Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Прогнозирование исходов артериальных реконструкций методом дебитометрии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование исходов артериальных реконструкций методом дебитометрии
005007351
АГАЕВ Фархад Фахраддин оглы
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ АРТЕРИАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ МЕТОДОМ ДЕБИТОМЕТРИИ
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 2 ЯНВ 2012
Санкт-Петербург 2011
005007351
Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Научный руководитель:
Лауреат Государственной премии РФ член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук профессор ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук профессор ДУДАНОВ Иван Петрович доктор медицинских наук профессор ИГНАШОВ Анатолий Михайлович
Ведущая организация: ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Защита состоится » января 2012 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан « » декабря 2011 года
Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. На сегодняшний день реконструктивно-восстановигельная хирургия сосудов нижних конечностей остается главным методом в лечении заболеваний периферических артерий. Специфические патологические изменения сосудистой стенки, возникающие при атеросклерозе, требуют изучения гемодинамики сосудистого русла и физиологического обоснования применяемых методов лечения (Покровский A.B., 2004). Это направление в ангиологии до настоящего времени исследовано недостаточно.
Кроме того, отдаленные, а иногда и непосредственные результаты реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей в настоящее время также не удовлетворяют хирургов. Существенные отличия в оценке результатов операции разными авторами свидетельствуют об отсутствии единых взглядов на важнейшие аспекты рассматриваемой проблемы. Разные, подчас противоречивые мнения высказываются при решении вопросов о показаниях к оперативному вмешательству, выборе метода и техники оперативного вмешательства (Гавриленко A.B., Лисицкий Д.А., 2001). Наиболее сложным продолжает оставаться вопрос о причинах послеоперационных тромбозов и способах их профилактики, частота которых остается на достаточно высоком уровне. В определенной степени это связано с отсутствием простого и надежного способа оценки гемодинамических характеристик дистального сосудистого русла, хотя известно, что именно эти данные предопределяют исход реконструктивной операции (Пшеничный В.Н., 2009; Heise М. et al., 2003). Поэтому актуальной задачей реконструктивной сосудистой хирургии являются исследования, позволяющие дать хирургу дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности выполнения операции и длительности функционирования трансплантата, что обеспечит формирование научно обоснованного прогноза результативности реконструктивной операции.
Предельно ясно и четко сформулировал общую задачу прогнозирования в хирургии академик Б.В. Петровский: «Именно хирург должен принять все меры для установления точного диагноза, оценить степень риска операции, ее прогноз для больного».
Существующие в настоящее время исследования, посвященные прогнозированию результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей, носят единичный и фрагментированный характер, а главное, содержат в основе прогностической информации, как правило, качественные признаки.
Цель исследования. На основании измерения гидродинамической пропускной способности дистального сосудистого русла определить критерии прогнозирования результатов реконструктивных операций.
Задачи исследования: 1. Выявить значимость балльной системы оценки периферического сосудистого русла в определении исходов артериальных реконструкций.
2. Разработать способ гидродинамической количественной интраоперационной оценки пропускной способности дистального сосудистого русла.
3. Изучить прогностическую значимость дебитометрии и установить количественные характеристики для выработки показаний к хирургическому лечению хронической ишемии нижних конечностей.
4. Дать сравнительную оценку способам определения объема нижней конечности методами усеченных конусов и Архимеда.
5. Объективизировать и индивидуализировать данные дебитометрии учитывая объем тканей, подлежащих реваскуляризации.
Научная новизна работы.
На основе сравнительно простого интраоперационного способа оценки расходных гидродинамических характеристик дистального сосудистого русла определены ее критические значения, с помощью которых можно прогнозировать длительность функционирования трансплантата.
Соотношение данных дебитометрии и показателей объема мышечного массива нижней конечности позволило предопределить степень компенсации ишемии конечности после реконструктивной операции и при необходимости заблаговременно начать профилактические мероприятия.
Автором выявлено, что балльная система оценки периферического сосудистого русла не дает прогностических критериев относительно длительности функционирования трансплантата.
Установлено, что метод усеченных конусов не дает реальных значений объемов нижних конечностей. На основании наиболее верного и надежного метода Архимеда предложена и создана полезная модель (пат. № 103716,2011), сделавшая наиболее удобным и точным измерение объема ноги.
Практическая значимость работы. Автором предложен простой и надежный способ - перфузионная роликовая дебитометрия, позволяющий оценить расходные гидродинамические характеристики дистального сосудистого русла. Метод этот дает возможность произвести расчет удельной объемной скорости потока через сосуды мышечной ткани и достаточно точно обосновать целесообразность выполнения реконструктивной операции и предопределить степень компенсации кровообращения в нижней конечности. На основании данных дебитометрии предложена классификация степени поражения периферического русла, сделавшая возможным прогнозировать исход артериальных реконструкций.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее точным интегральным методом оценки как анатомических, так и функциональных изменений дистального сосудистого русла является перфузионная роликовая дебитометрия.
2. Интраоперационно необходимо выполнение перфузионной роликовой дебитометрии с целью выбора наиболее рациональной тактики хирургического лечения.
3. Дебит дистального сосудистого русла менее 450 мл/мин при реконструкции аорто-бедренного сегмента и менее 400 мл/мин бедренно-подколенного, как правило, обрекает реконструктивную операцию на неудачу.
4. С целью объективизации и индивидуализации показателей пропускной способности дистального сосудистого необходимо соотносить результаты дебитометрии с объемом мышечной ткани, подлежащей реваскуляризации, что позволяет предопределить степень компенсации ишемии после реконструктивных операций.
5. Метод усеченных конусов дает лишь приблизительное представление о реальных значениях объемов конечностей.
Апробация и реализация работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в 1-ой клинике хирургии (усовершенствования врачей) Всенно-медицинской академии, используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии МО РФ. Основные положения работы доложены и обсуждены на шестой научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Современные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской X научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), 60-ом юбилейном международном конгрессе европейского общества сердечнососудистых и эндоваскулярных хирургов (Москва, 2011).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель (пат. № 103716, 2011). Внедрено три рационализаторских предложения (№ 11757/7 от 06.11.2009, № 12045/1 от 15.02.2010, № 12046/7 от 15.02.2010).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из: введения; четырех глав, включающих обзор литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение, а также выводов и практических рекомендаций; списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописи, иллюстрирована 72 рисунками, содержит 19 таблиц. Список литературы представлен 141 источником литературы, из которых 53 отечественных и 88 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Для решения поставленных задач клиническому анализу подвергнуты результаты лечения 116 больных, которым выполнено 118 операций на сосудах. Все пациенты находились на обследовании и лечении в первой клинике хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии в период с февраля 2008 г. по октябрь 2011 г. Мужчин
было 114 (98,3%), женщин - 2 (1,7%). Возраст колебался от 41 до 83 лет и составил в среднем 61±0,86 год. Основным заболеванием был облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей.
В зависимости от сегмента реконструируемого артериального бассейна выделены две группы больных. Первой (1) выполнена реконструкция аорто-бедренного сегмента (38 операций), второй (II) - бедренно-подколенного (80 операций). Двум больным помимо реконструкции аорто-бедренного сегмента одномоментно выполнена реконструкция бедренно-подколенного сегмента. В связи с этим, данные больные вошли как в первую, так и во вторую группу. Каждую группу разделили на подгруппы: с проходимыми трансплантатами и их послеоперационными тромбозами.
Кроме оценки клинического статуса больного, проведения ему обязательных стандартных обследований, применяли специальные методы исследования, включающие: определение объема нижних конечностей, измерение костно-мышечного массива конечности, ангиографию, на основе которой с помощью балльной системы оценивали дистальное сосудистое русло в предоперационном периоде, и интраоперационную перфузионную роликовую дебитометрию.
При измерении объема наиболее удобными и простыми в применении выглядят ленточные методы. Однако в мировой литературе мнения исследователей относительно точности и возможности их применения малочисленны и противоречивы. Поэтому решили использовать два метода и сравнить их, для чего измеряли объем конечности у пациентов методом усеченных конусов и методом Архимеда. При использовании метода усечённых конусов применяли формулу, разработанную ЬепшЬап и МаскегеШ (1974), в основе которой лежит предположение, что вид нижней конечности приближается к форме нескольких усеченных конусов, соединенных между собой. Все измерения проводили с утра. Конечность делили на два конуса: бедренный и конус голени. Объем конуса подсчитывался путем измерения длины окружности верхнего (С) и нижнего (с) основания конуса и высоты (Ь) между ними. Далее по формуле (тс/12 я2)Ь(С2+Сс+с2) определяли объем каждого конуса. Объем нижней конечности вычисляли путем суммирования объемов всех конусов.
Измерения объема ног методом Архимеда выполняли с помощью предложенной и сконструированной емкости для определения объема конечности (пат. № 103716,2011).
Учитывая, что основным потребителем как кровотока, так и кислорода в конечностях является мышечная ткань, вычисляли объем костно-мышечного массива нижней конечности оригинальным методом, предложенным автором.
Для этого мы представили нижнюю конечность в виде двух усеченных конусов: бедренный и конус голени. Каждый конус состоит из кожи и подкожно-жировой клетчатки, и костно-мышечного массива (рис.1)
Рис. 1. Конус конечности в виде кожи с подкожно-жировой клетчаткой и костно-мышечного массива.
Если провести сечение кожи и подкожно-жировой клетчатки посередине конуса и выполнить развертку, то получится объемная трапеция. Для определения ее объема необходимо умножить площадь трапеции на ее толщину (рис. 2, 3).
1
ус
J
Рис.2, 3. Этапы определения объема кожи и подкожно-жировой клетчатки, а - окружность верхнего основания конуса, Ь - окружность нижнего основания конуса, И - высота конуса, с - толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Длину окружности оснований конусов и расстояние между ними измеряли с помощью сантиметровой лентой, а толщину кожи и подкожно-жировой клетчатки определяли с помощью ультразвукового аппарата. Площадь трапеции определяли по формуле:
а + Ь
Н
Объем кожи и подкожно-жировой клетчатки (VI) равняется:
а + Ь VI = —— /1С
Объем костно-мышечного массива сегмента конечности (У2) вычисляли путем вычитания из общего объема (У0бщ) объема кожи и подкожно-жировой клетчатки: У2 = Уобщ - VI
С целью определения пропускной способности дистального русла разработан метод дебитометрии, названный «перфузионная роликовая дебитометрия» (заявка на патент № 2009146671, 2009). Суть метода заключается в интраоперационном моделировании кровотока в исследуемом сосуде с помощью роликового насоса путем нагнетания в сосуд жидкости под постоянно поддерживаемым давлением (100 мм рт.ст.) и измерении расхода жидкости.
