Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и лечение разлитого перитонита

Министерство здравоохранения Российской Федерации ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

С О В ц о в

Сергей Ллсксаидропич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь — 1001

Работа выполнена в Уральском институте усовершенствования врачей (ректор — профессор Н. И. Тарасов).

Научный консультант—доктор медицинских наук, профессор В. В. Хрячков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор В. А. Журавлев доктор медицинских наук, профессор В. М. Лисиснко доктор медицинских наук, профессор В. А. Привалов

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский санитарно-гигненичеекпй медицинский институт.

Защита диссертации состоится_ 1994 г.

на заседании специализированного совета Д084.09-02. при «

Пермском государственном медицинском институте (г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссер^цией можно ознакомиться в библиотеке Пермско-

1994 Г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Е. А. Жуков

/

актуальность проблемы

Проблема перитонита, особенно разлитого гнойного, нэ утратила своей актуальности, что связано, превде всего, с высокими цифрами послеоперационных ослокнений и летальности, которые не имеют тенденции к снижению и дераатся на уровне 36-60 Z (Буянов Е II, иаскин С. С., 1990; Попов R А. , 1986; Савельев ас., Гельфанд Б. Р., 1990; Htrner A. et al., 1982; Pitcher W. D.. Musher D. II, 1982J.

Тякесть состояния Сольных требует применения комплексного лечения, включающего в себя оптимальную предоперационную подготовку, рациональные объемы хирургического вмешательства, санации брюшной полости и ее дренирования. Неудовлетворенность имеющимися непосредственными результатами лечения обусловила внедрение в хирургическую практику открыть« методов лечения (лаларостомия) и программных санационньос лапаротомий (Шуркапин В. К. с соавт., 1986; Лохвицкий С. Е с соавт., 1989; Григорьев-Е. Г. с соавт., 1991; Hunefeld J. et al. . 1986; Teichmann W. et al., 1086).

Развивающийся в послеоперационном периоде синдром полиорганной недостаточности требует значительных усилий для его ликвидации путем проведения продленной искусственной вентиляции легких, использования методов экстракорпоральной де-токсикации организма, интенсивной инфувионноЯ терапии (Вагнер Е. А. с соавт., 1S86; ЛисиенКо ЕII , Амон Е. П., 1986; Савельев В. Е. с соавт., 1984; Jevy Е. et al. , 1985).

Основными причинами неудовлетворительных результатов исхода заболевания являются объективные трудности в диагностике и лечении. Применяемые методы диагностики с использованием клинических, функциональных и лабораторных данных не всегда информативны, достоверны, особенно у больных в терминальной фазе перитонита. Имеются лишь единичные исследования. посвященьие вопросам прогнозирования исходи заболевания, хотя практическая потребность в них велика.

Традиционные способы санации брюшной полости не позволяют надежно лнквидироьать воспалительный процесс в Оргшне, особенно в токсической и терминальной ({азах, в свяси с чем

является целесообразным изучение возможности применения различных дополнительных приемов обработки брюшной полости.

До сих пор не определены конкретные показания к лала-' ростомиям и плановым санационным лапаротомиям, клиническое использование которых позволяет улучшить непосредственные результаты лечения.

В связи с тем, что в 60-70* в токсической и практически в 10031 в терминальной фазах перитонита В раннем послеоперационном периоде развивается полиорганнал недостаточность, становится очевидным обоснование и проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на ее лечение. Несмотря на обширную литературу, посвященную использованию методов экетракорпо; гпьной. детоксикадии организма при терапии тяжелых хирургических эндотоксикозов (Ковальчук Е И., 1945; Ряб-цев КГ. с соавт., 1989; Эндер ДА. с соавт.. 1091), в настоящее время но разработаны предложения по выбору рационального объема сорбции крови и лимфы, оптимальные срокам проведения детоксикадии и т. д.

Учитывая возрастающее число антибиотикорегистентных бактерий, участвующих в развитии воспаления брюшины, а также повреждающее действие высоких доз антибактериальных препаратов на паренхиматозные органы, особенно при их недостаточности, требует решения вопрос рациональной антибиотикотера-пии. Предлагаемые методы повышении ее эффективности (Цацани-ди К.Н. с соавт., 1984;, Бондарев ЕИ.. 1986; Гельфанд Б. Р. с соавт., 1990) во многом дискутабельны и противоречивы.

Все это определяет необходимость и важность значения дальнейшего изучения вопросов диагностики, прогнозирования и лечения разлитого перитонита с позиций системного подхода, углубленного аналива, обоснования и внедрения полученных результатов в практику здравоохранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных разлитым перитонитом путем совершенствования хирургической тактики, разработки новых методов диагностики, прогнови. звания, оперативных вмешательств и интенсивной терапии.

- 3 -ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Конкретизировать показания к плановым санационным лапаротомиям, определить тактические подходы к их выполнению.

2. Изучить лечебный эффект ниэкочастотного ультразвука и лазера малой мощности при санации Орюшной полости.

3. Разработать способ контроля эффективности использования методов экстракорпоральной детоксикации организма

4. Разработать способы диагностики и прогнозирования исхода различных фаз заболевания.

5. Определить адекватный объем и последовательность ан-тибиотикотерапии в комплексном лечении разлитого перитонита.

6. Усовершенствовать методики раннего выявления, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показаниями к плановой санации брюшной полости при разлитом перитоните являются: токсическая фаза перитонита с явлениями полиорганной недостаточности, терминальная стадия перитонита,' перитонит с клиническими признаками анаэробной инфекции, послеоперационный перитонит на фоне несостоятельности швов полых органов и их анастомозов. При проведении программных дапаротомий целесообразно использовать физические факторы воздействия на пораженную брюшину.

2. Применение низкочастотного ультразвука и лазерного излучения малой мсшности при санации брюшной полости приводит к достоверному снижению уровня бактериальной обсоменен-ности и улучшает микроциркуляцию в воспаленной брюшине.

3. Терапия полиорганной недостаточности, использование различных спосгЧов дэтоксикации, рациональная антибиотикоте-ралия, применение активных методов профилактики и коррекции послеоперационных осложнений позволяют улучшить непосредственные результаты лечения.

4. Метод био^емилюминесцентного анализа позволяет объективно оценить степень тяжести, эндотоксикоза, имеющегося у больных разлитым перитонитом и прогнозировать исхолн патологического процесса в брюшной полости. '

- 4 -

НАУЧНАЯ H0BJ13HA

На основании большого клинического материала разработана программа лечения равлитого перитомита путем конкретизации хирургической тактики при различных фазах заболенания, уточнены показания к проведению плановых санационных лапаро-томий.

Осуществлен комплексный подход к проведению санации брюшной полости с использованием низкочастотного ультразвука и лазерного излучения малой мощности. Впервые установлено усиление лечебного эффекта при их комбинированном применении.

Усовершенствована малогабаритная терапевтическая установка с системам;; отражателей, позволяющая упростить технологию лечебного применения физических факторов воздействия на пораженную брюшину (рацпредложения N 104, 195 от 18.01.88, УрИУВ).

В научных исследованиях и на практике впервые показана роль биохемилюминесцентного анализа в диагностике и прогнозировании исхода различных фае перитонита (А.С. N 1714512, 1092).

Дана оценка и пути решения проблемы использования лимфатической системы организма для проведения рациональной антибактериальной терапии.

Впервые предложен способ определения эффективности применения зкстракорпоральньк хетодов детоксикации, позволяющий, избрать оптимальный объем сорбированной крови и лимфы (А. С. N 1520444, 1089).

Нт больиом клиническом материале усовершенствован и осуществлен комплекс мероприятий, направленных на уменьшение числа послеоперационных осложнений (рацпредложения NN 320, 321, 323 от 10.01.90, УрИУВ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанная программа лечения разлитого перитонита позволяет, в вависимости от установленной ф-шы заболевания, дифференцированно строить хирургическую тактику. Конкретизированные показания к выполнению плановых санационных лапаро-томий дают возможность использовать их в повседневной работе.

Практическими исследованиями доказано, что стандартное однократное промывание Орюшной полости при токсической и терминальной фаяах не приводит к стиханию воспалительного процесса в брюшной полости.

Обоснованность сочетания бактерицидного действия низкочастотного ультразвука и способности гелий-неонового лазера улучшать микроциркуляцию в воспаленной брюшине приво; it к более быстрому купированию воспалительного процесса в брюшной полости.

Усовершенствована хирургическая тактика при наиболее часто встречающейся патологии брюшной полости, осложненной разлитым перитонитом.

Определение фаз перитонита и прогнозирование исхода заболевания с помощью биохемилшинесцентного анализа позволяет ивоежать диагностических и тактических ошибок, особенно при токсической и терминальной фазах.

Показана целесообразность применения комплекса лечения полиорганной недостаточности, включающего в себя проведение искусственной вентиляции легких, методов эттракорпоральной детоксикации организма и их сочетания. Предложенный способ оценки эффективности гемо- и лимфосорбции дает возможность в клинической практике рационально избрать объем сорбированной биологической среды и определить степень лечебного воь-действия различных видов детоксикации.

Усовершенствованные методы проведения антибактериальной терапии с использованием лимфатической системы предупреждают повреждающее действие антибиотиков на паренхиматозны« органы, позволяют быстрее добиться стихздия воспалительных явлений.

Предложенные способы профилактики и лечения послеоперационных осложнений просты в исполнении, доступны широкому кругу хирургов и дают лучшие результаты лечения.

апробация и внедрение результатов исследования В практику

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 11 и III Всесоюзных конференциях "Ла шесцентний аналпз в медицине и биологии" (Рига, 1985, 1988), Всесоюзной научной конференции "Ьрименение медицинской техники в хирургии" (Иркутск, 1985),.

И Всероссийской конференции "Актуальные проблемы лимфологин" (Москва, 1985), I и II Всесоюзных конференциях "Клиническая лимфология" (Подольск, 1085, Андижан, 1991), научных конференциях Уральского института усовершенствования врачей "Неотложные состояния в клинической практике" (Челябинск,1985, 1986), XYI съезде хирургов Украины (Одесса,

1988), II и III Всесоюзных научно-технических семинарах "Применение лазеров в науке и технике (Тольятти, 1989, Иркутск, 1900), YII Всероссилском съезде хирургов (Ленинград,

1989), I Всесоювной конференции "Острые токсикозы в клинической практике" (Баку, 1989), Международной конференции "Новое в лазерной медицине и хирургии" (Переславль-За-лесский, 19901, Всесоюзной школе-семинаре "Био-термо-хе-ми-люминесценция (Суздаль, 1990), ХХП Пленуме правления Всесоюзного обр^эства хирургов и Y съевде хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1990), Шжвувовской учебно-методической конференции Уральского региона СССР (Челябинск, 1991), на ХУ1У-ХХ1Х областных научно-практических конференциях хирургов (Челябинск. 1986-1991г. г.), Всероссийской конференции хирургов (Волгоград, 1993).

