Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Прогнозирование экссудативно-воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты на основе клинико-иммунологического мониторинга больных и способы её коррекции

На правах рукописи

Кирчанова Ольга Валериевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭКССУДАТИВНО-ВОСПИТАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫНА НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ИММУНО ЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ И СПОСОБЫ ЕЁ

КОРРЕКЦИИ.

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертация на соискание учений степени кандидата медицинских наук.

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко на кафедре офтальмологии..

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.Ю.Махмутов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессорЛ.Е. Федорищева; доктор медицинских наук, М.А. Щепетнёва;

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится "01" октября 2004 года на заседании диссертационного совета КР.208.009.41 при ГОУ "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" МЗ РФ (193090, г.Воронеж, ул.Студенческая, л. 10).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" МЗ РФ.

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета. кандидат медицинских наук

М.А. Ковалевская.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Катаракта является одним из наиболее

распространённых заболеваний в системе оказания офтальмохирургической

помощи. Создание хирургии малых разрезов и внедрение факоэмульсификации

способствовало уменьшению послеоперационной травмы и, следовательно,

более спокойному течению послеоперационного периода и повышению

функциональных результатов (Л.Ф. Линник и др., 1995,- Б.Е. Малюгин, и др.,

1997; А.Д. Чупков, 1996). Несмотря на это, сокращение неудовлетворительных

функциональных исходов оперативного лечения катаракты, связанных с

осложненным течением послеоперационного периода, продолжает оставаться

актуальным (Э.В.Егорова и др., 2000). Если раньше основной причиной

осложненного течения послеоперационного периода была неадекватная

хирургическая травма и токсическое действие материалов ИОЛ, то в настоящее

время ведущая роль принадлежит воспалительным реакциям, которые связаны

с нарушением исходных показателей общего и местного иммунитета. Частота

воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракты остается

довольно высокой: экссудативно-воспалительная реакция развивается в 1,7% -

66,5% случаев в зависимости от типа имплантируемой интраокулярной линзы

(О.Л. Фабрикантов и др., 2000, К.Т. Керимов и др., 2003, В.П. Фокин и др.,

2003). Применяемые в настоящее время схемы прогнозирования и

профилактики послеоперационных осложнений путем определения

тканеспецифических антител в слёзной жидкости (Л.Т. Архипова, Е.И. Волик,

1993), по содержанию интерлейкина 1-бетта в слёзной жидкости и

комплексных исследований Т- и В-системы иммунитета периферической крови

(Т.В. Терехова, 1996г.) - позволяют прогнозировать развитие реакции только у

30% больных, по мнению самих авторов. К тому же, все вышеописанные

способы прогнозирования имеют ряд недостатков. Во-первых, они

дорогостоящи и не позволяют проводить массовые исследования. Во-вторых,

некоторые из этих способов инвазивные

1 и не позволяют чпранее определиться с

(•ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПстербург /■ аи

О» «IъЦмяЬо^

комплексом лечебно-профилактических мероприятий. В-третьих, большинство из этих способов информативно при осложненных катарактах (при наличии других глазных заболеваний или тяжелой сопутствующей соматической патологии). В современных экономических условиях возникает необходимость поиска новых способов прогнозирования послеоперационной экссудативной реакции. Они должны быть высоко информативны, менее дорогостоящи, неинвазивны и могли бы применяться как скрининговые тесты. Следует отметить, что несмотря на применение в последние годы новых противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов и очевидный прогресс в лечении, проблема терапевтического лечения воспалительных реакций не решена окончательно, что ведет к необходимости длительной послеоперационной реабилитации, увеличению затрат на лечение и снижению функциональных результатов (Т.И. Власова, 1995). Поэтому, дальнейшая разработка более эффективных способов прогнозирования и коррекции осложнений после факоэмульсификации катаракты является актуальной проблемой на сегодняшний день.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных с катарактой на основе разработки метода прогнозирования и коррекции экссудативно-воспалительной реакции после факоэмульсификации.

Задачи:

1. Изучить иммунный статус больных с экссудативно-воспалительными осложнениями после факоэмульсификации катаракты в предоперационном периоде по унифицированной диагностической карте.

2. Исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета до и после факоэмульсификации у больных с катарактой.

3. Исследовать показатели неспецифической резистентности до и после факоэмульсификации у больных с катарактой.

4. Изучить содержание эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости у больных с катарактой до и после факоэмульсификации.

