Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование исходов лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз

На правах рукописи

РЕВЕНКО Ирина Михайловна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БОЕВЫХ И НЕБОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГЛАЗ

14 00 27 - хирургия

14 00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2037

003176601

Работа выполнена в 378 Краснодарском гарнизонном военном госпитале и в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н Бурденко

Научные руководители: член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор Ефименко

Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Максимов

Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин

Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Овечкин

Игорь Геннадьевич

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П В Мандрыка

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в 14-00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «_» _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа

Начиная с 90-х годов XX столетия, травма глаз в России вышла на первое место в структуре инвалидности по зрению, составив 22,8% случаев первичной инвалидности

Тяжесть исходов повреждений глазного яблока прежде всего зависит от тяжести самой травмы На исход травмы также существенное влияние оказывают качество первой (доврачебной) помощи, организация неотложной врачебной помощи и уровень специализированного лечения (диагностики, полноценной хирургической обработки, возможностей поздней восстановительной офтальмохирургии)

Развитие общества на современном этапе сопровождается увеличением природных и промышленных аварий (катастроф), чередой локальных вооруженных конфликтов, приводящих к тяжелым последствиям и появлению большого числа раненых и пораженных

Частота боевых повреждений органа зрения в современных локальных войнах выросла с 1-2 % в Великой отечественной войне 1941 — 1945 гг до 2,2-5,6 % санитарных потерь - военные действия в Афганистане В локальных военных конфликтах республика Чечня - санитарные потери составили 8,2-12,2% (Тихомиров ПЕ, 1947, Монахов Б В, 1987, Волков ВВ, 1989, Трояновский РЛ, Монахов БВ, 1989, Далинчук НМ, Лалзой М Н , 1992, ВолковВ В , Трояновский Р Л, Монахов Б В , 1993, Даниличев В Ф, Шишкин М М, 1997, Максимов И Б , 2001, Гундорова Р А, 2004)

Особенности структуры и характера современной боевой травмы глаз определили необходимость совершенствования системы оказания офтальмологической помощи раненым в условиях вооруженных конфликтов настоящего времени Это диктуется и возросшими требованиями к качеству

лечения пострадавших с повреждениями глаз, предполагающими не только спасение жизни, но и достижение наиболее высокого функционального результата (Даниличев ВФ, Трояновский PJ1, Монахов БВ, 1992, Гундорова Р А , 1995, Даниличев В Ф , Шишкин M M, 1997; Ефименко H А , 1998, Гуманенко ЕК, 1998, Максимов ИБ, 2001, Монахов Б.В и соавт, 2001, Татарин С H и соавт, 2002, Кваша О И, 2005, Денисов И С , 2005)

Благодаря внедрению микрохирургии офтальмотравматология добилась высоких результатов, но задача полной и своевременной реабилитации пострадавших окончательно не решена В условиях современной микрохирургической обработки раны и активной фармакотерапии по-прежнему наблюдаются потеря зрительных функций и даже гибель глаза как органа

Несмотря на достижения науки в диагностике и лечении ранних и поздних посттравматических изменений глаз, частота инвалидизации раненых офтальмологического профиля остается на высоком уровне (Мошетова JIК , 1993, Гундорова Р А и соавт, 1996, Либман Е С и соавт, 1996,2000, Татарин С H и соавт, 2002, Денисов И С , 2005)

Использование необходимых диагностических методов, установление степени тяжести, определение показаний к госпитализации и объем лечебных мероприятий на этапе экстренной и неотложной помощи позволяют уменьшить число осложнений при повреждениях глаз, улучшить прогноз и функциональный исход

В имеющейся литературе довольно четко обозначен весь необходимый объем лечебных мероприятий при определенной клинической картине посттравматической патологии (Поляк Б JI, 1972, Гундорова РА и соавт, 1991, 1996, Пучковская H А, Волков В В , 1985, Serrez, 1977, Ton-zel, Stewart, 1978, Cíes, Bartelett, 1975, Ilitt, 1980)

В отечественной литературе имеются лишь единичные работы о специализированной офтальмологической помощи на этапе 4

офтальмологического отделения гарнизонного госпиталя В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы (Ардашев В.Н, 1990, Юпожев В М, Ардашев В Н, Мамчин Н.Г. и др , 1997) Широкое и методологически обоснованное применение математических методов в медицине, непосредственно в офтальмологии, дает возможность поставить обработку медицинской информации на принципиально новую основу. Математическая обработка полученных клинических данных помогает выявить связи между симптомами повреждений глаз, количественно оценить вклад каждого симптома в синдромокомплекс повреждения глаз, а также выработать прогноз исхода лечения, что позволяет оптимизировать диагностический подход и проводить целенаправленную раннюю первичную и вторичную профилактику Все это и определило цель исследования

Цель исследования

Выявить предикторы и разработать критерии прогнозирования исходов лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз в условиях гарнизонного госпиталя

Задачи исследования

1 Выявить и изучить предикторы, определяющие неблагоприятный исход лечения у пациентов с боевыми повреждениями глаз

2 Выяснить и исследовать предикторы, определяющие неблагоприятный исход лечения у пациентов с небоевыми повреждениями глаз

3 Предложить решающее правило прогнозирования неблагоприятных исходов лечения у пациентов с боевыми повреждениями глаз

4. Разработать решающее правило прогнозирования неблагоприятных

исходов лечения у пациентов с небоевыми повреждениями глаз

Научная новизна исследования

На материале офтальмологического отделения гарнизонного госпиталя выполнено комплексное клинико-инструментальное исследование клинической картины у пациентов с боевыми и небоевыми повреждениями глаз Использованы данные общеклинических и биохимических исследований крови, а также инструментальные методы диагностики, методы математического моделирования (факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы) Получены уточненные данные о степени информативности предикторов, влияющих на неблагоприятный исход лечения

С помощью факторного анализа впервые выделены основные информативные предикторы, характеризующие исход лечения боевых и небоевых повреждений глаз На основе регрессионного анализа составлено решающее правило прогноза исхода лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз.

