Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава

На правах рукописи

ПАВЛОВ

Виталий Викторович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0031638^^

Новосибирск 2008

003169823

Работа выполнена в отделении эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Прохоренко Валерий Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горячев Анатолий Николаевич, Омская государственная медицинская академия Росздрава,

доктор медицинских наук, профессор Никитенко Вячеслав Иванович, Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава,

доктор медицинских наук Резник Леонид Борисович,

Отделенческая больница станции Омск, ОАО "Российские железные дороги"

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию»

заседании диссертационного совета Д 208 064 01 при ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» по адресу 630091, г Новосибирск, ул Фрунзе 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится

в ¿^ч на

Автореферат разослан"

и

2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 064 01 д м н профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Увеличение числа больных с патологией суставов, и тазобедренного сустава в частности, является проблемой современной цивилизации, которая обусловлена старением населения (Ю JI Шевченко, 2000, J R Lieberman et al, 2001, J R Lentino, 2003, M M Tunney et al, 1999, S Hogg et al 2003) Артропластика тазобедренного сустава обеспечивает улучшение качества жизни данной категории больных, поэтому уменьшение числа послеоперационных осложнений - одна из ведущих задач современной ортопедии (J Charnley, 1982, H В Корнилов с соавт, 1997, В M Прохоренко 1999, В В Троценко, 1993, L D Dorr, 1993, Р Herbets et al, 2000, Р Gastmeier et al, 2004, M К Allami et al, 2005) Основной и наиболее затратной проблемой с социально значимыми потерями при артропластике являются инфекционные осложнения (G Gronen et al, 2006, R J Everts et al, 2004, С Thomas et al, 2004, A F. Borrego et al, 2007)

По данным CDC Guideline for the Prevention of SSI, 1999 (Цит по A A Надеев, 2006) в США инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14-16 % от всей структуры нозокомиальной инфекции Экономические затраты на одного больного при ИОХВ возрастают на 3 152 долларов США Там же приводятся данные о том, что ИОХВ осложняет до 30 % операций на суставах с использованием имплантов (Hogg et al, 2006, S Ito et al, 2006, M j. Spangehl et al, 2006, T W. Bauer et al, 2006) В В Плечев (2003) приводит результаты исследования, проведенного по единой методике в 14 экономически развитых странах, о том, что нозокомиальная инфекция отмечена у 8,7% пациентов (от 3,0 до 20,7%)

В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10 % больных, находящихся в стационарах По данным официальной статистки, ежегодно регистрируется от 50 до 60 тыс случаев инфекционных осложнений, но реальная цифра в 40-50 раз выше (В И Покровский и др , 2000, 2001, НА Ефименко и др 2004, ИИ Кузьмин, 2000, 2006, А А Муконин, 2004,

В И Нуждин и др , 1999, 2001, М Al-Maiyah et al, 2005, S Ridgeway et al, 2005) Большой разброс в оценке частоты инфекционных осложнений является косвенным признаком отсутствия единых стандартов оценки случаев ИОХВ Именно отсутствие единых стандартов приводит к неполному их учету и, следовательно, отсутствию достоверной статистики (A S Younger et al, 1998, W Zimmerli et al, 2003, R E Zwartele et al, 2004) К сожалению, существующая на сегодняшний день в РФ практика регистрации инфекционных осложнений по факту закрытия истории болезни больного не соответствует требованиям современной ортопедии о том, что для получения достоверной статистики требуется проведение регистрации ИОХВ в течение календарного года с момента операции (J Lee et al, 2006, R Herruzo-Cabrera et al, 2004, H M Babcock et al, 2003)

Современная система профилактики ИОХВ, помимо организационных мероприятий, направленных на соблюдение принципов асептики, включает применение периоперационной антибиотикопрофилактики (С В Яковлев, 2003, М Н Зубков, 2000, С В Сидоренко, 2002, Т К Waddel et al, 1994, М Н Wilcox et al, 2003, D W Bratzel et al, 2005, A Trampuz et al, 2005) Под периоперационной антибиотикопрофилактикой понимается назначение пациенту антибиотиков до микробной контаминации операционной раны, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство При данном подходе процесс микробной контаминации операционной раны является вторичным и рассматривается как результат хирургической агрессии Однако, с внедрением новых технологий диагностики облигатной внутриклеточной инфекции (Н Zeidler et al, 2004, К Wolf et al, 2000, J G. Kuipers et al, 1999) операционные раны, которые ранее считались исходно стерильными, на самом деле не являются таковыми В связи с этим, устоявшееся мнение об абсолютной исходной стерильности операционных ран в ортопедии при артропластике тазобедренного сустава, вероятно требует корректной поправки В подтверждение этого

можно сослаться на В M Глазунова (2003), который указал на наличие связи ревматоидного артрита с инфекционными процессами мочеполовой, кишечной или, реже, респираторной локализации Результаты его же предыдущих исследований продемонстрировали возможность позитивного влияния антибактериальных препаратов на течение суставного болевого синдрома при остеоартрозе, что также свидетельствует об инфекционном процессе в патогенезе этого заболевания Результаты эпидемиологического исследования, проведенного ЛИ Беневоленской и др (2003), также свидетельствуют о существенном повышении частоты хронических инфекционных заболеваний у больных остеоартрозом Поэтому угроза эндогенного инфицирования операционной раны присутствует при проведении артропластики

Выявление патологии сустава, причиной которой является инфекция, исходно формирующая инфицирование анатомических структур в области предстоящей операции с имплантацией эндопротезов, становится необходимостью (W Kuon et al, 2003, N Z Wilkinson et al, 1998, S Bas et al, 2001, H Hanada et al, 2003, J В Muhlestein et al, 1998, R D Inman et al, 2006)

Инфекционные осложнения артропластики сустава приводят во многих случаях (до 30%) к тяжелым ортопедическим дефектам, к значительному ухудшению качества жизни больных (RM Meek et al, 2003, J F Loehr et al, 2003, TV Riley et al, 2002) Поэтому необходимо разрабатывать новые методы прогнозирования, диагностики и лечения ИОХВ при эндопротезирова-нии, позволяющие устранить факторы, прогностически неблагоприятные для исхода операции Это и предопределило цель и задачи нашего исследования

Цель исследования

Разработать теоретические и научно-практические основы прогноза, профилактики, диагностики и лечения инфекционных осложнений эндопро-тезирования тазобедренного сустава

Задачи исследования

1 Изучить особенности формирования остеоартрозов тазобедренного сустава, определяющие исходную контаминацию его анатомических структур

2 Исследовать причину инфекционных осложнений в группе больных с идиопатическим коксартрозом

3 Разработать способ идентификации возбудителей инфекции в области хирургического вмешательства на тазобедренном суставе

4 Разработать способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений

5 Разработать схему стандартизации частоты инфекции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренных суставов

6. Разработать критерии системы клинического мониторинга прогнозирования инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием методологии функционального моделирования

7 Разработать показания для хирургического лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

8 Разработать алгоритм профилактики инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе анализа исходов хирургического лечения коксартрозов, имеющих высокий риск развития инфекционных осложнений после артропластики

Научная новизна исследования

Установлено, что причиной инфекционных осложнений после эндо-протезирования тазобедренного сустава является не только фактор нарушения асептики и антисептики, но и исходная контаминация анатомических структур пораженного тазобедренного сустава и периартикулярных тканей

При проведении морфологических и элетрономикроскопических исследований показано, что имплантация протезов проводится в скомпромети-

рованных облигатной внутриклеточной инфекцией тканях тазобедренного сустава На этой основе сформулированы поправки к общепринятой классификации хирургических ран для ортопедии, уточняющие понятия «чистая», «контаминированная», «грязная» операционная рана

На основании проведенного исследования сформулирована концепция о необходимости периоперационного эпидемиологического контроля хирургической патологии при вмешательстве на тазобедренном суставе Показано, что фактор контаминирования тканей в зоне эндопротезирования может быть контролируемым В качестве меры профилактики вероятных послеоперационных инфекционных осложнений разработана схема применения пробиоти-ков, нутритивной поддержки и коррекции проявлений дисбиоза у больных с патологией тазобедренного сустава

Разработан алгоритм лечебной тактики ведения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава и предложен локальный регистр инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Разработан и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (№ 2204832 от 20 05 2003), в основе которого используется молекулярная технология исследования генома больного методом полимеразной цепной реакции для выявления экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей

Предложен способ диагностики возбудителя раневой инфекции (№ 2227300 от 20 04 2004), который основан на выделении резидентных макрофагов из тканей раны При выявлении в макрофагах методом полимеразной цепной реакции фрагментов ДНК возбудителей облигатной или условно-патогенной инфекции ставится диагноз и проводится соответствующее лечение

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм процесса «Организация системы инфекционного контроля», позволяющий осуществлять

непрерывный мониторинг факторов риска ИОХВ, объективизировать решение важного компонента в проблеме обеспечения безопасности и эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава, условий и обстоятельств развития ИОХВ

Определен уровень допустимости частоты инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и показана возможность его контроля путем стандартизации отношения частоты инфекции

Обоснованы и внедрены в клиническую практику два варианта перио-перационной антибиотикопрофилактики, регламентирующие превентивное применение антибиотиков в конкретной клинической ситуации, и переход на продолжение соответствующей антибактериальной терапии, и вариант собственно антибактериальной терапии

Обосновано применение в клинической практике у больных коксартро-зами способа коррекции энтеральной недостаточности, ассоциированной с дисбиозом ЖКТ, что позволяет с помощью ранней нутритивной поддержки воздействовать на фактор транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и, таким образом, уменьшить риск развития ИОХВ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Под видом гипертрофического идиопатического коксартроза может протекать артрит, вызывающийся облигатной внутриклеточной инфекцией, что является фактором риска возникновения инфекционных осложнений

2 Одной из причин послеоперационных инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава является контаминация операционной раны из патологически пораженных анатомических структур сустава

3 Одной из клинических форм раневой инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава является хламидиоз раны

4 Стандартизация рисков развития ИОХВ позволяет создать систему прогнозирования, профилактики и оценки качества лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999), на научно-практической конференции с международным участием (Курган, 2000), на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2002), на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004), на конференции травматологов-ортопедов СФО «Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии» (Новосибирск, 2006), на Международной научно-практической конференции «Ревизионное эндопротезирование» (Пущино, 2007)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники эндопротезирования и эндоскопической хирургии Новосибирского НИИТО Данные диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университета