5. Провести сравнительный анализ традиционной противовоспалительной терапии и терапии с применением иммуномодулятора полиоксидония у больных с экссудативно-воспалительной реакцией после факоэмульсификации катаракты.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведены комплексные исследования по изучению иммунного статуса в сочетании с изучением содержания эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости у больных с экссудативно-воспалительными осложнениями до и после проведения факоэмульсификации катаракты.

2. Разработан способ прогнозирования экссудативно-воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты, основанный на определении содержания эозинофилов в конъюнктивальной полости.

3. Обоснован выбор иммунокоррекции после факоэмульсификации катаракты, позволяющий повысить эффективность лечения послеоперационных экссудативно-воспалительных осложнений.

Практическое значение работы. Разработан способ прогнозирования послеоперационных экссудативно-воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракты, основанный на изучении клинико-иммунологического статуса больных и содержании эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости и предложен способ иммунокоррекции, который позволяет повысить эффективность и снизить сроки лечения воспалительных осложнений.

Внедрение результатов исследований в практику. Разработанные методы прогнозирования экссудативно-воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты и иммунокоррекции внедрены в работу микрохирургических отделений областной клинической офтальмологической больницы г. Воронежа, глазного отделения городской клинической больницы №17 г. Воронежа, кафедры офтальмологии ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

- На заседании Воронежского отделения Всероссийского общества офтальмологов, 2003 г.

- На научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», г. Саратов, 2003 г.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа содержит 128 страниц, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 19 таблиц, 18 рисунков. Библиографический указатель включает 195 источников, из них 121 отечественный и 74 иностранные работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту-

1. Наличие вторичной иммунологической недостаточности способствует развитию экссудативно-воспалительной реакции в послеоперационном периоде факоэмульсификации катаракты.

2. Повышенное содержание эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости до операции является маркером в оценке развития послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции.

3. Применение иммуномодулятора полиоксидоний парабульбарно у пациентов с послеоперационной экссудативно-воспалительной реакцией II и III оказывает положительное иммунокорригирующий эффект, позволяет получить более высокие функциональные результаты и снизить сроки лечения.

Содержание работы. Материалы и методы собственных исследований.

Исследования проводились в Воронежской областной клинической офтальмологической больнице у 147 больных с экссудативно-воспалительными осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам была

произведена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике через темпоральный, тоннельный разрез роговицы с использованием факоэмульсификатора №ёек СУ-24000 АР с имплантацией заднекамерной ИОЛ из ПММА. Среди обследованных было 86 мужчин (58,5%) и 61 женщина (41,5%). Из них у 83 больных была возрастная катаракта и у 64 осложненная катаракта. Сопутствующая глазная патология была представлена следующим заболеваниями: первичная открытоугольная глаукома - 35 человек, миопия средней и высокой степени - 28 человек, дистрофия сетчатки - 15 человек, хронический увеит - 12 человек, частичная атрофия зрительного нерва - 5 и деструкция стекловидного тела наблюдалась у 5 пациентов. Сопутствующая соматическая патология наблюдалась у 117 (79,6%) больных (табл. 1): Все заболевания на момент обследования были в стадии ремиссии. У остальных 30 (20,4%) больных соматические заболевания не выявлены.

Таблица 1. Сопутствующая соматическая патология у больных с катарактой.

Сопутствующие соматические заболевания Число -больных %

Хронические заболевания бронхо-легочной системы 30 20,4

Сахарный диабет 13 8,8

Ревматоидный полиартрит 6''. 4,1

Хронические заболевания почек 12 8,2

Сердечно- сосудистые заболевания 89 60,5

Заболевания желудочно-кишечного тракта 24 16,3

Заболевания ЛОР-органов 5 3,4

Прочие 17 11,6

Для оценки выраженности экссудативной реакции были использованы критерии согласно рекомендациям С.Н.Федорова, Э.В.Егоровой (1985) и D.Ben Ezra с соавт. (1991). Послеоперационная экссудативно-воспалительная реакция I степени была у 78 (53,1 %) больных, II степени наблюдалась у 51 (34,7%) пациента и экссудативно-воспалительная реакция III степени была у 18 (12,2%) обследованных больных.

В послеоперационном периоде в зависимости от степени выраженности экссудативной реакции назначались местно - макситрол, тауфон, наклоф,

мидриатики, под конъюнктиву - дексазон 0,5 - 0,002г №3-10, мезатон 0,4 № 310; парабульбарно - фибринолизин 0,5 - 500 ЕД № 3-10; внутримышечно -диклофенак 3,0 №5, антибиотики (цефазолин, ампиокс); внутривенно - гемодез 200,0 № 3-7, тиосульфат натрия 30%-10,0 № 3-10, хлористый кальций 10%-10,0 №3-10.

