г.П., 1981; Яруллин А.Х. и др 1989; Га-лиуллин АН., 1991; Хузиханов Ф В, 1991; Камалова Ф.М, 1999; Галиуллин Д.А., 2000; Махмутов И.Ф., 2003 и др.) комплекса подобных исследований с прогнозированием заболевания туберкулезом легких, в частности деструктивным туберкулезом легких по комплексу медико-социальных факторов в Приволжском ФО не проводилось. До настоящего времени не достаточно разработаны рациональные формы и методы устранения (ослабления) медико-социальных факторов риска, приводящих к возникновению и развитию деструктивного туберкулеза легких Не разработаны научно-обоснованные программы по профилактике этих поражений для нашего региона.

Таким образом, изучение структуры больных туберкулезом легких в зависимости от тех или иных медико-социальных условий, причин и факторов, ведущих к формированию заболеваемости данной патологией, разработка и внедрение оптимальной системы организации медико-социальной профилактики соответствующего контингента, в зависимости от возраста, среды обитания жителя нашего региона требует пристального внимания и проведения специальных исследований, позволяющих эффективно управлять состоянием здоровья больных туберкулезом легких.

Цель исследования. Разработать научно-практические рекомендации для прогнозирования деструктивного туберкулеза легких по медико-социальным факторам риска в целях эффективного управления состоянием здоровья больных туберкулезом легких.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру госпитализированной заболеваемости туберкулезом легких с учетом различных медико-социальных факторов риска в противотуберкулезных стационарах Приволжского ФО.

2. Оценить влияние медико-социальных факторов на возникновение туберкулеза легких путем проведения многофакторного дисперсионного анализа и определить приоритетные факторы риска.

3. Провести математическое прогнозирование деструктивного туберкулеза легких с определением групп риска.

4 Разработать комплекс мероприятий по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких и внедрить их в практику здравоохранения

5 Дан, оценку результативности мероприятий по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких.

Научная новизна. В изучаемом регионе проведен научный анализ клини-ко-эпидемиологического исследования туберкулеза легких и дана экспертная оценка этого заболевания. Многофакторным дисперсионным анализом установлена сила влияния и приоритетность неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов и образа жизни в формировании туберкулеза легких. Разработано и внедрено математическое прогнозирование деструктивного туберкулеза легких и определены степени риска возникновения деструктивного туберкулеза легких.

Теоретическая и практическая значимость. Проведённый многофакторный дисперсионный анализ позволил выявить силу и иерархию влияния неблагоприятных медико-социальных факторов, а предложенные мероприятия по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких и изучение их эффективности дали возможность своевременно устранять (ослаблять) действие факторов риска, что позволило управлять состоянием здоровья больных туберкулезом легких.

Разработанный нами подход к медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких позволил уменьшить количество случаев возникновения этой патологии с 0,60 до 0,43 на одного обследованного, снизить летальность с 8% в контрольной группе до 5,4% в основной группе и дал возможность повысить качество жизни больных туберкулезом легких, устранив за 3-х летний период наблюдения 47,5% неблагоприятных факторов риска (с 12,0 до 6,3 на одного обследованного).

Положения, выносимые на защиту.

1 Заболеваемость туберкулезом легких населения обуславливается выраженностью степени воздействия комплекса неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов и образа жизни

2. Прогнозирование деструктивного туберкулеза легких по медико-социальным факторам риска является реальным путем совершенствования профилактики туберкулеза легких.

3. Медико-социальная профилактика деструктивного туберкулеза легких -эффективный способ снижения риска заболевания и улучшения качества жизни больных туберкулезом легких

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер» (г Казань), Казанской городской туберкулезной больницы (п. Каменка), МУЗ «Городская больница №5» города Чебоксары (Чувашская Республика) Основные положения, выводы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА

Апробация и публикации результатов исследований. Основные результаты исследования доложены на заседании кафедры общественной медицины и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики ГОУ ВПО «КГМУ МЗСР РФ» (Казань, 2003); научно-практической конференции «Проблемы городского здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2000 г.); региональной научно-практической конференции «Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков» (Томск, 2000 г.); научно-практической конференции, посвященной 40-летию центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ (Казань, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ (Казань, 2004 г.).

По теме диссертации опубликованы 26 научных работ, изданы методические рекомендации, утвержденные МЗ РТ «Медико-социальная профилактика деструктивного туберкулеза легких» (Казань, 2004).

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Библиографический указатель включает 275 источников, из них 193 отечественных и 82 иностранных авторов Текст иллюстрирован 21 таблицей, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определена цель и выдвинуты задачи исследования, указана научная новизна и раскрыта практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В обзоре литературы дана клинико-статистическая характеристика распространенности туберкулеза легких; проведен анализ литературных данных по изучению отечественными и зарубежными исследователями влияния социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов риска и образа жизни на возникновение и клиническое течение туберкулеза легких, современных методов диагностики этого заболевания Представлены материалы по организации и методам профилактики туберкулеза легких

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что до настоящего времени недостаточно сведений о наличии научно-обоснованной профилактики с индивидуальным прогнозированием по медико-социальным факторам риска возникновения туберкулеза легких, что требует дальнейшего изучения данной проблемы

В работе представлены характеристика объекта исследования, единиц наблюдения, программа проводимого исследования, методика сбора, обработки, анализа и оценки полученной информации (табл.1).

s

Таблица 1

Программа исследования

Этапы исследова- Объекты исстедования ния | Методы статистической обработки материала и его анализ Задачи исследования на данном этапе

1 Отбор больных для комплексного социально-гигиенического исследования Больные с различными клиническими формами туберкулеза легких, находящиеся на лечении в противотуберкулезных стационарах Татарстана, Чувашии, Удмуртии 1 Составление групповых и комбинированных таблиц 2 Вычиспение экстенсивных и интенсивных показателей 3 Построение диаграмм Изучить структуру госпитализированной заболеваемости туберкулезом легких с учетом различных медико-социальных факторов риска в противот\беркузезных стационарах Приволжского ФО