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 94 рисунками Содержит введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, 3 главы собственных исследований, общее заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 112 источников на русском языке и 278 иностранных источников

Личное участие автора

В процессе проделанной работы автор сформулировал цель исследования, основные задачи, провел поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме, разработал методологический подход к достижению поставленных задач Автором проведено лечение пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования ТБС Лично им разработаны и внедрены алгоритмы периоперационной профилактике и лечения ИОХВ, разработан и внедрен процесс «Организации системы инфекционного контроля» Создана база данных, с текущим ежегодным ее пополнением, для стандартизации частоты ИОХВ Автором проработан и проанализирован весь диссертационный материал Исследование инфицированности синовиальной оболочки тазобедренного сустава Ch trachomatis, экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности в мононуклеарных клетках крови, а также изучение продукции цитокинов и экспрессии генов цитокинов в мононуклеарных клетках крови и синовиальной оболочке тазобедренного сустава проводилось научным сотрудником лаборатории регуляции иммунопоэза ГУ НИИКИ СО РАМН И А Гольдиной Морфологические исследования и электронная микроскопия синовиальной оболочки тазобедренного сустава выполнена заведующей лабораторией ультраструктурного исследования ГУ НИИКЭЛ СО РАМН, доктором биологических наук, профессором Н.П. Бга-товой

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Настоящая работа является клиническим исследованием, в котором была использована научно-практическая информация, полученная в отделении эндопротезирования Новосибирского НИИТО за период 2000-2006 гг в процессе клинических наблюдений, хирургического лечения и клинико-лабораторных исследований у 2105 больных, страдающих хирургической патологией тазобедренного сустава При этом основными критериями были

степень поражения тазобедренного сустава, возможный этиологический фактор, фактор исходной контаминации тазобедренного сустава, либо транслокации инфекционного патогена в зону анатомических структур сустава из желудочно-кишечного тракта, либо из других патологически пораженных органов и систем организма Методы, использованные при выполнении диссертационной работы, приведены в табл 1

Особое внимание в исследовании уделялось облигатной внутриклеточной инфекции при патологии тазобедренного сустава

Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью компьютерной программы «81айй1са 6,0» Рассчитывали средние арифметические величины (М ± ш), средние частоты (Р) и ошибки средних (т) Достоверность отличий оценивали по ^критерию Стьюдента Отличия считали достоверными при уровне вероятности более 95 % (р < 0,05)

Ниже приводится информация по возрастному аспекту оперируемых больных с патологией тазобедренного сустава, структуре нозологической патологии тазобедренного сустава

Из 2105 больных с различными формами коксартроза 1124 были женщины (от 13 до 88 лет) и 981 мужчин (от 15 до 86 лет) Сведения о нозологической структуре приведены в табл 2 Для удобства анализа мы условно разделили пациентов на 5 групп по нозологическим формам

Величина Т-показателя рассчитывалась для каждого типа операции В частности, 75 %о в данном исследовании составил 85 мин, т е 75 % всех операций по артропластике тазобедренного сустава не превышали по длительности 85 мин Фактический разброс времени операции по артропластике составил от 35 до 245 мин

Таблица 1

Методы, использованные при выполнении диссертационной работы

№ Метод Количество пациентов

1 Число историй болезни (выборка) 2105

2 OAK, Б/Х и параклинические обследования 258

3 Бактериологическое исследование раневого отделяемого 284

4 Кал на дисбиоз 20 опыт и 20 контроль

5 Иследование продукции (содержание) цитокинов мононуклеарными клетками крови 22 опыт и 10 контроль

6 Спонтанная и РИА - стимулированная продукция ИЛ - 2 в культуре мононуклеарных клеток инфицированных и неинфицированных больных (М ± т) 22 опыт и 10 контроль

7 Спонтанная и LPS - стимулированная продукция ИЛ -1Р в культуре мононуклеарных клеток инфицированных и неинфицированных больных 22 и 10 соответственно

8 Спонтанная и LPS - стимулированная продукция ИЛ -4 в культуре мононуклеарных клеток инфицированных и неинфицированных больных 22 и 10 соответственно

9 Спонтанная и РИА - стимулированная продукция ФНО - а в культуре мононуклеарных клеток инфицированных и неинфицированных больных 22 и 10 соответственно

10 Исследование экспрессии цитокинов ИЛ - ip в синовиальной оболочке ТБС 27 опыт и 21 контроль

11 Исследование экспрессии цитокинов ИЛ 10 в синовиальной оболочке ТБС 27 опыт и 21 контроль

12 Исследование экспрессии цитокинов ФНО-а в синовиальной оболочке ТБС 27 опыт и 21 контроль

13 Исследование генотипа больного на наличие экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности 27 больных

14 Выделение макрофагов из синовиальной оболочки ТБС путем адгезии к пластику и проведение GWH на наличие Ch trachomatis в них 16

15 Электронная микроскопия синовиальной оболочки ТБС 25

16 Исследование синовиальной оболочки ТБС на наличие в ней Ch trachomatis методом ПЦР 164 больных

17 Морфологическое исследование тканевых структур тазобедренного сустава 80 больных

18 Метод стратификации рисков и стандартизация индикаторов По базе данных о 2105 пациентах

Таблица 2

Распределение клинических наблюдений по нозологической структуре

Нозологическая форма Количество больных

Идиопатический коксартроз 1209

Посттравматический коксартроз 397

Диспластический коксартроз 272

Артрозо-артрит при системных заболеваниях 104

Асептическая нестабильность эндопротеза 123

У 1884 (89,5 %) оперированных пациентов высокая степень хирургического риска была обусловлена сопутствующей патологией Таковыми были заболевания, связанные с поражением сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ИБС, артериальная гипертония, атеросклероз, хронические бронхиты, и др), эндокринными заболеваниями, болезнями ЖКТ, ожирением (табл 3)

Таблица 3

Структура сопутствующей патологии

Нозологическая форма ссс Дыхательная система В * Эндокринная система МПС Ожирение

Идиопатический коксартроз 519 172 175 47 32 71

Посттравматический коксартроз 199 51 108 15 13 12

Диспластический коксартроз 65 10 27 8 12 18

Артрозо-артрит при системных заболеваниях 19 7 104 3 30 3

Нестабильность эндропротеза 899 38 17 9 3 8

Итого 891 278 431 82 90 112

Кроме того, среди оперированных у 11 больных зарегистрированы заболевания крови, у 3 - аллергические и у 4 - онкологические заболевания Обследование больных проводилось стандартными методами, включая ортопедическое и рентгенологическое исследования

Отдельно было выделена для исследования группа из 164 больных идиопатическим коксартрозом в возрасте от 25 до 68 лет (77 мужчин и 87 женщин) из числа пациентов Новосибирского НИИТО, которым ранее не проводилось каких-либо хирургических манипуляций в области тазобедренного сустава

Основными критериями отбора больных в группу исследования были установленный диагноз идиопатического коксартроза, отсутствие клинических и лабораторных признаков реактивного артрита, в том числе, данных анамнеза о перенесенной в недавнее время урогенитальной инфекции, симптомов поражения глаз, кожи и слизистых оболочек, повышения температуры тела, поражения сухожильно-связочного аппарата сустава Протокол исследования соответствовал этическим стандартам и был регламентирован этическим комитетом ФГУ Новосибирского НИИТО Росздрава в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом министерства РФ № 266 от 19 06 2003 г Для получения результатов применялись методики, основанные на исследовании генома больных с использованием ПЦР, а также исследование операционного материала от макроскопического до ультраскопического электронного уровня

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клиническом осмотре у всех больных, включенных в исследование, были выявлены признаки деформирующего артроза тазобедренного сус-

тава, которые заключались в выраженном болевом синдроме, ограничении движений, хромоте, укорочении конечности При рентгенологическом обследовании у всех пациентов отмечались признаки гиперплазии костной ткани с параартикулярными оссификатами и центральным клиновидным остеофитом, который приводил к наружному смещению головки бедренной кости В ходе оперативного вмешательства у этих больных были выявлены признаки воспалительных изменений в виде синовита, инъекции сосудов, гиперплазии капсулы тазобедренного сустава

Морфологические исследования были осуществлены у 80 больных При анализе результатов гистологического исследования биоптатов синовиальной оболочки выделено две типовые разновидности гистоморфологиче-ских изменений Электронно-микроскопические исследования синовиальной оболочки тазобедренного сустава были выполнены у 25 больных со вторым типом изменений в синовиальной оболочке, сопровождающихся положительными результатами полимеразной цепной реакции на ДНК Ch trachomatis

Бактериологическое исследование материала из области операционной раны не выявило роста патогенных микроорганизмов Скрининговое обследование операционного материала на наличие облигатной внутриклеточной микрофлоры методом ПЦР проведено с использованием праймеров к консервативным участкам нуклеиновых кислот Citomegalovirus, Ureaplasma ureal-itica, Neisseria gonorrhoeae, Ch trachomatis, Herpes I, II у 15 больных с признаками воспаления в тазобедренном суставе (табл 4)

Таблица 4

Результаты скрининга

Возбудитель Количество случаев

Citomegalovirus 1

Ureaplasma urealUica 2

Herpes I, II 1

Chlamydia trachomatis 11

Так как большинство положительных результатов (11 случаев) пришлось на ДНК Ch trachomatis, был сделан акцент на исследовании последней

При исследовании синовиальной оболочки тазобедренного сустава у 164 (13,56 %) больных идиопатическим коксартрозом методом полимеразной цепной реакции ДНК СИ trachomatis обнаружена у 39 (23,78 %) больных После детекции ДНК Ch trachomatis, проводимой методом полимеразной цепной реакции, в образцах синовиальной ткани, полученных интраопераци-онно из области переходной складки тазобедренного сустава, по признаку обнаружения ДНК больные были разделены на две группы Ch trachomatis-позитивные (39) и СИ frac/jomafis-негативные (125) При идентификации ДНК Ch trachomatis клиническая ситуация трактовалась как форма экстраге-нитального хламидиоза, в частном его варианте - как хламидийный коксит Наличие специфического воспаления находило отражение при лабораторном исследовании

Результаты лабораторных исследований Исследование лабораторных показателей перед операцией выявило достоверное увеличение количества моноцитов, фибриногена и СОЭ до операции в группе инфицированных больных (табл 5) Данный факт находит свое объяснение при проведении электронной микроскопии синовиальной оболочки, которая будет описана ниже

