Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Прогноз при травматическом сдавлении головного мозга и принципы профилактики его осложненного течения

4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р9 НИЕГОРОДСКИИ ГОСЗДАРСТВЕННИИ МЕДИЦИНСКИ! ИИСТКТ9Т п. С.М. КИРОВА

Ш прсбах рдвопиш ЗДК 616.831-001.35-037-084-00

иелндяков Анатолии ВРЬЕВИЧ

прогноз при травматическом сдавлении головнога мозга и принципа профилактики его осложненного течении

С14.00.22-Травиатология и ортопедия) (14.00.28-НеАрохирдргия)

Автореферат диссертации на соискание дченой степени вавдидата медицинских надк

Н.Новгород - 1994

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии С "директор - лауреат Государственной прении СССР, профессор В.В. Азояов ).

Научна* руководитель-эаслуженннй деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских -наук, профессор Я.П. Фраерман

Официальны ошшнентм-

доктор медицинских наук, профессор С.П. Введенский: кандидат иедицинских наук, доцент В.К. Аржанов

Ведшее учережденже - Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАИН

Зашита состоится *__~_1994 года в _ часов на

заседании Специализир-ованого совета Д 084. 39. Di Нижегородского государственного медицинского института по адресу: 603005, г. Н. Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1; тел 39-09-43.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородского государственного медицинского института

Автореферат разослан "_"__ 1994 г.

Нченнй секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук профессор

М.Д. Карев

.лйокм* у

ЧлРСТВЕННАГ -1-

-■8 Л ПОТЕКА

ОБОД ШйКТЕРИСТт РАБОТ!

йктдальность теки. Проблема черепно-мозговой травин и, в частности, сдавление головного мозга находится в центре внимания отечественных и зардбеяных ученых.

Летальность при тяжелых формах черепно-мозговой травки остается высокой, составляя, по данным разных авторов, от 25 до 80% (В.5. Лебедев с соавт., 1989; В.В. Зотов, 8.В. Яедренок 1984; Г.А. Педаченко, Е.Г. Педаченко 1991.; бгШоп а1.1989.)

Ь целях экспресс-диагностики, оценки тяжести состояния больного, определения показаний и противопоказаний к хирдргическомд лечении и прогнозирования исходов черепно-мозговой травмы предложены различные математические таблицы и методы балльной оценки (5.Г. Будааевский с соавт. 1982; Б.Л. Лихтернан, 1987; А.М. Ма-мадалиев, 198?; А.Р. Нахнович с соавт. 1991; З.Я. Штабцов, 1972; Сес1г1сЬ С. а1. 1991; Зеукоубк! а1. 1991). Наиболее пол-

но вопросы прогнозирования исходов ЧМТ представлена в монографии Л.Б. Лихтермана с соавт. 1993.

В меньшей степени изучено прогнозирование течения черепно-мозговой травмы, сопровождавшейся сдавлением головного мозга, хотя оценка вероятности и направленности течения патологического процесса именно и данной категории больных особенно ваяна (А.Н. Коновалов с соавт. 1986; Я.П. Фраерман 1991 и др.). Большинство авторов ограничивает цели прогноза исходом, траматичесного сдавленна мозга с А.И. Баламов с соавт. 1987; А.Р. Захнович с соазт. 1991; М12ц1аШ Т.,е1 а1 . 1990; $1а111аааег 0.., 1991)

Недостаточно определены типы послеоперационного течения травматического сдавления головного мозга и возможность их прогнозирования.

Больжиж достижением в диагностике травматического сдавленна головного мозга на .современном этапе является применение компь-втерной томографии, позволявшей оценить состояние мозга, выявить характер объемного процесса, определить его размеры и локализации (Б.Н. Корниенко с соавт. 198?: Б.А. Кузменко с соавт- 1386; Stelner et al. 1985). Накоплен значительный опыт диагностики нейрохирургической патологии методом церебральной ангиографии (А.И. Арутвнов, 1989: В.Н. Корниенко, 1973; В.Б. Лебедев, 1987 -и др.).

