Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Прогностическое значение эндотелиальной дисфункции и психоэмоциональных нарушений у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией в развитии отдаленных сердечно-сосудистых событи

На правах рукописи

ЩАПОВА Надежда Николаевна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В РАЗВИТИИ ОТДАЛЕННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново-2012

3 1 ЯНВ 2013

005048861

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Омельяненко Мин Григорьевич

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Полятыкина Тамара Семеновна (заведующая кафедрой поликлинической терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»

Минздрава России)

доктор медицинских наук Барабашкина Анна Владимировна

(врач клинический фармаколог ГБУЗ Владимирской области «Областная клиническая больница»)

Ведущая организация - ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «о?¿7» февраля 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметьевский просп., д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « ^ » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ), несмотря на современные и эффективные способы лечения, по-прежнему остаются ведущими причинами заболеваемости, инвалиди-зации и смертности населения (Оганов Р. Г. и др., 2009). Проведенные в последние годы исследования показали, что наряду с традиционными факторами риска атеросклероза практически у каждого пятого больного с сердечно-сосудистой патологией выявляются признаки выраженной тревоги и депрессии (Довженко Т. В., 2005; Смуле-вич А. Б., Сыркин А. Л., 2005; Гафаров В. В., 2006; Полуэктова Е. А., 2006). Более того, результаты ряда эпидемиологических исследований позволяют рассматривать депрессию в качестве фактора риска развития ИБС и АГ (Карпов Ю. А., 2003; Недоступ А. Ф. и др., 2007, Nicholson А., 2007).

Тревожно-депрессивные расстройства являются актуальной проблемой у больных ИБС и АГ, поскольку влияют на прогрессиро-вание и течение заболевания, способствуют развитию осложнений и увеличивают смертность (Карпов Ю. А, 2003; Белялов Ф. И., 2007; Berkman L. F., 2001; Rudisch В., 2003; Rozanski А., 2005; Frasure-SmithN., 2008; Lichtman J. H., 2008; Panagiotakos D. В., 2008; Surtees P. G., 2008; Doyle F., 2012; Leung Y. W„ 2012).

Новое представление процесса развития патологии в цепи сердечно-сосудистого континуума внесло активное изучение сосудистого эндотелия. Многочисленными исследованиями доказана роль эндоте-лиальной дисфункции (ЭД) в возникновении и развитии ИБС и АГ (Малая Л. Т., 2000; Беленков Ю. Н., 2001; Небиеридзе Д. В., 2005; Омельяненко М. Г., 2005; Бакрис Г. Л., 2011; Bonetti Р. О., 2003; Ваша А., 2010). Ряд работ посвящен изучению взаимных влияний ЭД и психоэмоциональных нарушений (Lind L., 2002; Spieker L. Е., 2002; Gottdiener J. S., 2003; Harris K. F., 2004; Haldar A., 2005; Whooley M. A.| 2006; Shimbo D., 2007).

Однако проблема тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС и АГ в России остается недостаточно изученной. Число исследований, посвященных выявлению частоты и степени выраженности психоэмоциональных нарушений у лиц с данной патологией, а также анализу их взаимосвязи с различными факторами риска, ЭД и возможности использования в качестве предикторов кардиоваскуляр-

ных событий при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) невелико. Все вышеизложенное определяет актуальность данного исследования.

Цель научного исследования - выделить особенности и взаимосвязь психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензи-ей, а также установить их влияние на развитие отдаленных сердечнососудистых событий для разработки прогностической модели.

Задачи научного исследования

1. Выявить особенности психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании.

2. Установить взаимосвязь сосудистой реактивности, МО-синтетической функции эндотелия, десквамации эндотелия с уровнем тревоги, депрессии и психоэмоционального напряжения у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании.

3. Определить сопряженность психоэмоциональных нарушений и маркеров эндотелиальной дисфункции с факторами сердечнососудистого риска и структурно-функциональными показателями сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании.

4. Разработать прогностическую модель риска развития отдаленных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании.

Научная новизна исследования

Установлены особенности психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании. Показано, что наибольшая выраженность тревоги, депрессии, уровня психоэмоционального напряжения, десквамации эндотелия, значимые нарушения 1ЧО-продуцирующей функции эндотелия и сосудистой реактивности выявлены у пациентов при ишемической болезни сердца, особенно при сочетании с артериальной гипертензией.

Доказана взаимосвязь маркеров эндотелиальной дисфункции с уровнем депрессии, тревоги и психоэмоционального напряжения у

больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании, что отражает их коморбидное влияние на развитие этих заболеваний.

Выделены предикторы развития отдаленных сердечнососудистых событий, включающие клинико-функциональные показатели, психоэмоциональные нарушения и маркеры эндотелиальной дисфункции, характерные для пациентов как с изолированной ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, так и при их сочетании, что позволило разработать дифференцированные прогностические модели при этих заболеваниях.

Практическая значимость исследования

Обоснована рациональность и целесообразность оценки функционального состояния эндотелия и психоэмоциональных нарушений больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией для прогнозирования развития отдаленных сердечно-сосудистых событий и выделения группы больных высокого риска.

Предложены и апробированы прогностические модели для пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертен-зии и при их сочетании на основании совокупности предикторов, позволяющие выделять группу пациентов высокого риска отдаленных сердечно-сосудистых событий для создания дифференцированной программы лечения, оказывающей положительное влияние на состояние эндотелия и психоэмоциональную сферу.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее выраженные психоэмоциональные нарушения и проявления эндотелиальной дисфункции отмечены у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии по сравнению с изолированной ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.

2. Корреляционные взаимосвязи между маркерами эндотелиальной дисфункции, психоэмоциональными нарушениями, факторами сердечно-сосудистого риска и структурно-функциональными показателями сердца подтверждают их коморбидное влияние на развитие ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

3. Предлагаемые прогностические модели с учетом в качестве предикторов клинико-функциональных показателей, психоэмоцио-

нальных нарушений и маркеров эндотелиальной дисфункции позволяют рассчитать вероятность развития отдаленных сердечнососудистых событий у пациентов как при изолированном течении ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, так и при их сочетании, что необходимо для выделения группы пациентов высокого риска, нуждающихся в активном наблюдении и коррекции терапевтического сопровождения.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Российской конференции «Артериальная гипертензия: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология - 2010» (Москва, 2010); на Всероссийском научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике с международным участием» (Казань, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология - 2011» (Москва, 2011); на конференции «Неделя науки -2011» (Иваново, 2011); II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов ЦФО «От профилактики к высоким технологиям» (Рязань, 2011); конференции «Казанская школа терапевтов» (Казань, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов «Кардиология-2012» (Москва, 2012).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения неотложной кардиологии «Центра интервенционной кардиологии и кардиохирургии» ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и учебный процесс на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Оформлено рационализаторское предложение № 2481 «Способ оценки психоэмоционального статуса для выявления тревоги, депрессии и стресса у больных ИБС».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на страницах машинопного текста, со-

стоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей материалы и методы исследования, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 24 таблицами и 14 рисунками, приведено два клинических наблюдения. Список литературы включает 315 источников, из них 104 отечественных и 211 иностранных.

