Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Прогнозирование эффективности лечения урогенитального хламидиоза по показателям иммунного статуса

На правах рукописи

МИКОЛАУСКАС ВИТАЛИЙ ПРОНАСОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ИММУННОГО СТАТУСА

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Медицинском центре Банка России

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Назаренко ПИ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Резников Ю.П. доктор медицинских наук Кондратьева Е.Н.

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится «,-/А> 2004 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.071.04 Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, 2/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_ ^ »

. 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Морозова В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ -

Актуальность исследования. Общепринятые методы антибактериальной терапии при лечении хронического урогенитального хламидиоза (УГХ) нередко оказываются безуспешными, заболевание приобретает затяжное течение с развитием в последующем многочисленных осложнений. При всех формах УГХ часто отмечаются рецидивы заболевания, основной причиной которых является состояние персистенции характерное для хламидийной инфекции.

Хламидии являются облигатными внутриклеточными бактериями, имеют две формы жизни: элементарные тельца (ЭТ), адаптированные к внеклеточному существованию и ретикулярные тельца (РТ) - к внутриклеточному. Различают две формы инфекции: продуктивная и непродуктивная (персистирующая).

Иммунной системе отводится ведущая роль в патогенезе хламидийной инфекции, ее состояние во многом определяет особенности клинического течения заболевания и эффективность проводимого лечения [Stephens R.S., 1999; Mabey D.C.V., 2000]. Основную роль в защите от хламидийной инфекции играет клеточный иммунитет, основанный на активации Т-хелперов 1 типа (ТЫ) и продукции интерферона - гамма (IFN-у), моноциты, макрофаги и нейтрофилы [Ghaem-Maghamy S. et al., 1996; Thomas B.J. et al., 1996]. В обеспечении защиты организма от инфекции участвуют и специфические антитела, синтезируемые на такие антигены хламидии, как липополисахарид наружной мембраны (LPS), основной белок наружной мембраны (МОМР) и белок теплового шока (hsp 60). Однако роль антител в развитии иммунитета при хламидийной инфекции остается неясной. Кроме того, наличие высоких титров противохламидий-ных антител в крови, в особенности к hsp60, не только не обеспечивает защиту от инфекции, но и ассоциируется с неблагоприятными исходами заболевания [Ghaem-Maghamy S. et al., 1996; Kinnunen A.H., et. al., 2002].

Под влиянием различных факторов (в том числе и неадекватное лечение) цикл развития хламидии может приостанавливаться на стадии РТ, при этом блокируется переход РТ в ЭТ, образуются «аберрантные»

РТ, приводящие к персистирующей инфекции, с сохранением способности к реактивации. Персистирование хламидий, по мнению большинства исследователей, является следствием формирования неадекватного или патологического иммунного ответа [Mabey D.C.V., 2000; Stamm W.E., 1999]. Наличие персистирующих форм хламидий в моноцитах и макрофагах объясняет развитие генерализованных ранних осложнений, внезапных рецидивов воспалительных заболеваний органов малого таза и синдрома Рейтера [Morton R.S. et al., 1999; Stamm W.E., 1999]. Этот факт определяет необходимость использования различных схем лечения хронического УГХ, в том числе включающих и иммунокорригирующую терапию, так как при неадекватном лечении больных с продуктивной инфекцией возможно формирование персистирующеи инфекции.

Однако применение препаратов, влияющих на иммунную систему, обосновано только при наличии иммунологических или клинических признаков иммунодефицита [Хаитов P.M. и др., 1999; Манько В.М. и др., 2002]. В большинстве случаев УГХ клинические признаки иммунодефицита отсутствуют, поэтому больным показано иммунологическое обследование. Вместе с тем, до настоящего времени перечень иммунологических тестов для диагностики нарушений иммунного ответа не определен, не установлены иммунологические критерии нарушения иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных УГХ.

Таким образом, вопросы диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения для разработки индивидуальной схемы лечения больных с хронической формой продуктивной инфекции с целью снижения риска развития персистирующеи инфекции при УГХ, актуальны и во многом не решены. Их изучению и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: разработать оптимальный комплекс иммунологических методов исследования для диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения у больных с хронической формой урогенитального хламидиоза.

Задачи исследования:

1. Изучить направленность и выраженность нарушений иммунного ответа у больных хроническим урогенитальным хламидиозом.

2. Разработать алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом.

3. Оценить эффективность алгоритма комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом.

4. Проанализировать прогностическую значимость иммунологических показателей и установить иммунологические критерии для прогноза эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом.

5. Разработать технологическую схему комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом.

6. Оценить эффективность технологической схемы комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые разработан эффективный алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных хронической формой урогенитального хламидиоза.

Доказана необходимость включения в схему иммунологического обследования больного определения концентрации цитокинов в сыворотке крови для оценки состояния иммунной системы.

В работе впервые установлены иммунологические критерии для прогнозирования эффективности лечения больных урогенитальным хла-мидиозом, позволяющие до начала лечения по лабораторным данным дать прогноз эффективности терапии по стандартным схемам.

Впервые предложена технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения, позволяющая диагностировать нарушение иммунного ответа, установить тип иммунологического дефекта, оценить

прогноз эффективности терапии и на основании лабораторных данных разработать индивидуальную схему лечения больного урогенитальным хламидиозом.

Установлено, что разработка индивидуальной схемы лечения на основании данных иммунологического обследования больного повышает эффективность терапии больных с хронической формой урогенитального хламидиоза.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных хроническим урогенитальным хламидиозом должен включать в себя определение концентрации ^N-7, И.-4,11_-5,11.-10 в сыворотке крови для оценки регуляции иммунного ответа, исследование клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов для уточнения типа иммунологического дефекта.

2. Разработанный алгоритм обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления нарушений в иммунной системе у больных урогенитальным хламидиозом.

3. Определение показателей соотношений цитокинов ^N-^/^-4, ^N-^/^-5, IFN-y/IL-10) позволяет дать прогноз эффективности лечения больного урогенитальным хламидиозом при использовании стандартных схем терапии.

4. Предложенная технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения позволяет разработать оптимальную индивидуальную схему лечения больного.

5. Разработка индивидуальной схемы лечения на основании данных иммунологического обследования больного повышает эффективность терапии.

Практическая значимость работы. Определен минимально необходимый и вместе с тем отвечающий современным требованиям клинической практики комплекс иммунологических методов исследования, который позволяет достоверно диагностировать нарушение иммунного ответа, ус-

тановить тип иммунологического дефекта, оценить прогноз эффективности лечения и на основании лабораторных данных разработать индивидуальную схему лечения больного урогенитальным хламидиозом. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в Медицинском центре Банка России, Главном военном клиническом госпитале имени Н.Н. Бурденко, 25 Центральном военном клиническом госпитале РВСН, 5 Центральном военном клиническом госпитале ВВС.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции Медицинского центра Банка России, Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А.А. Вишневского 24.06.2003 г. и на совместной научной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО и кафедры иммунологии РМАПО 17.11.2003 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 26 таблицами и 3 схемами. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 211 источников, из которых 52 отечественных авторов и 159 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены результаты обследования 7461 женщины в возрасте от 21 до 46 лет. Исследования всем пациентам проводились по единой схеме (схема 1). В результате исследований у 1030 пациенток был диагностирован урогенитальный хламидиоз. Моно инфекция была выявлена у 270 больных. Из них была отобрана группа 92 женщины в возрасте от 21 до 46 лет с хронической формой хламидиоза нижних отделов мочеполовой системы до лечения, без клинических признаков иммунодефицита и не имевших других заболеваний. В качестве контрольной группы были отобраны 25 практически здоровых женщин в возрасте

от 23 до 45 лет. Кроме того, было обследовано 88 женщин в возрасте от 22 до 44 лет с хронической формой хламидийной моно инфекции нижних отделов мочеполовой системы до лечения по разработанной нами технологической схеме комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения.