Однако, даннне комплекса инструментальных методов не достаточно использованы для прогноза направленности течения патологического процесса в остром периоде травматического сдавленна головного мозга.

Практически важна адекватная, комплексная оценка динамики клинических проявлений, данных инструментальных методов исследования и интраоперационных показателей в прогнозировании возможных осложнений в течении травматической болезни в остром периоде

Актуальным и практически необходимым является изучение влияния результатов прогноза течения травматической болезни головного иозга, сопровождавшегося его сдавлением, на возможные пути предупреждения и коррекцию патологических состояний в остром периоде травмы.

Цель иссжедованид:Разработать систему прогноза при травматическом сдавлении головного мозга и на этой основе наметить пути профилактики его осложненного течения.

Задач» исследования:

1.Разработать критерии прогноза типов течения ближайвего послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга.

2.Определить значимость клинических данных и ре-улыатов

инструментальнмх методов дооперационной диагностики (компьютерной томографии, каротидней ангиографии, ЗЗГ, Зхо ЗЗГ) для прогноза течения острого периода травматического сдавления головного мозга.

3.Встановить интраоперационные критерии риска развития церебральных осложнений в ближайием послеоперационном периоде.

4.Разработать принципы профилактики осложненного течения травматического сдавления головного мозга в остром периоде.

Надчная новизна. Впервые комплексно, с учетом клинических, интраоперационных и инструментальных методов обследования больных, изучен прогноз -послеоперационного течения травматического сдавления головного мозга. Выделены прогностические тенденции течения острого послеоперационного периода нерепно-мозговой травмы со сдавленней мозга. Определены прогностические возможности отдельных клинических симптомов и их совокупности.

Изучены интраоперационные факторы риска осложненного течения послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга в остром периоде.

• Дана оценка прогностической значимости комплекса инструментальных методов (компьютерной томографии, каротидной ангиографии, ЭЗГ, Зхо ЗЗГ) при травматическом сдавлении головного мозга.

Намечены принципы дифференцированной профилактики осложнений при различных прогностических тенденциях в послеоперационном периоде при травматическом сдавлении головного мозга.

Практическая значимость.Предловенная схема прогноза в остром периоде травматического сдавления головного мозга позволяет объективизировать течение послеоперационного периода.

Использование полученной схемы прогноза клинического состояния больного с черепно-мозговой травмой, сопровождавшейся сдавленней мозга, помогает практическому врачу, в том числе неспеци-

ализированного стационара, более адекватно ревать тактические задачи.

Разработанная система интраоперационного прогноза травматического сдавленна мозга позволяет избрать оптимальное хирургическое пособие.

Предложенный прогностический анализ инструментальных методов исследования (компьютерной томографии , каротидной ангиографии) уточняет характер хирургического и консервативного ведения больных с травматическим сдавленней головного мозга.

Основанная на прогностическом реиении система направленности профилактики и интенсивной терапии Позволяет снизить осложнения в послеоперационном периоде при травматическом сдавлении головного мозга.

Внедрение в практику.По результатам проведенных исследований опубликсванно ? печатных работ, оформлений 2 рационализаторских предложения.

Результаты диссертации в виде разработанных прогностических схем и систем профилактики осложненного течения травматического сдавленна головного мозга апробированы и внедрены в работу нейрохирургических отделений внегородского межобластного нейрохирургического центра.

Апробация работы.Основные положения диссертации докладывались на семинаре-совещании нейрохирургов, . травматологов и невропатологов Нижегородского меяобластного нейрохирургического центра (Кострома, 198?; Сывтывкар, 1990; Киров, 1991; Нижний Новгород, 1993) и Ярославского общества травматологов (Кострома 1988; 1989)

Стряктдра диссертации.Диссертация изложена на 213 страницах, состоит из введения, 5 глав, заклвчения и выводов. Содеряит 42 таблицы и 33 рисунка, указатель литературы, в котором 127 работ

отечественннх и 9В иностранных авторов.

*

СОДЕРШЕ РАБОТ!