Способ реализуются следующим образом. Собирается система, включающая в себя градуированную емкость, мембранный датчик давления, контрольную панель, роликовый насос. Емкость заполняется теплым физиологическим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина в расчете 2500ЕД на 400 мл смеси. Датчик давления подсоединяется к контрольной панели посредством удлинительной линии. К емкости присоединяется магистраль, помещаемая в ложе для вращения головки насоса и далее соединяемая с артериальной канюлей. В магистраль включен Т-образный переходник, от которого налаживается линия, ведущая к датчику давления (рис.
4).
МШ'МШ!
Рис. 4. Схема проведения перфузионной роликовой дебитометрии
После осуществления доступа к артерии и вскрытия ее дистальнее уровня окклюзии, в просвет сосуда в дистальном направлении вводят артериальную канюлю. Роликовым насосом начинается нагнетание теплого гепаринизированного физиологического раствора хлорида натрия до достижения давления в системе, соответствующего физиологическому
среднему артериальному давлению (100 мм рт. ст.). После фиксации целевого давления, регистрируются показатели объемного потока в мл/мин. Для определения периферического сопротивления используется основное уравнение гидродинамики R= ЛР/Q, где R-сопротивление (мм.рт.ст./мл/мин), Q-поток (в данном случае объемный кровоток, измеряемый в мл/мин), ДР-разность давления (в данном случае разность давлений в артериальной и венозной сети, измеряемая в мм рт. ст.).
Для статистической обработки результатов использовали общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического (М), среднестатистической ошибки среднего, стандартного отклонения среднего значения (SD - standard deviation) изучаемого признака. Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Проверка нормальности распределения проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При распределениях отличающихся от нормального использовали непараметрический критерий Манна-Уитни и Вилкоксона. Полученные в ходе исследования количественные параметры были подвергнуты вариационно-статистической обработке в среде пакетов программ Statistica-8 for Windows.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительная оценка измерения объема нижней конечности методами усеченных конусов и Архимеда
Объем всей нижней конечности определен у 38 пациентов. Средний объем при использовании метода усеченных конусов составил 9283 ± 246 см3 и колебался от 7037 до 12132 см3, метода Архимеда - 10387 ± 227 см3 и колебался от 7929 до 13200 см3.
Объем голени и стопы определен у 70 пациентов. Средний объем этого сегмента при использовании метода усеченных конусов составил 3227 ± 82 см3 и колебался от 1513 до 4559 см3, метода Архимеда - 4056 ± 94 см3 и колебался от 2363 до 5250 см3
Таким образом, значения объемов нижних конечностей, измеренных абсолютно достоверным методом Архимеда, были статистически значимо больше, чем определенных методом усеченных конусов. Разница средних величин составила 11,9 и 25,7 % при измерении всей конечности и голени и стопы соответственно (р<0,01). Совершенно очевидно, что метод Архимеда подтверждает свое превосходство в определении объемов конечностей.
Вычисление объема костно-мышечного массива нижней конечности
Объем кожи и подкожно-жировой клетчатки у обследованных больных варьировал в довольно широких пределах. При этом необходимо иметь в виду, что основной кровоток в нижних конечностях потребляется мышечной тканью. Поэтому большой объем конечности не всегда означает необходимость «большого» кровотока, так как значительную часть данного объема может составлять кожа и подкожно-жировая клетчатка. В связи с этим, с целью
индивидуализации особенностей анатомической структуры ног, нижние конечности были разделены на два крайних типа строения:
1. Мышечный тип, при котором нижняя конечность представлена главным образом мышечным массивом, покрытым тонким слоем кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2. Тип с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, при котором довольно значительная часть объема конечности составляет кожа и подкожно-жировая клетчатка.
Объем костно-мышечного массива всей конечности у пациентов с мышечным типом колебался от 80 до 85,3% от всего объема, и составил в среднем 83%, а при типе с выраженной подкожно-жировой клетчаткой - от 65 до 79%, в среднем 75% (р<0,01).
Объем костно-мышечного массива голени и стопы у пациентов с мышечным типом колебался от 80 до 90,5% от всего объема, и составил в среднем 84 %, а при типе с выраженной подкожно-жировой клетчаткой - от 61 до 79%, в среднем - 72 % (р<0,01).
Таким образом, мышечная ткань, являясь основным потребителем как кровотока, так и кислорода, в зависимости от типа строения нижней конечности может иметь достаточно широкие колебания своего объема и составлять от 61 до 85,3% объема ноги. Данное обстоятельство необходимо учитывать при определении удельной объемной скорости потока.
Результаты оперативного лечения
Анализ ближайших послеоперационных осложнений в исследуемых группах проводился нами за период 30 суток с момента операции.
В сроки от 1 месяца до 3 лет результаты аорто-бедренных реконструкций удалось проследить у 32 пациентов (84%). Четверо больных не явились на осмотр по разным причинам. Двое - умерли (острая почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда).
После реконструкции бедренно-подколенного сегмента прослежены результаты у 70 пациентов (87,5%). Восемь больных не явились на осмотр, еще двое сменили место жительство.
Общее число местных осложнений в первой группе составило 39,5% (15 случаев). Наиболее специфическим из них являлся тромбоз бранши аорто-бедренного бифуркационного шунта (5 случаев). Причиной тромбоза в одном случае была техническая ошибка. В остальных четырех случаях тромбоз был связан с плохими путями «оттока». Именно эти четыре случая легли в основу анализа и прогнозирования исхода артериальных реконструкций в раннем послеоперационном периоде в первой группе.
В течение трех лет было зарегистрировано еще 6 случаев тромбоза трансплантатов.
После реконструкции аорто-бедренного сегмента в сроки до 20 дней умерло двое больных (5,5%). Причиной смерти в первом случае явилась острая почечная недостаточность, во втором - инфаркт миокарда.
Общее число местных осложнений во второй группе составило 51,25% (41 случай). Ведущим из них являлся тромбоз трансплантата в раннем послеоперационном периоде (16 случаев). У 5 пациентов окклюзия трансплантата являлась следствием технической ошибки: 3 из них вследствие зауживания зоны дистального анастомоза, в двух других - подвернутая интима сосуда. Всем 5 пациентам в ходе повторных операций удалось восстановить кровоток по трансплантату.
У одного пациента причиной неудачной реконструкции явились гемокоагуляционные нарушения.
В остальных 10 случаях причиной тромбоза было неудовлетворительное состояние путей «оттока». Эти сведения о пациентах легли в основу анализа прогнозирования исхода артериальных реконструкций в раннем послеоперационном периоде во второй группе.
В течение трех лет было зарегистрировано еще 18 случаев тромбоза трансплантатов.
Оценка дистального сосудистого русла методом, предложенным R. Rutherford et al. (1997) и его значение в прогнозировании эффективности артериальных реконструкций
Состояние путей оттока пораженной конечности, на которой предполагалась реконструкция, оценивали с помощью схемы, предложенной Rutherford et al. (1997), опубликованной в «Рекомендуемых стандартах для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей». Балл путей оттока 1-7 расценивается как «удовлетворительный», 8 и больше - «плохой», причем при неудовлетворительном «оттоке» прогнозируется тромбоз трансплантата в послеоперационном периоде.
На основе предоперационных ангиограмм первой группы больных с помощью метода Rutherford et al. выставлены баллы дистального сосудистого русла 42 сегментам конечностей 30 пациентов. У 8 больных, ввиду отсутствия дооперационной ангиографии, периферическое сосудистое русло оценено интраоперационно.
Статистической значимости в зависимости от качества оттока («удовлетворительный» и «плохой»), оцененной по балльной системе в подгруппах с проходимыми трансплантатами и их тромбозами, однако, не обнаружено (р = 0,11). В виду большого количества ложноположительных и ложноотрицательных случаев получить критически значимые баллы не удалось.
На основе предоперационных ангиограмм второй группы больных с помощью метода Rutherford et al. выставлены баллы дистального сосудистого русла 80 сегментам конечностей.
Не обнаружено статистической значимости в зависимости от качества оттока («удовлетворительный» и «плохой»), оцененной по бальной системе в подгруппах с проходимыми трансплантатами и их тромбозами (р = 0,25). Получить критически значимые баллы во второй группе также не удалось.
Среди причин, ограничивающих применение схемы Rutherford et al. хотелось бы отметить следующие. Во-первых, метод основан на анализе ангиограмм, а они не всегда бывают информативны. Во-вторых, у больных с недостаточно развитым коллатеральным бассейном не всегда контрастируется дистальное сосудистое русло. В-третьих, ангиограммы отражают только морфологические изменения в артериях, они не дают оценку функциональным возможностям периферического русла. В-четвертых, данные ангиографии оцениваются субъективно, и их восприятие зависит от опыта ангиохирурга.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что с помощью балльной системы можно только указать на наличие большего или меньшего риска развития послеоперационного тромбоза. Однако прогнозировать результаты артериальных реконструкций данная схема не может. Это подтверждается также работами Takolander et al. (1995), Т R Desai et al. (2001), K. Laurila et al. (2006).
Перфузионная роликовая дебитометрия и влияние ее результатов на исход артериальных реконструкций
С помощью перфузионной роликовой дебитометрии в первой группе было исследовано периферическое русло 56 конечностей у 38 пациентов.
При аорто-бедренном бифуркационном шунтировании раздельно канюлировали поверхностную бедренную артерию (ПБА) и глубокую бедренную артерию (ГБА). Показатели дебита складывали и получали общую объемную скорость. При аорто-глубокобедренном шунтировании канюлировали только глубокую бедренную артерию. Таким образом, проведено 88 измерений пропускной способности магистральных артерий: 62 -глубокой бедренной артерии, 26 - поверхностной бедренной артерии.
