Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Прогнозирование формирования острой аневризмы сердца при инфаркте миокарда, ассоциированном с сахарным диабетом 2 типа, и возможности ее коррекции

005054751

На правах рукописи

Астахова Мария Анатольевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ОСТРОЙ АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА, АССОЦИИРОВАННОМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ

КОРРЕКЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Воронеж -2012

005054751

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий

доктор медицинских наук. профессор Кузнецов Сергей Иванович БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», отделение кардиологии, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 4 декабря 2012 года в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Г

Автореферат разослан » Qv—~ _2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения (Оганов Р.Г., 2007; Дедов И.И. и соавт., 2008).

Риск смерти в результате острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом (СД) значительно выше, чем у лиц без нарушения углеводного обмена (по данным регистра GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events)). Прогноз этих пациентов напрямую связан с постинфарктным ремоделированием миокарда -процессом прогрессирующего изменения структурно-геометрических и функциональных характеристик сердца, обусловленным наличием очага некроза в миокарде (Pfeffer М.А., 1985; Gustafsson I. et al., 2000; Беленков Ю.Н. и соавт., 2002).

Развитие аневризмы левого желудочка (ЛЖ) является одним из наиболее неблагоприятных исходов постинфарктного ремоделирования, с которым связано возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности, повышенный риск тромбоэмболических осложнений, желудочковых нарушений ритма, резистентных к медикаментозной терапии и сопряженных с высокой летальностью (Nijland F. et al., 2002; Белов Ю. В. и соавт., 2003). К сожалению, до сих пор распространенность аневризмы ЛЖ среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, составляет от 10 до 35%. 88% аневризм ЛЖ являются результатом переднего ИМ (по данным Bypass Angioplasty Revascularization Investigation, 1996).

В исследованиях последних лет изучалась связь некоторых показателей острого периода инфаркта с вероятностью неблагоприятного постинфарктного ремоделирования (Gustafsson I. et al. , 2000; Беленков Ю.Н. и соавт., 2000; Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Solomon S.D. et al.. 2005; Берштейн Л.Л., 2007, . Fragasso G. Et al.. 2009). Тем не менее общепринятых алгоритмов выявления пациентов, которым оно угрожает, не существует.

Процесс постинфарктного ремоделирования связан с массой поражённого миокарда и, следовательно, с остаточной функцией левого желудочка, которая характеризуется находящимся в тесной взаимосвязи процессами постинфарктного рубцевания, постинфарктного ремоделирования, «гибернации» (hybernation) и «оглушения» (stunning) миокарда. В настоящее время показано, что за развитие «оглушения» миокарда ответственна возникающая во время реперфузии перегрузка кардиомиоцитов ионами Са2+ (Gao W.D. et al., 1995; Grund F. et al., 2001). Хронически повторяющаяся ишемия может способствовать переходу хронического "оглушения" в "гибернацию" (Kloner R.A. et al., 2001; Rahimtoola S.H. et al., 2010). Это закономерно может привести к ускоренной дилатации камер сердца и к формированию острой постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Гиперинсулинемия, свойственная СД 2 типа, воздействуя на механизмы регуляции внутриклеточного Са2+, создает кальциевую перегрузку тканей (Cohn J.N., 2000; Соколов Е.И., 2002). Электролитные нарушения в кардиомиоцитах при СД аналогичны возникающим в реперфузионную стадию развития "оглушения" миокарда (Gao W.D. et al.. 1998: Kloner R.A. et al, 2001: Camici P.G. et al., 2008).

Триметазидин обладает доказанной, способностью стимулировать ресинтез липидов клеточных мембран - фосфоинозитидов. снижая, таким образом, накопление внутриклеточного кальция и блокируя каскад реакций, лежащих в основе постишемической сократительной дисфункции миокарда (Grinberg А. et al.. 2005: Di

№роН Р. е1 а1., 2005). Учитывая то, что в настоящее время триметазидин является единственным клинически апробированным препаратом, активно воздействующим на электролитные механизмы развития "оглушения" миокарда (Яозапо С. й.аЬ, 2003; 01 ЫароН Р. е1 а1., 2005; Ве1агсПпеШ Я. « а1., 2008; Лопатин Ю.М., 2009) представляется весьма перспективным использование его у больных СД 2 типа, учитывая изначальную перегрузку кальцием кардиомиоцитов диабетического сердца.

Цель исследования

Прогнозирование формирования острой аневризмы сердца (ОАС) как исхода ремоделирования левого желудочка после (^-инфаркта миокарда, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа, и возможности ее коррекции.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту формирования острой аневризмы сердца как исхода ремоделирования после (}-ИМ передней локализации ассоциированного с СД 2 типа.

2. Выделить клинико-анамнестические особенности пациентов перенесших 0-ИМ, ассоциированный с СД 2 типа, осложненный развитием острой аневризмы сердца.

3. Изучить возможность прогнозирования неблагоприятного характера ремоделирования сердца на основе анализа клинических и лабораторных показателей острого периода О-ИМ, ассоциированного с СД 2 типа.

4. Установить электрокардиографические признаки, позволяющие прогнозировать развитие острой аневризмы сердца в исходе С?-ИМ, ассоциированного с СД 2 типа.

5. Выявить эхокардиографические параметры, определяющие формирование острой аневризмы сердца в исходе (}-ИМ ассоциированного с СД 2 типа.

6. Определить независимые клинические, лабораторные и инструментальные предикторы формирования острой аневризмы сердца у больных О-ИМ, ассоциированным с СД 2 типа.

7. Оценить влияние триметазидина на характер постинфарктного ремоделирования сердца у больных острым О-ИМ, ассоциированным с СД 2 типа.

Научная новизна

Выявлены клинико-лабораторные и инструментальные показатели острого периода (}-инфаркта миокарда, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа, комплексная оценка которых позволяет с вероятностью 0,84 прогнозировать развитие негативного исхода - острой аневризмы сердца.

Разработан способ раннего индивидуального прогнозирования развития острой аневризмы сердца у пациентов с С>-инфарктом миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа (заявка на получение патента № 2011 11 31/5 от 05.04.2011г., решение о выдаче патента от 23.07.2012г.).

Раннее назначение триметазидина в составе комплексной терапии (^-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа благоприятно влияет на характер постинфарктного ремоделирования миокарда, что приводит к снижению частоты формирования острой аневризмы сердца.

Практическая значимость

Определены предикторы формирования острой аневризмы сердца, что позволяет выделить категорию пациентов, которым необходимо расширить объем оказываемой помощи и своевременно определить лечебную тактику для снижения риска развития данного осложнения.

Предложен способ раннего индивидуального прогнозирования формирования острой аневризмы сердца на основе доступных в клинической практике инструментальных и клинико-лабораторных показателей (возраст старше 68 лет; уровень гликозилированного гемоглобина >7,6%; частота сердечных сокращений более 81 ударов в минуту в первые сутки госпитализации; зарегистрированная на исходной ЭКГ - суммарная элевация сегмента ST > 12 мм. выявленные при исходном эхокардиографическом исследовании - конечный диастолический размер ЛЖ > 57,5 мм, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу >12,1 мм, индексированный к площади поверхности тела конечный диастолический объем ЛЖ > 55,6 мл/м2, укорочение времени раннего диастолического наполнения ЛЖ < 155 мс) предусматривающий комплексную оценку этих параметров согласно разработанной нами модели.

Применение триметазидина в составе комплексной терапии острого Q-инфаркта миокарда передней локализации ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа оптимизирует процессы постинфарктного ремоделирования миокарда, позволяет уменьшить частоту развития острой аневризмы сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная модель комплексной оценки параметров раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных Q-инфарктом миокарда, ассоциированном с сахарным диабетом 2 типа позволяет прогнозировать формирование острой аневризмы.

2. Предложен способ раннего индивидуального прогнозирования развития острой аневризмы сердца у пациентов с Q-волновым инфарктом миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа.