По материалам диссертации опубликовано ¿9 работ, в том числе методическое указание, учебное пособие, подучено два авторских свидетельства на изобретения, выдано 16 удостоверений на рационализаторские предложения.

Разработанные и апробированные в ходе работы методы внедреьы в практику работы лечебных учреждений Челябинской и Пермской областей. Республики Удмуртия. Результаты исследования и доданное учебное пособие используется в учебном процессе на кафедрах хирургии Уральского института усовершенствования врачей, Челябинского, Оренбургского и Уральского медицинских институтов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 2 страницах машинописного текста, состоит иа введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литег "".туры (319 отечественных и 16Б зарубежны источников), . иллюстрирована 17 рисунками, 13 таблшиши.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

•

Были изучены непосредственные результаты лечения 344 больных разлитым гнойным перитонитом, находившихся на лечении в период 1981-1991 г. г. в хирургических и реанимационном отделениях медсанчасти Челябинского металлургического комбината, являющейся клинической базой кафедры хирургии N2 Уральского института усовершенствования врачей.

За эти годы в больнице по экстренным показаниям было оперировано12742 больных, иэ которых у 344 (2,7*) основное ваболевание осложнилось развитием разлитого перитонита При анализе заболеваемости нами не отмечено изменения числа больных разлитым гнойным перитонитом по годам наблюдения, и их количество оставалось стабильным ежегодно.

Мужчин было 194 челорека (56,4Х), женщин - 160 (43.6Х), т. е. практически одинаково. Среди госпитализированных в возрасте 14-20 лет был 41 больной (11,92), в возрасте 21-40 лет - 77 (22,4Х), в возрасте 41-59 лет - 99 (28,8)0, в возрасте 60-75 лет - 90 (26,27.) и в возрасте 76-90 лет - 39 больных (11,ЗХ). ,

При изучении причин заболеваний, осложнившихся разлитым перитонитом, было выявлено, что острый аппендицит был у 80 человек (23.3Х), прободная язва лэлудка и 12-перстной кишки у 40 (17,9Х)Травматический раарыв кишечника у 36 (10,41), прободной рак желудочно-кишечного тракта у 31 (9Х), острый панкреатит у 25 (7,ЗХ), послеоперационный перитонит у 23 (б,7Х), острый холецистит такта у 23 (6,7%), гинекологические заболевания у 12 (3,5Х), острая кишечная непроходи мость у И (3,2Х), ущемленная грыжа у 8 (2,СЛ) и другая патология, встретившаяся в единичных наблюдениях (болезнь Крона. перфорация дивертикула толстой кимки и т. п.) была у 35 больных (10.2Х).

Преобладание перитонита на почве перфорации полых органов брюшной полости сказалось и на сроках доставки больных в стационар. Так, в первые сутки от момента заболевания было госпитализировано 157 человек (45,6?), в период Г.5-10 часов поступило 65 (18,9Х), от 49 до 72 часов - 30 (10,5!;) и поляо 3 суток обратилось 00 больных (23,3), Таким сОршюм, окол.>

половины заболевших были доставлены в больницу в первые 24 часа от начапа ваболевания или получения травмы, что соответствует основным причинам возникновения воспаленйя брюшины.

Другая часть больных госпитализирована поздно в связи с несвоевременным обращением за медицинской помощью, попытками самолечения, ожиданием стихания Оолей в животе. Это было особенно характерно для большинства пациентов в пожилом и старческом возрасте.

В то же время имели место и диагностические ошибки врачей при первичном осмотре больных. Так, у 51 человека (14,82) они были допущены на догоспитальном этапе. При обращении за медицинской помощью пациенты были осмотрены врачами поликлиники (как терапевтами, так и хирургами), скорой помощи, приемного отделения стационара Из них 13 человек в связи с диспептическими проявлениями были госпитализированы в инфекционную больницу. После дальнейшего прогрессировав^ клинической картины больные были осмотрены врачами-хирургами и переведены в хирургическое отделение. Остальным 38 больным было отказано в госпитализации, и лишь при повторном обращении через 1-3 суток они направлены на стационарное лечение.

У 59 человек (17,1%) диагностические ошибки были допущены врачами-хирургами на госпитальном этапе лечения. Чаще всего устанавливался диагноз острой кишечной непроходимости, клинический синдром которой доминировал у больных с разлитым гнойным перитонитом ь токсической и терминальной фазах заболевания. Это привело к неправильному выбору лечебной тактики (сифонные и очистительные клизмы, проведение бариевой пробы Напалкова, длительное динамическое наблюдение). В результате этого увеличивались сроки пребывания больных до выполнения операции.

При поступлении больных в стационар на основании клинических и лабораторных данных старались установить фазы ваболевания по К. С. Симонян (1971).

Определение фазы разлитого гнойного перитонита считаем принципиально важны-«, т. к. в зависимости от них строится хи: рургическая тактика лечения.

В наших наблюдениях реактивная фаза заболевания была у 176 человек (51,22), токсическая у 114 (33,3%) и терминальная стадия отмечалась у 54 больных (15,52).

Большое практическое значение имеет объективная оценка тяжести состояния больных перитонитом с целью получения адекватной и достоверной информации, которая могла быть использована для прогнозирования исхода заболевания.

Существующие клинические и лабораторные показатели, применяемые для этого, часто субъективны, малоинформативны, трудоемки, требуют больших временных ватрат.

В связи с этим, для решения вышеперечисленных задач, был проведен поиск способов диагностики и прогнозирования исхода перитонита, которые обладали бы простотой выполнения, достоверностью, экспрессмостью, доступностью для широкого круга врачей и специалистов, занимающихся лечением атого тяжелого заболевания.

Таким требованиям отвечают способы люминесцентного анализа, разработанные в ряде научных учреждений страны.

Внедрению биохемилюминесцентного анализа в клиническую практику способствует наличие выпускаемой серийно отечественной аппаратуры и комплектов реактивов для анализа.

Одной ив задач настоящей работы было изучение возможностей использования методов хеми- и биолюминесцентного анализа жидких сред организма при разлитом гнойном перитоните для прогнозирования исхода заболевания и оценки эффективности применения экстракорпоральных методов детоксикации.

В начале работы была изучена спонтанная хемилюминесцен-ция сыворотки крови у 32 доноров. Методика ивмерения состояла в следующем: из вены берется б мл крови, после чего она центрифугируется в течении 10 минут при скорости 21)00 об/мин. В это время пустую приборную кювету помещают в хеми-люминометр (ХЛМ1Ц-01) и регистрирую; е количестве импульсов светосумму окружающего фона и кюветы в течение 10 секунд при окне прибора 2 тУ. Затем кювету заполняют 2 мл сыворотки крови при температуре 37 и вновь записывают светосумму в количестве импульсов ва 10 сек. После этого ив светопуммы сыворотки крови вычитают светосумму пустой кюветы и фона и получают значение спонтанной хемилюминесценыии сыворотки крови.

Статистическая обработка этих данных позволила считать за норму интенсивность свече, ля в количестве 10 + 2 имп. /10 сек. Э;'от показатель соответствует данным, поиеодимым в литературе (¡Куравлев А. И. .Журавлэва А. к ,1075).

- 10 -

Учитывая, что в последнее время показана существенная роль метаболитов перекксного окисления липидов (супероксидный анион-радикал о;, пероксид водорода Н-Д и гидроксил-радикал.ОН") в патогенезе деструктивных процессов, нами проведено определение спонтанной хемилюминесценции с диагностической целью у 87 Сольных перитонитом. У 87 пациентов изучалась сыворотка крови, у 8 - лимфа грудного лимфатического протока, дренированного о лечебной целью, у 7 - желчь, у 22- аксс/дат брюшной полости, у 19 человек - моча.

Проведенные наш исследования показали, что при нарастании госпалительных и деструктивных процессов происходит прогрессивное увеличение светосуммы всех жидких сред организма, подве гающихся измерении. В разгаре болезни интенсивность свечения сред достигает максимальных величин <400-500 имп./10 сек.) (р<0,05). В случае полноценной терапии (радикальное удаление источника перитонита, адекватная санация брюшной полости и послеоперационное лечение), приводящей к стиханию патологического процесса, величина спонтанной хемилюминесценции уменьшается. При неэффективности лечения или продолжающемся процессе снижения свечения не происходит (рис.1). " .

Ив приведенного рисунка 1 видно, что спонтанная хемилю-минесценция объективно отражает ход течения разлитого перитонита. В случае возникновения послеоперационных осложнений она неспецифично реагирует в более ранние сроки, чем появляются клинические симптомы возникшего осложнения.

Накопленный в процессе работы опыт показал, что существенные и достоверные изменения показателей спонтанной хемилюминесценции существуют при реактивной и токсической фазах разлитого гнойного перитонита. При терминальной стадии воспаления брюшины спонтанное свечение жидких сред организма резко снижается за счет тканевой гипоксии. Поэтому не всегда достоверными бывают и другие лабораторные показатели (мочевина. креатинин, амилаза, билирубин, уровень "средних молекул" и т. п.),-т. к. в тканях и органах не всегда успевают развиться органические изменения. Это обуславливает поиск новых способов определения тяжести состояния болиых, особенно находящихся в терминальном состоянии.

Нами разработан, апробирован и внедрен в клиническую

Рис.1 'Динамика изменения спонтанной хеиилюнинесценции сыворотки крови больного С. По оси абсцисс - дни после операции По оси ординат - интенсивность спонтанной хешиш-несценции (иш./Ю се».)

практику новый метод диагностики и прогнозирования состояния больных при тяжелых хирургических эндотоксикозах с использованием бг.ферментной биолюминесцентной системы: НАД!: ФМН-

- оксидоредуктаза-люцифераза, катализирующих- последовательность реакций (А. О. N 1714612, 1992):

НАДЬ ФМН-оксидоредуктаза

НАДН + ФМН------------------------- НАДН + ШНН?

люцифераза

ФШШ2ь альдегид + Оа----------ФМН + НаО + свет + кислота

Метод основам на исключительной способности люциферазы изменять свою активность при внесении в систему различных биологических жидкостей, что выражается в изменении интенсивности регистрируемого светспотока реакции.