Практическая значимость исследования

Результаты выполненного исследования позволили изучить наиболее информативные предикторы, влияющие на исход лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз Предикторами при боевых повреждениях глаз явились возраст пациента, повреждение хрусталика, наличие внутриглазного инородного тела, гемофтальм, выпадение стекловидного тела и радужки, прободное роговичное повреждение, прободное склеральное повреждение Предикторами при небоевых повреждениях глаз явились признаки воспаления (слезотечение, светобоязнь, симптом Тиндаля), величина

внутриглазного давления, наличие гифемы, повреждение хрусталика выпадение стекловидного тела и радужки, отслойка сетчатки

Проведенное комплексное исследование выявляет взаимосвязь информативных предикторов с прогнозированием исхода лечения у пациентов с повреждениями глаз

Разработаны критерии прогнозирования исхода лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз на основе комплекса клинических проявлений и методов математического моделирования для проведения целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Информативными предикторами, влияющими на

неблагоприятный исход лечения при боевых повреждениях глаз, являются возраст пациента, повреждение хрусталика, наличие внутриглазного инородного тела, выпадение стекловидного тела и радужки, гемофтальм, прободные роговичное и склеральное повреждения

2. У пациентов с небоевыми повреждениями глаз информативными предикторами, влияющими на неблагоприятный исход лечения, являются-светобоязнь, слезотечение и сиптом Тиндаля, величина внутриглазного давления, гифема, повреждение хрусталика, выпадение радужки и стекловидного тела, отслойка сетчатки

3 Решающее правило прогнозирования исхода лечения повреждений глаз является высокоинформативным методом, что позволяет прогнозировать исход лечения боевых и небоевых повреждений глаз с точностью до 95%

Апробация диссертации

Первичная экспертиза диссертации состоялась на заседании ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 6 декабря 2006 г

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 работа - в центральной печати, 1 работа - в международной печати

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в практику офтальмологических отделений Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н Бурденко, госпиталей Северо-Кавказского военного округа Материалы диссертации используются в лекциях и семинарах на кафедре офтальмологии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, включая 15 таблиц, 8 рисунков Содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы с описанием собственных данных, заключение, выводы и указатель литературы В указателе литературы приведены 191 источник литературы, из которых 115 отечественных и 76 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 190 пациентов с боевыми и небоевыми повреждениями глаз, прошедшие лечение в 378 Краснодарском гарнизонном военном госпитале, часть из которых была переведена в 1602 окружной военный клинический госпиталь г Ростов-на-Дону, Главный военный клинический госпиталь имени академика Н Н Бурденко, Военную медицинскую академию имени СМ Кирова за периоде 1999 по 2006 гг

Все наблюдавшиеся пациенты - мужского пола Возраст больных составлял от 18 до 68 лет (средний возраст - 22,8±4,2 года) Сроки поступления составили от 1 до 9 дней (в среднем 2,2±1,4 дня) Средняя длительность пребывания в госпитале составила 13,7±9,3 дня (от 2 до 43 дней)

Из 190 пациентов, с повреждениями глаз, 70 (36,8%) имели повреждение глаз в результате боевых действий и 120 (63,2%) небоевые повреждения глаз Исследовались основные клинические анализы скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - от 5 до 32 мм рт ст ив среднем составила 1,3±4,97 мм ртст. Количество лейкоцитов - от 3,2 х 109/л до 18,0 х 109/л и в среднем составила 6,8±2,3 х 109/л Температура тела - от 36,0 до 38,6 °С и в среднем составила 36,9±0,43 °С Из сопутствующих заболеваний исследовались артериальная гипертензия у 15 (7,9%) пациентов, нейроциркуляторная дистония (НЦД) у 41 (21,6%) пациента, язвенная болезнь у 16 (8,4%) пациентов, недостаточность питания у 21 (11,1 %) пациента

Первую группу исследования составили 70 пациентов с боевыми повреждениями глаз Причем 47 (67 %) пациентов имели минно-взрывной характер травмы Вторую группу исследования составили 120 пациентов с небоевыми повреждениями глаз

Прободные повреждения глаз у 52 пациентов (27,3%) явились показанием к хирургическому лечению 36 (51,4%) - при боевых повреждениях, 16 (13,3%) - при небоевых повреждениях

Наибольший процент среди пациентов с повреждениями глаз (67,3%) составили лица молодого и трудоспособного возраста от 18 до 20 лет (табл 1)

Таблица!

Распределение пациентов по возрастным группам , п = 190

Возраст, лет Абс %

До 20 лет 128 67,3

21-30 43 22,6

31-40 13 6,8

Старше 41 6 3,3

Всего 190 100

Среди пациентов получивших повреждение глаз преобладали военнослужащие МО РФ, проходящие службу по призыву (табл 2)

Таблица 2

Распределение военнослужащих по категориям, п=190

Категория военнослужащих Абс %

Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту 43 22,6

Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву 142 74,8

Пенсионеры МО РФ 5 2,6

Всего 190 100

Среди пострадавших 70 (36,8%) пациентов имели боевые повреждения, и 120 пациентов (63,2% ) - небоевые повреждения глаз (рис 1)

1 - боевая травма

2 — небоевая травма

Ри

с. 1. Распределение боевых и небоевых повреждений глаз

Следует отметить, что наибольшее количество пациентов с боевыми повреждениями пришлось на 1999-2001гг. - 56 (80%) пациентов, когда велись активные боевые действия на Северном Кавказе (табл. 3).

Таблица 3

Распределение поступления пациентов с боевой травмой по годам , п=70

Год Абс. %

1999г. 34 48,6

2000г. 7 10

2001г. 15 21,5

2002г. 5 7,3

2003 г. 3 4,2

2004г. 3 4,2

2005г. 3 4,2

2006г. 0 0

В с е г о... 70 100

Наибольшее количество при боевых повреждениях составляют

прободные повреждения глаз (51,4%) (табл. 4).

Таблица4

Вид ранения при боевых повреждениях глаз , п=70

Вид ранения Абс. %

Непрободные ранения 30 42,9

Прободные ранения 36 51,4

Разрушение глаза 4 5,7

Все го... 70 100

Из 70 пациентов, имевших повреждение глаз в результате боевых действий 47 (67,1%) пациентов имели минно-взрывные повреждения, а 23 (32,9%) повреждения другого вида (пулевые, осколочные) (рис. 2).

