Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.29
Автореферат диссертации по медицине на тему ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
На правах рукописи УДК 616.13-004.6:616-005.4:616.1
СМИРНОВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА
14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2008
003451935
Работа выполнена в ФГУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Научные руководители:
кандидат медицинских наук Шмелева Вероника Михайловна доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Бессмельцев Станислав Семенович доктор медицинских наук, профессор Эмануэль Владимир Леонидович
Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования
Защита состоится "_"_2008 г. в_часов
На заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии
Автореферат разослан "_"_2008 г.
Ученый секретарь специализированного совета РосНИИГТ
доктор медицинских наук Т. В. Глазанова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения во всем мире. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни пациентов. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний постоянно растет, что обусловливает необходимость использования современных и эффективных методов ее лечения и профилактики и определяет актуальность проблемы.
В основе развития ИБС лежит атеросклеротическое повреждение стенок коронарных артерий. В настоящее время известно более 200 факторов, способствующих возникновению и распространению процессов атерогенеза (Hopkins Р., 1981). Однако примерно у 30% лиц, страдающих ИБС, не определяется ни одного «традиционного» фактора риска. В связи с этим пристальное внимание уделяется выявлению новых состояний, провоцирующих развитие атеросклеротического поражения сосудов. Особое место в этом ряду занимает гипергомоцистеинемия (ГТЦ) — повышенное содержание в плазме крови аминокислоты гомоцистеина (ГЦ). Рассматривать повышенный уровень ГЦ как еще один этиологический фактор развития атеросклероза предложил американский патологоанатом McCully в 1969 году, в связи с чем в последующие годы было проведено большое число исследований, посвященных изучению роли ГЦ в возникновении кардиоваскулярной патологии. Было продемонстрировано, что повышенное содержание ГЦ оказывает неблагоприятное влияние на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада (Шмелева В. М„ 2004; Al-Obaidi М, 2000, Demuth К, 2002, Thambyrajah J., 2000). Тем не менее, данные о непосредственном влиянии ГГЦ на риск развития сердечнососудистой патологии остаются достаточно противоречивыми. Мета-анализ результатов первых ретроспективных исследований показал, что относительно небольшое повышение уровня ГЦ плазмы (на 3 мкмоль/л) было ассоциировано с увеличением риска развития ИБС на 49% (Klerk М., 2002). Однако в ряде проспективных исследований статистически значимой корреляционной связи между уровнем ГЦ и риском развития ИБС обнаружено не было (Eikelboom J., 1999).
В последнее время особенно актуальным является вопрос о прогностической роли ГГЦ в течении уже имеющейся сердечно-сосудистой патологии. В ряде исследований продемонстрировано, что высокое содержание ГЦ в плазме оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее течение заболевания (Ridker Р., 2002, Stubbs Р., 2000). Существует гипотеза, согласно которой ГГЦ может оказывать отрицательный эффект на течение ИБС даже после применения наиболее перспективного метода терапии - операции ангиопластики и/или стентирования коронарных артерий. В этом случае патогенные эффекты повышенной концентрации ГЦ (токсическое повреждение
эндотелиоцитов и избыточная фибропролиферативная реакция интимы сосуда) могут приводить к развитию рестеноза - повторного сужения подвергшихся оперативному вмешательству артерий (Schnyder G., 2001). Тем не менее, некоторые авторы считают, что уровень ГЦ при ИБС может рассматриваться как предиктор повторных сосудистых событий только в совокупности с другими наследственными или приобретенными факторами риска (Hackam D., 2000), а ряд работ не подтвердил зависимости между повышенным уровнем ГЦ и возникновением рестеноза (De Luca G., 2005, Lange H., 2004). Особо следует отметить, что клинические исследования, посвященные изучению влияния ГГЦ на развитие и дальнейшее течение кардиоваскулярной патологии, в популяции Северо-Западного региона России ранее не проводились. Отечественные данные об участии ГЦ в развитии рестеноза коронарных артерий после операции баллонной ангиопластики и стентирования также отсутствуют. Все вышесказанное определило значимость изучения роли ГТЦ в возникновении и течении коронарной патологии и явилось основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования.
Изучить влияние гипергомоцистеинемии на течение ишемической болезни сердца и развитие рестеноза после оперативного вмешательства на коронарных артериях.
Задачи исследования.
1. Определить частоту встречаемости ГГЦ у пациентов в острой и хронической стадии течения ИБС.
2. Оценить корреляцию между уровнем ГЦ плазмы и биохимическим маркером повреждения миокарда (КФК-МВ).
3. Оценить влияние уровня ГЦ на развитие рестеноза после проведения операции коронарной ангиопластики и стентирования.
4. Изучить состояние системы гемостаза у пациентов в острой и хронической стадии течения ИБС.
5. Изучить частоту встречаемости некоторых генетических полиморфизмов, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией и активацией системы гемостаза, при различных формах ИБС.
Положения, выносимые на защиту.
1. Гипергомоцистеинемия является значимым фактором риска развития ишемической болезни сердца. Повышенный уровень ГЦ ассоциирован с неблагоприятным течением коронарной патологии: склонностью к манифестации в форме острой ишемии миокарда и рецидивированию острого коронарного синдрома.
2. Повышение уровня ГЦ ведет к значительному увеличению риска развития рестеноза коронарных артерий после проведения операции коронарной ангиопластики и стентирования.
3. У пациентов с ишемической болезнью сердца имеет место выраженная активация всех звеньев системы гемостаза. Для лиц с ГГЦ характерны более выраженные гиперкоагуляционные изменения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза по сравнению с пациентами без ГТЦ.
4. Носительство ТТ генотипа гена метилентетрагидрофолат редуктазы, ассоциированое с гипергомоцистеинемией, у пациентов с острым коронарным синдромом отмечается в три раза чаще, чем у пациентов со стабильным течением ИБС.
Научная новизна.
Впервые изучена частота встречаемости ГГЦ у пациентов в острой и хронической стадии течения ИБС и динамика уровня ГЦ в течении острого коронарного синдрома в популяции Северо-Западного региона РФ.
Продемонстрировано, что ГТЦ является значимой предпосылкой неблагоприятного течения коронарной болезни. Показано, что пациенты с повышенным уровнем ГЦ склонны к манифестации сердечно-сосудистой патологии в форме острой ишемии миокарда. Установлено, что наличие ГТЦ увеличивает риск рецидивирования острого коронарного синдрома.
Впервые показано, что ГТЦ является значимым фактором риска развития рестеноза коронарных артерий после операции коронарной ангиопластики и стентирования в популяции Северо-Западного региона РФ.
Впервые в российской популяции проведен анализ распределения генетических полиморфизмов, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией и активацией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, у пациентов с различными формами ИБС.
Практическая значимость.
Проведенное исследование продемонстрировало значимость ГТЦ в развитии и неблагоприятном течении сердечно-сосудистой патологии.
Показано, что комплексное обследование пациентов в различные периоды течения ишемической болезни сердца должно включать определение уровня ГЦ.
Своевременная диагностика ГТЦ позволит проводить патогенетическую терапию, направленную на снижение уровня ГЦ в плазме, в качестве первичной и вторичной профилактики коронарной болезни.
Определение генотипа гена метилентетрагидрофолат редуктазы может способствовать выявлению лиц с высоким риском развития гипергомоцистеинемии и острой кардиальной ишемии.
Апробация работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на третьей Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 год), на VI Всероссийской Университетской научно-практической конференции молодых ученых по
медицине (Тула, 2007 год), на втором Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007 год), на конференции «Современные достижения молекулярной биологии и медицины в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт - Петербург, 2007 год), на шестом Всемирном конгрессе по гипергомоцистеинемии (Саарбрюкен, Германия, 2007 год), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007 год), на XXI международном конгрессе по тромбозу и гемостазу (Женева, Швейцария, 2007 год), на третьей научно-практической геронтологической конференции, посвященной памяти Э. С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2007 год), на конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, 2007 год), на одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008 год).
Внедрение в практику.
Результаты работы были использованы при написании медицинской технологии «Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008г.). Материалы исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников по вопросам физиологии и патологии гемостаза, проводимой лабораторией свертывания крови совместно с СПбГМУ им. И. П. Павлова.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы (включает 9 отечественных и 104 зарубежных источника).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе данной работы было обследовано 97 человек, находящихся на лечении в клинике кардиологии больницы им. Петра Великого: 55 пациент в возрасте от 25 до 75 лет с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС) и 42 пациента в возрасте от 36 до 73 лет в хронической стадии течения ИБС, поступивших для проведения планового оперативного вмешательства на коронарных артериях (операции ангиопластики и стентирования). Контрольную группу (КГ) составили 58 человек в возрасте от 30 до 73 лет, не имеющих в анамнезе проявлений ИБС и тромботических эпизодов.