Опытным путем было показано, что сыворотка крови больных ингибирует биолюминесценцию в меньшей степени, чем сыворотка крови доноров.

Схема анализа приведена на рис. 2.

В начале работы была исследована сыворотка 40 доноров, у которых показатель 10/1к был 46 + 1,94Х. Для лимфы, экссудата брюшной полости, желчи, панкреатического сока этот показатель не измеряли в связи с невозможностью забора этих сред у здоровых людей.

В работе использорчли лиофильно высушенный частично очищенный препарат ферментов, содержащий 0,07 единиц активности ¡1АДН: ФМН-оксидоредуктазы, люциферазу с активностью 14,6 х 1011 квант х сек."1, 0,71 мг белка. Активность НАДЛОМИ

- оксидоредуктазы определяли спектрофотометрически. За единицу активности принимали активность 1 мг фермента, окисляющего 1 мкг НАДН в минуту.

Измерения проводили на хеми.пюминометре ХЛМ1Ц-01 при температуре исследуемой среды 25° С следующим образом, в кювету хемилюмилометр^ помещали 50 мкл О.ОО^ГЛ раствори тетра-деканлля, ЬО мкл 4-МН (Ь, 4x10м М), 20 мчл препарата НАДН: ФМН--оксидоредуктазы и лщиф^раг.и, 2 мл 0,1 И фосфатного буфера рН 6,80, 200 мкл НАДН (4x10"4 Ю. После достижния стибильно-/Р0Ы1Я свечения 1к- 15000 ими. /сек. добш лим 40 мкл анали-

- 1а -

Биологическая Биологическая

жидкость жидкость

Рис.2 Схема енаяиза биодвминесценции

По оси ебсцисс - время измерения (кинуты)

По оси ординат - интенсивность свечения биферыента-

тивной бко лшинасцентной систеш (шш./сек.)

- интенсивность свечения а контроле ^ - интенсивность свечения г.осло добавления биологической жидкости

зируемой биологической жидкости. При этом интенсивность свечения изменялась до величины 10. Рассчитывали величину отношения 1„/1к в процентах. Исследования проводили многократно в динамике в процессе лечения больного.

В связи с тем, что ошибка измерения не превышала БХ,достоверно можно судить об изменении величины 10/1к более, чем на 5%.

Для прогнозирования исхода заболевания были исследованы жидкие среды у 116 больных разлитым перитонитом (сыворотка крови 107 больных, экссудат брюшной полости у 67, моча у 10, желчь у 4, лимфа у 4 и панкреатический сок у 1 человека). Всего было выполнено 1063 анализа.

Цри разлитых формах гнойного перитонита оказалось, что показатель токсичности крови (10/1к) превышает норму в 2-2,6 раза (р<0,05). При положительной динамике заболевания этот показатель прогрессивно уменьшается. В случае возникновения осложнений в послеоперационном периоде или неэффективной терапии показатель 10/1к изменяется в пределах ошибки (менее 62), что требует пересмотра лечебной тактики, купирования возникшего осложнения.

Исследования, проведенные нами, убедительно показывают практически полную корреляцию клинических'данных и показателей Сиолшинесцентного теста на токсичность иоследуемых сред. Другими отличительными особенностями предлагаемого метода являются высокая чувствительность, экспрессивность (время анализа 1-2 мин.), низкая травматичность (объем исследуемого образца 5-100 мкл), высокая точность (ложное определение составляет 52) и простота выполнения анализа

Статистическая обработка полученных результатов исследований и сопоставление их с клиническими, лабораторными, инструмзнтальными данными позволяет говорить, что увеличение свечения сыворотки крови на 502 и более соответствует токсикозу тяжелой степени. Измерение данного показателя чрезвычайно важно для объективной оценки состояния больных с терминальной стадией заболевания, когда необходимо принимать решения о целесообразности выполнения программных ланарото-мий, методов экстракорпоральной детоксикапии организма, а также для контроля их эффективности.

Широко используемый для этих целей метод определения

уровня "средних молекул" обладает целым рядом существенных недостатков: сложность и длительность (около 1 часа) измерения, его низкая точность. Это связано с тем, что при наличии в сосудистом русле различных оптически активных лекарственных веществ (кровезаменители, плазма, растворы альбумина, антибиотики и т. п.), ошибка измерения резко увеличивается. Достоверные данные возможны лишь в случае отсутствия вышеуказанных веществ в организме в течение 6-12 часов. ГЬэтому практически исключается использование данного метода при терминальных стадиях перитонита, когда больные нуждаются в постоянно проводимой интенсивной терапии.

Общеиззестно, что в патогенезе любого гнойного процесса, а перитонита особенно, большое значение играет изменение динамической системы протеазы - антипротеазы. Нарушение ее приводит к нарастанию деструкции тканей и способствует наступлению неблагоприятных исходов заболевания (Ивашкевич Г. А. , 1972, Гостищев В. К , Сыновец А. А. , 1986).

В связи с этим, определенный интерес представляет количественное определение протеаз и антипротеаз жидких сред организма в качестве критерия оценки тяжести состояния больного и прогнозирования исхода заболевания.

Для этой цели мы в своей работе использовали биолюминесцентный метод определения антипротеазной активности, разработанный в Институте биофизики СО РАН (Рыков С. А., Петушков В. Н. , 1985) и модифицированный нами для медицинского хе-милюминометра ХЛМ1Ц-01 (рацпредложение N129 от 16.09. 87г. . УрИУВ).

Способ определения антипротеазной активности состоит в регистрации разности скорости падения интенсивности биолюминесценции в присутствии и отсутствии антипротеаз.

Процедура измерения состоит в следующем: к 200 мкл раствора трипсина (с конечной концентрацией его 100 мкл/мл) добавляют 40 мкл исследуемой биологической среды, содержащей антипротеазы (в 10-кратном разведении в 0,1 М фосфатном буфере рН 7,0). Полученный раствор инкубируют в течение 1 минуты при температуре 30°С. Тем временем, кювету хеммлюмино-метра, содержащую 50 мкл ЙШ (5,4 х 10~4 М), 20 мкл препарата НАДИ-ФМН-оксидоредуктазы и люциферакы, 400 мкл 0,1 М фосфатного буфера рН 7,0 и 300 мкл НАДН (4 х 10~4М) помешают в

прибор и регистрируют биолюминесценцию. По достижении максимума свечения аликвоту объемом 120 мкл переносят из инкубационной смеси в кювету хемилюминометра.

Записывают кинетику падения биолюминесценции. Далее рассчитывают константу инактивации люцифераэы трипсином в присутствии антипротеазы по формуле:

1п !1 - 1п 12 1а -

где I, и ]г -интенсивность биолюминесценции в моменты времени Ъ, и ^соответственно. Контролем служит константа инактивации, которую определяют при инкубации трипсина с фосфатным буфером. Для этого к 200 мкл трипсина добавляют 40 мкл 0,1 М фосфатного буфера Черев 1 минуту инкубации смеси при 30°С аликвоту объемом 120 мкл переносят в вышеописанную реакционную систему. Записывается кинетика спада биолюминесценции. По аналогичной формуле рассчитывается константа Кфб.

Антипротеазная активность определяется по разности констант инактивации люциферазы трипсином в присутствии и отсутствии антипротеаз:

к " кч>в" ка •

где К9в и Кл - константы соответственно в отсутствии и присутствии антипротеаз.

, Для проведения анализов применяли набор реактивов для биолюминесценции, разработанный и выпускаемый серийно Институтом биофизики СО РАН, и отечественный кристаллический трипсин.

В начале работы была изучена антипротеаэная активность сыворотки 14 доноров. Исследования показали, что 1 мл сыворотки крови донора связывает 1,6+0,3 мг кристаллического трипсина. Затем изучались жидкие среды у 00 больных разлитым гнойным перитонитом. В РО наблюдениях анализировалась сыворотка крови; в 33 - экссудат брюшной полости как во время опер-щии (до и после санации брюшины), так и в различные дни послеоперационного периода; в 4 - лимфа грудного лимфатике-

кого протока, дренированного с лечебной целью; в 4 - желчь и у 1 Сольного панкреатический сок. Всего было выполнено 402 анализа. Измерения проводили многократно в динамикечто позволяло использовать данный интегральный показатель, как один из тестов прогнозирования исхода заболевания.

Математическая обработка полученных результатов показала, что антипротеавная активность сыворотки крови при разлитом перитоните уменьшается - 1 мл сыворотки крови больного мог связать 0,5-0,8 мг трипсина (р<0,05) за счет высокой протеолитической активности среды.

При гладком течении послеоперационного периода показатели антипротеазной активности начинают увеличиваться. В случае же возникновения гнойных осложнений (продолжающийся перитонит, формирование остаточных гнойников брюшной полости,. нагноение в ране, пневмония) происходит снижение активности антипротеаз (рис.3).

Из приведенного рисунка видно, что ую на 4 сутки поело операции произошло ревкое падение антипротеазной активности биологических сред. Клинические проявления возникших осложнений появились лишь спустя двое суток, что говорит о высокой степени точности изучаемой системы.

Сопоставляя изменения антипротеазной активности с другими биохимическими анализами (включая тесты на токсичность среды в виде определения уроеня "средних молекул", парамэ-цийный тест) было выявлено, что биолюминесцентный метод позволяет более четко решать тактические вопросы, использовать их в комплексе исследований для контроля лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Кроме этого, учитывая, что метод определения антипротеазной активности основан на определении избытка трипсина и, зная, например, что 1 мл гордокса связывает 8 мг трипсина, можно легко рассчитать с точностью до 1000 НЕ необходимую дозу ингибиторов ферментов п ^желудочной желеэы, которые сейчас широко применяются в лечении эндотоксикозов. Это позволяет сберегать деиьги на дорогостоящие препаоаты, экономить остродефицитные лекарственные средства.

Таким образом, становятся очевидными явные преимущес~ва и достоинства методов биолюминесцентного анализа перед другими лабораторными исследованиями. Методы просты, обладают

высокой точностью, повторяемостью, достоверностью, не травматичны для больных, требуют минимальных количеств биологических жидкостей (20-40 мкл). Время выполнения одного анализа еанимает от 10 секунд до 2 минут.

Все ето позволяет улучшить процесс лечения, предвидеть Е08МОЖНОСТИ развития осложнений, предупредить их.