Работа выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (РК № 010.40, № гос. регистрации 0120.0 503852).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование вошли 124 пациента в возрасте от 40 до 59 лет (средний возраст - 53,1 ± 1,5 года) с верифицированным диагнозом ИБС и эссенциальной АГ, проходивших лечение в отделении неотложной кардиологии ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в период 2009-2011 гг. Диагноз ИБС и АГ устанавливался с учетом Российских рекомендаций ВНОК. Все больные были распределены на группы, сопоставимые по полу и возрасту:

I группа - 40 пациентов со стенокардией напряжения П-1У функционального класса (средний возраст - 52,9 ± 1,5 года);

II группа - 44 пациента с эссенциальной АГ (средний возраст -52,9 ± 1,9 года);

III группа - 40 пациентов со стенокардией напряжения И-1У функционального класса в сочетании с АГ (средний возраст -53,6 ± 1,6 года).

В качестве конечных точек через 12 месяцев отслеживались следующие сердечно-сосудистые события (ССС): нефатальный инфаркт миокарда, госпитализация по поводу нестабильной стенокар-

дии, повышение функционального класса стенокардии напряжения, транзиторная ишемическая атака и смерть. Факт ССС устанавливали по данным амбулаторной карты и выпискам из истории болезни о стационарном лечении.

Группу контроля для определения нормативов показателей функции эндотелия, сопоставимую по полу и возрасту с обследованными пациентами, составили 64 практически здоровых донора (средний возраст — 49,6 ±3,1 года).

Все больные давали письменное информированное согласие на участие в исследовании, включающее клиническое и лабораторное обследование, диагностические пробы, выявление психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции. Исследование прошло экспертную оценку и одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол № 8 от 2 декабря 2009 года).

Больным были проведены общее клиническое обследование; лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (уровень общего холестерина, триглицеридов, глюкозы), коагулограмма или международное нормализованное отношение.

В работе были использованы современные инструментальные методы исследования. Электрокардиографию проводили с использованием стационарного электрокардиографа «CardimaxFX-326U» фирмы «FukudaDenshi» (Япония). Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «SIM 5000 plus» (Россия-Италия) по стандартной методике. Велоэргометрическую пробу проводили на автоматизированном велоэргометрическом комплексе «Schiller» СН-6340 BAAR (Швейцария) методом непрерывно возрастающей ступенчатой нагрузки с 25 Вт с ее увеличением через 3 минуты на 25 Вт. Проба осуществлялась при непрерывном мониторном ЭКГ-контроле на аппарате «CardiovitAT-1» (Швейцария).

У всех больных был использован диагностический комплекс методов для оценки эндотелиальной функции, включающий определение суммарной концентрации нитратов и нитритов, L-цитруллина (LC) и подсчет числа десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ). Исследование маркеров ЭД проводилось утром натощак до приема лекарственных препаратов, с исключением курения. В течение 3 дней до исследования

пациентам рекомендовали не употреблять в пищу продукты, содержащие большое количество нитратов (Лямина Н. П., 2004).

Определение суммарного уровня нитратов и нитритов проводилось после депротеинизации плазмы крови с помощью этанола. Нитраты восстанавливались до нитритов в реакции с хлоридом ванадия (III). Содержание нитритов в плазме крови оценивалось общепринятым спектрофотометрическим методом Грисса при длине волны 540 нм (Miranda К. М., 2001).

Для определения концентрации LC в плазме крови был использован метод, основанный на его реакции с диацетилмоноксимом в присутствии разбавленной серной кислоты и хлорида железа. Оптическая плотность полученного комплекса измерялась на спектрофотометре «СФ-200» при длине волны 464 нм (Kiyoshi S. et al., 1998).

Определение количества циркулирующих ДЭ проводилось по методу J. Hladovec (1973). Клетки крови последовательно осаждались путем повторного центрифугирования и добавления раствора адено-зиндифосфата. Бестромбоцитарную плазму вновь центрифугировали, супернатант сливали. К осадку добавляли физиологический раствор и подсчитывали количество клеток эндотелия под микроскопом в камере Горяева.

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвука на аппарате «SIM 5000 plus» (Россия-Италия) при проведении пробы с реактивной гиперемией (ПРГ) по модифицированной методике D. S. Celermajer et al. (1994). Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2-5 см выше локтевого сгиба. В пневмоманжете, наложенной проксимальнее места измерения, на 4 минуты создавали давление на 40-50 мм рт. ст. выше систолического артериального давления. Диаметр плечевой артерии оценивали до и через 1 минуту после компрессии и в случае прироста показателя менее 10% относительно исходного значения или развития вазо-констрикции констатировали нарушение эндотелий-зависимой вазо-дилатации (ЭЗВД), а пробу считали положительной.

С помощью шкалы психологического стресса Ридера, которая включает три уровня стресса (высокий, средний и низкий), определяли уровень психоэмоционального напряжения пациентов (Reeder L. G. et al., 1969; Копина О. С. и др., 1993). Уровень тревоги и депрессии оценивали с использованием опросника HADS по определению тре-

вожно-депрессивных состояний (Zigmond А. 8., 1983). Бланк опросника выдавался для самостоятельного заполнения пациенту. Для обеспечения спонтанности ответа устанавливались четкие временные рамки для заполнения (20 минут).

При оценке психоэмоциональных нарушений у обследованных пациентов в качестве консультанта привлекали психиатра/психотерапевта ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Статистическая обработка результатов проведена в пакете прикладных программ (^айвйса V. 8» с использованием описательной статистики, ^критерия Стьюдента, критериев х2 и Фишера, корреляционного (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) анализа. Для определения предикторов и создания прогностической модели развития отдаленных ССС применялся метод бинарной логистической регрессии. Вероятность наступления события (Р) рассчитывали на основании регрессионных коэффициентов для установленных предикторов по формуле: Р = 1/(1 + е"2), где Ъ = Ь^ + Ь2Х2+ ... + ЬПХП + а, где Х1 -значения независимых предикторов, Ь] - коэффициенты, расчёт которых является задачей бинарной логистической регрессии, а — некоторая константа, е - математическая константа (е = 2,72). При р < 0,5 предполагали, что событие не наступит; в противном случае предполагали наступление события. Информационную ценность признака для прогноза оценивали с помощью критерия ус Вальда.

Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р < 0,05. Данные представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и ее стандартной ошибки (М ± т). При необходимости сравнения величин вместо стандартной ошибки использовалось стандартное отклонение (М ± о).