Из 27 бифуркационных реконструкций аорто-бедренного сегмента в 18 случаях измерения проводили с двух сторон. При этом дебиты дистального сосудистого русла правой и левой нижней конечности могли как совпадать, так и быть различными. В остальных 11 случаях измерения проводились при односторонней реконструкции (4 аорто-бедренных шунтирования, 2 ревизии бедренных артерий, 3 эндартерэктомии из общей бедренной артерии, 2 тромбэктомии из бранши шунта).
Выявлены статистически значимые различия в дебите путей оттока между подгруппами пациентов с проходимыми трансплантатами и их тромбозами в раннем послеоперационном периоде (р < 0,01). Среднее значение скорости объемного потока у больных с функционирующими реконструкциями было достоверно выше, чем у пациентов с их окклюзиями и составило 1264 ± 76 и 325 ±14 мл/мин соответственно.
Нами определены критические значения дебита. В группе, где имела место окклюзия реконструкций в раннем послеоперационном периоде, пропускная способность дистального сосудистого русла была меньше 450 мл/мин. У пациентов с функционирующими трансплантатами дебит периферического русла был 450 мл/мин и более (р < 0,01). На рис. 5
и
представлена пропускная способность дистального сосудистого русла в двух подгруппах.
Дебит
■ Среднее О Среди®« ± Стандартное отклонение ЗС МИНИМАЛЬНЫЙ -Максимальный дебит
С функаионцрующимл храисшкшхиами
С тромбозами
ПАЦИЕНТЫ
Рис. 5. Пропускная способность дистального сосудистого русла (мл/мин) при реконструкции аорто-бедренного сегмента в зависимости от исхода в раннем послеоперационном периоде.
В зависимости от времени и частоты возникновения тромбоза выделили три группы:
1. С высоким риском раннего тромбоза реконструкции (7% исследуемых конечностей). В этой группе частота тромбоза трансплантата составила 100 %. Дебит дистального сосудистого русла в данной группе был менее 450 мл/мин.
2. С высоким риском позднего тромбоза (50% исследуемых конечностей). В этой группе частота тромбоза трансплантата составила 17,9%. Дебит дистального сосудистого русла в данной группе составил 450-1100 мл/мин.
3. С низким риском развития тромбоза (43% конечностей). В этой группе частота тромбоза трансплантата составила 4,7%. Дебит дистального сосудистого русла в данной группе составил более 1100 мл/мин
Таким образом, выделили три типа дистального сосудистого русла при реконструкции аорто-бедренного сегмента:
1. Неудовлетворительное периферическое русло. Характеризируется дебитом меньше 450 мл/мин.
2. Удовлетворительное периферическое русло. Характеризуется дебитом 450 - 1100 мл/мин.
3. Хорошее периферическое русло. Дебит 1100 мл/мин и более.
С помощью перфузионной роликовой дебитометрии во второй группе было исследовано периферическое русло 80 пациентов.
При бедренно-подколенном шунтировании канюлировали подколенную артерию (ПкА) выше или ниже щели коленного сустава. При наложении дистального анастомоза в область тибиоперонеального ствола и берцовых сосудов канюлировали артерии голени раздельно.
Между группами пациентов с проходимыми трансплантатами и их тромбозами в раннем послеоперационном периоде выявлены статистически значимые различия в величинах дебита (р<0,01). Среднее значение скорости объемного потока через дистальное сосудистое русло у больных с функционирующими реконструкциями было достоверно выше, чем у пациентов с их окклюзиями и составило 750 ± 22 и 280 ± 19 мл/мин соответственно.
Определены критические значения дебита. В группе, где имел место тромбоз трансплантата в раннем послеоперационном периоде, пропускная способность дистального сосудистого русла была меньше 400 мл/мин, где реконструкция функционировала - 400 мл/мин и выше (р < 0,01). На рис. 6 представлена пропускная способность дистального сосудистого русла пациентов в двух подгруппах.
Дебит 1200
1ЮО
1СЮО
300
800
700
бОО
SOO
400
300
200
100
■ Среднее Г ] Среднее ^г. Стандартно© отклонение "У Минимальный-Максимальный дебит
С! функционеру(ОЛШ.МН
трансплантатами
С тромбозами
ПАЦИЕНТЫ
Рисунок 6. Пропускная способность дистального сосудистого русла (мл/мин) при реконструкции бедренно-подколенного сегмента в зависимости от исхода в раннем послеоперационном периоде.
В зависимости от времени и частоты возникновения тромбоза выделили три группы:
1. С высоким риском раннего тромбоза реконструкции (12,5% исследуемых конечностей). В этой группе частота тромбоза трансплантата составила 100 %. Дебит дистального сосудистого русла в данной группе был менее 400 мл/мин.
2. С высоким риском позднего тромбоза (50% исследуемых конечностей). В этой группе частота тромбоза трансплантата составила 35%. Дебит дистального сосудистого русла в данной группе составил 400-800 мл/мин.
3. С низким риском развития тромбоза (37,5% исследуемых конечностей). В этой группе частота тромбоза трансплантата составила 16,7%. Дебит дистального сосудистого русла в данной группе составил 800 мл/мин и более.
Таким образом, выделили три типа дистального сосудистого русла при реконструкции бедренно-подколенного сегмента:
1. Неудовлетворительное периферическое русло. Характеризируется дебитом меньше 400 мл/мин.
2. Удовлетворительное периферическое русло. Характеризуется дебитом 400-800 мл/мин.
3. Хорошее периферическое русло. Дебит 800 мл/мин и более.
При проведении перфузионной роликовой дебитометрии в качестве жидкой среды нами применялся гепаринизированный физиологический раствор, вязкостные характеристики которого в значительной степени отличаются от таковых крови. При этом пересчет наших значений дебита на кровь показал, что полученные данные хорошо согласуются с гемодинамическими показателями периферического сосудистого русла, определенными ультразвуковыми и электромагнитными методами. Это подтверждает высокую точность перфузионной роликовой дебитометрии в прогнозировании исходов артериальных реконструкций (табл. 1,2.).
Таблица 1
Результаты определения объемной скорости кровотока дистального сосудистого русла при реконструкции бедренно-подколенного сегмента в __зависимости от исхода операции._
Автор Операция Метод Результаты
Функционирующий трансплантат Тромбоз трансплантата
Загевахин И.И. бедренно-подкпленное шунтирование ультразвуковая флоуметрия >120 мл/мин <120 мл/мин
Буров ЮА. бепренно-подюпенное центрование ультразвуковая флоумегрия >70 мл/мин <70 мл/мин
Гаврипеню ВБ. бедренно-дасгальное шунтирование элекфоматтная флоумегрия >100мл/мин сЮОшйош
Хубулава ГГ. исоавт. реконструкция беаренно-подколенного сегмента перфузионная роликовая дебигомегрия >90 мл/мин <90 мл/мин
Таблица 2
Результаты определения объемной скорости кровотока дистапьного сосудистого русла при реконструкции аорто-бедренного сегмента в __зависимости от исхода операции._
Автор Операция Метод Результаты
Функционирующий трансплантат Тромбоз трансплантата
Затевахин И.И. аорто-бедренное шунтирование ультразвуковая флоуметрия >150 мл/мин <150 мл/мин
Буров Ю.А. аорто-бедренное шунтирование ультразвуковая флоуметрия >140 мл/мин <140 мл/мин
Хубулава Г.Г.и соават. реконструкция аорто-бедренного сегмента перфузионная роликовая дебитометрия >100 мл/мин <100 мл/мни
При использовании предложенной нами методики не зарегистрировано ни одного случая как ложноположительного, так и ложноотрицательного результата. Осложнений, связанных с использованием перфузионной роликовой дебитометрии не было. Связано это с тем, что роликовый насос при его непосредственной работе имеет обратную зависимость от давления в физиологическом контуре, и в случае, когда давление в системе превышает установленные безопасные верхние пределы, блокируется, тем самым препятствуя повреждению исследуемого сосудистого русла. Кроме того во всех 6 случаях, где имел место тромбоз реконструкции при удовлетворительном дебите, впоследствии выявлены технические ошибки. После их устранения, кровоток по трансплантатам восстановился, и реконструкции функционировали после истечения трех лет наблюдения. Таким образом, кроме прогностических возможностей относительно длительности функционирования трансплантата дебитометрия обладает свойством оценивать качество технического выполнения операции.
Удельная объемная скорость потока через сосуды мышечной ткани и ее значение в объективизации и индивидуализации результатов перфузионной роликовой дебитометрии
Учитывая, что такой признак как удельная объемная скорость потока (Оу) отражает гемодинамику не сегмента, а ткани конечности, анализировали значения Оу мышечной ткани для обеих групп вместе. Таким образом, вычислили 126 значений данного показателя.
Удельный поток колебался от 3,8 до 39,4 мл/мин на 100 см3 мышечной ткани. У пациентов, у которых развился тромбоз трансплантата в раннем послеоперационном периоде, медиана удельного потока была статистически достоверно ниже, чем у пациентов, с функционирующими трансплантатами (р< 0,01). Несмотря на это, критических показателей получить не удалось. В обеих группах имелись одинаковые значения. На основании полученных данных мы делаем вывод, что значение удельного потока не позволяет прогнозировать исход артериальных реконструкций. Однако этот показатель существенно влияет на степень компенсация ишемии после реконструктивной операции.
У пациентов с функционирующими трансплантатами, у которых <ЭУ была менее 5,4 мл/мин на 100 см3 мышечной ткани, компенсация кровообращения не наступила, и им пришлось выполнить ампутацию конечности (1,6 % конечностей). У больных с удельным потоком от 5,4 до 13,2 - ишемия не была полностью купирована (27,8% конечностей), с О, от 13,2 до 28,6 - боли в ногах не беспокоили, кровоток полностью компенсирован (56,3% конечностей), а при удельной объемной скорости потока более 28,6 мл/мин на 100 см3 мышечной ткани отмечался стойкий отек нижней конечности (14,3% конечностей).
В зависимости от удельной объемной скорости потока через сосуды мышечной ткани мы выделили 4 варианта данного показателя, прогнозирующие степень компенсации кровообращения после реконструктивной операции:
1. Декомпенсация - Оу менее 5,4 мл/мин на 100 см3 мышечной ткани.