3. Триметазидин в составе комплексной терапии у пациентов с острым Q-волновым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа позволяет уменьшить частоту формирования острой аневризмы сердца.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику кардиологического отделения для больных с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом МУЗ «Центральная городская клиническая больница города Липецка», г. Липецк и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы исследования были представлены на V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям» (СПб, 2010): Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2010); III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2010» (Москва, 2010). Основные результаты работы доложены и обсуждены на секции «Ранняя диагностика сердечно-сосудистых заболеваний» Российского национального конгресса кардиологов, 11-13 октября, 2011 г.. совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии ИПМО. ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко и врачей БУЗ ВО «ВОКБ № 1» 18 июня 2012г.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планировании, выборе методов его выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа полученного материала. Автором проводился отбор пациентов для включения в исследование, клиническое обследование и лечение, количественный анализ всех электрокардиограмм.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки материала.

Публикации

Опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных наблюдений, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 15 рисунками. Список литературы включает 167 источников, в том числе 61 отечественных и 106 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа проводилась в два этапа. Первый этап - представлял собой историческое когортное исследование методом сплошной выборки историй болезни согласно критериям отбора пациентов. Анализу подверглись данные комплексного обследования 162 пациентов, находящихся на лечении в отделении острого инфаркта МУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Липецка» за период с 2007 по 2011 годы включительно.

В исследование были включены больные, переносящие острый Q-инфаркт миокарда передней локализации, ассоциированный с сахарным диабетом 2 типа.

Критериями исключения являлись: 1) инфаркт миокарда давностью более 24 часов; 2) сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация (ВОЗ, 1999); 3) полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ; 4) перманентная фибрилляция или трепетание предсердий; 5) гемодинамически значимые клапанные пороки сердца; 6) кардиомиопатии; 7) сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, онкологические заболевания.

В зависимости от исхода заболевания были сформированы 2 группы исследования: группа А(+) - пациенты у которых на госпитальном этапе сформировалась острая аневризма сердца (п=57), и группа А(-) — пациенты с благоприятной динамикой процессов постинфарктного ремоделирования (п=105).

При анализе историй болезни оценивались клинико-анамнестические особенности пациентов, а также лабораторные, ЭКГ и ЭХО-КГ признаки острого периода Q-ИМ ассоциированного с СД 2 типа, осложненного формированием ОАС.

С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа были найдены независимые предикторы формирования ОАС в исходе Q-ИМ

ассоциированного с СД 2 типа, для них определялись 95% доверительные интервалы и рассчитывалась диагностическая ценность (чувствительность и специфичность).

Вторым этапом работы было изучение влияния триметазидина на клиническое течение инфаркта и процессы постинфарктного ремоделирования сердца, в частности, на формирование острой аневризмы ЛЖ в исходе Q-ИМ передней локализации ассоциированного с СД 2 типа. Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании в соответствии с международными нормами проведения клинических исследований (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2000), а также этическими нормами Хельсинской декларации 1964 года, модифицированной 41 Всемирной Ассамблеей, Гонконг, 1989 г.

Формировалась однородная группа пациентов с острым Q-волновым инфарктом передней локализации, ассоциированным с СД 2 типа, проводилась рандомизация, - больные случайным образом были распределены в 2 группы - группа Т(+) и группа Т(-).

Пациентам, отобранным в группу Т(+), с первого дня госпитализации дополнительно к основной схеме лечения назначали триметазидин (Предуктал MB, Сервье, Франция) в дозе 35 мг 2 раза в сутки. Таким образом было пролечено 75 человек. Группа сравнения - группа Т(-), - состояла из 75 пациентов, получавших стандартную терапию.

Клиническое обследование включало оценку анамнеза, факторов сердечнососудистого риска и клинических параметров при поступлении.

Биохимический анализ крови оценивали по следующим показателям: креатинфосфокиназа (КФК), МВ-фракция КФК. аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (АЛТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинин, мочевина, общий и конъюгированный билирубин, глюкоза в плазме крови, гликозилированный гемоглобин (HbAlc), общий холестерин и его фракции.

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование выполнялось на аппарате «Fukuda Denshi» FSP-4101 U (Япония) и включало регистрацию в 12 стандартньгх отведениях.

Мониторирование основных гемодинамических показателей во время пребывания больного в блоке интенсивной терапии осуществлялось с использованием прикроватного кардиомонитора SCHILLER ARGUS ТМ-7.

Суточное мониторирование (СМ) ЭКГ по Холтеру осуществлялось с использованием системы SCHILLER МТ-200 (Швейцария). При этом анализировали частоту сердечных сокращений (ЧСС). аритмии. При оценке изменений сегмента ST определяли амплитуду депрессии, количество ишемических эпизодов за сутки, среднюю длительность одного эпизода и их суммарную продолжительность, пороговую ЧСС в начале ишемического эпизода.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнялось с использованием аппарата Sonos - 5500 фирмы «Hewlett Packard» (США) секторным датчиком частотой 2,5 МГц с использованием режима двумерной эхокардиографии (В-режима), режима одномерного сканирования (М-режима), а также режимов допплерографии (импульсно-волнового. непрерывно-волнового и режима цветового допплеровского картирования). Визуализация сердечных структур осуществлялась из парастернапьного и верхушечного доступов в положении пациента на спине и на левом боку. Измеряли: конечный диастолический размер ЛЖ (КДР. мм), конечный систолический размер ЛЖ (КСР, мм); в систолу и диастолу - толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖПс. ТМЖПд. мм), толщину задней стенки ЛЖ

(ТЗСс, ТЗСд, мм), продольный размер ЛЖ (Lc, Ьд, мм). Расчет объемов левого желудочка и глобальной систолической функции ЛЖ производился по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson). Определяли конечно-диастолический, конечно-систолический объемы которые индексировали к площади поверхности тела (КДИ, КСИ, мл/м2), фракцию выброса ЛЖ (ФВ).

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле ММЛЖ=1,04-[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3-КДР3]-13,6 (Devereux R.B. et al., 1977), индексировали к площади поверхности тела. Увеличенной толщину стенок ЛЖ считали > 11 мм и индекс ММЛЖ у женщин >110 г/м2, у мужчин >125 г/м2 (Devereux R.B. et al., 1993). Оценку диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) проводили по спектру диастолического трансмитрального потока. Определяли пиковую скорость потока в фазу раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) наполнения ЛЖ; коэффициент Е/А; время замедления кровотока раннего наполнения ЛЖ (DT, мс); время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT, мс). Выделяли три типа нарушения ДФЛЖ: тип с нарушенным расслаблением, псевдонормальный тип, рестриктивный тип. Для дифференциальной диагностики «псевдонормального» типа трансмитрального кровотока применяли пробу Вальсальвы (задержка дыхания на вдохе и натуживание). Изменение соотношения Е/А от >1,0 до <1,0 во время вышеуказанной пробы свидетельствовало о «псевдонормальном» типе наполнения ЛЖ (Dumesnil J. et al., 1991; Nishimura R. etal., 1997).

Регионарную сократимость ЛЖ оценивали согласно модели деления ЛЖ на 16 сегментов, полуколичественным методом по общепринятой четырехбальной системе (1 - норма; 2 - гипокинезия; 3 - акинезия; 4 - дискинезия) (Smart S.C., 1997). Для количественной характеристики степени нарушения локальной сократимости, рассчитывали индекс локальной сократимости ЛЖ (ИЛС). как сумма баллов/16.

Исходя из значений вышеперечисленных параметров, рассчитывали следующие показатели оценки ремоделирования левого желудочка:

1) индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС):

ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР ЛЖ;

2) индекс сферичности (ИС) - отношение поперечного размера ЛЖ к его длинной оси:

ИСс = КСР/продольный размер ЛЖ в систолу,

ИСд = КДР/продольный размер ЛЖ в диастолу;

3) миокардиальный стресс ЛЖ (МС ЛЖ):

МСс = 0.334 • АДс • КСР/ТЗС ЛЖс • (1 + (ТЗ ЛЖс/КСР)),

МСд = 0,334-АДа • КДР/ТЗС ЛЖд • (1 + (ТЗ ЛЖд/КДР)) в г/см2.

4) интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР) = ФВ ЛЖ/ИСд.

5) интегральный диастолический индекс ремоделирования (ИДИР) = DT/ИСд.