Диагноз «ОКС» устанавливался на основании клинических проявлений, данных электрокардиографии и определения в динамике уровня маркеров повреждения миокарда (МВ-фракция фермента креатинфосфокиназы (КФК-МВ), тропонин). Диагноз «ИБС» верифицирован на основании данных анамнеза, электрокардиографии, велоэргометрии, эхокардиографии и ангиографии. Все пациенты на момент исследования получали стандартную терапию - р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагреганты, нитраты и статины в различных комбинациях; в терапии ОКС также использовались антикоагулянты. Критериями исключения из исследования служили возраст более 75 лет, хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания, некомпенсированный сахарный диабет, прием лекарственных препаратов, влияющих на уровень гомоцистеина. У всех пациентов в исследовании учитывалось наличие или отсутствие основных факторов риска ИБС — артериальной гипертензии (АГ), курения и ожирения. Под термином «артериальная гипертензия» подразумевался синдром повышения артериального давления при гипертонической болезни. Диагноз «гипертоническая болезнь» устанавливался на основании Европейских рекомендаций по контролю АГ (2003). Наличие ожирения оценивалось по показателю индекса массы тела (отношение массы тела к росту индивидуума в метрах, возведенному в квадрат); за норму принимался индекс, составляющий 20 - 24,9.
Материалом для исследования являлась венозная кровь. Клинико-биохимические исследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории больницы им. Петра Великого. Исследование показателей гемостаза и уровня ГЦ проводилось в лаборатории свертывания крови РосНИИГТ. Уровень ГЦ в плазме определялся методом жидкостной хроматографии под высоким давлением с флуоресцентной детекцией. Тромбоцитарное звено гемостаза изучалось путем определения внутрисосудистой активации тромбоцитов морфофункциональным методом с использованием фазово-контрастного микроскопа (Шитикова А. С., 1991). Исследование коагулологических параметров включало определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ),
протромбинового теста по Квику (ПТ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена, ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда, активности фактора VIII и антитромбина III, уровня плазминогена, времени Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса (Баркаган 3. С., 2001, Петрищев Н. Н., Папаян JI. П., 1999) и уровня Д-димера (полуколичественным методом с использованием реактивов фирмы «Ля Рош»). Молекулярно-генетические исследования проводились в лаборатории биохимии РосНИИГТ методами ПЦР и ПЦР-ПДРФ. В работе определен аллельный полиморфизм 16 различных генов: факторов I, II, V, XII свертывания крови, тканевого активатора плазминогена -ТРА, ингибитора активатора плазминогена типа I - PAI-1, гликопротеинов la, Iba, Ша, тромбоцитарного рецептора АДФ - P2Y12, метилентетрагидрофолатредуктазы - MTGFR, аполипопротеина Е - АроЕ, эндотелиальной синтазы оксида азота -eNOS, ангиотензиногена - AGT, ангиотензинпревращающего фермента - АСЕ, рецептора ангиотензина II первого типа - ATGR1.
Исследование показателей коагулограммы и уровня ГЦ проводилось двукратно: в группе пациентов с диагнозом «ОКС» забор образцов крови осуществлялся в острый период (2 сутки от момента возникновения острого эпизода) и на 14 сутки течения заболевания. В группе пациентов, нуждающихся в оперативном вмешательстве, забор образцов крови проводился за 1-2 дня до и на 3 сутки после операции. Клинико-биохимические, молекулярно-генетические исследования и определение уровня Д-димера проводились однократно при первичном обследовании.
Статистический анализ полученных результатов, построение таблиц и диаграмм проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel, Statistica 6.0 и Stat Pad Prism (версия 2) в среде Windows. В работе использованы следующие методы статистики: сравнение средних значений параметров в зависимых и независимых выборках; оценка связи признаков и различных факторов по коэффициенту корреляции Пирсона; определение "odds ratio" - "дополнительного риска" (риск рассматривался как статистически значимый при нижней границе доверительного интервала больше 1,0). Для описания распределения полученных количественных данных использовались такие показатели, как среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с поставленными задачами, прежде всего мы определили частоту встречаемости ГГЦ в контрольной группе и группах пациентов. В контрольной группе ГГЦ была отмечена у 5 человек (8,6%). Наши результаты согласуются с данными зарубежных авторов, согласно которым частота встречаемости ГГЦ в популяции в среднем составляет 5-7% (Thambyrajah J.,2000, Welch G., 1998). В группе пациентов с острыми проявлениями ИБС повышенный уровень ГЦ определялся у 22 человек (40%), в группе пациентов со стабильным течением заболевания - у 12 человек (28,6%). Таким образом, частота встречаемости ГГЦ как у пациентов с ОКС, так и у пациентов с ИБС вне обострения была достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05), что не противоречит результатам, полученным для региона Западной Сибири (Костюченко Г. И., 2004). Частота встречаемости ГГЦ в остром периоде ОКС в популяции Северо-Западного региона была определена впервые. Она оказалась достаточно высокой и составила 40%, что подтверждает гипотезу о неблагоприятном влиянии повышенного уровня ГЦ на клиническое течение ИБС. Средний уровень ГЦ плазмы в двух группах пациентов также был достоверно выше по сравнению с таковым в контроле (9,8±2,7 мкмоль/л), однако показатели между группами не отличались (13,9±7,6 мкмоль/л у пациентов с ОКС vs. 12,2 ±3,8 мкмоль/л у пациентов со стабильной ИБС, р=0,6) (Рис.1).
Рис. 1. Средний уровень ГЦ в контрольной группе и группах пациентов.
Руководствуясь данными анамнеза, полученными при обследовании пациентов с ОКС, мы сравнили средний уровень ГЦ у лиц, имевших ранее острые проявления ИБС, и у пациентов, в анамнезе которых данный эпизод возник впервые. Концентрация ГЦ плазмы у обследованных, перенесших инфаркт миокарда или приступ нестабильной стенокардии, была достоверно
Средний уровень ГЦ
□ КГ Ш Пациенты с ОКС И Пациенты со стабильным течением ИБС
выше, чем у больных без предшествующей острой кардиальной патологии (16,1±8,8 vs. 12,1±6,0 мкмоль/л, соответственно, р<0,05). Также в нашей работе мы проанализировали взаимосвязь между уровнем ГЦ и возрастом, в котором у пациентов возник первый ОКС. Мы обнаружили, что содержание ГЦ в плазме крови у пациентов, впервые перенесших ИМ или приступ НС в возрасте до 50 лет, было выше по сравнению с теми, кто перенес ОКС в более позднем возрасте, хотя различия не достигали пределов статистической значимости (23,8±10,8 vs. 20,2+11,3 мкмоль/л, соответственно, р=0,6).
Существует точка зрения, согласно которой повышенный уровень ГЦ является следствием процессов повреждения миокардиоцитов и элементов сосудистой стенки. В связи с этим представлялось важньм оценить динамику изменения содержания ГЦ в плазме как в течении острого коронарного синдрома, так и до и после выполнения оперативного вмешательства на коронарных артериях, поскольку эти состояния сопровождаются выраженной альтерацией миокарда и коронарных артерий. Полученные нами результаты показали, что уровень ГЦ в обоих случаях не изменялся достоверно. У пациентов с ОКС на 2 и 14 сутки течения он составил 13,9±7,6 и 14,2±8,6 мкмоль/л, соответственно (р=0,7). Таким образом, через 12 суток после первичного обследования содержание ГЦ в плазме было несколько выше, чем на 2 сутки течения ОКС. Наши данные подтверждаются результатами некоторых иностранных авторов, также продемонстрировавших, что уровень ГЦ у пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией различался только при сравнении показателей на 2 и 7 сутки, причем на 7 сутки концентрация ГЦ была выше - 11,5 vs. 12,1 мкмоль/л, р-0,05 (Al-Obaidi M., 2001).
Кроме того, мы показали, что уровень ГЦ плазмы не отличался достоверно у пациентов с ОКС с различными нозологическими формами заболевания - инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией (13,3±5,8, 9,4±2,8 и 10,5±4,2 мкмоль/л, соответственно, во всех случаях р>0,05). Та или иная форма ОКС диагностировалась на основании анализа результатов комплексного обследования, в том числе определения концентрации в сыворотке крови чувствительного маркера повреждения миокардиоцитов — МВ-фракции фермента креатинфосфокиназы. Степень повышения концентрации КФК-МВ определяется глубиной и обширностью поражения сердечной мышцы. Проведенный нами корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между уровнем ГЦ и содержанием КФК-МВ у пациентов в острый период течения ОКС (г = - 0,09, р=0,5), что свидетельствует о том, что'повышение содержания ГЦ не является реакцией острой фазы течения ОКС. Следует подчеркнуть, что концентрация КФК-МВ при первичном определении была существенно выше по сравнению с повторным обследованием, в то время как уровень ГЦ к 14 дню течения ОКС незначительно нарастал.
Особое внимание в нашем исследовании мы уделили оценке роли ГГЦ в течении ИБС после оперативного вмешательства на коронарных артериях.