2. Субкомпенсация - 6У от 5,4 до 13,1 мл/мин на 100 см3 мышечной ткани.
3. Компенсация - Оу от 13,1 до 28,6 мл/мин на 100 см3 мышечной ткани.
4. Выраженная компенсация - Оу более 28,6 мл/мин на 100 см3 мышечной ткани.
Таким образом, удельная объемная скорость потока через сосуды мышечной ткани дает ценную информацию относительно возможного результата оперативного вмешательства. При прогнозировании у пациента субкомпенсации, а особенно декомпенсации кровообращения необходимо применять дополнительные как консервативные (ангиотропная, реологическая терапия), так и оперативные (поясничная симпатэктомия) вмешательства. При прогнозировании выраженной компенсации с целью профилактики возникновения отечного синдрома, необходимы мероприятия, направленные на его устранение (профилактическое назначение флеботоников).
При пересчете наших данных удельного потока на кровь, выяснилось, что в норме удельный кровоток 100 см3 мышечной ткани в покое составляет от 2,9 до 4,6 мл/мин. Эти данные хорошо согласуются с результатами, полученными
методом эмиссионной позитронной томографии. По данным I. Нетопеп (2010) удельный кровоток мышечной ткани в покое составляет 3-5 мл/мин/100 см3, а у М. Яакакап (1996) от 1,1 до 7,5 (в среднем 3,1) мл/мин/100 см3. Это подтверждает высокую точность полученных данных удельного кровотока методом перфузионной роликовой дебитометрии.
Таким образом, длительность функционирования трансплантата зависит от объемной скорости кровотока, а степень компенсации кровообращения от того, хватит ли этого кровотока, чтобы обеспечить нормальную жизнедеятельность мышечной ткани. При этом объем конечности может быть большим, а процент мышечного массива вследствие выраженного жирового слоя может быть незначительным, в результате чего даже небольшой удовлетворительный кровоток может компенсировать потребности ткани. И наоборот, при хорошем кровотоке по шунту у больного с большим объемом мышечного массива ишемия может полностью не купироваться, а иногда наступить и декомпенсация кровообращения.
Для лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей предлагается следующий алгоритм (рис.7).
Установление диагаоза: хроническая тпемчя нижней конечности 26,3, 4 стадии
Выполнение аш'пофафин
Уста по л к л первичных показаний к операгивному вмешательству
Определение объема конечности методом Архимела
Определение объема костно-мышечиого массива
Операция, ревизия артерий периферического русла
Перфузнопиая роликовая дебнтометрия
Периферическое русло «таокаетворигегоное» или «хотстее>
Периферическое русло «неудовлетворительное»
Реконструктивная операция
Определение цельной объемной скорости _через сосуды мышечной ткани
Отказ от' реконструктивной операции, выполнение поясничной симиагнегомии
Рис.7. Алгоритм ведения больных с хронической ишемией нижних конечностей
ВЫВОДЫ
1. Перфузионная роликовая дебитометрия является точным методом оценки пригодности периферического сосудистого русла к реконструктивной операции.
2. Пропускная способность дистального сосудистого русла при реконструкции аорто-бедренного сегмента менее 450 мл/мин (102 мл/мин при пересчете на кровь), а при реконструкции бедренно-подколенного сегмента менее 400 мл/мин (90 мл/мин при пересчете на кровь), как правило, обрекает реконструктивную операцию на неудачу.
3. Балльная оценка дистального сосудистого русла, предложенная Rutherford et al. указывает на наличие большего или меньшего риска развития послеоперационного тромбоза. Прогнозировать результаты артериальных реконструкций данная схема не позволяет.
4. Основной потребитель кровотока и кислорода - мышечная ткань в зависимости от типа строения конечности может иметь достаточно широкие колебания своего объема и составлять от 61 до 85,3% объема ноги. Данное обстоятельство необходимо учитывать при определении удельной объемной скорости потока.
5. Удельная объемная скорость потока через сосуды мышечной ткани не влияет на длительность функционирования трансплантата, от нее зависит только степень компенсации кровообращения. При удельной объемной скорости потока через сосуды мышечной ткани менее 5,4 мл/мин/100 см3 возникает декомпенсация кровообращения, от 5,4 - 13,1 мл/мин/100 см3 ишемия полностью не купируется, от 13,1 до 28,6 мл/мин/100 см3 - кровоток абсолютно компенсирован. Удельный поток более 28,6 мл/мин/100 см3 приводит к выраженной компенсации и возникновению отечного синдрома.
6. Применение метода усеченных конусов не позволяет получить реальные значения объемов конечностей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки пригодности дистального сосудистого русла к реконструктивной операции рекомендуется применять метод перфузионной роликовой дебитометрии.
2. При объемной скорости потока в периферическом русле ниже 450 мл/мин при реконструкции аорто-бедренного сегмента и ниже 400 мл/мин при реконструкции бедренно-подколенного сегмента, а также имеющимся при этом неудовлетворительном дистальном сосудистом русле по данным ангиографии, от выполнения реконструктивной операции следует отказаться. В этом случае рекомендуется выполнение операций методами непрямой реваскуляризации.
3. При дебите периферического русла более 450 мл/мин при реконструкции аорто-бедренного сегмента и более 400 мл/мин при реконструкции бедренно-подколенного сегмента и даже имеющимся при этом неудовлетворительном дистальном сосудистом русле по данным ангиографии, рекомендуется выполнение реконструктивной операции.
4. Для определения степени компенсации ишемии после реконструктивной операции рекомендуется соотносить данные дебитометрии с объемом мышечного массива.
5. При удельной объемной скорости потока через сосуды мышечной ткани менее 5,4 мл/мин/100 см3 и от 5,4 - 13,1 мл/мин/100 см3 необходимо применять дополнительные как консервативные (ангиотропная, реологическая терапия), так и оперативные вмешательства (поясничная симпатэктомия). Удельный поток более 28,6 мл/мин/100 см3 требует с целью профилактики возникновения отечного синдрома, проведения мероприятий, направленных на его устранение (профилактическое назначения флеботоников).
6. Для определения объема конечности рекомендуется использовать метод Архимеда.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Китачев, К.В. Способ оценки качества жизни у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / К.В. Китачев,
A.B. Хаецкий, A.C. Слюсарев, Ф.Ф. Агаев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практики / Под общ. ред. проф. В.Н. Цыгана. -СПб: ВМедА.,2010.-С. 48.
2. Агаев, Ф.Ф. Прогнозирование исхода артериальных реконструкций методом перфузионной роликовой дебитометрии / Ф.Ф. Агаев, А.Б. Сазонова, К.В. Китачев // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечнососудистой хирургии». - СПб.: СПбГМУ, 2010. - С. 122.
3. Сазонов, А.Б. К вопросу о тактике сохранения единственной нижней конечности после выполнения контралатеральной ампутации / А.Б. Сазонов,
B.А. Кулага, К.В. Китачев, Ф.Ф. Агаев // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой хирургии». - СПб.: СПбГМУ, 2010. - С. 170.
4. Сазонов, А.Б. Инструменты для канюлирования сосудов при выполнении дебитометрии артериального русла нижних конечностей / А.Б. Сазонов, К.В. Китачев, Ф.Ф. Агаев // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечнососудистой хирургии». - СПб.: СПбГМУ, 2010. - С. 170.
5. Китачев, К.В. Особенности оценки качества жизни у больных старших возрастных групп с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / К.В. Китачев, Ф.Ф. Агаев, A.B. Хаецкий, A.C. Слюсарев // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой хирургии». - СПб.: СПбГМУ, 2010. С. -155.
6. Хубулава, Г.Г. Определение функциональных возможностей сосудистого русла методом перфузионной роликовой дебитометрии / Г.Г. Хубулава, Ф.Ф.
Агаев, А.Б. Сазонов, К.В. Китачев // Бюл. науч. центра сердечно-сосудистой хирургии.-2010.-Т. 11, №6.-С. 133.
7. Агаев, Ф.Ф. Артериальные канюли для определения пропускной способности дистального сосудистого русла / Ф.Ф. Агаев, К.В. Китачев, В.А. Кулага, А.Б. Сазонов // Труды всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в вооруженных силах Российской Федерации». -СПб.: ВАС,2010.-С. 40.
8. Агаев, Ф.Ф. Непрямая реваскуляризация единственной нижней конечности после выполнения контралатеральной ампутации / Ф.Ф. Агаев, К.В. Китачев, А.Б. Сазонов, В.А. Кулага // Труды всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в вооруженных силах Российской Федерации». - СПб.: ВАС, 2010. - С. 41.
9. Агаев, Ф.Ф. Оценка функциональных возможностей сосудистого русла методом дебитометрии / Ф.Ф, Агаев, А.Б. Сазонов, К.В. Китачев// Труды всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в вооруженных силах Российской Федерации». - СПб.: ВАС, 2010. - С. 41-42.
10. Сазонов, А.Б. Устройство для определения объема нижней конечности /
A.Б. Сазонов, К.В. Китачев, Ф.Ф: Агаев // Труды всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в вооруженных силах Российской Федерации». - СПб.: ВАС, 2010. - С. 42-43.
11. Хубулава, Г.Г. Прогнозирование исхода артериальных реконструкций артерий нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, К.В. Китачев, Ф.Ф. Агаев // Сборник научных работ VI научно практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой «Пушковские чтения». - СПб. - 2010. - С. 269-270.
12. Сазонов, А.Б. Набор канюль для выполнения дебитометрии / А.Б. Сазонов, К.В. Китачев, Ф.Ф. Агаев, В.А. Кулага // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практики / Под общ. ред. проф.
B.Н. Цыгана. - СПб: ВмедА., 2011. - С. 134.
13. Китачев К.В. Способ улучшения кровообращения в единственной нижней конечности после выполнения контралатеральной ампутации / К.В. Китачев, В.А. Кулага, Ф.Ф. Агаев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практики / Под общ. ред. проф. В.Н. Цыгана. - СПб: ВмедА., 2011. -С. 81.
14. Хубулава, Г.Г. Перфузионная роликовая дебитометрия в прогнозировании исхода артериальных реконструкций артерий нижних конечностей / Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, К.В. Китачев, Ф.Ф. Агаев // Вестник Российской Военно-мед. акад. - 2011. - Т. 33, № 1. - С. 335.