Поиимо названных методов, используемых при обследовании больных, применялись общие анализы крови и мочи, определение уровня билирубина, белка, t. дара, мочевины, креатинина,-амилазы, осколярности, олектролитов, кислотно-щелочного равновесия кроьи, .троыбоэластограмма и ряд других лабораторных показателей по смцэпршшии штодикам.

Статист..чзекаа и штематическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованном методов вариационной статистики, корреляционного анализа,, критерия ха на ЗЩ СИ 1420.

ОПГШЛЬШЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

Всей больным при поступлении производили катетеризацию одной иг центральных вен. После этого измерялось центральное веноэноз давление, уровень которого является одним из критериев OI38H1S1 тяявсти состояния больного. Отрицательный или нухэвой уровень центрального венозного давления отмечен у 44,42 человек, 10-20 iai вод. ст. - у 37Z, 30-60 мм вод. ст. -- у 11,1« и выше 60 мм вод.ст. - у 7.БХ больных. Таким обра сок, почти у всех он был снмаен, как правило, ва счет девиата ейьема циркулирующей крови.

• .■. Щц проведении инфузионно-трансфуеионной терчпии сочетали егзедание препаратов. . направленных на корреляцию объема циркулируют крови и ее реологии, заменителей вне- и внутриклеточной жидкости. Помимо этого, осуществлялась терапия нарушений кислотно-щелочного равновесия, сердечно-сосудистой . и дыхательной недостаточности, применялись антибиотики.

Средний объем вводимых жидкостей составил 2,23 t 0,43 литра и у 114 человек изучаемой группы (72,2Z) предоперационная подготовка длилась в пределах трех часов.

Основными критериями операбельности больных

Рис.3 ' Диншако изменения анткпротзаэной активности жидких . сред больного М.

До оси ебсциса - дни после операции

По оси ординат - количество трипсина» связывапцого

I мл исследуешй среды (иг)

- сыворотка крови

:----экссудат брюгшэП полости

считали стабилизацию гемодинамики на цифрах 90-100 мм рт. ст. систолического давления, снижение тахикардии до 100-110 ударов в минуту, повышение центрального венозного давления до уровня 20-30 мм вод. ст. и темп диуреза не менее 30 мл/час.

Практически все больные 341 (99,IX) оперированы под эн-дотрахеальным наркозом и лишь у трех человек, в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии, применена периду-ральная анестезия.

По вскрытии брюшной полости производилась визуальная оценка патологического процесса: количество и характер экссудата, степень воспаления брюшины, наличие фибрина, наличие или отсутствие межпетлевых абсцессов, уровень поражения кишечника, уточняется источник перитонита.

Количество перитонеальной патологической жидкости варьировало в больших диапазонах: от 200 мл до 3 литров. Так, объем экссудата до 500 мл был у 150 больных (43,6%), от 500 мл до 1 л - у 110 (32%), от 1 до 2 л - у 62 (18%) и свыше 2л - у 22 человек (6,4%). Таким образом, у подавляющего числа больных (75,6%) имелось не очень большое количество экссудата (до 1 литра).

Мы провели микробиологическое исследование экссудата, взятого во время оперативного вмешательства у 298 больных. Использовалась традиционная техника посева на питательный бульон с последующим рассевом на твердые питательные среды для выделения "чистых" микробных культур.

Бактериальный рост получен у 73% больных. В остальных ' случаях результаты посева содержимого брюшной полости были отрицательными.

В монокультуре кишечная палочка высеяна у 55,4% больных, синегнойная палочка - у 11%, энтеробактерии - у 9,6%, стафилококк - у 7%, бактерии ряда клебсиелла - у 3,2%, протей - у 2,5% и дрожжевые грибы получены у 0,6% человек. Ассоциации различных видов аэробных и анаэробных бактерий выделены у 17,2% больных.

Однако, следует отметить, что при перитоните, как и при любой другой гнойной инфекции, имеет значение не только видовой состав микрофлоры, но и ее количество. Известно, что чем больше число бактерий на 1 грамм ткани, тем более тяжело протекает заболевание.

- 21 -

Анализ полученных результатов количественного исследования микрофлоры у 49 человек выявил следующие результат-концентрация кишечной палочки в 1 грамме ткани составляла в среднем 107, стафилококка 10®, палочки синезеленого гноя 10е, протея 10т, различных микроорганизмов, входящих в состав ассоциаций от 10е до 10® бактерий на 1 грамм ткани.

При изучении этого показателя при различных вабол^лши-ях. приведших к возникновению перитонита, оказалось, что при патологии верхнего этажа брюшной полости (прободная язва, панкреатит, холецистит) количество бактерия не превышало 103 -104 на 1 г ткани. При травме и перфорациях тонкой кишки было 10®-10т, при патологии толстой кишки - 10т-10абактериальных клеток на грамм ткани.

После удаления гнойного экссудата из брюшной полости приступали к ликвидации источника перитонита.

Хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства практически при всех заболеваниях (за исключением деструктивного панкреатита)' достаточно хорош известны и не вызывают больших разночтений. Тем не менее, сказать, что проблема лечения перитонита решена - нельзя, Это касается, прежде всего, вопросов санации и дренирования брюшной полости, значимость которых не менее велика, чем устранение очага инфекции.

В наших наблюдениях промывание брюшной полости произведено у 216 больных (62,7%), а в 128 случаях оперирующие хирурги сочли возможным не проводить подобное мероприятие. Но, к сожалению, это сразу отразилось на величине неудовлетворительных результатов лечения. В случаях, когда после удаления экссудата брюшная полость промывалась различными жидкостями, летальность составила 26,8%. Если ограничивались лишь осуши-ванием, то она повышалась до 40,4% (р<0,01). Таким образом, отказ от промывания брюшной полости различными антисептиками во время операции следует считать тактической ошибкой, ведущей к повышению летальности.

Мы не являемая сторонниками применения больших количеств раствора для санации (10-20 литров). Ьто связано с тем, что с поверхности парие альной и висцеральной брюшины удаляется существенное количество белка, электролитов, мнк-роэлемзнтов, оснований. Кроме того, при этом значительнее

травмируется бркшша. Поэтому в своей практике ограничивали объем жидкости для промывания до 5-7 литров. Показанием для прекращения этой процедуры считаем момент появления чистого раствора

Многочисленными исследованиями показано, что после промывания число бактериальных клеток в брюшной полости либо реако уменьшается, либо они не выделяются вовсе. Мы провели изучение клеточного состава последних порций промывной жидкости, используемой для саг \ци и у 49 больных. Микробиологический анализ показал, что практически у всех пациентов (43 человека) роста патогенной флоры не получено. Лишь у 6 больных зафиксировано наличие бактерий, но в 1соличестве 102-105 КОЭ на 1 кн "идкости. Это число микробов было ниже "критического уровня" (105), необходимого для прогрессировали« воспалительного процесса

Однако, пригииая во внимание имеющиеся в литературе данные и собственные наблюдения о продолжающзыся у ряда больных перитоните, особенно в токсической и терминальной стадиях, ваагансаерно возникает вопрос о том, что однократная санация бржаюй полости, как бы тщательно она не проводилась и какие бы растворы при этом не применялись, не может оборвать патологический процесс в брюшине.

Проведенное наш бактериологическое изучение биоптатов брюшины после промывания брюшной полости показала, что число микробов в 1 г ткани снижается на два-три порядка за счет удаления бактерий с поверхности брюаины и составляет 10ч-10ь". При гистологическом исследовании биоптатов брюшины установлено, что ьо многих участках имеются массивные наложения свернувшегося фибринозного экссудата В соединительной ткани отмечаются явления разрыхления, отека, диффузная и очаговая полиыорфноклеточная инфильтрация, стазы, микротромбы в сосудах. Гистобактериологически в биоптатах постоянно выявлялись микробные тела

Следовательно, микробная инвазия имеется не только на поверхности брюшины, но и в ее толще, что и обуславливает бактериальный рост ив биоптатов. Все это происходит на фоне продолжающегося поранения кишечника, когд из его просвета через измененную стенку в свободную брюшную полость поступают микообы в значительном количестве. С учетом имеющихся

Зактерий, находящихся в сдоя:; брюшины, создается достаточная концентрация (больше 105), необходимая для манифестации воспаления брюшины. Это подтверждается бактериологическим исследованием экссудата при релапаротомкях или плановых санациях брюшной полости.

Исходя из недостаточного санирующего эффекта промывания брюшной полости, а также полученных данных микробиологического и гистологического исследования брюшины, мы предпринял,! попытку улучшить интраоперационный результат лечения. Для этой цели, начиная с 1987г., в комплексе лечебных мероприятий у 76 больных были использованы дополнительные методы обработки брюшной полости: низкочастотный ультразвук и лазерное облучение.

Для ультразвуковой обработки применялся отечественный серийно выпускаемый аппарат УРСК-7Н-18 с концентратором, имеющим площадь излучающей поверхности 0,28 сма с частотой колебания 26,5 кГц. Амплитуда смещения инструмента при резонансе - 30 мкм при погруизнии инструмента в раствор.

Оцешса клиничзсгого эффекта ультразвуковой санации наш проведена по результатам гистологического исследования брюшины, бактериологического изучения с определением содержания бактерий на 1 г ткани.

В биоптатах брюшины отмечено освобождение ее поверхности от гнойно-фибринозных наложений со слуплванием мезоте-лия, имеет Место диффузная ' и очаговая полиморфноклеточная инфильтрация ткали, ее разрыхление, неравномерное полнокровие сосудов при . разрушении тромбов микроцир!суляторного русла. При этом в тканях, в зонах воспалительной инфильтрации сохранялись бактериальные тела в виде палочковидных и кокковых форм.

Интересные данные были получены при бактериологических посевах экссудата Если после обычного промывания брюшной полости в последних порциях жидкости роста патогенной флоры не получено или же количество ее было значительно ниже "критического числа", то после ультразвуковой обработки у 27 из 49 больных получен рост микробных клеток в концентрациях, близких к 103-105 бактерий в 1 чл экссудата (табл.1).

Более того, из таблицы 1 видно, что по окончании санации в экссудате появились бактерии, которые не выделялись

Таблица 1

Влияние низкочастотного ультразвука на бактериальную обсемененность экссудата брюшной полости

Этап санации бр1 ош-

^^-^щой полости До ультра- После ультра-

Вид бактерий . звуковой звуковой

и их количество обработки обработки

Кишечная палочка 10 3 105

Стафилококк - 103

Энтеробактерии - -

Синегнойная палочка - ' -

Клебсиелла - 10=

Цротей

после традиционного промывания брюшной полости. Мы это связываем с тем, что при ультразвуковой обработке удается удалить бактерии, находящиеся в складках брюшины, откуда.извлечь их обычными мероприятиями не представляется возможным.