Прежде всего, нами впервые был определен уровень ГЦ плазмы у пациентов до и на 3 сутки после операции коронарной ангиопластики и стентирования; статистически значимых различий отмечено не было (12,2±3,8 vs. 12,9±3,5 мкмоль/л, соответственно). Следует отметить, что оперативное восстановление кровотока в коронарных артериях является методом выбора в терапии некоторых форм ИБС, поскольку данным способом достигается достаточно высокая клиническая эффективность лечения (прекращаются приступы стенокардии, повышается сократимость миокарда, улучшается выживаемость). Однако, при относительной простоте и очевидной целесообразности этой операции, остается нерешенным вопрос о предотвращении рецидива заболевания в результате развития рестеноза, который возникает у 32-40% пациентов в течение 6-12 месяцев после вмешательства (Miner S., 2000). В нашем исследовании основанием для оценки состоятельности операции служили данные, полученные через 9-18 месяцев при клиническом обследовании пациентов (в 23 случаях, 54,8% больных) и при повторной коронароангиографии (в 19 случаях, 45,2% пациентов). За период наблюдения у 15 человек (35,7% случаев) возобновились или значительно усилились клинические проявления заболевания (что с большой долей вероятности позволило предположить развитие рестеноза), либо было инструментально зафиксировано повторное сужение прооперированной коронарной артерии. Таким образом, данные о частоте рецидива заболевания в нашей работе согласуются с результатами зарубежных исследователей (Schnyder G., 2001).
Вопрос о связи процессов развития рестеноза и ГГЦ остается весьма актуальным, поскольку результаты исследований, посвященных данной проблеме, противоречивы. Ряд зарубежных авторов считает, что уровень ГЦ является строгим предиктором развития повторного сужения коронарных сосудов (Medina М., 2001, Schnyder G., 2001). Тем не менее, работы других исследователей опровергают гипотезу о возможной причинно-следственной связи между ГГЦ и развитием рестеноза (Genser D., 2002, Miner S., 2000). В связи с этим чрезвычайно важными представляются данные, полученные в нашем исследовании, согласно которым между уровнем ГЦ у пациентов, подвергшихся операции ангиопластики и стентирования, и развитием повторного сужения коронарной артерии отмечалась статистически значимая корреляционная связь (г=0,49, р=0,001). Для оценки степени риска развития рестеноза при наличии ГТЦ мы использовали критерий "odds ratio " (OR) -"дополнительный риск ". По нашим данным, у 8 человек из 12 пациентов с ГГЦ отмечалось развитие повторного сужения коронарных сосудов, в то время как среди 30 пациентов с нормальным уровнем ГЦ случаи рестеноза были только у 7 больных (OR = 6,6; 95% CI: 1,5 - 28,5; р = 0,01), т.е. риск развития рестеноза у лиц с ГТЦ был в 6,6 раз выше, чем у лиц с нормальным уровнем ГЦ. Кроме того, средний уровень ГЦ в группе пациентов с рестенозом был выше, чем у пациентов, не имеющих признаков развития рестеноза (14,7±4,5 vs. 10,8±2,5 мкмоль/л, р=0,0008), что согласуется с результатами некоторых иностранных авторов. Так, Morita Н. и соавторы в 2000 году также показали, что уровень ГЦ
у пациентов с развившимся рестенозом был достоверно выше, чем у пациентов без данного осложнения (15,0±3,9 уб. 13,0±2,9 мкмоль/л, соответственно).
Важным разделом настоящей работы явилось изучение состояния гемостаза у пациентов с различными вариантами течения ИБС. Скрининговые показатели коагулограммы у большинства пациентов находились в пределах нормальных значений, однако расширенное исследование позволило отметить ряд важных закономерностей. При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза мы обнаружили, что такие показатели, как сумма активных форм тромбоцитов и количество тромбоцитов в агрегатах, были существенно выше нормальных значений и практически не изменялись в течение периода наблюдения (Рис. 2, 3).
КГ Пациенты с ОКС Пациенты с ИБС
Рис. 2. Сумма активных форм тромбоцитов в контрольной группе и группах пациентов при двукратном измерении
Рис. 3. Количество тромбоцитов в агрегатах в контрольной группе и группах пациентов при двукратном измерении
Результаты, полученные при исследовании коагуляционного звена гемостаза, отражают тенденцию к гиперкоагуляции как у пациентов с ОКС, так и у лиц со стабильным течением ИБС. Острый период ОКС сопровождался достоверным по сравнению с нормой повышением таких показателей, как активность фактора Виллебранда, концентрация фибриногена и время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции. Эти изменения сохранялись и на 14 сутки течения заболевания. Повторное выполнение исследований позволило также выявить достоверное увеличение активности антитромбина и содержания плазминогена по сравнению с первоначальными значениями, что объясняется значительным потреблением данных компонентов системы гемостаза в острый период течения ОКС (табл. 1).
Таблица 1.
Показатели системы гемостаза у пациентов с ОКС (M±SD)_
Показатель Норма Пациенты с ОКС
2 сутки 14 сутки
Активность фактора VIII, % 119,0+30,5 118,8+81,2 163,3±73,3* **
Активность фактора Виллебранда, % 99,7±21,9 187,5±68,4 168,7+49,8
Концентрация фибриногена, г/л 2,9±0,6 3,9+0,9 4,3+1,0**
Активность антитромбина, % 100,0±10,0 92,8+27,6 102,2±13,8**
Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции, с 367,2±124,8 913,6±506,1 817,9±504,7
Содержание плазминогена, % 92,2±17,2 93,6+23,5 113,7±27,4**
* - жирным шрифтом в таблице выделены показатели, достоверно отличающиеся от нормальных (р < 0,05);
** - достоверное отличие от показателей, полученных при первичном обследовании, р < 0,05.
У пациентов вне периода обострения ИБС как до, так и после оперативного вмешательства на коронарных артериях также отмечалось статистически значимое повышение таких показателей, как активность фактора Виллебранда, концентрация фибриногена, содержание плазминогена и время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (табл. 2).
Таблица 2.
Показатели системы гемостаза у пациентов со стабильным течением ИБС __(М+БР)_
Показатель Норма Пациенты со стабильной ИБС
До операции После операции
Активность фактора VIII, % 119,0±30,5 145,9+83,5 162,0+54,9*
Активность фактора Виллебранда, % 99,7+21,9 130,4±48,2 165,7±43,2**
Концентрация фибриногена, г/л 2,9±0,6 3,5±0,7 3,9±0,6
Активность антитромбина, % 100,0±10,0 103,2+10,1 104,5±14,3
Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции, с 367,2+124,8 523,2+317,6 619,3+378,7
Содержание плазминогена, % 92,2± 17,2 103,4±16,5 105,9±17,2
* - жирным шрифтом в таблице выделены показатели, достоверно отличающиеся от нормальных (р < 0,05);
** - достоверное отличие от показателей, полученных при первичном обследовании, р < 0,05.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о выраженной и стойкой активации всех звеньев системы гемостаза наряду с ингибицией фибринолиза у пациентов в различные периоды течения ИБС, что полностью согласуется с данными литературы (Шулутко Б. И., 2005; Б.,
1963).
Оценив состояние системы гемостаза в острый период ОКС и вне периода обострения ИБС, мы выявили, что такие показатели, как активность фактора Виллебранда, концентрация фибриногена и время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции были существенно выше в группе пациентов с ОКС. Активность антитромбина и содержание плазминогена были, напротив, достоверно снижены по сравнению с аналогичными показателями у пациентов со стабильным течением ИБС. Данные закономерности отражают критическое нарушение баланса в системе свертывания крови в сторону гиперкоагуляционных изменений при обострении хронической кардиальной ишемии.
Особый интерес для нас представляла сравнительная оценка состояния системы свертывания крови у пациентов с нормальным и повышенным уровнем ГЦ. По мнению некоторых исследователей, протромботические эффекты ГГЦ выражены в большей степени, чем проатерогенные (De Bree А., 2002). Согласно данным, полученным in vitro и in vivo (в экспериментах на приматах), ведущим патогенетическим звеном при ГГЦ является дисфункция эндотелия. Повышение уровня ГЦ способствует усилению продукции активных кислородных радикалов, нарушению образования оксида азота и активации перекисного окисления липидов, что в конечном итоге приводит к токсическому повреждению эндотелия. Следствием этого являются адгезия и агрегация тромбоцитов в месте повреждения, активация факторов V, VIII и X свертывания крови, ингибирование экспрессии тромбомодулина и активации протеина С и снижение активности тканевого активатора плазминогена (Eikelboom J., 1999), т.е. имеет место формирование тромбофилического состояния. Поскольку тромботические проявления ИБС определяют тяжесть клинического течения заболевания, нам представлялось важным проанализировать выраженность прокоагулянтных нарушений у пациентов в зависимости от концентрации ГЦ.
Мы показали, что для пациентов с ГГЦ в острый период и на 14 сутки течения ОКС, а также для пациентов с хронической ИБС было характерно повышение активности фактора VIII по сравнению с пациентами без ГГЦ (рис. 4).
КГ 2 сутки ОКС 14 сутки ОКС Стабильное
течение ИБС
□ Пациенты без ГГЦ ^Пациенты с ГГЦ
Рис. 4. Активность фактора VIII в контрольной группе, у пациентов с ОКС и стабильным течением ИБС.
Различия по данному показателю не достигали статистической значимости; тем не менее, тенденция к повышению активности фактора VIII у пациентов, имеющих повышенный уровень ГЦ, очевидна.
Кроме того, мы обнаружили, что для пациентов с ГГЦ и стабильным течением ИБС характерно достоверное увеличение содержания в плазме крови Д-димера (г=0,4, р=0,04), (рис. 5).