15. Пат. № 103716 Российская Федерация, МПК А61В 5/103. Емкость для измерения объема нижней конечности / А.Б. Сазонов, К.В. Китачев, Ф.Ф. Агаев и др.; опубл. 27.04.2011, БИ № 12.
16. Хубулава, Г.Г. Прогнозирование исхода артериальных реконструкций методом перфузионной роликовой дебитометрии у пациентов пожилого и старческого возраста // Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, Ф.Ф. Агаев, К.В. Китачев и др. / Успехи геронтологии. - 2011 - Т. 24, № 2. -С. 265-267.
17. Хубулава, Г.Г. Определение объема нижней конечности / Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, Ф.Ф. Агаев, К.В. Китачев // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - Т. 35, № 1. - С. 226-230.
18. Aghayev, F. Debitometry in outcome forecasting of lower limb artery reconstructions in elderly and senile patients / F. Aghayev, G. Khubulava, A. Sazonov, K, Kitachov // J. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 12. - P. 55-56.
Формат 60x84/16 Заказ № 823
Подписано в печать 13.12.11
Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.
Оглавление диссертации Агаев, Фархад Фахраддин оглы :: 2012 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ПРИГОДНОСТИ ДИСТАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО РУСЛА ДЛЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ обзор литературы)
1.1 Актуальность и распространенность заболеваний периферических артерий
1.2 Основные причины неудачных артериальных реконструкций
1.3 Предоперационная оценка дистального сосудистого русла методом ангиографии
1.4 Интраоперационное определение количественных показателей пропускной способности дистального сосудистого русла
1.5 Определение объема нижней конечности
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика больных
2.2. Клинические методы исследования
2.3 Ультразвуковое ангиосканирование и допплерография
2.4 Ангиография
2.5 Определение объема нижней конечности
2.5.1 Метод усеченных конусов
2.5.2 Метод Архимеда
2.6 Определение объема костно-мышечного массива нижней конечности
2.7 Перфузионная роликовая дебитометрия
2.7.1 Канюли для дебитометрии
2.8 Характеристика оперативных вмешательств
2.9 Методы статистической обработки
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1 Сравнительная оценка измерения объема нижней конечности методами усеченных конусов и Архимеда
3.2 Вычисление объема костно-мышечного массива нижней конечности
3.3 Результаты оперативного лечения
3.4 Оценка дистального сосудистого русла методом, предложенным R. Rutherford et al. (1997) и его значение в прогнозировании эффективности артериальных реконструкций
3.5 Перфузионная роликовая дебитометрия и влияние ее результатов на исход артериальных реконструкций
3.6 Удельная объемная скорость потока через сосуды мышечной ткани и ее значение в объективизации и индивидуализации результатов перфузионной роликовой дебитометрии
ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ АРТЕРИАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ МЕТОДОМ ДЕБИТОМЕТРИИ обсуждение результатов)
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Агаев, Фархад Фахраддин оглы, автореферат
Актуальность работы.
На сегодняшний день реконструктивно-восстановительная хирургия сосудов нижних конечностей остается главным методом в лечении заболеваний периферических артерий. Специфические патологические изменения сосудистой стенки, возникающие при атеросклерозе, требуют изучения гемодинамики сосудистого русла и физиологического обоснования применяемых методов лечения [37]. Это направление в ангиологии до настоящего времени исследовано недостаточно.
Кроме того, отдаленные, а иногда и непосредственные результаты реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей в настоящее время также не удовлетворяют хирургов. Существенные отличия в оценке результатов операции разными авторами свидетельствуют об отсутствии единых взглядов на важнейшие аспекты рассматриваемой проблемы. Разные, подчас противоречивые мнения высказываются при решении вопросов о показаниях к оперативному вмешательству, выборе метода и техники оперативного вмешательства [13]. Наиболее сложным продолжает оставаться вопрос о причинах послеоперационных тромбозов и способах их профилактики, частота которых остается на достаточно высоком уровне. В определенной степени это связано с отсутствием простого и надежного способа оценки гемодинамических характеристик дистального сосудистого русла, хотя известно, что именно эти данные предопределяют исход реконструктивной операции [42, 90]. Поэтому актуальной задачей реконструктивной сосудистой хирургии являются исследования, позволяющие дать хирургу дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности проведения операции на артериях и длительности функционирования реконструированного сегмента сосудистого русла, что обеспечит формирование научно обоснованного прогноза результативности реконструктивной операции.
Предельно ясно и четко сформулировал общую задачу прогнозирования в хирургии академик Б.В. Петровский: «Именно хирург должен принять все меры для установления точного диагноза, оценить степень риска операции, ее прогноз для больного» [35].
Существующие в настоящее время исследования, посвященные прогнозированию результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей, носят единичный и фрагментированный характер, а главное, содержат в основе прогностической информации, как правило, качественные признаки.
Цель исследования:
На основании измерения гидродинамической пропускной способности дистального сосудистого русла определить критерии прогнозирования результатов реконструктивных операций.
Задачи исследования:
1. Выявить значимость балльной системы оценки периферического сосудистого русла в определении исходов артериальных реконструкций.
2. Разработать способ гидродинамической количественной интраоперационной оценки пропускной способности дистального сосудистого русла.
3. Изучить прогностическую значимость дебитометрии и установить количественные характеристики для выработки показаний к хирургическому лечению хронической ишемии нижних конечностей.
4. Дать сравнительную оценку способам определения объема нижней конечности методами усеченных конусов и Архимеда.
5. Объективизировать и индивидуализировать данные дебитометрии учитывая объем тканей, подлежащих реваскуляризации.
Научная новизна работы.
На основе сравнительно простого интраоперационного способа оценки расходных гидродинамических характеристик дистального сосудистого русла определены ее критические значения, с помощью которых можно прогнозировать длительность функционирования трансплантата. Соотношение данных дебитометрии и показателей объема мышечного массива нижней конечности позволило предопределить степень компенсации ишемии конечности после реконструктивной операции и при необходимости заблаговременно начать профилактические мероприятия. Автором выявлено, что балльная система оценки периферического сосудистого русла не дает прогностических критериев относительно длительности функционирования трансплантата. Установлено, что метод усеченных конусов не дает реальных значений объемов нижних конечностей. На основании наиболее верного и надежного метода Архимеда предложена и создана полезная модель, сделавшая наиболее удобным и точным измерение объема ноги.
Практическая значимость работы.
Автором предложен простой и надежный способ - перфузионная роликовая дебитометрия, позволяющий оценить расходные гидродинамические характеристики дистального сосудистого русла. Метод этот дает возможность произвести расчет удельной объемной скорости потока через сосуды мышечной ткани и достаточно точно обосновать целесообразность выполнения реконструктивной операции и предопределить степень компенсации кровообращения в нижней конечности. На основании данных дебитометрии предложена классификация степени поражения периферического русла, сделавшая возможным прогнозировать исход артериальных реконструкций.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее точным интегральным методом оценки как анатомических, так и функциональных изменений дистального сосудистого русла является перфузионная роликовая дебитометрия.
2. Интраоперационно необходимо выполнение перфузионной роликовой дебитометрии с целью выбора наиболее рациональной тактики хирургического лечения.
3. Дебит дистального сосудистого русла менее 450 мл/мин при реконструкции аорто-бедренного сегмента и менее 400 мл/мин бедренно-подколенного, как правило, обрекает реконструктивную операцию на неудачу.
4. С целью объективизации и индивидуализации показателей пропускной способности дистального сосудистого необходимо соотносить результаты дебитометрии с объемом мышечной ткани, подлежащей реваскуляризации, что позволяет предопределить степень компенсации ишемии после реконструктивных операций.
5. Метод усеченных конусов дает лишь приблизительное представление о реальных значениях объемов конечностей.
Апробация и внедрение результатов работы.
Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах.
Основные положения работы доложены и обсуждены на шестой научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Современные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской X научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), 60-ом юбилейном международном конгрессе европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (Москва, 2011).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в 1-ой клинике хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии МО РФ.
Автор сердечно благодарит персонал 1 кафедры и клиники хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии за помощь в проведении данного исследования.
Особую глубочайшую благодарность автор выражает профессору кафедры хирургии усовершенствования врачей Сазонову Андрею Борисовичу за помощь в написании диссертации и каждодневные доброжелательные наставления.
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование исходов артериальных реконструкций методом дебитометрии"
135 ВЫВОДЫ
1. Перфузионная роликовая дебитометрия является точным методом оценки пригодности периферического сосудистого русла к реконструктивной операции.
2. Пропускная способность дистального сосудистого русла при реконструкции аорто-бедренного сегмента менее 450 мл/мин (102 мл/мин при пересчете на кровь), а при реконструкции бедренно-подколенного сегмента менее 400 мл/мин (90 мл/мин при пересчете на кровь), как правило, обрекает реконструктивную операцию на неудачу.
3. Балльная оценка дистального сосудистого русла, предложенная R. Rutherford et al. (1997) указывает на наличие большего или меньшего риска развития послеоперационного тромбоза. Прогнозировать результаты артериальных реконструкций данная схема не позволяет.
4. Основной потребитель кровотока и кислорода - мышечная ткань в зависимости от типа строения конечности может иметь достаточно широкие колебания своего объема и составлять от 61 до 85,3% объема ноги. Данное обстоятельство необходимо учитывать при определении удельной объемной скорости потока.
5. Удельная объемная скорость потока через сосуды мышечной ткани не влияет на длительность функционирования трансплантата, от нее зависит только степень компенсации кровообращения. При удельной объемной скорости потока через сосуды мышечной ткани менее 5,4 мл/мин/100 см возникает декомпенсация кровообращения, от 5,4 - 13,1 мл/мин/100 см - ишемия полностью не купируется, от 13,1 до 28,6 мл/мин/100 см3 - кровоток абсолютно компенсирован. Удельный поток более 28,6 мл/мин/100 см приводит к выраженной компенсации и возникновению отечного синдрома.
6. Применение метода усеченных конусов не позволяет получить реальные значения объемов конечностей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для оценки пригодности дистального сосудистого русла к реконструктивной операции рекомендуется применять метод перфузионной роликовой дебитометрии.