1 - минно-взрывные повреждения

2 - пулевые, осколочные повреждения

Рис. 2. Характер ранения при боевых повреждениях глаз

Пациенты с небоевыми повреждениями глаз составили 120 больных. Чаще всего механизм травм был связан с выполнением хозяйственных работ, уборки территории части. Наибольшее количество (89,3%) среди пострадавших с небоевыми повреждениями глаз составляют непрободные повреждения глаз (табл. 5).

Таблица5

Вид ранения при небоевых повреждениях глаз , п=120

Вид ранения Абс. %

Непрободные ранения 103 85,9

Прободные ранения 16 13,3

Разрушение глаза 1 0,8

Beer о... 120 100

Наибольший процент среди пострадавших составили пациенты с изолированными ранениями (62,1%). Пациенты с сочетанными ранениями составили 27,9% (табл. 6).

Таблицаб

Распределение пациентов по характеру повреждений, п=190

Характер повреждений Абс. %

Изолированные 118 62,1

Сочетанные 72 37,9

Beer о... 190 100

На тяжесть состояния раненых влияла значительная частота сочетанных повреждений глаз с повреждениями черепа и головного мозга и конечностей (рис. 3).

1 - сочетанные с повреждениями черепа головного мозга

2 - сочетанные с повреждениями верхних нижних конечностей

3 - сочетанные с повреждениями груди живота

сочетанных повреждений глаз с

Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались: нейроциркуляторная дистония, которая отмечалась у 41 (21,6 %) пациента; затем шли недостаточность питания - у 21 (11,1%) пациента и артериальная гипертензия у 15 (7,9%) пациентов (табл. 7).

Рис. 3. Количественный состав другими органами и системами, п =70

Таблица7

Сопутствующие заболевания, п=190

Сопутствующее заболевание Абс %

Нейроциркуляторная дистония 41 21,6

Недостаточность питания 21 11,1

Гипертоническая болезнь 15 7,9

Без сопутствующих заболеваний 113 59,4

Всего 190 100

Оказание медицинской помощи раненым с повреждениями глаз начиналось на этапе первой медицинской или квалифицированной помощи в МОСН, ОмедБ, сан части После оказания неотложных мероприятий больные поступали на этап специализированной помощи в гарнизонный госпиталь (табл 8).

Таблица8

Сроки от момента получения травмы глаз до поступления в гарнизонный госпиталь, п=190

Сроки поступления, сутки Абс %

1-2 109 52,1

3-4 72 37,8

5-10 9 10,1

Всего 190 100

В результате проведенного исследования следует, что ранняя первичная хирургическая обработка повреждений глаз была выполнена в наибольшем проценте наблюдений (89,4%) Причем оказание хирургической первые сутки после ранения было возможно при условии срочной авиамедицинской эвакуации раненых с этапа первой врачебной и квалифицированной помощи на этап специализированной 14

офтальмохирургической помощи или доставки больного автомобильным транспортом в гарнизонный госпиталь (табл 9)

Таблица9

Сроки оказания неотложной офтальмохирургической помощи в группе

исследования, п=190

Сроки оказания неотложной офтальмохирургической помощи Абс %

До 12 ч 61 32,1

12-24 ч 109 57,3%

2-3 сут 13 6,8%

свыше 3 сут 7 3,8%

Всего 190 100%

Первично-отсроченная обработка прободных ранений (6,8%) была обусловлена состоянием пострадавшего, тяжестью сочетанных ранений, требовавших проведения реанимационных мероприятий или неотложных оперативных мероприятий по жизненным показаниям (табл 9)

Хирургическая обработка прободных ранений глаз включала в себя удаление поверхностных инородных тел конъюнктивы и роговицы, герметизацию наружной капсулы, вымывание гифемы, восстановление передней камеры, репозицию выпавших оболочек, вымывание хрусталиковых масс, переднюю витрэктомию в случае выпадения стекловидного тела, восполнение объема глазного яблока, удаление внутриглазных инородных тел

В послеоперационном периоде с учетом общего состояния, характера перенесенной травмы всем пострадавшим проводилось комплексное медикаментозное лечение общее и местное, включающее антибактериальные, противовоспалительные, дезинтоксикационные, антигистаминные, сосудистые и ферментативные средства, ФТЛ

Пациентам с наиболее тяжелыми повреждениями глаз - 44 (23,1%), кроме традиционного лечения применялось иммунокоррегирующее лечение

Применялись отечественные иммуномодуляторы тимоген и миелопид Показаниями к назначению тимогена являлись прободные повреждения глаз, осложненные выпадением оболочек, гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку, сопутствующая патология Тимоген вводили внутримышечно ежедневно в дозе 50-100 мкг в течение 5-10 дней, препарат назначали со 2-3-го дня травмы

Показаниями к назначению миелопида являлись комбинированные повреждения глаз, осложненные внедрением инородных тел, признаки экссудативно-гнойного процесса, сопутствующая патология Миелопид вводили внутримышечно ежедневно в дозе 3 мг в течение 5-7 дней, препарат назначали со 2-3-го дня травмы

Для разделения пациентов с повреждениями глаз пользовались классификацей Б JI Поляка (1953) С целью всестороннего описания клинических проявлений и результатов дополнительных методов исследования и лечения изученных пациентов и получения банка данных разработана формализованная история болезни, состоящая из 46 признаков С целью математической обработки полученных результатов количественные признаки вводились в ЭВМ в их абсолютном значении Качественные признаки подвергались кодировке, для чего использовалась бальная оценка типа «нет-0» или «да-1»

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью пакета статистических програм Excel для Windows ХР Для сравнения среднеарифметических показателей изучаемых групп использовали расчет параметрического t-критерия Student Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р < 0,05 16

Результаты исследований

На первом этапе исследования мы провели сравнение между пациентами с боевыми и небоевыми повреждениями глаз Мы сопоставили клинические проявления у пациентов с боевыми и небоевыми повреждениями глаз Для этого проанализировали все 46 признаков, которые были представлены в формализованной истории болезни, и подвергли их математической обработке с применением критерия вероятности Стьюдента

