Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогноз перинатальных исходов при беременности, осложненной задержкой роста плода

На правах рукописи УДК 618 2+618 4-036-06

ОХАПКИНА АННА ВАЛЕНТИНОВНА

ПРОГНОЗ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЗАДЕРЖКОЙ РОСТА ПЛОДА

14 00 01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003055939

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Хитров Михаил Викторович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

профессор Жаров Евгений Валерьевич

доктор медицинских наук профессор Клименко Петр Афанасьевич

Ведущая организация Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии Росздрава

Защита диссертации состоится ¥ 2007 года в пасов

на заседании диссертационного совета К208(Й101 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росгорздрава по адресу 127206,1 Москва, ул Долюруковская, д 4 Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росгорздрава по адрес) 127206, г Москва, ул Вучетича, д 10а

Автореферат разослан <^7^декабря 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета, докюр медицинских наук, профессор

М М Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность научного исследования

Уже более полувека известно, что развитие новорожденного может быть нарушено вследствие его недостаточного роста в иериод внутриутробного развития [Rciss RE 2001] Идентификация этих плодов весьма важна, гак как среди них перинатальная смертность почти в 10 раз выше в сравнении с теми чьи размеры соответствуют норме [Wolfe НМ, 1989] Живорожденные с задержкой роста имеют повышенный риск неонатальной заболеваемости (асфиксия синдром аспирации мекония, гипогликемия), а также неблагоприятных отдаленных последствий задержка неврологического развития церебральный паралич диабет 2 типа гипертензия [Kjellmer 1 etal,1997] У новорожденных с ЗРП до 15 раз чаще в сравнении с нормой выявляется гипоксическая энцефалопатия а индекс интеллекта (1Q) в возрасте пяти лет оказывается значительно ниже [Bukowski R , 2003]

Истинная задержка развития плода связана с недостаточным поступлением к нему питательных веществ вследствие нарушений функции плаценты в основе которых лежит нарушение маточно-плацентарной i смодинамики [Reece Е А , et al, 1999] В ответ на это у плода вкиочаются механизмы регуляции, которые увеличивают его шансы на выживание происходит перераспределение илодово-плацентарного кровотока на фоне ограничения двигательной активности плода кровь направляется преимущественно к мозгу и сердцу, и в меньшей степени - к печени и почкам [Enkin М , et al, 2000] Эти проявления адаптации являются основой для тестов оценки состояния плода

Термин «задержка роста плода» является некоторым компромиссом, объединяющим разнородную группу новорожденных с массой ниже 10 перцентиля для данного гестационного возраста плода маловесных для данного срока и имеющих истинную задержку развития Частично пробтсма их различения решается применением масса-ростового индекса, однако точное его определение до родов является невозможным [Reiss RE, 2001] Поэтом}, антенатальный прогноз состояния новорожденных с низкой массой не может основываться только на оценке его расчетной массы и размерах, полученных при феталыюй биометрии Существует насущная необходимость оценить прогностические

возможности ряда тестов, доступных сегодня в повседневной клинической практике, которые в основном связаны с исследованием функций сердечнососудистой системы матери и плода

Цель исследования

При беременности, осложненной задержкой роста плода, провести сравнительную оценку прогностической эффективности в отношении перинатальных исходов тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию скорости кровотока в артериальных сосудах маки, плода и пуповины показателей центральной гемодинамики матери, плода и кровотока в вене пуповины и определить показатели, наиболее точно предсказывающие состояние новорожденного

Задачи исследования

1 Оценить тесты антенатальной диагностики включая допплерометрию скорости кровотока в сосудах МПК и ФГЖ в отношении возможности на основании их данных прогнозировать перинатальные исходы

2 Выяснить прогностические возможности в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД матери, полученных методами импедансной кардиографии и допплер-ЭчоКГ

3 Определить прогностическую эффективность в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины, полученных методом импульсной допплер-ЭхоКГ

4 Провести сравнение точности прогноза перинатальных исходов на основании показателей ЦГД матери, полученных различными методами импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ

Научная новизна.

Впервые при беременности, осложненной ЗР11, проведена оценка прогностических возможностей в ошошении перинатальных исходов показателей ЦГД матери, полученных методами импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ

Впервые при беременности, осложненной ЗРП, изучена прогностическая эффективность в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины, пол> ченньгх методом импульсной допплер-ЭхоКГ

Впервые при беременности осложненной ЗРП проведена сравнительная оценка способности прогнозировать перинатальные исходы и в частности, состояние новорожденного, тестов антенатальной диагностики, в(\ иочая доппле-рометрию скорости кровотока в сос>дах МПК и ФПК показателей центральной гемодинамики матери плода и кровотока в вене пуповины

Впервые при беременности осложненной ЗРП, проведено сравнение двух методов оценки ДГД матери импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ в отношении возможности по их данным прогнозировать перинатальные исходы Практическая ценность исследования.