Группами контроля служили больные с катарактами различного генеза-20 человек и здоровые лица-20 человек, сопоставимые с исследуемыми больными по полу и возрасту. Исследование контрольной группы и больных проводилось параллельно.

Методы клинического обследования включали сбор жалоб, анамнеза, консультации терапевта, эндокринолога, оториноларинголога, стоматолога. Для тщательного изучения иммунологического статуса проводилось обследование по унифицированной диагностической карте, которая позволяет выявить вторичную иммунологическую недостаточность на долабораторном этапе.

Офтальмологическое обследование • проводилось по общепринятым методикам - определение остроты зрения с помощью проектора знаков Selektra без коррекции и с коррекцией на форопторе Reichert, периметрия с помощью сферо-периметра Carl Zeiss и компьютерного периметра Nidek Medmont M — 700, цветовая компьютерная кампиметрия на системе- «Окуляр» (НИИ Гельмгольца), биомикроскопия с помощью щелевой лампы Nidek SL — 1600, тонометрия на бесконтактном тонометре Nidek NT - 2000, автокераторефрактометрия на автоматическом кератометре-рефрактометре Nidek RT - 2100, офтальмоскопия в обратном виде с помощью зеркального офтальмоскопа и прямом виде офтальмоскопом Welch Allyn, А-сканирование на А-скане Ultrasonik, В-сканирование на В-сканере Nidek EchoScan US - 3300.

Иммунный статус больных оценивали тестами 1-2 уровней. Конкретно с помощью моноклональных антител реализовали идентификацию CD3, CD4, CD8, CD22 клеток в условном обозначении, как Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, В-лимфоциты. Для выявления Т - лимфоцитов использовались

антитела серии ИКО - 90 - СДЗ, В - лимфоцитов - ИКО -91 - СД22, Т - хелперы определяли с помощью ИКО -86 - СД 4, Т - супрессоры - ИКО - 31 - СД8, производства НПП "Препарат" (г.Н.Новгород). Подсчет лимфоцитов и дифференцировка по CD производилась на флюоресцентном микроскопе ОБх90, ИМхЮО, ОКх2,5 - хЮО при длине волны 488 нм на 200 - 300 клеток. С помощью радиальной иммунодиффузии в геле измеряли концентрацию основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) в сыворотке крови. Растворимые циркулирующие иммунные комплексы выявляли осаждением в полиэтиленгликоле. Так же определяли фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ) - как показатель поглотительной функции нейтрофильных гранулоцитов. Метаболическую функцию, оценивали в спонтанном и активированном НСТ-тестах (НСТсп и НСТак). Для определения содержания эозинофилов исследовали мазки слизистой конъюнктивы глаз, которые окрашивались по Романовскому-Гимзе. Фиксация мазков производилась 96° этанолом. Под микроскопом (объектив х90, масляная иммерсия) подсчитывалось количество эозинофилов на 100 клеток препарата.

Статистическая обработка проведена с использованием стандартных (Ехсе1-ХР, 2000) программ на IBM PC.

Результаты исследований.

По унифицированной диагностической иммунологической карте в предоперационном периоде обследовано 147 пациентов с экссудативно-воспалительными осложнениями после ФЭК. Установлено, что у 77,5% (114) пациентов экссудативно-воспалительные осложнения протекают на фоне иммунологической недостаточности. Анализируя степень выраженности экссудативно-воспалительной реакции в зависимости от наличия вторичной иммунологической недостаточности, установлено, что в группе пациентов, где была диагностирована ВИН, экссудативно-воспалительная реакция I степени встречается в 2 раза чаще, II степени - в 6,3 раза чаще. III степень экссудативно-воспалительной реакции развивалась только лишь у больных с клиническими

признаками иммунологической недостаточности (табл. 2). Наиболее тяжело послеоперационный период протекал на фоне инфекционного синдрома, который преобладал у пациентов старшей возрастной группы чаще в 3,4 раза и в большинстве случаев связан с хроническими заболеваниями ЛОР органов (синуситы, отиты, ангины), бронхо-легочной системы (пневмонии, бронхиты, бронхопневмонии), мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь, пиелонефриты, циститы), рецидивирующим герпесом, частыми ОРВИ, хроническим носительством ИЬ8-антигена.