2. При объемной скорости потока в периферическом русле ниже 450 мл/мин при реконструкции аорто-бедренного сегмента и ниже 400 мл/мин при реконструкции бедренно-подколенного сегмента, а также имеющимся при этом неудовлетворительном дистальном сосудистом русле по данным ангиографии, от выполнения реконструктивной операции следует отказаться. В этом случае рекомендуется выполнение операций методами непрямой реваскуляризации.
3. При дебите периферического русла более 450 мл/мин при реконструкции аорто-бедренного сегмента и более 400 мл/мин при реконструкции бедренно-подколенного сегмента и даже имеющимся при этом неудовлетворительном дистальном сосудистом русле по данным ангиографии, рекомендуется выполнение реконструктивной операции.
4. Для определения степени компенсации ишемии после реконструктивной операции рекомендуется соотносить данные дебитометрии с объемом мышечного массива.
5. При удельной объемной скорости потока через сосуды
3 3 мышечной ткани менее 5,4 мл/мин/100 см и от 5,4 - 13,1 мл/мин/100 см необходимо применять дополнительные как консервативные (ангиотропная, реологическая терапия), так и оперативные вмешательства (поясничная о симпатэктомия). Удельный поток более 28,6 мл/мин/100 см требует с целью профилактики возникновения отечного синдрома, проведения мероприятий, направленных на его устранение (профилактическое назначения флеботоников).
6. Для определения объема конечности рекомендуется использовать метод Архимеда.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Агаев, Фархад Фахраддин оглы
1. Абалмасов, К.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных после инфраингвинальных реконструкций / К.Г. Абалмасов, Ю.В. Бузиашвили, С.А. Папоян, K.M. Морозов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. - № 6. - С. 52-57.
2. Абдулгасанов, P.A. Профилактика и успешные случаи лечения инфицированных эксплантатов грудной и грудобрюшной аорты / P.A. Абдулгасанов, A.A. Спиридонов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. - № 5. - С. 28-34.
3. Артюхина, Е.Г. Ультразвуковая диагностика осложнений после шунтирующих операций на конечностях / Е.Г. Артюхина, С.А. Дадвани, К.Б. Фролов, Д.А. Ульянов // Хирургия. 2000. - № 12. - С. 38-41.
4. Балас, П. Реконструкция бедренно-подколенных сосудов: показания к операция и отдаленные результаты / П. Балас, Е. Бастоунис // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 1990. - № 1. - С. 44-49.
5. Биндеман, Н.И. Ускоренные вычисления дебита буровых скважин, колодцев и родников / Н.И. Биндеман. М.: Стройиздат, 1945. - 215 с.
6. Бокерия, Л.А. Актуальные проблемы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей пути решения (состояние проблемы) / Л.А. Бокерия, В.И. Коваленко, М.Х. Борсов, и др. // Анналы хирургии. - 2011. - № 1. - С. 5-9.
7. Буров, Ю.А. Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия как метод прогнозирования результатов реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей / Ю.А. Буров, Е.Г.
8. Микульская, А.Н. Москаленко // Методология флоуметрии. 1998. - С. 19-32.
9. Вавилов, В.Н. Облитерирующий атеросклероз брюшной аорты, подвздошных артерий и исходы реконструктивно-восстановительных операций у больных разных стадий заболевания: автореф. дис. .д-ра мед. наук / В.Н. Вавилов. Ленинград., 1990. - 38 с.
10. Володось, H.JI. Дебитометр для количественной интраоперационной оценки пропускной способности дистального сосудистого русла / H.JI. Володось, Ю.В. Калашникова, Ю.Н. Кривчиков, В.И. Троян // Кровообращение. 1988. - № 12. - С 54-55.
11. Володось, H.JI. Искусственные артериовенозные соустья в реконструктивной хирургии артерий с бедным дистальным сосудистым руслом / H.JI. Володось, В.И. Троян, Ю.В. Калашников, И.П. Карпович // Вестн. хирургии. 1988. - № 12. - С. 53-58.
12. Володось, H.JI. Определение пропускной способности дистального сосудистого русла трансплантата при операциях на артериях / H.JI. Володось, Ю.В. Калашникова, В.И. Троян, Ю.Н. Кривчиков // Вестник хирургии им. Грекова. 1988. - № 3. - С 64-67.
13. Гавриленко, A.B. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / A.B. Гавриленко, Д.А. Лисицкий. М.: МНПИ. 2001. - 75 с.
14. Гавриленко, A.B. Реперфузионный синдром у больных с хронической ишемией нижних конечностей / A.B. Гавриленко, И.И. Дементьева, Д.А. Майтесян и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т. 8, № 3. - С. 90-95.
15. Гамбарин, Б.Л. Непосредственные результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей / Б.Л. Гамбарин, Ф.Ш. Бахритдинов, И.У. Шарапов // Клиническая хирургия. 1984. - № 7. -С. 11-13.
16. Гринев, K.M. Хирургическая тактика при рецидиве хронической критической ишемии нижних конечностей / Гринев K.M., Горбач Д.В., Резник О.Н. // Материалы юбил. конференции, посвящ. 100 летию СПбГМУ: тезисы докл. науч. конф. СПб : 1997. - С. 156-157.
17. Дуданов, И.П. Причины ранних неудач бедренно-подколенного шунтирования / И.П. Дуданов, В.И. Сидоров, Э.А. Щеглов // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - № 2 (приложение). - С. 167-169.
18. Затевахин, И.И. Возможности интраоперационной ультразвуковой флоуметрии как метода прогнозирования результатов артериальных реконструкций / И.И. Затевахин, В.Н. Золкин, A.B. Матюшкин, Е.И. Епифанцева // Методология флоуметрии. 2001. - С. 21-29.
19. Затевахин, И.И. Хирургия поздних бедренно-подколенных реокклюзий / И.И Затевахин, Г.В. Говорунов, Д.С. Добронравов // Хирургия. 1987. - Т. 12. - С. 23-26.
20. Золкин, В.Н. Ранние послеоперационные тромбозы в реконструктивной хирургии аорты и артерий конечностей (диагностика, профилактика, хирургическая тактика) : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Золкин -М., 1994.-21 с.
21. Капелько, В.И. Гидродинамические основы кровобращения / В.И. Капелько // Соросовский образовательный журнал. 1996. - № 2. - С. 44-50.
22. Каралкин, А. В. Оценка эффективности компрессионного трикотажа "venoteks®therapy" в лечении хронической венозной недостаточности / А. В. Каралкин, С. Г. Гаврилов, А. И. Кириенко // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. - Т. 12, № 2. - С. 65 - 71.
23. Каримов, 3.3. Хирургия окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии / 3.3. Каримов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7, № 2. - С. 80-86.
24. Каро К. Механика кровообращения / К Каро, Т. Педли, Р. Шротер, У.Сид; пер. с англ. Е.В. Лукошковой, А.Н. Рогозой. М.: Мир, 1981. -554 с.
25. Князев, М.Д. Хирургия аорто-подвздошных окклюзий. М.Д. Князев, О.С. Белоусов, А.Н Савченко. Минск.: Белоруст, 1980. - 265 с.
26. Кохан, Е.П. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования // Е.П. Кохан, О.В. Пинчук, C.B. Савченко // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7, № 2. - С. 77-81.
27. Кохан, Е.П. Ранние тромботические осложнения после оперативных вмешательств на бедренно-подколенном сегменте / Е.П. Кохан, C.B. Савченко, C.B. Чарушин // Хирургия. 1994. - № 12. - С. 42-44.
28. Лебедев, Л.В. Кровообращение в нижних конечностях после реконструктивной операций на сосудах у больных облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий / Л.В. Лебедев, Ю.В. Лукьянов, В.В. Шломин // Кардиология. 1980. - Т. 20. - С. 86-91.
29. Леменев, В.Л. Оценка состояния дистального артериального русла при окклюзионных поражениях магистральных артерий конечностей / В.Л. Леменев, А.Н. Щербюк, B.C. Алябьев // Вестн. хир. 1989. - Т. 142, № 3. с. 44-46.
30. Морман, Д. Физиология сердечно-сосудистой системы / Д. Морман, Л. Хеллер ; пер с англ. Г.А. Лаписа. СПб.: Питер, 2000. - 196 с.
31. Пат. № 103716 Российская Федерация, МПК А61В 5/103. Емкость для измерения объема нижней конечности / А.Б. Сазонов, К.В. Китачев, Ф.Ф. Агаев и др.; опубл. 27.04.2011, БИ № 12.
32. Перегудов, И.Г. Методы исследования в хирургии сосудов / И.Г. Перегудов, Г.Г. Прохоров, А.Б. Сазонов, A.A. Алентьев // Вестн. хир. -1987. Т. 138, № 1. - С. 128-130.
33. Петровский, Б.В. Героизм, драматизм и оптимизм медицины / Б.В. Петровский. М.: Ньюдиамед, 2001. - 192 с.
34. Покровский, A.B. Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава протезом из ПТФЭ: выбор диаметра протеза / A.B. Покровский, В.Н. Дан, А.Е. Зотиков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - Т. 13, № 3. - С. 149-152.
35. Покровский, A.B. Значение оценки состояния микроциркуляции в клинической практике / A.B. Покровский // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т.10, № 3. - С. 3 - 4.
36. Покровский, A.B. Преподавание ангиологии и сосудистой хирургии / A.B. Покровский, В.А. Кияшко, Ю.П. Богатов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, № 3. - С. 40-42.
37. Покровский, A.B. Состояние сосудистой хирургии в России в 2009 /
38. A.B. Покровский; Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. М., 2009. - С. 2-25
39. Пшеничный, В. Н. Возможности интраоперационной дебитометрии в прогнозировании тромбоза инфраингвинального шунта у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей / В.Н. Пшеничный // Серце i судини. 2009. - № 2. - С. 40-45.
40. Пшеничный, В.Н. Прогнозирование ранних послеоперационных тромботических осложнений у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей / В.Н. Пшеничный // Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: тез. докл. науч. конф. М. : 1993. - С. 95-96.
41. Ратнер, Г.Л. Особенности реконструктивных операций при сочетанных аорто-подвздошных и бедренно-подколенных окклюзиях / Г.Л. Ратнер, Ю.М. Зигмантович, С.Р. Крюков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1985. Т. 135, № 4. - С. 10-13.