Показано что при беременности осложненной ЗРП рутинные тесты антенатальной диагностики включая допгперометрию скорости кровотока в сосудах МПК и ФПК не обладают клинически значимой прогностической точностью в отношении состояния новорожденного

Доказано что сердечный выброс матери является важным фактором с\-щесгвенно влияющим на рост ппода а его снижение приводит к нар)шениям как в состоянии плода так и в течении беременности и родов в целом Кроме того определение показателей ЦГД матери при беременности осложненной ЗРП является точным инсгр} ментом прогноза состояния новорожденного превосходящим по своей эффективности тесты антенатальной диагностики включая и расчет предполагаемой массы плода

Раскрыт характер изменений показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины которые тесно связаны с перинатальными исходами, и при беременности осчожненной ЗРП достаточно точно определяют риск оперативных родов, заболеваемости новорожденного и его перевода в отделение интенсивной терапии в чем существенно превосходят предполагаемую массу плода

Выяснено, что при беременности, осложненной ЗРП оптимальной методикой опредетения показатели ЦГД матери является допплер-ЭхоКГ а импе-дансная кардиография значительно уступает ей по точности прогноза перинатальных исходов и четкости интерпретации полученных результатов Основные положения, выносимые на защиту.

1 При беременности, осложненной ЗРП сердечный выброс матери является важным фактором с>щественно влияющим на рост плода а его

снижение приводит к нарушениям как в состоянии пюда. так и в течении беременности и родов в цетом Опредетение показателей ЦГД матери при недоношенной беременности остожненпой ЗРП является точным инструментом прогноза состояния новорожденного, превосходящим по своей эффективности тесты антенатальной диагностики вкиочая и расчет предполагаемой массы плода

2 При беременности, осложненной задержкой роста тода показатели его ЦГД снижены а степень и\ снижения тесно связана с исходами беременности для новорожденного Опредетение показатетей ЦГД плода и кровотока в вене пу повины обладает высокой прогностической точностью в отношении заболеваемости как доношенного, так и недоношенного новорожденного

Внедрение результатов исследования в практику

В работу акушерских стационаров МУЗ клиническая больницаN1 и МУЗ клиническая больница N9 г Яроставтя наряду с импедансной кардиографией для определения прогноза и тактики ведения беременности высокого риска остожненпой артериальной гипертензией и задержкой роста гпода, внедрено определение параметров центральной гемодинамики матери и ппода методом импульсной допптер-эчокардиографии Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ЯГМА при подготовке ординаторов и врачей ФПК и ППСЗ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ

Апробация диссертации

Основные положения проведенного исследования изложенные в диссертации опубликованы в журнале «АГ-инфо» (2006 г), центральном печатном органе Российского Общества акушеров-гинекологов «Журнал РОАГ» (2005 I ) доложены на VII и VII! Российских форумах «Мать и дитя» (Москва 2005 и 2006 гг ) на заседании Ярославской региональной организации РОАГ, па заседании кафедры акушерства и гипекотогии Ярославской медицинской академии

Объем и структура диссертации

Диссертация изчожена на 183 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации Библиографический список включает 30 отечественных и 152 зарубежных источников Работа иллюстрирована 45 таблицами МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основе диссертации лежат результаты обследования 164 беременных и их новорожденных В основную группу вошли 112 беременных, родившие детей с массой тела менее 10 перцентиля с учетом гестационного возраста Из них 38 беременных родоразрешились досрочно Группу контроля составили 52 беременные родившие в срок доношенных детей нормальной массы Критериями включения пациенюк в исследование были одноплодная беременность, срок беременности не менее 30 недель, подтвержденный данными анамнеза и УЗИ в первой половине беременности, предполагаемая масса плода и окружность живота менее 10 перцентиля для соответствующего гестационного возраста.

Срок беременности на момент родов у женщин контрольной группы составил 39,5±1,5 недель, у женщин основной группы с доношенной беременностью - 39,1±0.9 недель, с недоношенной - 34,6±0,9 недель Масса плода составила 3288,8±344 0, 2493,1±324,9 и 1898,9±346 6 грамм, соответственно Перинатальная смертность отсутствовала и в основной, и в контрольной группе

У женщин группы контроля и основной группы с доношенной беременностью не было существенных различий в частоте осложнений беременности, которые поэтому не являются удовлетворительным объяснением задержки роста плода у беременных основной группы В то же время у женщин основной группы, родивших преждевременно, отмечена более высокая частота артериальной ишертензии и преждевременной отслойки плаценты (73,7% и 10,5%, р<0, 001 и р<0,05), что обусловило и более высокий процент операции кесарева сечения (36,8%, р>0,05)

Частота низкой оценки по шкале Апгар не различалась у доношенных новорожденных контрольной и основной групп, но встречалась достоверно чаще при недоношенной беременности 11,5%, 13,5% и 36.8% (р<0,01) Заболевае-

мость новорожденных бьпа впсше предсказуемой частота низкой оценки была достоверно выше в основной группе особенно при недоношенной беременности 19 2% - 37,8% (р<0 05) и 84 2% (р<0.001) Частота пороков развития не имета достоверных оттичий с контротем и была сравнима с таковой в обшей попутяции