Таким образом, особенностью цитокинового статуса при персисти-рующем хламидиозе является отсутствие изменений содержания ИЛ-1(3, ФНО-a, ИЛ-4 в сыворотке крови, которое сопровождается повышением спонтанной и митоген-индуцированной продукции ИЛ-ip и ФНО-a моно-нуклеарными клетками крови в культуре, что в совокупности с данными клинического и морфологического исследования свидетельствует об активации моноцитарно-макрофагального звена и о существовании хронического воспаления в суставе (рис 1)

Таблица 5

Основные параметры общеклинических лабораторных показателей в предоперационном и послеоперационном периодах, М ± ш

Исследуемый параметр До операции 5-7-е сут после операции

Ch. trachomatis позитивные Ch. trachomatis негативные Ch. trachomatis позитивные Ch. trachomatis негативные

Гемоглобин, г/л 134,6+2,83 140,50+2,66 99,80+2,66 100,0+2,67

Эритроциты, 1012/л 4,29+0,08 4,34+0,07 3,22+0,08 3,27+0,06

Тромбоциты, 109/л 237,20+5,02 237,70+4,30 212,7+7,34 200,20+4,68

Лейкоциты, 109/л 6,20+0,29 5,50+0,19 7,04+0,41 6,90+0,36

Сегментоядерные, % 57,80+1,50 58,30+1,50 62,0+1,60 64,0+1,40

Палочкоядерные, % 3,98+0,46 4,40+0,49 9,40+1,20 9,40+1,0

Эозинофилы, % 3,08+0,41 2,57+0,45 2,50+0,32 2,15+0,36

Базофилы, % 0,43+0,11 0,26+0,07 0,30±0,01 0,19+0,07

Лимфоциты, % 30,20+1,40 31,20+1,50 21,90+1,10 20,50+1,20

Моноциты, % 4,43+0,47** 3,0+0,32 3,70+0,29 3,60+0,36

Общий белок, г/л 73,60+1,20 71,70+0,99 61,60±1,30 59,20+1,20

ЛИИ 1,02+0,19 1,12+0,17 1,85+0,32 2,28+0,33

СОЭ, мм/ч 21,05+1,64* 17,65+1,71 47,20+2,52 40,60+2,76

Фибриноген, г\л 3,56+0,12* 3,31+0,12 4,10+0,22 3,80+0,17

* р<0,05, ** р<0,01

20

ИЛ-1

□ Инфицированные Chlamydia trachomatis

□ Неинфицированные Chlamydia trachomatis

Рис 1 Экспрессия генов цитокинов в синовиальной оболочке тазобедренного сустава больных идиопатическим коксартрозом

Одновременно с проведением исследования экспрессии генов цитоки-нов исследовали экспрессию эндогенных ретровирусов. Экспрессия эндогенных ретровирусов в ряде случаев приводит к продукции провирусных белков, например вр70, р15Е Продукты ретровирусных генов сами по себе могут быть патогенными, могут быть вовлечены в развитие опухолей и аутоиммунных заболеваний Исходя из этого, провели исследования экспрессии ретровирусного генома (РГ) у шести больных с осложненным течением послеоперационного периода эндопротезирования тазобедренного сустава Скрининг-исследование на наличие РГ было решено провести методом об-ратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции у трех больных ортопедического профиля, которые были ранее оперированы и имели инфекционные осложнения Исследовали также трех пациентов с клинической картиной глубокой парапротезной инфекцией Было обнаружено, что имеется положительный результат на наличие экспрессии РГ Лечение этих больных было длительным и трудным У двух пациентов с гнойными осложнениями не было отмечено экспрессии РГ, лечение инфекционных осложнений в этих случаях оказалось эффективным

Мы исследовали возможность активации РГ в результате воспалительного процесса, индуцированного оперативным вмешательством Оценку экспрессии РГ проводили в мононуклеарных клетках периферической крови у десяти больных с патологией тазобедренного сустава (идиопатический и диспластический коксартрозы), которым планировалось проведение операции тотального замещения тазобедренного сустава эндопротезом. У всех больных к моменту исследования отсутствовали клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса Обнаружено, что перед операцией ни у одного из пациентов экспрессия РГ не определялась Через 18-20 ч после проведения операции экспрессия РГ наблюдалась у 7 больных К 7-м суткам после операции экспрессия РГ у четырех пациентов не определялась, лишь у трех больных, послеоперационный период которых осложнился не-

благоприятным течением (субфебрилитет, пастозность области раны, гематома, верифицированная при пункции области эндопротеза), экспрессия РГ сохранялась до 14 сут (2) и до 21 сут (1)

Обнаружив параллелизм экспрессии РГ и инфекционных осложнений, сделали предположение, что экспрессия РГ связана с развитием инфекционных осложнений Возможно положительный результат ПЦР на экспрессию РГ в дооперационном периоде будет являться прогностическим признаком неблагоприятного течения послеоперационного периода с высоким риском развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны Для подтверждения данного предположения проведено 27 исследований, и в 13 случаях отмечено наличие РГ у больных ортопедического профиля, подвергающихся плановому оперативному лечению - эндопротезированию тазобедренного сустава Данный факт рассматривается нами как высокий риск развития гнойных осложнений Поэтому больные превентивно получали полный курс антибиотикотерапии с момента операции Эффективность терапии отмечена у шести больных

Таким образом, нами предложен способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (патент РФ № 2204832 от 20 05 2003) путем исследования биологического материала, отличающегося тем, что исследуют геном пациента методом ПЦР и при выявленной экспрессии эндогенной рет-ровирусной последовательности 4—1 прогнозируют высокий риск развития гнойных осложнений

Используя результаты исследования, а именно, выявление в грануляциях ран ДНК Ch trachomatis, мы разработали способ идентификации возбудителя раневой инфекции с внутриклеточным циклом развития при имплант-ассоциированной инфекции в резидентных макрофагах методом ПЦР (патент РФ № 2227300 от 20 04 2004) Суть его заключался в том, что при отрицательных бактериологических посевах, проведенных по стандартной методике, обнаруженные в резидентных макрофагах ДНК бактерий или простейших

методом ПОД рассматривались нами как причинные, т е этиологически значимые Данный способ применен при лечении 16 больных с поздней глубокой парапротезной инфекцией У этих больных отмечались признаки нестабильности эндропротеза при слабо выраженной местной воспалительной реакции У всех больных в резидентных макрофагах, выделенных из грануляций, которые были взяты из области эндопротеза, методом ПЦР определилась ДНК СИ trachomatis В данном случае это позволяло нам устанавливать причинно-следственную связь торпидного течения раневого процесса с хлами-дийной инфекцией при неэффективности бактериологического исследования и проводить патогенетическое лечение данной патологии соответствующими антибиотиками Это позволило добиться в шести случаях длительной, (больше 1 года), ремиссии инфекционного процесса

Результаты морфогистологических исследований выявили изменения в структурах тазобедренного сустава, преимущественно в синовиальной оболочке При анализе результатов гистологического исследования биоптатов синовиальной оболочки выделены две типовые разновидности гистоморфо-логических изменений При первом типе изменений средняя толщина синовиальной оболочки составила 354,55 ± 0,89 мкм На поверхности синовиальные клетки располагались в 1-2 ряда, ядра их были овально-уплощенной формы, цитоплазма - вытянутая, клетки были расположены параллельно поверхности оболочки и напоминали фибробласты Толщина слоя синовиоци-тов в среднем составляла 42,33 ± 0,51 мкм На этом фоне наблюдались очаги пролиферации синовиоцитов с формированием псевдомногослойных структур Граница между ними была стерта Выявлялась умеренная очаговая пролиферация синовиоцитов в основное вещество покровного слоя При втором типе гистоморфологических изменений наблюдалась выраженная гипертрофия синовиальной оболочки средняя толщина синовиальной оболочки составляла 418,53 ± 1,43 мкм, что на 84 % больше регистрируемой при первом

типе изменений Покровный слой был значительно утолщен, и средняя величина его составила 78,72 ± 0,45мкм (табл 6)

Таблица 6

Морфометрические параметры синовиальной оболочки при идиопатическом коксартрозе, М ± ш

Изучаемые параметры Возрастной контроль Идиопатическнй коксартроз

Изменения синовиальной оболочки 1-го типа Изменения синовиальной оболочки 2-го типа

Толщина синовиальной оболочки 220,0 ± 1,8 354,55 + 0,89* 418,53 ±1,43**

Толщина кроющих синовиоцитов 12,98 ± 1,04 42,33 ±0,51** 78,72 ± 0,45

Общее число сосудов в синовиальной оболочке 1,12 ±0,05 1,17 ± 0,19* 2,68 ± 1,04*

* Р ^ 0,05,

** р s 0,001

Кроющие синовиоциты были расположены в 3-8 рядов Ядра клеток овально-округлой формы, граница между клетками стерта Гиперпластические процессы наблюдались в самой оболочке и на поверхности гипертрофированных ворсин Отмечалась умеренная очаговая пролиферация синовиоци-тов в основное вещество покровного слоя В строме кроющего слоя синовиальной оболочки определялась пролиферация фибробластов и фиброцитов Таким образом, в результате морфогистологических исследований были выделены два типа гистоморфологических изменений в синовиальной оболочке тазобедренного сустава, что побудило к другим, более углубленным методам исследования

При ультраструктурном исследовании фрагментов синовиальной оболочки тазобедренного сустава больных коксартрозом с морфогистологиче-скими изменениями 2-го типа выявили Ch trachomatis в цитоплазме эндоте-лиоцитов, фибробластов, макрофагов и клетках лимфоидного ряда Эти изменения в сочетании с выявленной активацией макрофагального звена по-

зволили сформировать патогенетические механизмы развития коксартроза, одним из факторов которого предположительно является экстрагенитальный хламидиоз Выявленные нарушения морфологических структур клеток, внеклеточного матрикса и синовиальных оболочек сустава обусловлены внутриклеточной инфекцией, что приводит к формированию не идиопатического коксартроза, а коксита

Таким образом, зарегистрированные нами морфогистологические изменения оправданно учитывать при этиопатогенетическом обосновании лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях Впервые выделены и систематизированы два вероятных типа гистоморфологических изменений в анатомических структурах тазобедренного сустава, обусловленные реакциями организма на этиологический фактор Возникающая в данном случае функциональная несостоятельность макрофагов компенсируется избыточным поступлением моноцитов в периферическую кровь, что проявляется мо-ноцитозом (4,43±0,47, р<0,01) Повышенные показатели СОЭ и фибриногена крови также отражают воспалительный процесс в суставе, а выявляемые внутриклеточные возбудители подтверждают его специфичность