Микробиологические исследования биоптатов париетальной брюшины после воздействия на нее ультразвукового поля показали также снижение количества бактерий"нз 1 г ткани до 103 -104 . • •

Таким образом, полученные нами данные убедительно пока- • Бывают значительно больший клиренс удаления бактериальной флоры из брюшной полости после воздействия ультразвука по сравнению с общепринятыми методиками санации брюшной полости. Это обусловлено целым рядом положительных моментов: лучшим очищением поверхности брюшины, непосредственным бактерицидным эффектом ультразвука за счет феномена кавитации, усилением активации окислительного действия кислорода, оказывающего губительное влияние на анаэробную флору.

Однако, как и любой другой метод, ультразвуковая обработка брюшной полос, 'и не может решить всех проблем ликвидации перитонита. Прежде всего, она не оказывает должного воздействия на одно из ведущих звеньев патолог .ческого процесса - изменение микроциркуляторных нарушений. В связи с этим у 48 больных нами предпринята попытка использовать для этой

- 25-

цели низкоинтенсивное лазерное излучение.

Специально для интраоперационного облучения брюшины нами, совместно с группой инженеров-физиков (Плохов С. А. ,Седа-ев М. К1, Вересов С. И., Корнеев А. В.), была сконструирована малогабаритная гелий-неоновая лазерная терапевтическая установка, обеспечивающая плотность мощности лазерного излучения не менее 130 мВт/сма при диаметре светового пятна 1,6 мм (рацпредложение N195 от 18.01.88, УрИУВ). Длина волны лазерного излучения составляет 632 нм. Концентрация активного элемента позволяет избежать юстировки его в процессе эксплуатации. Активный элемент с блоком питания, таймер и электромагнитный затвор собраны в единый блок, размеры которого позволили разместить его в портфеле типа "дипломат".

Время экспозиции (от 1 секунды до 60 минут) автоматически обеспечивается работой таймера. На передней панели установки имеется система поворотных зеркал для направления пучка лазерного излучения на нужный объект, а также гнездо для присоединения световодных инструментов.

Установка размещается в любом удобном месте операционного зала с таким условием, чтобы не нарушался режим работы хирургической бригады. После "озвучивания" брюшной полости рабочий раствор хлорамина, с антибиотиком удалялся электроотсосом. Пучок лазерного излучения направлялся через систему поворотного зеркала, установленного при выходе светового потока, на сферичеагае зеркало.. Оно имеет магнитную основу, благодаря чему фиксируется к стальным деталям операционной лампы. Цри помощи тяг операционный светильник, с укрепленным на.ней сферическим зеркалом, устанавливается на - такое расстояние от операционной раны, чтобы образованное в результате расфокусировки зеркалом пучка лазерного излучения световое пятно перекрывало требуемую поверхность пораженной брюшины. При этом легко получается оптимальный диаметр светового поля в 15-20 см ( с общей площадью 177-314 сма) одномоментно с плотностью мощности лазерного излучения в точке воздействия до 7,38 мВт/см2 , которая является наиболее приемлемой для достижения лечебного эффекта (рацпредложение Н194 от 18.01.80г.). Время, ;.атраченное на эту процедуру, составляет 4-S минут и зависит от локализации источника перитонита.

- 26 -

Диаметр и размер сферического зеркала для получения светового пятна рассчитан математически. Форма сферы избрана принципиально, т. к. только она позволяет обеспечить максимальную расходимость излучения и осуществлять равномерное облучение воспаленной ткани с сохранением терапевтической дозы.

При использовании подобных технических устройств лазерному воздействию одновременно подвергаются брюшина подп^чэ-ночного пространства, петель кишечника и межпетлевых пространств, большого сальника. В труднодоступные отделы брюшной полости (малая сальниковая сумка, поддиафрагмальные пространства, полость малого таза) пучок лазерного света подводился через стекловолоконный световод, соединенный коннектором с лазерной установкой.

Для оценки результатов лазерного воздействия при перитоните были изучены биоптаты брюшины двух групп больных -первая после ультразвуковой обработки (12 человек) и вторая - после ультразвуковой санации, дополненной лазерным излучением (11 человек). При этом найдено, что у больных второй группы, по сравнению с первой, снизились явления отека и воспалительной инфильтрации соединительнотканых слоев брюшины, значительно уменьшилось количество тромбированных микрососудов и особенно сладжев.

Вероятно, с этим же, т.е. улучшением микроциркуляции брюшины поело ее лазерной обработки, связано и изменение количества экссудата, выделяющегося из брюшной полости в пер-' вые трое суток после операции (табл.2).

Следовательно, проведенными объективными исследованиями показаны преимущества санации брюшной полости с помощью низкочастотного ультразвука и лазера малой мощности по сравнению с общепринятым промыванием полости живота различными растворами. При. комбинировании методов физического воздействия на пораженную брюшину достигается сочетание бактерицидного эффекта ультразвука с улучшением состояния микро-циркуляторного ,русл. под влиянием лазерного излучения.

И все же, несмотря на то, как бы технически правильно ни было бы проведено устранение источника перитонита, как бы тщательно ни была бы проведена санация брюшной полости, как бы рационально ни была бы дренирована брюшная полость - од-

Таблица 2

Зависимость количества экссудата брюшной полости в послеоперационном периоде от вида санации

I Число (Количество экссудата.по-Внд санации брюшной полости! больних1 лученного из брюшной по-

I I лости за 72 часа

Промывание брхншой полости 69 770 ±26,9 мл

растворами

Промывание брюшной полости 76 684 ±21,1 МЛ

растворами + ультраавуко-

Еая обработка

Промывание брюшной по. ;сти 48 211 + 9,2 мл

растворами ультразвуко-

вая обработка + лазерное

излучение

нократкое хирургическое вмешательство далеко не всегда бывает достаточным для достижения благоприятного исхода.

Особую тревогу вызывает группа больных с послеоперационным перитонитом, когда операцию приходится выполнять з условиях функционирования свища ж-лудочно-кишечного тракта, звентрации кишечника в гнойную рану, флегмоны передней брюшной стенки. В этих ситуа'деях не удается одномоментно ушить операционную рану и принимается реиение об использовании ла-ларостомии как операции выбора. С подобными проблемами мы столкнулись при лечении 13 больных (3.7Х). В этих случаях применяли открытый метод лечения перитонита, предложенный Е С. Макоха - отграничивающую тампонаду источника перитонита с открытым ведением раны брюшной полости. Основной целью ла-паростомии является контроль за неустранимым источником заболевания, обеспечение оттока патологического содержимого с регулярной санацией брюшной полости.

Как правило, у больных с лапаростомией отмечается быстрое раневое истощение, больше потери белка, электролитов, грубые воспалительно-рубцовые изменения как в брюшной о-чости, так и в операционной ране. В 8 наблюдениях из 13 удалось полностью купировать явления перитонита, но выжилс лишь

трое больных. Поэтому лапаростомия должна рассматриваться как вынужденная мера,' как операция отчаяния, когда альтернативных вариантов лечения не существует.

Проанализировав результаты лечения 186 больных с разлитым гнойным перитонитом, лечившихся в ЫСЧ ЧМК в период с 1981 по 1986 г. г. было установлено, что детальность составила 40, ЗХ. При вскрытии умерших у 73% больных был продолжающийся перитонит, который и послужил непосредственной причиной смерти.

В связи с этим, мы пересмотрели свои подходы к основным принципам лечения и, начиная с 1987г., стали применять метод программных лапар/гомий с целью плановых санаций брюшной полости. Что капается^терминологии, то единого подхода к решению этого вопроса нет. В литературе приводится множество предложений по названию этого метода лечения: программированная лапаротомия, программные релапаротомии, управляемая лапаростомия, лапароакерация и т.д. Мы в своей практической работе, не претендуя на полноту терминов, используем два понятия: лапаростомия - открытый способ лечения без ушивания операционной раны для максимального оттока патологического содержимого и программные лапаротомии, выполняемые регулярно с целью санации. В промежутках между ними рана брюшной полости закрывается тем или иным приспособлением.

Мы исходили из того, что при тяжелых формах перитонита (токсическая фаза с явлениями полиорганной недостаточности и терминальная фаза) однократной санацией его купировать не удается. Проводимое лечение в послеоперационном периоде не всегда бывает эффективным. Это связано с имеющимися нарушениями гомеостаза, которые, ь свою очередь, поддерживаются продолжающемся воспалительным процессом в брюшной полости. Выход из создавшегося замкнутого круга мы видим в ьыполнении повторного оперативного вмешательства для уменьшения бактериальной обсемененности полости живота. Накопленные к тому времени данные о малой эффективности традиционного промывания брюшной нолости на основании бактериологических и морфологических исследований позволили предположить, что применение факторов физического воздействия (низкочастотный ультразвук и лазерное излучение малой мощности) при плановых санациях даст возможность улучшить исходы лечения.

- 29 -

Показаниями к хирургическому лечению с использованием способа программных лапаротомий мы считаем: 1)токсическую фазу перитонита с явлениями полиорганной недостаточности, 2) терминальную стадию перитонита, 3)перитонит с клиническими признаками анаэробной инфекции. 4)послеоперационный перитонит на фоне несостоятельности швов полых органов.

Данный способ лечения был применен у 37 больных и заключался в следующем: после устранения источника перитонита производилось проживание брюшной полости 4-5 литрами 0,1% водного раствора хлорамина. Затем проводили ультразвуковую обработку пораженной брюшины в течение 16-18 минут, используя в качестве раствора для "озвучивания" хлорамин с добавлением 0,5 г/л канамицина После этого с помощью малогабаритной установки облучали воспаленные ткани в течение 4-5 минут. По завершении назоинтестинальной интубации устанавливали дренажи для оттока токсического содержимого и введения в брккмую полость антибиотиков с лечебной целью.

В качестве устройства для временного закрытия брюшной полости использовали "замок-молнию" промышленного производств.

Первую програ\йЛ!ую яапаротомнп проводили через 16-22 • часа после первичной операции. В операционной проводилась обработка коки и "закка-молнии" антЕсетиком, после чего раскрывали зашк. Аспирировали экссудат с забором его для бактериологического исследования. 1Ъ завершении ревизии вводили раствор хлорамина и промывали брюшную полость до появления прозрачных порций жидкости, затем выполняли ультразвуковую и лазерную обработку париетальной и висцеральгой брюшины, убеждались в проходимости дренажных трубок.