Общая характеристика клинических набпжевий. Проведен анализ 142 клинических наблвдений больных с травматическим сдавленней головного мозга (ТСГЮ, находившихся на лечении в Нижегородском межобластном нейрохирургическом центре в 1990-1992 г. Благоприятный исход вмел 101 больной (71,1%) и характеризовался относительно компенсированным и стабильным состоянием больного на момент его внписки из стационара. Летальные исходы наступили у 41 вольного (28,92) в среднем через 5-11 суток после госпитализации и начала целенаправленного лечения.

Распределение больных в зависимости от причин ТСГН представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пострадавших в зависимости от причин компрессии мозга

Вдюш сяавоеяк мозга Кол-во Исход

больных баагопивгаый деталь®«

аутричерепние гензтсш: зшдуральные субдуралъные ВНУТЯМОЗГОШе ОГбШФОЛЬНЫ? ГШРСМЫ Очаги УШИ5ов к размозже-я№ гаяодаэго мозга: юодированаьй очаг «кхеественнле очаги Люаистаенав очаги уш-бов. сочетай« с внутричерепной геизгомсй АМУЗВЫе УПИ5Ы головного мозга с отеком шатаенные ттгреяэш 14 44 2 12 в 34 8 14 37 14 2 11 1 14 5 3 7 3 1 5 20 1

ИТОГО 142 101 41

Преобладали пострадавяие с ТСГМ. обусловленным субдуралъной гематомой-44(30г9/!). Велик удельный вес наблвдений с полифакторным сдавленней головного мозга обусловленным множественными очагами ушибсв-размозжениЯ мозга в сочетании с прилежащей субду-ральной гематомой-34(23,92).

Оперативное лечение проводилось сразу после установления диагноза компрессии головного мозга. Варианты хирургических вмешательств, применённых в комплексном лечении больных с ТСГМ» представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по видам хирургического вмешательства

ЕЮ хирургического кол-во Исход

тешатеяьстаа

бсльньсс благоприятаьй летальньй

Косшо-пластическая

тресанаяя черепа с

упалекгем субстрата 32 32 -

компрессии нозга

Оеносторсшяя сексн-

прессизвая трепанашя

черепа с удалением ее 57 . 29

субстрата ксмпресаи

;юзга

ЕЯФРОнтальаая и лоб-

но-шсочная декон-

пресаиая трепангтая 15 11 %

черепа с • удалением

субстрата, ксмпресски

нззга

Двухсторонняя денгма-

рессишая трепанашя

черепа с удалением 8 1 ... . .. Т

субстрата компрессии

мозга

ИТОГО 142 101 41

'Наибольшее количество больных находилось в фазах клинической субкомпенсации и уверенной клинической декомпенсации 102(71,82). Летальные исходы превалируют у больных оперрированных в фазе грубой клинической декомпенсации 88,32. Больные оперированные в терминальной фазе, погибли.

Острый тенп течения травматического сдавления мозга отмечен у большинства больных-84(00,2/П.

Методы исследования. Клиническая и неврологическая оценка состояния функции центральной нервной системы пострадавших с ТСГН осушествлялась по общепринятым методикам. Порядок заполнения карт обследования больного с ТСГМ составлен на основе разработанной "Формализованной истории болезни" для пострадавших с черепно-мозговой травмой (А.Н.Коновалов, Л.'Б.Лихтерман, А.А.Потапов. 1980-1990.)

Всем больным проводилась краниография в двух стандартных проекциях и одномерная Эхо-ЗГ.

Динамическая компьитерная ренгеновская томография осуществлялась на компьютерном томографе Киевского производственного обьединения "Медапаратура"-РДТ-1010.

Исследование биоэлектрической активности мозга осуществлялось с помошью 16-канального энцефалографа "Орион'ЧВенгрия).

По показаниям, проводилось серийное ангиографическое исследование.

В процессе операции применялся метод электротермометрии мозга и его оболочек, операционная импедансометрия.

Результаты обследования больных как до операции, так и в динамике вносились в специальные карты.