Таблица 2. Структура вторичной иммунологической недостаточности у больных с экссудативно-воспалительной реакцией.

Степень Инфекционный Аллергический Аутоиммунный Без

ПЭВР синдром синдром синдром признаков

ВИН

I степень, 23 23 6 26

п=78 29,5% 29,5% 7,7% 33,3%

II степень, 36 7 1 7

п=51 70,6% 13,7% 2% 13,7%

III степень, 17 0 1 0

п=18 94,4% 0,0% 5,6% 0,0%

Всего, п=147 76 30 8 33

51,7% 20,4% 5,4% 22,4%

При анализе показателей гемограммы до оперативного лечения катаракты выявлено достоверное ускоренное СОЭ. После факоэмульсификации катаракты (на 3 и 7 сутки послеоперационного периода) у больных с III степенью экссудативно-воспалительной реакции нарастало количество лейкоцитов, СОЭ достоверно повышалось (табл. 3).

Иммунный статус исследовали до операции и 7 сутки послеоперационного периода (табл. 4). У пациентов с I степенью экссудативно-воспалительной реакции до оперативного лечения отмечалось достоверное снижение общего количества Т-лимфоцитов в периферической крови, а так же их субпопуляций. Что касается гуморального звена иммунитета, до факоэмульсификации катаракты у этой группы больных наблюдалось пониженное содержание В-лимфоцитов. При анализе показателей

неспецифической резистентности выявлено повышение метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов. После факоэмульсификации катаракты у больных с I степенью экссудативно-воспалительной реакции существенных изменений в иммунном статусе не происходило.

До факоэмульсификации катаракты у больных с II степенью экссудативно-воспалительной реакции так же наблюдалось снижение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров. Но количество Т-хелперов было снижено в большей степени, в результате чего происходило снижение иммунорегуляторного индекса. Так же имелся дефицит В-лимфоцитов. Со стороны системы фагоцитоза отмечалась активация метаболической функции нейтрофильных гранулоцитов. После оперативного лечения в этой группе больных наблюдалось повышение поглотительной активности нейтрофильных гранулоцитов - увеличивалось количество клеток, вступивших в фагоцитоз, а метаболическая активность, исходно повышенная, падала, но оставалась в пределах нормы. Показатели клеточного и гуморального иммунитета не отличались от исходных значений.

У больных с III степенью экссудативно-воспалительной реакции до операции было снижено количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров. Со стороны гуморального звена иммунитета наблюдалось повышенное содержание иммуноглобулина О и снижение концентрации иммуноглобулина М в сыворотке крови. Так же у этих больных наблюдалась активация системы фагоцитоза: были повышены их поглотительная и метаболическая функции. В послеоперационном периоде у этой группы пациентов появлялся еще больший дефицит Т-лимфоцитов за счет снижения количества Т-хелперов. Содержание Т-супрессоров в периферической крови возрастало, превышая границы нормы. Вследствие этих изменений иммунорегуляторный индекс снижался.

Таблица 3. Показатели неспецифической резистентности у больных с послеоперационной экссудативно-воспалительной реакцией..

Показатель ПЭВРI степени ПЭВР И степени ПЭВР III степени Контроль

Лейкоциты, 109/л 3 сутки п/о периода 7,5+1,4 7,6+1,02 7,8+1,6 5,4+1,2

до операции 6,1+1,02 6,5+0,76 8,3+0,93*

7 сутки п/о периода 5,9+0,91 5,7+0,8 5,9+1,01

СОЭ, мм/ч 3 сутки п/о периода 12,3+3,4 15,1+2,1 18.7+1,6* 6,8+1,9

до операции 12,1+1,7 14,9+1,2 19,8+2,6*

7 сутки п/о периода 11,8+2,1 * 13,7+1,3* 14,6+1,4*

ФИ до операции 64,7±1,42 63±1,8 82,5±2,8* Р<0,05 65±1,8

7 сутки п/о периода 67,2±1,9 69,7± 1,22* Р|<0,05 74,7±3,08* Р|<0,05

ФЧ до операции 9,7±0,51 9,5±0,6 12,0±0,4* Р<0,05 9,4+0,4

7 сутки п/о периода 10,0±0,4 9,7±0,45 9,0+0,6* Р|<0,05

НСТсп до операции 11,5±0,7*Р<0,05 9,2±0,43 * Р<0,05 13,5±0,5* Р<0,05 7,2±0,6

7 сутки п/о периода 10,8±0,43 7,7±0,5* Р,<0,05 9,7±0,7* Р,<0,05

НСТак до операции 17,7±2,9 15,3+2,7 19,5±2,24 15,6±2,5

7 сутки п/о периода 16,9+1,8 12,8+2,2 15,3±2,47

Примечание:* достоверность различий Р<0,05 (с контролем); Р|<0,05 (с данными до ФЭК)

Таблица 4. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с послеоперационной экссудативно-воспалительной реакцией.