При проведении настоящего исследования использовался метод им-пу тьсной допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ), с помощью которой осуществтя-ется точная токализация исследуемого кровотока Ударный объем (в мл) рассчитывался согласно рекомендациям Н Шипера и соавт (1993) Опредетение интеграла скорости потока в выносящем тракте левого желудочка производилось из пятикамерной апикальной позиции Диаметр аорты на >ровне створок аортального клапана измерялся из парастернального доступа по длинной оси тевого желудочка при помощи М - метода Кроме того, по стандартным форму там рассчигыватись МО СИ ОПСС Нормой стужнли данные полученные сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ЯГМА [Хитров М В . 2005]

ЭхоКГ плода проводилась по общепринятой методике с использованием цветового картирования на аппарате Combison 530 - Kretztechnik' (датчик частотой 3 5 МГц частотный фильтр 100 Гц контрольный объем 10 мм) Все исследования проводились в положении женщины, тежа на левом боку в период апное у птода с испотьзованием минимального упа инсонации (менее 10°) расчеты показателей производились за 3-5 циклов с постедующим их усреднением расположение контрольного объема оптимизировалось используя цветовое картирование и режим реального времени Нормой стужили данные, полученные сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ЯГМА [Хитров М В 2005] При проведении ЭхоКГ плода оцеиив&тись следующие показатели УО МО СИ Показатети рассчитывались как дпя аорты, так и для легочной артерии плода

Параметры венозного кровотока плода определя шсь методом Донптера в вене пуповины в ее внутрибрюшнои части Изображение вены пуповины получали при поперечном сканировании живота плода измерячи ее диаметр и рассчитывали птошадь сечения по известной формуле площади окружности Угол инсонации не превышал 10°

При проведении импедансной кардио! рафии испопьзовался реограф РП1-2М с частотой 120 кГц, и диапазоном измерения 30-550 Ом с кольцевыми тен-точными этектродами Исследование провотилось по методике Kubicek с использованием оригинальной прикладной компьютерной программы «Системная гемоциркутяция» [Карпов АЮ и соавт 1998] Методом импедансной кардиографии определятись основные параметры системы кровообращения матери УО, МО СИ, ОПСС Нормой стужити данные, потученные сотрудниками кафедры акушерства и гинекотогии ЯГМА [Короткова М Е 2006]

Всем пчодам обспедуемых беременных проводитась динамическая ультразвуковая фетомстрия Combison 420 - Kretztechnik по общепринятой методике Проводитось измерение бипариетального размера готовки (БГ1Р) дчины бедренной кости (ДЬ) окружности живота (ОЖ) оценивалось попожение плода предтежание локализация плаценты При определении ультразвуковой структуры плаценты учитывали степень ее зрелости в соответствии с общепринятой ктассификацией Grannum Р и соавг (1979) При решении вопроса о соответствии размеров птода сроку беременности и при оценке темпов роста ino-да испотьзовались региональные нормативы фетомегрических параметров [Хитров М В и соавт . 1999]

Всем птодам ангена!ально еженедельно проводитась запись кардиотоко-грдммы в течение 20 минут на фетальных мониторах Coromemcs""-l 18 (США) и Sonicaid-Team Oxford (Анпия) Кроме учета НГ проводилась балльная оценка КТГ. по шкале Н В Krebs (1978)

Оценка БП птода проводитась по методике F A Manning [1980,1984] Время тестирования по 5 признакам составлято 30 мин Объем амниотической жидкости, особенно при динамическом набчюдепии. оценивали по индексу амниотической жидкости (ИАЖ) который не меняется на протяжении физиото-гического течения беременности и не связан с гестационным сроком на протяжении 2 и 3 триместра [Banks Е Н , Miller D А 1999]

Допплерометрия скорости кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода проведена на аппарате Combison 530 - .Kretztechnik' (датчик частотой 3,5 МГц частотный фи н/гр 100 Гц кон-тротьный объем 2 5 мм) по общепринятой методике [Медведев М В и соавт.

1999] Для статистических расчетов использовались значения только пульсаци-онных индексов (ПИ) данных сосудов Критерием нормы ПИ в маточных артериях. артерии пуповины, средней мозговой артерии плода служили собственные данные значений 10 и 90 процентиля [Хитров М В и соавт , 2000]

У беременных при каждом обследовании па гематологическом анализаторе F-500, Япония, с реагентами «ЮНИ-ГЕМ» изготовитель ООО «Реамед». Москва определяли гемоглобин (гемоглобин-цианидовым методом), гемагокрит. общий белок (биуретовым методом)

Состояние новорожденных оценивали по шкапе Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни За критерий гипоксии принята общепризнанная оценка по шкале Апгар на пятой минуте жизни менее 7 баллов У новорожденных проводились следующие исследования клинический анализ крови на гематологическом анализаторе Г-500, Япония, с реагентами «ЮНИГЕМ», изготовитель ООО «Реамед» (Москва), исследование гликемии в крови пуповины и в периферической крови в 1 сутки жизни ферментативным колориметрическим методом без депрогеинизации реагентами фирмы «HUMAN» (Германия) Каждому новорожденному проводилось определение насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (Sp02) на отечественном пульсовом оксиметре ОП-32А "Тритон Т-32"' Дополнительной достоверной характеристикой при рождении были результаты содержания лактата в крови из сосудов пуповины, взятой при рождении, которые оценивались в ммоль/л В исследовании, проводившемся на приборе «Humalyser 2000» (Германия), испопьзовался набор реактивов для определения молочной кислоты в биологических жидкостях энзиматическим калориметрическим методом «Витал-диагностик» (Санкт-Петербург)