Схема 1. Порядок обследования на наличие возбудителей урогенитальных инфекций •

Анамнез, жалобы, осмотр гинеколога

ф V

Микроскопия мазков • из влагалища, уретры и шейки матки, окрашенных по Романовскому и по Граму ПЦР-исследование: определение ДНК С. trachomatis, М. hominis, М: genitalium, U. urealyticum, Т. vaginalis, N. gonorrhoeae, ци-томегаловируса, вируса папилломы человека 16 и 18 типов, вируса простого герпеса I и II типов

Ф

Культуральное исследование: на Т. vaginalis, N. gonorrhoeae, М. hominis, U. urealyti-cum, С. trachomatis е-

\(

Окончательный диагноз

Распределение контрольной группы и больных по диагнозу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Ряпппрпрпрнир пбппрпгтянныу finnkHkiY пп П1^ягнпч\/ и Rmrarrrv

Группы больных Число обследованных Средний возраст (лет)

Абсолютное %

Больные УГХ, обследованные для разработки технологической схемы, из них: 92 44,8 32,5 ±8,8

- хламидийный эндоцервицит 86 41,9 32,5 ±8,1

- хламидийный уретрит 6 2,9 34,1 ±7,2

Больные УГХ, обследованные по разработанной технологической схеме, из них: 88 42,9 31,9 ±7,3

- хламидийный эндоцервицит 83 40,5 31,4 ±9,1

- хламидийный уретрит 5 2,4 33,3 ± 6,4

Практически здоровые 25 12,3 33,6 ±6,1

Всего 205 100,0 32,1 ±7,9

Контрольная группа и больные УГХ статистически не различались по возрасту (р > 0,05).

Методы исследования.

Общеклиническое исследование • крови проводили на гематологическом анализаторе GEN-S фирмы "Beckman-Coulter" (США), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяли методом Вестергрен, лейкоцитарную формулу подсчитывали микроскопическим методом в окрашенном мазке.

Субпопуляции лимфоцитов исследовали методом проточной цито-метрии наборами моноклональных антител с двойной меткой [флуорес-цеинизотиоционат (FITC) и фикоэритрин (РЕ)] фирмы "Beckman-Coulter" (США). Абсолютное количество клеток субпопуляций лимфоцитов рассчитывали по данным гематологического анализа.

Определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) IgM, IgA, IgG, C3 и С4 компонентов комплемента в сыворотке крови проводилось иммуно-турбидиметрическим методом, IgE иммуноферментным методом наборами фирмы "ROCHE" (Швейцария).

Антитела классов IgA и IgG к С. trachomatis определяли иммуно-ферментным методом наборами "Savyon Diagnostics Ltd." (Израиль).

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке проводили по методике [Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981], активности системы комплемента по 50% гемолизу [Резникова Л.С, 1967].

Исследовали фагоцитарную активность нейтрофилов (фагоцитарный показатель) методом проточной цитометрии, наборами реактивов "PHAGOTEST" фирмы "Orpegen Pharma" (Германия). Количество активных фагоцитов рассчитывали по данным гематологического анализа.

Для оценки степени антигенной стимуляции неактивированных in vitro нейтрофилов исследовали показатели бурсттеста спонтанного, для оценки функционального резерва кислородзависимого механизма бакте-рицидности нейтрофилов бурсттеста активированного Е. coli и ФМА (форбол 12 миристат 13-ацетат) методом проточной цитометрии наборами "BURSTTEST (PHAGOBURST)" фирмы "Orpegen Pharma" (Германия).

Для оценки состояния иммунной системы исследовали концентрацию цитокинов в сыворотке крови.

Концентрацию провоспалительных цитокинов фактора

некроза опухолей - альфа (TNF-a) определяли твёрдофазным хемилю-минесцентным * иммунометрическим методом наборами производства фирмы DPC (США).

Для косвенной оценки уровня IL-2 исследовали концентрацию растворимых рецепторов к IL-2 (SIL-2R) твердофазным хемилюминесцент-ным иммунометрическим методом наборами производства фирмы DPC (США).

Для оценки регуляции антиген-специфического иммунного ответа определяли концентрацию IFN-y, IL-4, IL-5, IL-10 иммуноферментным методом наборами фирмы "Biosource International" (Бельгия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на основе методов вариационной статистики на ПЭВМ с использованием стандартных программ (Microsoft Excel 97) и методом дискриминантного анализа, программный пакет SPSS, версия 11.0. Для каждой группы наблюдений рассчитывали среднее значение (X ср.), стандартное отклонение (SD), 95% доверительный интервал, парный двухсторонний t-тест для средних. Все доверительные интервалы даны для уровня значимости р < 0,05. В таблицах результаты представлены в виде X ср. ± SD.

РЕЗУЛЬТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При общеклиническом исследовании крови у больных УГХ статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой выявлено не было, что характерно для урогенитального хламидиоза нижних отделов мочеполовой системы.

При анализе результатов исследования клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитарной функции нейтрофилов и системы комплемента было установлено, что у одних больных отмечалось повышение активированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+), Т-хелперов (CD3*CD4+), концентрации IgM, активности комплемента и концентрации СЗ компонента комплемента, у других данные показатели были снижены и нарушена фаго-

цитарная функция нейтрофилов. Однако изменения иммунологических показателей были, как правило, неотчетливы и только у части больных не укладывались в референтные значения.

Полученные результаты не позволяли выделить группу больных с Т1"|1 -зависимым клеточным иммунным ответом на инфекцию и группу с нарушением иммунного ответа.

Учитывая ведущую роль цитокинов в регуляции иммунного ответа, нами были проведены дополнительные исследования концентрации IFN-у, 11.-4,11-5и 11.-10 в сыворотке крови. Согласно данным литературы, (РЫ^у участвует в регуляции ^-зависимого клеточного иммунного ответа, a 4, 11.-5 и 11.-10 — ТИ2-зависимого гуморального иммунного ответа. 1РЫ-у и ^-4 являются ключевыми факторами, определяющими тип иммунитета, а ^-10 подавляет клеточный иммунный ответ [Кашкин К.П., 1998; Кетлинский С.А., 2002J.

Исходя из выше сказанного, учитывая, что ведущую роль в защите от хламидийной инфекции играет Т1"|1-зависимый клеточный иммунный ответ, после анализа результатов исследования, была построена точечная диаграмма взаимосвязи концентрации 1Р(М-у и концентрации ^-4, 10 в пробе (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма взаимосвязи концентрации ^-4, ^-10 и ^N-7 в пробе.

Математически точечная диаграмма относится к ХУ-диаграммам и отражает взаимосвязь двух признаков одного объекта, в данном случае ^N-7 с 11.-4 и с 11.-10 в пробе одного пациента. Только после построения диаграммы были выявлены 2 независимые группы больных УГХ, критерием разделения которых является концентрация 1Р1Ч-у в сыворотке крови равная 2 пг/мл.

34 больных УГХ с концентрацией 1РМ^> 2,0 пг/мл были определены в группу 1 (предположительно ТИ1 -зависимый клеточный иммунный ответ). Остальные 58 больных с концентрацией 2,0 пг/мл состави-

ли группу 2 (предположительно нарушение иммунного ответа).

В дальнейшем результаты исследования контрольной группы и 2 групп больных УГХ статистически обрабатывались отдельно.

Таблица 2.