На основе показателей ОТС ЛЖ и ИММ ЛЖ оценивали геометрическую

модель ЛЖ и выделяли типы ремоделирования ЛЖ по классификации, предложенной A.Ganau (Ganau A. et al., 1992): 1) нормальная геометрия ЛЖ - при нормальном значении ИММ ЛЖ и ОТС ЛЖ<0,45; 2) эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - при ИММ ЛЖ больше нормы и ОТС ЛЖ<0,45; 3) концентрическая гипертрофия ЛЖ - при ИММ ЛЖ больше нормы и ОТС ЛЖ>0,45; 4) концентрическое ремоделирование ЛЖ - при нормальном значении ИММ ЛЖ и ОТС ЛЖ>0,45.

Обратимая деформация полости ЛЖ в виде её сужения в зоне перехода от инфарцированной области к интактному миокарду по данным ЭхоКГ, расценивались нами как наличие аневризматической деформации ЛЖ (Feigenbaum Н., 2005).

Инструментальное обследование проводилось исходно (1 сутки) и перед выпиской (19-21 сутки), а также при необходимости в период госпитализации.

Статистический анализ был выполнен с помощью пакета программ «Statistika 6.0 for Windows», Microsoft Excel, реализованные на PC IBM Pentium IV. Значения представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий показателей применяли t-критерий Стьюдента, критерий Фишера. Перед составлением регрессионных моделей проводился корреляционный анализ изучаемых переменных при помощи вычисления коэффициента рангов Спирмена. С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа выполнялась оценка независимого влияния переменных, продемонстрировавших достоверные различия между группами, на исход ремоделирования. Для полученных независимых предикторов рассчитывался 95 % доверительный интервал (ДИ). диагностическая ценность (чувствительность и специфичность). Достоверность различия определялась как р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика пациентов

Возраст 162 больных, отобранных для первого этапа исследования, составил от 43 до 78 лет, средний возраст 64,7±6.8 лет. Среди них было 78 мужчин (48%) в возрасте от 46 до 74 лет (средний возраст 56,7±6.5 лет) и 84 женщины (52%) в возрасте от 51 до 78 лет (средний возраст 66.2±7,4 лет).

На момент госпитализации у большинства пациентов (п=88. 54%) регистрировался II и III класс острой сердечной недостаточности (ОСИ) по Killip пациентов с I классом ОСИ было 46% (п=74). Давность СД 2 типа у больных составила 8,1±1,2 года, у 22% (п=36) диабет был впервые выявлен.

По данным исходного ЭхоКГ исследования у большинства больных обеих групп отмечалась умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки (11.8±0,92 мм) и небольшое увеличение индекса массы миокарда ЛЖ (136,1±12.3 гр/м2). что в сочетании с нормальной величиной индекса относительной толщины стенки (0,42±0,16) свидетельствует об эксцентрической гипертрофии ЛЖ. В нашем исследовании наблюдались все четыре варианта геометрии ЛЖ, при этом достоверно преобладали прогностически неблагоприятные типы ремоделирования (81%)-эксцентрическая и концентрическая гипертрофии ЛЖ. Больных с нормальной геометрией ЛЖ насчитывалось около 15%. Наблюдалось умеренное увеличение исходных диастолических размеров ЛЖ у обследованных больных: КДИ составил 61.3±1,8 мл/м , КДР Л& — 54,6±2,1 мм. Показатель ИЛС, отражающий размер зоны сократительной дисфункции ЛЖ, связанной с развитием инфаркта, составил 2.02±0,4. Исходное снижение глобальной сократимости было умеренным: средняя ФВ составляла 43.3±2,7 % (от 26.9 до 67,5 %).

Все пациенты получали стандартную консервативную терапию острого Q-ИМ согласно рекомендациям Всероссийского Научного Общества Кардиологов (2007). включающую внутривенную инфузию нефракционированного гепарина в течение 2448 часов под контролем АЧТВ или фраксипарин подкожно: аспирин в дозе 375~мг

9

однократно в первые сутки и 125 мг ежедневно (при отсутствии противопоказании и осложнений), клопидогрель в дозе 300 мг при поступлении и 75 мг ежедневно. Также с первых суток ИМ пациенты получали ингибиторы ангиотензинпреврашаюшего фермента (иАПФ)/антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), ß-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказании) и статины При наличии показаний больным дополнительно назначались нитраты, диуретики и антиаритмические средства. Коррекция уровня гликемии проводилась дробным введением инсулина короткого действия и/или приемом пероральных

сахароснижающих средств (Дедов И.И., 2011).

Системный тромболизис не проводился в связи с наличием противопоказании (Ryan T.J., 1999), - время от начала болевого приступа до момента госпитализации в

среднем по выборке составило 13±4,3 часов.

Между группами не было достоверных различий в отношении приема нитратов, бета-адреноблокаторов, иАПФ/АРА, антагонистов альдостерона, - т.е. препаратов, способных влиять на ремоделирование миокарда (табл. 1).

В результате проведенного исследования установлено, что ОАС в исходе Q-ИМ передней локализации ассоциированного с СД 2 типа сформировалась у 35% больных, т.е. практически у каждого 3-го пациента (рис. 1).

»благоприятная динамика ремоделирования острая аневризма сердца

Рис. 1. Частота формирования острой аневризмы сердца в исходе Q-инфаркта миокарда передней локализации ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа

Таким образом, в зависимости от исхода ремоделирования сердца были сформированы 2 группы исследования: группа А(+) состояла из пациентов с ОАС (п=57) и группа А(-) включала пациентов с относительно благоприятном динамикои

постинфарктного ремоделирования (п=105).

Сравнительный анализ ряда клинико-анамнестических данных показал (таЬл. 1) что в группе А(+) в сравнении с пациентами без аневризмы с исходе ОИМ, статистически достоверно преобладали больные более старшего возраста (72,2 против 64.3 года. р=0.013). с признаками клинически выраженной ХСН в анамнезе

(33.3 против 25.7%, р=0,0328).

Впервые выявленный сахарный диабет также статистически значимо чаще был зафиксирован у пациентов с неблагоприятным исходом ремоделирования (28,1 против 19% р=0 014). Выявленная тенденция согласуется с данными обсервационных эпидемиологических исследований (UKPDS, DIGAMI, DECODE), свидетельствующих о взаимосвязи между уровнем постпрандиальнои гликемии и риском сердечно-сосудистых осложнений. Этот факт еще раз обращает внимание на то. что значительное повышение риска макрососудистых осложнений происходит еще до манифестации СД.

Таблица 1

Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов __(1-й этап работы) __

Показатель Все пациенты, п(%) Группа А(-). п (%) Группа А(+), п(%) Р

Количество больных 162 (100) 105 (65) 57(35)

Средний возраст, лет 64,7±6,8 64,3±7,2 72.2±4.7 0.013

Мужчины Женщины 78(48) 84(52) 42(40) 63(60) 36(63) 21(37) 0,005 0,182

Курение Артериальная 79(48,8) 120(74,1) 48(45,7) 76(72,4) 31(54,4) 44(77,2) 0,518 0,887

гипертензия Дислипидемия ИМТ>30кг/м2 Сахарный диабет 2 типа, 142(87,6) 80(49) 92(87.6) 55(52) 50(87.7) 25(43) 0,989 0,207

впервые выявленный 36(22) 20(19) 16(28.1) 0,014

Стенокардия напряжения 89(54.9) 59(56,2) 30(52,6) 0.428

Предынфарктная 110(67,9) 66(62,8) 44(77.2) 0,0012

стенокардия

ХСН в анамнезе 46(28.4) 27(25,7) 19(33.3) 0.033

Лечение:

иАПФ/АРА Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Спиронолактон Стати ны 147(91)/15(9) 156(96) 6(4) 88(54) 162(100) 97(92)/8(8) 102(98) 3(2) 61(58) 105(100) 50(88)/7(12) 54(95) 3(5) 27(47) 57(100) 0,643 0,892 0,816 0,104

Пациенты с нестабильной стенокардией, предшествовавшей развитию острого инфаркта миокарда, также преобладали в группе А(+), - 77,2% против 62,8% в группе А(-) (р=0,0012). Наличие СД крайне неблагоприятно сказывается на адаптации миокарда к ухудшению кровоснабжения - угнетая ишемическое прекондиционирование, клиническим эквивалентом которого является предынфарктная стенокардия. Б.Н. ЯегкаИа и Я.А. Юопег (2007) в своей работе показали, что двумя наиболее неблагоприятными для ишемического прекондиционирования факторами следует считать пожилой возраст и сахарный диабет.