Зрелость новорожденных оценивали по балльной системе Г М Дементьевой (1984) Наличие СДР диагностировали в соответствии с оценкой новорожденных по шкале Сильвермана-Андерсена Течение раннего неонатального периода оценивалось количеством баллов шкалы заботеваемости (ШЗН) новорожденных [Staisch К J et al, 1980]

Потученныс результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и

равенства генеральных дисперсии При наличии нормального распределения оценка достоверности различий проводилась по l-критериго Стыодепта В качестве доверительной использовали вероятность Р-=0 95 При проведении корреляционного анализа использовался коэффициент корреляции Пирсона Для оценки эффективности диагностических тестов определяли чувствительность (Ч) специфичность (Сп) положительную и отрицательную прогностическою (Пц) ценность [Гринхальх Т 2004] Статистическая обработка проводитась на персональном компьютере IBM PC Pentium-4 с использованием систем программного обеспечения анализа данных STAT1ST1CA for Windows \ 6 0 SPSS for Window sv 10 0

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Прогностическое значение тестов антенатальной диагностики в отношении перинатальных исходов беременности, осложненной задержкой роста плода

В результате анализа прогностического значения тестов антенатальной диагностики в отношении перинатальных исходов при беременности осложненной ЗРП выяснено что при доношенной беременности средние значения оценки КТГ (как антенатально так и в родах) и БП не имеют достоверных отличий с контролем а «низкие» показатели КТГ при недоношенной беременности обусловлены, скорее не гипоксией плода, а его низкой массой и незрелостью Это указывает на отсутствие явных признаков гипоксии у плодов основной группы что подтверждает и оценка состояния новорожденного оценка по Апгар, лактат крови пуповины, сатурация гемоглобина артериальной крови заболеваемость не имеют достоверных отличии между основной и контрольной группами при доношенной беременности Эти же показатели достоверно ниже при недоношенной беременности что является хорошо известным следствием незрелости и более низкой массы новорожденною

Таблица 1

Показатели тестов антенатальной диагностики в основной и контрольной группах (М+БЭ)

Тест | Контрочь Группа ЗРП (донош) Отличие от ¡Группа ЗРП | Отличие от контроля | (недон ) контроля

ИАЖ(см) 105,27± 49 02 87 92± 22 84 Р<0 02 76 23± 1 Р<0,01 44.92 | 1

ПИ АП о.83± : 1 02± 0 18 о.1з ! 1 Р<0 001 1 18± 0 28* | Р<0 001 1 |

ПИ МАп 0.72± 0 85± 0 26 0 15 Р<0 001 1 02± 0 26* 1 Р<0 001

ПИ МАл 0 69± 0.24 0,79± 0,37 | р>0 05 1 1 41± 0.37* Р<0,001

Примечание * - достоверное отличие между доношенной и недоношенной

беременностью при ЗРП

В то же время выявлено, что ИАЖ в основной группе был значительно меньше контроля при доношенной беременности близко к нижней границе нормы а при недоношенной - ниже ее (таб 1) Это указывает на уменьшение обмена жидкости между матерью и плодом и раскрывает механизм развития ЗРП который подтверждают и данные допплерометрии кровотока в сосудах матки и плода указывающие на повышение резистентности в сосудах как плодовой так и материнской части плаценты Биологический механизм развития ЗРП раскрывает и исследование динамики показателей тестов антенатальной диагностики в зависимости от времени прошедшего от обследования до родо-разрешения Если в контроле при доношенной беременности по мере роста ее срока отмечается ожидаемая положительная динамика показателей доплеро-метрии кровотока в сосудах плода и матки, указывающая на снижение резистентности сосудов то в основной группе отсутствуют достоверные изменения в сосудах плода, но достоверно растет сопротивление в маточных артериях Показатели доплерометрии кровотока в сосудах плода и матки в основной группе при недоношенной беременности существенно не меняются, хотя в норме должно наблюдаться их снижение

Результатами корреляционного анализа показано, что при доношенной беременности, осложненной ЗРИ. состояние новорожденного определяется его массой тела, а полезным дополнением к ее определению являются гесты, связанные с заболеваемостью новорожденного: ИАЖ {г=0,41. р<0.001). КТГ (1=0,48, р<0.001), ПИ ЛИ (г--0,36. р<0.003) и МАл (г=-0.41, р<0.001). При недоношенной беременности кроме массы плода, для прогноза состояния новорожденного также необходимо учитывать данные КТГ в родах, показатели лонплс-ромстрии кровотока и артерии пуповины и маточных артериях.

11ри расчете Ч, Сп и I!и тестов показано, что в основной группе при доношенной беременности все тесты антенатальной диагностики не могут быть рекомендованы для прогноза КОС новорожденного и его заболеваемости, ври-ду их низкой Ч и Сп (рис. 1).