Результаты исследования клеточного звена иммунитета у больных УГХ

Наименование показателя Референтные значения Контрольная группа(п=25) Группа 1 (п=34) Группа 2 (п=58)

Лимфоциты, % 20-41 30,6 ±7,1 33,7 ±6,6 31,6 ±6,7

Лимфоциты, 10 /л 1,17-2,64 1,83 ±0,46 2,09 ±0,66 1,89 ±0,53

СБЗ\ % 61-84 67,0 ±8,4 74,4 ±5,9* 69,3 ±4,7

СОЗ+, 107л 0,83-2,03 1,22 ±0,16 1,55 ±0,13* 1,30 ±0,10

СБЗ+С025+, % 5-37 14,7 ±5,7 32,5 ±6,4** 15,0±4,1

СОЗ+СБ25+, 109/л 0,1-0,5 0,27 ±0,11 0,68 ±0,13** 0,28 ±0,08

СОЗ+СГ)4+, % 32-58 38,9 ±3,1 53,4 ±6,7** 30,9 + 4,1*

СОЗ+СЕ>4+, 10ч/л 0,47-1,4 0,71 ±0,08 1,12 ± 0,14* 0,58 ±0,09*

СОЗ+СЭ8\ % 11-36 22,4 ±4,2 24,0 ±5,1 22,9 ±2,6

СОЗ+СБ8+, 10% 0,19-0,72 0,41 ±0,08 0,50 ±0,11 0,43 ±0,05

СОЗ+СЕ>4+/СПЗ+С08+ 1,5-2,5 1,74 ±0,22 2,30 ±0,35* 1,35 ±0,21*

СОЗО)19+, % 5-16 11,1 ±3,6 10,7 ±3,5 14,7 ±5,3*

С03"С019+, 109/л 0,1-0,38 0,20 ±0,07 0,22 ±0,08 0,28 ±0,10*

С03С056+, % 6,5-29,5 20,8 ±5,7 20,5 ±6,8 21,2 ±5,5

С03'С056+, 109/л 0,12-0,49 0,38 ±0,10 0,42 ±0,15 0,40 ±0,10

Примечание: * - р <0.05." - р<0.01 по сравнению с контрольной группой.

При исследовании клеточного иммунитета (табл. 2) у больных УГХ группы 1 отмечалось повышение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов (СЭ3+), активированных Т-лимфоцитов (СЭ3*С025+), Т-хелперов (СЭ3+С04+) и соотношения (СЭ3+С04+)/(С03+С08+) клеток по

сравнению с контрольной группой.

У больных группы 2 по сравнению с контрольной группой имело место снижение относительного и абсолютного количества Т-хелперов (CD3+CD4+), соотношения (CD3+CD4+)/ (CD3+CD8+) клеток, повышение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (CD3-CD19+).

Таблица 3.

Показатели гуморального иммунитета и системы комплемента

Наименование показателя Референтные значения Контрольная группа (п=25) Группа 1 (п=34) Группа 2 (п=58)

^А, г/л 0,7-4,0 2,34 ±0,97 2,45 ±0,64 2,64±0,57

^М, г/л 0,4-2,3 1,26 ±0,48 1,87 ±0,79* 1,52 ±0,70

^а, г/л 7,0-16,0 11,79 ±2,92 12,29 ±2,90 12,35 ±2,71

МЕ/мл 0-100 37,9 ±19,5 46,3 ± 15,7 42,5 ±21,3

ЦИК, ед. 1-85 55,1 ±15,2 64,1 ± 17,2 62,7 ±14,1

Активность комплемента, ед. СН50 35-60 37,6 ±1,6 40,8 ±5,9* 40,2 ±1,7*

СЗ компонент комплемента, г/л 0,9-1,8 1,36 ±0,27 1,54 ±0,20* 1,48 + 0,18*

С4 компонент комплемента, г/л 0,1-0,4 0,25 ±0,10 0,28 ±0,19 0,22 ± 0,05

Примечание: * - р <0.05. ** - р<0.01 по сравнению с контрольной группой.

При исследовании гуморального иммунитета и системы комплемента у больных УГХ (табл. 3) выявлено незначительное повышение концентрации IgM у больных группы 1 и повышение активности комплемента и концентрации СЗ компонента комплемента в обеих группах.

Таблица 4.

Результаты исследования специфических антител к С. trachomatis

Наименование показателя Группа 1 (п=34) Группа 2 (п=58)

Число больных с повышенным уровнем IgA и IgG антител к С. trachomatis 28 21

Число больных с повышенным уровнем только IgG антител к С. trachomatis 6 37

Всего больных с повышенным уровнем антител к С. trachomatis 34 58

Примечание: за положительный результат принимали значение COI (cutoff индекс) > 1,1.

Результаты исследования специфических антител (табл. 4), отсут-

ствие клинических симптомов и незначительные проявления заболевания при объективном обследовании больных врачом-гинекологом (гиперемия, небольшая отечность цервикального канала у части больных) свидетельствуют о хроническом течении УГХ у обследованных больных.

Таблица 5.

Показатели фагоцитарной функции нейтрофилову больных УГХ

Наименование показателя Референтные значения Контрольная группа(п=25) Группа 1 (п=34) Группа 2 (п=58)

Фагоцитарный показатель, % 65-95 82,6 ±7,6 79,8 ±7,7 54,8 ±12,2**

Кол-во активных фагоцитов, 109/л 1,8-5,0 3,24 ±1,04 2,95 ±0,75 2,06 ±0,50**

Бурсттест спонтанный, % 1-20 11,1 ±5,7 18,6 ±5,3** 15,4 ±7,6*

Бурсттест активирован. Е. coli, % 65-95 86,9 ±7,5 82,6 ±12,3 61,8 ±10,8**

Бурсттест активирован. ФМА, % 75-100 92,4 ±7,5 90,2 ±8,8 73,7 ±16,3**

Примечание: * - р <0,05, ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой,

При исследовании фагоцитарной функции нейтрофилов (табл. 5) у больных группы 1 по сравнению с контрольной группой выявлено только повышение показателей бурсттеста спонтанного, что свидетельствует о повышении воспалительной активности при ненарушенной фагоцитарной функции нейтрофилов. В группе 2 при повышении показателей бурсттеста спонтанного отмечено снижение фагоцитарного показателя, количества активных фагоцитов и снижение показателей бурсттеста активированного E.coli и бурсттеста активированного ФМА, что свидетельствует о нарушении фагоцитарной функции нейтрофилов.

Для оценки состояния иммунной системы проводилось исследование концентрации цитокинов в сыворотке крови (табл. 6). В результате исследований у больных УГХ группы 1 было выявлено повышение концентрации IFN^y, провоспалительных цитокинов (IL-Iß, IL-8, TNF-a) sIL-2R по сравнению с контрольной группой. У больных группы 2 отмечается достоверное снижение концентрации IFN-y, а концентрация провоспали-тельных цитокинов статистически не отличалась от

показателей контрольной группы.

Таблица 6.

Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных УГХ

Показатель Референтные значения Контрольная группа (п=25) Группа 1 (п=34) Группа 2 (п=58)

ПТ^-у, пг/мл 0-5,6 2,95 ±1,07 4,78 ±1,35** 1,02 ±0,56**

1Ь-10, пг/мл 1,0-7,52" 4,26 ±1,63 6,45 ±1,78** 3,96 ±1,59

вЛ^гЯ, Е/мл 223-710 418,9± 176,5 688,4+ 177,7* 464,6 ±116,5

1Ь-8, пг/мл 5,0-18,23" 11,62 ±3,31 24,11 ±4,88** 10,80 ±3,54

ТШ-а, пг/мл 0,10-8,74" 4,42 ±2,16 12,12 ±4,48** 4,83 ±2,14

11.-4, пг/мл 0,4-4,0" 2,16 ±0,85 2,90 ±1,29 2,54 ±0,79

1Ь-5, пг/мл 4,51-8,43" 6,47 ±0,98 6,51 ±0,46 6,43 ±0,86

1Ь-10, пг/мл 0,32-4,28" 2,30 ±0,99 2,21 ± 0,33 2,44 ±0,75

1КМ-7/1Ь-4 0,63-2,27" 1,45 ±0,41 1,82 ±0,51** 0,47 ±0,23**

1Р>Г-уЛЬ-5 0,15-0,71* 0,43 ±0,14 0,73 ±0,20** 0,18 ±0,08**

ПТ^-уЛЫО 0,46-2,18* 1,32 ±0,43 2,23 ±0,81** 0,39 ±0,16**

Примечание: - р <0,05, ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой;

* - референтные значения данных показателей были наработаны в процессе настоящего исследования (95% доверительный интервал показателей контрольной группы).

