Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Прогнозирование поздних послеоперационных осложнений факоэмульсификации при дегенеративной миопии

На правах рукописи

ии3492512

СОКОЛОВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОЗДНИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ МИОПИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2010

Красноярск - 2010

003492512

Работа выполнена в Хабаровском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Сорокин Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Лапочкин Владимир Иванович Козина Елена Владимировна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»

Защита состоится «-/£ »■¿¿^/¿¿Т/г 200 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан «А5~ г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций к. м. н., доцент Л. Пп0*\ъОд Кочетова

:ртации л

Список сокращений:

АОРЗ - антпоксидантная радикальная защита

ИАГ — иттебрнй аргоновый гранат

МЭ — микроэлементы

ОКТ — оптическая когерентная томография

СЖ - слезная жидкость

СРО - свободнорадикалыюе окисление

ХМЛ - хемилюминесценция

ПЗО - передне-задняя ось глаза

ПРГ - поперечный размер глаза

ТЦТ — темлература цилиарного тела

ФЭК — факоэмульснфикация катаракты

8е — селен

Ъу\ - цинк

— магний РЬ - свинец

5 сп. — светосумма хемшиоминесценцни за 1 мин. спонтанной хемилюмннесцен-ции

Б инд. — светосумма за 2 мин. хемшпоминесценции, инициированной Н202 в присутствии люминола

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Осложненная, дегенеративная миопия встречается в общей структуре близорукости с частотой до 9% (Осипов А.Э., 1999; Аветисов С.Э., 2000), являясь одной из ведущих причин инвалидности по зрению (Либман Е.С., Шахова Е. В., 2000). Ведущими морфологическими проявлениями дегенеративной миопии являются увеличение передне-задней оси глаза, снижение прочностных свойств фиброзной оболочки, растяжение сосудистой и сетчатой оболочек с формированием в них очагов дистрофии, поражение хориоретинальной зоны (Аветисов Э. С., 1999, 2000; Тарутта Е.П., 2001), являющиеся фоном для развития интра- и послеоперационных осложнений. Известно, что развитие катаракты в миопическом глазу происходит в среднем на 10 лет раньше, чем при эмметрошш или гиперметропии. При этом преобладают катаракты с высокой оптической плотностью ядра (до 65,2%), которые в общей популяции пациентов с катарактой без миопии встречаются не более чем в 3,7-10% (Введенский .A.C., Юсеф Ю.Н., 2005; Посвалюк В.Д., 2003).

Одной из причин ускоренного развития катаракты при дегенеративной миопии является более высокая активность перекисного окисления липидов в веществе хрусталика и в стекловидном теле, чем при обычной возрастной катаракте (Babizhayev M., 1989, Micelli-Ferrari Т., Vendemiale G., Grattagliano L Boscia F., Amese L. Altomare E., Cardia L., 1996). Помимо этого, при дегенеративной миопии имеет место выраженный дисбаланс процессов свободнорадикалыюго окисления (СРО) и антноксидантной радикальной защиты (АОРЗ), который усиливается по мере прогрессировання ее стадии (Винецкая М.И.. Савицкая Н.Ф., Смолева O.A. 1982; Винецкая М.И., Болтаева З.К.. Иомдина E.H., 1990). В доступной литературе отсутствуют указания на возможность использования этого признака для прогнозирования развития поздних послеоперационных осложнений факоэмульсификацин катаракты при дегенеративной миопии.

В цикле работ Егорова В В. с соавт. (2004—2006) отражено влияние офтальмо-хирургического стресса на развитие послеоперационных осложнений в хирургии катаракты на фоне диабетической ретинопатии, а также на развитие роговнчиых осложнений в рефракционной хирургии. В данных работах доказана прогностическая ценность показателей хемилюминесценции и цитокинового статуса слезной жидкости и сыворотки крови в развитии осложнений. Однако подобных исследований при дегенеративной миопии мы не нашли.

Важнейшими компонентами в системе антноксидантной защиты являются такие эссенциальные микроэлементы, как Zn, Mg, Se, каждый из которых принимает активное участие не менее, чем в 100 различных окислительно-восстановительных реакциях (Авцын А.П., 1987; Скальный A.B., 2000).

Одним из наиболее токсичных микроэлементов для человека является свинец. Он способствует развитию гемической и тканевой гипоксии, значительно ухудшает трофику тканей и активно модулирует деструктивные процессы (Авцын А.П., 1987, 1991 ). Являясь антагонистом цинка, свинец снижает его содержание в тканях, существенно ухудшая антиоксидантный потенциал глаза (Скальный A.B., 2000).

Несмотря на достаточно обширные сведения о роли эссенииальных микроэлементов в системе антиоксидантной защиты, о влиянии токсичных микроэлементов на развитие дистрофических процессов в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению микроэлементного дисбаланса в патогенезе формирования катаракты с ядром высокой плотности при дегенеративной миопии.

Послеоперационные осложнения встречаются при дегенеративной миопии в 3-6,5 раз чаще, чем у эмметропов и гиперметропов (Плотникова Ю.А., 2000; Dang M.S., Rai P.S., 1989), однако работ, посвященных изучению факторов риска их развития в послеоперационном периоде ФЭК при осложненной катаракте крайне недостаточно (Фалина J1.A., 2007).

По нашему мнению, изучение исходного состояния глаз пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии поможет прогнозировать развитие поздних послеоперационных осложнений для выделения пациентов группы риска их развития и проведения своевременных профилактических мероприятий.

Цель работы - выявить факторы риска развития осложнений в позднем по-слеоперациошюм периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией и разработать скрининг-прогностический алгоритм выявления пациентов группы риска.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и структуру поздних послеоперационных осложнений ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией по материалам Хабаровского филиала ФГУ «M1ITK «Микрохирургия глаза» им. академика C IL Федорова Росздрава».

2. Изучить значение морфометрических показателей глаз в развитии поздних осложнений в послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегеперапшной миопией.

3. Исследовать значение термометрии цилиарного тела в прогнозировании развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

4. Исследовать роль хемилюминесценции слезной жидкости в прогнозировании развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

5. Определить влияние микроэлементозов на течение позднего послеоперационного периода у пациентов с дегенеративной миопией.

6. Разработать скрининг—прогностический алгоритм для выявления пациентов с риском развития осложнении в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии и изучить его клиническую эффективность.

Научная новизна исследования:

Установлено, что при выраженной деформации глазного яблока у пациентов с дегенеративной миопией в поперечном направлении возрастает частота катаракт с высокой плотностью ядра (Р<0,05), обуславливающих большее число осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК.

Изучено прогностическое значение процессов свободнорадикального окисления при исследовании хемилюминесценции слезной жидкости для выявления риска

развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

Определено значение исходного содержания эссенциальных и токсичных микроэлементов в формировании осложнений в позднем послеоперациошшм периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

Разработан скрининг - прогностический алгоритм дня выявления пациентов группы риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии.