Мы не обнаружили достоверных различий (р>0,05) между изучаемыми группами по частоте встречаемости артериальной гипертонии, стенокардии напряжения в анамнезе, излишней массы тела и курения. Дислипидемия регистрировалась практически в равной степени у большинства пациентов обеих групп.

Нами были выделены особенности клинического течения острого периода С?-ИМ ассоциированного с СД 2 типа у пациентов с неблагоприятной динамикой процессов ремоделирования сердца. Учитывались такие характеристики как среднее систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление и средняя ЧСС (по данным кардиомонитора) в 1-е сутки нахождения в палате интенсивной

терапии, выраженный ангинозный приступ, функциональный класс острой сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия) (табл.2).

Таблица 2

Клинические и лабораторные характеристики острого периода Q-ИМ

Признак Группа А(+), п=57 Группа А(-), п=105 Р

САД среднее, мм рт. ст. 143,4±7,1 136,7±6,2 0,137

ДАД среднее, мм рт. ст. 91±4,5 83±4,4 0,129

Средняя ЧСС в 1-е сутки, уд/мин 84,3±4,6 76,6±5,3 0,037

Класс ОСН(КППр) 2.7±0,4 2,3±0,8 0,079

Болевой синдром, п (%) 8(14) 11(10) 0,077

Аритмии,п(%) 11 (19) 18(17) 0.532

Глюкоза плазмы крови при госпитализации, ммоль/л 13,6±1,2 10,5±1,3 0,018

Гликированный гемоглобин,% 8.2±1.8 7,6±1,7 0.02

МВ-КФК, ЕД 58,5±9.3 49,8± 11.3 0.063

КФК, ЕД 628±16,7 59Ш9.4 0.241

Общий холестерин, ммоль/л 6.1±1,3 6.8±2.2 0.073

Триглицериды, ммоль/л 2,04±0,9 2,31±1,1 0,089

ХС ЛПВП, ммоль/л 1.3±0,6 1,1 ±0,7 0.062

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,68±0,8 2,51±0,6 0.354

ХС ЛПОНП. ммоль/л 1,04±0,3 0.98±0,5 0,411

Среднее значение САД и ДАД было более высоким в группе пациентов с аневризмой 143,4±7,1/91±4,5 мм рт. ст., в сравнении с группой без аневризмы, где среднее значение САД и ДАД в первые сутки пребывания в палате интенсивной терапии составило 136.4±6,2/83±4,4 мм рт. ст. Однако, различия между группами не были статистически достоверны (р>0,05). Мы не обнаружили различий между группами по частоте встречаемости выраженного ангинозного приступа, функциональному классу ОСН. Частота возникновения нарушений ритма сердца также статистически значимо не различалась.

В качестве ферментных показателей ремоделирования изучалась концентрация MB-фракции креатинфосфокиназы, которая широко используется для оценки размеров инфаркта в силу специфичности её в отношении повреждения миокарда (Zabel М. et al., 1993). Неблагоприятные изменения параметров ремоделирования предсказывали более высокие значения МВ-КФК (58.5±9,3 ЕД в группе А(+) против 49,8±11.3 ЕД в группе А(-)), однако статистической достоверности в разности значений не было получено (р=0,063). Также не было выявлено статистически значимых различий в показателях липидного профиля между группами. В группе неблагоприятной динамики ремоделирования была выявлена статистически достоверно более высокая средняя ЧСС (84,3±4,6 против 76,6±5,3 уд/мин. р=0,037) в первые сутки пребывания в палате интенсивной терапии (рис. 2). Известно, что повышенная ЧСС при ОИМ ассоциируется с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом (Wehrens Х.Н.. 2004).

Рис. 2. Динамика частоты сердечных сокращений в группах исследования в первые сутки пребывания в палате интенсивной терапии

Исследование гликемического статуса включало определение у всех пациентов уровня глюкозы крови при поступлении в стационар, гликемии натощак, гликемического профиля, уровня гликозилированного гемоглобина.

Сравнительный анализ значений основных параметров гликемического статуса показал, что пациенты с неблагоприятным исходом ремоделирования имели статистически достоверно более высокие значения глюкозы в плазме крови при поступлении в стационар (13,6±1,2 против 10,5±1,3 ммоль/л, р=0,018) (рис. 3) и уровня гликированного гемоглобина (8,2± 1,8 против 7,6±1,7%, р=0,02).

Рис. 3. Динамика уровня глюкозы плазмы крови в группах исследования в первые двое суток пребывания пациентов в палате интенсивной терапии

Экспертный комитет American Diabetes Association (ADA) указывает на то, что большая часть дополнительного кардиоваскулярного риска, связанного с уровнем HbAic (около 82%). может быть отнесена к уровню HbAlc 5.0-6.9%. Существенное

повышение риска макрососудистых осложнений отмечается уже при уровне постпрандиальной гликемии >7,8 ммоль/л (ADA, 2004).

Характер постинфарктного ремоделирования сердца позволял прогнозировать ряд изученных электрокардиографических параметров (рис. 4, рис. 5).

20 15 10 5

о

р=0,013

р=0,094

STmax, мм

i неосложненное постинфарктное ремоделирование

iострая постинфарктная аневризма сердца

JST, мм

Примечание: ЭТтах - максимальная элевация сегмента; £8Т . суммарная элевация сегмента ЭТ

Рис. 4. Суммарная и максимальная элевация сегмента БТ на исходной ЭКГ в группах исследования

Формирование острой аневризмы сердца статистически значимо чаще наблюдалось при больших значениях суммарной элевации сегмента БТ (Х^Т) На исходной ЭКГ (15.1 против 11,7 мм, р=0,013). большем числе отведений с элевацией сегмента БТ (пЭТ) на исходной ЭКГ (7,2 против 5,8. р=0,026). Максимальная элевация сегмента БТ (ЭТтах) и количество отведений с зубцом <3 (п<3) на исходной ЭКГ у пациентов обеих групп не имела статистически достоверных различий (р=0,094, р=0.071, соответственно).

р=0,026

р=0,071

И неосложненное постинфарктное ремоделирование

У острая постинфарктная аневризма сердца

nST, абс.

nCt абс.

Примечание: пЗТ - количество отведений с элевацией сегмента ЭТ; п(3 - количество

отведений с зубцом

Рис. 5. Количество отведений на исходной ЭКГ с признаками острого С>-инфаркта миокарда в группах исследования

Наибольшее число статистически значимых различий между группами благоприятного и неблагоприятного ремоделирования сердца было продемонстрировано в отношении исходных эхокардиографических показателей (табл. 3).

Таблица 3

Исходные эхокардиографические показатели острого периода (^-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа в группах исследования (1 этап работы)

Показатель Группа А (+), п=57 Группа А (-), п=105 Р

КДР, мм 58,7±2,42 53,7±2,15 0,023

КСР, мм 38,75±1,57 38,02±1,43 0,817

ТМЖП в диастолу, мм 12,43±0,86 10,58±0,92 0,017

ТЗСЛЖ в диастолу, мм 11,68±0,7 11,32±0,62 0,461

Индекс относительной толщины стенки ЛЖ 0,42±0,14 0,44±0,11 0,634

Индекс сферичности диастолический 0,76±0,12 0,64±0,10 0,008

Индекс локальной сократимости 2,14±0,41 1,87±0,74 0,021

КДИ, мл/м2 59,3±2,1 54,3±2,2 0,018

КСИ, мл/м2 31,7±1,4 28,9±2,3 0,036

ФВ, % 44,7±3,1 43,4±1,8 0,058

ИММ ЛЖ, г/м2 133,6±5,8 129,7±8,4 0,428

Е/А 1,27±0,31 1,36±0,18 0,331

ОТ, мс 144,18±13,7 175,12±13,46 0,004

В группе пациентов с острой аневризмой ЛЖ, по сравнению с пациентами с благоприятным исходом ремоделирования сердца, отмечались больший исходный размер ЛЖ (показатели - КДР (58,7±2,42 против 53,7±2,15 мм. р=0,023), КДИ (59 3±2 1 против 54.3±2.2 мм. р=0.018), КСИ (31.7± 1,4 против 28,9±2.3 мм. р=0,036), умеренная гипертрофия ЛЖ. (ТМЖП составила 12,43±0,86 против 10,з8±0,92 мм; р=0.017). Индекс сферичности ЛЖ в этой группе пациентов также статистически достоверно (р=0.008) превышал таковой в группе больных с адаптивным постинфарктным ремоделированием (0,76±0,12 против 0,64±0,10, соответственно). Это свидетельствует об исходно измененной геометрической форме ЛЖ. Диастолическая функция также в большей степени была нарушена в группе больных с аневризмой - время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ составило 144.18±13,7 против 175.12±13.46 мс в группе сравнения (р=0,004). Показатель ИЛС. отражающий размер зоны сократительной дисфункции ЛЖ, связанной с развитием инфаркта, составил 2,14±0.41 против 1,87±0.74 в группах А(+) и А(-), соответственно (р=0.021).