Учитывая ведущую роль в регуляции клеточного иммунного ответа, a ^-4, ^-5 и ^-10 - гуморального иммунного ответа, нами дополнительно для оценки состояния иммунной системы были рассчитаны показатели соотношений цитокинов ^N-7/^-4, ^N-7/11.-5 и ^N^/11.-10. Вероятно, повышение данных показателей может свидетельствовать об активации клеточного иммунного ответа у больных хроническим урогениталь-ным хламидиозом, снижение же данных показателей о нарушении клеточного иммунного ответа на инфекцию. У больных УГХ группы 1 показатели ^N-7/11.-4, ^N-^11.-5,были повышены, а у больных группы 2 - снижены (табл. 6).

В целом по результатам исследования иммунного статуса у больных УГХ (рис. 2) было установлено, что у 34 (37,0%) пациенток (группа 1) на фоне повышения воспалительной активности (повышение IgM, активности комплемента, СЗ компонента комплемента, бурсттеста спонтанного и концентрации провоспалительных цитокинов) повышена концентрация IFN-y, активировано Т-клеточное звено иммунитета и не нарушена функциональная активность нейтрофилов. Следовательно, у этих больных

можно констатировать развитие -зависимого иммунного ответа по клеточному типу.

У 58 (63,0%) больных (группа 2) на фоне не резко выраженной воспалительной активности (повышение активности комплемента, СЗ компонента комплемента, бурсттеста спонтанного) отмечается снижение концентрации супрессия Т-клеточного звена иммунитета, снижение фагоцитарной активности и функционального резерва кислородзависи-мого механизма бактерицидности нейтрофилов, что свидетельствует о нарушении иммунного ответа на инфекцию

Рис. 2 Основные иммунологические нарушения у больных УГХ.

Примечание Комплемент - активность комплемента, СЗ - концентрация СЗ компонента комплемента, ФП - фагоцитарный показатель, КАФ - количество активных фагоцитов, БТ - бурсттест спонтанный, БТ Е. coli -бурсттест активированный Е. coli, БТ ФМА - бурсттест активированный ФМА.

Исходя из важности Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитоза при УГХ, перечень иммунологических тестов для диагностики нарушений иммунного ответа у больных УГХ (табл. 7) должен включать в себя тесты для исследования клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов. Кроме того, для оценки состояния иммунной системы важно определять концентрацию и показатели соотно-

CD3+

SIL-2R, 300%-т J.CD3+ CD25+

БТ'

КАФ

Г '.Контрольная группа □ Группа 1 □ Группа2

шений цитокинов (^N-7/11.-4, 1РМ-у/И.-5, 1РЫ^у/11--10). Исследование гуморального иммунитета и системы комплемента для диагностики нарушений иммунного ответа у больных УГХ проводить нецелесообразно, так как выявленные нами изменения характерны для любого хронического инфекционного заболевания.

Таблица 7.

Перечень иммунологических тестов для диагностики нарушений _иммунного ответа у больных УГХ_

№ п/п Наименование теста

Исследование клеточного звена иммунитета

1. Общее количество лейкоцитов

2. Лейкоцитарная формула

3. Исследование субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоцитов (СОЗ+), активированных Т-лимфоцитов (СОЗ+ С025+), Т-хелперов (СОЗ+ С04+), цитотоксических Т-лимфоцитов (СОЗ* Сй8+), В - лимфоцитов (СОЗ" С019+), ЫК-клеток (СОЗ" С056Ч

4. Соотношение СРЗ+ С047 СОЗ* С08+ клеток

Исследование концентрации цитокинов в сыворотке крови

5. Концентрация ^N-7 в сыворотке крови

6. Концентрация 11_-4 в сыворотке крови

7. Концентрация 11.-10 в сыворотке крови.

8. Концентрация 11.-5 в сыворотке крови

9. Показатели 1РЫ-т/И-4,1Р1М-т/1Ы0

Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов

10. Фагоцитарный показатель

11. Количество активных фагоцитов

12. Бактерицидная активность нейтрофилов спонтанная и при воздействии стимуляторов

Для облегчения оценки результатов исследований нами были определены иммунологические критерии нарушения иммунного ответа у больных УГХ (табл. 8.). В качестве критериев были выбраны минимальные значения 95% доверительного интервала показателей соотношений цитокинов и концентрации 1РЫ-у больных УГХ группы 1. При выборе данных критериев мы исходили из того, что изменение концентрации цитоки-нов в сыворотке крови происходит раньше, чем изменяются показатели клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной функции нейтро-филов. Кроме того, данные показатели характеризуют состояние иммунной системы.

Таблица 8.

Иммунологические критерии нарушения иммунного ответа.

№ п/п Наименование показателя ТМ-зависимый иммунный ответ Нарушение иммунного ответа

1. пг/мл ¿2,0 <2.0

2. ^N-7/11.-4 >0,80 <0,80

3. ^N-7/11.-5 Й0.33 <0,33

4: ^N^/11.-10 й 0,61 <0,61

На основании результатов проведенных исследований был разработан алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных УГХ (схема 2).

Схема 2. Алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных УГХ

Больные УГХ

Определение концентрации П-Ы-у, 1Ь-4,1Ь-5,1Ь-10.

Расчет показателей 1Ш-уЛЬ-4,1Ш-уЛЬ5, ШМ-уЛЬ-Ю - ^ -

<1РЫ-у < 2,0 пг/мл? \

1ЕЫ-уЛЬ-4 < 0,80? \

ГП^-уЛЬ-б < 0,33? /

1РН-уЛЬ-10<0,61? /

Нет \ Г \ Да (

ТЫ-зависимый иммунный ответ Нарушение иммунного ответа

> ( > Г

Дополнительные исследования не проводятся Исследование клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов

Как представлено на схеме 2, больному УГХ проводятся исследования концентрации и определяются показатели соотношений цитокинов затем, применив иммунологические критерии нарушения иммунного ответа, определяют,

имеется ли у данного больного нарушение иммунного ответа на инфекцию. Если данных за нарушение нет, то дальнейшие исследования больному не проводятся. При выявлении нарушения иммунного ответа дополнительно проводятся исследования клеточного иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов для уточнения типа иммунологического дефекта, что очень важно для выбора оптимального иммуномодулятора.

Для оценки диагностической эффективности разработанного алгоритма были определены его чувствительность и специфичность по сравнению с перечнем иммунологических исследований, рекомендованным для диагностики вторичных иммунодефицитных состояний [«Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы», 2001]. Данный перечень включает в себя следующие исследования: определение общего количества лейкоцитов,- лимфоцитов," моноцитов, субпопуляций ^ лимфоцитов, В-лимфоцитов, уровня M, G, фагоцитоза. Полученные результаты (табл. 9) показывают, что разработанный алгоритм обладает большей чувствительностью и специфичностью для диагностики нарушений иммунного ответа у больных УГХ.