2 Комплексное социально- гигиеническое исследование 1127 больных с различными клиническими формами туберкулеза легких, находившихся на лечении в противотуберкулезных стационарах Татарстана, Чувашии и Удмуртии и в том числе 948 впервые выявленных больных Социально-гигиенические, статистические, математические методы, многофакторный дисперсионный анализ 1 Изучить структуру госпитализированной заболеваемости туберкулезом легких с учетом различных медико-социальных факторов риска в противотуберкулезных стационарах Приволжского ФО 2 Оценить влияние медико-социальных факторов на возникновение туберкулеза легких путем проведения мноюфакторного дисперсионного анализа и определить приоритетные факторы риска

3 Математическое прогнозирование 948 впервые выявленных Nie год нормирования ин-больиых различными кти- тенсивных покащтелей ническими формами ту-берк\леза легких | Провести математическое прогнозирование деструктивного туберкулеза легких с определением групп риска

4 Разработка мероприятий по медико-социальной профилактике и проверка их эффективности 112 впервые выявленных больных с различными клиническими формами туберкулеза легких в основной и 100 больных в контрольной гр>ппах, имеющие различный уровень факторов риска Разработка и проведение мероприятий по медико-социальной профилактике больным, страдающим различными клиническими формами туберкулеза легких 1 Разработать комплекс мероприятий по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких и внедрить их в практику здравоохранения 2 Дать оценку результативности мероприятий по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких

На первом этапе исследования нами, для изучения госпитализированной заболеваемости было проведено сплошное обследование 1127 больных получавших стационарное лечение в девяти противотуберкулезных диспансерах и больницах Татарстана, Чувашии, Удмуртии

Среди всех больных туберкулезом легких отбирались больные с клиническими диагнозами: инфильтративный туберкулез (ИТЛ), диссеминирован-ный (ДТЛ), очаговый (ОТЛ), фиброзно-кавернозный (ФКТЛ), кавернозный (КТЛ), туберкулома, казеозная пневмония, отдельно учитывались случаи с бацилловыделением, с распадом легочной ткани (деструктивный туберкулез), а также впервые выявленные и хронические больные

На втором этапе данного исследования проводилось комплексное соци-ально-i игиеническое исследование 1127 стационарных больных по специально составленным нами картам В стационарах обследование больных проводилось путём опроса, как самого больного, так и его ближайших родственников, документирования материалами непосредственного наблюдения и собственного объективного осмотра больного Всем больным проводились необходимые диагностические исследования в условиях стационара Эта часть работы проводилась под руководством и при непосредственном участии заведующего кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ доктора медицинских наук, профессора Визеля Александра Андреевича, которому выражается искренняя признательность и благодарность за оказанную помощь при проведении исследования.

В целях определения силы влияния социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов на возникновение туберкулеза легких нами был использован пягифакторный дисперсионный анализ для качественных признаков (Яруллин А X , и соавт , 1989, 1997; Галиуллин АН, 1991), для чего из общего массива обследуемых нами были отобраны 948 впервые выявленных больных с различными клиническими формами туберкулеза легких С целью изучения силы в таяния факторов на результативный признак составлялись дисперсионные комплексы

На третьем этапе, в целях определения риска возникновения деструктивного туберкулеза тегких, нами бьпи разработаны прогностические матрицы по социально-гигиеническим, производственным, медико-биологическим и факторам образа жизни больных туберкулезом легких, а также поддиапазоны групп индивидуального риска.

На четвертом этапе нами разрабатывались медико-социальные мероприятия по укреплению здоровья больных туберкулезом легких, снижению риска развития деструктивного туберкулеза легких и смертности от «ого заболевания Эффективность проводимых медико-социальных мероприятий по снижению риска распада легочной ткани оценивали по данным устранения (ослабче-ния) неблагоприятных факторов риска, количеству случаев деструктивною туберкулеза, легальности Для лого в течение трех лет (2000 2002 гг) под диспансерным набчюдением находитесь 212 человек, на 112 из которых распро с гранились медико-социачьные мероприятия Контрольная группа состояла из

100 человек, не получавших мероприятий по медико-социальной профилактике.

Изучение структуры госпитализированной заболеваемости туберкулезом легких с учетом возраста показало, что больше всего больных отмечалось в возрасте 40-49 лет. Доля этой возрастной группы среди всех обследованных больных составила 28,9±1,351%. Меньше всего больных туберкулезом легких приходилось на возраст до 20 лет-3,5±0,544%.

Структура различных форм туберкулеза легких в изученных нами стационарах показала, что ИТЛ отмечался в 73,5+1,303%, в 15,2+1,069% - ФКТЛ, в 4,7±0,631% - ДТЛ, 3,2+0,524% составляли больные с ОТЛ, 1,6±0,373% с ту-беркуломой, у 1,1±0,306% обследованных казеозная пневмония, у 0,3±0,153% больных - КТЛ, у 0,4±0,198% больных - ЦТЛ.

По данным исследования, наибольший удельный вес туберкулеза легких составляют рабочие - 30,8±1,375% и безработные - 26,1+1,308%. Больных, с так называемым "тюремным туберкулезом было 18,6±1,16%, а 12,34=0,979% обследованных являлись пенсионерами, служащие составляли 6,8±0,749% В 3,6+0,558% случаев контингент больных имел инвалидность по общему заболеванию и 1,8+0,393% больных являлись студентами и учащимися. Таким образом доля, так называемого неорганизованного контингента населения (безработные, освобожденные из ИТУ, инвалиды, пенсионеры) среди больных туберкулезом легких, по нашим данным, 60,6±1,4%

Среди больных мужчин было 82,3+1,138% У женщин этот показатель составил 17,7+1,138% (р<0,001). Соотношение женщин и мужчин больных туберкулезом легких в различных возрастных группах следующее Меньше всего мужчин наблюдалось в возрастной группе до 20 лет - 64,1±7,681%. У женщин в эгой возрастной группе наблюдался наибольший удельный вес больных -35,9±7,681%. Больше всего мужчин 91,4±2,208% наблюдалось в возрасте 5059 лет, женщин в этой возрастной группе было меньше всего - 8,6±2,208% (р<0,01). Согласно полученным данным, мужчин-больных, находящихся на лечении в 4,7 раза больше, чем женщин

Больше всего больных отмечалось среди лиц имеющих среднее образова-ние-53,5%+1,485 Среди лиц с неполным средним образованием этот показатель достигает 24,6+1,282%, пациенты со средним специальным образованием составили в общей массе больных 18,2+1,149%. Больные с высшим образованием наблюдались в 3,7±0,564% случаев.