Рис, 1. Чувствительность и специфичность тестов антенатальной диагностики в отношении заболеваемости доношенного новорожденного.

При недоношенной беременности нее тесты антенатальной диагностики также tie имели прогностического значения в отношении КОС крови и заболеваемости новорожденного, как и других показателей его состояния (рис. 2).

Рис. 2. Чувствительность и специфичность тестов антенатальной диагностики в отношении заболеваемости недоношенного новорожденного.

превосходящая таковую у массы плода, делает этот показатель не только конкурентным с расчетной массой плода, но и обязательным дополнением к определению последней с целью прогноза заболеваемости новорожденного.

СП Г1Ч Пц <->

Рис.3. Прогноз содержания лактата в пу повине недоношенных новорожденных по сердечному выбросу матери.

Ч Сг пц Пи (.)

Рис. 4. Прогноз заболеваемости недоношенных новорожденных по сердечному выбросу матери.

Результаты исследования позволяют заключить, что показатели Ц1Д матери не только существенно влияют, но и определяют течение беременности и развитие плода. При этом оптимальным методом измерения этих показателей является доппдср-ЭхоКГ, В случаях ЗРП при доношенной беременности па основании этих показателей невозможно точно предсказать состояние новорожденного. В то же время при недоношенной беременности, осложненной ЗРИ. показатели ЦГД матери являются важным инструментом прогноза состояния новорожденного, превосходящим по своей эффективжэсти тесты антенатальной диагностики, включая и предполагаемую массу плода.

Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики плода в отношении перинатальных исходов беременности, осложненной задержкой роста плода

В нашем исследовании отмечен факт снижения объемных показателей ЦГД плода при задержке его роста (Рис.5).

МО АО МО ПА ПЛОВ

Рис. 5. Показатели I (ГД плода и кровотока в вене пуповины в основной группе и в контроле.

Эти показатели снижены в сравнении с контролем как при доношенной, так и при недоношенной беременности. Подобные закономерности существуют и для венозного кровотока: объем крови, оттекающей от плаценты (МОП), значительно ниже при беременности, осложненной ЗР11

Доказано. ЧТО при недоношенной беременности и ЗРП оценка кровотока плода является достаточно точным методом прогноза заболеваемости недоношенного новорожденного: при переводе новорожденного в отделение интенсивной терапии псе показатели ЦГД плода и венозного кровотока в пуповине были существенно снижены.

Оценка гемодинамики плода при задержке его роста достаточно точно указывала на риск оперативного родоразрешения. В основной группе при доношенной беременности в случаях оперативных родов, несмотря на их небольшое число, плоды имели достоверно более низкие показатели сердечного выброса и более низкий объем плацентарного кровотока, При недоношенной беременности, завершенной оперативными родами, снижение плацентарного кро-

вотока отчетливо проявляется в достоверном снижении всех показателей кровотока в вене пуповины

При ЗРП и доношенной беременности на фоне тенденции к снижению сердечного выброса плода он был достоверно связан с заболеваемостью новорожденного для МО АО г=0,49 (р<0,001) для MOJIA г=0,54 (р<0.001) Столь же закономерно с содержанием лактата у плода были связаны и показатели кровотока по вене пуповине, отражающие емкость плацентарного русла для MOB г=-0.36 (р<0.017)

При недоношенной беременности и ЗРП корреляции показателей центральной гемодинамики плода и заболеваемости новорожденного были также вполне логичны для МОЛА г=0 34, (р<0,05) для MOB г=0,34, (р<0.045) Столь же логичны и корреляции показателей плацентарного кровотока (MOB) с показателями состояния новорожденного оценкой по шкале Ангар на 5 минуте (г=0,39 р<0 024) массой гела (г-0,60 р<0,001) заболеваемостью (г=0.34, р<0,045)

При рассмотрении чувствительности, специфичности и прогностической ценности показателей центральной гемодинамики плода в отношении состояния новорожденного в основной группе при доношенной беременности очевидно. что ни один из показателей ЦГД плода и ни один из показателей кровотока в пуповине не могут использоваться для прогноза КОС его крови

В отношении прогноза заболеваемости доношенного новорожденного достаточно высокие показатели выявлены для УОЛА, отражающего выброс правого желудочка, являющегося ведущим у плода, а также для MOB связанного с объемом плацентарного кровотока (Рис б) Здесь также следует отметить, что предполагаемая масса плода не может конкурировать с указанными выше показателями При рассмотрении чувствительности, специфичности и прогностической ценности показателей центральной гемодинамики плода в отношении состояния новорожденною при недоношенной беременности также становится ясно, что ни один из изучаемых показателей i емодинамики плода не может точно выявить наличие у него ацидоза Однако объем минутного кровотока по вене пуповины, определяемый объемом плацентарной перфузии весьма точно предсказывает заболеваемость недоношенного новорожденного (Рис 7)

Рис. 6. Прогноз заболеваемости доношенного новорожденного при 'JPI1 по данным ЦГД плода.

Ч Сп Пи (■*-> Пц

Рис, 7, Прогноз заболеваемости недоношенного новорожденного при ЗРП по данным ЦГД плода.