Практическая значимость работы

Предложены и внедрены в клиническую практику: «Способ доклинического выявления формирования ядерной катаракты высокой степени плотности у пациентов с миопией» Патент РФ № 2346645 от 20.02.09; «Способ прогнозирования про-грессирования ПВХРД в послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с миопией высокой степени» Патент РФ № 2337626 от 10 11.08.

Разработан скрининг-прогностический алгоритм для выявления пациентов группы риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии.

Основные положения, выносимые на защиту

Факторами риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии являются: исходные морфометрические параметры глаза, показатели температуры цилиарного тела, микроэлементный состав волос (содержание магния, селена, цинка и свинца), исходное состояние п динамика сбалансированности процессов свободнорадикалыюго окисления и антиоксидант-ной радикальной защиты организма и глаза.

Разработанный скрининг-прогностический алгоритм позволяет с высокой достоверностью — 85,4% исходно прогнозировать риск развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

Внедрение результатов исследования

Разработанный скрининг-прогностический алгоритм для выявления пациентов группы риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии внедрен в практику офтальмохирургическнх отделений ХФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмед-технологии г. Хабаровска.

Теоретические и практические результаты работы используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ДВГМУ, факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ДВГМУ Росздрава» и кафедре общеклинических дисциплин ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Личный вклад автора

Автором лично проведены: информационный поиск, регистрация и анализ

всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, их хирургическое лечение и катамнеетпческос наблюдение в динамике, статистическая обработка полученных данных и интерпретация результатов. Биохимические исследования выполнялись на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Дальневосточного государственного медицинского университета.

Лпробациа работы

Основные положения диссертационной работы били доложены и обсуждены на: заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (г. Хабаровск, 2005 — 2008): 10-м краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (ДВГМУ, г. Хабаровск. 2008): 1-ой и 3-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (МНТК «МГ» г. Москва, 2006, 2008) и 2-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, МНТК «МГ» 2007, стендовый доклад).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 - в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено 2 патента РФ на изобретения: № 2346645 от 20.02.09, № 2337626 от 10. И .08, 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 217 источников, из которых 144 отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 12 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. С целью определения частоты поздних послеоперационных осложнений на первом этапе был проведен ретроспективный анализ историй болезней 130 пациентов (253 глаза) с катарактой на фоне дегенеративной миопии, прооперированных в ХФ ФГУ «МНТК «МГ» в период с 2001 по 2008 гг. Отбор выполнялся при изучении историй болезни методом сплошной выборки. Возраст пациентов составил 65,0±9,1 лет. Среди них - 65 женщин (50%) и 65 мужчин (50%). В 108 глазах (42,7%) была средняя слепень миопии, в 145 глазах (57,3%) -высокая степень миопии.

Для решения поставленных задач на втором этапе работы было обследовано 282 пациента (538 глаз), которые были распределены на три группы: основную, групп)' сравнения и группу контроля.

Основная группа включала 102 пациента (178 глаз) с катарактой на фоне дегенеративной миопии, отобранных методом сплошной выборки при их поступлении в клинику' для оперативного лечения. Средний возрасг пациентов составил 63,0±7,5 лет. Из них женщин было 55 человек (53,9%), мужчин - 47 человек (46,0%). После проведенного оперативного лечения (ФЭК с имплантацией ИОЛ) данную группу подразделили на две подгруппы: I А- подгруппа с осложненным течением позднего послеоперационного периода - 37 пациентов (48 глаз - 27%) и I В - 63 пациента с его неосложненным течением (130 глаз - 73%). Срок наблюдения составил 4 года.

Группу сравнения составили 100 пациентов (200 глаз) с неосложненной миопией сопоставимого возраста и пола, обратившихся для хирургического лечения катаракты.

Группа контроля включала 80 человек с возрастной катарактой на фоне эмметропической или слабой гиперметропической рефракции (160 глаз) сопоставимого возраста и пола. У большинства из них была эмметропия, у 3 пациентов (6 глаз) - гнперметропия в 0,75-2,0 D.

Третий этап исследования включал сравнительный анализ комплекса морфоме-трических, функциональных, биохимических показателей, а также микроэлементного состава волос у пациентов основной группы, в частности: подгрупп IА (осложненное течение позднего послеоперационного периода) и 1В (неосложненное течение) для выделения и обоснования прогностически значимых критериев высокого развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК. Такой же анализ проводился у па-mieirroB группы сравнения и контроля для выявления отличительных особенностей.

Последний этап работы посвящен разработке и исследованию эффективности скрининг — прогностического алгоритма исходного выявления больных с высоким риском развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК.

Из офтальмологических методов исследования всем пациентам проводили визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию.

Методом ультразвукового В-сканирования определяли продольный и поперечный размеры глаза с помощью аппарата фирмы «Allergan-Humphry» (США). Изучали соотношение ПЗО/ПРГ, на основании которого определяли форму глаза (Ф.Е.Фридман, 1980). Для более тонкой оценки состояния макулярной зоны части пациентов выполняли оптическую когерентную томографию (ОКТ) заднего полюса глаза на аппарате Stratus ОСТ 3000 (C.Z. Méditée, Германия).

С целью косвенной оценки состояния гемодинамики, активности метаболических процессов в глазах всем пациентам перед операцией и после нее в сроки до 12 месяцев после ФЭК проводили локальную термометрию глаза в проекции венечной части цнлиарного тела с использованием электронного термометра «Ц-4315» с чувствительностью ±0,1°С (Россия).

Для изучения роли микроэлементного дисбаланса в развитии осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК пациентам всех групп исходно однократно выполнялось исследование микроэлементного состава волос методом масс-спекгрометрии с индуктивно-связанной аргоновой плазмой на приборе ICP-MS Elan DRC II Perkin Elmer (США) по общепринятой методике А.В. Скального (2003).

Исходно и в процессе наблюдения проводилось изучение состояния СРО в слезной жидкости. Исследование выполнялось на люминесцентном спектрометре LS 50В «PERKIN ELMER» (США). Определялась еветосумма хемилю.минесценции (ХМЛ) за 1 мин. спонтанной ХМЛ (S сп.), которая объективно отражает интенсивность процессов СРО. Для оценки активности антиокендантной радикальной защиты (АРОЗ) определяли обратную величину показателя ХМЛ, индуцированного Н,02 в присутствии люминола (S инд ). Интенсивность ХМЛ, измеренная в милливольтах, рассчитывалась на 1 мл сыворотки крови или слезы п выражалась в условных единицах (Владимиров Ю.А. с соавт., 1991; Арутюнян A.B. с соавт., 2000).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ «STATISTICA 6». Результаты исследований анализировались методом вариационной статистики. Показатели приводили в среднее значение (М) с их среднеквадратнческой ошибкой (ш) и квадратическим отклонением (d). Вариационные ряды сравнивали по t - критерию Стьюдента. Также использовали критерий Колмогорова-Смирнова для проверки распределений на нормальность. Применяли непараметрический тест Уилкоксона для попарного сравнения средних значений связанных выборок.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам исследования частота ретинальных осложненнй при дегенеративной миопии - 10,6% (19 глаз). Помимо этого еще в 79 глазах развился фиброз задней капсулы хрусталика и в 22 глазах — вторичная катаракта. Сроки помутнения задней капсулы хрусталика составили 5,5±2,5 мес. Значительное снижение остроты зрения произошло в 62 глазах, в среднем - на 0.3±0,1. В группе глаз пациентов после ФЭК на фоне неосложпенной миопии ретинальные послеоперационные осложнения отсутствовали вовсе, а фиброз задней капсулы развился лишь в 20 глазах (10%) и был умеренным (I степени). Сроки его развития составили в среднем 18,5±3,5 мес. В целом частота осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии превысила таковую при неосложненной миопии и эмметрогаш в 3,0 раза.