С целью выявления независимых предикторов развития ОАС в течение госпитального периода острого крупноочагового ИМ у пациентов с СД 2 типа была

построена регрессионная модель с использованием в качестве влияющих признаков данных обследования пациентов, статистически значимо различающихся между группами. Предварительно проводился корреляционный анализ между парами признаков, между каждым признаком и исходом. Наличие СД 2 типа впервые выявленного при госпитализации обнаружило очень слабую степень корреляции с исходом (г=0,178, р=0,337). Следовательно, данный признак был исключен из регрессионной модели.

При расчете корреляции между парами признаков была выявлена сильная корреляционная связь между УЗТ и п8Т (г=0,74, р<0,0001). Таким образом, при идентификации наилучшей комбинации предикторных переменных, включаемых в модель нами была удалена из уравнения переменная с наименее статистически значимой связью с переменной отклика - пБТ (р=0,96).

Получено следующее уравнение, позволяющее количественно оценивать вероятность развития ОАС в исходе С?-ИМ ассоциированного с СД 2 типа.

Вероятность развития острой аневризмы сердца = -6,54814 + 0,00177972*возраст + 0,014467*средняя частота сердечных сокращений в первые сутки госпитализации - 0,0117689*время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ + 0,204185*уровень гликозилированного гемоглобина + 0,0154576*индексированный конечный диастолический объем + 0,0650657*конечный диастолический размер ЛЖ + 0,0375826*суммарная элевация сегмента БТ + 0,0762037*толщина межжелудочковой перегородки.

В процессе решения уравнения получаем число от 0 до 1. При умножении числа, полученного в результате решения уравнения, на 100% получаем, соответственно, вероятность формирования острой аневризмы сердца в процентах.

Коэффициент множественной детерминации нашей модели составил 84,3129 процента. То есть совокупность значений восьми переменных (предикторов развития острой аневризмы сердца) объясняют 84% изменчивости переменной отклика (формирования аневризмы).

Разработанная математическая модель позволяет с высокой точностью в первые сутки инфаркта миокарда индивидуально прогнозировать вероятность формирования ОАС у больных с острым крупноочаговым ИМ, ассоциированным с СД 2 типа. Наличие такого инструмента прогнозирования дает возможность определить категорию пациентов, которым необходимо расширить объем оказываемой помощи и своевременно оптимизировать лечебную тактику.

Независимыми предикторами формирования ОАС в исходе С?-ИМ передней локализации ассоциированного с СД 2 типа явились:

1. Возраст старше 68 лет (95% ДИ [65.9164; 70.0836]; р=0.0089; 5е=74%-8р=67%);

2. НЬА1с >7.6% (95% ДИ [7,47006; 7,85897]; р=0,0007; Бе=66%; 8р=74%);

3. Средняя ЧСС >81 уд/мин в 1-е сутки госпитализации (95% ДИ [78,215683,4618]; р=0,0006; 8е=69%; Эр=77%);

4. Суммарная элевация сегмента БТ >12 мм (95% ДИ [10,823: 12 5318]- р=0 01" Эе=63%; 8р=86%);

5. Конечный диастолический размер ЛЖ >57.5. мм (95% ДИ [56 65" 58 3371]-р=0.0001; 5е=63%; Бр=79%);

6. Толщина МЖП в диастолу >12.1 мм (95% ДИ [11,783; 12.4686]- р=0 0053" Эе=64%; Бр=72%):

7. Укорочение DT<155mc (95% ДИ [150,899; 159,101]; р<0,0001; Se=84%; Sp=78%);

8. Конечный диастолический индекс ЛЖ>55,6мл/м2 (95%ДИ [54,8254; 56,2971]; р<0,0001; Se=76%; Sp=69%).

В нашем исследовании полученные предикторы неблагоприятного постинфарктного ремоделирования с исходом в острую аневризму сердца обладали высокой диагностической ценностью.

Учитывая, что в процессе постинфарктного ремоделирования участвуют изменения не только со стороны собственно зоны инфаркта, но и со стороны интактных сегментов миокарда (Белов Ю.В. и соавт., 2004; Васюк Ю.А., 2003; Мазур В.В., 2004), а также наличие у пациентов СД 2 типа, усугубляющего течение ИБС (Дедов И.И., 2010; Александров Ан.А., 2011), представлялось интересным оценить влияние миокардиального цитопротектора триметазидина на клиническое течение заболевания и процессы постинфарктного ремоделирования миокарда у больных с острым Q-ИМ ассоциированным с СД 2 типа.

Для этого 75 пациентам (43 мужчинам и 32 женщинам) в возрасте от 51 до 74 лет (средний возраст 65,4±3,5 года), переносящим острый Q-ИМ передней локализации ассоциированный с СД 2 типа дополнительно к стандартной терапии был назначен триметазидин (Предуктал MB, Servier, Франция) в суточной дозе 70 мг с первого дня лечения. Эти пациенты составили группу Т(+). Группа сравнения -группа Т(-), - состояла из 75 человек, получавших стандартное лечение. Проводилось обследование аналогичное вышеописанному. Период наблюдения составил 3 недели. Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным клинико-демографическим, гемодинамическим и лабораторным параметрам (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика больных в группах исследования (2-й этап работы)

Показатели Группа Т(+), п=75 Группа Т(-), п=75 Р

Возраст, годы 65,4±3,5 67,3±2,8 р>0,05

Мужчины/женщины, п (%) 41/34(55/45) 29/46(37/63) р>0,05

ХСН в анамнезе, п (%) 58(77) 64(85) р>0,05

Длительность СД, годы 8,1±3,1 7,4±2,6 р>0,05

Средняя ЧСС в 1-е сутки, уд/мин 83,2±7,5 79,8±4,7 р>0,05

Общий холестерин, ммоль/л 6,4±1,8 6,2±2,4 р>0,05

Глюкоза плазмы крови при госпитализации, ммоль/л 10,7±3,1 9,3±2,6 р>0,05

НЬА 1с, % 7,9±1,6 7,4±!,9 р>0,05

Лечение в стационаре: Пероральные гипогликемические препараты/инсулин, п (%) 11/64(15/85) 8/67(11/89) р>0,05

иАПФ/АРА, п (%) 71/4(95/5) 66/9(88/12) р>0,05

3-адреноблокаторы, п (%) 75(100) 75(100) р>0,05

Статины, п (%) 75(100) 75(100) р>0,05

Спиронапактон, п (%) 46 (62) 52(69) р>0,05

Между группами не было достоверных различий в отношении приема нитратов, бета-адреноблокаторов, иАПФ/АРА, антагонистов альдостерона, - т.е. препаратов, способных влиять на ремоделирования миокарда.

Прием Предуктала МВ в составе комплексной терапии острого <3-ИМ сопровождался благоприятной динамикой клинических признаков заболевания, морфофункциональных параметров сердца.

В обеих группах в сравнении с первыми сутками лечения к 7-м суткам статистически достоверно увеличилось число больных с I ФК: с 38% до 69%, р=0,001 в группе Т(+); с 47% до 63%, р=0,013 в группе Т(-); уменьшилось количество пациентов с ФК II: с 46% до 31%, р=0,002 в группе Т(+); с 42% до 37%, р>0,05 в группе Т(-). Кроме того, на 7 сутки лечения больных со II ФК было больше в группе стандартной терапии (37% против 31% - в группе Т(+)), пациентов с I ФК больше в группе больных принимавших триметазидин (69% против 63% - в группе Т(-)), однако различия между группами были статистически недостоверны (р>0,05) (рис. 6).