Автор выражает благодарность за научное сотрудничество и оказанное содействие главному врачу ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», канд. мед. наук И. Е. Волкову, заведующему Центром кардиохирургии и интервенционной кардиологии, канд. мед. наук В. Г. Плеханову, заведующему отделением неотложной кардиологии, заслуженному врачу РФ Ю. А. Куликову, сотрудникам группы биохимических, хроматографических методов исследования и группы микроциркуляции крови научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Более чем у 60% пациентов I и III групп преобладающей формой ИБС на момент включения в исследование была стенокардия напряжения III функционального класса. По данным анамнеза, 20% больных I группы и 30% пациентов III группы перенесли инфаркт миокарда.

Пациенты II группы преимущественно имели гипертоническую болезнь III стадии (63,6%), II стадия заболевания определена у 33,4% обследованных.

У наблюдаемых выявлена высокая частота встречаемости факторов риска, среди которых преобладали гиперхолестеринемия (66,9%), гиподинамия (76,6%) и отягощенная наследственность по ССЗ (56,4%). Более чем у половины пациентов отмечен повышенный индекс массы тела (61,3%) и абдоминальный тип распределения жира (50,8%). Курили 41,9% больных, гипергликемия наблюдалась у 21,8%, из них 11,3% имели сахарный диабет 2 типа, в остальных случаях была установлена нарушенная толерантность к глюкозе. У всех пациентов наблюдалось сочетание 2 и более факторов риска. Таким образом, все изучаемые факторы риска встречались у обследованных с высокой частотой, что в полной мере отражает значение ведущих факторов риска в патогенезе атеросклероза и ССЗ.

У пациентов была отмечена атерогенная дислипидемия в виде повышения уровней общего холестерина и триглицеридов, наиболее высокие значения которых достоверно выявлены у пациентов III группы. Остальные лабораторные показатели оказались в нормальных пределах.

По результатам ЭхоКГ выявлены типы ремоделирования ЛЖ (Ganau А., 1992). У трети пациентов I группы установлена эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГЛЖ). Концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ) встречалась исключительно у больных II и III групп (в 70,4 и 47,5% случаев соответственно). У лиц с сочетанием ИБС и АГ выявлена как концентрическая (у 47,5%), так и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (у 50%). У больных III группы достоверно чаще выявлялась диастолическая дисфункция ЛЖ (в 100% случаев), чем у пациентов I и II групп (75 и 77,3% соответственно). Более низкие показатели фракции выброса отмечены у пациентов III группы (53,8 ± 1,46%).

В стационаре все госпитализированные получали адекватное медикаментозное лечение в соответствии с современными рекомен-

дациями по лечению стенокардии напряжения и АГ. Пациенты со стабильной стенокардией получали селективные ß-адреноблокаторы (100%), иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (60%), статины (71,3%); по показаниям - пролонгированные нитраты (40,8%), антагонисты кальция (20%) и диуретики (38,4%). У пациентов с АГ как во II, так и в III группах в качестве гипотензивных препаратов применяли иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (93,2 и 90% соответственно), антагонисты кальция (27,3 и 22,5% соответственно), реже — их комбинированные формы с диуретиками.

При анализе особенностей психоэмоциональных нарушений в группах были установлены значимые различия выраженности уровней тревоги, депрессии и психоэмоционального напряжения. У 47,5% пациентов I группы отмечен субклинический уровень тревоги. Большинство больных II группы (61,6%) имели «нормальный» уровень тревоги. У 37,5% лиц III группы выявлена клинически выраженная тревога и только 10% обследованных данной категории имели ее «нормальный» уровень (р < 0,05). Отмечено, что субклинически выраженная тревога у пациентов I и III групп встречалась достоверно чаще, чем у пациентов II группы (47,5 vs 25%, р < 0,01; 52,5 vs 25%, Р < 0,01).

У больных I группы преобладал субклинический уровень депрессии (52,5%). Для большинства пациентов II был характерен «нормальный» уровень (63,6%). Высокая распространенность клинически выраженной депрессии установлена у пациентов III группы (45%). Отмечено, что лица III группы достоверно чаще испытывали клинически выраженную депрессию, чем пациенты I и II групп (45 vs 20%, р < 0,01; 45 vs 13,6%, р< 0,001).

При анализе уровня психоэмоционального напряжения установлено, что у больных I группы преобладал «средний» уровень стресса (52,5%). Пациенты II группы чаще испытывали «средний» уровень стресса, чем «высокий» (45,5 vs 20,5%, р < 0,02). Установлено, что больные III группы достоверно чаще испытывали «высокий» уровень стресса по сравнению с пациентами II группы (42,5 vs 20,5%, р < 0,05).

Таким образом, наиболее высоким уровнем психоэмоциональных нарушении отличались пациенты с сочетанием ИБС и АГ, что объясняет те особенности поведения и манеру общения в виде повышенной озабоченности, настороженности или, напротив, апатичности и безучастности к обследованию, которые мы отмечали при работе с этими больными.

У пациентов всех трех групп нами выявлено значительное усиление десквамации эндотелиоцитов и снижение уровня LC и суммарной концентрация нитратов и нитритов в плазме по сравнению с контрольной группой (р< 0,001). У больных II группы число ДЭ было значимо ниже, чем у пациентов I и III групп (6,5 ± 0,42 vs 7,8 ± 0,92 клеток, р < 0,05; 6,5 ± 0,42 vs 8,9 ± 0,63 клеток, р < 0,001). У лиц I и III групп уровни LC достоверно не различались и составили 2,7 ± 0,24 и 2,3 ±0,18 ммоль/л соответственно. Уровень LC оказался наиболее высоким у пациентов II группы по сравнению с таковым у лиц I и III групп (3,5 ±0,31 vs 2,7 ±0,24 ммоль/л, р< 0,001; 3,5 ±0,31 vs 2,3 ±0,18 ммоль/л, р< 0,001). Суммарный уровень нитратов и нитритов в плазме крови у больных III группы оказался достоверно ниже, чем в I и II группах (77,6 ±1,91 vs 63,8 ±1,82 мкмоль/л, р< 0,001; 77,6 ± 1,91 vs 45,8 ± 1,64 мкмоль/л, р < 0,05).

У больных с ИБС прирост просвета сосуда (%) при проведении ПРГ был наиболее низким и достоверно не различался в I и III группах (различия по сравнению с контролем достоверны, р< 0,001). Во II группе показатель ЭЗВД (6,7 ± 1,25%) занимал промежуточное положение и достоверно различался не только с контролем (р <0,001), но и с аналогичными показателями в I и III группах (р < 0,04 и р < 0,002 соответственно). У больных с ИБС I и III групп положительная ПРГ встречалась значительно чаще, чем у пациентов II группы (у 82,5 vs 56,8%, р < 0,05; 87,5 vs 56,8%, р< 0,001). Частота вазоко-нстрикции у пациентов III группы составила 27,5% и была достоверно выше, чем у больных I и II групп (27,5 vs 10%, р < 0,04; 27,5 vs 9,1% р< 0,001).