Показатель ПЭВРI степени ПЭВР II степени ПЭВР III степени Контроль

СБз до операции 0,880+0,05* Р<0,05 0,761+0,033* Р<0,05 1,013+0,052* Р<0,05 1,5+0,046

7 сутки п/о периода 0,892+0,037 0,808+0,039 0,967+0,037

со4 до операции 0,576±0,018* Р<0,05 0,494+0,017* Р<0,05 0,694+0,021* Р<0,05 0,82+0,03

7 сутки п/о периода 0,584+0,019 0,487+0,014 0,527+0,019* Р,<0,05

СОв до операции 0,305+0,009* Р<0,05 0,274+0,009* Р<0,05 0,328+0,01* Р<0,05 0,380+0,019

7 сутки п/о периода 0,307+0,010 0,298+0,007 0,418+0,009* Р,<0,05

со4/со8 до операции 2,01+0,19 1,78+0,18* Р<0,05 1,84+0,18 2,16+0,15

7 сутки п/о периода 1,9+0,17 1,62+0,2 1,27+0,19* Р|<0,05

С022 до операции 0,379±0,037* Р<0,05 0,338±0,034* Р<0,05 0,41 ±0,053 0,44+0,019

7 сутки п/о периода 0,357±0,028 0,311±0,04 0,344±0,041* Р,<0,05

ДО до операции 9,6±0,22 10,2±0,34 13,4±0,31* Р<0,05 10,5+0,43

7 сутки п/о периода 9,8±0,19 11,7±0,27 10,1 ±0,24* Р|<0,05

1&А до операции 1,7±0,13 1,98±0,22 1,7±0,18 1,5+0,27

7 сутки п/о периода 1,9±0,11 2,1±0,19 2,4±0,24* Р|<0,05

до операции 1,7±0,24 1,2±0,21 1,0±0,14* Р<0,05 1,6+0,17

7 сутки п/о периода 1,6±0,19 1,5±0,23 1,5±0,17* Р|<0,05

ЦИК до операции 81+7,3* Р<0,05 104+10,8 132+7,9 117± 12,4

7 сутки п/о периода 78+9,4 90+11,4 89+13,2* Р)<0,05

Примечание:* достоверность различий Р<0,05 (с контролем); Р|<0,05 (с данными до ФЭК)

Так же отмечался дисбаланс гуморального звена иммунитета с дефицитом В-лимфоцитов, гиперпродукцией иммуноглобулина А и нормализацией концентраций иммуноглобулинов М и О. Происходило угнетение исходно повышенного фагоцитарного звена иммунитета со снижением поглотительной и метаболической функции нейтрофильных гранулоцитов.

Таким образом, экссудативно-воспалительные осложнения после факоэмульсификации катаракты развиваются на фоне имеющейся вторичной иммунологической недостаточности со снижением общего количества Т-лимфоцитов и их субрегуляторных популяций — Т-хелперов и Т-супрессоров и снижением количества В-лимфоцитов. В группе больных, где послеоперационный период протекал наиболее тяжело, то есть развивалась экссудативно-воспалительная реакция III степени, имеющиеся иммунные расстройства еще больше усугублялись: дефицит Т-хелперов нарастал, появлялась недостаточность В-лимфоцитов, происходило угнетение системы фагоцитоза.

При анализе содержания эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости до факоэмульсификации катаракты установлено достоверно повышенное количество эозинофилов, наиболее высокое при развитии экссудативно-воспалительной реакции П-Ш степени (табл. 4). Определение эозинофилов в конъюнктивальной полости проводилось так же на 1 сутки развития экссудативно--воспалительных осложнений и 7 день послеоперационного периода. Выявлено повышение содержания эозинофилов по сравнению с исходными данными. У пациентов с I степенью ПЭВР отличия от исходных показателей были не существенны. Содержание эозинофилов у больных II степенью ПЭВР на 1 сутки достоверно превышало исходные значения, а к 7 суткам данный показатель снижался, приближаясь с исходным данным. У пациентов с III степенью экссудативной реакции отмечено достоверное увеличение содержания эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости на 1 и 7 сутки, существенно отличаясь от

исходных данных. По нашему мнению, этот факт можно расценивать как маркер развития послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции.