Пациенты без ГГЦ
Пациенты с ГГЦ
0% 20% 40% 60% 80% 100%
□<500 нг/мл Ш1000 нг/мл Ш2000 нг/мл
Рис.5. Уровень Д-димера у пациентов со стабильным течением ИБС в зависимости от концентрации ГЦ.
Аналогичные результаты были получены КисИ В. и соавт. (2001) при исследовании взаимосвязи уровня ГЦ и состоянием коагуляционного статуса в европейской популяции. Ими было показано, что уровень ГЦ коррелировал с содержанием Д-димера независимо от других факторов (г=0,26, р<0,001).
У пациентов с повышенным уровнем ГЦ в острый период течения ОКС отмечалось угнетение активности одного из ключевых естественных антикоагулянтов - антитромбина (86,8±22,9% уб. 96,7±30,0% в подгруппе пациентов с нормальным уровнем ГЦ и 100+10,0% в контроле, р>0,05) (Рис. б).
КГ Пациенты без ГГЦ Пациенты с ГГЦ
Рис. 6. Активность антитромбина в контрольной группе и у пациентов в острый период ОКС.
Таким образом, результаты, полученные при углубленном исследовании системы гемостаза, свидетельствуют о тенденции к более выраженным гиперкоагуляционным изменениям у пациентов с повышенным уровнем ГЦ.
Несомненный интерес представляют исследования, направленные на выявление роли генетических факторов в развитии и течении сердечнососудистой патологии. В нашей работе мы определили аллельный полиморфизм 16 генов, вовлеченных в регуляцию функциональной активности системы гемостаза. Различия в распределении генотипов в ряде случаев были значительными как между группами, так и по сравнению с контрольной группой. Так, в группе пациентов с ОКС обращало на себя внимание увеличение частоты встречаемости таких потенциально предрасполагающих к тромбозу генотипов, как "АТСЯ 1166СС" (13,8% уз. 7% в КГ), "СР 1Ьа 434ТТ" (1,7% уб. 0,4%, соответственно) и "РХИ 46ТТ" (14 % уз. 6,5%, соответственно). В группе пациентов со стабильным течением ИБС чаще встречались такие генотипы, как "вРШа 1565СС" (2,7% ув. 0,9% в КГ), "РА1-1 675 4С/4С'' (48,7% уя. 35,5%, соответственно), "АСЕ 287 ЦБ" (38,8% уб. 26,3%, соответственно) и "ТРА 311 II" (38,9% уб. 29,2%, соответственно). В обеих группах имело место уменьшение частоты встречаемости аллельных вариантов "АроЕ Е2/Е2" и "АроЕ Е2/ЕЗ", причем в группе пациентов со стабильным течением ИБС генотип "АроЕ Е2/ЕЗ" не встречался вовсе. Частота встречаемости аллеля Е2 гена аполипопротеина Е в контрольной группе составила 9%, а в группах пациентов с хроническим течением ИБС и ОКС - 1,3% и 6,1%, соответственно. Ни по одному из перечисленных полиморфизмов изменение частоты встречаемости не достигало статистической значимости, что, вероятно, может быть связано с относительно небольшой численностью пациентов.
Представляется важным выделить результаты, полученные при исследовании полиморфизма гена метилентетрагидрофолат редуктазы (МТвРК). Фермент 5,10-метилентетрагидрофолат редуктаза является ключевым ферментом пути реметилирования ГЦ в цикле обмена метионина Полиморфизм С/Т и особенно Т/Т в позиции 677 гена, кодирующего МТСРИ, ведет к снижению активности энзима и, соответственно, к накоплению ГЦ в плазме крови. Частота встречаемости "МТОИ1 677 ТТ" в популяции Северозападного региона РФ составляет 10,1%. В нашем исследовании гомозиготное носительство аллеля "МТГФР 677Т" в общей группе пациентов отмечалось в 10,4% случаев. Однако у пациентов с ОКС частота встречаемости "МТОРИ 677 ТТ" была практически в три раза выше, чем в группе пациентов со стабильным течением ИБС (13,5% Ув. 5,4%) (рис. 7).
Л
□ КГ ^Пациенты с ОКС ЕЭПацяенты со стабильной ИБС
Рис. 7. Частота встречаемости генотипа "МТОБК. 677 ТТ" в контрольной группе и группах пациентов.
Поскольку носительство аллеля "МТСРИ 677 Т" является важной генетической детерминантой развития ГТЦ, представлялось важным оценить частоту встречаемости данного варианта в подгруппах пациентов в зависимости от уровня ГЦ. Мы обнаружили, что носительство аллеля "МТвт 677 Т", ассоциированное с гипергомоцистеинемией, отмечалось в 69,2% случаев в группе пациентов с ОКС и в 54,5% случаев в группе пациентов со стабильным течением ИБС. Высокая степень фенотипической экспрессии гомозиготного состояния данного аллеля - генотипа "МТСИ?. 677ТТ" -обнаруживалась только у пациентов с ОКС; в этой группе он встречался у 26,9% лиц с повышенным уровнем ГЦ. В свою очередь, среди пациентов со стабильным течением ИБС и ГГЦ данный генотип определялся только у 9,1%.
Таким образом, в нашем исследовании мы впервые оценили распределение генотипов гена МТСР11 у пациентов в различной стадии течения коронарной болезни. На основании полученных нами результатов можно предположить, что сравнительно низкая частота встречаемости "МТОБК 677ТТ" генотипа в группе пациентов со стабильным течением ИБС может быть связана с тем, что дебют заболевания у гомозиготных носителей аллеля "МТвРЯ 677Т" чаще протекает в острой форме.
Итак, в настоящей работе мы установили, что повышенный уровень ГЦ следует рассматривать как значимый фактор риска развития сердечнососудистой патологии. Мы показали, что ГГЦ оказывает неблагоприятное воздействие на клиническое течение ишемической болезни сердца, в том числе после оперативного восстановления кровотока в бассейне коронарных артерий. Таким образом, определение уровня ГЦ является необходимым этапом в комплексной диагностике ишемической болезни сердца и позволяет усовершенствовать методы профилактики и лечения данной патологии.
ВЫВОДЫ
1. Гипергомоцистеинемия является фактором риска развития ишемической болезни сердца и ассоциирована с неблагоприятным течением коронарной патологии: склонностью к манифестации в форме острой ишемии миокарда и рецидивированию острого коронарного синдрома.
2. Гипергомоцистеинемия у пациентов в острой и хронической стадии течения ишемической болезни сердца встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе (40% и 28,6% уб. 8,6%, соответственно).
3. Уровень гомоцистеина в динамике острого коронарного синдрома достоверно не изменяется и не коррелирует с биохимическим маркером некроза миокарда (КФК-МВ), что позволяет считать гипергомоцистеинемию предиктором развития острого коронарного синдрома.
4. Риск развития рестеноза коронарных артерий после проведения операции коронарной ангиопластики и стентирования при гипергомоцистеинемии увеличивается в 6,6 раза.
5. У пациентов с ишемической болезнью сердца имеет место выраженная активация всех звеньев системы гемостаза. Лица с повышенным уровнем гомоцистеина демонстрируют тенденцию к более выраженным гиперкоагуляционным изменениям (повышению показателей активации тромбоцитов, активности фактора VIII, уровня Д-димера и снижению активности антитромбина).
6. Частота встречаемости изученных генетических полиморфизмов в контрольной группе и группах пациентов с различными формами ишемической болезни сердца значимо не отличалась. Носительство Т аллеля гена метилентетрагидрофолат редуктазы, ассоциированное с гипергомоцистеинемией, отмечалось в 69,2% случаев в группе пациентов с острым коронарным синдромом и в 54,5% случаев в группе пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с острым коронарным синдромом и стабильным течением ишемической болезни сердца целесообразно и оправдано определение уровня гомоцистеина независимо от пола, возраста и наличия других факторов риска развития заболевания.
2. Определение концентрации гомоцистеина следует включить в перечень необходимых исследований у пациентов, направляемых на операцию коронарной ангиопластики и стентирования.
3. Пациентам с гипергомоцистеинемией показано проведение направленной корригирующей терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Смирнова О. А. Гипергомоцистеинемия и ишемическая болезнь сердца / О. А. Смирнова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы третьей Всероссийской научной конференции. - Москва, 1-3 февраля 2007. - С 225.
2. Смирнова О. А. Гипергомоцистеинемия и острый коронарный синдром / О. А. Смирнова, Н. Н. Силина // Материалы VI Всероссийской Университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 3-4 мая 2007. - С. 223-224.
3. Смирнова О. А. Особенности нарушений в системе гемостаза у пациентов с острым коронарным синдромом в зависимости от уровня гомоцистеина / О. А. Смирнова // Клинико-лабораторный консилиум. - 2007. - № 16. -С. 35-39.
4. Смирнова О. А. Гипергомоцистеинемия и показатели гемостаза у пациентов с острым коронарным синдромом / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. А. Болдуева. // Вестник СПбГМА им.И.И.Мечникова (приложение). - 2007. - №2. - С. 205.
5. Силина Н. Н. Особенности фибринолиза при остром инфаркте миокарда / Н. Н. Силина, О. А. Смирнова, Л. Р. Тарковская, О. Г. Головина. // Вестник гематологии. - 2007. - т. III. - №2. - С. 81.