Количество прободных ранений (51,4%) в группе боевых повреждений значительно превышает их количество при небоевых повреждениях глаз (13,3%). Среди прободных повреждений в группе боевых повреждений глаз превалируют роговичные ранения- 21 (30%), в группе небоевых повреждений -8 (6,7), склеральные повреждения-9 (12,8%) в группе небоевых повреждений 2 (1,7%) (табл 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика пациентов с боевыми и небоевыми повреждениями глаз

№ п/п Признак Боевое повреждение (N = 70) Небоевое повреждение (N = 120) Р

1 Возраст 21,4 ±4,5 23,7 ±9,7 0,032

2 Длительность лечения, дни 18,1 ±10,0 11,2 ±7,7 0,00001

3 Поступление с момента ранения (дни) 2,2 ± 0,92 2,3 ± 1,65 0,610

4 Вид ранения

непрободное 30 (42,9%) 103 (85,9 %) 0,0006

прободное 36(51,4%) 16(13,3%) 0,0006

5 Разрушение глаза 4(5,7%) 1 (0,8%) 0,098

Локализация повреждений

6 Роговичные 21 (30%) 8 (6,7%) 0,00001

7 Роговично- склеральные 6 (8,6%) 6 (5,0%) 0,364

8 Склеральные 9 (12,8%) 2(1,7%) 0,0093

9 Ранение век 13(18,5%) 5 (4,1%) 0,0063

10 Инъекция коньюктивы 62 (88,6%) 75 (62,5%) 0,0001

11 Светобоязнь 42 (60,0%) 53 (44,0%) 0,035

12 Слезотечение 33 (47,1%) 27 (22,5%) 0,0007

13 Внутриглазное давление 16,2 ±4,3 18,8 ±2,6 0,00001

14 Фибрин 11 (15,7%) 1 (0,8%) 0,0013

15 Гипопион 1 (1,4%) 2 (1,7%) 0,898

16 Признак Тиндаля 0,37 ± 0,64 0,058 ± 0,35 0,0003

17 Инородное тело внутриглазное 16 (22,9%) 3 (2,5%) 0,0002

18 Выпадение радужки 12(17,1%) 7 (5,8%) 0,027

19. Повреждение хрусталика 12(17,1%) 4 (3,3%) 0,0053

20 Гифема 48 (68,6%) 40 (33,3%) 0,00001

21 Гемофтальм 34 (48,6%) 30 (25,0%) 0,0014

22 Выпадение стекловидного тела 11 (15,7%) 6 (5,0%) 0,028

23 Кровоизлияние в сетчатку 11 (15,7%) 8 (6,7%) 0,070

24 Отслойка сетчатки 6 (8,6%) 2(1,7%) 0,050

25 Острота зрения при поступлении 0,33 ± 0,28 0,54 ±0,31 0,00001

26 Сроки оказания ПХО (дни) 0,9 ±0,57 0,6 ±0,49 0,0003

до 1 дня 62 (88,6%) 120(100%)

2 дня 8(11,4%) 0

№ п/п Боевое Небоевое

Признак повреждение повреждение Р

(N = 70) (Ы = 120)

27 Ушивание раны 40 (57,1%) 17 (14,2%) 0,0006

28 Удаление инородного тела 25 (35,7%) 40 (33,3%) 0,742

29 Удаление катаракты 0 0

30 Витрэктомия 10(14,3%) 5 (4,2%) 0,030

31 Острый иридоциклит 20 (28,6%) 7 (5,8%) 0,0002

32 Острый иридоциклит с массивными кровоизлияниями 10(14,3%) 1 (0,8%) 0,0025

33 Острый иридоциклит с набухающим хрусталиком 6 (8,6%) 2 (1,7%) 0,050

34 Острый иридоциклит с гипопионом 0 1 (0,8%) 0,889

35 Эндофтальмит 1 (1,4%) 1 (0,8%) 0,719

36 Панофтальмит 0 0

37 Лечение традиционное 47 (67,1%) 99 (82,5%) 0,022

38 Лечение с иммунокоррекцией 23 (32,9%) 21 (17,5%) 0,022

39 Артериальная гипертензия 4 (5,7%) 11(9,2%) 0,371

40 Нейроциркуляторная дистония 29 (41,4%) 12 (10,0%) 0,00001

41 Язвенная болезнь 3 (4,3%) 13 (10,8%) 0,083

42 Недостаточность питания 9(12,9%) 12 (10,0%) 0,559

43 Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 14,1 ±5,5 9,7 ± 3,8 0,00001

44 Лейкоцитоз 8,4 ± 2,4 5,9 ±1,7 0,00001

45 Температура тела (°С) 37,1 ±0,48 36,8 ± 0,33 0,0001

46 Острота зрения при выписке 0,74 ± 0,41 0,88 ± 0,29 0,021

47 Индекс тяжести и повреждения глаза 6,58 ±1,22 5,67 ± 0,67 0,00001

Количество осложнений при прободных повреждениях глаз также преобладали в группе боевых повреждений выпадение радужки - у 12 (17,1%) пациентов (в группе небоевых повреждений глаз — у 7 (5,8%) пациентов), повреждение хрусталика - у 12 (17,1%) пациентов (в группе небоевых повреждений глаз - у 4 (3,3%) пациентов), выпадение стекловидного тела - у 11(15,7%) пациентов (в группе небоевых повреждений глаз - у 6 (5,0%) пациентов), гифема - у 48 (68,8%) пациентов (в группе небоевых повреждений глаз - у 40 (33,3%) пациентов), гемофтальм - у 34 (48,6%) пациентов (в группе небоевых повреждений глаз - у 30 (25,0%) пациентов), отслойка сетчатки - у 6 (8,6%) пациентов (в группе небоевых повреждений

19

глаз - у 2 (1,7%) пациентов) Соответственно острота зрения при поступлении в группе боевых повреждений глаз составила до 0,3, а в группе небоевых повреждений глаз 0,3-0,5 Первично-хирургическая обработка в группе боевых повреждений была выполнена 40 (57,1%) пациентам, в группе небоевых повреждений 17 (14,2%) пациентам Средняя длительность пребывания в стационаре в группе боевых повреждений глаз составила 18,1 дня, в группе небоевых повреждений глаз 11,2 дня Для каждого пациента с помощью методов многомерной статистики факторного анализа и многомерной регрессии был рассчитан индекс тяжести повреждения глаза (ИТПГ) Для пациентов группы боевых повреждений глаз - ИТПГ=6,5, для пациентов группы небоевых повреждений - ИТПГ=5,6 (табл 9) Анализ полученных результатов показал, что боевые повреждения глаз являются достоверно тяжелее небоевых повреждений глаз