Таким образом, при комплексном анализе маркеров ЭД выявлено, что наиболее выраженные нарушения функции эндотелия отмечены у пациентов с ИБС при сочетании с АГ, что, вероятно, является следствием взаимного коморбидного влияния патогенных факторов на состояние эндотелия сосудов, возникающих при сочетанном развитии и течении этих заболеваний.

Для установления особенностей взаимовлияния психоэмоциональных нарушений и маркеров эндотелиальной дисфункции мы выделили пациентов с нарушенной и нормальной ЭЗВД при проведении ПРГ. Далее нами проанализирован уровень тревоги, депрессии и психоэмоционального напряжения в подгруппах с положительной и отрицательной ПРГ. Оказалось, что у пациентов с нормальной ЭЗВД

отмечались достоверно более «низкие» уровни тревоги, депрессии и стресса, чем у лиц с нарушенной ЭЗВД во всех подгруппах. Сравнительный анализ показал, что у всех пациентов III группы с клинически выраженной тревогой, с суб- и клинически выраженной депрессией, средним и высоким уровнем стресса выявлена положительная ПРГ. Подобная тенденция отмечена и у пациентов I и II групп: у большинства больных с выраженными психоэмоциональными нарушениями наблюдалась положительная ПРГ. Кроме этого, уровень ДЭ оказался достоверно выше у пациентов с повышенными уровнями тревоги, депрессии и стресса во всех группах (р < 0,05). Таким образом, установлено, что уровень психоэмоциональных расстройств был ассоциирован с нарушением сосудистой реактивности и степенью десквамации эндотелия, что, возможно, свидетельствует о наличии патогенетической взаимосвязи и взаимном влиянии между тревогой, депрессией, психоэмоциональным напряжением и состоянием эндотелия, которые в дальнейшем реализуются в развитие и прогрессирование ССЗ.

При последующем анализе отмечено, что высокая частота встречаемости ведущих факторов риска ССЗ была ассоциирована как с ЭД, так и со степенью психоэмоциональных нарушений. Пациенты во всех трех группах при наличии гипертриглицеридемии, гиперхоле-стеринемии, курения, абдоминального ожирения, повышенного индекса массы тела значимо чаще имели положительную ПРГ и более выраженные уровни тревоги, депрессии и психоэмоционального напряжения (р < 0,05). Это наблюдение отражает существование возможной патогенетической взаимосвязи между традиционными факторами риска, ЭД и психоэмоциональными нарушениями.

В ходе исследования установлено, что ЭД в виде нарушения ЭЗВД оказалась ассоциирована с ремоделированием миокарда ЛЖ. Отмечено, что у большинства пациентов с ЭГЛЖ в I группе определялась положительная ПРГ (27,5 vs 2,5%, р < 0,002). Среди пациентов II группы нарушение ЭЗВД встречается у большинства больных с КГЛЖ (47,7 vs 20,5%, р < 0,009). Среди лиц III группы положительная ПРГ значимо чаще встречалась у большинства пациентов с КГЛЖ (37,5 vs 10%, р < 0,0001) и у всех больных с ЭГЛЖ. Это наблюдение, вероятно, отражает наличие патогенетической взаимосвязи между структурно-геометрической перестройкой ЛЖ и ЭД.

В результате корреляционного анализа по Спирмену установлены достоверные взаимосвязи между ведущими факторами риска, маркерами ЭД и психоэмоциональными нарушениями. Выявлены уме-

ренные корреляционные связи числа ДЭ с уровнем общего холестерина (г - +0,46, р < 0,001), триглнцеридов (г = +0,39, р < 0,001), повышенным индексом массы тела (г = +0,52, р < 0,008), абдоминальным ожирением (г = +0,53, р<0,001) и курением (г = +0,46, р < 0,001). Отмечены отрицательные взаимосвязи умеренной силы между ЭЗВД и уровнем общего холестерина (г = -0,59, р < 0,001), триглицеридов (г--0,55, р < 0,001), повышенным индексом массы тела (г = -0 47 р <0,001), абдоминальным ожирением (г = -0,42, р < 0,001). курением (г - -0,54, р < 0,001) и гиподинамией (г = -0,37, р < 0,001). Концентрация ИОх коррелировала с уровнем общего холестерина (г = -0,38, р< 0,001), повышенным индексом массы тела (г = -0,32, р < 0 001)' уровнем триглицеридов (г = -0,33, р< 0,001). ' '

Выраженность депрессии значимо коррелировала с уровнем общего холестерина (г = +0,68, р < 0,001), триглицеридов (г = +0,56, р< 0,001), повышенным индексом массы тела (г= +0,48, р < 0 001)' абдоминальным ожирением (г = +0,45, р < 0,001), курением (г = +0 64' р < 0,001) и гиподинамией (г = +0,47, р < 0,001). Выявлены достоверные корреляции уровня стресса с содержанием общего холестерина (г - -0,54, р < 0,01), триглицеридов (г = -0,46, р<0,02), повышенным индексом массы тела (г = -0,43, р < 0,01), абдоминальным ожирением (г - -0,55, р < 0,001), курением (г = -0,64, р < 0,001) и гиподинамией (г = -0,57, р< 0,001).

Корреляционная связь умеренной силы выявлена между числом ДЭ и уровнем тревоги (г = +0,57, р < 0,001), депрессии (г = +051 р < 0,001) и стресса (г= -0,48, р < 0,001. ЭЗВД коррелировала с выраженностью тревоги (г = -0,35, р< 0,001), депрессии (г= -0 48

р < 0,001) и стресса (г=+0,38, р <0,001. ' '

В ходе корреляционного анализа определено, что структурно-функциональные показатели ЭхоКГ достоверно коррелировали с маркерами ЭД и психоэмоциональными нарушениями: 1) фракция выброса - с суммарной концентрацией нитратов и нитритов (г = +0 66 р< 0,001), концентрацией IX (г = +0,39, р< 0,001), числом ДЭ г = -0 43, р<0,001), ЭЗВД (г = +0,49, р< 0,001), уровнем тревоги г -°'35' Р <0=001), депрессии (г = -0,48, р< 0,001) и стресса (г +0,36, р < 0,003); 2) диастолическая дисфункция - с числом ДЭ (г = +0,35 р < 0,005), ЭЗВД (г = -0,36, р < 0,004), уровнем тревоги (г - +0,33, р < 0,001), депрессии (г = +0,33, р < 0,001) и стресса (г - -0,37, р < 0,001); 3) индекс массы миокарда ЛЖ - с числом ДЭ (г = +0,45, р < 0,03) и ЭЗВД (г = -0,41, р < 0,001).

Через 12 месяцев в группах выявлены следующие отдаленные ССС: нефатальный инфаркт миокарда развился у 4 (10%) пациентов III группы и у 2 (5%) I группы; госпитализированы по поводу нестабильной стенокардии 6 (15%) больных III группы и 4 (10%) -1; функциональный класс стенокардии напряжения повысился со II до III у 5 (12,5%) пациентов III группы и 3 (7,5%) I; транзиторная ишемиче-ская атака диагностирована у 7 (16%) больных II группы. Достоверно чаще ССС встречались у пациентов III группы, чем у лиц II группы (р < 0,05).