Таким образом, в подгруппу осложненного течения послеоперационного периода ФЭК нами были включены 48 глаз - 37 пациентов с наличием осложнений различного характера.

В подгруппу неосложненного послеоперационного периода ФЭК вошли соответственно 130 глаз (65 пациента) с дегенеративной миопией.

В структу ре разновидностей осложнений позднего послеоперационного периода подгруппы 1А были представлены 19 глаз (16 пациентов) с различными ретн-нальпыми осложнениями и 29 глаз (21 пациент) - с выраженным фиброзом задней капсулы (11-111 степеней), развившимся в ранние сроки (3-4 мес. после ФЭК).

Сравнительное состояние исходных морфометрических параметров глаз в исследуемых группах

С целью определения факторов риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК был проведен сравнительный анализ исходного состоя-

ния морфометрнческих параметров глаз в исследуемых группах. Изучались показатели передне-задней оси глаза, его поперечных размеров, формы глазного яблока а также оптической плотности ядра хрусталика.

При сравнительном катамнестическом анализе исходных морфометрнческих показателей в основной группе выявлены отличительные особенности, в частности в подгруппе ГА (осложненное течение) были выявлены:

- достоверно большие значения показателя ПЗО (30,15±2,85 против 27.8±0,85 мм в подгруппе IB):

- достоверно большие значения показателя ПРГ (28,12± 1,07 против 26,05±0,02 мм в подгруппе IB);

- высокая частота катаракт с плотностью ядра IV-Vct. - 45,8%.

Преобладание количества глаз с выраженной деформацией и растяжением

склеральной капсулы в подгруппе IA свидетельствует об исходно более низкой ригидности фиброзной капсулы глаза, что значительно ослабляет его каркасную функцию. Наличие ядер высокой оптической плотности потребовало увеличения ультразвуковой нагрузки до 2,5 минут против 20-40 секунд при III степени. Вероятно, избыточная ультразвуковая нагрузка в глазах с низкой ригидностью фиброзной капсулы могла способствовать тракциям участков истонченной сетчатки под влиянием отражетвдх ультразвуковых волн факоиглы, а возможно даже, и формированию вторичных микродеформаций склеральной капсулы. Данное обстоятельство, наряду с другими в отдаленном послеоперационном периоде, на наш взгляд, вполне могло служить одним из факторов формирования ретинальных осложнений.

Изучение закономерностей формирования плотного ядра хрусталика у пациентов с дегенеративной миопией

Как показали результаты предыдущего подраздела, для большинства глаз с осложненным течением позднего послеоперационного периода ФЭК оказалось характерным наличие плотных ядер хрусталика. Для выяснения закономерностей формирования плотных ядер хрусталика в глазах с дегенеративной миопией, мы провели исследование взаимосвязей между показателями ПЗО и ПРГ, возрастом пациентов и степенью плотности ядра хрусталика.

Анализ был выполнен на 102 пациентах с осложненной катарактой и дегенеративной миопией в возрасте от 45 до 85 лет, которым планировалось ФЭК (178 глаз). Данные отражены в таблице 1.

Результаты исследования позволяют предположить, что степень растяжения склеральной капсулы особенно в поперечном направлении при дегенеративной миопии влияет на формирование катаракты с высокой оптической плотностью. Данный факт, на наш взгляд, можно объяснить тем, что с увеличением растяжения склеры в поперечном направлении значительно ухудшается трофика и метаболизм внутренних структур миопического глаза в том числе и метаболизма хрусталика увеличивается натяжение волокон цинновой связки на капсулу хрусталика в поперечном направлении, что способствует раннему склерозированию ядра с последующим развитием ядерной катаракты. Наиболее раннее развитие катаракты с ядром IV-V ст. плотности выявлено у пациентов основной группы с показателями

ИЗО - 27,15±0,05 мм, ПРГ - 28,17±0,05 мм в возрасте до 50 лет. Исходя из полученных фактов, мы считаем целесообразным, отбирать пациентов с дегенеративной миопией с данными значениями ПЗО и ПРГ для раннего выявления катаракты и планировать им ФЭК в возрасте до 45-50 лет. Это может явиться профилактикой негативного воздействия избыточной УЗ нагрузки при выполнении ФЭК.

Таблица 1

Сравнительный анализ частоты встречаемости катаракты с высокой степенью плотности ядра хрусталика в глазах с дегенеративной миопией в различные возрастные периоды жизни

ПЗО ПРГ* Число глаз Возраст и плотность ядра

45-50 лет N = 9 51-60 лет N = 28 61 год и старше N = 141

1-111 1У-У 1-111 1У-У 1-Ш 1У-У

31,55±0,04 70 2 (2,8) - 4 (5,7) - 63 (90,0)» 1 (1.4)

26,1 ±0,03

29.05±0,05 60 4 (6,6) - 6 (10,0) - 49» (81,6) 1 (1.6)

26,7540,02

27,15+0.05 48 1 (2,0) 2 (4,1) 8 (16,6) 10 (20,8) 15 (31,2) р ** (25,0)

28.17±0,05

Всего 178 7 2 18 10 127 ~~1 14

Примечание: * достоверность разницы с группами 45-50; 51-60 лет, Р<0,05:

** достоверность разницы внутри группы 61 год и старше, Р<0,05

Сравнительная характеристика показателей термометрии цилиарного тела в изучаемых группах и роль термометрии в прогнозировании осложнений позднего послеоперационного периода ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией

Термометрия тканей является одним из достоверных способов оценки состояния гемодинамики (Ринита Н., 1996, 'Зеновко Г.И., 1998, Бровкина А.Ф.,2002). В данной ситуации транссклеральная термометрия цилиарного тела является непосредственным отражением состояния его гемодинамики и функциональной активности.

11ами был проведен сравнительный анализ исходных показателен транссклеральной термометрии цилиарного тела и их динамики в исследуемых группах пациентов.