В конце вмешательства большой сальник укладывали поверх петель кишечника, под края брюшюй стенки помешали полиэтиленовую пленку и закрывали "замок-молнию".

Следующую лапаротомию выполняли через сутки с аналогичным технологическим процессом проведения санации. В дальнейшем сроки проведения лапаротомий зависели от клинической и морфологической картины заболевания. В случае благоприятного течения промежутки между санациями удлинялись, при прог-рессировании процесса они производились ежедневно с последующей коррекцией плана лечения.

- 30 -

Кратность хирургических вмешательств определялась клиническим течением заболевания. В наших наблюдениях 2 плановые санации проведены у 3 больных, 3 - у. 14, 4 - у 16, 5 - у 3 и 6 программных лапаротомий было произведено у одного человека. Как правило, у большинства больных удается купировать внутрибрюшные явления перитонита после 3-4 санаций с использованием физических факторов воздействия.

Критериями сроков окончания программированных сачаглй, помимо интраоперационных визуальных, бактериологических и морфологических данных, являлись: снижение температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр, исчезновение явлений полиорганной недостаточности, восстановление перистальтики, нормализация биохимических анализов крови, снижение уровня показателей токсичности жидких сред организма.

После окончания операции все больные с разлитым перитонитом госпитализировались в отделение реанимации. 82 больным (23,8%) в связи с острой дыхательной недостаточностью осуществлялась искусственная вентиляция легких. В сроки до 12 часов она проводилась у 35 человек, в течение 13-24 часов -у 18 и свыше 24 часов - продленная ИВЛ была у 29 больных. В 56 случаях <13,3%) клинически, лабораторно и рентгенологически диагностирован респираторный дистресс-синдром.

Основными задачами инфузионной терапии в послеоперационном периоде являлись: . 1)восполнение объема циркулирующей крови и устранение гиповодемии, 2)ликвидация нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, 3)' коррекция реологических свойств крови и микроциркуляции, 4) парентеральное питание.

Серьезной патологией после операции является повреждение почек. Она отмечена у.134 больных (39%) и выражалась в снижении суточного диуреза, увеличении удельного веса, в появлении и нарастании количества белка, клеток почечного эпителия, гиалиновых цилиндров. Основными причинами начинающейся почечной недостаточности были гиноволемия, нестабильная гемодинамика, токсемия, использование в лечении перитонита нефротоксичных препдэатов.

Терапия развившихся почечных осложне1,.<й заключалась в устранении источника интоксикации, ликвидации гиповолемии, рациональном выборе средств лекарственной терапии, стимуля-

ции диуреза при восполненном дефиците объема циркулирующей крови. Проведенные мероприятия позволили ликвидировать первую фазу острой почечной недостаточности практически у всех больных. В наших наблюдениях ни разу не пришлось прибегать к использованию гемодиализа и не отмечены случаи развития II и III стадий острой почечной недостаточности.

У 133 больных (40%) наблюдались нарушения ось.звных функций печени: барьерной, поглотительно-выделительной, ме-таболичесгай. На первых этапах заболевания повреждение печени носит функциональный характер. При этом происходит диско-ординация ее основных функций, проявляющаяся в умеренном нарастании билирубина, мочевины, креатинина, трансашшаз, снижении количества бел1са и диспротеинемии.

В случае радикалного удаления источника перитонита, коррекции грубых нарушений гомеостаза функция печени нормализуется. Подобное течение печеночной недостаточности отмочено у 73,3% наблюдаемых нами больных.

В 26,7% случаев зафиксировано прогрессирование печеночной недостаточности с развитием тяжелой энцефалопатии, желтухи, появлением критических величин лабораторных показателей.

Для лечения и профилактики недостаточности печени проводили медикаментозную защиту печени гепатопротесторами: 40% раствором глюкозы, ингибиторами протеолитических ферментов, стероидными гормонам!, L-ДОФА. сирепаром, антигистаминными препаратами, антиоксидантами.

У больных с токсической и терминальной стадией перитонита при проявлении клинических и лабораторных признаков печеночной недостаточности использовали способы экстракорпоральной детоксикации организма: гемосорбцию, дренирование грудного лимфатического протока с различными вариантами очистки и реинфузии лимфы, плаэмоферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Эти методы были применены у 123 человек (35,7%).

Гомосорбция использована в лечении 43 больных (12,5%). Основным показанием к ней являлось наличие тяжелого эндо-токсикоза, осложненного подерганной недостачочкостью. Противопоказаниями к гемосорбции считали нестабильную гемодинамику, нарушение свертывающей и противосвертывающей систем

крови, содержание белка в сыворотке крови ниже 52 г/л.

Перфузию осуществляли со скоростью 80-120 мл/мин. в общем объеме 1-3 ОЦК. Выбор объема сорбции крови врачами избирался чисто эмпирически. Это, как правило, снижало эффективность детоксикации, т.к. очищение малого количества крови не давало выраженного клинического эффекта. Перфузия же большого объема приводила к возникновению осложнений - появлению озноба, дополнительным потерям белковых фракций крови на углях, травматизации форменнь! • элементов кроеи и т.д.

Некоторые хирурги и реаниматологи предлагают определять количестве крови для перфузии и оценивать эффективность процедуры с помощью контроля биохимических показателей крови, анализа уровгя "средних молекул", проведения парамицийного теста на токсичность. Однако эти методы не всегда приемлемы в клинической практике. Так, токсичность среды, определяемая на инфузориях, не всегда соотносится с токсичностью, реальной для человека При определении уровня "средних молекул" следует учитывать сложность и длительность (около часа) анализа. низкую точность измерения.

Учитывая важность прикладного значения гемосорбции в лечении больных с хирургическими зндотоксикозами, нами разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ оценки эффективности различных видов экстракорпоральной детоксикации организма (A.C.N 1620444, 1989).

Штод осноьан на достоверном снижении спонтанной хеми-люминесценции жидких сред организма при их депурации и осуществляется следующим образом: измеряют значение спонтанной хемилюминесценции жидкой среды по стандартной методике до сеанса детоксикации. Когда больному в качестве лечения применяют сеанс гемосорбции, то в ходе его периодически берется кроьь, и процедура анализа повторяется вновь. Нами доказано, что уменьшение сватосуммы сыворотки крови в два и более раз показывает достигнутый эф{»кт сеанса гемосорбции, после чего он прекращается.

Это дает возможность определиться в двух ситуациях: Я принесла ли проведенная процедура детоксикации желаемый результат, 2) при депурации какого объема кр. m возможно прекращение сеанса.

Кпк показали наши исследования с использованием предла-

гаемого способа, объем перфузии крови зависит от вида и формы перитонита, возраста, степени эндотоксикоза, наличия органных и системных нарушений и определяется индивидуально. Это может быть И 1,5; 2,0; 2,1 ОЦК.

Другим мощным детоксикационным методом является наружное дренирование грудного лимфатического протока с очищением лимфы различными способами с ее внутривенным возвратом, что и бгло произведено у 19 больных.

Нами было выявлено, что при лимфосорбции более активно удаляется билирубин, меньше потери общего белка, более выражен эффект снижения токсичности жидких сред организма по сравнении с аналогичными показателями после использогания гемосорбции.

Средняя продолжительность лимфосорбции составила 3,6 + 0,5 дня и колебалась от 1 до 7 дней. Среднее количество удаленной, сорбированной и возвращенной лим<{ы было 6,1 ¿0,3 литра и варьировало от 1,5 до 14 литров. Каких-либо серьезных осложнений со стороны зоны операции на грудном протоке, в ходе сорбции и реинфузии нами не отмечены.

Не менее . важным способом детоксикации организма является плазмбферез, который применен нами в комплексе лечения 23 больных. Использовали аппарат ФК-3,5, позволяющий проводить дискретный метод процедуры.

Удаленную плазму замешали, как правило, свежезамороженной, нативной или гипериммунной плазмой. Это позволило достичь более выраженного дезинтоксикационного и иммуностимулирующего эффекта, т. к. в организм дополнительно вводятся иммуноглобулины, антипротеазиые вещества, что особенно важно у больных в токсической и терминальной стадиях перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.

Проведеннге нами исследования показали, что при плазмо-ферезе имеет место повышение числа лейкоцитов, существенно уменьшается количество токсических метаболитов и это определяет хороший клинический и детоксикационный э<М«кт.

У 47 больных для лечения перитонита использовали неко торые варианты фотомодификации кропи - у 20 человек ультрафиолетовое и у 21 - лазерное облучение.

Нами отмечено, что после каждого сеанса ультрафиолетового и лазерного облучения кропи, помимо улучшения клини-

- Э4 -

ческого состояния Сольного, изменяются в благоприятную сторону и лабораторные показатели, объективно подтверждающие снижение эндогенной интоксикации, улучшение реологических свойств крови, уменьшение гипоксемии.

У четырех больных (1,2%) в раннем послеоперационном периоде (в сроки 4-11 дней) были диагностированы острые диффузные кровотечения из острых язв,эрозий желудка и 12-перст-ной кишки, подтвержденных эндоскопически. Данное осложнение нами рассматривалось как проявление полиорганной недостаточности при эндотоксикозе. Это связано с нарушением системной и регионарной гемоциркуляции, ухудшением реологических свойств крови, замедлением скорости микроциркуляции, приводящих к дискорреляции кровоснабжения и изъязвлению слизистой желудка и 12-перстной кишки.

Комплекс общего и местного лечения, направленный на остановку кровотечения и заживление дефекта слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, позволил во всех случаях добиться эффекта, не прибегая к дополнительному оперативному вмешательству и избежать рецидива кровотечения.

Учитывая приоритетную значимость микробного фактора в этиологии разлитого гнойного перитонита, особое место в комплексе его лечения занимает антибактериальная терапия. Нами проведено изучение антибиотикограмм экссудата брюшной полости у 298 больных с определением чувствительности выделенных бактерий к 29 антибиотикам. При этом оказалось, что сохраняется высокая чувствительность микробов к антибиотикам,' которые практически ни разу не использовались нами для лечения (тетраолеан и неомицин). Кроме того, выявлена полная резистентность бактерий к антибиотикам последних поколений. На наш взгляд, это можно объяснить следующим образом. Широко известны данные о том, что изъятие и ограничение применения ряда "старых" антибиотиков в клинической практике через 3-5 лет приводит к резкому росту активности препаратов к выделенным микробам (Савельев В. С. .Гельфанд Б. Р., 1990).