Образное представление о динамике процесса, выражавшее оп-ределеннув прогностическув тенденцив, получали, исходя из метода карт задержки (Гласс Л. 1991.). На основе обработки полученной

экспертной информации методами вариационной статистики, определены наиболее информативные признаки, способствувщие правильному прогнозу, и построено логическое решавшее правило, представленное в виде соответствующих дифференциальных прогностических таблиц.

Для структуризации клинических, инструментальных и интраопе-рационных данных применен метод политетической кластерной классификации (И.В.Славин 1989.). позволивший разделить имевчувся совокупность признаков на независимые группы тесно связанных между собой признаков.

Оценка достоверности проводилась с использованием статистических программ для микрокалькуляторов типа "Электроника" (В.Н.Иванов. О.Н.Погорелпк 1990.).

РЕЗНИЬТАТН И ИХ 0БСУ1ДЕНИЕ «

1.Прогностический анализ клиники в остром периоде травматм-ческого сдавленна головного мозга

Прогнозирование течения травматического сдавления головного мозга строилось на комплексной информации, полученной при кляни-ко-инструментальном исследовании больного.

Предложено понятие"прогностическая тенденция"течения травмы, . за основу которой принята эволвция патологического посттравматического состояния, характеризующаяся соответствувжей клинической картиной в направлении повыяения организованности и устойчивости в пределах сложивжихся посттравматических и послеоперационных взаимоотношений.

Жлиняко-математический анализ позволил выделять три вида прогностических тенденций.

Бервнй вид прогностической тенденции характеризуется динамикой травин в направлении регресса неврологического дефицита, локальной и общемозговой симптоматики в послеоперационном периоде. Прогноз у болъннх данной тенденции-благоприятннй, наиболее бистра нивелирувтся общемозговые симптомы. Нормализация клинического состояния отмечается на 10-14 сутки после операции. Состояние регресса неврологического дефицита при адекватном лечении является устойчивым и необратимнм.

Второй вид прогностической тенденции отличается динамикой послеоперационного течения ТСГМ в направлении образования устойчивого клинического дефицита. Отмечено два варианта данной тенденции. ' При первом варианте -происходит формирование стабильной во времени неврологической симптоматики поражения корково-под-корковнх структур мозга. При втором варианте динамика травин происходит в направления образования устойчивого поражения не-зенцефальяо-стволовнх структур мозга. Течение данной тенденции благоприятно, при условии адекватного лечения травматической бо-лезнн мозга и ее осложнений.

Третий вид-прогностической тенденции отличается необратима, прогрессивны» ухуджением клинического состояния в послеоперационном периоде^ Исход травмы неблагоприятней.

Вжделяв прогностическую тенденцм течения травмы как цель прогноза* исследована, значимость клинических, «нтраоперационнмх и инструментальных данных.

Прогноз, основанный на клинических симптомах, рассмотрен в двух аспектах. { одной стороне, исследована прогностическая значимость отдельннх клинических признаков, с другой-вмделены клинические состояния, соответствующие определенному прогнозу тече-

ния травма.

Вероятностный анализ отдельных клинических симптомов ввделил три группа признаков, имевших различную прогностически» значимость.

1. Клинические признаки, выраженность которых пропорционально соответствует ухудшении прогностического варианта течения травмы в послеоперационном периоде (нарувение мышечного тонуса, сухошильных рефлексов, активных двишениЯ в конечностях и речевые нарушения).

2. Клинические признаки, свойственные благоприятным и неблагоприятным прогностическим тенденциям (степень нарушениа сознания, нарушение взора вверх, отсутствие бровных рефлексов).

3. Клинические признаки, изменения которых в наибольвей степени свойственны для реализации той или иной прогностической тенденции.

Установлено. что для больных первой прогностической тенденции характерна умеренное или глубокое оглушение, жалобы на головные боли.негрубые менингеальные знаки при сохранности корне-альных и коныштивальных рефлексов и активных двишений в конечностях. Выделены следившие условия реализации данной тенденции: молодой возраст пациентов, подострый темп течения сдавления го-лозного мозга, отсутствие сочетанных вяечерепных повреждений, преобладание локальной неврологической симптоматики над обшемоз-говой и отсутствие видимых на операции повреждений мозга.