Здесь также очень важно отметить, что предполагаемая масса плода не может точно предсказывать наличие ацидоза у плода и заметно уступает MOB в прогнозе заболеваемости новорожденного,

выводы.

I. При беременности, осложненной задержкой роста плода, тесты антенатальной диагностики, включая допилерометрию скорости кровотока ь сосудах Маточно-пдauентарного и фето-плацентарного комплексов, не обладают клинически значимой прогностической эффективностью в отношении состояния новорожден но го.

2 Сердечный выброс матери, определяющий кровоснабжение матки является важным фактором существенно влияющим на рост плода а его снижение приводит к нарушениям как в состоянии плода так и в течении беременности и родов в целом

3 Определение показателей центральной гемодинамики матери полученных методом допплер-эхокардиографии при недоношенной беременности осложненной ЗРП. является точным инструментом прогноза состояния новорожденного превосходящим по своей эффективности тесты антенатальной диагностики включая и расчет предполагаемой массы плода

4 При задержке роста плода объемные показатели его центральной гемодинамики отражающие объем циркулирующей крови, снижены, как при доношенной так и при недоношенной беременности а степень их снижения тесно связана с исходами беременности для новорожденного

5 При задержке роста плода ударный объем его правого желудочка определяющий сердечный выброс, и показатели кровотока в вене пу повины связанные с обьемом плацентарного кровотока, обладают высокой прогностической точностью в отношении заболеваемости как доношенного так и недоношенного новорожденного в чем существенно превосходят предполагаемую массу плода

6 При беременности остожненной задержкой роста плода показатели центральной гемодинамики матери, полученные методом допплер-эхокардиографии. в сравнении с показателями полученными методом импе-дансной кардиографии более точно отражают кровоснабжение матки и значительно более эффективны в прогнозе исходов беременности и состояния новорожденного

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При доношенной беременности осложненной ЗРП, данные КТГ. БП и ИАЖ полученные перед родами менее тесно связаны с сослоянием новорожденного в сравнении с результатами, полученными за 2-3 недели до родов В противоположность этому, данные допплерометрии в сосудах ФПК и МПК отражают ситуацию складывающуюся перед родами а данные полученные

за 2-3 недели до них, менее тесно связаны с состоянием новорожденного При недоношенной беременности время проведения антенатальных тестов не связано с точностью прог ноза состояния новорожденного

2 При доношенной беременности, осложненной ЗРГ1, предполагаемая масса плода не имеет прогностического значения в отношении КОС и заболеваемости новорожденного, но при недоношенной беременности она является значимым фактором риска заболеваемости новорожденного

3 При беременности, осложненной ЗРП локализация плаценты не влияет на состояние новорожденного, и опредепение ее с этой целью не имеет практического значения

4 Для более точного прогноза перинатальных исходов при беременности, осложненной ЗРП, определение показателей ЦГД матери необходимо проводить меточом допплер-ЭхоКГ

5 При недоношенной беременности сердечно-сосудистая система магери способна повышением своей активнос1и компенсировать неблагоприятные изменения в состоянии плода связанные со снижением ФГ1К. но при доношенной беременности подобная компенсация невозможна Поэтому, после установления диагноза ЗРП при доношенной беременности показано ее завершение. но при постановке диагноза ЗРП при недоношенной беременности и удовлетворительном состоянии плода у врача есть 2-3 недели для выжидательной тактики без угрозы существенного ухудшения перинатальных исходов

6 Оценка прогностических возможностей показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины показала что они достаточно точно определяют риск оперативных родов, заболеваемости новорожденною и его перевода в отделение интенсивной терапии Это указывает на настоятельную необходимость освоения методик их определения и их внедрения в акушерскую практику, особенно при беременности высокого риска, каковой является беременность осложненная задержкой роста плода

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Охапкина А В Прогноз состояния новорожденного при беременности осложненной внутриутробной задержкой роста плода //АГ-инфо-2006 -№4 -С 22-24

2 Хитров М В , Охапкина А В , Охапкин М Б , Кротов Ю А Прогностическая ценность допплерографической оценки плодово-плацентарного кровотока// Журнал российского общества акушеров-гинекологов-2005 -ЛыЗ -С 3-6

3 Охапкина А В , Хитров М В Охапкин М Б , Кротов Ю А Особенности внутрисердечной гемодинамики матери при внутриутробной задержке роста плода //Материалы VII российского форума «Мать и дитя» -Москва -2005 -С 191-192

4 Хитров М В , Охапкина А В Охапкин М Б , Кротов Ю А Особенности взаимосвязи внутрисердечной гемодинамики матери и плода при внутриутробной задержке роста плода //Материалы VII российского форума «Мать и дитя» -Москва -2005 -С 280-281

5 Хитров М В , Охапкина А В , Охапкин М Б , Кротов Ю А Особенности внутрисердечной гемодинамики плода при внутриутробной задержке роста плода //Материалы VIII российского форума «Мать и дитя» -Москва -2006 -С 190-191