Таблица 9.

Чувствительность и специфичность разработанного алгоритма и рекомендованного перечня для диагностики нарушений иммунного ответа

V больных УГХ

Схема обследования Чувствительность Специфичность

Рекомендованный перечень 72,4% 65,6%

Разработанный алгоритм 94,8% 94,1%

Проведенный ретроспективный анализ экономической эффективности показал, что на иммунологическое обследование 92 больных УГХ для выявления нарушений иммунного ответа по рекомендованному стандартами перечню было бы затрачено 280600 рублей, в среднем 3050 рублей на 1 больного. При обследовании 92 больных УГХ по разработанному нами алгоритму, затраты составили бы 226320 рублей, в среднем 2460 рублей на 1 больного. Таким образом, стоимость иммунологического обследования больного по рекомендованному стандартами перечню в

1,24 раза выше, чем при использовании разработанного нами алгоритма.

В нашем исследовании лечение 92 больных проводилось по стандартной доксициклиновой схеме. Контроль эффективности лечения проводили через 5-6 недель после окончания курса антибактериальной терапии методом ПЦР.

Согласно «Европейскому руководству по ведению больных с хла-мидийной инфекцией» 2001 года эффективность лечения больных при правильно подобранной схеме лечения должна быть не ниже 95%. Общая эффективность лечения больных УГХ по стандартной схеме в нашем исследовании составила 80,4%. Эффективность лечения 34 больных (группа 1), у которых данных за нарушение иммунного ответа не было (показатели соотношений цитокинов

1РМ-У1И0 й 0,61) составила 100%, а эффективность лечения 58 больных (группа 2) с нарушением иммунного ответа (показатели 1РЫ-У1Ь5 < 0,33,1Р1^у/1Ь-10 < 0,61) - 69,0%.

При сравнительном анализе эффективности лечения и показателей соотношений цитокинов у 58 больных с

нарушением иммунного ответа (группа 2) было установлено, что данную группу можно разделить на две независимые подгруппы. В качестве значений дискриминантной функции были выбраны минимальные значения 95% доверительного интервала показателей 7/11.-10, рассчитанного по данным контрольной группы.

В подгруппу 2а вошли 25 больных с показателями соотношений ци-токинов В данной

подгруппе показатели соотношений цитокинов были ниже показателей группы 1, но укладывались в референтный интервал.

Подгруппу 26 составили 33 больных с показателями 1РМ-у11_-4

В этой подгруппе данные показатели были ниже референтных значений. В данную подгруппу были отнесены также 3 больных, у которых не все 3 показателя соответствовали предложенным критериям. С точки зрения ведения больного лучше считать клиническую картину более тяжелой, чем недооценить её.

Для подтверждения данной гипотезы был проведен дискриминант-ный анализ. Итоговые данные анализа представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Итоговые данные дискриминантного анализа.

Больные УГХ Число больных IFN-y/IL-4 IFN^IL-5 IFN-yiL-10

Подгруппа 2а 25 0,69 ±0,07 0,24 ±0,08 0,54 ±0,05

Подгруппа 26 33 0,31 ±0,18 0,12 ±0,03 0,27 ±0,10

Все больные 58 0,47 ±0,23 0,18 ±0,08 0,39 ±0,16

Достоверность различий подгрупп Р <0,01 <0,01 <0,01

Данные таблицы указывают на хорошую дискриминацию подгрупп. Следует отметить, что критерием их разделения служит показатель межгрупповой изменчивости (р < 0,01). Таким образом, данную выборку можно разделить на две независимые подгруппы. В подгруппу 2а вошли 25 больных УГХ, подгруппу 26 составили 33 пациентки.-

Таблица 11.

Основные иммунологические нарушения у больных подгрупп 2а и 26

Наименование показателя Контрольная группа (п=25) Подгруппа 2а (п=25) Подгруппа 26 (п=33)

CD3+CD25+, % (5 - 37) 14,7 ±5,7 18,4 ±3,1* 12,7 ±2,6

CD3TD25+, Ю'/л (0,1 - 0,5) 0,27 ±0,11 0,34 ±0,06* 0,24 ±0,05

CD3+CD4+, % (32 - 58) 38,9 ±3,1 34,9 ±2,2 28,7 ±2,4*

CD3+CD4+, 109/л (0,47 - 1,4) 0,71 ±0,08 0,69 ±0,07 0,51 ±0,06*

CD3CD19\ % (5 -16) 11,1 ±3,6 12,2 + 3,5 18,9 ±2,1*

CD3"CD19+, 109/л (0,1 -0,38) 0,20 ±0,07 0,20 ±0,06 0,33 ±0,07*

Фагоцитарный показатель, % (65-95) 82,6 ±7,6 65,3 ±6,4* 47,4 ±9,4**-

Кол-во активн. фагоцитов, 107л (1,8-5,0) 3,24 ± 1,04 2,55 ±0,29* 1,76 ±0,31**

Бурсттест спонтанный, % (1 - 20) 11,1 ±5,7 18,8 ±4,8* 12,7 ±3,9

Бурсттест активирован. Е. coli, % (65-95) 86,9 ±7,5 71,8 ±4,6* 57,3 ±6,6**"

Бурсттест актавирован. ФМА, % (75-100) 92,4 ±7,5 82,2 ±7,1* 64,2± 10,1**

IFN-y, пг/мл (0 - 5,6) 2,95 ±1,07 1,39 ±0,32* 0,88 ±0,42**

1L-4, пг/мл (0,4 - 4,0) 2,16 ±0,85 1,97 ±0,65 3,12 ±0,40*

IL-5, пг/мл (4,51 - 8,43) 6,47 ±0,98 6,03 ±0,36 6,73 ±1,01*

IL-10, пг/мл (0,32-4,28) 2,30 ±0,99 2,32 ± 0,42 3,0 ±0,31*

Примечание: * - р <0,05, ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой; в скобках указаны референтные значения.

По результатам исследования иммунного статуса у больных подгруппы 2а и подгруппы 26 (табл. 11) установлено, что у больных подгруппы 26 отмечаются более выраженные изменения иммунного статуса, что выражается снижением- Т-хелперов (СЭ3+С04+), повышением В-лимфоцитов (СЭ3-С019+), снижением фагоцитарной функции нейтрофи-лов. Кроме того, у этих больных на фоне более выраженного снижения концентрации отмечается некоторое повышение концентрации 11_-4, 11_-5, 1_-10, что может свидетельствовать о неблагоприятном течении заболевания у больных данной подгруппы.

При анализе эффективности лечения больных в этих подгруппах было установлено, что в подгруппе 2а эффективность лечения составила 84,0%, а в подгруппе 26 - только 57,6%.

По результатам проведенного лечения можно сделать вывод, что у больных с нарушением иммунного ответа лечение по стандартной схеме было мало эффективно и таким больным схемы лечения должны разрабатываться индивидуально на основании данных иммунологического обследования.

Анализ результатов иммунологического обследования и эффективности лечения показал, что снижение показателей соотношений цитоки-нов (^N^/11.-4, ^N^/11.-5,^Ы-уИ-ИО) свидетельствует о плохом прогнозе заболевания. В связи с этим показатели соотношений цитокинов были выбраны нами в качестве иммунологических критериев для прогноза эффективности лечения (табл. 12).

Таблица 12.

Иммунологические критерии прогнозирования эффективности лечения больных УГХ по стандартным схемам

Прогнозируемая эффективность лечения Значение показателя

^N-7/11.-4 ^ы-уи-ю

Более 95% й 0,80 2:0,33 ^0,61

Менее 85% <0,80 <0,33 <0,61

Менее 60% <0,63 <0,15 <0,46

Иммунологические критерии прогнозирования эффективности лечения позволяют по иммунологическим данным до начала лечения дать

прогноз эффективности лечения конкретного больного по стандартным схемам. Значение прогностического показателя зависит от тяжести иммунологических нарушений, поэтому на основании данных прогноза врач-клиницист может определить, возможно ли лечение больного по стандартной схеме или ему необходимо разработать индивидуальную схему.