Соотношение городских больных к сельским - 73,5+1,315% к 26,5±1,315% , что соответствует долям городского и сельского населения в обшей массе населения обследуемого региона. Доля больных ИТЛ городских жителей составляет 72,1+3,311%, сельских жителей - 77,4+2,418%, ФКТЛ у городских жителей составил 17,2+1,311%, у жителей села - 9,4+1,687%, ДТЛ у жителей города - 4,3=0,704%, у жителей села - 5,7+1,340%, ОТЛ у городских жителей встречался в 3,5+0,637% случаев, у сельского населения эта доля составила - 2,4+0,884%)

У больных русской национальности и больных чувашской национальности доля ФКТЛ выше таковой у больных татар (р<0,01) и больных удмуртов (р<0,01) и составляет у русских - 18,1,670%, у чувашей - 16,4^2,782%, у татар - 11,0±1,889%, у удмуртов - 8,7±2,763%. Высокий удельный вес тяжелых форм у чувашей можно отчасти объяснить неблагоприятной экономической ситуацией в Чувашской республике, преобладающей национальной группой в которой являются представители коренной национальности, в отличие от двух других республик, где в национальном составе количественного преимущества у коренных национальное гей нет

С целью выявления степени действия отдельных медико - биологических факторов и их комплексного влияния, был проведен многофакторный дисперсионный анализ В результате проведенного анализа нетрудно обозначить приоритетные факторы риска (рис 1)

100% 911 •/. XII % 70% 60% Ч>% 40% 30% 10% 10% 0%

□ ABrDFBCD □ ВС □BDBCCD^ABOBDa ОАЕ DAD DAC ■( Е HDE ШВЕ ОСтучвйное щиянне

Рис 1. Сила влияния медико-биологических факторов риска на возникновение туберкулеза легких*

* Л - по i мужской В - Х1ИЛ С - сахарный диабет D хронические ¡аболевания ЖКТ Ь - возраст 20 - 49 лет

Как видно из рисунка 1, на формирование туберкулеза легких наиболее сильное влияние, по данным пятифакторного дисперсионного анализа, оказывают следующие медико-биологические факторы и их сочетания- совмесшое действие всех пяти факторов - r)2ABCDc - 37,65% ^0,01), сочетание таких факторов как «сахарный диабет» и «хронические заболевания ЖКТ» - т|2( ¡ 7 16% (р^0,01), «XH3JI» и «сахарный диабет» г|2вс - 5,37% (р<0,01), «ХНЗЛ» и «хронические заболевания ЖКТ» -1] ~BD - 4,68% (рО 05) «Сахарный диабет» на пятом месте по силе влияния - тД - 4,18% (р^0,05), «хронические заболевания ЖКТ» на шестом месте rfu- 3.97% (р^0,05)

Сила и иерархия влияния на возникновение туберкулеза легких неблагоприятных социально-гигиенических факторов риска и их сочетаний между собой представлена на рисунке 2.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

OABCDE ИР □£ РОЕ »8 □ ВО SCO DC ШВЕ 0 СЕ □ ВС DA ЛАС UAD ВАЕ ШАР □ Случайное влияние ,

Рис 2 Сила влияния социально-гигиенических факторов риска на возникновение туберкулеза легких* * А - контакт с больным туберкулезом легких В - неполная семья С - отсутствие посто янной работы D - плохие жилищные условия Е - низкий подушевой доход

Как видно из рисунка 2, наиболее сильное отрицательное влияние на возникновение туберкулеза легких среди социально-гигиенических факторов и их сочетаний оказывает совместное действие всех учтенных факторов t|2abcde -23,96% (р<0,01) Немного меньше влияют «плохие жилищные условия» - г| 2q -9,01% (р<0,01) и «низкий подушевой доход»- Г|\ - 6,57% (р<0,01). Далее в порядке убывания силы действия следуют следующие факторы и их сочетания: «плохие жилищные условия» и «низкий подушевой доход» - t|2de - 6,47% (р<0,01), «неполная семья» - т)2в - 6,02% (р<0,01), «неполная семья» и «плохие жилищные условия» - т| 2bd - 5,92% (р<0,01), «отсутствие постоянной работы» и «плохие жилищные условия» - t|2cd - 5,59% (р<0,05), «отсутствие постоянной работы» - л2с - 4,77% (р<0,05), «неполная семья» и «низкий подушевой доход» - ti2bf - 4,22% (р<0,05).

Сила и иерархия влияния неблагоприятных поведенческих факторов и их сочетаний в возникновении туберкулеза легких представлена на рисунке 3.

Рис 3 Сила влияния поведенческих факторов и образа жизни на возникновение туберкулеза легких* * А - нервно-эмоциональное перенапряжение В - злоупотребление алкоголем С - куре ние О - недостаточное употребление животных белков Г - низкая медицинская активность

Как показано на рисунке 3, наибольшее влияние среди поведенческих факторов и образа жизни оказывает сочетание всех факторов - г|2АВсоь - 31,51% (р<0,01) Далее (в порядке убывания силы влияния) следуют «злоупотребление алкоголем» - г|2в - 8,26% (р<0,01), «недостаточное употребление животных белков» - т) "г> - 5,34% (р<0,05) и «злоупотребление алкоголем» и «курение» -Ц2вс 4,95% (р<г0,05) Несколько меньше доля влияния «курения» - т)2( - 4,48% (р^0,05), «злоупотребление алкоголем» и «недостаточное употребление животных белков» - г|2во ^ 4,48% (р0,05), а также «низкая медицинская активность» - Л'с ~ 4,36% (р-^0,05) Сила влияния сочетания факторов «злоупотребление алкоголем» и «низкая медицинская активность» - Г|2В| - 4,04% (р^0,05)

Сила влияния производственных факторов риска и их сочетаний на возникновение туберкулеза легких представлена на рисунке 4 (рис 4)

Как следует из рисунка 4, наиболее сильное отрицательное влияние среди производственных факторов на возникновение туберкулеза легких оказывает совместное действие всех учтенных факторов т| двгог 37,69% (р<-0 01) Намного меньше доля влияния сочетанного действия факторов «производственный контакт с химическими веществами» и «высокая нервно-психическая нагрузка на работе» - т|'АВ - 6,04% (р<0,01), «производственный контакт с химическими веществами» и «тяжелый физический фуд» - г|2лс 4,97% (р^0,05), а также изо тированное действие «частых переохлаждений» - гро 4 59%