Установлено, что отличительной особенностью глаз пациентов с осложненным течением позднего послеоперационного периода ФЭК является достоверно более низкая температура цилиарного тела - 28,35±0,05°, которая через 3 месяца после выполнения ФЭК продолжала снижаться до 26.7±0,35° и лишь спустя 6 месяцев восстановилась до исходной только в 12.9% глаз.

Полученные данные свидетельствуют об исходно низком уровне гемодинамики и тканевого метаболизма в цилиарном теле и значительном снижении адаптационных возможностей глаз с дегенеративной миопией (Диаграмма 1).

I с 35

зз

31 29 27 25

32.8_

-3235"

-ц——31.9

30,1

30,4

28,35

26,7

-Контроль -Группа сравнения

Неспожненное течение

♦ Осложненное течение

до через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 операции мес

Диаграмма I. Сравнительная характеристика средни* показателей температуры цилиарноготсла в динамике у пациентов в исследуемы* группах

Сравнительное состояние уровня хемплюминескенции С "Ж" в исследуемых

группах

Известно, что баланс биохимической про-антиоксидантной системы гомео-стаза является объективным критерием оценки наличия и степени адаптационных гомеостатических резервов организма и регионарной системы глаза (Владимиров Ю.А., 1999; Винецкая М.И. с соавг. 2000).

В связи с этим нами был проведен сравнительный анализ исходных особенностей свободного радикального окисления и антиоксидантной защиты в группах пациентов с осложненным н неосложненным течением послеоперационного периода ФЭК (диаграмма 2,3)

У пациентов с осложненным течением ФЭК исходные показатели 8 сп., прямо-пропорционально характеризующие интенсивность СРО и 8инд. обратно пропорционально отражающие уровень АРОЗ оказались в 3,5 и 4,8 раза выше (Р<0,01), чем в группе с неосложненным течением. Эго свидетельствует об исходно выраженном дисбалансе СРО и АРОЗ.

В течение 6 месяцев послеоперационного периода у пациентов с осложненным течением интенсивность свободно-радикального окисления СРО (8 сп.) в СЖ увеличилась в 10 раз по сравнению с группой с неосложненным течением, а с уровень АРОЗ снизился за счет повышения винд. в 15 раз (Р<0,01). У нацистов с неосложненным течением ФЭК, в сравнении с неосложненной миопией (группа сравнения) и контролем также отмечался исходно более высокий уровень СРО (в 3,3 и 6 раз соответственно) и более низкий уровень АРОЗ (в 4 и 6 раз соответственно), однако через 6 месяцев после оперативного лечения, несмотря на значительные колебания, интенсивность СРО п уровень АРОЗ в группе с неосложненным течением достигли исходных значений.

Таким образом, для осложненного течения ФЭК характерен выраженный дисбаланс в системе СРО и АРОЗ, продолжающий прогрессировать в течение первых 6 месяцев послеоперационного периода. В группе пациентов с неослож-ненным течением послеоперационного периода исходный дисбаланс системы СРО и АРОЗ выражен в значительно меньшей степени, а через 6 месяцев после оперативного лечения уровень антиоксидантной защиты приближается к исходным значениям.

ШП-

0,06-

0,03 ,

0,7

0,65

•^тб

чх

ЯД?

—♦—Осложненное течение —Неосложненное течение

^ Группа сравнения -Э-Группа контроля

0,12

0.04

-0,05-

0.П75

ДПЩ7 0.072 0.065 014

«■Ф&2____

1&.0&"

до через 1 мес через 3 мес через 6 мое операции

через 12 мес

Диаграмма 2. Сравнительная характеристика средних показателен СРО слезной жидкости в исследуемых группах

и.94/-

0,74 0,71

0,15 0,18 0,1 0,11 0

0,022 0,02 0.024 0,02 0.02

0.13- ——а—I'II, ....... 0,1— на—'■г1'" В 07

до через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 операции мес

- Неосложпенпоее течение ""Осложненное течение

Группа сравнения

- Контроль

Рис. 3. Сравнительная характеристика средних показателей ЛОР'} в исследуемых группах

Исходный микроэлементный статус у пациентов в исследуемых группах

Проведен сравнительный анализ исходного состояния микроэлементного статуса пациентов в сравниваемых группах (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика мнкроэлементозов у пациентов в исследуемых группах

Число пациентов Значения антпоксидантных элементов (мг/кг) Значения металлов-индукторов перекисного окисления (мг/кг)

Zn Mg Se РЬ

Осложненное течение 37 93.4±6,2* ** 22,2±4,1 * ** 0,18±0,06* 14,7±3,2* *Ф*

Неосложненное течение 65 137,2±7„4 85,5±3,2 0,38±0,02 4,2±1,0

Неосложненная миопия 200 195,1±2,5 89,0±3,2 1,0±0,03 2,0±0,05

Контроль 160 203,1±1.25 96,0*2,1 1,2±0,07 1,92±0,05

Примечание: * - достоверность разницы с группой контроля Р<0,05 ** - достоверность разницы между группами Р<0,05 *** - достоверность разницы между группами Р<0,01.

У всей совокупности пациентов с катарактой и дегенеративной миопией, в сравнении с неосложпеиной миопией и группой контроля имело место достоверное снижение содержания цинка, магния и селена (Р<0,05). В группе пациентов с осложненным течением послеоперационного периода ФЭК, в сравнении с неослож-ненным вариантом течения отмечено достоверно более низкое содержание Mg, Se и Zn. При этом наиболее низкое содержание магния, цинка и селена имели место у 12 пациентов с ретинальнымн осложнениями и у 15 больных с ранним фиброзом задней капсулы II-III степеней (82-85 мг/кги 0,12-0,14 мг/кгсоответственно). В подгруппе осложненного течения послеоперационного периода ФЭК выявлено также достоверное повышение содержания свинца - 14,7±3.2 в сравнении с нео-сложненным течением - 4,2±1,0 (Р<0.05). По нашему мнению исходный дефицит важнейших эссенциальных микроэлементов и избыточное содержание токсичных микроэлементов способствует снижению адаптационных резервов глаз и формированию осложнений в послеоперационном периоде.

Скрининг-прогностический алгоритм выявления пациентов с риском развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии

После длительного углубленного офтальмологического и биохимического наблюдения 102 пациентов с катарактой при фоновой дегенеративной мнопнн, которым была выполнена ФЭК (178 глаз), памп были выделены наиболее значимые факторы риска осложненного течения послеоперационного периода ФЭК: офталь-

моморфомстрические. биохимические Для выяснения диагностической значимости каждого изучаемого фактора у больных с осложненным вариантом течения ФЭ катаракты нами был использован метод дисперсионного (одно-, двух- и многофак-ториого) анализа (Е.В. Гублер, 1990).

Из всей совокупности диагностических признаков нами было выделено 17, которые и были взяты в основу построения диагностической системы (табл. 3).

Расчеты показали, что при сумме баллов прогностических признаков, имеющихся у пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии от 3 до 6, прогнозируется слабый риск развития осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК; при сумме баллов от 6 до 10 - средней степени; а свыше 10 баллов - высокой риск.