Наиболее информативными клиническими признаками второй прогностической тенденции являются: нарушение сознания по типу сопора, одностороннее нарувение движения глазных яблок, выраженные-координационные и позотонические нарушения, четкие патологичес-' кие стопные знаки.

Вероятность второго варианта данной тенденции значительна

возрастает при ухудиении сознания до умеренной коны, наличии выраженной анизокории и «енингеальннх симптомов. Чемд так ве способствуй следующие условия: грдбая декомпенсация больного с ТСГМ, поздние сроки поступления в клинику и оперативного лечения.

К группе информативных признаков третьей прогностической тенденции относится двухсторонний мидриаз, отсутствие движений глазных яблок и реакции на проверку менингеальных симптомов, отсутствие корнеальных и коныжтивальных рефлексов, мывечная атония, арефлексия.

На основе проведенного анализа нами обозначена логическая структура клинического прогноза ТСГМ в остров периоде. Составлены таблицы определения прогностической тенденции с учетом наиболее информативных признаков. Прогностическая достоверность полученных таблиц составила 83*. .

Проведено сравнительное изучение основных клинических признаков, выявленных на момент оперативного вмешательства, и их динамики в ближайшем послеоперационном периоде.

Для больных первой прогностической тенденции характерен быстрый регресс неврологического дефицита. Особенно бистро нормализуется .сознание. Для больных второй прогностической тенденции свойственно сохранение в послеоперационном периоде нарушения сознания, асимметрии сухояильных рефлексов, нарупения брваных рефлексов и патологических стопных знаков. При втором варианте данной тенденции отмечен Сыстрый регресс анизокории, наряду со стойким парезом взора вверх, нарувенияни тонуса и активных движений в конечностях, различными изменениями сухожильных рефлексов и стойкими менингеальными симптомами.

Для больных третьей прогностической тенденции характерно стойкое наружение неврологического статуса.

2.Прогноз течения травматического сдавленна головного мозга по датшм инструментальных методов исследования

Проведен анализ компьютерных томограмм у 63 больных с травматическим сдавлением головного мозга. Травматические субдураль-ные гематомы диагностированы у 32 больных (51%), вндтримозговые гематомы у 19 больных (31%), полифакторное травматическое сдав-ление мозга выявлено у 12 пациентов (19%).

Установлено, что локализация субстратов компрессии, смешение срединных структур и толщина оболонечной гематомы заметно не влияют на прогноз, С другой стороны, максимальный размер внутри-мозговой гематомы, обцее суаение желудочковой системы и степень деформации охватывающей цистерны коррелируют с прогнозом травмы.

Выделено два прогностически значимых варианта:

Первый вариант отличается наличием оболочечной гематомы без выраженных компьютерно-томографических признаков упиба головного мозга.. Он характерен для первой прогностической тенденции.

Второй вариант характеризуется наличием внутричерепной гематомы н признаков увиба головного мозга различного вида.Причем, в лучвем случае-, при второй прогностической тенденции имеется четкая визуализация охватывавшей цистерны ствола мозга или ее небольшая односторонняя деформация.

При третьей прогностической тенденции цистерны основания мозга грубо деформированы или не визуализируются.

Прогностическая оценка каротидных ангиограмм основывалась на анализе специальна отобранных 28 случаев.

Выделено три прогностические группы:

Для первой-харакгерна нормальная структура сосудистого рисунка интракраниадьной. части внутренней сонной артерии и зоны ее

деления на. основные ветви. В то за время, имеется локальный, конвекситальный очаг травматического сдавления мозга. Диагностика данной прогностической гриппы предполагает развитие первой прогностической тенденции и первого варианта второй прогностической тенденции.

Для второй прогностической группы характерно выпрямление восходящей части сифона внутренней сонной артерии и смещение ее дистального отдела вверх и кпереди,, а такжа снижение« контрастности внутричерепного отрезка внутренней сонной артерии и ее ветвей, уменьшение ей диаметра и плохая дифференцировка на боковых ангиограинах. Выявляется латеральная дислокация передней . мозговой артерии на прямых ангиогранмах. Данные изменения характерны для второго варианта второй прогностической тенденции.