6. Смирнова О. А. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии и состояние системы гемостаза у пациентов с острым коронарным синдромом / О. А. Смирнова // Вестник гематологии. - 2007. - т.Ш. - №2. -С. 81-82.
7. Шмелева В. М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии артериальных и венозных тромбозов / В. М. Шмелева, О. А. Смирнова, А. А. Гуржий, С. И. Капустин, Л. П. Папаян// Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Материалы 2-го Беломорского симпозиума. -Архангельск, 28-29 июня 2007. - С. 114-115.
8. Смирнова О. А. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии у лиц пожилого и старческого возраста / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, А. А. Гуржий, А. Н. Богушевич // Пушковские чтения. Тезисы докладов III научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э. С. Пушковой. - СПб, 8-9 ноября 2007. - С.123-124.
9. Смирнова О. А. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития рестеноза после ангиопластики и стентирования коронарных артерий /О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. А. Болдуева // Вестник СПбГМА им.И.И.Мечникова . - 2007. - №4. - С. 104 - 106.
10. Шмелева В. М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сердечнососудистых заболеваний / В. М. Шмелева, О. А. Смирнова, А. А. Гуржий, Л. П. Папаян // Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у
пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда: Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Больница № 46 Святой Евгении - лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда». - СПб, 2007. - С. 109 - 111.
11. Смирнова О. А. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии и показатели системы гемостаза у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, Н. Н.Силина, О. Ю. Матвиенко, Л. П. Папаян, С. А. Болдуева // Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда: Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Больница № 46 Святой Евгении - лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда». - СПб, 2007. - С. 112 - 113.
12. Шмелева В. М. Роль базальной и постнагрузочной гипергомоцистеинемии в индукции тромбогических осложнений / В. М. Шмелева, А. А. Гуржий, О. А. Смирнова, Л. П. Папаян // Проблемы патологии системы гемостаза: Сб. науч. тр. - Барнаул, 2007. - С. 279 -283.
13. Смирнова О. А. Влияние гипергомоцистеинемии на развитие рестеноза после операции коронарной ангиопластики и стентирования ! О. А. Смирнова // Одиннадцатая всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье»: Материалы конференции. - СПб, 19 апреля 2008г. - С. 335 - 336.
14. Шмелева В. М. Роль гипергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / В. М. Шмелева, О. А. Смирнова, Л. П. Папаян // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения № 12. - СПб, 2008. - С. 488 - 489.
15. Смирнова О. А. Влияние гипергомоцистеинемии на риск развития рестеноза после операции коронарной ангиопластики и стентирования / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, Л. П. Папаян, С. А. Болдуева // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 1. - № 4. - С. 21-23.
16. Смирнова О. А. Гипергомоцистеинемия и аллельный полиморфизм генов, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией, у пациентов с ишемической болезнью сердца / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. И. Капустин, С. А. Болдуева, M. Н. Блинов, Л. П. Папаян // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2008. - №2 (34). - С. 48 - 52.
17. Smirnova О. A. Hyperhomocysteinemya is common in acute coronary syndromes in Northwestern Russia / O. A. Smirnova, V.M. Shmeleva, O.G.
Golovina, N.N. Silina, S.A. Boldueva, L.P. Papayan // J Thromb Haemost. -2007. - Vol. 5, Suppl 2. - P-W-617.
18. Smirnova O. A. Influence of hyperhomocysteinemia on fibrinolytic and anticoagulant systems in patients with acute coronary syndrome / O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, N.N. Silina, L.R. Tarkovskaya, L.P. Papayan // J Thromb Haemost. - 2007,-Vol. 5, Suppl. 2.-P-W-618.
19. Klenkova N. A. The role of DNA polymorphisms in genes coding the homocysteine and folate metabolizing enzymes in ischemic heart disease / N.A. Klenkova, S.I. Kapustin, O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, L.P. Papayan, M.N. Blinov//J Thromb Haemost. - 2007.-Vol. 5, Suppl. 2.-P-T-474.
Подписано в печать 16 10. 2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1 0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1011.
Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41
Оглавление диссертации Смирнова, Ольга Анатольевна :: 2008 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Ишемическая болезнь сердца: этиология и патогенез.
1.2. Генетические предпосылки развития ишемической болезни сердца.
1.3. Факторы риска развития ишемической болезни сердца.
1.4. Основы метаболизма гомоцистеина.
1. 5. Причины возникновения гипергомоцистеинемии.
1. 6. Механизмы действия гомоцистеина.
1. 7. Роль гомоцистеина в развитии и течении ишемической болезни сердца.
1. 8. Гомоцистеин как фактор риска рестеноза после операции ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Глава 2. ОБЪЕКТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2. 1. Объекты исследования.
2. 2. Материалы исследования.
2. 3. Методы исследования.
2. 3. 1. Методы исследования системы гемостаза.
2. 3. 2. Методика определения уровня гомоцистеина.
2. 3. 3. Молекулярно-генетические исследования.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ.
3. 1. Уровень гомоцистеина и частота встречаемости гипергомоцистеинемии в контрольной группе и группе пациентов.
3. 2. Анализ взаимосвязи уровня гомоцистеина и биохимических показателей.
3.3. Состояние системы гемостаза у пациентов на 2 и 14 сутки течения острого коронарного синдрома.
3.4. Влияние уровня гомоцистеина на показатели системы гемостаза.
3. 5. Влияние некоторых клинических факторов на уровень гомоцистеина и состояние системы гемостаза.
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ.
4. 1. Уровень гомоцистеина и частота встречаемости гипергомоцистеинемии в контрольной группе и группе пациентов.
4. 2. Состояние системы гемостаза у пациентов до и после оперативного вмешательства на коронарных артериях.
4. 3. Влияние уровня ГЦ на состояние системы гемостаза.
4. 4. Влияние некоторых клинических факторов на уровень гомоцистеина и состояние системы гемостаза.
4. 5. Влияние уровня гомоцистеина на развитие рестеноза после операции ангиопластики и стентирования.
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ПАЦИЕНТОВ В ХРОНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.
5.1. Сопоставление результатов, полученных при определении уровня гомоцистеина и исследовании системы гемостаза.
5.2. Результаты молекулярно-генетического обследования.
Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Смирнова, Ольга Анатольевна, автореферат
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения во всем мире. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни пациентов. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний постоянно растет, что обусловливает необходимость использования современных и эффективных методов ее лечения и профилактики и определяет актуальность проблемы.
В основе развития ИБС лежит атеросклеротическое повреждение стенок коронарных артерий. В настоящее время известно более 200 факторов, способствующих возникновению и распространению процессов атерогенеза [50]. Однако примерно у 30% лиц, страдающих ИБС, не определяется ни одного «традиционного» фактора риска. В связи с этим пристальное внимание уделяется выявлению новых состояний, провоцирующих развитие атеросклеротического поражения сосудов. Особое место в этом ряду занимает гипергомоцистеинемия (ГГЦ) — повышенное содержание в плазме крови аминокислоты гомоцистеина (ГЦ). Рассматривать повышенный уровень ГЦ как еще один этиологический фактор развития атеросклероза предложил американский патологоанатом McCully в 1969 году [46], в связи с чем в последующие годы было проведено большое число исследований, посвященных изучению роли ГЦ в возникновении кардиоваскулярной патологии. Было продемонстрировано, что повышенное содержание ГЦ оказывает неблагоприятное влияние на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада [8, 12, 36, 100]. Тем не менее, данные о непосредственном влиянии ГГЦ на риск развития сердечно-сосудистой патологии остаются достаточно противоречивыми. Мета-анализ результатов первых ретроспективных исследований показал, что относительно небольшое повышение уровня ГЦ плазмы (на 3 мкмоль/л) было ассоциировано с увеличением риска развития ИБС на 49% [57]. Однако в ряде проспективных исследований статистически значимой корреляционной связи между уровнем ГЦ и риском развития ИБС обнаружено не было [40].
В последнее время особенно актуальным является вопрос о прогностической роли ГГЦ в течении уже имеющейся сердечно-сосудистой патологии. В ряде исследований продемонстрировано, что высокое содержание ГЦ в плазме оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее течение заболевания [84, 98]. Существует гипотеза, согласно которой ГГЦ может оказывать отрицательный эффект на течение ИБС даже после применения наиболее перспективного метода терапии — операции ангиопластики и/или стентирования коронарных артерий. В этом случае патогенные эффекты повышенной концентрации ГЦ (токсическое повреждение эндотелиоцитов и избыточная фибропролиферативная реакция интимы сосуда) могут приводить к развитию рестеноза - повторного сужения подвергшихся оперативному вмещательству артерий [90]. Тем не менее, некоторые авторы считают, что уровень ГЦ при ИБС может рассматриваться как предиктор повторных сосудистых событий только в совокупности с другими наследственными или приобретенными факторами риска [45], а ряд работ не подтвердил зависимости между повышенным уровнем ГЦ и возникновением рестеноза [35, 60]. Особо следует отметить, что клинические исследования, посвященные изучению влияния ГГЦ на развитие и дальнейшее течение кардиоваскулярной патологии, в популяции Северо-Западного региона России ранее не проводились. Отечественные данные об участии ГЦ в развитии рестеноза коронарных артерий после операции баллонной ангиопластики и стентирования также отсутствуют. Все вышесказанное определило значимость изучения роли ГГЦ в возникновении и течении коронарной патологии и явилось основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования.