Эффективность разработанного алгоритма была изучена на 148 пациентах (148 глаз) с катарактой на фоне дегенеративной миопии. Высокий риск осложненного течения постоперационного периода ФЭК был исходно выявлен у 55 пациентов (55 глаз) - сумма баллов от 6.5 до 14. При сроках наб;иодения до 2,5 лет после выполнения им ФЭ катаракты отмечено наличие осложненного течения послеоперационного периода в 47 глазах данных пациентов (85,4% глаз). Таким образом, патогенетическое значение выявленных нами прогностических признаков риска осложненного течения послеоперационного периода ФЭК при фоновой дегенеративной миопии можно представить следующим образом. Исходное наличие совокупности неблагоприятных морфометрнческнх, клинико-биохимических факторов у больных с катарактой на фоне дегенеративной миопии (деформированная форма глаза, плотное ядро хрусталика, пониженная ПЛТ, дисбаланс про - антиоксидант-ных процессов в сторону снижения последних, пониженное содержание магния, селена, цннка высокое содержание свинца) способствует исходному ослаблению адаптационных резервов организма и регионарной системы глаза. Применяемая при этом избыточная энергетическая нагрузка на структуры глазного яблока способна вызывать избыточную стресс - реакцию, приводящую к срыву гомеостатических механизмов. Функционально и биохимически это проявляется в прогрессирующем сшшении ТЦТ, формировании выраженного дисбаланса про-антиоксидантной активности в сторону угнетения последней, клинически - в длительной дисфункции ЦТ, в формировании ретинальных осложнений и выраженного фиброза задней капсулы хрусталика.

Таблица 3

Диагностические признаки прогнозирования риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК

№ Признак Сглаженность диагностического коэффициента в баллах Информативность признака

Морфометрические параметры миопичсского глаза

1. ПЗО — больше 27 мм 3.1 1.64

2. ПРГ - больше 28 мм 2,0 0,92

№ Признак Сглаженность диагностического коэффициента в баллах Информативность признака

Клинические признаки миопического глаза

3. ПВХРД (инеевидная и решетчатая) 2.0 0,92

4. Миопическая стафилома 1,3 0,78

Стадия миопических изменений глазного дна по Э.С. Аветисову

5. Развитая 2,0 0,92

6. Далеко зашедшая 1,5 0,78

Степень плотности ядра хрусталика

7. IV 2,1 0,94

8. V 2,2 0,98

Степень ПЭС

9 2-я степень и выше 1,5 0,78

Температура ЦТ (градусы Цельсия)

10. Исходная ТЦТ менее 28,35 1.8 0,86

11 ТЦТ менее 27,5 через 1-3 месяца 1,8 0,86

Исходное содержание мик »элементов в корнях волос

12. Исходно низкий уровень цинка (менее 99,6 мг/кг) 1,2 0,74

13 Исходно низкий уровень селена (менее 0,24 мг/кг) 1,3 0,76

14. Исходно низкий уровень магния (менее 26,3 мг/кг) 1,3 1,5 0,76

15. Исходно высокий уровень свинца (более 11,5 мг/кг) 2,2 0,98

Уровень ХМЛ СЖ

16. Исходный высокий уровень 5 сп. более 0,21 ±0,002 при 5 инд. более 0,44±0,009 2,5 1,2

17. Высокий уровень 8 сп. более 0,65±0,004 при 8 инд. более 1,2±0,02 через 3-6 месяцев 1,8 0,78

Исходя из этого, при отсутствии, либо слабом риске развития осложненного течения (от 1,0 до 3,0 баллов диагностического коэффициента) выполнение ФЭК может осуществляться по общепринятой технологии.

При повышенном и высоком риске развития осложненного течения (свыше 6 баллов диагностического коэффициента), учитывая исходно сниженный антиок-сидантный уровень защиты тканей, а также пониженное содержание эссенциаль-ных микроэлементов, патогенетически обоснованным должна являться длительная предоперационная подготовка данных пациентов, включающая проведение антн-

оксидантной, метаболической терапии, коррекцию микроэлементного состава. Непосредственно, этап выполнения факоэмульсификации должен предусматривать максимально щадящие методы воздействия, минимизирующие энергетическую нагрузку на структуры и ткани глаза. В послеоперационном периоде, учитывая низкий уровень АОРЗ, должна быть, предусмотрена длительная поддерживающая антиок-евдантная и метаболическая терапия, способствующая улучшению функционального состояния сосудистой оболочки и сетчатки.

Выводы

1.Для дегенеративной миопии характерна высокая частота поздних послеоперационных осложнений факоэмульсификации катаракты, достигающая 27%, в структуре которых преобладает выраженное фиброзирование задней капсулы (16,3%) и регинальные осложнения (10,7%).

2. Характерные изменения исходных морфометрических показателей глаз: ПРГ более 28,0 мм н ПЗО более 27,0 мм в сочетании с катарактой с высокой степенью плотности ядра являются одними из прогностических маркеров осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

3. Низкая температура цшшарного тела, у больных с дегенеративной миопией, свидетельствующая о выраженной гипоперфузии глазного яблока, является характерным признаком для пациентов с развитием осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК.

4. Выраженный дисбаланс процессов свободнораднкального окисления и ан-тиоксидантной радикальной защиты, увеличивающийся в течение 6 месяцев после оперативного лечения, также является одним нз факторов, участвующих в развитии осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

5. Исходный дефицит эссенциальных и избыточное содержание токсичных микроэлементов у больных с дегенеративной миопией характеризуют низкие адаптационные резервы глаз и являются одними из маркеров поздних послеоперационных осложнений.

6. Клиническая эффективность скрининг-прогностического алгоритма, разработанного на основе выявленных в результате проведенного исследования морфометрических, функциональных и биохимических особенностей глаз у больных с дегенеративной миопией позволяет с вероятностью до 85% прогнозировать развитие осложнений в позднем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Пациентам с катарактой на фоне дегенеративной миопии с показателями ПЗО 31,55±0,04 мм и ПРГ 28,17±0.05 мм следует планировать выполнение ФЭК в возрасте до 45-50 ле г даже при начальных помутнениях хрусталика.

2. С целью прогнозирования клшшческого течения послеоперационного периода ФЭК перед выполнением операции рекомендуется:

- проводить исследование ПЗО, ПРГ, оптической плотности ядра хрусталика.

При наличии выраженной деформации глазного яблока в виде «вытянутого» и «сжатого» эллипсоидов, высокой оптической плотности ядра хрусталика, соответственно повышен риск осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК.

— исследовать температуру цилиарного тела, при ее исходном снижении менее 28.35 °С - повышен риск осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК;

— исследовать содержание Se, Zn. Mg, Pb в волосах. При снижешш уровня Se менее 0,24 мг/кг, Zn менее 99,6 мг/кг, Mg менее 26,3 мг/кг и повышении уровня РЬ более 11,5 мг/кг имеется повышенный риск осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК;

— исследовать у пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии показатели ХМЛ СЖ (Sen. и Бинд.). При исходных значениях Sen. более 0,21 усл. ед. и Smw.2 более 0,74 усл. Ед. имеет место повышенный риск осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК.