Группа Т(-), Щг». ц%" ( ■ ФК [ V

исходно - ; 42% „

|47%" УФК III

УФК II

46%™ ¡3 ФК I

Группа Т(+), исходно

Я 2%

14%

... ............. . : ■ .: ■..■.■■;.,:.■..й:

1 0

! 0.............

.. ■.........'........

! 0

1.0

■ДМШЙ^ 31%

38%»»

Группа Т(-),

7 сутки ............-"■'■•ад-------^ 37%

Группа Т(+), 7 сутки

ф 63%

69%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Примечание: * - р < 0.05 - достоверность различий между группами.

* - р<0.05 - достоверность различий внутри группы, т - р<0,01 - достоверность различий внутри группы

Рис. 6. Динамика тяжести острой сердечной недостаточности (по Т.КППр) в течение первых 7 суток в исследуемых группах

Сравнительный анализ результатов суточного холтеровского мониторирования ЭКГ выявил более выраженное снижение частоты жизнеугрожающих аритмий у больных, получающих на протяжении госпитального периода дополнительно триметазидин. Так, статистически достоверная разница к концу исследования в сравнении с исходными данными наблюдалась в снижении количества желудочковых экстрасистол 1У-У градации по Lown с 27,8±6,8 до 3,2±4,3 (р<0,001), в группе Т(+), и с 34.4±7,2 до 10.4±3.9 (р<0.05) в группе Т(-).

Одним из направлений нашей работы стало изучение влияния ТМЗ на величину интервала ОТ. Во многих работах показано повышение дисперсии реполяризации после острого инфаркта миокарда и обосновано важное прогностическое значение данного показателя как предиктора возникновения в

постинфарктном периоде жизнеопасных аритмий и внезапной сердечной смерти (Van de Loo А., 1994; Шилов A.M., 2001). Мы исследовали продолжительность корригированного интервала QT (QTc) исходно и спустя 20 дней от начала лечения. К концу госпитального периода продолжительность QTc достоверно уменьшилась на фоне приема триметазидина (с 447±43 мс до 403±32 мс, р=0,0004), при этом в группе стандартной терапии продолжительность интервала QTc практически не изменилась в группе (с 449±37 мс до 449±28 мс до р=0,784). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что в условиях метаболической коррекции в миокарде, без дополнительной антиаритмической терапии, можно добиться снижения риска развития электрической нестабильности миокарда.

Следующим этапом нашей работы было исследование влияния триметазидина на процессы ремоделирования миокарда после Q-ИМ ассоциированного с СД 2 типа по данным динамики параметров эхокардиографии (табл. 5).

Таблица 5

Динамика эхокардиографических параметров в группах исследования (2-й этап работы)

Показатели Группа Т(+), п=75 Группа Т(-), п=75

3-5 сутки 21 сутки 3-5 сутки 21 сутки

КДР, мм 55,1±1,63 56,8+1,16 54,52±2,2 58,34±1,73

КСР, мм 34,7±1,8 35,19±1,58 36,5±2,1 36,8±1,79

МЖП, мм 11,9±0,28 11,2±0,12 1 !,7±0,4 11,02±0,35

ЗС ЛЖ, мм 10,75±0,10 9,81±0,17 10,56±0,12 9,64±0,12

ОТС 0,41±0,17 0,37±0,10 0,40±0,14 0,35±0,18

ИСд 0,68±0,12 0,69±0,09 0,69±0,08 0,73±0,09

КДИ, мл/м2 61,4±1,9 68,1 ±2,1" 60,7±2,4 71,6±2,9*

КСИ, мл/м2 34,7±1,8 36,1±1,9 34,9±1,4 37,5±1,8

ФВ,% 43,2±3,2 48,7±2,6# 43,4±1,5 43,3±3,7*

ИММ ЛЖ, г/м2 137,6±13,2 139,6±18,7 142,8±18,4 140,2±13,7

МСд 119,3±32,6 123,5±30,7 117,9±26,8 131,9±31,1*

Е/А 1,47±0,31 1,39±0,27 1,43±0,18 1,42±0,16

IVRT, мс 82,4±6,8 85,2±5,3 79,8±5,1 77,6±4,7

DT, мс 164,21 ± 11,7 169,67±16,2 165,56± 16,87 159,86±13,06

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между группами; р<0,05 - достоверность различий внутри группы

В группе пациентов принимавших триметазидин дополнительно к основному лечению к концу госпитального периода в меньшей степени отмечалась тенденция к сферификации ЛЖ в сравнении с группой больных получавших стандартное лечение. Так. увеличение конечно-диастолического размера (Д=3%) и рост диастол и чес ко го миокардиального стресса (Д=3.5%) не достигали статистической достоверности (р>0.05). а увеличение индексированного конечного диастолического объема (Д— 11%) было статистически достоверно меньше в сравнении с группой стандартной терапии (Д=18%), (р=0.042).

На протяжении госпитального периода у больных в группе Т(+) наблюдалось статистически значимое, по сравнению с исходным значением, увеличение ФВ ЛЖ с 43,2±3,2% до 48,7±2,6%; р=0,017. В группе стандартной терапии ФВ ЛЖ не изменялась, и к 21 суткам глобальная сократимость миокарда в группах исследования статистически достоверно различалась (43,3±3,7% в группе Т(-) против 48,7±2,6% в группе Т(+); р=0,013).

В соответствии с разработанным на первом этапе исследования способом прогнозирования развития ОАС в исходе С)-ИМ ассоциированного с СД 2 типа, количество пациентов с предикторами неблагоприятного ремоделирования в обеих группах статистически значимо не различалось: 32 (43%) и 28 (37%) человек в группе больных принимавших триметазидин и в группе контроля, соответственно. В группе пациентов, получавших триметазидин с первого дня лечения у 20 (27%) была диагностирована аневризма сердца в исходе острого (}-ИМ ассоциированного с СД 2 типа. В группе контроля из 28 пациентов с прогнозируемой неблагоприятной динамикой ремоделирования сердца у 26 (35%) развилась аневризма (рис. 7).

50

i s? 40 £ «

& 1 зо g 5

Ь ш 20

I I

§ о 10

43

прогнозирование в исход в группе т(+) прогнозирование в исход в группе т(-) группе т(+) группе Т(-)

Рис. 7. Острая постинфарктная аневризма левого желудочка как исход ремоделирования сердца в группах исследования

В группе Т(+) количество пациентов с прогнозируемой ОАС до лечения (43%. п=32) и количество пациентов с развившейся ОАС (27%, п=20) статистически достоверно различается на уровне значимости р=0,01 (П=2,284, р=0,0119). В группе больных, получавших стандартное лечение, прогноз неблагоприятной динамики ремоделирования оправдался. Учитывая, что для расчета использовался один из достаточно мощных критериев в статистике (угловое преобразование Фишера), полученный в группе Т(+) результат может быть обусловлен действием триметазидина.

Таким образом, на фоне приема триметазидина наблюдается относительно благоприятная динамика ремоделирования ЛЖ, в частности отмечается статистически достоверная разница в частоте формирования острой аневризмы сердца в исходе (^-инфаркта миокарда передней локализации ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа.

Выводы

1. Частота формирования острой аневризмы сердца в исходе С>-ИМ передней локализации ассоциированного с СД 2 типа составляет 35%, что свидетельствует о высокой распространенности изучаемого осложнения среди данной категории пациентов, превышающей распространенность аневризмы сердца в общей популяции.

2. Неблагоприятная динамика постинфарктного ремоделирования миокарда с исходом в острую аневризму сердца наблюдается у пациентов более старшего возраста, с нестабильной стенокардией, предшествовавшей развитию острого инфаркта миокарда и впервые выявленным при госпитализации сахарным диабетом 2 типа.