(р<0,05) Далее следуют «высокая нервно-психическая нагрузка на работе» и «тяжелый физический труд» - Т]2ВС - 4,07% (р<0,05)

АЭ 1,76 ОЕ 1,2

Случайное влияние 14,91

АВСОЕ 37,69

АВ 6,04

Рис 4 Сила влияния производственных факторов риска на возникновение туберкулеза легких* * А - ирои¡водственный кошакт с химическими веществами В - высокая нсрвно-

нсихическая натру ¡ка на работе С - тяжелый фюический труд Г) - частые переохлаждения Р неблаюирияшые физические факюры

В целях определения приоритетных факторов риска, с учетом доли и степени влияния этих факторов на формирование заболеваемости деструктивным туберкулезом легких нами бьпи составлены прогностические матрицы индивидуально для каждого больного (табл 2)

Таблица 2

Значения прогностических коэффициентов оценки риска развития деструктивного туберкулеза легких

Факторы риска

Место проживания

Градация факторов риска

Промышленный район I орода Спальный район города Сельская месшость

Прогностические коэффициенты (X)

3

1,268 1,061 1,175

1 2 3

Образование Неполное среднее Среднее 1 Среднее специальное , Высшее 1,171 1,305 1,121 1,061

Семейный статус Женат , Холост 1,363 3,001

Жилищные условия Удовлетворительные Неудовлетворительные 1,340 2,360

Подушевой доход Выше прожиточного минимума Ниже прожиточного минимума 1,471 4,161

Употребление мяса Достаточное Не достаточное 1,551 5,086

Употребление молока Достаточное Не достаточное 1,062 1,187

Употребление овощей и фруктов Режим питания Отношение к алкоголю Достаточное Не достаточное \ Регулярный : Не ре1улярный Употребляет умеренно, не употребляет Злоупотребляет 1,248 2,021 1,527 4,618 1,534 8,465

Курение , Не курит | Курит ! Рабочий 1,551 4,971 2,887 ~

Социальное положение Служащий Безработный Лица находившиеся в ИТУ 2,390 3,411 4,617

1 Учащийся или студент Пенсионер Инвалид 1,470 2,327 2,601

Медицинская активность 1 Высокая Низкая 1,524 5,326

Нервно - эмоциональное Низкая 1,513

1 перенапряжение Высокая До 20 лет 5,516 1,103

20-29 1,578

! Возраст 30-39 40-49 1,515 1,656

50-59 1,430

60 и более лет 1,237

Пол Женщина 1,041

Мужчина 1,341

Сахарный диабет

'хнзл '

I

¡Хронические заболевания , ЖКТ

Наследственная предрас-1 положенность к туберку-, лезу легких

Г--

'Постоянная работа I Частые переохлаждения

I

| Частые перегревания Запыленность

I

, Загазованность

I

Повышенная влажность

I Вынужденная рабочая по-1 | за в течении многих часов 1

1 Тяжелый физический [труд

| Высокая нервно- ,

психическая нагрузка на | [работе ,

2 3

Нет 1,197

Есть 1,703

Нет 1,200

Есть 1,730

Нет 1,197

Есть 1,708

Нет 1,162

Есть 1,604

Имеется 1,226

Не имеется 2,067

Нет 1,276

Есть 4,971

Нет 1,125

Есть 1,803

Нет 1,072

Есть 1,612

Нет 1,223

Есть 2,183

Нет 1,103

Есть 1,685

Нет 1,103

Есть 1,685

Нет 1,267

Да 4,004

Нет 1,136

Есть 1,838

Сумма показателей относительного риска ЩИ) - 64,025

Также были определены пороговые значения итоговых прогностических коэффициенте для определения индивидуального прогноза риска формирования деструктивно! о туберкулеза легких (ыбл 3)

Таким образом разработанная методика про!нозирования возникновения деструктивною ¡уберкулеза лечких по медико-социальным факторам риска позволила установить с вероятностью наступления события в пределах 82% развитие этой патологии, а также разработать индивидуальные мероприяшя по устранению (ослаблению) неблагоприятных факторов риска

Таблица 3

Поддиапазоны и группы индивидуального прогноза риска развития деструктивного туберкулеза легких

Поддиапазон Размер поддиапазона 0,573 - 0^699 Группа риска

Слабая вероятность Благоприятный прогноз

Средняя вероятность 0,700 - 0,999 Возможен неблагоприятный прогноз

Наибольшая вероятность 1,000 - 1,335 Неблагоприятный прогноз

Для проведения медико-социальной профилактики был разработан комплекс мероприятий по устранению (ослаблению) влияния медико-биологических, социально-гигиенических, производственных и других факторов риска, участвующих в формировании деструкции легочной ткани у больных туберкулезом легких в Приволжском ФО Данные мероприятия состояли из 29 алгоритмов медико-социальной профилактики, которая включает диспансерную и лечебно-профилактическую помощь Данные рекомендации позволяют провести целенаправленную профилактику возникновения деструктивного туберкулеза легких индивидуально для каждого больного. Выбирая её эффективные формы можно найти реальный путь предупреждения туберкулеза легких с распадом легочной ткани, снижения летальности при диспансерном наблюдении больных данной патологией, повышения качества их жизни.

Эти мероприятия могут разрабатываться на уровне глав администраций с участием амбулаторно-поликлинических противотуберкулезных учреждений и специализированных противотуберкулезных стационаров. Во главе этой работы стоят участковый врач-фтизиатр, медицинская сестра, фельдшер, социальный работник.