3. Использовать скрининг-прогностическую систему для выяснения характера клинического течения послеоперационного периода ФЭК-повышенный и высокий риск прогнозируется при суммарном весе баллов свыше 5,1 и 7,1 соответственно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соколов, К В. Поиски факторов прогнозирования осложненного течения фа-коэмульсификации в отдаленном периоде у пациентов с миопией высокой степени / К.В. Соколов, Е.Л.Сорокин // XI съезд офтальмологов Украины : сб. тез. - Одесса, 2006.-С. 172-174.

2. Соколов, К.В. Особенности формирования осложнённой катаракты у пациентов с миопией высокой степени / К.В. Соколов // Актуальные проблемы офтальмологии : матер. Всерос. конф. молодых ученых / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». -М., 2006. -С. 162-164.

3. Сорокин, Е.Л. Значение исходного антиоксидантного статуса в прогнозировании осложненного течения факоэмульсификации в отдаленном периоде у пациентов с миопией высокой степени I Е.Л. Сорокин, К.В. Соколов // Доказательная медицина-основа современного здравоохранения : матер, межд. симпоэ. - Хабаровск, 2006,ч. I-C. 136-140.

4. Сорокин. Е.Л. Некоторые закономерности послеоперационного периода факоэмульсификации у пациентов с сочетанием катаракты и миопии высокой степени / Е.Л. Сорокин, В В. Егоров, Г.П. Смолякова, К.В. Соколов // Современные технологии катаракталыюн и рефракционной хирургии: сб. науч. тр. / ФГУ «МПТК «Микрохирургия глаза». - М„ 2006. - С. 216-220.

5. Сорокин, Е.Л. Особенности прогнозирования осложнённого течения послеоперационного периода ФЭК у пациентов с катарактой и миопией высокой степени / Е.Л. Сорокин, К.В. Соколов // IV Всерос. школа офтальмолога : сб. науч. тр. / РГМУ -М., 2007.-С. 573-578.

6. Сорокин, Е.Л. Особенности катаракгогенеза в миопическом глазу / Е.Л. Сорокин, К.В. Соколов // Биомеханика глаза : матер, конф. / Ml (ИИ ГБ им. Гельмголь-ца. - М., 2007. - С. 253-255.

7. Сорокин, ЕЛ. Поиски факторов прогнозирования осложнённого течения послеоперационного периода ФЭК у пациентов с сочетанием катаракты и миопии высокой степени / Е.Л. Сорокин, К В. Соколов // Дальневост. мед. журн. - 2007. -№ 1.-С. 81-84.

8. Соколов, К.В. Микроэлементы как фактор риска осложнений в послеоперационном периоде факоэмульсификации у пациентов с миопией высокой степени / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин II Актуальные проблемы офтальмологии : матер. II Всерос. конф. молодых ученых / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2007. -С. 90-92.

9. Соколов, К.В. Влияние исходных гомеостатическнх резервов глаза на исходы факоэмульсификации у больных с наличием катаракты на фоне осложнешюй миопии / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин II Современные технологии катаракталыюй и рефракционной хирургии : матер. VIII межд. науч.-практ. конф. / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М.. 2007. — С. 231 -237.

10. Соколов, К.В. Особенности факоэмульсификации осложненной катаракты при миопии высокой степени / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин // Актуальные проблемы офтальмологии : матер, конф. мол уч. / МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М„ 2007. -С. 98-100.

11. Соколов, К.В. Трудности хирургии катаракты при осложненной миопии высокой степени и поиски возможностей её оптимального проведения / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин /7 Доказательная медицина - основа современного здравоохранения : магер. VI межд. конгресса. - Хабаровск, 2007. - С. 287-291.

12. Соколов, К.В. Снижение риска ретннальных осложнений у лиц с осложненной высокой миопией при выполнении факоэмульсификации// К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин // Человек и лекарство : тез. докл. XV Рос. Нац. конгр. - М., 2008. -С. 309.

13. Соколов, К.В. Особенности хирургии катаракты у лиц с осложненной миопией / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин Н Актуальные проблемы офтальмологии: матер. III науч. конф. мол. ученых. -М., 2008 —С. 78-80.

14. Соколов, К.В. Влияние гомеостатическнх резервов глаза на формирование ретинальных осложнений после ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин // Актуальные проблемы офтальмологии : матер. III науч. конф. мол.ученых. - М., 2008. - С. 164-167.

15. Соколов, К.В. Влияние исходных гомеостатических резервов глаза на исходы факоэмульсификации у больных с наличием катаракты на фоне осложненной миопии / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин // Новые технологии в диагностике п лечении заболеваний органа зрения : сб. науч. ст. юбнл. науч.-практ. конф. - Хабаровск, 2008. -С. 248-252.

16. Соколов. К.В. Исследование содержания микроэлементов у пациентов с катарактой на фоне осложненной хориоретинальной миопии / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин // Экологическая медицина и офтальмология : матер, конф. / МНИИ ГБ им. Гельмгольца. -М„ 2009. - С. 177-179.

17. Соколов, К.В. Изучение роли морфометрических показателен глаз и содержания микроэлементов в формировании типа клинического течения послеопераци-

очного периода факоэмульеификации катаракты у пациентов с фоновой дегенеративной миопией / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин // Дальневост. мед. журн.. — 2009. -№ 3. - С. 71-73.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ доклинического выявления формирования ядерной катаракты высокой степени плотности у пациентов с миопией / К.В. Соколов. Е.Л. Сорокин // Патент РФ на изобретение № 2346645 от 20.02.09.

2. Способ прогнозирования прогрессирования ПВХРД в послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с миопией высокой степени/ К.В.Соколов, Е.Л. Сорокин // Патент РФ на изобретение № 2337626 от 10.11.08.

3. Способ прогнозирования формирования катаракты высокой степени плотности при осложненной миопии / К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин // Рацпредложение Хабаровского филиала ФГУ МНТК «МГ» № 173 от 18.06.06.

4. Способ прогнозирования прогрессирования дистрофических процессов осложненного после факоэмульеификации катаракты в отдаленном периоде у пациентов с миопией высокой степени / К.В. Соколов, Е.Л Сорокин // Рацпредложение Хабаровского филиала ФГУ М1ГГК «МГ» № 174 от 18 06.06.

5. Способ прогнозирования осложненного течения факоэмульеификации в отдаленном периоде у пациентов с миопией высокой степени /К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин// Рацпредложение Хабаровского филиала ФГУ МНТК «МГ» № 175 от 18.06.06.