Для прогнозирования исхода лечения в группе боевых повреждений глаз (70 пациентов), были выделены группы пациентов неблагоприятного и благоприятного исхода лечения Группу неблагоприятного исхода лечения составили 18 пациентов с остротой зрения (0-0,3) при поступлении и при выписке Группу благоприятного исхода лечения составили 52 пациента с остротой зрения (0,3-0,4) при поступлении и при выписке (0,4-1,0) При боевых повреждениях прободные повреждения значимо чаще встречались в группе неблагоприятного исхода лечения (первая группа) - 77,7%, в группе благоприятного исхода лечения (вторая группа) - 42,3%, минно-взрывные повреждения в первой группе - 88,8%, во второй группе - 60% Внутриглазное инородное тело диагностировалось значимо чаще в первой группе - 61,1%, а во второй группе - только у 9,6% Наличие таких осложнений, как повреждение хрусталика, в первой группе отмечено в 66,7% и ни разу во второй группе, гемофтальм в первой группе - 89,9%, во второй группе - 34,7%; выпадение радужки в первой группе диагностировалось в 61,1% случаев, а во второй группе - в 19%, выпадение стекловидного тела 20

отмечено в первой группе - 55,6%, а во второй группе - 19% Кровоизлияние

в сетчатку выявлено в первой группе в 44,4%, а во второй группе - 5,7%

случаев Соответственно это потребовало в группе неблагоприятного исхода

проведения ПХО в 77,7% случаев, а во второй группе лишь в 28,8 % случаев

Значение ВГД в первой группе составило 11,8 мм рт ст, а во второй группе -

15,9 мм ртст Острота зрения соответственно при поступлении и при

выписке, в каждой группе составила 0,3/0,4-1,0 ИТПГ в первой группе

составил 8,2±0,95, во второй группе - 6,4±0,67

Для построения решающего правила прогнозирования исхода

лечения с помощью дискриминантного линейного анализа (ДЛА) были

использованы все 46 признаков истории болезни Исследование выполнено на

всей группе пациентов (70 случаев боевых повреждений глаз) С

применением ЭВМ признаки были минимизированы до 8 и ранжированы по

информативности (Б- критерий Фишера) Признаки, вошедшие в уравнение,

ранжированы по своей дифференциально-диагностической значимости и,

кроме того, связаны между собой и выступают как совокупность признаков,

идентичных понятию синдрома, указывающего на неблагоприятный исход

Таким образом, предикторами боевых повреждений глаза являются - возраст,

-наличие внутриглазного инородного тела, -повреждение хрусталика, -гемофтальм, -выпадение радужки, -выпадение стекловидного тела, -проникающее склеральное повреждение, -проникающее роговичное повреждение,

Наибольшим прогностическим значением обладают три признака «повреждение хрусталика» - признак 19, 1-й ранг по информативности, «наличие внутриглазного инородного тела» - признак 17, 2-й ранг по информативности, «выпадение стекловидного тела» - признак 22 , 3-й ранг по информативности, которые в совокупности с «возрастом» - признак 1, 4-й ранг по информативности, определяют степень тяжести повреждения глазного яблока

Для прогнозирования исхода лечения при боевых повреждениях глаз с целью выработки оптимальной лечебной тактики нами предложено дискриминантное уравнение (табл 11).

Таблица 11

Дискриминантное уравнение прогнозирования исхода лечения при боевых повреждениях глаз

Симптомы (признаки) х, Вес признака Информатив-ность по критерию Фишера Ранг информативности

Возраст (х,) -0,52 69,4 4

Роговичное повреждение (х5) 3,56 59,5 8

Склеральное повреждение (х7) 8,96 64,9 7

Инородное тело (х17) 9,22 78,9 2

Выпадение радужки (х18) 11,45 68,6 6

Повреждение хрусталика (х]9) 17,95 101,0 1

Гемофтальм (х2[) 5,9 69,1 5

Выпадение стекловидного тела (х22) 11,1 70,5 3

Константа 14,7

и=8

Если выполняется условие в(х) = ^ х, больше или равно 14,7

<=1

, то такому больному прогнозируется неблагоприятный исход лечения, а если данное условие не выполняется, и в(х) менее 14,7, то прогнозируется благоприятный исход лечения Из 18 пациентов неблагоприятного исхода лечения правильно классифицированы 17(94,5%) пациентов, а из 52 пациентов благоприятного исхода правильно классифицированы 51 (98,7%) пациентов Общая точность классификации - 96,2% Среди пациентов неблагоприятного исхода лечения при боевых повреждениях глаз чувствительность - 94,4%, специфичность - 98,07%

Для прогнозирования исхода лечения в группе небоевых повреждений глаз (120 пациентов), также были выделены группы пациентов неблагоприятного и благоприятного исхода лечения Группу неблагоприятного исхода лечения составили 34 пациента (первая группа), у которых острота зрения при поступлении не превышала 0,3, а при выписке улучшилась до 0,4 Группу благоприятного исхода лечения составили 86 пациентов (вторая группа), у которых острота зрения при поступлении (0,4), а при выписке составила (0,4-1,0) При небоевых повреждениях прободные повреждения чаще встречались в первой группе - 29,4%, во второй группе -6,9% Непрободных ранений больше отмечено во второй группе - 93,1%, в первой - 67,6% Наличие таких осложнений, как повреждение хрусталика, в первой группе отмечено в 11,8% случаев и ни разу во второй группе, гифема в первой группе - 52,9%, а во второй группе - 25,6%, гемофтальм в первой группе - 58,8% , во второй группе - 11,6%, выпадение радужки в первой группе диагностировалось в 17,6% случаев, а во второй группе - 1,2%, выпадение стекловидного тела диагностировалось в первой группе - 17,6%, а во второй группе - ни разу Кровоизлияние в сетчатку отмечено в первой группе в 20,6%, а во второй группе - 1,2% Острый иридоциклит встречался у пациентов первой группы в 17,6% случаев и ни разу во второй группе Соответственно это потребовало в группе неблагоприятного исхода проведения ПХО в 32,4% случаев, а во второй группе лишь в 28,8 % случаев Значение ВГД в первой группе составило 16,8 мм рт ст, во второй группе -19,0 мм рт ст Длительность лечения в стационаре составила в первой группе - 16 дней, во второй группе - 10,2 дня Острота зрения соответственно при поступлении и при выписке в каждой группе составила 0,4/0,4-1,0 ИТПГ в первой группе составил 6,34 ± 0,88 и во второй группе - 5,4 ± 0,27