Для профилактики инфекционных осложнений при острой травме, при огнестрельных ранениях, согласно работам В И Никитенко и др (2002), имеет значение транслокация бактерий при дисбиозе кишечника На современном этапе существуют две трактовки значения этого феномена Согласно первой, бактериальная транслокация возникает при резком угнетении иммунитета вследствие стресса, травмы или иного экстремального воздействия и является патогенетическим звеном ряда заболеваний Согласно второй, транслокация может быть не только механизмом проникновения возбудителей, но и в определенных условиях природным защитным механизмом, который надо учитывать и использовать в клинической практике Важно только, чтобы транслоцировалась нормальная, а не патогенная кишечная флора и чтобы физиологический процесс не становился патологи-

ческим Поэтому данный фактор также рассматривался нами как фактор риска развития инфекционных осложнений Поскольку дисбиоз выступает в качестве неотъемлемой части синдрома энтеральной недостаточности (С А Чернякевич, 1998), мы провели исследование с целью изучения его у больных коксартрозом, поступающих для артропластики Энтеральная недостаточность являлась типичным синдромом у больных, длительное время принимавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Прием НПВП сопровождается гастро- и энтеропатией (В М Луфт, А Л. Костючен-ко, 2002, Т С Попова, А Е Шестопалов, Т Ш Тамазашвили и др , 2002)

Для оценки эффективности коррекции энтеральной недостаточности мы выделили две группы пациентов по 50 человек Критериями включения в исследование были пациенты старше 60 лет, длительное время (более 5 лет) принимавшие НПВП, со скрытой энтеральной недостаточностью, дисбиозом

1-И ст , ожирением 1-Н ст (индекс массы тела 34,8 ± 0,2 кг/м2) Первая группа - это пациенты, которым не проводился полный комплекс мер коррекции энтеральной недостаточности Во второй группе в лечебную программу коррекции энтеральной недостаточности включалось раннее энтеральное питание специализированной смесью с волокнами (нутрикомп, АДН, Браун Фай-бер) по схеме, рекомендуемой производителем

Во 2-й группе исследования применение при коррекции энтеральной недостаточности смеси с пищевыми волокнами достоверно показало увеличение общего белка в плазме на 1-2-е сут после операции (78,0±2,5 г/л), альбумина (44,0±1,5 г/л) и лактоферина (1100,0±83,5 нг/мл), что является критерием адекватной нутритивной поддержки В 1-й группе аналогичные показатели были значительно ниже 62,0±2,5 г/л - общий белок, 39,0±1,8 г/л - альбумин и 560,0±54,2 нг/мл - лактоферин Снижение уровня мочевины мочи во

2-й группе на 10-е сут до 370,0±20,0 ммоль/сут указывает на переход от катаболизма к анаболизму в послеоперационном периоде, что подтверждается снижением показателей уровня кортизола

В 1-й группе мочевина мочи на 10-е сут оставалась высокой 620,0±16,0 ммоль/сут В группе исследования, где применялась ранняя нут-ритивная поддержка, отмечалось улучшение показателей как анаэробной, так и аэробной кишечной микрофлоры Определялось увеличение бифидобакте-рий у 88 %, лактобактерий-у 86%, бактероидов - у 90% пациентов Появилась нормальная кишечная палочка у 80 % больных, (до лечения она отсутствовала) Количество гемолитических, условно патогенных микроорганизмов уменьшилось у 34 % пациентов У пациентов, не получавших раннюю нут-ритивную поддержку, нарушения кишечного микробиоценоза сохранялись Определялось значительное количество эшерихий с измененными свойствами, сохранялись гемолитические микроорганизмы, грибы рода Candida, условно-патогенная флора (Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter) Таким образом, нормализация микробного пейзажа кишечника снижает риск транслокации патологической флоры, что весьма важно при эндопротезировании суставов Следовательно, если больной имеет энтеральную недостаточность, то мы вправе утверждать, что у него после операции произойдет контаминация операционной раны вследствие естественного физиологического механизма транслокации, а при наличии инородного тела, контаминации операционной раны 101'2 может оказаться достаточной Наличие условно патогенной флоры в кишечнике расценивается как фактор риска развития инфекционных осложнений при эндопротезировании суставов

Для оценки чистоты операционной раны использовалась классификация хирургических ран по степени микробной контаминации Altemeier, предложенная для классификации операционных ран в полостной хирургии При ретроспективном анализе плановых хирургических вмешательств в 1345 случаев состояние операционной раны соответствовало 1-му классу и оценивалось в 0 баллов У 150 больных достоверных данных о состоянии раны не было получено, и они априори также относились к категории пациентов с чистыми ранами В 302 случаях операционные раны соответствовали 3^-му

классам и оценивались в пределах 1 балла соответственно При проспективном исследовании 245 первичных имплантаций эндопротезов тазобедренного сустава у больных, которые были ранее оперированы, в 24 случаях (10,2%) была выявлена исходная контаминация операционных ран с морфологическими признаками воспаления, они были отнесены к 4-му классу Только у 9 больных в анамнезе после остеосинтеза шейки бедренной кости отмечены признаки инфекции в области первичного хирургического вмешательства (расхождение краев кожной раны, свищ, миграция конструкции)

На этапах операции эндопротезирования тазобедренного сустава у больных интраоперационно осуществлялся забор биоптатов тканей (до 3-4) для бактериологического исследования Помимо девяти человек, которые ранее перенесли ИОХВ, еще в 15 случаях результаты посевов оказались положительными Раневой микробиологический пейзаж был следующим Enterococcus faecium (3), St aureus (18), Ps aeruginosae (2), mix-инфекция (3) Сложность ситуации заключалась в том, что клинических признаков инфекции при операции не наблюдалось, а результат бактериологического исследования доставлялся через 48-72 ч В двух случаях нам удалось при сравнении микрофлоры показать ее идентичность при бактериологическом исследовании синовии и анализе кала на дисбактериоз (Enterococcus faecium) Этот факт обоснованно позволил нам соотносить условия операционной раны при повторных операциях к ранам 3—4-го классов (контаминированные, грязные) при определении риска развития ИОХВ

На основании выше приведенного материала можно сделать вывод, что контаминация операционной раны предопределяется следующими факторами предшествующим оперативным вмешательством, синдромом энтераль-ной недостаточности и артритом, вызванным облигатной внутриклеточной инфекцией

Таким образом, из представленных результатов анализа достаточно больших материалов следует, что из 2042 пациентов у 547 (26,78 %) случаев

артропластика тазобедренного сустава проводилась в условиях контамини-рованных ран и по степени микробиологической загрязненности относилась к операционным ранам 3-го класса Фактически каждая пятая хирургическая операция артропластики тазобедренного сустава сопровождаелась высоким показателем (SSI-15 - 17%) В этой же группе больных был выявлен дополнительный неблагоприятный фактор - длительность проведения операции При анализе зависимости частоты инфекционных осложнений от длительности операции при значении «Т» < 85 мин частота инфекционных осложнений -1,2%, а «Т» > 85 мин , соответственно, 2,9%

Оценка соматического статуса 2042 пациентов по ASA (Ассоциация американских анестезиологов) показала, что 49 больных (2,36%) относятся к - 1-му классу, 629 (30,81%) - ко 2-му, 958 (46,91%) - к 3-му, 367 (17,97%) - к 4-му и 39 (1,95%) - к 5-му Основное количество наблюдений относится к категории 3-го класса по шкале ASA

При анализе приведенных данных в сравнении с частотой наблюдаемых инфекционных осложнений, отраженных в табл 6, отмечено, что частота осложнений при эндопротезировании больных идиопатическим коксар-трозом в разделе клинически проявляемой ИОХВ (73) составляет 32,88 % (24 случая), а в разделе латентной инфекции (91) - 34,06% (31 случай) Это можно объяснить как большим количеством больных идиопатическим кок-сартрозом (1209), так и контаминацией операционной раны (табл 7)

Регистрацию случаев латентной инфекции у больных идиопатическим коксартрозом можно расценивать как сомнительный результат, но при повторных операциях данный результат должен расцениваться и трактоваться в пользу больного, т е должен считаться положительным и влиять на выбор тактики лечения

Таким образом, при ранее выполненной операции, энтеральной недостаточности, артритах операционную рану при артр о пластике тазобедренного сустава можно считать контаминированной, а инфекционные осложнения

ожидаемыми В таком случае анализ наблюдаемых инфекционных осложнений необходимо проводить с позиции их допустимости

Таблица 7

Сводные данные, отражающие частоту развития ИОХВ, и их связь с балльной оценкой по шкале NN18 (п=2042)

ИОХВ NNIS, баллы Всего*

0 1 2 3

Ранняя поверхностная - И 1 - 12(3)

Поздняя поверхностная 1 9 5 - 15(8)

Ранняя глубокая 8 9 7 4 28(13)

Поздняя глубокая - 2 5 11 18(0)

Латентная 15 21 34 21 91 (31)

Итого 24 52 52 36 164 (55)

* в скобках - число инфекционных осложнений в группе идиопатических коксартрозов

При подобном аналитическом подходе невозможно установить связь развития ИОХВ с исходным фактическим состоянием больного, характером планируемых операций и тяжестью выполняемых операций Для проведения сравнительного анализа мы с 2000 г последовательно форлшровали базу данных, основанную на регистрации операций артропластики тазобедренного сустава, учете частоты ИОХВ, который осуществлялся на протяжении всего периода календарного года с момента операции, а не по факту закрытия истории болезни Признаки ИОХВ определялись согласно международным стандартам (CDC) В каждой отдельной группе, разделенной по количеству баллов индекса риска (NNIS), результаты анализируемого года, а именно, количество операций и частота инфекционных осложнений, сравнивались с данными общей, накопленной базы Относительная базовая частота инфекционных осложнений (NNIS%), вычисляемая с учетом модифицированной базы данных, соотносилась с абсолютным количеством операций в каждой группе В результате прогнозировалось ожидаемое в течение года число ин-

фекционных осложнений В дальнейшем проводилось сравнение между наблюдаемой и прогнозируемой частотой послеоперационных инфекционных осложнений

Стандартизация достигалась путем вычисления отношения фактического числа случаев ИОХВ к ожидаемому Ожидаемая частота ИОХВ определялась отношением частоты по прошлому году к абсолютному числу (количество операций) анализируемого года или периода После этого мы определяли стандартизированное отношение частоты инфекции (СОЧИ) или стандартизированный коэффициент инфекции

СОЧИ - Наблюдаемое число инфекционных осложнений Ожидаемое число инфекционных осложнений