Для оценки возможного прогностического влияния психоэмоциональных нарушений и ЭД на отдаленные ССС использован метод бинарной логистической регрессии, суть которого состоит в построении статистической модели для расчета вероятности наступления события в зависимости от ряда исследуемых показателей. В ходе работы были проанализированы 45 показателей, значимость которых оценивали с помощью статистики Вальда с использованием распределения х2. Оценку прогностического влияния различных показателей на отдаленные ССС проводили по каждой группе.

По результатам бинарной логистической регрессии установлено, что у пациентов I группы вероятность развития отдаленных ССС была достоверно ассоциирована с перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда, уровнем депрессии, числом ДЭ, сочетанием более 3 факторов риска, наличием ЭГЛЖ и диастолической дисфункцией JDK:

Р = 1/(1 + e"z),

где Z = ЬимХим + ЬддХдд+ ЬДХД + ЬдЭХдЭ + ЬфрХфр + ЬЭглжХЭглж + а,

Хим - наличие инфаркта миокарда, Хдд - наличие диастолической дисфункции, Хд - уровень депрессии, Хдэ - число десквамированных эндотелиоцитов, ХФР - наличие более 3 факторов риска, ХЭглж - наличие эксцентрической гипертрофии ЛЖ, b - регрессионные коэффициенты соответствующих предикторов, а - константа. Полученная регрессионная модель имеет высокую статистическую оценку (х" = 28,923; df = 4; р = 0,014). Апробация модели проводилась путем классификации 35 наблюдений. Частота правильной идентификации пациентов с отдаленными ССС составила 88,5%, чувствительность классификационной модели - 86,1%, специфичность - 84,3%, ложноотри-цательные результаты (ошибка первого рода) - 1,8%, ложноположи-тельные результаты (ошибка второго рода) - 2,6%.

В ходе последующего регрессионного анализа установлено, что у пациентов II группы вероятность развития отдаленных ССС была достоверно ассоциирована с длительностью АГ, уровнем стресса, числом ДЭ, наличием более 3 факторов риска и диастолической дисфункцией ЛЖ:

Р= 1/(1 + e'z),

где Z = ЬдагХдаг + ЬдцХдд + ЬСХС + ЬДЭХДЭ + ЬфРХфР+ а,

Хддг - длительность АГ, Хдд - наличие диастолической дисфункции, Хс - уровень стресса, Хдэ - число десквамированных эндотелиоцитов, ХФР - наличие более 3 факторов риска, b - регрессионные коэффициенты соответствующих предикторов, а - константа.

Данная регрессионная модель имеет следующую статистическую оценку - х2 = 13,064; df = 5; р = 0,023. Апробация модели проводилась путем классификации 45 наблюдений. Частота правильной идентификации пациентов с отдаленными ССС составила 90,9%, чувствительность классификационной модели - 92,3%, специфичность -91,7%, ложноотрицательные результаты (ошибка первого рода) -1,7%, ложноположительные результаты (ошибка второго рода) - 2,4%.

При регрессионном анализе установлено, что вероятность развития отдаленных ССС у пациентов III группы была достоверно ассоциирована с длительностью АГ, перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда, уровнем депрессии, числом ДЭ, сочетанием более 3 факторов риска, наличием диастолической дисфункции ЛЖ, функциональным классом стенокардии напряжения:

Р = 1/(1 + e"z),

где Z = ЬцмХцм + ЬдцХдд + ЬДХД + ЬдэХдэ + ЬФРХфР+ ЬДЛГХДАГ + ЬФКХФК + а,

ХИм - наличие инфаркта миокарда, Хдд - наличие диастолической дисфункции, Хд - уровень депрессии, Хдэ - число десквамированных эндотелиоцитов, ХФР - наличие более 3 факторов риска, ХДЛГ - длительность АГ, ХФК - функциональный класс стенокардии напряжения, b - регрессионные коэффициенты соответствующих предикторов, а -константа.

Статистическая оценка полученной модели: jf = 37,271; df = 5; р= 0,001. Апробация модели проводилась путем классификации 35 наблюдений. Частота правильной идентификации пациентов с отдаленными ССС составила 92,5%, чувствительность классификацион-

ной модели - 96,1%, специфичность - 94,7%, ложноотрицательные результаты (ошибка первого рода) - 1,6%, ложноположительные результаты (ошибка второго рода) - 2,8%.

При анализе предлагаемых прогностических моделей отмечено, что на развитие ССС оказали влияние факторы, отражающие тяжесть и течение заболевания: перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, ремоделирование миокарда ЛЖ по типу ЭГЛЖ, длительность АГ, наличие диастолической дисфункции ЛЖ, сочетание более 3 факторов риска, функциональный класс стенокардии напряжения. Однако наряду с классическими предикторами, определяющими прогноз сердечнососудистой патологии, в моделях достоверную предсказательную ценность имели психоэмоциональные нарушения и маркеры ЭД: уровень психоэмоционального напряжения, депрессии и число ДЭ. По нашему мнению, это подтверждает значение эндотелиальной дисфункции и психоэмоциональных нарушений на течение ССЗ, что необходимо учитывать при оценке прогноза у пациентов с АГ и ИБС наряду с известными традиционными критериями тяжести заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с ишемической болезнью сердца отличаются от больных с артериальной гипертензией более высоким уровнем тревоги и депрессии, при сочетании этих заболеваний отмечен высокий уровень психоэмоционального напряжения, клинически выраженная тревога и депрессия.

2. Эндотелиальная дисфункция в виде усиления десквамации эндо-телиоцитов, снижения NO-синтетической функции эндотелия и нарушения сосудистой реактивности более выражена у больных ишемической болезнью сердца по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией и усугубляется при сочетанном течении этой патологии.

3. Усиленная десквамация эндотелиоцитов и нарушение сосудистой реактивности сопряжены с нарастанием уровня тревоги, депрессии и психоэмоционального напряжения у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании, что свидетельствует о наличии взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции и психоэмоциональными нарушениями при этих заболеваниях.

При изолированном течении ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, а также при их сочетании у пациентов с нарушенной сосудистой реактивностью, повышенным уровнем тревоги, депрессии и психоэмоционального напряжения отмечена высокая распространенность ведущих факторов сердечнососудистого риска: гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии, абдоминального ожирения и курения.

У пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной ги-пертензией и при их сочетании нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации значимо чаще отмечается при ремоделировании миокарда левого желудочка. Наличие корреляционных взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции, психоэмоциональными нарушениями, факторами сердечно-сосудистого риска и структурно-функциональными показателями сердца отражает их коморбидное влияние на развитие ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

Общими предикторами развития отдаленных сердечно-сосудистых событий при разработке прогностических моделей для пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензи-ей и при их сочетании являются наличие 3 и более факторов риска, диастолическая дисфункция левого желудочка, число десква-мированных эндотелиоцитов, длительность артериальной гипертензии; при ишемической болезни сердца прогностическое значение имеют перенесенный инфаркт миокарда, функциональный класс стенокардии напряжения, уровень депрессии, ремоделиро-вание миокарда левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии, а при изолированном течении артериальной гипертензии - уровень психоэмоционального напряжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется в комплексе обследования пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией проводить диагностику психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции для прогнозирования риска развития отдаленных сердечно-сосудистых событий и выделения группы больных, нуждающихся в активном динамическом наблюдении.

2. К группе высокого риска развития отдаленных сердечно-сосудистых событий рекомендуем относить пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензий, у которых выявлены:

1) 3 и более фактора сердечно-сосудистого риска,

2) длительный анамнез артериальной гипертензии,

3) перенесенный инфаркт миокарда,

4) высокий (Ш-1У) функциональный класс стенокардии напряжения;

5) ремоделирование миокарда левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии,

6) диастолическая дисфункция левого желудочка,

7) усиленная десквамация эндотелия,

8) высокий уровень психоэмоционального напряжения,

9) высокий уровень депрессии.

3. Для оценки психоэмоциональных нарушений у пациентов с кар-диоваскулярной патологией в качестве нетрудоемких, информативных, доступных и не требующих специальной подготовки опросников рекомендуем применять госпитальную шкалу тревоги и депрессии НАББ, а также шкалу психологического стресса Ридера.

4. При разработке программы лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией необходимо учитывать выраженность психоэмоциональных нарушений и эндотели-альной дисфункции для их своевременной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Психоэмоциональные факторы и эндотелиальная дисфункция как предикторы отдаленных событий у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, В. А. Шумакова, И. К. Томилова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. - Т. 17, № 2. - С. 25-29.

2. Особенности ремоделирования миокарда, эндотелиальной дисфункции и психоэмоционального статуса больных гипертонической болезнью и ИБС / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко // Практ. медицина. - 2011. - № 3-1 (50). - С. 140.

3. Прогнозирование отдаленных событий у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией в зависимости

от психоэмоционального статуса, качества жизни и дисфункции эндотелия [Электронный ресурс] / Н. Н. Щапова, М. Г. Омелья-ненко, И. К. Томилова, О. А. Пахрова, О. Ю. Фролова // Вестн. новых медицинский технологий. - 2012. - № 1. - Режим доступа : http://www.medtsu.tula.ru^/NMT/Bulletin/E2012-1/3774 pdf - Дата обращения: 02.10.2012. '

Прочие публикации

4. Распространенность основных факторов риска и 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE в зависимости от особенностей психоэмоционального статуса и эн-дотелиальной функции у больных гипертонической болезнью / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, А. В. Концевая // Российская конференция «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» // Клин, медицина. - 2010. - № 1. - С. 93-94.

5. Особенности психоэмоционального статуса у больных гипертонической болезнью / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, О. А. Пахрова, И. К. Томилова // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология -2010».-М„ 2010.-С. 127.

6. Взаимосвязь психоэмоционального статуса и эндотелиальной дисфункции у больных с гипертонической болезнью / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, И. К. Томилова, О. А. Пахрова // Вестн. современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3, прил. 1. - С. 209.

7. Особенности психоэмоционального статуса и эндотелиальной дисфункции больных с ИБС / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, Ю. А. Куликов // V Национальный конгресс терапевтов - М ' 2010.-С. 262.

8. Сравнительные особенности психоэмоционального статуса больных ИБС и гипертонической болезнью / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, Ю. А. Куликов // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология - 2011». - М., 2010. - С. 107.

9. Психоэмоциональный статус и качество жизни больных отделения неотложной кардиологии / Н. Н. Щапова, Ю. А. Куликов Г. М. Кунявский, Е. Б. Кулешов, А. В. Крупина, А. М. Аверьянов,' О. В. Арсеничева // Актуальные проблемы оказания медицинской помощи. - Иваново, 2011. - С. 69.

10. Качество жизни и психоэмоциональный статус больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца /

Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, Г. М. Кунявский // Тезисы докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2011. - С. 355-356. И. Взаимосвязь психоэмоционального статуса и эндотелиальной дисфункции у больных с гипертонической болезнью и ишемиче-ской болезнью сердца / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, И. К. Томилова, Ю. А.Куликов, О. А. Пахрова // От профилактики к высоким технологиям. - Рязань, 2011. - С. 318-321.

12. Психоэмоциональный статус и эндотелиальная дисфункция у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки -2011»,- Иваново, 2011. - С. 91.

13. Вероятность развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией в зависимости от психоэмоционального статуса и эндотелиальной дисфункции / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, О. А. Пахрова // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология - 2012». -М„ 2012.-С. 169.

14. Предикторы отдаленных событий пациентов с ИБС и гипертонической болезнью / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко // VI Национальный конгресс терапевтов. - М., 2011. - С. 252.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЬС Ь-цитруллин

АГ артериальная гипертензия

ДЭ десквамированные эндотелиоциты

ИБС ишемическая болезнь сердца

КГЛЖ концентрическая гипертрофия левого желудочка

КРЛЖ концентрическое ремоделирование левого желудочка

ЛЖ левый желудочек

ПРГ проба с реактивной гиперемией

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистые события

ЭГЛЖ эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭЗВД эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭД эндотелиальная дисфункция

ЩАПОВА Надежда Николаевна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В РАЗВИТИИ ОТДАЛЕННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.12.2012. Формат 60x841/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»

Минздрава России 153012, Иваново, Шереметевский просп., д. 8

Высокая и повсеместная распространённость сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) заставляет говорить об «эпидемии» этой патологии во второй половине XX столетия, причём и в XXI веке ситуация существенно не изменилась. ССЗ, более две трети которых составляет ИБС, остаются ведущей причиной утраты трудоспособности и смертности населения во всём мире. Согласно статистике ВОЗ, от ССЗ ежегодно умирает более 16 млн человек и ожидается, что к 2020 г. в мире будет умирать приблизительно 25 млн человек в год, причём в половине случаев - от ИБС [67]. Россия занимает одно из первых мест среди европейских стран по заболеваемости и смертности от ССЗ. Начиная с середины 60-х гг. XX века и до настоящего времени, эти показатели продолжают неуклонно нарастать [32, 61]. Это доказывает важность профилактики, раннего выявления и адекватного лечения больных в связи с возрастающими неблагоприятными медицинскими и экономическими последствиями, так как от ССЗ в основном умирают лица трудоспособного возраста [50, 67].