На основании разработанного алгоритма комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и иммунологических критериев прогнозирования эффективности лечения больных по стандартным схемам, была предложена технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных УГХ (схема 3). Данная схема позволяет выявить нарушение иммунного ответа на инфекцию, установить тип иммунологического дефекта, оценить прогноз эффективности лечения больного по стандартным схемам и на основании данных обследования разработать схему терапии.

Технологическая схема включает в себя следующие этапы:

1. Исследование концентрации ^N-7, 11.-4, 11.-5, 11.-10 в сыворотке крови, определение показателей соотношений цитокинов

и их анализ с использованием критериев нарушения

иммунного ответа.

2. Оценка прогноза эффективности лечения больного по стандартным схемам.

3. Назначение лечения больному по стандартным схемам, если данных за нарушение иммунного ответа выявлено не было.

4. Дополнительное исследование клеточного иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов больным с нарушением иммунного ответа для уточнения типа иммунологического дефекта.

5. Разработка индивидуальной схемы лечения на основании лабораторных данных в зависимости от типа иммунологического дефекта и прогноза эффективности лечения.

Схема 3. Технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения

Для оценки эффективности разработанной технологической схемы были обследованы 88 женщин с хламидийной моно инфекцией нижних отделов мочеполовой системы. У 34 больных данных за нарушение иммунного ответа выявлено не было, прогноз эффективности лечения составил более 95%, поэтому дальнейшие исследования не проводились, а лечение осуществлялось по стандартным схемам. Только у 1 больной лечение было неэффективным, при анализе выяснилось, что больная нарушила схему лечения.

54 больным с нарушениями иммунного ответа дополнительно проводили исследования клеточного иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов. У 23 больных прогноз эффективности лечения составил менее 85%, при дополнительных исследованиях было выявлено только нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов. У 31 больной прогноз эффективности лечения был оценен как менее 60%, при исследовании иммунного статуса отмечалась супрессия Т-клеточного звена иммунитета и нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов. Этим пациенткам на основании лабораторных данных были разработаны индивидуальные схемы лечения, которые включали иммунокоррекцию, антибиотикотера-пию, системную энзимотерапию, восстановительное и местное лечение.

Таблица 13.

Результаты лечения больных УГХ по разработанным на основании лабораторных данных индивидуальным схемам

Сравнительные результаты эффективности лечения 92 женщин больных УГХ, которые были обследованы до разработки технологической схемы и лечились по стандартной доксициклиновой схеме, и 88 пациен-

ток после внедрения технологической схемы (табл. 13) показывают, что эффективность лечения при использовании разработанной нами технологической схемы комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных УГХ выше, чем при традиционном подходе.

Для получения объективного критерия оценки влияния технологической схемы на эффективность лечения мы использовали результаты лечения больных в нашем исследовании и рекомендации «Европейского руководства по ведению больных с хламидийной инфекцией» 2001 года, согласно которым эффективность лечения при правильно подобранной схеме должна быть не ниже 95%. Таким критерием является коэффициент эффективности, который можно рассчитать по формуле:

коэффициент эффективности = ФЭ/РЭ; где ФЭ — фактическая эффективность лечения, РЭ — эффективность лечения по Европейским рекомендациям (в данном случае 95%).

В математической теории вероятности для принятия адекватного решения используются 10%, 5%, 1% доверительный интервал. Для медико-биологической статистики рекомендуется 5% доверительный интервал. В связи с этим, при рекомендуемой эффективности лечения 95%, коэффициент эффективности будет равен 1,0. Поэтому при значениях показателя коэффициента эффективности равных 1,0 ± 0,05 схема эффективна. Максимальное значение коэффициента - 1,05 соответствует идеальному случаю, когда эффективность лечения равна 100%.

В нашем исследовании группа больных (92 пациентки), обследование которых проводилось до разработки технологической схемы, лечилась по стандартной схеме. Общая эффективность лечения составила 80,4%. Коэффициент эффективности такого подхода равен 0,85, что свидетельствует о том, что общепринятый в настоящее время подход к лечению больных УГХ мало эффективен.

Группе больных УГХ (88 пациенток), обследованных по разработанной технологической схеме, лечение назначалось индивидуально на основании данных иммунологического обследования. Общая эффектив-

ность лечения составила 94,3%, а коэффициент эффективности разработанной технологической схемы комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения 0,99, что подтверждает эффективность предложенной технологии.

ВЫВОДЫ

1. При хронической форме хламидийной моно инфекции нижних отделов мочеполовой системы у 63% больных диагностируется нарушение иммунного ответа на инфекцию, что выражается снижением концентрации 1РМ-у, снижением Т-хелперов (СЭ3+С04+), повышением В-лимфоцитов (СЭ3-С019+) и снижением фагоцитарной активности ней-трофилов.

2. Алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом должен включать в себя определение концентрации 1РМ-у, 11.-4,11_-5 и 11.-10 в сыворотке крови и показателей соотношений цитокинов

для оценки состояния иммунной системы.

3. При снижении концентрации и показателей соотношений цитокинов

для уточнения типа иммунологического дефекта необходимо дополнительно проводить исследование показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов.

2. Включение в схему иммунологического обследования больного определения концентрации в сыворотке крови по-

вышает эффективность диагностики иммунологических нарушений, чувствительность и специфичность предложенного алгоритма составляет 94,8% и 94,1% соответственно.

4. При значениях показателей соотношений цитокинов (1РМ^у/11.-4 г 0,80,1РМ-у|1_-5 й 0,33,1РМ^у/11_-Ю > 0,61), прогноз эффективности лечения по стандартным схемам составляет более 95%, при показателях (<0,80; <0,33; <0,61) - менее 85%, при значениях данных показателей (<0,63, <0,15, <0,46) - менее 60%.

5. Разработанная технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом позволяет снизить стоимость иммунологического обследования в 1,24 раза и разработать оптимальную индивидуальную схему лечения больного.

6. Эффективность лечения больных урогенитальным хламидиозом по индивидуальным схемам, разработанным на основании лабораторных данных полученных при обследовании по технологической схеме, составила 94,3%, а при применении стандартных схем терапии — 80,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные нами исследования показали, что иммунологические исследования у больных УГХ необходимо проводить до начала всех видов терапии, так как назначение антибактериальной терапии и особенно препаратов влияющих на иммунную систему приводит к искажению результатов исследования и затрудняет их оценку.

2. При значениях концентрации ^N^>2,0 пг/мл и показателей соотношений цитокинов

дополнительные исследования не проводятся, при снижении данных показателей необходимо исследование клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов для уточнения типа иммунологического дефекта.

3. При разработке индивидуальной схемы лечения необходимо учитывать тип иммунологического дефекта и прогностический показатель эффективности лечения.

4. Индивидуальная схема лечения, разработанная на основании данных иммунологического обследования больного должна быть комплексной и включать в себя иммунокоррекцию, антибактериальную терапию, системную энзимотерапию, восстановительное и местное лечение.

Работы опубликованные по теме диссертации

1. Арсенин С.Л., Миколаускас В.П., Миренбург Т.В. Содержание ци-токинов в сыворотке крови больных с урогенитальным хламидиозом // Тезисы докладов. Сборник трудов 5-го Конгресса «Современные проблемы

аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», 12-14 ноября 2002 г., Москва, Том II. - С. 237.