Во внимание принималось значение величины СОЧИ Если СОЧИ было меньше или равно 1, это отражало хорошее качество выполненных операций При значениях СОЧИ больше 1, было основание утверждать о недостаточном качестве проводимой лечебной деятельности или эпидемиологическом неблагополучии в отделении, что требовало принятия соответствующих мер Далее в текущем режиме учитывалось число операций и зарегистрированная частота инфекционных осложнений для каждой группы наблюдений с определенным риском индекса NN18, базовой частотой инфекционных осложнений (NN18%)

Определяя системную и базовую частоту NN18, а также количество операций (табл 8), достаточно достоверно можно прогнозировать количество ожидаемых случаев инфекционных осложнений в каждой отдельной группе риска (табл 9) Дробное значение ожидаемого числа (количество ИОХВ) зависит от выбранной точности (два знака после запятой) и рассчитывается на 10000 операций Например - в группе риска 0 баллов 5,24 ИОХВ -это на 100 операций, 52,4 на 1000, 524 10000

Базовые данные за 2000 - 2005 гг

Индекс риска Количество ИОХВ, п Количество операций NN18, %

0 баллов 13 325 4,00

I балл 27 801 3,37

2 балла 18 361 4,99

3 балла 16 158 10,13

Всего 74 1645 4,50

Таблица 9

Результат анализа частоты осложнений за 2006 г

Индекс риска Количество ИОХВ, п (за 2006 год) Количество операций (за 2006 год) 581, % NN18, % Ожидаемое количество ИОХВ СОЧИ

0 баллов 1 131 0,76 4,00 5,24 0,19

I балл 8 200 4,00 3,37 6,74 1,19

2 балла 3 108 2,78 4,99 5,39 0,56

3 балла 5 21 23,81 10,13 2,13 2,35

Всего 17 460 3,70 4,50 20,69 0,82

СОЧИ0&т = 0,19(< 1,00),

СОЧИ^, =~^ = 1,19(> 1,00),

; — = 0,56(< 1,00), 5,39

СО¥Я3б_=|^ = 2,35(>1,00),

СОЧИ итог = ^^ = 0,82(< 1,00)

17,00 20,69

По завершению анализа данных за 2006 г, суммируя итоги этого года с базой данных за предыдущие годы, получаем новые исходные базовые данные, необходимые для последующих расчетов

За период 2000 - 2006 гг можно условно сформировать следующую базу данных (табл 10)

Сводная база данных 2000 - 2006 гг

Индекс рнска Количество ИОХВ, п Количество операций NNIS, %

0 баллов 14 456 3,07

1 балл 35 1001 3,50

2 балла 21 469 4,48

3 балла 21 179 11,73

Всего 91 2105 4,32

Ее условность заключается в том, что отчет за 2006 г можно сделать только по закрытию 2007 календарного года, т е фактически после 01 01 2008 г потому, что развитие ИОХВ при имплантационной хирургии регистрируются в течение 12 месяцев с момента операции (CDC)

Следовательно, при планируемых в 2007 г 170 операций в группе больных с риском NNIS 1 балл, число свершившихся ИОХВ не должно превышать 6 человек

Несмотря на нормальное итоговое стандартизированное отношение частоты инфекционных осложнений, в группе больных с риском NNIS 1 и 3 балла превышено допустимое число инфекционных осложнений, что отражает Недостаточное качество проводимой лечебной деятельности или эпидемиологическое неблагополучие в отделении и требует принятия соответствующих мер

Таким образом, в тех случаях, где значение показателя СОЧИ было <1, частота инфекционных осложнений признается условно допустимой и не требуется углубленного анализа причин этого явления Но там, где значение показателя СОЧИ > 1, требуется целенаправленный анализ неблагоприятной клинической ситуации Динамика СОЧИ отражает качество высокотехнологичной медицинской помощи и свидетельствует о системном подходе к профилактике ИОХВ, внедренном в работу отделения эндопротезирования Новосибирского НИИТО СОЧИ в каждой отдельной группе риска позволяет выявить динамику инфекционных осложнений и при этом получить резуль-

тирующую составляющую в виде ли немного логарифма. Нами проведен анализ динамики СОЧИ за период 2000-2006 гг. (рис. 2).

01\02 02\03 03\04 04\05 05\06

Рис. 2. Динамика СОЧИ при артропластике тазобедренного сустава в Новосибирском НИИТО в 2000-2006 гг.

При анализе отмечается, что, несмотря на абсолютное увеличения количества осложнений, относительные величины осложнений снижаются. Это подтверждается динамикой итогового коэффициента СОЧИ за период 2000 2006 гг. с 1,27 до 0,82 (рис. 2), что объективно отражает эффективность профилактических мер, направленных на снижение ИОХВ в ] ,54 раза. На основании стандартизации разработан и внедрен в практику процесс «Организация системы инфекционного контроля». Разработанный и внедренный в отделении эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов процессный подход к организации системы инфекционного контроля обеспечивает эффективность и безопасность проведения травматолого-ортопедических операций за счет стандартизированного взаимодействия специалистов, исключающего произвольное толкование вероятных причин, условий и обстоятельств развития ИОХВ. Главным условием проведенной работы стала опти-

мизация антибиотикопрофилактики и терапии для снижения лекарственной нагрузки на пациента, что привело к уменьшению затрат на лечение госпитальной инфекции в 4, 5 раза, и затрат на профилактику в 2, 4 раза Периопе-рационная антибиотикопрофилактика при артропластике тазобедренного сустава проводилась нами согласно предложенным алгоритмам для первичной и для ревизионной артропластики (рис 3, 4)

Исходы лечения ИОХВ при артропластике тазобедренного сустава Инфекционные осложнения с клиническими проявлениями отмечены у 91 (4,32 %) пациентов от общего числа оперированных больных (2105) 18 пациентов поступали в отделение на лечение со всех курируемых регионов, и оказывали влияние на эпидемиологическую обстановку в отделении. Однако, собственные инфекционные осложнения составили 73 (3,46%) случая В данной группе учитывались все больные с инфекционными осложнениями Но если учитывать только глубокие формы ИОХВ (46 случаев), что соответствует стандартам CDC, то частота ИОХВ составит 2,18% (табл 11)

, Поверхностные формы ИОХВ, клинические проявления которых были связаны с наличием лигатур и шовного капрона в ране (27 больных), достаточно легко купировались после удаления инородных тел Случаи поверхностных ИОХВ можно рассматривать как факторы риска развития глубокой ИОХВ Ранние глубокие формы в виде инфицированной гематомы отмечены у 28 больных Они развились в среднем на 4-5-е сут

Во всех случаях мы применяли тактику, направленную на сохранение эндопротеза Всем больным проведена ревизия операционной раны, санация (удаление гематомы, кюретаж или иссечение стенок сформированной полости), ее орошение антисептиками

При данной тактике предполагается активное ведение больного в послеоперационном периоде, использование принципа «second-look» ежедневные перевязки в условиях операционной (до 5 раз), этапные некрэктомии, применение сорбентов, антисептиков и наводящих швов.

Рис 3 Алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП) при первичной артропластике

Рис 4 Алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП) и ан-тибиотикотерапии (АБТ) при ревизионной артропластике

Использование викрила для отсроченных вторичных швов позволяет избегать формирования лигатурных свищей При использовании указанной тактики нам удалось купировать инфекцию у 23 больных без удаления эндо-протеза Однако, у пяти процесс принял хроническое течение, и в последующем импланты были удалены

Формы ИОХВ при артропластике тазобедренного сустава

ИОХВ Всего

Ранняя поверхностная 12

Поздняя поверхностная 15

Ранняя глубокая 28

Поздняя глубокая 18

Всего 73

Поздняя глубокая форма ИОХВ развилась у 18 больных Им осуществлялось многоэтапное лечение с неоднократными ревизиями и удалением эн-допротезов, 11 больным проведено реэндопротезирование в сроки от 24 до 46 недель, 7 больных от реэндопротезирования сустава отказались В амбулаторных условиях на начальном этапе развития инфекционного процесса в области эндопротеза у всех больных наблюдались признаки острой инфекции, причем у двоих больных развитию ИОХВ предшествовала клиника острого пульпита (4-10-е сут) и лечение у стоматолога

С ортопедических позиций при хирургическом лечении ИОХВ мы проводили следующие типы операций

1 Санация и дренирование раны без удаления эндопротеза Это допустимо при уверенности в стабильности крепления эндопротеза При оценке таких операций появилась уверенность в том, что полноценную хирургическую санацию очага без удаления эндопротеза осуществить не всегда возможно Поэтому чаще всего этот тип операций проводился при ранних глубоких формах ИОХВ Санация и дренирование раны без удаления протеза проведена 28 больным, у 5 больных лечение оказалось неэффективным, им-плант в последующем удален

2 Одномоментное удаление эндопротеза, санация очага и ревизионное эндопротезирование В пользу этого свидетельствует прогрессирование выраженных рубцовых изменений мягких тканей в зоне вмешательства с каж-

дой последующей операцией. Кроме этого, в ряде случаев на фоне инфицирования околопротезных тканей невозможно удаление одного из компонентов эндопротеза без значительной травматизации костной ткани. Критерии, которыми мы пользовались при выборе данной тактики

• отсутствие сахарного диабета, анемии и признаков эндотоксикоза,

• широкий спектр с высокой антибиотикочувствительностью в тестируемой бактериологической флоре,

• отсутствие гнойных затеков

Данная тактика применена у шести больных, из них у трех - рецидив ИОХВ через 4-12 недель, удаление импланта

3 Санация и дренирование раны с удалением эндопротеза Показанием для удаления эндопротеза являлась его нестабильность, наличие у больных тяжелых соматических заболеваний, а также значительное распространение инфекционного процесса. На этом этапе хирургическая помощь может быть закончена Удаление эндопротеза при поздней глубокой форме ИОХВ выполнено семи пациентам От реэндопротезирования больные отказывались Опорность конечности восстановлена посредством ортопедической обуви

I этап - удаление эндопротеза, хирургическая санация полости, дренирование, назначение антибактериальных средств под лабораторным контролем При этом возникали показания резекции кости и вскрытия затеков

II этап - ревизионное эндопротезирование Возможно не ранее чем через 2-10 мес после заживления ран и нормализации лабораторных показателей при грамм-положительной флоре При грамм-отрицательной флоре второй этап возможен только через 12 мес Данная тактика применена у 12 больных, у 4 больных рецидив ИОХВ через 12-19 недель, в связи с чем им-плант удален окончательно Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 5 лет