В современной медицине развитие ССЗ, связанных с атеросклерозом, рассматривается с позиций «сердечно-сосудистого континуума», представляющего собой цепь взаимосвязанных изменений от воздействия факторов риска до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода. Риск развития коронарного атеросклероза и ИБС существенно увеличивается при наличии таких общеизвестных факторов риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), курение, сахарный диабет, нарушение тромбообразования, низкая физическая активность и избыточная масса тела [61]. В структуре существующей концепции сердечнососудистого континуума психоэмоциональные и стрессорные факторы, оказывающие воздействие на сердечно-сосудистую систему, пока занимают скромное место. Тем не менее в связи с высокой распространенностью в популяции тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) в настоящее время проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с развитием и прогрессированием ССЗ [28, 29, 31, 64].

Комитет экспертов ВНОК в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» (2004) впервые обратил внимание на важность изучения психосоциального стресса как одного из факторов риска развития ИБС и ее осложнений [61, 63]. Сердечно-сосудистая система как эффектор большинства адаптационных реакций организма чаще других испытывает повреждающее действие стресса. Результаты клинико-эпидеми-ологических исследований убедительно свидетельствуют о высоком риске фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений в условиях острого или хронического психоэмоционального стресса [28, 29, 110, 241, 242, 248]. Психоэмоциональные факторы влияют на течение ССЗ, ускоряют развитие атеросклероза и увеличивают частоту тяжелых осложнений ИБС, в том числе инфаркта миокарда (ИМ), существенно ухудшая качество жизни больных [74, 75, 186, 192, 218, 248, 247].

Депрессии, коморбидные ИБС и другим ССЗ, относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам [30, 64, 91, 93]. В связи со значительным риском инвалидизации больных, большими экономическими потерями депрессия постепенно становится одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения [24, 52, 90]. Предполагается, что к 2020 г. депрессия займет 2-е место после ССЗ среди инвалидизирующих заболеваний [134]. Эпизоды глубокой депрессии в большей степени распространены среди населения экономически развитых стран и составляют в среднем 28% в развитых странах и 20% в странах с низким уровнем экономического развития [146].

По данным М. М. ОЬауоп е1 а1., хотя бы один из симптомов депрессии (уныние, пониженное настроение, безнадежность, утрата интересов, ангедо-ния) отмечен у 16,5% жителей 5 европейских стран (Великобритания, Германия, Италия, Португалия и Испания) [247]. В России в общей популяции риск развития депрессии на протяжении жизни составляет 20%. От 18 до 25% женщин и 7-12% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод [21]. Более высокие показатели депрессия имеет в первичной медицинской сети, стационарах общего профиля и социальных службах (12-33%), утяжеляя течение многих соматических заболеваний [46, 92].

Сочетание ССЗ с ТДР является фактом, достаточно известным в клинической практике, что подтверждено многими популяционными исследованиями. Среди больных с кардиоваскулярной патологией доля пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, значительно выше, чем при других формах соматической патологии, и существенно превышает распространенность депрессии в общей популяции [192, 196, 251]. По существующим оценкам, у больных ССЗ распространенность депрессивных состояний составляет от 18 до 60% [15, 220, 223, 278].

В ряде исследований показано прогностическое значение ТДР в развитии ИБС, АГ и их осложнений [118, 128, 161, 163, 166, 215, 261, 308]. Установлено, что большое депрессивное расстройство является фактором риска развития коронарных событий у здоровых лиц и неблагоприятных исходов у пациентов с уже диагностированной ИБС [155, 186, 191, 264, 265, 285]. Повышенный риск развития ССЗ характерен и для лиц с умеренно выраженными депрессивными симптомами [44, 200]. Даже «незначительная» депрессия играет роль в прогнозе заболеваемости и смертности от ССЗ [232].

Процесс развития атеросклероза, ИБС и АГ получил новое осмысление в связи с активным изучением сосудистого эндотелия. После открытия самостоятельной роли эндотелия в регуляции сосудистого тонуса [195, 236] в многочисленных исследованиях было доказано патогенетическое значение эндотелиальной дисфункции (ЭД) при ряде заболеваний и патологических состояний, в том числе при заболеваниях сердечно-сосудистого континуума [65, 179]. Так, было установлено, что ЭД коронарных сосудов являлась предиктором прогрессирования заболевания и развития осложнений у пациентов с ИБС. При этом прогностическая значимость ЭД не зависела от традиционных факторов риска [277]. На большом контингенте больных ИБС в рамках исследования EUROPA было продемонстрировано положительное значение медикаментозной коррекции ЭД периндоприлом [110]. Доказана роль ЭД в развитии острого коронарного синдрома (ОКС) [57, 69]. Показаны изменения эндотелиальной функции при офтальмологических сосудистых осложнениях АГ [301]. Выявлено снижение суммарных нитритов в плазме крови, нарушение системы гемостаза, эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) у пациентов с ишемическим инсультом [33, 54]. Таким образом, наличие ЭД считается фактором риска развития ССЗ, ухудшающим их течение и прогноз.

Предполагается, что одной из точек приложения воздействия стресса на сердечно-сосудистую систему является нарушение регуляции метаболизма оксида азота и формирование ЭД [176, 234]. Возможно, что именно через потенцирование ЭД и происходит реализация патогенного влияния хронического стресса на. развитие сердечно-сосудистой патологии. Однако литературные данные о воздействии стресса на маркеры эндотелиальной дисфункции являются достаточно противоречивыми [201, 227]. Кроме того, не проводилась оценка уровня психоэмоциональных нарушений во взаимосвязи с маркерами ЭД как возможными предикторами отдаленных сердечно-сосудистых событий (ССС), что отражает актуальность научных исследований в этой области.

Современная практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества факторов риска как возможных причин развития, прогрессирования и сосуществования мультифакториальных заболеваний.

В свою очередь сочетание факторов риска ведет к развитию одновременно нескольких заболеваний, т. е. к полиморбидности [270]. Множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции), изменяет типичную клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, ухудшает качество жизни и жизненный прогноз [11]. Сочетание ИБС с АГ, составляющее до 80% в общей популяции, является распространенным примером полиморбидности, которое ухудшает качество жизни и приводит к раннему развитию осложнений, инвалидности и смертности [102, 298]. Это ставит перед исследователем проблему анализа влияния множества факторов на течение и прогнозирование ССЗ для снижения их морбидного воздействия на развитие ССС.

Цель научного исследования - выделить особенности и взаимосвязь психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, а также установить их влияние на развитие отдаленных сердечно-сосудистых событий для разработки прогностической модели.

Задачи научного исследования

1. Выявить особенности психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании.

2. Установить взаимосвязь сосудистой реактивности, ЫО-синтетической функции эндотелия, десквамации эндотелия с уровнем тревоги, депрессии и психоэмоционального напряжения у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании.

3. Определить сопряженность психоэмоциональных нарушений и маркеров эндотелиальной дисфункции с факторами сердечно-сосудистого риска и структурно-функциональными показателями сердца у пациентов с ишеми-ческой болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании.