При проведении организационного эксперимента по проверке эффективности мероприятий по медико-социальной профилактике в течение 3-х летнего периода наблюдения число неблагоприятных факторов на одного обследованного в основной группе уменьшилось с 12,0 до 6,3 (47,5% с начала наблюдения) В контрольной группе этот показатель изменился меньше и составил лишь 8,5 (29,2 % с начала наблюдения). Изучение результативности медико-социальной профилактики деструктивного туберкулеза легких проводилось не только по количеству устранённых неблагоприятных факторов риска, но и по числу развития деструкции, которые возникали в процессе наблюдения и по числу умерших больных. Так если число случаев деструкции легких на одного обследованного в течение трех лет составило в основной группе - 0,43 (всего -48), то в контрольной - 0,60 (всего - 60) За трёхлетний период наблюдения из 212 больных основной группы умерло 5,4%больных, в контрольной группе умерло 8,0% больных

Сравнительная характеристика результативности медико-социальной профилактики показала, что устранение в течение ¡рехлетнего периода наблюдения 47,5% неблагопршиных медико-биологических, социально-гигиенических, производственных, поведенческих факторов риска и образа

жизни позволило сократить развитие распада легочной ткани у больных туберкулезом легких в 1,4 раза в основной группе по сравнению с контрольной, а летальность в 1,5 раза

Таким образом, углубленное изучение влияния медико-биологических, социально-гигиенических, производственных, поведенческих и факторов образа жизни на формирование деструктивного туберкулеза легких, определение приоритетных факторов риска, прогнозирование заболевания деструктивным туберкулезом легких, разработка медико-социальных мероприятий позволили за три года улучшить качество жизни больных туберкулезом легких, получить существенный медицинский и социальный эффект Следовательно медико-социальная профилактика деструктивного туберкулеза легких, а также математическое прогнозирование данной патологии является одним из основных путей укрепления здоровья больных туберкулезом легких, улучшения качества их жизни в современных социально-экономических условиях

ВЫВОДЫ

1 Наиболее высокий удельный вес среди госпитализированных больных составляют лица в возрасте 40-49 лет - 28 9+1,3%, наименьший, в возрасте до 20 лет - 3,5+0,5% Мужчин, в 4,7 раз больше - 82,3+1,1% чем у женщин 17,7+1,1% (р<0,01) Доля, так называемого неорганизованного контингента населения (безработные, освобожденные из ИТУ, инвалиды, пенсионеры) -60,6±1,4% Соотношение больных разных национальностей в стационарах каждой республики соответствует общему национапьному составу этих регионов.

2 В структуре госпитализированных больных наибольший процент составили больные имеющие инфильтративный туберкулез легких 73,5+1,3%, наименьший - 0,3±0,1% - кавернозный туберкулез

3 Наиболее сильное влияние среди медико-биологических факторов оказывает сочетание всех - г]2АВсда - 37,65% ^0,01), на втором месте - сочетание «сахарного диабета» и «хронических заболеваний ЖКТ» - г|2Го 7,16% (р<0,01), на третьем сочетание «ХНЗЛ» и «сахарного диабета» г|2В( - 5,37% (р^0,01)

4 Первое место среди социально-гигиенических факторов занимает сочетание всех - г|2авсое - 23,96%, далее (в порядке убывания). - «плохие жилищные условия» - г) 20 - 9,01% (р^0,01), «низкий подушевой доход» - т|2ь - 6,57% (р^0,01), сочетание «гглохих жилищных условий» и «низкою подушевого дохода» - т]*0|: - 6,47% (р<0,01), «неполная семья» - г|'к 6 02% ^0,01)

5 Наиболее сильное влияние среди поведенческих факторов и образа жизни оказывает сочетание всех - г|~АВсог - 31,51%, на втором месте - злоупотребление аткоголем - г|*в 8,26% (р<0,01), на ]ретьем - недостаточное употребление белков животного происхождения - т| "о - 5,34% (р<"0,01)

6 Первое мест среди производственных факторов занимает сочетание всех -г]2 - 47 69% (р-'О 01), на втором месте - совместное действие «производ-

ственного контакта с химическими веществами» и «высокой нервно-психической нагрузки на работе» - г|2АВ - 6,04% (р<0,01), на третьем - совместное действие «производственного контакта с химическими веществами» и «тяжелого физического труда» - г|2Ас - 4,97% (р<0,05).

7. Использование индивидуального прогнозирования позволило с вероятностью наступления события в 82% определить возникновение фазы распада у больных туберкулезом легких и разработать комплекс мероприятий по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких.

8. Изучение эффективности мероприятий по медико-социальной профилактике показало, что устранение (ослабление влияния) в течение трехлетнего периода наблюдения (2000-2002 гг.) 47,5% неблагоприятных медико-биологических, социально-гигиенических, производственных, поведенческих факторов риска позволило сократить развитие распада в легочной ткани у больных туберкулезом легких в 1,4 раза в основной группе по сравнению с контрольной, а летальность в 1,5 раза За период наблюдения в основной группе умерло 5,4%, в контрольной группе - 8,0% больных (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Главным врачам областных, республиканских, городских, районных противотуберкулезных диспансеров, центральных районных больниц, руководителям здравоохранения при создании региональных программ, перспективном и текущем планировании работы по охране здоровья граждан, необходимо учитывать высокую значимость туберкулеза легких, ввиду его высокой распространенности, смертности, степени риска развития деструктивного туберкулеза лег ких, а также влияние медико-биологических, социально-гигиенических, производственных, поведенческих факторов на формирование и развитие этой грозной патологии.

2 Созданная методика индивидуального прогнозирования, с учетом влияния неблагоприятных факторов, участвующих в формировании туберкулеза легких, а также разработанная прогностическая матрица могут быть внедрены на первом этапе обслуживания больных, страдающих различными формами туберкулеза легких (участковый терапевт, участковый фтизиатр). На втором этапе медико-социальная профилактика осуществляется бригадой врачей (участковый фтизиатр, врач организационно-методического кабинета, врач-эпидемиолог и др) На третьем этапе для проведения медико-социальной профилактики деструктивного туберкулеза легких подключаются специализированные противотуберкулезные диспансеры

3 Определение иерархии медико-социальных факторов при постоянно осуществляемом анализе заболеваемости туберкулезом легких, способствует более целесообразно и своевременно организовать профилактику (или ослабление) воздействия этих факторов на разных уровнях управления здравоохранением, органов местного самоуправления в сельской местности, органов соци-

альной защиты и других служб, путем своевременного принятия оперативных управленческих решений. Организующая и управляющая роль при этом отводится ЛПУ. Поэтому им, при проведении лечебно-оздоровительных мероприятий, диспансеризации, предварительных и периодических медицинских осмотров, гигиенического воспитания и образования населения, необходимо руководствоваться разработанными нами методическими рекомендациями по прогнозированию и медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких.