2. Миколаускас В.П. Комплексная лабораторная диагностика нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом // Материалы докладов XXXII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем», Красногорск, 2003. - С. 160-161.

3. Миколаускас В.П. Исследование показателей цитокинового статуса с целью прогнозирования эффективности лечения урогенитального хламидиоза // Материалы докладов XXXII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем», Красногорск, 2003. - С. 161-163.

4. Миколаускас В.П. Алгоритм оптимизации исследования иммунного статуса у больных урогенитальным хламидиозом // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 9. - С. 42-43.

5. Назаренко Г.И., Кишкун А.А., Миколаускас В.П., Арсенин С.Л., Ас-нис Н.П., Коленкин С.М. Значение показателей цитокинового статуса для выбора оптимальной схемы лечения урогенитального хламидиоза // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 9. - С. 43.

6. Миколаускас В.П., Арсенин С.Л. Прогнозирование эффективности антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза по показателям цитокинового статуса // Тезисы V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 2-3 октября 2003 г. - М.: - С. 43-44.

Диссертант искренне благодарит за помощь, оказанную при выполнении работы заведующего кафедрой иммунологии РМАПО академика РАМН Кашкина К.П., заведующего кафедрой клинической лабораторной диагностики РМАПО доктора медицинских наук, профессора Долгова В.В., доцента кафедры иммунологии РМАПО кандидата медицинских наук Степанову Е.Н.

Список сокращений

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РТ - ретикулярные тельца

УГХ - урогенитапьный хламидиоз

ФМА- форбол 12 миристат 13-ацетат

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭТ - элементарные тельца

CD - кластер дифференцировки (cluster definition), рецепторы - маркеры

субпопуляций лимфоцитов

FITC - флуоресцеинизотиоционат

hsp 60 - белок теплового шока

- интерферон - гамма lg - иммуноглобулины IL - интерлейкины

LPS - липополисахарид наружной мембраны хламидий МОМР - основной белок наружной мембраны хламидий NK - естественные киллеры (natural killer) РЕ - фикоэритрин

TNF-a - фактор некроза опухолей - альфа slL-2R - растворимые рецепторы к интерлейкину-2

МИКОЛАУСКАС Виталий Пронасович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ИММУННОГО СТАТУСА

(Автореферат)

Издано научно-методическим центром ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко (Лицензия серия ЛР, № 040846 от 23.09.97 г.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3 Подписано в печать 05.02.2004 г. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 50

Актуальность исследования Урогенитальная система человека подвержена действию значительного количества патогенных и условно-патогенных микроорганизмов бактериальной, протозойной и вирусной природы, среди них важное место занимают хламидии (Chlamydia trachomatis) [14, 15, 40].

В течение последнего десятилетия отмечается рост урогениталь-ного хламидиоза (УГХ). Последствия не выявленной и не леченой хла-мидийной инфекции наносят экономический и демографический ущерб обществу и оцениваются астрономическими цифрами. Например, в США экономические потери от хламидиоза оценены в 1 миллиард долларов в год. Значение урогенитального хламидиоза в инфекционной патологии человека определяется многоочаговыми поражениями мочеполовой сферы, в то же время увеличивается заболеваемость экстрагениталь-ными формами: проктитом, фарингитом, хламидийной пневмонией, конъюнктивитом, болезнью Рейтера [49, 70, 71].

Все острые инфекции хламидийной этиологии являются показанием для антибактериальной терапии. Выявление у женщин (особенно у беременных) бессимптомной хламидийной инфекции также является показанием для назначения антибиотиков. У мужчин лечение бессимптомной хламидийной инфекции оправдано из эпидемиологических соображений, для предотвращения дальнейшего распространения инфекции. Лечение бессимптомной хламидийной инфекции, безусловно, показано у лиц схламидийными артритами [41, 183].

Уже более 20 лет разрабатываются различные схемы антибактериальной терапии для лечения хронического урогенитального хламидиоза [7, 41, 48, 100, 126, 183]. Однако при всех формах хламидийной инфекции часто отмечаются рецидивы заболевания, основной причиной которых является состояние персистенции, характерное для хламидийной инфекции. При лечении рецидивирующего УГХ эффективность терапии, без использования иммуномодуляторов, редко превышает 50% [11-13, 39].

Данные литературы показывают ведущую роль иммунной системы в патогенезе хламидийной инфекции [2, 3, 13, 27, 92, 96, 124, 185, 202]. Еще большая роль принадлежит иммунной системе при персистенции возбудителя, когда устанавливается условное равновесие между микроорганизмом и макроорганизмом [57, 58, 81, 101, 152, 166, 172, 204].

Хламидии являются облигатными внутриклеточными бактериями, имеют две формы жизни: элементарные тельца (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ) обладают склонностью к персистенции. Различают две формы инфекции: продуктивный репликативный цикл и непродуктивная (персистирующая) инфекция.

Важную роль в защите от хламидийной инфекции играет Т-клеточное звено иммунитета, интерферон - гамма (IFN-y), моноциты, макрофаги и нейтрофилы [96, 195]. В обеспечении защиты организма от инфекции участвуют и специфические антитела, синтезируемые на такие антигены хламидий, как липополисахарид наружной мембраны (LPS), основной белок наружной мембраны (МОМР) и белок теплового шока (hsp 60).

Многие осложнения хламидийной инфекции сочетаются с нарушениями иммунной системы [92, 96, 203]. В ряде работ представлены данные об изменениях иммунного статуса у больных УГХ [1, 2, 3, 27, 30, 55, 89, 202]. При хламидийной инфекции происходят изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. УГХ сопровождается иммунными нарушениями у 82% женщин и 80% мужчин, которые характеризуются вариабельностью и неоднозначностью, что затрудняет клиническое применение результатов лабораторных иммунологических тестов [2, 13, 27, 202].

Под влиянием различных стресс-факторов (в том числе и неадекватное лечение) цикл развития хламидий может приостанавливаться на стадии РТ, при этом блокируется переход РТ в ЭТ, образуются так называемые «аберрантные» РТ, приводящие к персистирующей инфекции, с сохранением способности к реактивации. Наличие персистирующих форм хламидий в моноцитах и макрофагах объясняет развитие генерализованных ранних осложнений, внезапных рецидивов воспалительных заболеваний органов малого таза и синдрома Рейтера [151, 180]. Перси-стирование хламидий, по мнению большинства исследователей, является следствием формирования неадекватного или патологического иммунного ответа [124, 180]. Этот факт определяет необходимость использования различных схем лечения хронического УГХ, в том числе включающих и иммунокорригирующую терапию, так как при неадекватном лечении больных с продуктивной инфекцией возможно формирование персистирующей инфекции, приводящей к рецидивам заболевания и развитию различных осложнений [9,11-13, 24, 32, 38].

В настоящее время при лечении заболеваний, связанных с хроническими инфекциями, используются различные препараты, влияющие на иммунную систему. Естественно, что в каждой области медицины необходим тщательный анализ тех или иных методов лечения, в том числе применения иммунотерапии [29, 44, 46, 183].

Применение препаратов, влияющих на иммунную систему, обосновано только при наличии соответствующих медицинских показаний, а именно, при наличии иммунологических или клинических признаков иммунодефицита [32, 44]. Клиническими признаками иммунодефицита при УГХ можно считать длительное рецидивирующее течение заболевания, неэффективность этиологического лечения, рецидивирующее течение вирусных инфекций (герпетической, цитомегаловирусной, аденовирусной), наличие в организме больного очагов гнойной инфекции, наличие аллергических заболеваний [13, 44]. Наличие клинических признаков иммунодефицита, является прямым показанием для назначения имму-нокорригирующей терапии. При их отсутствии лабораторная диагностика нарушений иммунного ответа при УГХ вызывает большие трудности [32, 44].