С другой стороны, при остром воспалении велика роль образующихся микробных ассоциаций. При этом путем мутации и селекции они уже изначально обладают антибиотикоре.->истент-ностью даже к лекарственным препаратам нового поколения.

Однако, ограниченный зыбор имеющихся антибактериальных

средств, малая эффективность применения комбинации антибиотиков и использования максимально допустимых доз препаратов заставляют искать новые пути улучшения антибактериальной терапии. Одним из таких вариантов является эндолимфатическая антибиотикотерапия. Как известно, для ее проведения катетеризация лим^тического сосуда на стопе или на протяжении нижней конечности требует применения микрососудистого нст-рументария, оптических средств. Кроме того, хрупкость стенки лимфатического сосуда способствует ее разрыву и попаданию антибиотиков в подкожную клетчатку, что резко снижает эффективность способа Следует учитывать и тот факт, что у многих больных в пожилом и старческом возрасте из-за облитерации лимфатических сосудов вообще невозможно произвести катетеризацию. К тому же известно, что при введении лекарственного препарата в периферический лимфатический сосуд на стопе, до 302 его дозы секвестируется в лимфатических путях нижней конечности.

Всего этого лишена катетеризация поверхностных паховых лимфоузлов для введения антибиотиков. Метод технически прост, доступен для широкого круга хирургов, не требует микрохирургического обеспечения.

Данная методика антибактериальной терапии была использована в комплексном лечении 62 больных. У 24 человек, имеющих анатомические особенности лимфатических узлов паховой области, выражающиеся в их малой величине, и, в связи с этим, с невозможностью осуществления катетеризации, проводили лим-фотропную антибактериальную терапию по методу Ю, М. Левина (1932). Сущность способа заключается в следующем: на границе верхней и средней трети голени накладывали манжетку от аппарата Рива-Роччи с давлением 40 мм рт. ст. Ниже ее, строго подкожно, вводили 40 ЕД лидазы и 5000 ЕД гепарина, а спустя 3-5 минут - разовую терапевтическую дозу антибиотика,. Манжетку снимали через 1.5-2 часа Это позволяло на фоне симуляции лимфотока проникать антибактериальным препаратам в лимфатическую сеть. Процедуру повторяли два раза в день до стихания воспааительных явлений в брюшной полости.

С целью контроля эффективности проводимой эндолимфати-ческой и лимфотролной антибиотикотераппи изучались одни ив основных тестов тяжести интоксикации: изменение тромбоэлес-

тограммы, моноцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации (табл. 3).

Таблица 3

Изменение тестов тяжести интоксикации при эндолимфати-ческой и лимфотропной антибиотикотерапии

ч'х. Дни после

Инте- операции 1 2 3 4 6

тральный "х показатель X

Показатели ТЭГ

I? сек. '.510,3 5,1+0,5 5,0+0,4 5,8±0,1 5,7+0,3

К сек. 2,2±0,2 2,5+0,1 2,810,3 3,2±0,2 ?,6Ю,4

МА мм 52,211.4 47,810,6 59,111,7 54,6+1,1 63,2il.0

НЕ мм 114,2+3,1 117,512,2 108,1±2,6 112,7+3,3 105,213,1

Ионоцитоз 3,Ц0,1 4,310,2 6,8Ю,5 7,9+0,4 610,1

ЛИИ /сл. ед. 6,311,1 5,4+1,0 4,5Ц,2 3,6+1,5 3,Ц0,8

Из приведенных в таблице 3 данных видно, что под воздействием антибиотиков, вводимых в терапевтической дозе в лимфоузел или при использовании лимфотропного способа введения, происходит стихание воспалительного процесса. Улучшаются реологические свойства крови, уменьшаются явления эндо-токсикоаа без нефротоксическогс эффекта Это позволяет считать обоснованным введение антибактериальных препаратов через лимфатические пути.

Другим способом повышения эффективности лечебного воздействия антибиотиков является изменение вирулентности и ан-тибиотикорезистентности бактерий под . воздействием низкочастотного ультразвука. Для подтверждения этого, нами проведены бактериологические исследования экссудата брюшной полости у 37 больных при плановых сананионных лапаротомиях с использованием ультразвука для санации брюшной полости. Было выявлено, что после обработки брюшины низкочастотным ультразвуком при . последующих бактериологических исследованиях антибиотикорезистентность микробов уменьшалась. Отмечалось повышение чувствительности выделяемых бактерий дополнительно к 2-3 антибиотикам по сравнению с предыдущими исследованиями.

Кроме этого, с учетом полимикробного фактора (сочетание г.эробной и анаэробной флоры) большое значение придавали наз начению препаратов, оказывающих влияние и на анаэробные микробы - метрожил и его аналоги - 1штон, эфлоран и др.

Следовательно, современный арсенал технических и медикаментозных средств позволяет осуществлять достаточно успешную антибактериальную терапию путем применения различных факторов воздействия на бактериальную клетку при оптимальных путях введения лекарственных препаратов в организм больного.

АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Возникновение ранних послеоперационных осложнений оказывает существенное влияние на непосредственные результаты лечения.

Наиболее часто развиваются осложнения со стороны операционной раны, что связано с массивным бактериальным загрязнением, как во время вскрытия брюшной полости, так и в про-'цессе ее промывания.

Анализ результатов лечения группы больных разлитым перитонитом, 'лечившихся в период 1981-1986 г. г. , выявил, что нагноение послеоперационной раны возникло у 72 человек из 186 оперированных (38,77.), что потребовало значительных усилий для ликвидации еще одного гнойного очага

В связи с этим, наш был разработан и внедрен в клиническую практику новый способ профилактики гнойных осложнений в операционной ране (рацпредложение N320 от 10.01. 90, УрИУВ). Сущность метода заключалась в механической защите раны от бактериальной флоры путем нанесения клеевой композиции с антисептиками на рассеченные мягкие ткани.

По окончании операции, после ушивания париетального листка брюшины, рану брюшной стенки дополнительно обрабатывали низкочастотным ультразвуком в течении 3-5 минут.

Газработанный комплекс профилактики гнойных осложнешм в операционной рано применен в лечении 89 сольных, у которых лишь в 12 наблюдениях (13,4%) развилось нагноение опера.шгн ной раны. Это и 2,8 раза меньше, чем в контрольной группа больных (р<0.05).

Оетаточши гнойники бркшсй полости (полгиафрагмальни'.

нидпеченочные, межпетлевые) наблюдались у 22 человек (6,3%): у б - абсцасс правой подвэдошной ямки; у 6 - межпетлевой; у 4 - поддиафрагмальный; у 2 - подпеченочный и у 5 больных -

- дугласс-абсцесс.

Оперативное лечение заключалось во вскрытии и дренировании гнойников, что и было произведено всем больным. Умерло 2 из 22 человек, у которых при патологоанатомическом исследовании доказана роль абсцессов брюшной полости в наступлении смертельного исхода в связи о поздней диагностикой.

У 20 больных (6,8%) в раннем послеоперационном периоде образовались кишечные свищи. Причинами их возникновения явились механическая и химическая травма, ишемия кишечной стенки, эвентрация кишечника в гнойную рану. Из 20 больных оперировано 9. Произведены резекция кишки или отключение ее петли, несущей свищ, с наложением межкишечного анастомоза. Умерло трое больных. 11 человек лечили консервативно, из которых умерло также трое.

Следует сразу же отметить, что возникновение . этих послеоперационных осложнений (эвентрация, остаточные гнойни- ' ки брюшной полости, кишечные свищи) наблюдались у больных, которым не применялся способ программных санационных лапаро-томий.

Умерло 116 больных из 344 оперированных (33,7%).

Имеется прямая зависимость наступления частоты смер- • тельного исхода от воэрлста. Так, если в возрастной группе до 20 лет после операции не погиб ни один больной, то в возрасте 21-40 лет летальность составила 9%; в группе 41-59 лет

- 30,с%; в группе 60-75 лет - 65,1%; а в возрасте старше 75 лрт умерло 57,3%. Таким образом, прослеживается очевидный рост числа умерших Сольных с увеличением их возраста.

Послеоперационная летальность в возрасте 60 и более лет составила 62,2%, что достоверно выше (р<0,05), чем в более молодом розрасте.

Большое значекче в структуре послеоперационной летальности имеет стадия разлитого перитонита. При реактивной стадии умерло 12 больных из 176 (6,8%), при то-оической - 55 из 114 (48,2%) и при терминальной стадии перитонита погибло 49 человек из 54 оперированных (90%).

Как уже укрывалось-- иж». - .в :комплексном лечени. 37

больных был испоЛ1зован метод лечения перитонита путем выполнения плановых санаций брюшной полости, иа которых умерло 8 человек (21.6Х). Если учесть, что этот метод применялся у наиболее тяжелой группы больных, находившихся в'терминальной и токсической фазах перитонита, то становится очевидным существенное снижение числа умерших больных.

У семи иа восьми умерших основной причиной развития перитонита являлись: перфорация раковой опухоли толстой кишки, несостоятельность швов анастомозов полых органов брюшной полости, панкреонекроэ, т.е. когда отсутствовала возможность радикального устранения источника перитонита

Еще у 13 больных был использован открытый метод лечения перитонита - лапаростомия. В восьми наблюдениях удалось полностью купировать явления перитонита, - но вылило лишь трое человек, т. к. отмечалось быстрое развитие раневого истощения, большие потери белка, электролитов, что и приводило к смерти больных.

Возникновение и развитие полиорганной недостаточности кек в до-, так и в послеоперационном периодах, также непосредственно влияет на цифры летальности. При наличии полиорганной недостаточности они достигают уровня 68,5^ по сравнению с 31,БХ при ее отсутствии.

Сравнение непосредственных результатов лечения дчух групп больных, в одной из которых 166 человек, лечившихся в период 198"-1991 г. г. с использованием комплекса обследования. прогнозирования и лечения разлитого перитонита, покааа-ло снижение послеоперационной летальности до уровня 25,9Х по сравнению с 40,ЗХ в контрольной группе.

выводы

1. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения разлитого гнойного перитонита являются объективные трудности в диагностике и прогнозировании исхода заболевания, а также недостаточно эффективные традиционные методы санации брюшной полости на фоне ряда нерешенных проблем рационального ведения послеоперационного периода.