Для построения решающего правила прогнозирования исхода лечения с помощью ДЛА использованы все 46 признаков истории болезни

Исследование выполнено на всей группе пациентов - 120 случаев боевых повреждений глаз С применением ЭВМ информативные признаки были минимизированы до 9 и ранжированы по информативности (Р- критерий Фишера) Признаки, вошедшие в уравнение, ранжированы по своей дифференциально-диагностической значимости и, кроме того, связаны между собой и выступают как совокупность признаков идентичных понятию синдрома, указывающего на неблагоприятный исход

Таким образом, предикторами небоевых повреждений глаз являются

- светобоязнь, -слезотечение, -симптом Тиндаля,

-ВГД (внутриглазное давление), -повреждение хрусталика,

- гифема,

- выпадение радужки, -выпадение стекловидного тела, -отслойка сетчатки,

Наибольшим прогностическим значением обладают четыре признака

«ВГД»- признак 13, 1-й ранг по информативности, «гифема» - признак 20, 2-й ранг по информативности, «выпадение стекловидного тела» -признак 22, 3-й ранг по информативности, которые в совокупности с «отслойкой сетчатки» - признак 24, 4-й ранг по информативности, определяют степень тяжести повреждения глазного яблока

Для прогнозирования исхода лечения при небоевых повреждениях глаз с целью выработки оптимальной лечебной тактики нами предложено дискриминантное уравнение (табл 12)

Таблица 12

Дискриминантное уравнение прогнозирования исхода лечения у пациентов при небоевой травме глаза

Симптомы (признаки) XI Вес признака Информативность по Р-критерию Фишера Ранг информативности

Светобоязнь (х11) -4,8 7,6 9

Слезотечение (х12) 6,5 8,3 5

Внутриглазное давление (ВГД) (х,з) 1,7 17,5 1

Признак Тиндаля (х1б) 4,1 7,9 8

Выпадение радужки (х18) 10,0 7,95 7

Повреждение хрусталика (х19) -7,7 8,0 6

Гифема (х2о) 6,2 10,9 2

Выпадение стекловидного тела Ол) -12,6 8,7 3

Отслойка сетчатки (х24) -12,0 8,6 4

Константа 28,2

и=9

Если выполняется условия в(х) = п=9 ^ х, больше или равно

]=1

28,2, то такому больному прогнозируется благоприятный исход лечения, а если данное условие не выполняется, и в(х) менее 28,2, то прогноз для такого пациента неблагоприятен

Все пациенты в результате применения дискриминантного уравнения были классифицированы правильно Общая точность классификации-100%

Подставив значения признаков в дискриминантное уравнение, можно прогнозировать развитие неблагоприятного исхода у пациентов, поступающих в стационар с повреждениями глаз, что позволит выбрать адекватную лечебную тактику С целью оценки эффективности

предлагаемого уравнения мы проанализировали признаки пациентов контрольной группы 50 пациентов, которые получили небоевые повреждения глаз Подставив значения признаков в дискриминантное уравнение, мы получили высокую точность прогнозирования - 93,7%

Прогноз исхода лечения при повреждениях глаз важен как этап целенаправленного лечения - купирование информативных признаков в данной категории больных, что влияет на конечный исход выздоровления

ВЫВОДЫ

1 Информативными клиническими предикторами при боевых повреждениях глаз являются возраст пациента, повреждение хрусталика, наличие внутриглазного инородного тела, выпадение радужки, гемофтальм, выпадение стекловидного тела, наличие прободных склеральных и роговичных ран Совокупность этих признаков определяет степень тяжести повреждения глазного яблока

2 Исходя из клинических особенностей, при небоевых повреждениях глаз, предикторами неблагоприятного исхода лечения являются, светобоязнь, слезотечение, симптом Тиндаля, величина внутриглазного давления, гифема, повреждение хрусталика, выпадение радужки и стекловидного тела, отслойка сетчатки Их совокупность определяет степень тяжести повреждения глазного яблока.

3 Предложенное решающее правило прогнозирования исхода лечения при боевых повреждениях глаз, использующее интегральную оценку 8 информативных признаков, позволяет прогнозировать исход лечения с точностью до 96,2%

4. Разработанное решающее правило прогнозирования исходов лечения небоевых повреждений глаз, использующее интегральную оценку 9 информативных признаков, позволяет прогнозировать исход лечения с точностью до 93,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения неблагоприятного и благоприятного исхода лечения при боевых повреждениях глаз необходимо использовать решающее

больше или равно 14,7, то такому больному прогнозируется неблагоприятный исход лечения а если данное условие не выполняется, и в(х) менее 14,7, то прогнозируется благоприятный исход лечения

2 Для определения неблагоприятного и благоприятного исхода лечения при небоевых повреждениях глаз необходимо использовать решающее правило прогнозирования если выполняется условия

прогнозируется благоприятный исход лечения, а если данное условие выполняется,и О(х) менее 28,2, то прогноз для такого пациента неблагоприятен

3 Для профилактики возможных осложнений боевых и небоевых повреждений глаз необходимо в первую очередь проводить лечебные мероприятия, направленные на купирование признаков, входящих в решающее уравнение прогнозирования

правило прогнозирования если выполняется условие

XVI больше или равно 28,2, то такому больному

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Эффективность применения иммуномодуляторов в комплексном лечении боевых повреждений глаз (Офтальмология на рубеже веков Юбилейная конференция, посвященная 80-летию проф В.В Волкова - СПб , 2001 - С.266 (Степанищенко В.В , Волик Е И.).