4 Вопросы медико-социальной профилактики туберкулеза легких могут быть включены в про! рамму подготовки врачей и фельдшеров на кафедрах фтизиатрии и общественного здоровья и здравоохранения медицинских ВУЗов и медицинских колледжей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Особенности медико-социального статуса больных активным туберкулезом легких и ХНЗЛ / А А. Визель, А Н Галиуллин, Р.А Альмитов, Ш Ш. Арсланов, М Э Гурылева // Кубанский научный медицинский вестник. - 1999.

- № 7. - С. 6-7.

2. Сравнительная характеристика больных туберкулезом легких, находящихся на лечении в городах Чебоксары, Казань, Ижевск / P.A. Альмитов, A.A. Визель, А.Н. Галиуллин, Р А. Залялиев // Перспективы развития и сохранения человеческого потенциала в РТ: сборник докладов междунар науч -практ конф. - Казань, 1999.-С. 162-164

3 Влияние семейного положения и фактора бездетности на возникновение туберкулеза легких у больных находившихся на стационарном этапе лечения в противотуберкулезных диспансерах Татарстана и Чувашской республики / А А Визель, Р А Альмитов, А Н. Галиуллин, Р А Залялиев // Перспективы развития и сохранения человеческого потенциала в РТ' сборник докладов междунар науч-практ конференции - Казань, 1999 -С 164-165

4 Галиуллин А Н Медико-социальная характеристика женщин детородного возраста больных туберкулезом / А.Н Галиуллин, Р А Альмитов, ИФ Махмутов // 100 лет акушерско-гинекологической клинике имени проф В С Груздева' итоги и перспективы: материалы юбилейной науч -практ конф

- Казань, 2000. - С 170

5 Махмутов И Ф Экссудативные плевриты различной этиологии у женщин репродуктивного возраста / И Ф Махмутов, А Н Галиуллин, Р А. Альмитов // 100 лет акушерско-гинекологической клинике имени проф В С Груздева' итоги и перспективы материалы юбилейной науч -практ конф Казань, 2000 - С. 210

6 Изучение госпитализированной заболеваемости туберкулезом легких / А Н Галиуллин, А А Визель, Р А Альмитов, И.Ф Махмутов // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч тр. - Вып 5 - СПб, —С 258-261

7 Медико-социальная характеристика больных, страдающих экссуда-тивными плевритами туберкулезной этиологии / А.Н. Галиуллин, И.Ф. Мах-мутов, Р А. Альмитов, P.A. Залялиев // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр - Вып. 5. - С -Пб., - С. 261-262.

8. Галиуллин А.Н Определение индивидуальной степени риска - один из способов ранней диагностики легочного туберкулеза / А.Н. Галиуллин, Р.А Альмитов, А А Визель // Общественное здоровье и организация здравоохранения на рубеже веков, материалы науч.-практ. конф - Томск, 2000. - С. 144146.

9. Особенности клинического течения экссудативных плевритов туберкулезной этиологии у больных старше 50 лет / А.Н. Галиуллин, И.Ф. Махму-тов, P.A. Залялиев, P.A. Альмитов // Общественное здоровье и организация здравоохранения на рубеже веков: материалы науч -практ конф. - Томск, 2000 -С. 147-149.

10 Альмитов Р.А Причины несвоевременного выявления туберкулеза легких в республиках Среднего Поволжья и Волго-Вятского региона / РА. Альмитов, И Ф Махмутов // Современные проблемы медицинской науки и практики: сб. науч. тр молодых ученых, посвятц. 80-летию со дня основания КГМА (ГИДУВа) - Казань, 2000. - С 7-8.

11. Альмитов Р А. Медико-социальное прогнозирование - эффективный путь профилактики социально-обусловленных заболеваний / P.A. Альмитов, А Р. Калимуллин, А.Н. Хисамутдинов // Науч.-практ. конф. молодых ученых КГМУ:тез. докл.-Казань, 2001 -С 9

12. Калимуллин А.Р Применение метода Саттерзвайта в комплексных социально-гигиенических исследованиях /АР Калимуллин, P.A. Альмитов, А.Н Хисамутдинов // Науч -практ. конф. молодых ученых КГМУ: тез докл -Казань, 2001.-С 33

13. Хисамутдинов А.Н Создание многомерной модели как результат социально-гигиенического исследования / А.Н Хисамутдинов, А Р. Калимуллин. Р.А Альмитов // Науч -практ конф молодых ученых КГМУ1 тез докл Казань, 2001. - С. 88.

14. Альмитов P.A. Математическое прогнозирование по медико-социальным факторам риска при туберкулезе легких /РА Альмитов // Вестник межрегионального клинико-диагностического центра. - Том 1, Выпуск 1. -Казань, 2002. - С. 49-54

15. Альмитов РА Оценка влияния социально-гигиенических факторов на туберкулез легких у мужчин /РА Альмитов // Науч -практ конф. молодых ученых КГМУ: тез докл - Казань, 2002 - С. 14-15

16. Альмитов РА Оценка влияния социально-гигиенических факторов на туберкулез легких у женщин / Р.А Альмитов // Науч -практ конф молодых ученых КГМУ-тез докл - Казань, 2002 - С. 15-16

17. Альмитов P.A. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом легких на стационарном этапе лечения / РА. Альмитов // Современные методы исследования в медицине и фармации: материалы науч -практ.

конф., посвящ. 40-летию Центр, науч -исслед. лаборатории КГМУ. - Казань, 2002. - С. 50-51

18. Альмитов Р.А Оценка влияния факторов образа жизни при туберкулезе легких / P.A. Альмитов // Современные методы исследования в медицине и фармации: Материалы науч.-практ. конф , посвящ 40-летию Центр, науч -исслед. лаборатории КГМУ - Казань, 2002 - С. 51-52.

19. Медико-социальная профилактика деструктивного туберкулеза легких: метод, рекомендации / А Н. Галиуллин, P.A. Альмитов, Ф.М. Камалова, И.Ф. Махмутов. - Казань: КГМУ, 2004. - 31 с.

20. Альмитов P.A. Прогнозирование туберкулеза легких по медико-социальным факторам риска / P.A. Альмитов // Проблемы управления здравоохранением - 2004. - № 1 С. 29 - 33.