Третья прогностическая группа отличается выраженной дислокацией передней мозговой артерии на прямых ангиограмыах. медленным заполнением дистальных отделов крупных сосудов, уменьшением количества сосудистых ветвей. Данная группа такяе предполагает развитие худвих прогностических тенденций.

Оценка согласия, меяду выделенными пег найденным ренганалогическим признакам, прогностическими группами и клинической формой течения ТСГН, осуцествлена при помочи индекса каппа • (к=+0,81;р<0.01). Проведенный статистический расчет подтвердил достоверность выделения трех прогностических групп на основании оценки каротидной ангисграммн д Зольного с ТСГЯ лз данным признакам.

Корреляционный анализ одномерной зхсэнцефалографии показал отсутствие прогностической значимости снецениа м-^ха в различных прогностических тенденциях.

-й4-

3.Прогноз течения травматического сдавлешт головного козга с учета* операционных давних.

Проведен прогностический анализ двух основных интраопераци-онннх параметров:

-визуальной оценки состояния конвекситальной поверхности головного мозга.

-динамики артериального давления и пульса во время операции. & основу интраоперационного прогноза положено понятие операционной "потери" каждого конкретного случая ТСГМ. Операционной "потерей" считаем обобщенный количественный показатель, выражающий отношение клинического состояния больного на момент операции к состоянии в ближайаие сутки после операции.

Выделено три прогностические группы на основе совокупности интраоперационннх параметров:

Первая прогностическая группа отличается положительной клинической динамикой в первые послеоперационные сутки. Она характеризуется, при визуальной оценке операционного поля, гематомами малого и среднего обьема, негрубнми изменениями коры головного мозга в виде локального,"пятнистого".субарахнридального кровоизлияния с четкой дифференциро&кой борозд и извилин головного мозга. Динамика артериального давления во время операции имела стабильный (постоянный уровень АД в лределах 110/70-130/100 им.рт.ст.); реактивный (медленное умеренное повыиение уровня АД до 140/100-150/100 мм.рт.ст. к моменту удаления субстрата компрессии и его плавной нормализацией) и стабильно-прогрессирующий тип (отличается медленным повышением уровня йД до 15С/100-1Б0/120 мм.рт.ст. к концу операции). Частота пульса не имела прогностического значения. Значения термо-и импедансомет-

тт» указывали на положительный тип динамики послеоперационного периода (температура корн-ТВ.1 + 0,5 С. импеданс в зове неповрежденного мозгового вещества превнжал 800 0»).

Вторая прогностичекаа. группа отличается отсутствие* клинической динамики в первые послеоперационные сутки ил» ее неболь-аими изменениями. При визуальной иитраоперадагонной оценке она представлена полифакторным сдавлением головного мозга: эпи- и субдуральными гематомами и очагами размозяения. Динамика артериального давления носила- стабильный, реактивный, стабильно прогрессирующий, стабильно-гипертензивннй (стабильно-высокий уровень АД более 150/120 мм.рт.ст. на протяжении всей операции), ста-бильно-регрессирущий тип (характеризуется высоким первоначаль-нни уровнем АД в начале операции 150/110-150/120 мм.рт.ст и пос-ледувцим постепенннм его снижением до нормальннх цифр). Падение зртеризльного давления ниже 80-70 мм.рт.сг. не отмечалось. Значения термо- я импедансометрии позволяли предположить положи-гельный тип динамики послеоперационного периода (температура коры мозга- 35,1 + 0,5 С: данные импедансометрии более 600 Ом.).