6. Способ хирургического лечения осложненной катаракты прц миопии /К.В.Соколов, Е.Л. Сорокин. Ю.А. Терещенко // Рацпредложение Хабаровского филиала ФГУ МНТК «МГ» К» 292 от 05.11.08.

7. Способ профилактики тракционного воздействия на связочный аппарат хрусталика и сетчатку во время ФЭК у пациентов с осложненной миопией /К.В. Соколов, Е.Л. Сорокин, Ю.А. Терещенко// Рацпредложение Хабаровского филиала ФГУ МНТК «МГ» № 295 от 17.11.08.

8. Способ анестезии при факоэмульеификации катаракты у пациентов с осложненной миопией /К.В.Соколов, Е. Л Сорокин, Ю.Л.Терещенко// Рацпредложение Хабаровского филиала ФГУ МНТК «МГ» № 296 от 01.12.08.

Подписано в печать 22.12.09. Принят к защите 22.12.09, протокол 116 dissovetkrasgmu@bk.ru Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Издательский дом «Арно». г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 201. Тел. 20-80-86.

Осложненная, дегенеративная миопия встречается в общей структуре близорукости с частотой до 9% [1, 52, 63, 64, 180], являясь одной из ведущих причин инвалидности по зрению [68, 93]. Ведущими морфологическими проявлениями дегенеративной миопии являются увеличение передне-задней оси глаза, снижение прочностных свойств фиброзной оболочки, растяжение сосудистой и сетчатой оболочек с формированием в них очагов дистрофии, поражение хориоретинальной зоны [1, 20, 22, 45, 66], являющиеся фоном для развития интра- и послеоперационных осложнений. Известно, что развитие катаракты в миопическом глазу происходит в среднем на 10 лет раньше, чем при эмметропии или гиперметропии. Причем, преобладают катаракты с высокой оптической плотностью ядра (до 65,2%), которые в общей популяции пациентов с катарактой без миопии встречаются не более чем в 3,7-10% [2, 5, 34, 44]

Одной из причин ускоренного развития катаракты является более высокая активность перекисного окисления липидов в веществе хрусталика и в стекловидном теле, чем при обычной возрастной катаракте [149,154,194]. В свою очередь, при дегенеративной миопии имеет место выраженный дисбаланс систем ПОЛ/АОА, который усиливается по мере прогрессирования ее стадии [8, 25, 47]. В доступной литературе отсутствуют указания на возможность использования этого признака для прогнозирования развития поздних послеоперационных осложнений факоэмульсификации катаракты при дегенеративной миопии.

В цикле работ Егорова В.В. и соавт. [39, 41, 50, 59, 95, 143] отражено влияние офтальмохирургического стресса на развитие послеоперационных осложнений в хирургии катаракты на фоне диабетической ретинопатии, а также на развитие роговичных осложнений в рефракционной хирургии и доказана прогностическая ценность показателей хемилюминесценции и цитокинового статуса слезной жидкости и сыворотки крови. Однако подобных исследований при дегенеративной миопии мы не нашли.

Важнейшими компонентами в системе антиоксидантной защиты являются такие эссенциальные микроэлементы, как Zn, Mg, Se, каждый из которых принимает активное участие не менее, чем в 100 различных окислительно-восстановительных реакциях [19, 84, 111, 115].

Одним из наиболее токсичных микроэлементов для человека является свинец. Он способствует развитию гемической и тканевой гипоксии, значительно ухудшает трофику тканей и активно модулирует деструктивные процессы [73, 101]. Являясь антагонистом цинка, свинец снижает его содержание в тканях, существенно ухудшая антиоксидантный потенциал глаза [101, 106].

Несмотря на достаточно обширные сведения о роли эссенциальных микроэлементов в системе антиоксидантной защиты, о влиянии токсичных микроэлементов на развитие дистрофических процессов в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению микроэлементного дисбаланса в патогенезе формирования катаракты с ядром высокой плотности при дегенеративной миопии.

Послеоперационные осложнения встречаются при дегенеративной миопии в 3-6,5 раз чаще, чем у эмметропов и гиперметропов [203,206,213], однако работ, посвященных изучению факторов риска их развития в послеоперационном периоде ФЭК при осложненной миопической катаракте крайне недостаточно [129].

По нашему мнению, изучение исходного состояния глаз пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии с данных позиций поможет прогнозировать возможность развития поздних послеоперационных осложнений, выделять группу высокого риска их развития.

Цель исследования:

Выявить факторы риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией и разработать скрининг-прогностический алгоритм выявления пациентов группы риска.

Задачи исследования:

1 .Исследовать частоту и структуру поздних послеоперационных осложнений ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией по материалам Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова Росздрава».

2.Изучить значение морфометрических показателей глаз в развитии поздних осложнений в послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

3.Исследовать значение термометрии цилиарного тела в прогнозировании развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

4.Исследовать роль хемилюминесценции слезной жидкости в прогнозировании развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

5.Определить влияние микроэлементозов на течение позднего послеоперационного периода у пациентов с дегенеративной миопией.

6.Разработать скрининг-прогностический алгоритм для выявления пациентов с риском развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии и изучить его клиническую эффективность.

Научная новизна исследования:

Установлено, что при выраженной деформации глазного яблока у пациентов с дегенеративной миопией в поперечном направлении возрастает частота катаракт с высокой плотностью ядра (Р<0,05), обуславливающих большее число осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК.

Изучено прогностическое значение процессов свободнорадикального ■ окисления при исследовании хемилюминесценции слезной жидкости для выявления риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

Определено значение исходного содержания эссенциальных и токсичных микроэлементов в формировании осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

Разработан скрининг - прогностический алгоритм для выявления пациентов группы риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии.

Практическая значимость работы:

Предложены и внедрены в клиническую практику: способ доклинического выявления формирования ядерной катаракты высокой степени плотности у пациентов с миопией [Патент РФ № 2346645 от 20.02.09], способ прогнозирования прогрессирования ПВХРД в послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с миопией высокой степени [Патент РФ № 2337626 от 10.11.08].

Разработана скрининг-прогностический алгоритм расчета высокого риска осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

Основные положения, выносимые на защиту;

Факторами риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии являются: исходные морфометрические параметры глаза, показатели температуры цилиарного тела, микроэлементный состав волос (содержание магния, селена, цинка и свинца), исходное состояние и динамика сбалансированности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной радикальной защиты организма и глаза.

Разработанный скрининг-прогностический алгоритм позволяет с высокой достоверностью - 85,4% исходно прогнозировать риск развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

Практическая реализация результатов работы:

Разработанный алгоритм скрининг-прогностического расчета риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией внедрен в практику офтальмохирургических отделений ХФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии г. Хабаровска, офтальмологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Хабаровска.