Распределение частоты инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава представлена в табл 12

Таблица 12

Распределение частоты инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава

NN18 Кол-во операций Кол-во осложнений NN18, %

0 баллов 456 14 3,07

1 балл 1001 35 3,50

2 балла 469 21 4,48

3 балла 179 21 11,73

Наибольшая частота (11,73%)развития инфекционных осложнений в группе с максимальным риском (3 балла) закономерна и ожидаема Значительно уменьшить частоту инфекционных осложнений в этой группе пока невозможно, т к нельзя повлиять на все факторы риска изменить состояние места планируемого хирургического вмешательства, сократить продолжительность операции или существенно улучшить соматическое состояние больного

Воздействие на отдельные факторы риска и их модифицикация, особенно в группах с минимальным и умеренным рисками (0-2 балла), должно привести к сокращению частоты возникновения инфекции области протезированного сустава Совершенствование и строгое соблюдение режимов пе-риоперационной антибиотикопрофилактики является одним из реальных путей снижения частоты развития ИОХВ при эндопротезировании крупных суставов Что же касается исходов ИОХВ после хирургического лечения 73 больных в период 2000-2006 гг, удалось купировать осложнение путем хирургических приемов, антибиотикотерапии в 61 (81,71%) случае В 12 случаях потребовалось удаление импланта в качестве завершающего этапа лечения Летальных исходов вследствие развившихся инфекционных осложнений нет

Применение вышеприведенных разработок способствовало снижению частоты ИОХВ, улучшению качества, безопасности и эффективности эндо-протезирования тазобедренного сустава у больных с различными формами коксартроза

ВЫВОДЫ

1 Особенностью формирования остеоартроза тазобедренного сустава среди идиопатических форм является участие облигатных внутриклеточных возбудителей, что приводит к повреждению клеточных структур с последующей контаминацией и персистенцией их в анатомических тканях сустава

2 В структуре идиопатического коксартроза необходимо выделять специфические формы посредством идентификации облигатных внутриклеточных возбудителей методом ПНР, что позволяет снизить в 1,6 раза вероятность развития ИОХВ с помощью целенаправленного хирургического приема синовэктомии в максимальном объеме

3 Косвенными признаками, позволяющими у 23,78 % больных идиопа-тическими формами коксартроза заподозрить хламидийный генез заболевания, является регистрация у больных моноцитоза, увеличения концентрации в крови фибриногена, повышение значения СОЭ, рентгенологических изменений тазобедренного сустава гипертрофического характера

4 Основными факторами риска развития ИОХВ при эндопротезирова-нии тазобедренного сустава являются исходная контаминация раны в 26,78%, формы идиопатического коксартроза, протекающие с участием об-лигатной внутриклеточной инфекции (23,78%), энтеральная недостаточность (9,00%)

5 Разработанный высокоинформативный способ идентификации возбудителя ИОХВ в резидентных макрофагах грануляционной ткани раны с использованием метода ПЦР позволяет диагностировать специфическую форму раневой инфекции - хламидиоз раны

6 Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм позволяет систематизировать и определить варианты периоперационной анти-биотикопрофилактики, исключить неоправданное применение антибиотиков и тем самым снизить экономические затраты на лечение госпитальной инфекции в 4,5 раз, а для профилактики - в 2,3 раза

7 Разработанный способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений на основе анализа генотипа человека и определении экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей определяет у больных предрасположенность к инфекционным осложнениям

8 Разработанный алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет снизить частоту ИОХВ в 1,54 раза, а предложенная система диагностики и лечения ИОХВ позволяет купировать инфекционный процесс с сохранением функционирующего протеза и добиться ремиссии раневой инфекции в течение года в 81,71%

9 Разработанная схема процесса «Организация системы инфекционного контроля» позволяет стандартизировать прогнозирование ожидаемых и оценивать наблюдаемые инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава Для клинического мониторирования необходимо проведение диспансеризации больного в течение 1 года с момента купирования клинических проявлений ИОХВ

10 При риске развития ИОХВ 2-3 балла исходы эндопротезирования тазобедренного сустава без целенаправленной антибиотикотерапии, коррекции энтеральной недостаточности, целенаправленных хирургических приемов могут увеличить частоту ИОХВ до 11,73%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для объективизации частоты инфекционных осложнений необходимо создание в отделении локального регистра операций артропластики и

осуществление стандартизации частоты инфекционных осложнений путем расчета СОЧИ

2 Операционная рана при ранее выполненных вмешательствах на структурах сустава, при перенесенных воспалительных заболеваниях, при имеющихся интраоперационных признаках синовита должна расцениваться как контаминированная Для целенаправленного бактериологического исследования при вмешательстве необходимо проводить забор биоптатов (3-4 фрагмента)

3 Выбор антибиотика для проведения периоперационной антибактериальной профилактики основывается на результатах локального мониторинга Препарат выбора - ЦС1, с однократным введением за 30 мин до разреза При наличии МИБА отягощенного анамнеза - профилактику следует проводить ванкомицином до получения результатов бактериологического исследования При отрицательном результате - отмена препарата, при положительном - лечение согласно правилам антибиотикотерапии Все результаты бактериологического исследования должны регистрироваться в локальном регистре

4 Для уменьшения бактериальной транслокации необходимо использование в послеоперационном периоде пероральных, официальных волокно-содержащих нутриентных смесей

5 При выявлении у больных идиопатическим коксартрозом моноцито-за, фибриногенемии, повышенного СОЭ и рентгенологических признаков гипертрофического коксартроза необходимо предположить коксит, вызванный облигатной внутриклеточной инфекцией Во время операции необходимо проводить забор синовиальной оболочки для проведения исследования методом полимеразной цепной реакции с целью уточнения диагноза При определении риска NN18 в данной ситуации необходимо расценивать операционную рану как контаминированную и относить к 3-му классу чистоты

6 При развитии ранней глубокой парапротезной инфекции показано активное ведение больного, с полноценными санационными перевязками в условиях операционной, с отсроченными вторичными швами

7 При клинической форме глубокой поздней парапротезной инфекции с отрицательными результатами бактериологического исследования необходимо использовать метод ПЦР для идентификации внутриклеточных обли-гатных возбудителей в грануляциях раны с целью проведения этиотропного лечения

8 Наблюдение за больными, которым проведена артропластика, должно проводиться, согласно рекомендациям CDC, на протяжении года с момента операции для регистрации в локальном регистре всех случаев и форм раневой инфекции, включая поверхностные Это позволит сформировать полную базу данных и на этом материале прогнозировать число ожидаемых осложнений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Осложнения сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран / В В Павлов, В П Плешаков // Хирургия Журнал им Н И Пирогова - 1999 -№ 1 -С 12

2 Осложнения непрямой лимфотропной терапии у больных с гнойными ранами / В В Павлов, В П Плешаков // Хирургия Журнал им Н И Пирогова - 1999 -№2 -С 37

3 Повторные оперативные вмешательства при эндопротезировании ТБС / ВМ Прохоренко, НГ Фомичев, В.В. Павлов и др // М-лы конгр травматологов-ортопедов России -Ярославль, 1999 - С 325

4 Роль иммунокоррекции в лечении инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Н Г Фомичев, В М Прохоренко, В В Павлов и др // М-лы конгр травматологов-ортопедов России. - Ярославль, 1999-С 397

5 Хирургическое лечение глубоких инфекций при эндопротезирова-нии тазобедренного сустава / Н Г Фомичев, В М Прохоренко, В В Павлов // М-лы конгр травматологов-ортопедов России -Ярославль, 1999 -С 395

6 Влияние хламидий на течение раневого процесса при парапротез-ных нагноениях / Н Г Фомичев, В М Прохоренко, В В Павлов и др // Новые технологии в медицине Тез докл науч -практ конф - Курган, 2000 - С 8687

7. Некоторые аспекты этиологии идиопатического коксартроза / В М Прохоренко, В В Павлов, И А Гольдина // Новые технологии в травматологии'и ортопедии Тез докл науч-практ конф - СПб, 2001 -С 60

8 Новые этиологические аспекты раневой инфекции хламидиоз раны / В В Павлов, И А Гольдина, В М Прохоренко // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения М-лы Все-рос конф, посвящ 14-летию 16-го Центрального военного специализированного госпиталя Министерства обороны РФ. - Шиханы, 2001. - С 109— 111

9 Роль хламидий в возникновении и развитии гнойных осложнений при эндопротезировании суставов / В М. Прохоренко, В В Павлов // Человек и его здоровье Тез докл - СПб, 2001 -С 59-60

10 Роль хламидий в патологии поясничного отдела / В М Прохоренко, В В Павлов, Е А Черепанов и др // Человек и его здоровье Тез докл -СПб, 2001 -С 172-173

11 Экспрессия эндогенных ретровирусных последовательностей при послеоперационных гнойных осложнениях после ревизионного эндопротези-рования суставов / И А Гольдина, В М Прохоренко, В В Павлов // Человек и его здоровье Тез докл -СПб., 2001 -С 60-61

12 Эндопротезирование при разрушениях тазобедренного сустава / Н Г Фомичев, В М Прохоренко, В В Павлов и др // Человек и его здоровье Тез докл - СПб,2001 -С 58-59

13 Эндопротезирование коленного сустава / ВМ Прохоренко, СМ Фоменко, В В Павлов и др // Инновации в охране здоровья людей Тез на-уч-практ конф -Новосибирск,2001 -С 164-165

14 Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В М Прохоренко, В В Павлов // Инновации в охране здоровья людей. Тез науч -практ конф -Новосибирск,2001 -С 161-162

15 Новые этиологические аспекты раневой инфекции хламидиоз раны / В В Павлов, И А Гольдина // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины Тез докл Всеарм конф с междунар участием - М, 2002 -С.120-123

16 Реинфузия дренажной крови при эндопротезировании ТБС / С А Первухин, Д Н Матвиенко, В М Прохоренко и др // VII Всерос съезд анестезиологов и реаниматологов Тез докл -Омск,2002 -С 152

17 Эндогенные ретровирусные последовательности в патогенезе гнойно-септических послеоперационных осложнений / И А Гольдина, В В Павлов, ВМ Прохоренко и др // VII съезд травматологов-ортопедов России Тез докл - Новосибирск, 2002 -Т 1 -С 319-320

18 Профилактика и лечение раневой инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава / В М Прохоренко, В В Павлов, И А Гольдина // VII съезд травматологов-ортопедов России Тез докл - Новосибирск, 2002. -Т 1 -С 351-353