Для клинициста иммунологическое обследование больного УГХ необходимо для обоснования назначения иммуномодулирующих препаратов, в частности, оказывающих стимулирующее действие на нейтро-фильно - фагоцитарное или Т-клеточное звено иммунитета. Необходимо осуществлять индивидуальный подбор иммуномодуляторов на основании исследования иммунного статуса больного [32, 39, 44, 45].

Вместе с тем, до настоящего времени не определен перечень иммунологических тестов для диагностики нарушений иммунного ответа, не установлены иммунологические критерии нарушения иммунного ответа и иммунологические критерии прогнозирования эффективности лечения урогенитального хламидиоза.

Эта проблема практически не отражена в отечественных научных публикациях и мало представлена в зарубежных публикациях. В связи с этим, важное практическое значение имеет изучение роли параметров иммунного статуса в диагностике нарушений иммунного ответа при уро-генитальном хламидиозе, разработка алгоритма комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и определение иммунологических критериев нарушения иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения.

Таким образом, вопросы диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения для разработки оптимальной индивидуальной схемы лечения больных продуктивной инфекцией, с целью снижения риска развития персистирующей инфекции при хроническом УГХ, актуальны и во многом не решены. Их изучению и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Разработать оптимальный комплекс иммунологических методов исследования для диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения у больных с хронической формой урогенитального хламидиоза.

Задачи исследования

1. Изучить направленность и выраженность нарушений иммунного ответа у больных хроническим урогенитальным хламидиозом.

2. Разработать алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом.

3. Оценить эффективность алгоритма комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом.

4. Проанализировать прогностическую значимость иммунологических показателей и установить иммунологические критерии для прогноза эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом.

5. Разработать технологическую схему комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом.

6. Оценить эффективность технологической схемы комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения.

Научная новизна работы

1. Впервые разработан эффективный алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных хронической формой урогенитального хламидиоза.

2. Доказана необходимость включения в схему иммунологического обследования больного определения концентрации цитокинов в сыворотке крови для оценки состояния иммунной системы.

3. В работе впервые установлены иммунологические критерии для прогнозирования эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом, позволяющие до начала лечения по лабораторным данным дать прогноз эффективности терапии по стандартным схемам.

4. Впервые предложена технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения, позволяющая диагностировать нарушение иммунного ответа, установить тип иммунологического дефекта, оценить прогноз эффективности терапии и на основании лабораторных данных разработать индивидуальную схему лечения больного урогенитальным хламидиозом.

5. Установлено, что разработка индивидуальной схемы лечения на основании данных иммунологического обследования больного повышает эффективность терапии больных с хронической формой урогени-тального хламидиоза.

Практическая значимость работы

Определен минимально необходимый и вместе с тем отвечающий современным требованиям клинической практики комплекс иммунологических методов исследования, который позволяет достоверно диагностировать нарушение иммунного ответа, установить тип иммунологического дефекта, оценить прогноз эффективности лечения и на основании лабораторных данных разработать индивидуальную схему лечения больного урогенитальным хламидиозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных хроническим урогенитальным хламидиозом должен включать в себя определение концентрации IFN-y, IL-4, IL-5, ILIO в сыворотке крови для оценки регуляции иммунного ответа, исследование клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтро-филов для уточнения типа иммунологического дефекта.

2. Разработанный алгоритм обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления нарушений в иммунной системе у больных урогенитальным хламидиозом.

3. Определение показателей соотношений цитокинов (IFN-y/IL-4, IFN-y/IL-5, IFN-y/IL-10) позволяет дать прогноз эффективности лечения больного урогенитальным хламидиозом при использовании стандартных схем терапии.

4. Предложенная технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения позволяет разработать оптимальную индивидуальную схему лечения больного.

5. Разработка индивидуальной схемы лечения на основании данных иммунологического обследования больного повышает эффективность терапии.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции врачей Медицинского центра Банка России, Главного военного клинического госпиталя имени H.H. Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя имени A.A. Вишневского 24.06.2003 г. и на совместной научной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО, кафедры иммунологии РМАПО и сотрудников Медицинского центра Банка России 17.11.2003 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Реализация и внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в Медицинском центре Банка России, Главном военном клиническом госпитале имени H.H. Бурденко,

25 Центральном военном клиническом госпитале РВСН, 5 Центральном военном клиническом госпитале ВВС.

Лабораторные исследования, связанные с решением поставленных задач, проведены на базе Медицинского центра Банка России.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 26 таблицами и 3 схемами. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 211 источников, из которых 52 отечественных авторов и 159 зарубежных авторов.

выводы

1. При хронической форме хламидийной моно инфекции нижних отделов мочеполовой системы у 63% больных диагностируется нарушение иммунного ответа на инфекцию, что выражается снижением концентрации IFN-y, снижением Т-хелперов (CD3+CD4+), повышением В-лимфоцитов (CD3"CD19+) и снижением фагоцитарной активности ней-трофилов.

2. Алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом должен включать в себя определение концентрации IFN-y, IL-4, IL-5 и IL-10 в сыворотке крови и показателей соотношений цитокинов IFN-y/IL-4, IFN-y/IL-5, IFN-y/IL-10 для оценки состояния иммунной системы.

3. При снижении концентрации IFN-y < 2,0 пг/мл и показателей соотношений цитокинов IFN-y/IL-4 < 0,80, IFN-y/IL-5 < 0,33, IFN-y/IL-10 < 0,61 для уточнения типа иммунологического дефекта необходимо дополнительно проводить исследование показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов.

4. Включение в схему иммунологического обследования больного определения концентрации IFN-y, IL-4, IL-5 и IL-10 в сыворотке крови повышает эффективность диагностики иммунологических нарушений, чувствительность и специфичность предложенного алгоритма составляет 94,8% и 94,1% соответственно.

5. При значениях показателей соотношений цитокинов (IFN-y/IL-4 > 0,80; IFN-y/IL-5 > 0,33; IFN-y/IL-10 > 0,61) прогноз эффективности лечения по стандартным схемам составляет более 95%, при показателях (<0,80; <0,33; <0,61) - менее 85% и при значениях данных показателей (<0,63; <0,15; <0,46) - менее 60%.

6. Разработанная технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффекгивности лечения больных урогенитальным хламидиозом позволяет снизить стоимость иммунологического обследования в 1,24 раза и разработать оптимальную индивидуальную схему лечения больного.

7. Эффективность лечения больных урогенитальным хламидиозом по индивидуальным схемам, разработанным на основании лабораторных данных полученных при обследовании по технологической схеме составила 94,3%, а при применении стандартных схем терапии - 80,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные нами исследования показали, что иммунологические исследования у больных УГХ необходимо проводить до начала всех видов терапии, так как назначение антибактериальной терапии и особенно препаратов влияющих на иммунную систему приводит к искажению результатов исследования и затрудняет их оценку.

2. При значениях концентрации 1Р1Ч-у > 2,0 пг/мл и показателей соотношений цитокинов 1Р1М-у/11-4 > 0,80, 1Р1\1-у/11-5 > 0,33, 1Р1\1-у/11--10 > 0,61 дополнительные исследования не проводятся, при снижении данных показателей необходимо исследование клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов для уточнения типа иммунологического дефекта.

3. При разработке индивидуальной схемы лечения необходимо учитывать тип иммунологического дефекта и прогностический показатель эффективности лечения.

4. Индивидуальная схема лечения, разработанная на основании данных иммунологического обследования больного, должна быть комплексной и включать в себя иммунокоррекцию, антибактериальную терапию, системную энзимотерапию, восстановительное и местное лечение.

116