42. Российские рекомендации общества ангиологов и сосудистых хирургов: «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». М., 2007. - 112 с.
43. Российский консенсус: «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей»/ Под рук. Акад. Покровского A.B. М., 2001 - 29 с.
44. Седов, В.М. Анализ ранних послеоперационных осложнений после реконструктивных операций на артериях аорто-бедренного сегмента /
45. B.М. Седов, A.B. Гусинский, В.В. Шломин и др. // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. - Т. 11, № 3. - С. 60-70.
46. Синицын, В.Е. Магнитно-резонансная ангиография сегодняшний уровень развития и новые возможности / В.Е. Синицын, Е.А. Тимонина, О.В. Стукалова // Медицинская визуализация. - 1996. - № 4.- С. 36-44.
47. Скугарь, Ю.А. Реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте в сочетании ^с поясничной симпатэктомией / Ю.А. Скугарь, Н.О. Логуш, В.П. Фоменко // Хирургия. 2003. - Т. 11, № 8. - С. 8-10.
48. Троицкий, A.B. Возможности и тактика хирургического лечения больных с ранними тромбозами после тибиальных реконструкций /
49. A.B. Троицкий, Е.Р. Лысенко, ДА. Майтесян и др. // Методология флоуметрии. 1998. - С. 31-40.
50. Филатова, О.В. Взаимодействие давления и потока в регуляции диаметра крупных артериальных сосудов / О.В. Филатова, A.B. Требухов, В.Д. Киселев. Барнаул: АлтГУ, 2003. - 136 с.
51. Хлебов, В.Ф. Прогнозирование тромбозов при хирургическом лечении поражений аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов /
52. B.Ф. Хлебов // Региональное кровообращение и микроциркуляция. -2003. -Т. 3, № 3. С. 14-18.
53. Шабалтас, Е.Д. Проявления реперфузионного синдрома после реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Д. Шабалтас -М., 2003.-1 с.
54. Шалимов, A.A. Хирургия аорты и магистральных артерий / A.A. Шалимов, Н.Ф. Дрюк. Киев: Здоровья, 1979. - 218 с.
55. Шалимов, A.A. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, М.В. Доманский. Киев: Здоровья, 1993.-512 с.
56. Шведова, Н.М. Гемореологические нарушения при Эпштеина-Барр вирусном мононуклеозе у детей / Н.М. Шведова, Е.В. Михайлова // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2011. - Т. 74, № 4. - С. 18-23.
57. Adeberg, Р. Auswirkungen der intravenösen Gabe von Iloprost und Alprostadil auf den intraoperativ gemessenen peripheren arteriellen Widerstand während femoro-distaler Rekonstruktionen: Dissertation zur
58. Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin (Dr. med.) vorgelegt der Medizinischen Fakultat der Charite Universität / P. Adeberg. -Berlin, 2009.-S. 11-12.
59. Albäck, A. Prediction of the immediate outcome of femoropopliteal saphenous vein bypasses by angiographic runoff score / A. Albäck, F. Biancari, O. Saarinen, M. Lepäntalo // Eur. j. vase, endovasc. surg. 1998. -Vol. 15. - P. 220-224.
60. Ascer, E. Components of outflow resistance and their correlation with graft patency in lower extremity arterial reconstructions / E. Ascer, F.J. Veith, L. Morin et al. // J. vase. surg. 1984. - Vol. 1, № 6. - P. 817-828.
61. Ascer, E. Intraoperative outflow resistance as a predictor of late patency of femoropopliteal and infrapopliteal arterial bypasses / E. Ascer, F.J. Veith, S.A. White-Flores et al. // J. vase. surg. 1987. - Vol. 5, № 6. - P. 820-827.
62. Ascer, E. Quantitative assessment of outflow resistance in lower extremity arterial reconstructions / E. Ascer, F.J. Veith, L. Morin et al. // J. surg. res. -1984.-Vol. 37.-P. 8-15.
63. Ascer, E. Reoperation for polytetrafluoroethylene bypass failure: the importance of distal outflow site and operative technique in determining outcome / E. Ascer, P. Collier, S.K. Gupta, F.J. Veith // J. vase. surg. 1987. -Vol. 5, №2.-P. 298-310.
64. Barrett, K.E. Ganong's review of medical physiology, 23rd edition / K.E. Barrett, S.M. Barman, S. Boitano. New York: Mc-Graw Hill Companies, 2010.-P 551-552.
65. Baum, S. Abrams angiography. Interventional radiology / S. Baum, M.J. Pentecost. Philadelphia: Lippincott Williams@ Wilkins, 2006. - 1344 p.
66. Bednarczyk, J.H. Development and clinical evaluation of a computerized limb volume measurement system / J.H. Bednarczyk, C. Hershler, D.G. Cooper // Archives of physical medicine and rehabilitation. 1992. - Vol. 73, № l.-P. 60-63.
67. Biancari, F. Limits of infrapopliteal bypass surgery for critical leg ischemia: when not to reconstruct / F. Biancari, I. Kantonen, A. Alback, et al. // World j. surg. 2000. - Vol. 24, № 6. - P. 727-733.
68. Brijker, F. Volumetric measurements of peripheral oedema in clinical conditions / F. Brijker, Y.F. Heijdra, F.J. Van Den Elshout et al. // J. of clinical physiology. 2000. - Vol. 20, № 1. - P. 56-61.
69. Burton, A.C. Resistance to flow in vascular beds / A.C. Burton // Nature. -1958. Vol. 182. - P. 1456-1457.
70. Caro, C.G. Physics of blood flow in the lung / C.G. Caro // Br. med. bull. -1963. Vol. 19, № i. p. 66-70.
71. Casley-Smith, J.R. Measuring and representing peripheral oedema and its alterations / J.R. Casley-Smith // Lymphology. 1994. - Vol. 27, № 2. - P. 56-70.
72. Castronuovo, JJ. Skin perfusion pressure measurement is valuable in the diagnosis of critical ischemia / J.J. Castronuovo, H.M. Adera, M. Janice et al. // J. vase. surg. 1997. - Vol. 26, № 4. - P. 629-637.
73. Cheah, L.H. Limb volume measurements in peripheral arterial disease / L.H. Cheah // Clinical physical and physiological measures. 1989. - Vol. 10, № l.-P. 75-79.
74. Cohen, M.D. Complete decongestive physical therapy in a patient with secondary lymphedema due to orthopedic trauma and surgery of the lower extremity / M.D. Cohen // Phys. ther. 2011. - Vol. 91, № 11. - P. 16181626.
75. Collins, R. Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review / R.
76. Collins, J. Burch, G. Cranny et al. // Br. med. j. 2007. - Vol. 334, № 7606.- P. 1257.
77. Cooper, G.G. Outflow resistance and early occlusion of infrainguinal bypass grafts / G.G Cooper, C. Austin, E. Fitzsimmons et al. // Eur. j. vase. surg. -1990. Vol. 4, № 3. - P. 279-283.
78. Davies, A.H. Intraoperative measurement of vascular graft resistance as a predictor of early outcome / A.H. Davies, T.R. Magee, R.N. Baird, M. Horrocks // Br. j. of surg. 1993. - Vol. 80, № 7. p. 864 - 857.
79. Delis, T. Effect of posture on popliteal artery hemodynamics / T. Delis, A.N. Nicolaides, G. Stansby // Arch surg. 2000. - Vol. 135. - P. 265-269.
80. Desai, T.R. Patency and limb salvage after infrainguinal bypass with severely compromised ("blind") outflow. T.R. Desai, S.L. Meyerson, C.L. Skelly et al. // Arch surg. 2001. - Vol. 136. - P. 635-642.
81. Donaldson, M.C. Causes of primary graft failure after in situ saphenous vein bypass grafting / M.C. Donaldson, J.A. Mannick, A.D. Whittemore // J. vase. surg. 1992. - Vol. 15. - P. 113-118.
82. Fischbach, J.U. Messungen von Armodemen durch optoelektronische Volumetrie / J.U. Fischbach, B. Monter, E. Goltner // Phlebologie und proktologie. -1986. T. 15, S. 184-189.
83. Foley, R.N. Do we know the correct hemoglobin target for anemic patients with chronic kidney disease? / R.N. Foley // Clin. j. Am. soc. nephrol. -2006. Vol. 1, № 4. - P. 678-684.
84. Frisch, R. Long term results of reconstructive arterial surgery in intermittent claudication / R. Frisch, G. Fieve, R. Beron // Ann chir. 1979. - Vol. 33, № 3. - P. 229-233.
85. Goldie, I.F. Foot volumetry as an objective test of the effect of antiphlogistic drugs in ankle sprains / I.F. Goldie, B. Gunterberg, C. Jacobson // Rheumatology and Rehabilitation. 1974. - Vol. 13, № 4. - P. 204-207.
86. Gornik, H.L. Contemporary management of peripheral arterial disease: I. Cardiovascular risk-factor modification / H.L. Gornik, M.A. Creager // Cleve clin. j. med. 2006. - Vol. 73, № 4. - P. 30-37.
87. Haylen, B. Uroflowmetry in asymptomatic and symptomatic women / B. Haylen // Neurourol. urodyn. 2011. - Vol. 30, № 5. - P. 783-784.
88. Heinonen I. Comparison of exogenous adenosine and voluntary exercise on human skeletal muscle perfusion and perfusion heterogeneity /1. Heinonen, J. Kemppainen, K. Kaskinoro et al. // J. of applied physiology. 2010. -Vol. 108, № 2. - P. 378-386.
89. Heise, M. Correlation between angiographic runoff and intraoperative hydraulic impedance with regard to graft patency / M. Heise, U. Krüger, R. Ruckert et al. // Ann. vase. surg. 2003. - Vol. 17, № 5. - P. 509-515.
90. Hughes, S. A technique for fast and accurate measurement of hand volumes using Archimedes' principle / S. Hughes, J. Lau // J. australasian physicals & engineering sciences in medicine. 2008. - Vol. 31, № 1. - P. 56.
91. Hussain , S.T. Blood flow measurements in lower limb arteries using duplex ultrasound / S.T. Hussain // Ann. r. coll. surg. engl. 1997. - Vol. 79. - P. 323-330.