19 Результаты исследования синовиальной оболочки тазобедренных суставов и межпозвонковых дисков при HIP-SPINE синдроме / В В Павлов, И А Гольдина, В М Прохоренко и др // VII съезд травматологов-ортопедов России Тез докл - Новосибирск, 2002 -Т 1 -С 345-346

20 Результаты эндопротезирования коленного сустава / Н Г Фомичев, В М Прохоренко, В В Павлов и др // VII съезд травматологов-ортопедов России Тез докл - Новосибирск, 2002 - Т 2 - С 301-302

21 Рациональное использование дренажной крови при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава / Д Н Матвиенко, В М. Прохоренко, В В Павлов и др // VII съезд травматологов-ортопедов России Тез докл - Новосибирск, 2002 -Т 1 -С 346-347

22 Хламидиоз и особенности течения послеоперационного периода при хирургическом лечении коксартроза / М А Гольдина, К В Гайдуль, В В Павлов и др // Евразийский медицинский журнал - 2003 - № 1 - С 25-29

23 Идиопатический коксартроз этиологическая связь с Chlamidia trachomatis / Н Г Фомичев, В М Прохоренко, В В Павлов и др // Ортопедия, травматология и протезирование - Харьков, 2005 - № 4 - С 5-9

24 Некоторые особенности цитокинового статуса при персистирую-щем хламидиозе / И А Гольдина, И В Сафронова, В В Павлов и др // Цито-кины и воспаление -2005 -Т 4 -№2 - С 91

25 Способ диагностики возбудителя при имплантат-ассоциированной инфекции / В М Прохоренко, В В Павлов, И А Гольдина // Хирургия позвоночника -2005 -№3 -С 35-36.

' 26 Динамический мониторинг скрытой энтеральной недостаточности у пациентов с коксартрозом при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава /СИ Кирилина, В В Павлов, М Н. Лебедева и др // 10-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Тез докл - СПб, 2006 -С 202-203

27 Клинико-морфологические особенности коксартроза, ассоциированного с Chlamydia trachomatis /КВ Гайдуль, И.А Гольдина, И В Сафронова и др // Материалы 7-й отчетной конференции ГУ НИИКИ СО РАМН -Новосибирск, 2006 -С 151-156

28 Нарушение микрогемолимфоциркуляции при артрозе / Н П Бгато-ва, Н Р Мустафаев, Е Ю Дремов и др // Проблемы фундаментальной и прикладной медицины в рамках 13-го международного конгресса по приполяр-

ной медицине Тез докл IV Всерос конф молодых ученых - Новосибирск, 2006 - С 14-16

29 Роль парентерального питания «все в одном» в комплексной терапии гнойных осложнений при эндопротезировании крупных суставов / С И Кирилина, В В Павлов, М Н Лебедева и др // 10-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов Тез докл - СПб, 2006 - С 201-202

30 Экспрессия эндогенных ретровирусов у хирургических больных в послеоперационном периоде / К В Гайдуль, И А Гольдина, И В Сафронова и др // Материалы 7-й отчетной конференции ГУ НИИКИ СО РАМН -Новосибирск,2006 -С 148-151

31 Клинико-морфологические особенности коксартроза, ассоциированного с Chlamydia trachomatis / И А Гольдина, В В Павлов, В М. Прохоренко и др //Бюллетень СО РАМН -2007 -№2 -С 43-46

32 Мониторинг инфекционных осложнений при эндопротезировании ТБС / В М Прохоренко, В В Павлов, Н В Петрова // Эндопротезирование в России Сб науч статей -2007 -Вып 3 -С 226-230

33 Способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений пат 2204832 Рос Федерация / В В Павлов, И А Гольдина, В М Прохоренко, К В Гайдуль, В А Козлов, Н Г Фомичев, заявитель и патентообладатель В В Павлов, И А Гольдина, В М Прохоренко, К В Гайдуль, В А Козлов, Н.Г Фомичев - № 2001104752, заявл 19 02 2001, опубл. 20 05 2003, бюл № 14

34 Способ диагностики возбудителя раневой инфекции пат 2227300 Рос Федерация / В В Павлов, И А Гольдина, В М Прохоренко, К В Гайдуль, А Н Чепурин, Е В Маркова, заявитель и патентообладатель- В В Павлов, И А Гольдина, В М Прохоренко, К В Гайдуль, А Н Чепурин, Е В Маркова-№2001109384, заявл 06 04 2001, опубл 20 04 2004, бюл №11

35 Профилактика гнойных осложнений у больных коксартрозом, сколиозом, оперированных с применением металлоконструкций /JIМ Гордеева,

Е Н Родюкова, В М Прохоренко, В В Павлов и др //Сибирский консилиум. -2001 - № 5 -С 26-27

36 Модель мониторинга инфекционных осложнений и антибиотико-профилактики в центре патологии позвоночника и суставов/В В Павлов, М А Садовой, В М Прохоренко, И, Ю Бедорева, Н В Петрова //Хирургия позвоночника - 2008 - № 1 - С 74-79

37 Chlamydia trachomatis частота выявления и влияние на течение послеоперационного периода у больных коксартрозом/В В Павлов, И А. Голь-дина//Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2008 - №1 -С 62-65

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкины

ИОХВ - инфекция области хирургического вмешательства НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

РГ - ретровирусный геном

СОЧИ - стандартизированное отношение частоты инфекции

ТБС - тазобедренный сустав

ФНО-а - фактор некроза опухоли

ЭН - энтеральная недостаточность

ASA - American Society of Anesthesiology classification

CDC - Centers for Disease Control and Prevention

NNIS - National Nosocomial Infection Surveilllance

SSI - Surgical Site Infection

Подпись диссертанта

Павлов

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий», ул Фрунзе 17 Заказ № 1305, формат 60x90/16, Уел -печ л 3,00, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность проблемы. Увеличение числа больных с патологией суставов, и тазобедренного сустава в частности, является проблемой современной цивилизации, которая обусловлена старением населения (Ю.Л.Шевченко, 2000; J.R. Lieberman et al., 2001, J.R. Lentino, 2003, M.M. Tunney et al., 1999, S. Hogg et al. 2003). Артропластика тазобедренного сустава обеспечивает улучшение качества жизни данной категории больных, поэтому уменьшение числа послеоперационных осложнений - одна из ведущих задач современной ортопедии (J. Charnley, 1982; Н.В. Корнилов с соавт., 1997, В.М. Прохоренко 1999; В.В Троценко, 1993; L.D. Dorr, 1993, P. Herbets et al., 2000, P. Gastmeier et al., 2004, M.K. Allami et al., 2005). Основной и наиболее затратной проблемой с социально значимыми потерями при артропластике являются инфекционные осложнения (G. Gronen et al., 2006, R.J. Everts et al., 2004, C. Thomas et al., 2004, A.F. Borrego et al., 2007).

По данным CDC Guideline for the Prevention of SSI, 1999 (Цит. no: A.A. Надеев, 2006) в США инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14—16 % от всей структуры нозокомиальной инфекции. Экономические затраты на одного больного при ИОХВ возрастают на 3 152 долларов США. Там же приводятся данные о том, что ИОХВ осложняет до 30 % операций на суставах с использованием имплантов. (Hogg et al., 2006, S. Ito et al., 2006, M.j. Spangehl et al., 2006, T.W. Bauer et al., 2006). В.В. Плечев (2003) приводит результаты исследования, проведенного по единой методике в 14 экономически развитых странах, о том, что нозокомиальная инфекция отмечена у 8,7% пациентов (от 3,0 до 20,7%)

В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10 % больных, находящихся в стационарах. По данным официальной статистки, ежегодно регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев инфекционных осложнений, но реальная цифра в 40-50 раз выше (В.И. Покровский и др., 2000, 2001, Н.А. Ефименко и др. 2004, И.И. Кузьмин, 2000, 2006, А,А, Муконин, 2004, В.И. Нуждин и др., 1999, 2001, М. Al-Maiyah et al., 2005, S. Ridgeway et al., 2005). Большой разброс в оценке частоты инфекционных осложнений является косвенным признаком отсутствия единых стандартов оценки случаев ИОХВ. Именно отсутствие единых стандартов оценки ИОХВ приводит к неполному их учету и, следовательно, отсутствию достоверной статистики (A.S. Younger et al., 1998, W. Zimmerli et al., 2003, R.E. Zwartele et al., 2004) К сожалению, существующая на сегодняшний день в РФ практика регистрации инфекционных осложнений по факту закрытия истории болезни, не соответствует требованиям современной ортопедии о том, что для получения достоверной статистики требуется проведение регистрации ИОХВ в течение календарного года с момента операции (J. Lee et al., 2006, R. Herruzo-Cabrera et al., 2004, H.M. Babcock et al., 2003).

Современная система профилактики ИОХВ, помимо организационных мероприятий, направленных на соблюдение принципов асептики, включает применение периоперационной антибиотико-профилактики (С.В. Яковлев, 2003; М.Н. Зубков, 2000; С.В. Сидоренко,

2002, Т.К. Waddel et al., 1994, M.H. Wilcox et al., 2003, D.W. Bratzel et al., 2005, A. Trampuz et al., 2005). Под периоперационной антибиотикопрофилактикой понимается назначение пациенту антибиотиков до микробной контаминации операционной раны, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство. При данном подходе процесс микробной контаминации операционной раны является вторичным и рассматривается как результат хирургической агрессии. С внедрением новых технологий диагностики облигатной внутриклеточной инфекции (Н. Zeidler et al., 2004, К. Wolf et al., 2000, J.G. Kuipers et al., 1999) операционные раны, которые ранее считались исходно стерильными, на самом деле не являются таковыми. В связи с этим устоявшееся мнение об абсолютной исходной стерильности операционных ран в ортопедии при артропластике тазобедренного сустава, вероятно, требует корректной поправки. В подтверждение этого можно сослаться на В.М. Глазунова (2003), который указал на наличие связи ревматоидного артрита с инфекционными процессами мочеполовой, кишечной или, реже, респираторной локализации. Результаты предыдущих его исследований продемонстрировали возможность позитивного влияния антибактериальных препаратов на течение суставного болевого синдрома при остеоартрозе, что также свидетельствует об инфекционном процессе в патогенезе этого заболевания. Результаты эпидемиологического исследования, проведенного Л.И. Беневоленской и др. (2003) также свидетельствуют о существенном повышении частоты хронических инфекционных заболеваний у больных остеоартрозом. Поэтому угроза эндогенного инфицирования операционной раны присутствует при проведении артропластики.