4. Разработать прогностическую модель риска развития отдаленных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании.

Научная новизна исследования

Установлены особенности психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании. Показано, что наибольшая выраженность тревоги, депрессии, уровня психоэмоционального напряжения, де-сквамации эндотелия, значимые нарушения МЭ-продуцирующей функции эндотелия и сосудистой реактивности выявлены у пациентов при ишемической болезни сердца, особенно при сочетании с артериальной гипертензией.

Доказана взаимосвязь маркеров эндотелиальной дисфункции с уровнем депрессии, тревоги и психоэмоционального напряжения у больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании, что отражает их коморбидное влияние на развитие этих заболеваний.

Выделены предикторы развития отдаленных сердечно-сосудистых событий, включающие клинико-функциональные показатели, психоэмоциональные нарушения и маркеры эндотелиальной дисфункции, характерные для пациентов как с изолированной ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, так и при их сочетании, что позволило разработать дифференцированные прогностические модели при этих заболеваниях.

Практическая значимость исследования

Обоснована рациональность и целесообразность оценки функционального состояния эндотелия и психоэмоциональных нарушений больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией для прогнозирования развития отдаленных сердечно-сосудистых событий и выделения группы больных высокого риска.

Предложены и апробированы прогностические модели для пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензии и при их сочетании на основании совокупности предикторов, позволяющие выделять группу пациентов высокого риска отдаленных сердечно-сосудистых событий для создания дифференцированной программы лечения, оказывающей положительное влияние на состояние эндотелия и психоэмоциональную сферу.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее выраженные психоэмоциональные нарушения и проявления эн-дотелиальной дисфункции отмечены у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии по сравнению с изолированной ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.

2. Корреляционные взаимосвязи между маркерами эндотелиальной дисфункции, психоэмоциональными нарушениями, факторами сердечнососудистого риска и структурно-функциональными показателями сердца подтверждают их коморбидное влияние на развитие ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

3. Предлагаемые прогностические модели с учетом в качестве предикторов клинико-функциональных показателей, психоэмоциональных нарушений и маркеров эндотелиальной дисфункции позволяют рассчитать вероятность развития отдаленных сердечно-сосудистых событий у пациентов как при изолированном течении ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, так и при их сочетании, что необходимо для выделения группы пациентов высокого риска, нуждающихся в активном наблюдении и коррекции терапевтического сопровождения.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Российской конференции «Артериальная гипертензия: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология - 2010» (Москва, 2010); на Всероссийском научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике с международным участием» (Казань, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология - 2011» (Москва, 2011); на конференции «Неделя науки - 2011» (Иваново, 2011); II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов ЦФО «От профилактики к высоким технологиям» (Рязань, 2011); конференции «Казанская школа терапевтов» (Казань, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов «Кардиология - 2012» (Москва, 2012).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения неотложной кардиологии «Центра интервенционной кардиологии и кардиохирургии» ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и учебный процесс на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Оформлено рационализаторское предложение № 2481 «Способ оценки психоэмоционального статуса для выявления тревоги, депрессии и стресса у больных ИБС».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей материалы и методы исследования, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 24 таблицами и 14 рисунками, приведено два клинических наблюдения. Список литературы включает 315 источников, из них 104 отечественных и 211 иностранных.

Работа выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (РК № 010.40, № гос. регистрации 0120.0 503852).

выводы

1. Пациенты с ишемической болезнью сердца отличаются от больных с артериальной гипертензией более высоким уровнем тревоги и депрессии, при сочетании этих заболеваний отмечен высокий уровень психоэмоционального напряжения, клинически выраженная тревога и депрессия.

2. Эндотелиальная дисфункция в виде усиления десквамации эндотелиоци-тов, снижения Ж)-синтетической функции эндотелия и нарушения сосудистой реактивности более выражена у больных ишемической болезнью сердца по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией и усугубляется при сочетанном течении этой патологии.

3. Усиленная десквамация эндотелиоцитов и нарушение сосудистой реактивности сопряжены с нарастанием уровня тревоги, депрессии и психоэмоционального напряжения у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании, что свидетельствует о наличии взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции и психоэмоциональными нарушениями при этих заболеваниях.

4. При изолированном течении ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, а также при их сочетании у пациентов с нарушенной сосудистой реактивностью, повышенным уровнем тревоги, депрессии и психоэмоционального напряжения отмечена высокая распространенность ведущих факторов сердечно-сосудистого риска: гипертриглицеридемии, ги-перхолестеринемии, абдоминального ожирения и курения.

5. У пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации значимо чаще отмечается при ремоделировании миокарда левого желудочка. Наличие корреляционных взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции, психоэмоциональными нарушениями, факторами сердечнососудистого риска и структурно-функциональными показателями сердца отражает их коморбидное влияние на развитие ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

6. Общими предикторами развития отдаленных сердечно-сосудистых событий при разработке прогностических моделей для пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и при их сочетании являются наличие 3 и более факторов риска, диастолическая дисфункция левого желудочка, число десквамированных эндотелиоцитов, длительность артериальной гипертензии; при ишемической болезни сердца прогностическое значение имеют перенесенный инфаркт миокарда, функциональный класс стенокардии напряжения, уровень депрессии, ремоделиро-вание миокарда левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии, а при изолированном течении артериальной гипертензии - уровень психоэмоционального напряжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется в комплексе обследования пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией проводить диагностику психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции для прогнозирования риска развития отдаленных сердечно-сосудистых событий и выделения группы больных, нуждающихся в активном динамическом наблюдении.

2. К группе высокого риска развития отдаленных сердечно-сосудистых событий рекомендуем относить пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензий, у которых выявлены:

1) 3 и более фактора сердечно-сосудистого риска,

2) длительный анамнез артериальной гипертензии,

3) перенесенный инфаркт миокарда,

4) высокий (Ш-1У) функциональный класс стенокардии напряжения;

5) ремоделирование миокарда левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии,

6) диастолическая дисфункция левого желудочка,

7) усиленная десквамация эндотелия,

8) высокий уровень психоэмоционального напряжения,

9) высокий уровень депрессии.

3. Для оценки психоэмоциональных нарушений у пациентов с кардиоваску-лярной патологией в качестве нетрудоемких, информативных, доступных и не требующих специальной подготовки опросников рекомендуем применять госпитальную шкалу тревоги и депрессии НАОБ, а также шкалу психологического стресса Ридера.

4. При разработке программы лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией необходимо учитывать выраженность психоэмоциональных нарушений и эндотелиальной дисфункции для их своевременной коррекции.

АГ

АД

АО

БРА

ВОЗ

ВЭМ глж дэ иАПФ

ИБС

ИМ

ИММЛЖ ИМТ кглж

КДР КР

КРЛЖ КСР лж

ОБ от отс охс

ПРГ СИ соэ