Таблица 5. Динамика содержания эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости у больных с экссудативно-воспалительной реакцией после факоэмульсификации катаракты.

сод-е эозинофилов, % ПЭВРI ст. ПЭВР II ст. ПЭВР III ст. Контроль

До операции 2,9+0,11* Р<0,05 3,7+0,15* Р<0,05 5,6+0,21* Р<0,05 1,2+0,08

На 1 сутки 3,4+0,47 4,8+0,24* Р,<0,05 7,2+0,34* Р,<0,05 2,5+0,12

На 7 сутки 3,1±0,1б 4,1+0,19* Р|<0,05 6,8+0,29* Р|<0,05 2,1±0,18

Примечание: *достоверность различий Р<0,05 (с контролем); ^1<0,05 (с данными до ФЭК)

Результаты проведенного клинико-иммунологического исследования позволили сформулировать основные критерии прогноза, развития послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты, которые можно расценить как относительные (возраст пациентов свыше 60 лет; наличие сопутствующей соматической патологии) и абсолютные (иммунологическая недостаточность, содержание эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости свыше 2,9+0,11%).

Сравнительный анализ традиционной противовоспалительной терапии и терапии с применением иммуномодулятора полиоксидоний.

Проведенные клинико-иммунологические исследования явились основой для назначения иммунокоррегирующей терапии пациентам с послеоперационной экссудативно-воспалительной реакцией II и Ш степени.

Мы предложили местное применение полиоксидония в виде парабульбарных инъекций. Эта методика была апробирована нами 20 пациентах - добровольцах с IV стадией открытоугольной глаукомы. Всем пациентам было проведено оперативное лечение с органосохранной целью. С первого дня послеоперационного периода добровольцам был назначен

полиоксидоний. Содержимое флакона (0,003 г сухого порошка) разводилось в 1 мл раствора натрия хлорида 0,09%. Вводилось 0,5 мл (0,0015 г) препарата парабульбарно в нижне-наружном квадранте. Препарат вводился ежедневно в течение 5 дней. Общей и местной реакции на введение препарата не наблюдалось.

Пациенты с II (51 человек) и III (18 человек) степенью послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции были нами разделены на две группы: I группу (34 человека) составили 25 пациентов со II степенью экссудативно-воспалительной реакции и 9 человек с III степенью послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции. Эта группа получала стандартное противовоспалительное лечение. II группу (35 человек) составили 26 пациентов со II степенью экссудативно-воспалительной реакции и 9 человек с III степенью послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции. Этой группе больных, помимо традиционной противовоспалительной терапии, назначался парабульбарно иммуномодулятор полиоксидоний в дозе 1,5 мг №3-5 в зависимости от клинической картины.

Оценивая результаты проведенного лечения у пациентов с послеоперационной экссудативно-воспалительной реакцией III степени, лучший результат отмечен во II группе пациентов. При анализе иммунограммы в этой группе больных отмечается нормализация показателей: у пациентов с экссудативно-воспалительной реакцией II степени после лечения наблюдалось достоверное повышение содержания общего количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов в периферической крови по сравнению с I группой больных. Так же повышалась поглотительная и метаболическая активность нейтрофильных гранулоцитов. У пациентов этой группы с экссудативно-воспалительной реакцией III степени наряду с вышеописанными изменениями отмечалась нормализация содержания Т-супрессоров в периферической крови, тогда как в I группе пациентов содержание Т-супрессоров было повышено.

Таблица 6. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с экссудативно-воспалительной реакцией после лечения.

Пок-тель исходные показатели I группа II группа исходные показатели I группа II группа Контроль

СБз 0,76±0,03* Р<0,05 0,80±0,04 0,97±0,02* Р., Р2<0,05 1,01 ±0,05* Р<0,05 0,97±0,04 1,08±0,04* Р2<0,05 1,5±0,05

со4 0,49±0,02* Р<0,05 0,49±0,01 0,54±0,02* Р., Р2<0,05 0,69±0,02* Р<0,05 0,053±0,019* Р|<0,05 0,702±0,01* Р2<0,05 0,82±0,03

со8 0,27±0,01* Р<0,05 0,30±0,01 0,28±0,01 0,33±0,01* Р<0,05 0,42±0,01* Р|<0,05 0,35±0,01* Р2<0,05 0,38±0,02