2 Лечение боевых повреждений органа зрения// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии - СПб, 2003 - С 39, 40 (Волик Е И)

3 Опыт лечения глаукомы в Краснодарском базовом военном госпитале (Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой HRT клуб Россия) - 2004 , С 141,142

4 Проникающая склерэктомия в комбинации с задней склерэктомией у больных с нестабилизированной 2 в-с глаукомой (XXIV Congress of the ESCRS 9-13 September 2006, London)

5 Новые возможности прогнозирования исходов лечения при повреждениях глаз// Военно-медицинский журнал - 2007 - Т 328, №9 - С 79 (Максимов И Б, Зозуля ТА)

6 Современные аспекты прогнозирования исходов лечения при повреждениях глаз//Тез докл науч -практ конф -М ГВКГ им Н Н Бурденко, 2007 (Максимов И Б , Зозуля ТА)

РЕВЕНКО Ирина Михайловна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БОЕВЫХ И НЕБОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГЛАЗ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22 10 2007 Бумага «БуегоСору» Ризография Тираж 100 экз Зак 582

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл, д 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл, д 3

Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа.

Начиная с 90-х годов XX столетия, травма глаз в России вышла на первое место в структуре инвалидности по зрению, составив 22,8% случаев первичной инвалидности.

Тяжесть исходов повреждений глазного яблока прежде всего зависит от тяжести самой травмы. На исход травмы также существенное влияние оказывают качество первой (доврачебной) помощи, организация неотложной врачебной помощи и уровень специализированного лечения (диагностики, полноценной хирургической обработки, возможностей поздней восстановительной офтальмохирургии).

При повреждении органа зрения крайне важна своевременная доставка пострадавшего в специализированные офтальмологические клиники, где будет оказана квалифицированная медицинская помощь. Нередко не дни, а часы, прошедшие после повреждения глаза решают судьбу пострадавшего. Такие осложнения, как выпадение внутренних оболочек глазного яблока, внутриглазные кровоизлияния, развитие внутриглазной инфекции могут привести к гибели глаза (Мошетова JI.K. с соавт., 1991).

Развитие общества на современном этапе сопровождается увеличением природных и промышленных аварий (катастроф), чередой локальных вооруженных конфликтов, приводящих к тяжелым последствиям и появлению большого числа раненых и пораженных.

Частота боевых повреждений органа зрения в современных локальных войнах выросла с 1-2 % в Великой отечественной войне 1941— 1945гг. до 2,2-5,6 % санитарных потерь - военные действия в Афганистане. В локальных военных конфликтах республика Чечня — санитарные потери составили 8,2-12,2% (Тихомиров П.Е., 1947; Монахов Б.В., 1987; Волков В.В., 1989; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 1989; Далинчук Н.М., Лалзой М.Н., 1992; Волков В.В., Трояновский PJL, Монахов Б.В., 1993; Даниличев В.Ф., Шишкин М.М., 1997; Максимов И.Б., 2001; Гундорова Р.А., 2004).

Особенности структуры и характера современной боевой травмы глаз определили необходимость совершенствования системы оказания офтальмологической помощи раненым в условиях вооруженных конфликтов настоящего времени. Это диктуется и возросшими требованиями к качеству лечения пострадавших с повреждениями глаз, предполагающими не только спасение жизни, но и достижение наиболее высокого функционального результата (Даниличев В.Ф., Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 1992; Гундорова Р.А., 1995; Даниличев В.Ф., Шишкин М.М., 1997; Ефименко Н.Е., 1998; Гуманенко Е.К., 1998; Максимов И.Б., 2001; Монахов Б.В. и соавт., 2001; Татарин С.Н. и соавт., 2002; КвашаО.И., 2005; Денисов И.С., 2005).

Учитывая осложненный характер течения современных боевых повреждений глаз, сопровождающихся высокой частотой повреждения внутриглазных структур (до 65,0%), наличием внутриглазных инородных тел (68,0%), инфекционных осложнений сочетанных областей, существовал риск развития внутриглазных гнойных осложнений, а, в последующем, и массивной интраокулярной пролиферации. Такие ранения, относившиеся к разряду наиболее тяжелых, нередко приводили к неудовлетворительным исходам (Волков В.В., 1998; Гундорова Р.А., Степанов А.В., 1999; Максимов И.Б., 2001; Монахов Б.Ф. и соавт., 2001; Татарин С.Н. и соавт., 2002; Денисов И.С., 2005; J.Zuljan, J.Plestina - Bosjan, 1994; D.Chiselita et al, 1995).

Благодаря внедрению микрохирургии офтальмотравматология добилась высоких результатов, но задача полной и своевременной реабилитации пострадавших окончательно не решена. В условиях современной микрохирургической обработки раны и активной фармакотерапии по-прежнему наблюдаются потеря зрительных функций и даже гибель глаза как органа.

Несмотря на достижения науки в диагностике и лечении ранних и поздних посттравматических изменений глаз, частота инвалидизации раненых офтальмологического профиля остается на высоком уровне (Мошетова JLK., 1993; Гундорова Р.А. и соавт., 1996; Либман Е.С. и соавт., 1996, 2000; Татарин С.Н. и соавт., 2002; Денисов И.С., 2005).

Использование необходимых диагностических методов, установление степени тяжести, определение показаний к госпитализации и объем лечебных мероприятий на этапе экстренной и неотложной помощи позволяет снизить число осложнений при повреждениях глаз, улучшить прогноз и функциональный исход.

В имеющейся литературе довольно четко обозначен весь необходимый объем лечебных мероприятий при определенной клинической картине посттравматической патологии (Авербах М.И., 1949; Поляк Б.Л., 1972; Лебехов П.И., 1974; Джалиашвилли. О.А.,

Горбань А.А., 1985; Гундорова Р.А. и соавт., 1986, 1991, 1995, 1996; Антелава Д.Н. с соавт., 1986; Пучковская Н.А., Волков В.В., 1985; Джалиашвилли О.А., Чутко М.Б., 1973; Груша О.В. с соавт., 1976, 1977; Краснов М.М., 1960; P. Serrez, 1977; Ton-zel, Stewart, 1978, Cies, Bartelett, 1975, Ilitt, 1980).