Изучить влияние гипергомоцистеинемии на течение ишемической болезни сердца и развитие рестеноза после оперативного вмешательства на коронарных артериях.
Задачи исследования.
1. Определить частоту встречаемости ГГЦ у пациентов в острой и хронической стадии течения ИБС.
2. Оценить корреляцию между уровнем ГЦ плазмы и биохимическим маркером повреждения миокарда (КФК-МВ).
3. Оценить влияние уровня ГЦ на развитие рестеноза после проведения операции коронарной ангиопластики и стентирования.
4. Изучить состояние системы гемостаза у пациентов в острой и хронической стадии течения ИБС.
5. Изучить частоту встречаемости некоторых генетических полиморфизмов, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией и активацией системы гемостаза, при различных формах ИБС.
Положения, выносимые на защиту.
1. Гипергомоцистеинемия является значимым фактором риска развития ишемической болезни сердца. Повышенный уровень ГЦ ассоциирован с неблагоприятным течением коронарной патологии: склонностью к манифестации в форме острой ишемии миокарда и рецидивированию острого коронарного синдрома.
2. Повышение уровня ГЦ ведет к значительному увеличению риска развития рестеноза коронарных артерий после проведения операции коронарной ангиопластики и стентирования.
3. У пациентов с ишемической болезнью сердца имеет место выраженная активация всех звеньев системы гемостаза. Для лиц с ГГЦ характерны более выраженные гиперкоагуляционные изменения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза по сравнению с пациентами без ГГЦ.
4. Носительство ТТ генотипа гена метилентетрагидрофолат редуктазы, ассоциированое с гипергомоцистеинемией, у пациентов с острым коронарным синдромом отмечается в три раза чаще, чем у пациентов со стабильным течением ИБС.
Научная новизна.
Впервые изучена частота встречаемости ГГЦ у пациентов в острой и хронической стадии течения ИБС и динамика уровня ГЦ в течении острого коронарного синдрома в популяции Северо-Западного региона РФ.
Продемонстрировано, что ГГЦ является значимой предпосылкой неблагоприятного течения коронарной болезни. Показано, что пациенты с повышенным уровнем ГЦ склонны к манифестации сердечно-сосудистой патологии в форме острой ишемии миокарда. Установлено, что наличие ГГЦ увеличивает риск рецидивирования острого коронарного синдрома.
Впервые показано, что ГГЦ является значимым фактором риска развития рестеноза коронарных артерий после операции коронарной ангиопластики и стентирования в популяции Северо-Западного региона РФ.
Впервые в российской популяции проведен анализ распределения генетических полиморфизмов, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией и активацией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, у пациентов с различными формами ИБС.
Практическая значимость.
Проведенное исследование продемонстрировало значимость ГГЦ в развитии и неблагоприятном течении сердечно-сосудистой патологии.
Показано, что комплексное обследование пациентов в различные периоды течения ишемической болезни сердца должно включать определение уровня ГЦ.
Своевременная диагностика ГГЦ позволит проводить патогенетическую терапию, направленную на снижение уровня ГЦ в плазме, в качестве первичной и вторичной профилактики коронарной болезни.
Определение генотипа гена метилентетрагидрофолат редуктазы может способствовать выявлению лиц с высоким риском развития гипергомоцистеинемии и острой кардиальной ишемии.
Апробация работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на третьей Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 год), на VI Всероссийской Университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007 год), на втором Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007 год), на конференции «Современные достижения молекулярной биологии и медицины в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт - Петербург, 2007 год), на шестом Всемирном конгрессе по гипергомоцистеинемии (Саарбрюкен, Германия, 2007 год), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007 год), на XXI международном конгрессе по тромбозу и гемостазу (Женева, Швейцария, 2007 год), на третьей научно-практической геронтологической конференции, посвященной памяти Э. С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2007 год), на конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста — жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, 2007 год), на одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008 год).
Внедрение в практику.
Результаты работы были использованы при написании медицинской технологии «Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008г.). Материалы исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников по вопросам физиологии и патологии гемостаза, проводимой лабораторией свертывания крови совместно с СПбГМУ им. И. П. Павлова.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы (включает 9 отечественных и 104 зарубежных источника).
Заключение диссертационного исследования на тему "ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА"
выводы
1. Гипергомоцистеинемия является фактором риска развития ишемической болезни сердца и ассоциирована с неблагоприятным течением коронарной патологии: склонностью к манифестации в форме острой ишемии миокарда и рецидивированию острого коронарного синдрома.
2. Гипергомоцистеинемия у пациентов в острой и хронической стадии течения ишемической болезни сердца встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе (40% и 28,6% vs. 8,6%, соответственно).
3. Уровень гомоцистеина в динамике острого коронарного синдрома достоверно не изменяется и не коррелирует с биохимическим маркером некроза миокарда (КФК-МВ), что позволяет считать гипергомоцистеинемию предиктором развития острого коронарного синдрома.
4. Риск развития рестеноза коронарных артерий после проведения операции коронарной ангиопластики и стентирования при гипергомоцистеинемии увеличивается в 6,6 раза.
5. У пациентов с ишемической болезнью сердца имеет место выраженная активация всех звеньев системы гемостаза. Лица с повышенным уровнем гомоцистеина демонстрируют тенденцию к более выраженным гиперкоагуляционным изменениям (повышению показателей активации тромбоцитов, активности фактора VIII, уровня Д-димера и снижению активности антитромбина).
6. Частота встречаемости изученных генетических полиморфизмов в контрольной группе и группах пациентов с различными формами ишемической болезни сердца значимо не отличалась. Носительство Т аллеля гена метилентетрагидрофолат редуктазы, ассоциированное с гипергомоцистеинемией, отмечалось в 69,2% случаев в группе пациентов с острым коронарным синдромом и в 54,5% случаев в группе пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с острым коронарным синдромом и стабильным течением ишемической болезни сердца целесообразно и оправдано определение уровня гомоцистеина независимо от пола, возраста и наличия других факторов риска развития заболевания.
2. Определение концентрации гомоцистеина следует включить в перечень необходимых исследований у пациентов, направляемых на операцию коронарной ангиопластики и стентирования.
3. Пациентам с гипергомоцистеинемией показано проведение направленной корригирующей терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Смирнова, Ольга Анатольевна
1. Баркаган 3. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2001. - 285с.
2. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний: Учебное пособие / Н.Н.Петрищев, Л.П.Папаян. СПб., 1999. - 117с.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. Ю.А. Данилова. М.: Практика, 1998. - 459 С.
4. Дисфункция эндотелия. Патогенетическое значение и методы коррекции / под ред. Н. Н. Петрищева. СПб.: ИИЦ ВМА, 2007. - 296 с.
5. Капустин С. И. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза венозного тромбоэмболизма: Автореф. дис. . д-ра биол. наук. СПб, 2007. -42 с.б.Остерман JI.A. Хроматография белков и нуклеиновых кислот. М.: Наука, 1985.-536с.
6. Папаян JI. П. Современное представление о механизме регуляции свертывания крови // Тромбоз, гемостаз и реология. 2003. - №2. - С. 7 - 11.
7. Шмелева В.М. Значение гомоцистеина в патогенезе тромбоза и атеросклероза // Ученые Записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. — 2004. Т. 11. -№3.-С. 25-31.
8. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: Элби СПб, 2005.- 160 с.
9. Albert С. М., Ma J., Rifai, N. et al. Prospective study of C-reactive protein, homocysteine, and plasma lipid levels as predictors of sudden cardiac death // Circulation. -2002. Vol. 105. - P. 2595-2599.
10. Aleksis N., Juneja H., Folsom A.R. et al. Platelet P1A2 allele and the incidence of coronary heart disease. Results from the Atherosclerosis Risk in the Communities (ARIC) study // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 1901-1905
11. Al-Obaidi M. K., Philippou H., Stubbs P. J. et al. Relationships between homocysteine, factor Vila, and thrombin generation in acute coronary syndromes // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 372-377.
12. Al-Obaidi M. K., Stubbs P. J., Amersey R. et al. Acute and convalescent changes in plasma homocysteine concentrations in acute coronary syndromes // Heart. 2001. Vol. 85. - P. 380-384.
13. Al-Obaidi M. K., Stubbs P. J., Collinson P. et al. Elevated homocysteine levels are associated with increased ischemic myocardial injury in acute coronary syndromes // JACC. 2000. - Vol. 36. - P. 1217-1222.
14. Anuurad E., Rubin J., Lu G. et al. Protective effect of apolipoprotein E2 on coronary artery disease in African Americans is mediated through lipoprotein cholesterol // Journal of Lipid Research. 2006. - Vol. 47. - P. 2475-2481
15. Ardissino D., Merlini P. A., Bauer K. A. et al. Thrombogenic potential of human coronary atherosclerotic plagues / Blood. 2001. - Vol. 98. - P. 2726 -2729.