со4/со8 1,78±0,2* Р<0,05 1,62±0,2 1,83±0,1 1,84±0,2 1,27±0,2* Р|<0,05 2,0±0,1* Р2<0,05 2,16±0,02

со22 0,34±0,03* Р<0,05 0,31 ±0,04 0,33±0,02 0,41 ±0,05 0,34±0,04* Р|<0,05 0,39±0,04 0,44±0,02

ДО 10,2±0,3 11,7±0,3 10,7±0,2 13,4±0,3* Р<0,05 10,1 ±0,2* Р|<0,05 10,7±0,4* Р|<0,05 10,5±0,4

1,98±0,2 2,1±0,2 2,01±0,2 1,7±0,2 2,4± 0,2* Р,<0,05 2,5±0,16* Р|<0,05 1,5±0,3

1ЕМ 1,2±0,2 1,5±0,2 1,5±0,1 1,0±0,1 Р<0,05 1,5±0,2* Р,<0,05 1,6±0,2* Р|<0,05 1,6±0,2

ЦИК 104±10,8 90±11,4 97,5±6,5 132±7,9 89±13,2* Р,<0,05 120±6,8* Р2<0,05 117±12,4

Примечание:* достоверность различий Р<0,05 (с контролем); Р| <0,05 (с данными до лечения); Р2<0,05 (с данными

I группы)

Таблица 7. Показатели фагоцитоза у больных с экссудативно-воспалительной реакцией после лечения.

Пок-тель ст. ПЭВР исходные пок-тели I группа II группа Контроль

ФИ II ст. 63,0±1,8 69,7±1,2* Р,<0,05 75,3±2,1* Р.,Р2<0,05 65±1,8

III ст. 82,5±2,8* Р<0,05 74,7±3,1* Р|<0,05 80,6±1,9* Р2<0,05

ФЧ II ст. 9,5±0,6 9,7±0,5 10,9±0,5* Р,,Р2<0,05 9,4±0,4

III ст. 12±0,4* Р<0,05 9±0,6* Р|<0,05 11,4±0,6 Р2<0,05

НСТсп II ст. 9,2±0,4* Р<0,05 7,7±0,5* Р|<0,05 8,3±0,3* Р|<0,05 7,2±0,6

III ст. 13,5±0,5* Р<0,05 9,7±0,7* Р|<0,05 12,7±0,4* Р2<0,05

НСТак II ст. 15,3±2,7 12,8±2,2 13,7±2,4 15,6±2,5

III ст. 19,5±2,2 15,3±2,5 17,7±1,9

Примечание:* достоверность различий Р<0,05 (с контролем); P1 <0,05

(с данными до лечения); Р2<О,О5 (с данными I группы).

Во II группе больных наблюдалось и более быстрое купирование воспалительной реакции. Так во II группе больных отек роговицы купировался на 3,2±1,7 сутки послеоперационного периода, десцеметит на 5,4±1,6 сутки после операции, в I группе эти симптомы купировались на 5,7±1,4 и 7,8±2,3 сутки послеоперационного периода соответственно. Преципитаты на эндотелии роговицы и на ИОЛ во II группе рассасывались на 2,7±1,5 сутки, в I группе преципитаты сохранялись до 6,7±2,3 суток послеоперационного периода. Фибринозный экссудат и фибриновая пленка на ИОЛ во II группе рассасывались на 4,5±1,8 сутки, в I группе эти патологические изменения купировались на 7,9±1,4 сутки послеоперационного периода. Так же во II группе пациентов отмечена лучшая динамика в рассасывании воспалительной инфильтрации стекловидного тела. Средняя острота зрения в I группе больных составляла

0,43+0,07, во II группе - 0,59+0,08 (табл 19). Средний койко-день в I группе составил 13,1+2,7, во II группе 6,8+1,4 дней.

Таким образом, включение иммунокорректора полиоксидоний в лечение послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции II и III степени приводит к повышению содержания общего числа Т-лимфоцитов и Т-хелперов, активации фагоцитоза. Нормализация иммунологических показателей способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, позволяет получить более высокие функциональные результаты и снизить сроки лечения.

Выводы.