В отечественной литературе имеются лишь единичные работы о специализированной офтальмологической помощи на этапе офтальмологического отделения гарнизонного госпиталя. В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования: факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы (Ардашев В.Н., 1990; Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Мамчин Н.Г. и др., 1997). Широкое и методологически обоснованное применение математических методов в медицине, непосредственно в офтальмологии дает возможность поставить обработку медицинской информации на принципиально новую основу. Математическая обработка полученных клинических данных поможет выявить связи между симптомами повреждений глаз, количественно оценить вклад каждого симптома в синдромокомплекс повреждения глаз, а также выработать прогноз исхода лечения, что позволит оптимизировать диагностический подход и проводить целенаправленную раннюю первичную и вторичную профилактику. Все это и определило цель исследования.

Цель исследования

Выявить предикторы и разработать критерии прогнозирования исходов лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз в условиях гарнизонного госпиталя.

Задачи исследования

1. Выявить и изучитьь предикторы, определяющие неблагоприятный исход лечения у пациентов с боевыми повреждениями глаз.

2. Выяснить и исследовать предикторы , определяющие неблагоприятный исход лечения у пациентов с небоевыми повреждениями глаз.

3. Предложить решающее правило прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов с боевыми повреждениями глаз.

4. Разработать решающее правило прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов с небоевыми повреждениями глаз.

Научная новизна исследования

На материале офтальмологического отделения гарнизонного госпиталя выполнено комплексное клинико-инструментальное исследование клинической картины у пациентов с боевыми и небоевыми повреждениями глаз. Использованы данные общеклинических и биохимических исследований крови, а также инструментальные методы диагностики, методы математического моделирования (факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы). Получены уточненные данные о степени информативности предикторов, влияющих на неблагоприятный исход лечения.

С помощью факторного анализа впервые выделены основные информативные предикторы, характеризующие исход лечения боевых и небоевых повреждений глаз. На основе регрессионного анализа составлено решающее правило прогноза исхода лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз.

Практическая значимость исследования

Результаты выполненного исследования позволили изучить наиболее информативные предикторы, влияющие на исход лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз. Предикторами при боевых повреждениях глаз явились: возраст пациента, повреждение хрусталика, наличие внутриглазного инородного тела, гемофтальм, выпадение стекловидного тела и радужки, прободное роговичное повреждение, прободное склеральное повреждение. Предикторами при небоевых повреждениях глаз явились: признаки воспаления (слезотечение, светобоязнь, признак Тиндаля), величина внутриглазного давления, наличие гифемы, повреждение хрусталика, выпадение стекловидного тела и радужки, отслойка сетчатки. Проведенное комплексное исследование выявляет взаимосвязь информативных предикторов с прогнозированием исхода лечения у пациентов с повреждениями глаз.

Разработаны критерии прогнозирования исхода лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз на основе комплекса клинических проявлений и методов математического моделирования для проведения целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Информативными предикторами, влияющими на неблагоприятный исход лечения при боевых повреждениях глаз, являются: возраст пациента, повреждение хрусталика, наличие внутриглазного инородного тела, гемофтальм, выпадение стекловидного тела и радужки, прободное роговичное повреждение, прободное склеральное повреждение

2. У пациентов с небоевыми повреждениями глаз информативными предикторами, влияющими на неблагоприятный исход лечения, являются: признаки воспаления (слезотечение, светобоязнь, признак Тиндаля), величина внутриглазного давления, наличие гифемы, повреждение хрусталика, выпадение стекловидного тела и радужки, отслойка сетчатки

3. Решающее правило прогнозирования исхода лечения повреждений глаз является высокоинформативным методом, что позволяет прогнозировать исход лечения боевых и небоевых повреждений глаз с точностью до 95%.

Апробация диссертации

Первичная экспертиза диссертации состоялась на заседании ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко 6 декабря 2006 г.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них: 1 работа - в центральной печати, 1 работа — в международной печати.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в практику офтальмологических отделений Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, госпиталей СевероКавказского военного округа. Материалы диссертации используются в лекциях и семинарах на кафедре офтальмологии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Структура и объем диссертации

выводы

1. Информативными клиническими предикторами у пациентов с боевыми повреждениями глаз являются: возраст пациента повреждение хрусталика, наличие внутриглазного инородного тела, выпадение радужки, гемофтальм, выпадение стекловидного тела, наличие прободных склеральных и роговичных ран. Совокупность этих признаков определяет степень тяжести повреждения глазного яблока.

2. Исходя из клинических особенностей , при небоевых повреждениях глаз, предикторами неблагоприятного исхода лечения являются: светобоязнь, слезотечение, симптом Тиндаля, величина внутриглазного давления, гифема, повреждение хрусталика, выпадение радужки и стекловидного тела, отслойка сетчатки. Их совокупность определяет степень тяжести повреждения глазного яблока.

3. Предложенное решающее правило прогнозирования исхода лечения при боевых повреждениях глаз, использующее интегральную оценку 8 информативных признаков, позволяет прогнозировать исход лечения с точностью до 96,2%.

4. Разработанное решающее правило прогнозирования исходов лечения небоевых повреждений глаз, использующее интегральную оценку 9 информативных признаков, позволяет прогнозировать исход лечения с точностью до 93,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения неблагоприятного и благоприятного исхода лечения при боевых повреждениях глаз необходимо использовать решающее правило прогнозирования: если выполняется условие G(x) = п =8 Wi х; больше или равно 14,7, то такому больному прогнозируется i=i неблагоприятный исход лечения а если данное условие не выполняется, и G(x) менее 14,7, то прогнозируется благоприятный исход лечения.

2. Для определения неблагоприятного и благоприятного исхода лечения при небоевых повреждениях глаз необходимо использовать решающее правило прогнозирования: если выполняется условия п-9

G(x) = n=9^ Wi Wi больше или равно 28,2, то такому больному 1 прогнозируется благоприятный исход лечения, а если данное условие не выполняется, и G(x) менее 28,2, то прогноз для такого пациента неблагоприятен.

3. Для профилактики возможных осложнений боевых и небоевых повреждений глаз необходимо в первую очередь проводить лечебные мероприятия, направленные на купирование признаков, входящих в решающее уравнение прогнозирования.