16. Babapulle M., Eisenberg M. Coated stents for the prevention of restenosis: part I // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 2734-2740.
17. Babapulle M., Eisenberg M. Coated stents for the prevention of restenosis: part II // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 2859 - 2866.
18. Boekholdt S. M, Bijsterveld N. R., Arno H.M. et ah Genetic variation in coagulation and fibrinolytic proteins and their relation with acute myocardial infarction: a systematic review // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 3063 - 3068.
19. Boot M. J., Steegers-Theunissen R.P., Poelmann R.E. ct al. Homocysteine induces endothelial cell detachment and vessel wall thickening during chick embryonic development // Circ. Res. 2004. - Vol. 94. - P. 542 - 549.
20. Bostom A.G., Silbershatz H., Rosenberg I.H. et al. Nonfasting plasma total homocysteine levels and all-cause and cardiovascular disease mortality in elderly Framingham men and women // Arch Intern Med. 1999. - Vol. 159. -P.1077-1080.
21. Boushey C. J., Beresford S. A., Omenn G. S., Motulsky A. G. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease: probable benefits of increasing folic acid intakes // JAMA. 1995. - Vol. 274. - P. 1049-1057.
22. Brasselet C., Garnotel R., Lafont A. et al. Prepercutaneous coronary intervention plasma homocysteine concentration is a useful predictor of angioplasty-induced myocardial damage // Clin. Chem. 2005. - Vol. 51. -P. 2374 - 2377.
23. Brattstrom L., Wilcken D.E. Homocysteine and cardiovascular disease: cause or effect? // Am J Clin Nutr. 2000. - Vol. 72. - P. 315-323.
24. Carter A.M., Ossei-Gerning N., Grant P.J. Platelet glycoprotein Ilia PA polymorphism in young men with myocardial infarction. // Lancet. 1996. — Vol.348. - P.485-489.
25. Chambers J., Obeid O., McGregor A. et al. The relationship between hyperhomocysteinaemia and endothelial dysfunction is concentration-dependent, and present even at physiological levels // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 1192 — 1197.
26. Chambers J.C., Ueland P.M., Obeid O.A. et al. Improved vascular endothelial function after oral В vitamins: an effect mediated through reduced concentrations of free plasma homocysteine // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 2479-2483.
27. Chandrasekaran В., Kurbaan A. S. Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries // J. R. Soc. Med.- 2002. Vol. 95. - P. 398 - 400.
28. Chao C.L., Tsai H.H., Lee C.M. et al. The graded effect of hyperhomocysteinemia on the severity and extent of coronary atherosclerosis // Atherosclerosis. 1999. - Vol. 147. - P. 379-386.
29. Chia S., Wilson R., Ludlam C. et al. Endothelial dysfunction in patients with recent myocardial infarction and hyperhomocysteinaemia: effects of vitamin supplementation // Clin Sci (bond). 2005. - Vol. 108. - P. 65-72.
30. Colombo M. G., Paradossi U., Andreassi M. G. et al. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms and risk of coronary artery disease / Clin. Chem. 2003.-Vol. 49.-P. 389-395.
31. De Bree A., Verschuren M., Kromhout D. et al. Homocysteine determinants and the evidence to what extent homocysteine determines the risk of coronary heart disease // Pharmacological Reviews. 2002. - Vol. 54. - P. 599-618.
32. De Jong S.C., Stehouwer C. D., Van den Berg M. et al. Endothelial marker proteins in hyperhomocysteinemia // Thromb Haemost. 1997. - Vol. 78. -P. 1332-1337.
33. De Luca G., Suryapranata H., Gregorio G. et al. Homocysteine and its effects on in-stent restenosis // Circulation. 2005. - Vol. 112. - P. e307-e311.
34. Demuth K., Drunat S., Girerd X. et al. Homocysteine is the only plasma thiol associated with carotid artery remodeling // Atherosclerosis. 2002. - Vol. 165. -P. 167-174.
35. Durand P., Prost M., Loreau N. et al. Impaired homocysteine metabolism and atherothrombotic disease 11 Lab Invest. 2001. - Vol. 81. - P. 645-672.
36. Egerton W., Silberberg J., Crooks R. et al. Serial measures of plasma homocysteine after acute myocardial infarction // Am J Cardiol. 1996. - Vol. 77. -P. 759-761.
37. Eichner J. E., Dunn S. Т., Perveen G. P. et al. Apolipoprotein E polymorphism and cardiovascular disease: a HuGE review // Am J Epidemiol. -2002.-Vol. 155.-P. 487-95.
38. Eikelboom J., Lonn E., Genest J. et al. Homocysteine and cardiovascular disease: a critical review of the epidemiologic evidence // Ann Int Med.- 1999.-Vol. 131.-P. 363-375.
39. Genser D., Prachar H., Hauer R. et al. Relation of homocysteine, vitamin B(12), and folate to coronary in-stent restenosis // Am J Cardiol. 2002. - Vol. 89. -P. 495-499.
40. Gorog D. A., Rakhit R., Parums D. et al. Raised factor VIII is associated with coronary thrombotic events // Heart. 1998. - Vol. 80. - P. 415 - 417.
41. Graham I.M., Daly L.E., Refsum H.M. et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project // JAMA. -1997.-Vol. 277.-P. 1775-1781.
42. Hankey G.J., Eikelbom J.W. Homocysteine and vascular disease // Lancet — 1999. — Vol. 354. — P. 407—413.
43. Heinrich J., Balleisen L., Schulte H. et al. Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronary risk. Results from the PROCAM study in healthy men // Arterioscler Thromb. 1994. - Vol. 14. - P. 54-59.
44. Heitzer Т., Schlinzig Т., Krohn K. et al. Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 2673-2678.
45. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a metaanalysis. Homocysteine Studies Collaboration // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 2015-2022.
46. Hopkins P. N., Williams R. R. A survey of 246 suggested coronary risk factors // Atherosclerosis. 1981. - Vol. 40. - P. 1-52.
47. Ilveskoski E., Perola M., Lehtimaki T. et al. Age-dependent association of apolipoprotein E genotype with coronary and aortic atherosclerosis in middle-aged men: an autopsy study // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 608- 13.
48. Jacobsen D. W. Homocysteine and vitamins in cardiovascular disease // Clin. Chem. 1998. - Vol. 44. - P. 1833 - 1843.
49. Kaul S., Zadeh A. A., Shah P. K. Homocysteine hypothesis for atherothrombotic cardiovascular disease: not validated // JACC. 2006. - Vol. 48. -P. 914 - 923.
50. Kazemi M., Eshraghian K., Omrani G. R. et al. Homocysteine level and coronary artery disease // Angiology. 2006. - Vol. 57. - P. 9 - 14.
51. Kennedy R. H., Owings R., Shekhawat N. et al. Acute negative inotropic effects of homocysteine are mediated via the endothelium // Am. J. Physiol. 2004. -Vol. 287.-P. H812-H817.
52. Klerk M., Verhoef P., Clarke R.et al. MTHFR 677CT polymorphism and risk of coronary heart diseasea meta-analysis // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 20232031.
53. Knekt P., Reunanen A., Alfthan G. et al. Hyperhomocystinemia: a risk factor or a consequence of coronary heart disease? // Arch Intern Med. 2001. — Vol. 161.-P. 1589-1594.
54. Kuch В., Bobak M., Fobker M. Associations between homocysteine and coagulation factors a cross-sectional study in two populations of central Europe // Thromb Res. - 2001. - Vol. 103. - P. 265-273.
55. Lange H., Suryapranata H., De Luca G. et al. Folate therapy and in-stent restenosis after coronary stenting // NEJM. 2004. - Vol. 350. - P. 2673-2681.
56. Lee K. W., Lip G. Y., Tayebjee M. et al. Circulating endothelial cells, von Willebrand factor, interleukin-6, and prognosis in patients with acute coronary syndromes // Blood. 2005. - Vol. 105. - P. 526-532.
57. Lee K., Hill J. S., Walley K. R. et al. Relative value of multiple plasma biomarkers as risk factors for coronary artery disease and death in an angiography cohort // Can. Med. Assoc. J. 2006. - Vol. 174. - P. 461 - 466.
58. Lijfering W., Veeger N., Brouwer J.L. et al. The risk of venous and artherial thrombosis in hyperhomocysteinemic subjects may be a result of elevated factor VIII levels // Haematologica. 2007. - Vol. 92. - P. 1703 - 1706.
59. Lindgren F., Israelsson В., Lindgren A. et al. Plasma homocysteine in acute myocardial infarction: homocysteine-lowering effect of folic acid // J Intern Med. 1995. - Vol. 237. - P. 381 - 386.
60. Loscalzo J. Homocysteine trials clear outcomes for complex reasons // NEJM. - 2006. - Vol. 354. - P. 1629 - 1632.
61. Malinov M.R., Duell P.B., Fess D.L. et al. Reduction of plasma homocysteine levels by breakfast cereal fortified with folic acid in patients with coronary heart disease // NEJM.— 1998. Vol. 338 — P. 1009—1015.
62. Malinow M. R. Plasma concentrations of total homocysteine predict mortality risk // Am. J. of Clinical Nutrition. 1997. - Vol. 74. - P. 1 - 3.