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АП - артерия пуповины БП - биофизический профиль плода ИАЖ - индекс амниотической жидкости КОС - кислотно-основное состояние КТГ - кардиотокография

МОэхо - минутный обьем сердца (сердечный выброс)

определенный методом импульсной допплер-ЭхоКГ

МАп - правая маточная артерия

МАл - левая маточная артерия

МОАО - минутный объем аорты плода

МОЛА - минутный объем легочной артерии плода

МОВ - минутный объем кровотока в вене пуповины

СИ - сердечный индекс матери

СИАО — сердечный индекс аорты плода

СИЛА - сердечный индекс легочной артерии

СМА - срединная мозговая артерия

УОэхо - ударный объем сердца, определенный методом

импульснои допплер-ЭхоКГ

УОАО - ударный объем аорты плода

УОЛА - ударный объем легочной артерии плода

ЦГД - центральная гемодинамика

ЭчоКГ - эхокардиография

р02 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

Заказ №089/06 Объем 1 5 печ л Тираж 100 экз Отпечатано в типографии ЯрГУ им П Г Демидова г Ярославль, ут Советская, 14 тел (4852) 79-77-32

Уже более полувека известно, что развитие новорожденного может быть нарушено вследствие его недостаточного роста в период внутриутробного развития [141]. С появлением в последние 25-30 лет ультразвуковых методов исследования в акушерстве появилась возможность антенатального выявления плодов, чьи размеры отличаются от нормальных. Идентификация этих плодов весьма важна, так как среди них перинатальная смертность почти в 10 раз выше в сравнении с теми, чьи размеры соответствуют норме [180]. Живорожденные с задержкой роста имеют повышенный риск неонатапьной заболеваемости (асфиксия, синдром аспирации мекония, гипогликемия), а также неблагоприятных отдаленных последствий: задержка неврологического развития, церебральный паралич, диабет 2 типа, гипертензия [98]. У новорожденных с ЗРП до 15 раз чаще в сравнении с нормой выявляется гипоксическая энцефалопатия, а индекс интеллекта (10) в возрасте пяти лет оказывается значительно ниже [49].

Истинная задержка развития плода связана с недостаточным поступлением к нему питательных веществ вследствие нарушений функции плаценты, в основе которых лежит нарушение маточно-плацентарной гемодинамики [140]. В ответ на это у плода включаются механизмы регуляции, которые увеличивают его шансы на выживание: происходит перераспределение плодово-плацентарного кровотока на фоне ограничения двигательной активности плода: кровь направляется преимущественно к мозгу и сердцу, и в меньшей степени - к печени и почкам [67]. Эти проявления адаптации являются основой для тестов оценки состояния плода.

Термин «задержка роста плода» является некоторым компромиссом. объединяющим разнородную группу новорожденных с массой ниже 10 перцентиля для данного гестационного возраста плода: маловесных для данного срока и имеющих истинную задержку развития. Частично проблема их различения решается применением масса-ростового индекса, однако точное его определение до родов является невозможным [141]. Термин «внутриутробная задержка развития» должен применяться только к тем плодам, у которых имеются определенные доказательства нарушения динамики его развития. При этом новорожденные не обязательно будут «маловесными для данного срока беременности». Поэтому, антенатальный прогноз состояния новорожденных с низкой массой не может основываться только на оценке его расчетной массы и размерах, полученных при фетальной биометрии. Существует насущная необходимость оценить прогностические возможности ряда тестов, доступных сегодня в повседневной клинической практике, которые в основном связаны с исследованием функций сердечно-сосудистой системы матери и плода.

Цель исследования. При беременности, осложненной задержкой роста плода, провести сравнительную оценку прогностической эффективности в отношении перинатальных исходов тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию скорости кровотока в артериальных сосудах матки, плода и пуповины, показателей центральной гемодинамики матери, плода и кровотока в вене пуповины, и определить показатели, наиболее точно предсказывающие состояние новорожденного.

Задачи исследования:

1. Оценить тесты антенатальной диагностики, включая допплерометрию скорости кровотока в сосудах МПК и ФПК. в отношении возможности на основании их данных прогнозировать перинатальные исходы.

2. Выяснить прогностические возможности в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД матери, полученных методами импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ.

3. Определить прогностическую эффективность в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины, полученных методом импульсной допплер-ЭхоКГ.

4. Провести сравнение точности прогноза перинатальных исходов на основании показателей ЦГД матери, полученных различными методами: импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ.

Научная новизна:

Впервые при беременности, осложненной ЗРП. проведена оценка прогностических возможностей в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД матери, полученных методами импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ.

Впервые при беременности, осложненной ЗРП. изучена прогностическая эффективность в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины, полученных методом импульсной допплер-ЭхоКГ.

Впервые при беременности, осложненной ЗРП, проведена сравнительная оценка способности прогнозировать перинатальные исходы и. в частности, состояние новорожденного, тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию скорости кровотока в сосудах МПК и ФПК. показателей центральной гемодинамики матери, плода и кровотока в вене пуповины.

Впервые при беременности, осложненной ЗРП, проведено сравнение двух методов оценки ЦГД матери: импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ, в отношении возможности по их данным прогнозировать перинатальные исходы.