Третья прогностическая группа отличается отрицательной послеоперационной клинической динамикой-. Характерными для нее явля-птся гематомы больяого обьема с выраженной дислокацией головного мозга, множественные конвекситальные очаги увибов и размозжений, базальные очаги размозяения головного мозга с наличием переломов основания средней и задней черепных ямок. Динамика артериального давления представлена нестабильными типами: глпертвйэионно-гипо-тоническим (высокий уровень АД в начале операции более 160/12С мм.рт.ст. с резким его падением в момент удаления субстрата компрессии мозта и устойчиво-низки» ЯД менее 70/40 мм.рт.ст. а конце операции) и тип динамики АД с гилерТзязией я вторична« колляпсом (отличается бастре* повышение* уровня ЯД в начале orte-

рации ы быстрым его .падением - в процессе операции вне 70-60 «к.9х.ст... с последующим медлешшм «го нестабильным ловымением ■ЖР пределов низкихзначений 3. Симптом Ярадикардии шел -отрицательное прогностическое значение. Данные терио- и юшедансомет-рии указывали на отрицательнув тенденции течения ТСГМ. Температура -кори .мозга в визуально неповрежденных участках составила 37,2 + 0,4 X. значение импедянсометрии вике "500 Ом..

4.Прмнцмлм профилактики -осложненного течения травматического сдпвлвнмя гслоьного мозга.

Уточнена система профилактической тактики при ТЕГИ, Яна представлена в трех аспектах: как общая профилактичекая задача у больных с различными -видами ТСГЛ, как часть обдей профилактической цели применительно к профилактической задаче при определенной прогностической тенденции я как совокупность - конкретных профилактических -мер, связанных -с индивидуальными особенностями конкретного Вольного.

Общей профилактической задачей является своевременное и радикальное устранение субстрата компрессии, что создает условия для реализации последувщих лечебных л профилактических -задач.

Профилактическая гадвча первой прогностической тенденции «водится к минимальной травматмчности операции путем щадящего, целенаправленного доступа к .очагу компрессии мозга. Конкретные профилактические «еры ориентированы на последовательно проводимое восстановительное лечение путем адаптации сосудистой рэакцим х нормализации нейромедмаюрного обмена (применение гуфиллм-на.кавннтона, ноотропвнх препаратов и тд.).

Профилактические задачи «торой прогностической тенденции различны. Прк первом варианте данной тенденции они предполагает

необходимость более жирокой декомпрессивной трепанации черепа с удалением гематомы и очагов размозжения головного мозга. Конкретные профилактические мероприятия направлена на проведение ранней противоотечной. противовоспалительной и сосудистой терапии. При втором варианте данной тенденции они состоят в жирокой декомпрессивной трепанации черепа, удалении субстратов компрессии мозга и создании условий достаточной наружной и внутренней декомпрессии (удаление костного лоскута, вентрикулярное дренирование). Конкретные профилактические мера ориентированы на купирование отека мозга и лечения зкстрацеребральннх осложнений (пневмония, трофические наруяения ).

Профилактические задачи третъей прогностической тенденции состоят в возможно-полном, цадямен удалении субстратов компрессии мозга и создании достаточной наружной и внутренней декомпрессии. Особую роль приобретает анестезиологическое обеспечение больного из-за возможных значительных колебаний гемодинамики во время оперативного вмевательства со склонностьи к падении арте-риалього давления.

ВНВОДН

1.Для прогнозирования течения травматического сдавления головного мозга в остром периоде оптимальной является комплексная оценка клинических, инструментальных и интраоперационных данных. Разработанные на этой основе критерии позволяют объективизировать динамику различннх видов патологических состояний при травматическом сдавлении мозга.

2.Предложена и обосновано понятие "прогностическая тенден-

ция", отражавшая аволвцив патологического посттравматического и послеоперационного состояние в остром периоде ТСГИ. Каждая прогностическая тенденция характеризуется определеннмм набором клинических и инструментальных признаков. .

Выделены три прогностические тенденции течения ТСГМ:

Первая прогностическая тенденция характеризуется быстрым регрессом локальной и общемозговой симптоматики в послеоперационном периоде. Регресс неврологического дефицита при адекватном лечении является необратимым.

Вторая прогностическая тенденция характеризуется образованием в послеоперационном периоде устойчивого клинического дефицита!

Третья прогностическая тенденция характеризуется прогрессив- . ним, необратимым ухудшением клинического состояния больного в послеоперационном периоде.

З.С помошьв вероятностного ^анализа выделены клинические признаки прогностических тенденций.