21. Альмитов P.A. Прогнозирование деструктивного туберкулеза по медико-социальным факторам риска / РА. Альмитов // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: материалы Всерос. науч.-практ конф., посвящ 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинскох о университета. - Казань, 2004. - С. 34 - 35.

22. Эффективность мероприятий по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких / P.A. Альмитов, Ф.М Валитов, Н.Ф. Зай-нутдинова, Р.Х. Фатыхова // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2004 - С 35-36

23. Особенности диспансерного наблюдения больных туберкулезом легких с учетом индивидуального прогноза риска возникновения деструктивного туберкулеза легких /РА Альмитов, И.Ф Махмутов, Ф.М. Валитов, Н.Ф. Зай-нутдинова, Р.Х. Фатыхова // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: материалы Всерос. науч -практ конф., посвящ 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2004. - С. 128 -130.

24. Альмитов Р А Аш оритм действий медицинского персонала при проведении медико-социальной профилактики деструктивного туберкулеза легких / P.A. Альмитов // Молодые учёные в медицине: IX Всерос. науч -практ конф., посвящ 190-летию Казанского государственного медицинскою университета: тез.докл Казань, 2004. - С. 97

25 Альмитов Р А Медико-социальная профилактика деструктивного туберкулеза легких 1 Р А Альмитов // Молодые учёные в медицине. IX Всерос науч -практ конф , посвящ 190-летию Казанского государственного медицинского университета тез докл - Казань, 2004. - С 97-98

26. Альмитов Р.А. Прогнозирование деструктивного туберкулеза легких /РА Альмитов // Молодые учёные в медицине: IX Всероссийская науч.-пракг конф., посвящ. 190-летию Казанского государственного медицинского университета: тез.докл. - Казань, 2004 - С. 98.

465 5Э

РНБ Русский фонл

2006-4 12867

Актуальность проблемы

Туберкулез по прежнему остается одной из самых актуальных проблем в мире и создает серьезную угрозу для здоровья всего населения [6,16,122,149,170,172].

В Российской Федерации показатель смертности от туберкулеза в 2001 году по сравнению с 2000 годом снизился на 2,1%, в 2002 году за один год увеличился на 7% и составляет 21,5 на 100 000 населения. Общий показатель заболеваемости населения туберкулезом в 2001 году снизился на 2,4%, в 2002 г. он уменьшился на 2,4% и равен 86,1 [188].

В Республике Татарстан увеличивается доля бациллярных больных среди заболевших туберкулезом органов дыхания (ТОД) - 35,5% в 2003 г. (2001 г. - 31,9%, 2002 г. - 34%), т.е. более трети больных в РТ заболевают бациллярными формами. Заболеваемость деструктивным ТОД в 2003 г. составила 19,9 на 100 тыс.населения (2001 г. - 19,2 на 100 тыс.населения; 2002 г.-22,1) [18].

Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в Удмуртской республике за период с 1991 года по 2002 год возросла в 2,6 раза - с 36,9 до 97,5 на 100000 населения, заболеваемость бациллярными формами -увеличилась в 1,9 раза (с 14,6 до 27,7 на 100000), а смертность - в 2,7 раза (с 6,0 до 16,4 на 100000) [185].

Несмотря на многочисленные публикации о разработке математических методов диагностики и прогнозирования ряда стоматологических заболеваний, сосудистых заболеваний головного мозга, заболеваний сельского населения, инвалидизации, аллергозов в [117,124, 63,33,94] комплекса подобных исследований с прогнозированием заболевания туберкулезом легких, в частности деструктивным туберкулезом легких по комплексу медико-социальных факторов в Приволжском ФО не проводилось. До настоящего времени не достаточно разработаны рациональные формы и методы устранения (ослабления) медико-социальных факторов риска, приводящих к возникновению и развитию деструктивного туберкулеза легких. Не разработаны научно-обоснованные программы по профилактике этих поражений для нашего региона [31,184].

Таким образом, изучение структуры больных туберкулезом легких в зависимости от тех или иных медико-социальных условий, причин и факторов, ведущих к формированию заболеваемости данной патологией, разработка и внедрение оптимальной системы организации медико-социальной профилактики соответствующего контингента, в зависимости от возраста, среды обитания жителя нашего региона требует пристального внимания и проведения специальных исследований, позволяющих эффективно управлять состоянием здоровья больных туберкулезом легких.

Цель: разработать научно-практические рекомендации для прогнозирования деструктивного туберкулеза легких по медико-социальным факторам риска в целях эффективного управления состоянием здоровья больных туберкулезом легких.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру госпитализированной заболеваемости туберкулезом легких с учетом различных медико-социальных факторов риска в противотуберкулезных стационарах Приволжского ФО.

2. Оценить влияние медико-социальных факторов на возникновение туберкулеза легких путем проведения многофакторного дисперсионного анализа и определить приоритетные факторы риска.

3. Провести математическое прогнозирование деструктивного туберкулеза легких с определением групп риска .

4. Разработать комплекс мероприятий по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких и внедрить их в практику здравоохранения.

5. Дать оценку результативности мероприятий по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких.

Научная новизна. Впервые в изучаемом регионе проведен научный анализ клинико-эпидемиологического исследования туберкулеза легких и дана экспертная оценка этого заболевания. Многофакторным дисперсионным анализом установлена сила влияния и приоритетность неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов и образа жизни в формировании туберкулеза легких. Разработано и внедрено математическое прогнозирование деструктивного туберкулезом легких и определены степени риска возникновения деструктивного туберкулеза легких.

Практическая значимость. Проведённый многофакторный дисперсионный анализ позволил выявить силу и иерархию влияния неблагоприятных медико-социальных факторов, а разработанные нами мероприятия по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких и изучение их эффективности дали возможность своевременно устранять (ослаблять) действие факторов риска, что позволило управлять состоянием здоровья больных туберкулезом легких.

Разработанный нами подход к медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких позволил уменьшить количество случаев возникновения этой патологии с 0,60 до 0,43 на одного обследованного, снизить летальность с 8% в контрольной группе до 5,4% в основной группе и дал возможность повысить качество жизни больных туберкулезом легких, устранив за 3-х летний период наблюдения 47,5% неблагоприятных факторов риска (с 12,0 до 6,3 на одного обследованного).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость туберкулезом легких населения обуславливается выраженностью степени воздействия комплекса неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов и образа жизни.