Выявление патологии сустава, причиной которой является инфекция, исходно формирующая инфицирование анатомических структур в области предстоящей операции с имплантацией эндопротезов, становится необходимостью (W. Kuon et al., 2003, N.Z. Wilkinson et al., 1998, S. Bas et al., 2001, H. Hanada et al., 2003, J.B. Muhlestein et al., 1998, R.D. Inman et al., 2006)

Инфекционные осложнения артропластики сустава приводят во многих случаях (до 30%) к тяжелым ортопедическим дефектам, к значительному ухудшению качества жизни больных (R.M. Meek et al., 2003, J.F. Loehr et al., 2003, T.V. Riley et al., 2002). Поэтому необходимо разрабатывать новые методы прогнозирования, диагностики и лечения ИОХВ при эндопротезировании, позволяющие устранить факторы, прогностически неблагоприятные для исхода операции. Это и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Разработать теоретические и научно-практические основы прогноза, профилактики, диагностики и лечения инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава

Задачи:

1. Изучить особенности формирования остеоартрозов тазобедренного сустава, определяющие исходную контаминацию его анатомических структур.

2. Исследовать причину инфекционных осложнений в группе больных с идиопатическим коксартрозом.

3. Разработать способ идентификации возбудителей инфекции в области хирургического вмешательства на тазобедренном суставе.

4. Разработать способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений.

5. Разработать схему стандартизации частоты инфекции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренных суставов.

6. Разработать критерии системы клинического мониторинга прогнозирования инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием методологии функционального моделирования.

7. Разработать показания для хирургического лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании ТБС.

8. Разработать алгоритм профилактики инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе анализа исходов хирургического лечения коксартрозов, имеющих высокий риск развития инфекционных осложнений после артропластики.

Научная новизна исследования

Установлено, что причиной инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава является не только фактор нарушения асептики и антисептики, но и исходная контаминация анатомических структур пораженного тазобедренного сустава и периартикулярных тканей.

При проведении морфологических и электрономикроскопических исследований показано, что имплантация протезов проводится в скомпрометированных облигатной внутриклеточной инфекцией тканях тазобедренного сустава. На этой основе сформулированы поправки к общепринятой классификации хирургических ран для ортопедии, уточняющие понятия «чистая», «контаминированная», «грязная» операционная рана.

На основании проведенного исследования сформулирована концепция о необходимости периоперационного эпидемиологического контроля хирургической патологии при вмешательстве на тазобедренном суставе. Показано, что фактор контаминирования тканей в зоне эндопротезирования может быть контролируемым. В качестве меры профилактики вероятных послеоперационных инфекционных осложнений разработана схема применения пробиотиков, нутритивной поддержки и коррекции симптомов дисбиоза у больных с патологией тазобедренного сустава.

Разработан алгоритм лечебной тактики ведения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава и предложен локальный регистр инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Разработан и внедрён в клиническую практику способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (№ 2204832 от 20.05.2003 г.), в основе которого лежит молекулярная технология исследования генома больного методом полимеразной цепной реакции для выявления экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей.

Предложен способ диагностики возбудителя раневой инфекции (№ 2227300 от 20.04.2004), который основан на выделении резидентных макрофагов из тканей раны. При выявлении в макрофагах методом полимеразной цепной реакции фрагментов ДНК возбудителей облигатной или условно-патогенной инфекции ставится диагноз и проводится соответствующее лечение.

Практическая значимость исследования. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм процесса «Организация системы инфекционного контроля», позволяющий осуществлять непрерывный мониторинг факторов риска ИОХВ, объективизировать решение важного компонента в проблеме обеспечения безопасности и эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава, условий и обстоятельств развития ИОХВ.

Определен уровень допустимости частоты инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и показана возможность его контроля путем стандартизации отношения частоты инфекции.

Обоснованы и внедрены в клиническую практику два варианта периоперационной антибиотикопрофилактики, регламентирующие превентивное применение антибиотиков в конкретной клинической ситуации, переход на продолжение соответствующей антибактериальной терапии.

Обосновано применение в клинической практике у больных коксартрозами способа коррекции энтеральной недостаточности, ассоциированной с дисбиозом ЖКТ, что позволяет с помощью ранней нутритивной поддержки воздействовать на фактор транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и, таким образом, уменьшить риск развития ИОХВ.

Внедрение результатов исследования. Результаты настоящей работы используются в практической работе клиники эндопротезирования и эндоскопической хирургии Новосибирского НИИТО. Кроме того, научно-практическая информация по материалам исследования используется в учебном процессе при чтении лекций студентам и врачам на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф НГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Под видом гипертрофического идиопатического коксартроза может протекать артрит, вызывающийся облигатной внутриклеточной инфекцией, что является фактором риска возникновения инфекционных осложнений.

2. Одной из причин развития послеоперационных инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава является контаминация операционной раны из патологически пораженных анатомических структур сустава.

3. Одной из клинических форм раневой инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава является хламидиоз раны.

4. Стандартизация рисков развития ИОХВ позволяет создать систему прогнозирования, профилактики и оценки качества лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999); на научно-практической конференции с международным участием (Курган, 2000); на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2002); на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение» (Москва, 2004); на конференции травматологов-ортопедов СФО «Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии» (Новосибирск, 2006); на Международной научно-практической конференции «Ревизионное эндопротезирование» (Пущино, 2007).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники эндопротезирования и эндоскопической хирургии Новосибирского НИИТО Росмедтехнологии. Данные диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Особенностью формирования остеоартроза тазобедренного сустава среди идиопатических форм является участие облигатных внутриклеточных возбудителей, что приводит к повреждению клеточных структур с последующей контаминацией и персистенцией их в анатомических тканях сустава.

2. В структуре идиопатического коксартроза необходимо выделять специфические формы посредством идентификации облигатных внутриклеточных возбудителей методом ПЦР, что позволяет снизить в 1,6 раза вероятность развития ИОХВ с помощью целенаправленного хирургического приема синовэктомии в максимальном объеме.

3. Косвенными признаками, позволяющими у 23,78 % больных идиопатическими формами коксартроза заподозрить хламидийный генез заболевания, является регистрация у больных моноцитоза, увеличения концентрации в крови фибриногена, повышение значения СОЭ, рентгенологических изменений тазобедренного сустава гипертрофического характера.

4. Основными факторами риска развития ИОХВ при эндопротезировании тазобедренного сустава являются: исходная контаминация раны в 26,78%, формы идиопатического коксартроза, протекающие с участием облигатной внутриклеточной инфекции (23, 78%), энтеральная недостаточность (9%).

5. Разработанный высокоинформативный способ идентификации возбудителя ИОХВ в резидентных макрофагах грануляционной ткани раны с использованием метода ПЦР позволяет диагностировать специфическую форму раневой инфекции — хламидиоз раны.

6. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм позволяет систематизировать и определить варианты периоперационной антибиотикопрофилактики, исключить неоправданное применение антибиотиков и тем самым снизить экономические затраты на лечение госпитальной инфекции в 4,5 раз, а для профилактики - в 2,3 раза.

7. Разработанный способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений на основе анализа генотипа человека и определении экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей определяет у больных предрасположенность к инфекционным осложнениям.

8. Разработанный алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет снизить частоту ИОХВ в 1,54 раза, а предложенная система диагностики и лечения ИОХВ позволяет купировать инфекционный процесс с сохранением функционирующего протеза и добиться ремиссии раневой инфекции в течение года в 81,71%.

9. Разработанная схема процесса «Организация системы инфекционного контроля» позволяет стандартизировать прогнозирование ожидаемых и оценивать наблюдаемые инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава. Для клинического мониторирования необходимо проведение диспансеризации больного в течение 1 года с момента купирования клинических проявлений ИОХВ.

10. При риске развития ИОХВ 2-3 балла исходы эндопротезирования тазобедренного сустава без целенаправленной антибиотикотерапии, коррекции энтеральной недостаточности, целенаправленных хирургических приемов могут увеличить частоту ИОХВ до 11,73%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для объективизации частоты инфекционных осложнений необходимо создание в отделении локального регистра операций артропластики и осуществление стандартизации частоты инфекционных осложнений путем расчета СОЧИ.

2. Операционная рана при ранее выполненных вмешательствах на структурах сустава, при перенесенных воспалительных заболеваниях, при имеющихся интраоперационных признаках синовита должна расцениваться как контаминированная. Для целенаправленного бактериологического исследования при вмешательстве необходимо проводить забор биоптатов (3-4 фрагмента)

3. Выбор антибиотика для проведения периоперационной антибактериальной профилактики основывается на результатах локального мониторинга. Препарат выбора - ЦС1, с однократным введением за 30 мин до разреза. При наличии MRSA отягощенного анамнеза - профилактику следует проводить ванкомицином до получения результатов бактериологического исследования. При отрицательном результате — отмена препарата, при положительном - лечение согласно правилам антибиотикотерапии. Все результаты бактериологического исследования должны регистрироваться в локальном регистре.

4. Для уменьшения бактериальной транслокации необходимо использование в послеоперационном периоде пероральных, официальных волокносодержащих нутриентных смесей.

5. При выявлении у больных идиопатическим коксартрозом моноцитоза, фибриногенемии, повышенного СОЭ и рентгенологических признаков гипертрофического коксартроза необходимо предположить коксит, вызванный облигатной внутриклеточной инфекцией. Во время операции необходимо проводить забор синовиальной оболочки для проведения исследования методом полимеразной цепной реакции с целью уточнения диагноза. При определении риска NNIS в данной ситуации необходимо расценивать операционную рану как контаминированную и относить к 3-му классу чистоты.

6. При развитии ранней глубокой парапротезной инфекции показано активное ведение больного, с полноценными санационными перевязками в условиях операционной, с отсроченными вторичными швами.

7. При клинической форме глубокой поздней парапротезной инфекции с отрицательными результатами бактериологического исследования необходимо использовать метод ПЦР для идентификации внутриклеточных облигатных возбудителей в грануляциях раны с целью проведения этиотропного лечения.

8. Наблюдение за больными, которым проведена артропластика, должно проводиться, согласно рекомендациям CDC, на протяжении года с момента операции для регистрации в локальном регистре всех случаев и форм раневой инфекции, включая поверхностные. Это позволит сформировать полную базу данных и на этом материале прогнозировать число ожидаемых осложнений.