1. На основе изучения в предоперационном периоде иммунного статуса больных с экссудативно-воспалительными осложнениями после факоэмульсификации катаракты по унифицированной диагностической карте установлено, что у 77,5% пациентов послеоперационная экссудативно-воспалительная реакция после ФЭК протекает на фоне вторичной иммунологической недостаточности. Установлена связь между тяжестью ЭВР и степенью выраженности иммунодефицита, что позволяет рассматривать наличие вторичной иммунологической недостаточности в качестве фактора риска развития экссудативно-воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракты.

2. Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета до и после факоэмульсификации катаракты. Установлено наличие у больных с экссудативно-воспалительными осложнениями вторичной иммунологической недостаточности со снижением содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, дисбаланс В-звена иммунитета с недостаточностью В-лимфоцитов.

3. Изучены показатели неспецифической резистентности до и после факоэмульсификации катаракты. При развитии экссудативно-воспалительной реакции II степени после факоэмульсификации катаракты установлена активация поглотительной функции

нейтрофильных гранулоцитов и снижение метаболической активности. При наиболее тяжелом течении послеоперационного периода — развитии после ФЭК экссудативно-воспалительной реакции III степени — установлено снижение фагоцитарной и метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов.

4. При оценке содержания эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости у пациентов с экссудативно-воспалительными осложнениями до факоэмульсификации катаракты установлено повышение содержания эозинофилов. Содержание эозинофилов в конъюнктивальной полости свыше 2,9+0,11% является критерием прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода. Нарастание содержания эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости после ФЭК отражает динамику течения воспалительного процесса и является неблагоприятным прогностическим фактором.

5. Проведен сравнительный анализ традиционной противовоспалительной терапии и терапии с применением иммуномодулятора полиоксидоний у пациентов с II и III степенью послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции. Установлено, что применение иммуномодулятора полиоксидоний парабульбарно приводит к повышению содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов в периферической крови и активации фагоцитоза. Это способствует повышению эффективности лечения и позволяет снизить сроки лечения.

Практические рекомендации.

1. Использовать определение содержания эозинофилов в отделяемом конъюнктивальной полости в предоперационном периоде как скрининговый тест для выявления пациентов с повышенным риском развития послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции. Для определения содержания эозинофилов берутся мазки слизистой конъюнктивы глаз. Мазки окрашиваются Романовскому-Гимзе. Фиксация мазков производится 960 этанолом. Мазки просматриваются

под микроскопом (объектив х90, масляная иммерсия). Подсчитывается количество эозинофилов на 100 клеток препарата. Содержание эозинофилов в конъюнктивальной полости свыше 2,9+0,11% является критерием прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода.

2. При развитии послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции II и III степени применять иммуномодулятор полиоксидоний в виде парабульбарных инъекций. Содержимое флакона (0,003 г сухого порошка) разводится в 1 мл раствора натрия хлорида 0,09%. Вводится 0,5 мл (0,0015 г) препарата парабульбарно в нижне-наружном квадранте. Препарат вводился ежедневно в течение 3-5 дней в зависимости от клинической картины.

Список работ по теме диссертации.

1. Кирчанова О.В. Профилактика послеоперационных осложнений при факоэмульсификации катаракты у больных с сопутствующей соматической патологией /О.В.Кирчанова, В.Ю.Махмутов, В.В.Попова //Материалы Всероссийской конференции «Брошевские чтения».-Самара, 2002.- С.98-100.

2. Кирчанова О.В. Профилактика послеоперационных осложнений при факоэмульсификации осложненной постувеальной катаракты у больных с сопутствующей соматической патологией /О.В .Кирчанова, В.Ю.Махмутов, В.В.Попова //Материалы Всероссийской конференции «Здравоохранение в Ульяновской области».- Ульяновск, 2002.- С.21.

3. Кирчанова О.В. Способ лечения больных с послеоперационной экссудативно-воспалительной реакцией после факоэмульсификации катаракты /О. В. Кирчанова, В.Ю.Махмутов //Рационализаторское предложение №2674 от 10.03.2004г.

4. Кирчанова О.В. Прогнозирование послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты / О.В.Кирчанова, В.Ю.Махмутов, М. А. Ковалевская //Рационализаторское предложение №2676 от 10.03.2004г.

Подписано з печать^/.^ОО^ Формат 60x84 Шб.Бумагаофсетная. ГарнитураТайме. Р изография Усл. печ. л. ^ с- Тираж 100 экз. Заказ 55%,

Воронежская государственная технологическая академия (ВГТА) Участок оперативной полиграфии ВГТА Адрес академии и участка опера-пшной полиграфии 394017, г. Воронеж, пр. Резолюции, 19

# 15 92 1