63. Mangoni A. A., Jackson S. H. Homocysteine and cardiovascular disease: current evidence and future prospects // Am J Med. 2002. - 112. - P. 556 - 565.
64. Marian A.J., Brugada R., Kleiman N.S. Platelet glycoprotein IHa P1A polymorphism and myocardial infarction. // NEJM. 1996. - Vol.334. - P.1071-1076
65. Matetzky S., Freimark D., Ben-Ami S. et al. Association of elevated homocysteine levels with a higher risk of recurrent coronary events and mortality in patients with acute myocardial infarction // Arch Intern Med. 2003. - Vol. 163. - P. 1933-1937.
66. McCully K. S. Homocysteine and vascular disease // Nat Med. 1996. -Vol. 2.-P. 386-389.
67. Medina M. A., Urdiales J. L., Amores-Sanchez M. I. Roles of homocysteine in cell metabolism: old and new functions // FEBS J. 2001. - Vol. 268.-P. 3871 -3882.
68. Menon V., Sarnak M., Greene T. et al. Relationship between homocysteine and mortality in chronic kidney disease // Circulation. — 2006. Vol. 113.-P. 1572-1577.
69. Methia N., Andre P., Denis C. et al. Localized reduction of atherosclerosis in von Willebrand factor-deficient mice // Blood. — 2001. Vol. 98. -P. 1424-1428
70. Miner S.E., Hegele R.A., Sparkes J. et al. Homocysteine, lipoprotein (a), and restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: a prospective study // Am Heart J. 2000. - Vol. 140. - P. 272-278.
71. Morita H., Kurihara H., Kuwaki T. et al. Homocysteine as a risk factor for restenosis after coronary angioplasty // Thromb Haemost. 2000. - Vol. 84. - P. 27-31.
72. Naimi S., Goldstein R., Proger S. Studies of coagulation and fibrinolysis of the arterial and venous blood in normal subjects and patients with atherosclerosis // Circulation. 1963. - Vol. 27. - P. 904-918.
73. Nurk E., Tell G., Vollset S. et al. Plasma total homocysteine and hospitalizations for cardiovascular disease: the Hordaland Homocysteine Study // Arch Intern Med. 2002. - Vol. 162. - P. 1374-1381.
74. Omland Т., Samuelsson A., Hartford M. et al. Serum homocysteine concentration as an indicator of survival in patients with acute coronary syndromes // Arch Intern Med.-2000.-Vol. 160.-P. 1834-1840.
75. Pahor M., Elam M. В., Garrison R. J. et al. Emerging noninvasive biochemical measures to predict cardiovascular risk // Arch Intern Med. 1999. -Vol. 159.-P. 237-245.
76. Ravaglia G., Forti P., Maioli F. et al. Apolipoprotein E e4 allele affects risk of hyperhomocysteinemia in the elderly // AJCN. 2006. - Vol. 84. - P. 14731480.
77. Religa D., Styczynska M., Peplonska B. et al. Homocysteine, apolipoproteine E and methylenetetrahydrofolate reductase in Alzheimer's disease and mild cognitive impairment // Dement Geriatr Cogn Disord. — 2003. Vol. 16. — P. 64-70.
78. Ridker P. M, Brown N. J., Vaughan D. E. et al. Established and emerging plasma biomarkers in the prediction of first atherothrombotic events // Circulation. 2004. - Vol. 109 (suppl. 1). - P. IV-6 - IV-19.
79. Ridker P. M., Shih J., Cook T. J. et al. Plasma homocysteine concentration, statin therapy, and the risk of first acute coronary events // Circulation.- 2002.-Vol. 105.-P. 1776-1779.
80. Rosendaal F. R. Factor VIII and coronary heart desesase // Eur J Epidemiol. 1992.-Vol 8.-P. 71-75.
81. Rossi G., Cesari M., Zanchetta M. et al. The T-786C endothelial nitric oxide synthase genotype is a novel risk factor for coronary artery disease in Caucasian patients of the GENICA study // JACC. 2003. - Vol. 41. - P. 930-937.
82. Schneider D., Sobel B. Conundrums in the combined use of anticoagulants and antiplatelet drugs // Circulation. 2007. - Vol. 116. - P. 305-315.
83. Schnyder G., Flammer Y., Roffi M. et al. Plasma homocysteine levels and late outcome after coronary angioplasty // JACC. 2002. - Vol. 40. - P. 17691776.
84. Schnyder G., Roffi M., Flammer Y. et al. Association of plasma homocysteine with restenosis after percutaneous coronary angioplasty // Eur Heart J.- 2002. Vol. 23. - P. 726-733.
85. Schnyder G., Roffi M., Pin R. et al. Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocysteine levels // NEJM. 2001. - Vol. 345. -P. 1593-1600.
86. Senaratne M.P., Griffiths J., Nagendran J. Elevation of plasma homocysteine levels associated with acute myocardial infarction // Clin Invest Med. -2000. Vol. 23. - P. 220-226.
87. Simmonds R., Hermida J., Rezende S., Lane D. Haemostatic genetic risk factors in arterial thrombosis // Thromb Haemost. 2001. - Vol. 86. - P. 374-85.
88. Smith N., Bis J., Biagiotti S. et al. Variation in 24 hemostatic genes and associations with non-fatal myocardial infarction and ishemic stroke // J Thromb Haemost. 2008. - Vol. 6. - P. 45 - 53.
89. Stampfer M.J., Malinow M.R., Willett W.C. et al. A prospective study of plasma homocysteine and risk of myocardial infarction in US physicians // JAMA. 1992.-Vol. 268.-P. 877-881.
90. Stehouwer C., Weijenberg M., Jakobs C. et al. Serum homocysteine and risk of coronary heart disease and cerebrovascular disease in elderly men a 10-year follow-up // Arterioscler Thromb Vase Biol. - 1998.- Vol. 18. - P. 1895-1901.
91. Stein J., McBride P. Hyperhomocysteinemia and atherosclerotic vascular disease. Pathophysiology, screening, and treatment // Arch Intern Med. — 1998.-Vol. 158. —P. 1301-1306.
92. Stover P. J. Physiology of folate and vitamin B12 in health and disease // Nutr Rev. 2004. - Vol. 62. - P. S3-S12.
93. Stubbs P. J., Al-Obaidi M.K., Conroy R.M. Effect of plasma homocysteine concentration on early and late events in patients with acute coronary syndromes // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 605-610.
94. Symons S. Vascular dysfunction produced by hyperhomocysteinemia is more severe in the presence of low folate // Am. J. Physiol. 2006. - Vol. 290. - P. H181-H191.
95. Thambyrajah J., Townend J.N. Homocysteine and atherothrombosis— mechanisms for injury // Eur Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 967-974.
96. Thanyasiri P., Celermajer D. S., Adams M. R. Endothelial dysfunction occurs in peripheral circulation patients with acute and stable coronary artery disease // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005. - Vol. 289. - P. H513 - H517.
97. Title L. M., Cummings P. M., Giddens K. el al. Effect of folic acid and antioxidant vitamins on endothelial dysfunction in patients with coronary artery disease // JACC. 2000. - Vol. 36. - P. 758 - 765.
98. Voutilainen S., Virtanen J. K., Rissanen Т. H. et al. Serum folate and homocysteine and the incidence of acute coronary events: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study // AJCN. 2004. - Vol. 80. - P. 317 - 323.
99. Wald D.S., Law M., Morris J.K. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis // BMJ. — 2002. — Vol. 325. — P.1202-1202.
100. Wald N.J., Watt H.C., Law M.R. et al. Homocysteine and ischemic heart disease // Arch Intern Med. 1998. - Vol. 158. - P. 862-867.
101. Welch G. N., Loscalzo J. Homocysteine and atherothrombosis // N Engl J Med. 1998.-Vol. 338.-P. 1042-1050.
102. Whincup P.H., Refsum H., Perry I.J. et al. Serum total homocysteine and coronary heart disease: prospective study in middle aged men // Heart. 1999. - Vol. 82.-P. 448-454.
103. Widlansky M.E, Gokce N., Keaney J.F. et al. The clinical implications of endothelial dysfunction // JACC. 2003. - Vol. 42. - P. 1149-1160.
104. Wilcken D., Wilcken B. The pathogenesis of coronary artery disease. A possible role for methionine metabolism // J. Clin. Invest. 1976. — Vol. 57. - P. 1079-1082.
105. Wilcken D.E., Wang X.L., Sim A.S. et al. Distribution in healthy and coronary populations of the methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T mutation // Arterioscler Thromb Vase Biol. 1996. - Vol. 16. - P. 878 - 882.
106. Wilson P.W. Homocysteine and coronary heart disease: how great is the hazard? // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 2042-2043.
107. Woo K.S., Chook P., Lolin Y.I. et al. Hyperhomocysteinemia is a risk factor for arterial endothelial dysfunction in humans // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 2542-2544.
108. Ye Z., Liu E. H., Higgins J. p. et al. Seven hemostatic gene polymorphisms in coronary disease: meta-analysis of 66155 cases and 91307 controls // Lancet. 2006. - Vol. 367. - P. 651 - 658.