Практическая ценность исследования:

Показано, что при беременности, осложненной ЗРП, рутинные тесты антенатальной диагностики, включая допплерометрию скорости кровотока в сосудах МПК и ФПК, не обладают клинически значимой прогностической точностью в отношении состояния но ворожден ного.

Доказано, что сердечный выброс матери является важным фактором существенно влияющим на рост плода, а его снижение приводит к нарушениям как в состоянии плода, так и в течении беременности и родов в целом. Кроме того, определение показателей ЦГД матери при беременности, осложненной ЗРП, является точным инструментом прогноза состояния новорожденного, превосходящим по своей эффективности тесты антенатальной диагностики, включая и расчет предполагаемой массы плода.

Раскрыт характер изменений показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины, которые тесно связаны с перинатальными исходами, и при беременности, осложненной ЗРП, достаточно точно определяют риск оперативных родов, заболеваемости новорожденного и его перевода в отделение интенсивной терапии, в чем существенно превосходят предполагаемую массу плода.

Выяснено, что при беременности, осложненной ЗРП, оптимальной методикой определения показателей ЦГД матери является допплер-ЭхоКГ, а импедансная кардиография значительно уступает ей по точности прогноза перинатальных исходов и четкости интерпретации полученных результатов.

Представлены доказательства преимущества определения показателей ЦГД матери, плода и кровотока в вене пуповины над тестами антенатальной диагностики, включая допплерометрию в сосудах ФПК и МПК, в отношении точности прогноза перинатальных исходов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При беременности, осложненной ЗРП. сердечный выброс матери является важным фактором существенно влияющим на рост плода, а его снижение приводит к нарушениям как в состоянии плода, так и в течении беременности и родов в целом. Определение показателей ЦГД матери при беременности, осложненной ЗРП. является точным инструментом прогноза состояния новорожденного. превосходящим по своей эффективности тесты антенатальной диагностики, включая и расчет предполагаемой массы плода.

2. При беременности, осложненной задержкой роста плода, показатели его ЦГД снижены, а степень их снижения тесно связана с исходами беременности для новорожденного. Определение показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины обладает высокой прогностической точностью в отношении заболеваемости как доношенного. так и недоношенного новорожденного.

Внедрение результатов исследования в практику.

В работу акушерских стационаров МУЗ клиническая больница N1 и МУЗ клиническая больница N9 г. Ярославля наряду с импедансной кардиографией для определения прогноза и тактики ведения беременности высокого риска, осложненной артериальной гипертензией и задержкой роста плода, внедрено определение параметров центральной гемодинамики матери и плода методом импульсной допплер-эхокардиографии. Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ЯГМА при подготовке ординаторов и врачей на ФПК и ППСЗ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация диссертации.

Основные положения проведенного исследования, изложенные в диссертации, опубликованы в журнале «АГ-инфо» (2006 г.), центральном печатном органе Российского Общества акушеров-гинекологов «Журнал РОАГ» (2005 г.), доложены на VII и VIII Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005 и 2006 гг.), на заседании Ярославской региональной организации РОАГ, на заседании кафедры акушерства и гинекологии Ярославской медицинской академии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При доношенной беременности, осложненной ЗРП. данные КТГ, БП и ИАЖ, полученные перед родами, менее тесно связаны с состоянием новорожденного в сравнении с результатами, полученными за 2-3 недели до родов. В противоположность этому, данные допплерометрии в сосудах ФПК и МПК отражают ситуацию, складывающуюся перед родами, а данные, полученные за 2-3 недели до них, менее тесно связаны с состоянием новорожденного. При недоношенной беременности время проведения антенатальных тестов не связано с точностью прогноза состояния новорожденного.

2. При доношенной беременности, осложненной ЗРП, предполагаемая масса плода не имеет прогностического значения в отношении КОС и заболеваемости новорожденного, но при недоношенной беременности она является значимым фактором риска заболеваемости новорожденного.

3. При беременности, осложненной ЗРП. локализация плаценты не влияет на состояние новорожденного, и определение ее с этой целью не имеет практического значения.

4. Для более точного прогноза перинатальных исходов при беременности, осложненной ЗРП, определение показателей ЦГД матери необходимо проводить методом допплер-ЭхоКГ.

5. При недоношенной беременности сердечно-сосудистая система матери способна повышением своей активности компенсировать неблагоприятные изменения в состоянии плода, связанные со снижением ФПК. но при доношенной беременности подобная компенсация невозможна. Поэтому, после установления диагноза ЗРП при доношенной беременности показано ее завершение, но при постановке диагноза ЗРП при недоношенной беременности и удовлетворительном состоянии плода у врача есть 2-3 недели для выжидательной тактики без угрозы существенного ухудшения перинатальных исходов.

6. Оценка прогностических возможностей показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины показала, что они достаточно точно определяют риск оперативных родов, заболеваемости новорожденного и его перевода в отделение интенсивной терапии. Это указывает на настоятельную необходимость освоения методик их определения и их внедрения в акушерскую практику, особенно при беременности высокого риска, каковой является беременность, осложненная задержкой роста плода.