3. Риск развития острой аневризмы сердца в исходе <3-ИМ ассоциированного с СД 2 типа возрастает при более высокой частоте сердечных сокращений в первые сутки пребывания в палате интенсивной терапии (ЧСС > 81 уд/мин) и недостаточной компенсации углеводного обмена (уровень гликозилированного гемоглобина > 7,6%).

4. Важнейшими электрокардиографическими признаками позволяющими прогнозировать развитие острой аневризмы сердца в исходе Р-инфаркта миокарда, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа являются: суммарная элевация сегмента 8Т>12мм и число отведений с элевация 5Т>7 на исходной электрокардиограмме.

5. Показано, что неблагоприятная динамика постинфарктного ремоделирования сердца определяется исходными эхокардиографическими показателями: диастолический размер полости ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки, индексированные к площади поверхности тела диастолический и систолический объемы ЛЖ, индекс сферичности ЛЖ, размер зоны дисфункции миокарда, время раннего диастолического наполнения ЛЖ.

6. С применением многофакторного логистического регрессионного анализа разработана модель, позволяющая с высокой точностью (0,84) оценить риск развития острой аневризмы сердца в исходе <3-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа. Данная модель включает независимые предикторы развития острой аневризмы сердца: 1) возраст старше 68 лет; 2) уровень гликированного гемоглобина более 7.6%; 3) средняя частота сердечных сокращений более 81 уд/мин в 1-е сутки госпитализации; 4) суммарная элевация сегмента БТ > 12 мм; 5) конечный диастолический размер ЛЖ >57,5 мм; 6) толщина межжелудочковой перегородки в диастолу>12,1 мм; 7) индексированный конечный диастолический объем ЛЖ> 55,6мл/м2; 8) время раннего диастолического наполнения ЛЖ менее 155мс.

7. Назначение триметазидина дополнительно к стандартной схеме лечения острого С>-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа способствует оптимизации процессов постинфарктного ремоделирования, в частности снижает риск развития острой аневризмы сердца.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования риска развития острой постинфарктной аневризмы сердца в исходе острого О-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа необходимо учитывать комплекс изученных клинико-анамнестических и инструментальных данных, что позволяет дифференцировать пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом ремоделирования.

2. Предложенный способ раннего индивидуального прогнозирования формирования острой аневризмы сердца позволяет с вероятностью 0,84 прогнозировать ее развитие.

3. У пациентов переносящих Q-инфаркт миокарда ассоциированный с сахарным диабетом 2 типа для снижения риска развития острой постинфарктной аневризмы рекомендуется назначать триметазидин в дозе 70 мг/сут с первых суток госпитализации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Минаков Э.В. Постинфарктное ремоделирование миокарда на фоне сахарного диабета 2 типа и возможности его коррекции / Э.В. Минаков, М.А. Астахова // Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от ССЗ: материалы научно-практической конференции. - М., 2010.-С.31.

2. Минаков Э.В. Ремоделирование миокарда в остром периоде Сообразующего инфаркта ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа, влияние комплексной терапии с включением триметазидина / Э.В. Минаков, М.А. Астахова //Врач-аспирант. - 2010. -№5(42).-С. 19-24.

3. Минаков Э.В. Влияние альфа-липоевой кислоты на ремоделирование сердца в остром периоде Q-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа / Э.В. Минаков, М.А. Астахова // От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — СПб, 2010. — № 4. — С.

4. Минаков Э.В. Распространенность и значение впервые выявленного сахарного диабета 2 типа у пациентов с острым коронарным синдромом / Э.В. Минаков, М.А. Астахова // Пятый национальный конгресс терапевтов: сборник материалов. - М., 2010 — С. 166.

5. Минаков Э.В. Предикторы формирования аневризмы сердца в остром периоде Q-образующего инфаркта миокарда на фоне сахарного диабета 2 типа / Э.В. Минаков, М.А. Астахова // Пятый национальный конгресс терапевтов: сборник материалов. - М.. 2010. - С. 166..

6. Минаков Э.В. Влияние альфа-липоевой кислоты на дисперсию интервала QT и вариабельность ритма сердца у пациентов с острым Q-инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа/ Э.В. Минаков, М.А. Астахова // Неотложная кардиология - 2010: материалы 3 Всероссийской конференции. - М., 2010,- С. 7.

7. Минаков Э.В. Прогнозирование формирования острой аневризмы сердца после Q-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа / Э.В. Минаков. М.А. Астахова // Российский национальный конгресс кардиологов, 11-13 октября 2011.-М.. 2011.-С.21..

8. Минаков Э.В. Влияние триметазидина на ремоделирование левого желудочка при Q-инфаркте миокарда на фоне сахарного диабета /Э.В. Минаков, М.А.Астахова// Врач.-2012. №4. - С.77-81.

9. Мннаков Э.В. Клинико-инструментальные предикторы острой аневризмы сердца у больных Q-инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа /Э.В. Минаков, М.А. Астахова // Системный анализ и управление в биомедицннских системах. — 2012. —Т. 11, № 3. — С. 677-684.

Подписано в печать 15.10.2012 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной технп Усл.- печ. л. 1.0 Тираж 100 экз. Заказ №83 «Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко» 394036. г. Воронеж, пр. Студенческая. 10

Актуальность темы исследования

В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения (Оганов Р.Г., 2007; Дедов И.И. и соавт., 2008).

Риск смерти в результате острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом (СД) значительно выше, чем у лиц без нарушения углеводного обмена (по данным регистра GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events)). Прогноз этих пациентов напрямую связан с постинфарктным ремоделированием миокарда - процессом прогрессирующего изменения структурно-геометрических и функциональных характеристик сердца, обусловленным наличием очага некроза в миокарде (Pfeffer М.А., 1985; Gustafsson I. et al., 2000; Беленков Ю.Н. и соавт., 2002).

Развитие аневризмы левого желудочка (ЛЖ) является одним из наиболее неблагоприятных исходов постинфарктного ремоделирования, с которым связано возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности, повышенный риск тромбоэмболических осложнений, желудочковых нарушений ритма, резистентных к медикаментозной терапии и сопряженных с высокой летальностью (Nijland F. et al., 2002; Белов Ю. В. И соавт., 2003). К сожалению, до сих пор распространенность аневризмы ЛЖ среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, составляет от 10 до 35%. 88% аневризм ЛЖ являются результатом переднего ИМ (по данным Bypass Angioplasty Revascularization Investigation, 1996).

В исследованиях последних лет изучалась связь некоторых показателей острого периода инфаркта с вероятностью неблагоприятного постинфарктного ремоделирования (Gustafsson I et al., 2000; Беленков Ю.Н. и соавт., 2000; Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Solomon S.D et al., 2005; Берштейн Л.Л., 2007,. Fragasso G. et al., 2009). Тем не менее, общепринятых алгоритмов выявления пациентов, которым оно угрожает, не существует.

Процесс постинфарктного ремоделирования связан с массой поражённого миокарда и, следовательно, с остаточной функцией левого желудочка, которая характеризуется находящимися в тесной взаимосвязи процессами постинфарктного рубцевания, постинфарктного ремоделирования, «гибернации» (hybernation) и «оглушения» (stunning) миокарда. В настоящее время показано, что за развитие «оглушения» миокарда ответственна возникающая во время реперфузии перегрузка кардиомиоцитов ионами Са2+ (Gao W.D. et al., 1995; Grund F. et al., 2001). Хронически повторяющаяся ишемия может способствовать переходу хронического «оглушения» в «гибернацию» (Kloner R.A. et al., 2001; Rahimtoola S.H. et al., 2010). Это закономерно может привести к ускоренной дилатации камер сердца и к формированию острой постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Гиперинсулинемия, свойственная СД 2 типа, воздействуя на механизмы регуляции внутриклеточного Са2+, создает кальциевую перегрузку тканей (Cohn J.N., 2000; Соколов Е.И., 2002). Электролитные нарушения в кардиомиоцитах при СД аналогичны возникающим в реперфузионную стадию развития «оглушения» миокарда (Gao W.D. et al., 1998; Kloner R.A. et al., 2001; Camici P.G. et al., 2008).