Для первой прогностической тенденции характерно оглумение. ■алобн на головные боли, роговичные рефлексы и активные движения в конечностях сохранены.

Для первого варианта второй прогностической тенденции характерно нарушение сознания по типу сопора. одностороннее нарушение движения глазных яблок, выраженные координационные и позотони-ческие нарушения, четкие патологические пирамидные стопные знаки.

Для второго варианта второй прогностической тенденции характерно наличие выраженной анизокории и менингеальных симптомов.

Для третьей прогностической тенденции характерен двухсторонний мидриаз, отсутствие движений глазных яблок, отсутствие реакции на проверку иенингеальных симптомов и роговичных рефлексов, мымечная атония и арефлексия.

-в-

4.Корреляционным анализом данных компьютерной томографии установлено определяющее влияние на прогноз степени общего сужения желудочковой системы и деформации охватывающей цистерны мозга. 9 больных первой прогностической тенденции и первого варианта второй прогностической тенденции четко визуализируется охватывавшая цистерна ствола ыозга или ее односторонняя начальная деформация. При втором варианте второй прогностической тенденции и, особенно при третьей прогностической тенденции,цистерны основания мозга грубо деформированы или не визуализируются.

5.Выраженная латеральная дислокация передней мозговой артерии на каротидных ангиограммах, замедление мозгового кровотока, общий.спазм сосудов головного мозга и плохое их контрастирование предполагает вероятность развертывания неблагоприятны* прогностических тенденций.

6.Степень дислокации срединного эха при ультразвуковой локации мозга не коррелирует с видом прогностической тенденции^

7.Стабильность артериального давления во время операции, температура коры мозга в пределах 36,1 + 0,2. С и значение импеданса мозговой ткани не превыжаищем 600 Ом, предполагаиг развитие первой прогностической тенденции и первого варианта второй прогностических тенденций. Положительная клиническая динамика отмечается уже в первые сутки после операции. Колебания артериального давления во время операции, особенно его падение до критического уровня, появление брадикардии, температура коры мозга 37,2 t 0,4 С и импеданс ниже 500 0м., предполагав развитие неблагоприятных прогностических тенденций:- второго варианта второй прогностической тенденции и третьей. В первые сутки после операции отмечается отрицательная динамика общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

3.Выделение прогностических тенденция является основой ил

разработки более аффективной системы профилактики осложненного течения травматического сдавленна головного мозга на всех этапах лечения.

Список опубликованнкх и направлении в печать научных работ по теме диссертации.

1.Система свертываемости крови как цедостннй процесс у больного с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Травматическое сдав-ление головного мозга. Под ред. проф. й.П. Фраермана.- Горький, 1990.- С. 32-38.

2.Профилактика пневмонии у больных с' черепно-мозговой травкой методом злектростимуляции диафрагмы. // Анотированная программа совещания семинара нейрохирургов.- Сывтнвкар. 1990.- С. 8.

3.Оценка компмтерных данных при травматическом сдавлении головного мозга. // Вотированная программа семинара нейрохирургов.- Киров, 1991.- С. 6. .

4.Клинико-ангиографические прогностические тенденции при травматическом сдавлении головного мозга.//Осложнения травмы нервной системы. Под ред.проф. fi.II. Фраермана.-Нижний Новгород. 1992.- С. 146-151.

5.Принципы построения прогноза при травматическом сдавлении тодовного мозга. V/ Осложнения травмы нервной системы. Под ред:профч й.П. Фраермана.-Нижний Новгород, 1992.- С. 127-131.

6.Современнее подходы к хирургической тактике при травматическом сдавлении головного мозга. / Материалы научно-практической конференции. Махачкала. 1993. / Соавт.: Л.П. Фраерман. Л.Я. Кравец, В.А. Врефьев, Б.Н. Аржанов, Й.Н. Федоров . /

7.Отдаленные последствия хирургического лечения травматического сдавленна головного мозга. / Методические рекоменда-

ции. 1993. / Соавт.: il.il. Кравец, В.В. Зеилан'икин, Б.Н. Аржанов, А.Н. Федоров, (направлена в печать)