2. Прогнозирование деструктивного туберкулеза легких по медико-социальным факторам риска является реальным путем совершенствования профилактики туберкулеза легких.

3. Медико-социальная профилактика деструктивного туберкулеза легких — эффективный способ снижения риска заболевания и улучшения качества жизни больных туберкулезом легких.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер» (г. Казань), Казанской городской туберкулезной больницы (п. Каменка), МУЗ «Городская больница' №5» города Чебоксары (Чувашская Республика). Основные положения, выводы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на заседании кафедры общественной медицины и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики ГОУ ВПО «КГМУ МЗСР РФ» (Казань, 2003); научно-практической конференции «Проблемы городского здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2000 г.); региональной научно-практической конференции «Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков» (Томск, 2000 г.); научно-практической конференции, посвященной 40-летию центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ (Казань, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ (Казань, 2004 г.).

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликованы 26 научных работ, изданы методические рекомендации, утвержденные МЗ РТ «Медико-социальная профилактика деструктивного туберкулеза легких» (Казань, 2004).

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 275 источников, из них 193 отечественных и 82 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 21 таблицей, 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее высокий удельный вес среди госпитализированных больных составляют лица в возрасте 40-49 лет - 28,9+1,3%, наименьший, в возрасте до 20 лет - 3,5+0,5%. Мужчин, в 4,7 раз больше - 82,3+1,1%, чем женщин 17,7+1,1% (р<0,01). Доля, так называемого неорганизованного контингента населения (безработные, освобожденные из ИТУ, инвалиды, пенсионеры) -60,6±1,4%. Соотношение больных разных национальностей в стационарах каждой республики соответствует общему национальному составу этих регионов.

2. В структуре госпитализированных больных наибольший процент составили больные имеющие инфильтративный туберкулез легких 73,5+1,3%, наименьший - 0,3+0,1% - кавернозный туберкулез.

3. Наиболее сильное влияние среди медико-биологических факторов оказывает сочетание всех - r\ abcde - 37,65% (р<0,01), на втором месте -сочетание «сахарного диабета» и «хронических заболеваний ЖКТ» - rfCD -7,16% (р<0,01), на третьем - сочетание «ХНЗЛ» и «сахарного диабета» rfBC -5,37% (р<0,01).

4. Первое место среди социально-гигиенических факторов занимает сочетание всех - rfabcde - 23,96%, далее (в порядке убывания): - «плохие

О О жилищные условия» - ц "D - 9,01% (р<0,01), «низкий подушевой доход» - rfE - 6,57% (р<0,01), сочетание «плохих жилищных условий» и «низкого подушевого дохода» - rfDE - 6,47%) (р<0,01), «неполная семья» - rfB - 6,02% (р<0,01).

5. Наиболее сильное влияние среди поведенческих факторов и образа жизни оказывает сочетание всех - rf abcde - 31,51%, на втором месте -злоупотребление алкоголем - rfB - 8,26% (р<0,01), на третьем недостаточное употребление белков животного происхождения - r\ "D - 5,34% 0X0,01).

6. Первое место среди производственных факторов занимает сочетание всех -t^abcde - 37,69% (р<0,01), на втором месте - совместное действие «производственного контакта с химическими веществами» и «высокой нервно-психической нагрузки на работе» - т| дв - 6,04% (р<0,01), на третьем -совместное действие «производственного контакта с химическими веществами» и «тяжелого физического труда» - г| Ас — 4,97% (р<0,05).

7. Использование индивидуального прогнозирования позволило с вероятностью наступления события в 82% определить возникновение фазы распада у больных туберкулезом легких и разработать комплекс мероприятий по медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких.

8. Изучение эффективности мероприятий по медико-социальной профилактике показало, что устранение (ослабление влияния) в течение трехлетнего периода наблюдения (2000-2002 гг.) 47,5% неблагоприятных медико-биологических, социально-гигиенических, производственных, поведенческих факторов риска позволило сократить развитие распада в легочной ткани у больных туберкулезом легких в 1,4 раза в основной группе по сравнению с контрольной, а летальность в 1,5 раза. За период наблюдения в основной группе умерло 5,4%, в контрольной группе - 8,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Главным врачам областных, республиканских, городских, районных противотуберкулезных диспансеров, центральных районных больниц, руководителям здравоохранения при создании региональных программ, перспективном и текущем планировании работы по охране здоровья граждан, необходимо учитывать высокую значимость туберкулеза легких, ввиду его высокой распространенности, смертности, степени риска развития деструктивного туберкулеза легких, а также влияние медико-биологических, социально-гигиенических, производственных, поведенческих факторов на формирование и развитие этой грозной патологии.

2. Созданная методика индивидуального прогнозирования, с учетом влияния неблагоприятных факторов, участвующих в формировании туберкулеза легких, а также разработанная прогностическая матрица могут быть внедрены на первом этапе обслуживания больных, страдающих различными формами туберкулеза легких (участковый терапевт, участковый фтизиатр). На втором этапе медико-социальная профилактика осуществляется бригадой врачей (участковый фтизиатр, врач организационно-методического кабинета, врач-эпидемиолог и др.). На третьем этапе для проведения медико-социальной профилактики деструктивного туберкулеза легких подключаются специализированные противотуберкулезные диспансеры.

3. Определение иерархии медико-социальных факторов при постоянно осуществляемом анализе заболеваемости туберкулезом легких, способствует более целесообразно и своевременно организовать профилактику (или ослабление) воздействия этих факторов на разных уровнях управления здравоохранением, органов местного самоуправления в сельской местности, органов социальной защиты и других служб, путем своевременного принятия оперативных управленческих решений. Организующая и управляющая роль при этом отводится ЛПУ. Поэтому им, при проведении лечебнооздоровительных мероприятий, диспансеризации, предварительных и периодических медицинских осмотров, гигиенического воспитания и образования населения, необходимо руководствоваться разработанными нами методическими рекомендациями по прогнозированию и медико-социальной профилактике деструктивного туберкулеза легких. 4. Вопросы медико-социальной профилактики туберкулеза легких могут быть включены в программу подготовки врачей и фельдшеров на кафедрах фтизиатрии и общественного здоровья и здравоохранения медицинских ВУЗов и медицинских колледжей.