Триметазидин обладает доказанной способностью стимулировать ресинтез липидов клеточных мембран - фосфоинозитидов, снижая, таким образом, накопление внутриклеточного кальция и блокируя каскад реакций, лежащих в основе постишемической сократительной дисфункции миокарда (Grinberg A. et al., 2005; Di Napoli P. et al., 2005). Учитывая то, что в настоящее время триметазидин является единственным клинически апробированным препаратом, активно воздействующим на электролитные механизмы развития «оглушения» миокарда (Rosano С. et.al., 2003; Di Napoli P. et al., 2005; Belardinelli R. et al., 2008; Лопатин Ю.М., 2009) представляется весьма перспективным использование его у больных СД 2 типа, учитывая изначальную перегрузку кальцием кардиомиоцитов диабетического сердца. 7

Цель исследования

Прогнозирование формирования острой аневризмы сердца (ОАС) как исхода ремоделирования левого желудочка после (^-инфаркта миокарда, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа, и возможности ее коррекции.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту формирования острой аневризмы сердца как исхода ремоделирования после С^-ИМ передней локализации, ассоциированного с СД 2 типа.

2. Выделить клинико-анамнестические особенности пациентов перенесших С2-ИМ, ассоциированный с СД 2 типа, осложненный развитием острой аневризмы сердца.

3. Изучить возможность прогнозирования неблагоприятного характера ремоделирования сердца на основе анализа клинических и лабораторных показателей острого периода С2-ИМ, ассоциированного с СД 2 типа.

4. Обозначить электрокардиографические признаки, позволяющие прогнозировать развитие острой аневризмы сердца в исходе С2-ИМ, ассоциированного с СД 2 типа.

5. Выявить эхокардиографические параметры, определяющие формирование острой аневризмы сердца в исходе СЬИМ ассоциированного с СД 2 типа.

6. Определить независимые клинические, лабораторные и инструментальные предикторы формирования острой аневризмы сердца у больных (^-ИМ, ассоциированным с СД 2 типа.

7. Оценить влияние триметазидина на характер постинфарктного ремоделирования сердца у больных острым ()-ИМ, ассоциированным с СД 2 типа.

Научная новизна

Выявлены клинико-лабораторные и инструментальные показатели острого периода (^-инфаркта миокарда, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа, комплексная оценка которых позволяет с вероятностью 0,84 прогнозировать развитие негативного исхода - острой аневризмы сердца.

Разработан способ раннего индивидуального прогнозирования развития острой аневризмы сердца у пациентов с СЬинфарктом миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа (заявка на получение патента № 2011 11 31/5 от 05.04.2011г., решение о выдаче патента от 23.07.2012г.).

Раннее назначение триметазидина в составе комплексной терапии С>-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа благоприятно влияет на характер постинфарктного ремоделирования миокарда, что приводит к снижению частоты формирования острой аневризмы сердца.

Практическая значимость

Определены предикторы формирования острой аневризмы сердца, что позволяет выделить категорию пациентов, которым необходимо расширить объем оказываемой помощи и своевременно определить лечебную тактику для снижения риска развития данного осложнения.

Предложен способ раннего индивидуального прогнозирования формирования острой аневризмы сердца на основе доступных в клинической практике инструментальных и клинико-лабораторных показателей (возраст старше 68 лет; уровень гликозилированного гемоглобина >7,6%; частота сердечных сокращений более 81 ударов в минуту в первые сутки госпитализации; зарегистрированная на исходной ЭКГ - суммарная элевация сегмента БТ > 12 мм, выявленные при исходном эхокардиографическом исследовании - конечный диастолический размер ЛЖ > 57,5 мм, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу >12,1 мм, индексированный к площади поверхности тела конечный диастолический объем ЛЖ > 55,6 мл/м2, укорочение времени раннего диастолического наполнения ЛЖ < 155 мс) 9 предусматривающий комплексную оценку этих параметров согласно разработанной нами модели.

Применение триметазидина в составе комплексной терапии острого инфаркта миокарда передней локализации, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа оптимизирует процессы постинфарктного ремоделирования миокарда, позволяет уменьшить частоту развития острой аневризмы сердца.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику кардиологического отделения для больных с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом МУЗ «Центральная городская клиническая больница города Липецка», г. Липецк и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко» Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планировании, выборе методов его выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа полученного материала. Автором проводился отбор пациентов для включения в исследование, клиническое обследование и лечение, количественный анализ всех электрокардиограмм.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки материала.

Публикации

Опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. Минаков Э.В. Ремоделирование миокарда в остром периоде <2-^ образующего инфаркта ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа, Ю

-и? * р*г 1 влияние комплексной терапии с включением триметазидина / Э.В. Минаков, М.А. Астахова // Врач-аспирант. - 2010. - №5(42). - С. 19-24.

2. Минаков Э.В. Влияние триметазидина на ремоделирование левого желудочка при О-инфаркте миокарда на фоне сахарного диабета /Э.В. Минаков, М.А. Астахова // Врач.-2012. №4.-С.77-81.

3. Минаков Э.В. Клинико-инструментальные предикторы острой аневризмы сердца у больных (^-инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа /Э.В. Минаков, М.А. Астахова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. — Т. 11, № 3. - С. 677-684.

выводы

1. Частота формирования острой аневризмы сердца в исходе С^-ИМ передней локализации ассоциированного с СД 2 типа составляет 35%, что свидетельствует о высокой распространенности изучаемого осложнения среди данной категории пациентов, превышающей распространенность аневризмы сердца в общей популяции.

2. Неблагоприятная динамика постинфарктного ремоделирования миокарда с исходом в острую аневризму сердца наблюдается у пациентов более старшего возраста, с нестабильной стенокардией, предшествовавшей развитию острого инфаркта миокарда и впервые выявленным при госпитализации сахарным диабетом 2 типа.

3. Риск развития острой аневризмы сердца в исходе О-ИМ ассоциированного с СД 2 типа возрастает при более высокой частоте сердечных сокращений в первые сутки пребывания в палате интенсивной терапии (ЧСС >81 уд/мин) и недостаточной компенсации углеводного обмена (уровень гликозилированного гемоглобина > 7,6%).

4. Важнейшими электрокардиографическими признаками позволяющими прогнозировать развитие острой аневризмы сердца в исходе (^-инфаркта миокарда, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа являются: суммарная элевация сегмента 8Т>12мм и число отведений с элевация 8Т>7 на исходной электрокардиограмме.

5. Показано, что неблагоприятная динамика постинфарктного ремоделирования сердца определяется исходными эхокардиографическими показателями: диастолический размер полости ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки, индексированные к площади поверхности тела диастолический и систолический объемы ЛЖ, индекс сферичности ЛЖ, размер зоны дисфункции миокарда, время раннего диастолического наполнения ЛЖ.

6. С применением многофакторного логистического регрессионного анализа разработана модель, позволяющая с высокой точностью (0,84) оценить риск развития острой аневризмы сердца в исходе (^-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа. Данная модель включает независимые предикторы развития острой аневризмы сердца: 1) возраст старше 68 лет; 2) уровень гликированного гемоглобина более 7,6%; 3) средняя частота сердечных сокращений более 81 уд/мин в 1-е сутки госпитализации; 4) суммарная элевация сегмента БТ > 12 мм; 5) конечный диастолический размер ЛЖ >57,5 мм; 6) толщина межжелудочковой перегородки в диастолу>12,1 мм; 7) индексированный конечный диастолический объем ЛЖ> 55,6мл/м ; 8) время раннего диастолического наполнения ЛЖ менее 155мс.

7. Назначение триметазидина дополнительно к стандартной схеме лечения острого О-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа способствует оптимизации процессов постинфарктного ремоделирования, в частности снижает риск развития острой аневризмы сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогнозирования риска развития острой постинфарктной аневризмы сердца в исходе острого (^-инфаркта миокарда ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа необходимо учитывать комплекс изученных клинико-анамнестических и инструментальных данных, что позволяет дифференцировать пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом ремоделирования.

Предложенный способ раннего индивидуального прогнозирования формирования острой аневризмы сердца позволяет с вероятностью 0,84 прогнозировать ее развитие.

У пациентов переносящих (^-инфаркт миокарда ассоциированный с сахарным диабетом 2 типа для снижения риска развития острой постинфарктной аневризмы рекомендуется назначать триметазидин в дозе 70 мг/сут с первых суток госпитализации.