2. Показаниями к плановым санациям брюшной полости являются: а)токсическая фапа перитонита с явлениями полисргвн-

ной недостаточности, б)терминальная стадия перитонита, в)перитонит с клиническими признаками анаэробной инфекции, г)послеоперационный перитонит на фоне несостоятельности швов полых органов или их анастомозов.

3. Применение низкочастотного ультразвука и лазерного излучения малой мощности при санации брюшной полости приводит к достоверному снижению уровня бактериальной обсеменен-ности и улучшению микроциркуляции в воспаленной брюшине.

4. Диагностика фаз заболевания дает возможность избрать оптимальный вариант проведения предоперационной подготовки, определить рациональную лечебную тактику, что ведет к улучшению непосредственных результатов лечения.

6. Использование метода биохемшиоминесцентного анализа позволяет объективно оценить степень тяжести зндотс:ссикова, имеющегося у больных разлитым перитонитом и прогнозировать исходы патологического процесса

6, Принципиальное вначение имеет ликвидация явлений по-лиирганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде путем использования методов временного, "протезирования" утраченных функций органов и систем,рациональной антибиоти-котерапии в сочетании с детоксикационными мероприятиями.

7. Сравнительный анализ предложенной хирургической тактики диагностики, прогнозирования и лечения разлитого гнойного перитонита позволил уменьшить послеоперационную летальность с 40,3 до 25,92. ,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к плановым санациям брюшной полости являются: а)токсическая фаза перитонита с явлениями полиорганной недостаточности, б)терминальная стадия перитонита, в)перитонит с клиническими признаками анаэробной инфекции, г)послеоперационный перитонит на почве несостоятельности швов полых органов или их анастомозов.

2. Диагностика фаз заболевания дает возможность избрать оптимальный вариант проведения предоперационной подготоьки, определить рациональную лечебную тактику, что ведет к улучшению непосредственных результатов лечения.

Г. Предоперационная подготовка больных к операции не

должна превышать более трех часов и должна осуществляться силами анестезиологической бригады или врачами-реаниматологами в условиях операционного блока при реактивной и токсической фазах заболевания или в отделении реанимации при явлениях полиорганной недостаточности и терминальной фазе перитонита

4. Применение низкочастотного ультразвука и лазерного излучения малой мощности при санации бртной полости приводит к достоверному снижению уровня бактериальной обсеменен-ности и улучшению микроциркуляции в воспаленной брюшине.

5. Лапаростомия должна выполняться по строгим показаниям и рассматриваться как вынужденная мера, как операция отчаяния, когда альтернативных вариантов лечения не суп' ствует.

6. Использование метода биохемшпоминесцентного анализа позволяет объективно оценчть степень тяжести эндотоксикоза, имеющегося у больных разлитым перитонитом и прогнозировать исходы патологического процесса

7. В раннем послеоперационном периоде принципиальное значение имеет своевременная диагностика и лечение полиорганной недостаточности с исг^льзованием методов экстракорпоральной детоксикации организма, с продленной искусственной вентиляцией легких.

8. Применение хемилюминесцентного анализа при использовании экстракорпоральных методов детоксикации позволяет быстро определить необходимый объем очишземой среды и объективно оценить эффективность проводимого лечения.

9. При выборе рациональной антибиотикотерапии следует учитывать токсичность препаратов. Предпочтительно применять эндоличфатический путь введения антибактериальных средств, а также лимфотропную терапию, что позволяет избегать опасного назначения максимальных доз антибиотиков и их комбинирования.

10. Примененне активных методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений способствует улучшению непосредственных результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАВШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАШ1

1. Люминесцентная лапароскопия // Роль молодых ученых медиков в решении'проблемы "Неотложные состояния". И оОл-хт-

ная конференция молодых ученых.: Тевисы докладов. - Челябинск, 1986. - с. 4-6 (соавт. Подшивалов Е КХ .Седаев М. КХ).

2. Лечение травм поджелудочной железы // Роль молодых ученых медиков в решении проблемы "Неотложные состояния". II областная конференция молодых ученых.: Тезисы докладов. - Челябинск, 1985. - с. 16-19.

3. Субтотальная ревекция поджелудочной железы как метод лечения панкреатита // Роль молодых ученых медиков в рёшении проблемы "Неотложные состояния". II областная конференция молодых ученых.: Тевисы докладов.- Челябинск, 1985. - с.21-23 (соавт. Гридин А. а .Хрячков ЕЕ).

4. Прибор для регистрации макролюминесцентных исследований в хирургии // Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение: II Всесоюзная конференция: Тезисы докладов. - Рига,1985. - с. 238-239 (соавт. Хрячков В. Е, Сазанов ЕЕ.Сенькин Г. М.).

5. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Хирургия (НРБ). - 1985.- N2.- о. 97-100 (соавт. Хрячков ЕЕ).

6. Люминесцентный лапароскоп и его применение в неотложной хирургии // Применение медицинской техники в хирургии: Всесоюзная научная конференция: Тезисы докладов. - Иркутск, 1985.- Часть I.- с.158-159 (соавт.Хрячков ЕЕ,Седаев U. КХ. Подшивалов Е КХ).

7. Роль и место хирургии лимфатической системы при неотложных состояниях // Клиническая лимфология: I Всесоюзная конференция: Тезисы докладов.- Москва - ' Подольск,1985. -с. 169-170 (соавт. Хрячков Е Е .Астахов А. А.. Рудковский И С. , Максимов А. П. .Самойлов С. П.).

8. Усовершенствованное устройство для фотоэлектрического фотометрирования при люминесцентных исследованиях в абдоминальной хирургии // Люминесцентный анализ в медико-биологических исследованиях: Тематический сборник. - Гига, 1986.-с. 142-146 (соавт. Хрячков Е В. .Сазанов ЕЕ .Сенькин Г.М.).

9. Хирургическая тактика при желудочных кровотечениях неявв'мшой этиологии // ипиническая хирург'»0 - 1987. - N4. -с. 34-С© (сопвт. Хрячгаз Е В. . Терентьев Б. М. , Подшигапов EKX.ii)-кин Fi.IL).

10. Иг>уч"иие токсичности жидких сред организма (кро: i и

лимфы) методом био..емилюминесценции при эндогенной и экзогенной интоксикации // Отчет НИР (закшоч.) МЗ СССР. УрИУЕ Руководитель - В Е Хрячков. N ГР 128959. - Челябинск. 1Q87. -14с. Отв. исполнитель С. А. Совцов.

И. Биолюминесцентный анализ в прогнозировании течения и исхода тяжелых хирургических эндотоксикоэов // XYI съезд хирург в Украины: Тезисы докладов.- Киев, 1988. - с. 231-231 (соавт. Хрячков ЕЕ).

12. Возможности применения биолюминесцентного анализа при эндо- и экзотоксиковах // Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение: III Всесоюзная конференция: Тезисы докладов. - Рига, 1988. - с. 147-148.

13. Применение лазерного облучения брюшины при абдоми-наньной гнойной инфекции // Применение лазеров в науке и технике: 11 Всесоюзный научно-технический семинар: Тезисы докладов. - Тольятти, 1989. - с. 88-89.

14. Новые способы лечения и прогнозирования абдоминальной гнойной инфекции // YI1 Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. - Ленинград. 1989, - с. 119-120. г

15. Ошибки, опасности и осложнения антибактериальной терапии разлитого гнойного перитонита // YII Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. - Ленинград,1989. - с. 136-138 (соавт. Шзстопалов С. С.).

16. Способ определения эффективности экстракорпоральной детоксикации организма // А. С. N 1620444 от 7.11.89.

17. Возможности использования ниэкознергетических лагз-ров в лечении больных абдоминальной гнойной инфекцией // Применение лазеров в науке и технике: 111 Всесоюзный научно-технический семинар: Тезисы докладов. - Иркутск, 1090. - с. 107-109 (соавт. Шгстспалов С. С.,Голикова С.С.).

18. Определение эффективности экстракорпоральных методов детоксикации с помощью хемилшинесцентного анализа // Био-термо-хеми-люминесценция (кьантовая биология): Есесоюе-ная школа-семинар: Методические указания.- Шсква,1990. - о. 40-40.

19.Тактика хирурга при г°лудочных кровотечениьх неязвенной этиологии // XXII Пленум правления Всесоюзного оч-щ?ства хирургов и Y .?ъезд хирургов Казахстана: Материалы. -Алма-Ата, 1990. - с. 66-67 (соавт. Хрячков ЕЕ.Чикин ВН. .игру-

жанова ER).

20. Тактика хирурга при разлитой гнойном перитоните. Учебное пособие для врачей курсантов // Ленинградский Орденов Ленина и Октябрьской революции институт усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.: По плану издания ведомстьенной литературы МЗ СССР. - Ленинград, 1990. - 26с.

21. Биохемилюминесцентный анализ при неотложных состояниях ь хирургии // Люмин оцентный анализ в медико-биологических исследованиях: Тематический сборник.- Рига, 1990.- с. 49-62.

22. Новые мь годы использования лазеров малой мощности для лечения больных хирургическими эндотоксикоэами // Новое в лазерной медицине и хирургии: Международная конйюренция: Тезисы докладов, - Переславль-Залесский, 19Э0.-Часть I.- с. 5455 (соавт. Шэстопалов С. С., Голикова С. С., Струнина О. А.).

23. Перспективы использования био- и хемилюмине рентных методов для характеристики хирургических эндотоксикозов // Препринт N161 Б Института биофизики СО АН СССР, - Красноярск, 1991.- 17с. (соавт. Кратасюк В. А.).

24. Применение новых физических способов лечения внут-рибрювного сепсиса // Неотложные состояния: клиника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика: Сборник научных работ.- Челябинск, 1991.- с.48-50.

25. Использование методов биолюминесцентного анализа для объективной оценки послеоперационного состояния больных при неотложных состояниях // Неотложные состояния: клиника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика: Сборник научных работ. - Челябинск, 1991. - о. 50-52 (соавт. Кратасюк Е А.).

26. Лимфогенная детоксикация и лимфотропная терапия в комплексном лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов // Актуальные проблемы клинической лимфологии: Всесоюзная конференция: Тезисы докладов. - Андижан, 1991. - с. 219-220 (соавт. Павлов (а В., Голикова С. С.).

1 27. Споссб определения зндотоксикоза при хирургических операциях // A.C. N 1714512 от 23.02.92 (соавт. Кратасюк В. А.)

28. Ошибки, опасности и осложнения пр: лечении больных с разлитым гнойным перитонитом // Хирургия. - 1092. - N4. - с. 6265.

£9. Пути повышения эффективности антибиэтикотерапии аб-