Теоретические и практические результаты работы используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ДВГМУ, Владивостокского государственного медицинского университета, Амурской государственной медицинской академии, факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ДВГМУ Росздрава» и кафедре общеклинических дисциплин ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на: заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (г. Хабаровск, 2005, 2006, 2007, 2008); 10-м краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (ДВГМУ, г. Хабаровск, 2008 г.); 1-ой и 3-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (МНТК «МГ» г. Москва, 2006, 2008 гг.) и 2-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, МНТК «МГ» 2007г.) в качестве стендового доклада.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 - в журнале, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено 2 патента РФ: № 2346645 от 20.02.09, № Патент РФ № 2337626 от 10.11.08, имеется 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 217 источника, из которых 144 - отечественных и -73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 12 таблицами.

ВЫВОДЫ

1.Для дегенеративной миопии характерна высокая частота поздних послеоперационных осложнений факоэмульсификации катаракты, достигающая 27%, в структуре которых преобладает выраженное фиброзирование задней капсулы (16,3%) и ретинальные осложнения (10,7%).

2. Характерные изменения исходных морфометрических показателей глаз: ПРГ более 28,0 мм и ПЗО более 27,0 мм в сочетании с катарактой с высокой степенью плотности ядра являются одними из прогностических маркеров осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

3. Низкая температура цилиарного тела, у больных с дегенеративной миопией, свидетельствующая о выраженной гипоперфузии глазного яблока, является характерным признаком для пациентов с развитием осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК.

4. Выраженный дисбаланс процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной радикальной защиты, увеличивающийся в течение 6 месяцев после оперативного лечения, также является одним из факторов, участвующих в развитии осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.

5. Исходный дефицит эссенциальных и избыточное содержание токсичных микроэлементов у больных с дегенеративной миопией характеризуют низкие адаптационные резервы глаз и являются одними из маркеров поздних послеоперационных осложнений.

6. Клиническая эффективность скрининг-прогностического алгоритма, разработанного на основе выявленных в результате проведенного исследования морфометрических, функциональных и биохимических особенностей глаз у больных с дегенеративной миопией позволяет с вероятностью до 85% прогнозировать развитие осложнений в позднем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с катарактой на фоне дегенеративной миопии с показателями ПЗО 31,55±0,04 мм и ПРГ 28,17±0,05 мм следует планировать выполнение ФЭК в возрасте до 45-50 лет даже при начальных помутнениях хрусталика.

2. С целью прогнозирования клинического течения послеоперационного периода ФЭК перед выполнением операции рекомендуется:

- проводить исследование ПЗО, ПРГ, оптической плотности ядра хрусталика. При наличии выраженной деформации глазного яблока в виде «вытянутого» и «сжатого» эллипсоидов, высокой оптической плотности ядра хрусталика, соответственно повышен риск осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК;

- исследовать температуру цилиарного тела, при ее исходном снижении менее 28,3 5°С - повышен риск осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК;

- исследовать содержание Se, Zn, Mg, Pb в волосах. При снижении уровня Se менее 0,24 мг/кг, Zn менее 99,6 мг/кг, Mg менее 26,3 мг/кг и повышении уровня РЬ более 11,5 мг/кг имеется повышенный риск осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК;

- исследовать у пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии показатели XMJIСЖ (Sen. и 8инд.). При исходных значениях Sen. более 0,21 усл. ед. и 8инд. более 0,74 усл. Ед. имеет место повышенный риск осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК.

3. Использовать скрининг-прогностическую систему для выяснения характера клинического течения послеоперационного периода ФЭК — повышенный и высокий риск прогнозируется при суммарном весе баллов свыше 5,1 и 7,1 соответственно.

Профилактика поздних послеоперационных осложнений в хирургии катаракты при дегенеративной миопии.

С целью профилактики поздних послеоперационных осложнений факоэмульсификации катаракты при дегенеративной миопии нами предлагается комплекс мероприятий, включающий в себя своевременное выявление уже имеющихся прогностически опасных форм ПВХРД для проведения отграничительной лазеркоагуляции сетчатки.

Выявленные в предоперационном периоде как периферические, так и центральные дистрофии сетчатки требуют назначения специфической предоперационной подготовки, учитывая предстоящий окислительный стресс -хирургию катаракты, способствующий дальнейшему прогрессированию дистрофического процесса. В зависимости от стадии миопических изменений глазного дна требуется комплексное назначение антиоксидантов (окувайт-лютеин, витрум-вижн, гистохром, эмоксипин, флавонойды и т.д.), эссенциальных микроэлементов (магний, селен, цинк), ангиопротекторов (дицинон, аскорутин), а также микроциркулянтов при отсутствии выраженных дистрофических изменений в макулярной области (пикамилон, трентал, фезам, цинаризин, винпоцетин) в сроки от 3 до 12 месяцев перед операцией.

Наличие дегенеративной миопии требует от хирурга оптимальной техники хирургии катаракты с учетом степени плотности ядра хрусталика и выраженности дистрофических изменений сетчатки, стекловидного тела сосудистой оболочки глаза. Предпочтительно использовать щадящие режимы УЗ воздействия, такие как «hyperpuls», «multipleburst» при работе на факоэмульсификаторе «Millenium» и режим «Ozyll» на «Infînity», которые позволяют минимизировать отрицательное энергетическое воздействие на дистрофически измененные ткани миопического глаза. Особенно это касается факоэмульсификации плотных ядер. Проведение факоэмульсификации катаракты должно максимально снизить возможные интраоперационные тракционные воздействия патологически измененного стекловидного тела на дистрофические участки сетчатки. Это достигается путем снижения высоты подачи ирригацинного раствора до 90-100 см, а также использованием виско-дисперсивных вискоэластиков, способствующих длительному поддержанию постоянного объема передней камеры.

В послеоперационном периоде требуется длительное диспансерное наблюдение пациентов с интервалом 1 раз в 3 месяца в срок до 12 месяцев (наиболее опасный период) с тщательным осмотром экваториальных и периферических отделов сетчатки, при обнаружении прогностически опасных форм ПВХРД (решетчатая, инеевидная, разрывы сетчатки) - проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки. Также требуется послеоперационное проведение медикаментозной терапии (антиоксиданты, эссенциальные микроэлементы, ангиопротекторы) в течение 1 года после операции, далее 2 раза в год.

Исходное наличие совокупности неблагоприятных морфометрических, клинико-биохимических факторов у больных с катарактой на фоне дегенеративной миопии: деформированная форма глаза, плотное ядро хрусталика, пониженная ТЦТ, дисбаланс про - антиоксидантных процессов в сторону снижения последних, пониженное содержание магния, селена, цинка высокое содержание свинца, способствует исходному ослаблению адаптационных резервов организма и регионарной системы глаза. Применяемая при этом избыточная энергетическая нагрузка на структуры глазного яблока способна вызывать избыточную стресс -реакцию, приводящую к срыву гомеостатических механизмов. Биохимически это проявляется в формировании выраженного дисбаланса про-антиоксидантной активности в сторону угнетения последней, клинически - в формировании ретинальных осложнений, раннего и выраженного фиброза задней капсулы хрусталика.