92. Ibrahim, J. Flow-mediated vascular remodeling in hypertension: relation to hemodyamics / J. Ibrahim, B.C. Berk // Stroke. 2009. - Vol. 40, № 2. - P. 582-590.
93. Kaufman, J.A. Vascular and interventional radiology: the requisites / J.A. Kaufman, M.J. Lee. Philadelphia: Mosby, 2004. - 510 p.
94. Kettle, J.H. Measurement of upper limb volumes: a clinical method / J.H. Kettle, F.F. Rundle, T.H. Oddie // Aust. N. Z. j. surg. -1958. Vol. 27, № 4. - P. 263-270.
95. Koelemay, M.J.W. Interobserver variation in interpretation of arteriography and management of severe lower leg arterial disease / M.J.W. Koelemay, D.A. Legenate // Eur. j. vase. surg. -2001. Vol. 21. - P. 417^22.
96. Labs, K.H. The reliability of leg circumference assessment: A comparison of spring tape measurements and optoelectronic volumetry / K.H. Labs // Vascular medicine. 2000. - Vol. 5, № 2. - P. 69-74.
97. Laurila, K. Adjuvant arteriovenous fistula as means of rescue for infrapopliteal venous bypass with poor runoff / K. Laurila, M. Luther, W.D. Roth et al. // J vase. surg. 2006. - Vol. 44, № 5. p. 985-991.
98. Laurila, K. The impact of adjuvant av-fistula on cuffed femorocrural PTFE bypass grafting: flow and pressure response // K. Laurila, P.S. Aho, A. Albáck et al. // Eur. j. vase, endovasc. surg. 2005. - Vol. 29, № 4. - P. 425-428.
99. Lennihan, R. Calculating volume changes in a swollen extremity from surface measurements / R. Lennihan, M. MacKereth // Am. j. of surgery. -1973. Vol. 126. - P. 649-652.
100. Lewis, P. Measurement of volume flow in the human common femoral artery using a duplex ultrasound system / P. Lewis, J.V. Psaila, W.T. Davies et al. // Ultrasound med. biol. 1986. - Vol. 12, № 10. - P. 777-784.
101. Ljungman, C. A multivariate analysis of factors affecting patency of femoropopliteal and femorodistal bypass grafting / C. Ljungman, A.T. Ulus, B. Almgren et al. // Vasa. 2000. - Vol. 29. - P. 215-220.
102. McDonald, D.A. The relation of pulsatile pressure to flow in arteries / D.A. McDonald // J. physiol. 1955. - Vol. 127. - P. 533-552.
103. Menzoian, J.O. The preoperative angiogram as a predictor of peripheral vascular runoff / J.O. Menzoian, W.W. La Morte, N.L. Cantelmo et al. // Am. j. surg. 1985. - Vol. 150, № 3. - P. 346-352.
104. Miller, J. Vascular outflow resistance and angiographic assessment of lower limb arterial reconstructions procedures / J. Miller, J.A. Walsh, R.K. Foreman et al. // Aust. N. Z. j. surg. 1990. - Vol. 60. - P. 275-281.
105. Moholkar, K. Diurnal variations in volume of the foot and ankle / K. Moholkar, G. Fenelon // The journal of foot and ankle surgery. 2001 -Vol. 40, №5.-P. 302-304.
106. Moholkar, K. Normal volume of the foot and ankle / K. Moholkar, G. Fenelon // The journal of foot and ankle surgery. 2001 - Vol. 11, № 2. - P. 63-65.
107. Nilsson, S. Volumetry in the evaluation of swelling in the ankle and foot / S. Nilsson, G.B. Haugen // J. of the Oslo city hospitals. 1981. - Vol. 31, № 1. -P. 11-15.
108. Panayiotopoulos, Y.P. Outcome and cost analysis after femorocrural and femoropedal grafting for critical limb ischaemia / Y.P. Panayiotopoulos M.R. Tyrrell, S.E. Owen et al. // Br. j. surg. 1997. - Vol. 84. - P. 207-212.
109. Parvin, S.D. Peripheral resistance measurement in the assessment of severe peripheral vascular disease / S.D. Parvin, D.H. Evans, P.R.F. Bell // Br. j. surg. 1985. - Vol. 74. - P. 751-753.
110. Perrin, M. Edema and leg volume: methods of assessment / M. Perrin, J.J. Guex // Angiology. 2000. - Vol. 51, № 1. - P. 9-12.
111. Peterkin, G.A. Runoff resistance and early graft failure in infrainguinal bypass surgery / G.A. Peterkin, W.W. LaMorte, J.O. Menzoian // Arch surg.- 1988. Vol. 123. - P. 1199-1201.
112. Petersen, E.J. Reliability of water volumetry and the figure of eight method on subjects with ankle joint swelling / E.J. Petersen, S.M. Irish, C.L. Lyons et al. // J. of orthopedic and sports physical therapy. 1999. - Vol. 29, № 10. -P. 609-615.
113. Plecha, E.J. Determinants of successful peroneal artery bypass / E.J. Plecha, G.R. Seabrook, D.F. Bandyk, J.B. Towne // J. vase. surg. 1993. - Vol. 17, № l.-P. 97-105.
114. Raitakari, M. Relationship between limb and muscle blood flow in man / M. Raitakari, P. Nuutila, U. Ruotsalainen et al. // Journal of Physiology. 1996.- Vol. 496, № 2. P. 543-549.
115. Rutherford, R.B. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia : revised version / R.B. Rutherford, J.D. Baker, C. Ernst et al. // J. vase. surg. 1997. - Vol. 26, № 3. - P. 517-538.
116. Salembier, Y. An operating room especially equipped for biliary surgery with an electronic mano-debitometry / Y. Salembier // Arch. fr. mal. app. dig. 1967. - Vol. 56, № 10. - P. 977-984.
117. Seeger, J.M. Potential predictors of outcome in patients with tissue loss who undergo infrainguinal vein bypass grafting / J.M. Seeger, H.A. Pretus, L.C. Carlton et al. // J. vase. surg. 1999. - Vol. 30. - P. 427^135.
118. Seo, A. A portable apparatus for monitoring leg swelling by bioelectrical impedance measurement / A. Seo, Y. Kondo, F. Yoshinaga // Journal of occupational health. 1997. - Vol. 39. - P. 150-151.
119. Seo, A. Bioelectrical impedance measuring method for standing load evaluation / A. Seo, M. Kakehashi, S. Uda et al. // Journal of occupational health. 1995. - Vol. 37. - P. 83-87.
120. Sitzia, J. A review of outcome indicators in the treatment of chronic limb oedema / J. Sitzia, A.W. Stanton, C. Badger // Clin, rehabil. 1997. - Vol. 11, №3. p. 181-191.
121. Sitzia J. Volume measurement In lymphoedema treatment: examination of the formulae / J. Sitzia // European j. of cancer care. 1995. - Vol. 4, № 1. -P. 11-16.
122. Staker, M. Medicine and design investigate residual limb volume fluctuations: three case studies / M. Staker, K. Ryan, K. LaBat // Australasian medical journal. 2009. - Vol. 1, № 12. - P. 156-161.
123. Stranden, E. A comparison between surface measurements and water displacement volumetry for the quantification of leg edema / E. Stranden // J Oslo City Hosp. 1981. - Vol. 32, № 12. - P. 153-154.
124. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischemia / Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery, International Society for Cardiovascular Surgery// J. Vase. Surg. 1986. -Vol. 4, № l. p. 80-94.
125. Sutern, S.P. The history of Poiseuille's law / S.P. Sutera, R. Skalak // Annual review of fluid mechanics. 1993. - Vol. 25. - P. 1-20.
126. Takolander, R. The "AdHoc" estimation of outflow does not predict patency of infrainguinal reconstructions / R. Takolander, W. Fischer-Colbrie, T. Jogestrand et al. // Eur. j. vase, endovasc. surg. 1995. - Vol. 10. - P. 187191.
127. Tierney, S. Infrared optoelectronic volumetry, the ideal way to measure limb volume / S. Tierney, M. Aslam, K. Rennie, P. Grace // European j. vase, endovasc. surg. 1996. - Vol. 12, № 1. - P. 412-417.
128. Tordoir, J. Factors determining the outcome of crural and pedal revascularisation for critical limb ischaemia / J. Tordoir, J. van der Pias, M. Jacobs, P. Kitslaar. // Eur. j. vase. surg. 1993. - Vol. 7. - P. 82-86.
129. Trendelenburg, F. Über die Unterbindung der Vena saphena magna bei Unterschenkelvaricen / F. Trendelenburg // Beiträge zur klinischen Chirurgie. 1890. - Bd. 7. - S. 195-210.
130. Ulus, A.T. The influence of distal runoff on patency of infrainguinal vein bypass grafts / A.T. Ulus, C. Ljungman, B. Almgren et al. // J. vase. surg. -2001.-Vol. 35.-P. 31-35.
131. Varty, K. Infragenicular in situ vein bypass graft occlusion: a multivariate risk factor analysis / K. Varty, N.J. London, J.A. Brennan et al. // Eur. j. vase. surg. 1993. - Vol. 7, № 5. - P. 561-571.
132. Vos, G.A. The correlation of perioperative outflow resistance measurements with patency in 109 infrainguinal arterial reconstructions./ G.A. Vos, J.A. Rauwerda, Th.A.A. van den Broek, F.C. Bakker. // Eur. j. vase. surg. 1989. -Vol. 3.-P. 539-542.
133. Womersley, J.R. Method for calculation of velocity rate of flow and viscous drag in arteries where the pressure gradient is known / J.R. Womersley // J. physiol. 1955. - Vol. 127. - P. 553-563.
134. Wölfle, K.D. The importance of graft blood flow and peripheral outflow resistance for early patency in infrainguinal arterial reconstructions / K.D.
135. Wölfle, H. Bruijnen, A. Morski et al. // Vasa. 1999. - Vol. 28, № 1. - P. 34-41.
136. Wölfle, K.D. Intraoperative Qualitätskontrolle nach Gefäßrekonstruktion / K.D. Wölfle, H. Bruijnen, H. Loeprecht und and. // Chirurg. 1992. - Vol. 63. -P. 82-89.