Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая значимость состояния коронарного русла и перфузии миокарда при остром инфаркте миокарда

РГ6 Ой

Российская Академия медицинских наук

5 / Ш 1333

Научный

аучныи центр сердечно-сосудистом хирургии

На правах рукописи СМИРНОВ Михаил Юрьевич

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА И ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

(14.00.06 — кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук

Москва 1993

С//

г

/

/

/

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

■ Директор Центра — академик РАМН, профессор В. И. Бу-раковский.

Научный руководитель доктор, медицинских наук, профессор Д. Г. Иоселиани.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. М. Фитилева, доктор медицинских наук, профессор И. М. Корочкин.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского. ■ —

>

Защита диссертации состоится « » I 1993 г. а . \ „с. час. на заседании специализированного совета

Д.001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корп. 1, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан « . ...... 1993 г.

- Ученый секретарь специализированного совета

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Мнлаева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый инфаркт миокарда остается по-прежнему наиболее важной'проблемой современной кардиологии. В мире, в течение года около 1,5 миллиона человек переносят ОИМ. При этом 60% всех смертей происходит в первые часы острого инфаркта Госпитальная смертность при ОИМ состовляет около 20Z . Современная тактика ведения больных с ОИМ, организация служб неотложной помощи и блоков интенсивной терапии ведут к уменьшению смертности от ОИМ. Однако необходимо учитывать, что около 10Z больних, благополучно выписавшихся из стационара, умирают в течение первого года. Около 50?. из них умирают в первые 3-6 месяцев. Поэтому проблема ранней идентификации групп высокого риска ранней смерти весьма актуальна. В настоящее время существует несколько схем Госпитального скрининга больных с ОИМ построенных на сочетании различных инструментальных методов, в первую очередь селективной коронарографии и нагрузочной сцинтиграфии миокарда с Т1-201 и/или нагрузочной равновесной изотопной вентрикулографии. Большинство исследователей склоняются к тому, что к группе наибольшего риска следует относить Сольных с многососудисгым поражением, окклюзией ИЗА, остаточной ишемией,проявляющейся клинически в виде постинфарктной стенокардии и визуализирующейся методом сцинтиграфии миокарда. Отмечается высокий риск рецидивпрования инфаркта у больных, получивших тромболитичеекую герашяо и у больных с нетранс-муральным (не-Q) инфарктом. Таким образом, наряду с массой некро-тизированного миокарда, определяющей степень М дисфункции,"'не

менее важным фактором прогноза при ОИЫ является масса ишемизиро-#

ванного миокарда.

В настоящее время, с развитием кардио- и эндоваскулярк. хирургии, появилась возможно-"ть активно воздействовать на остаточную

ишемию, путем реваекудяризацш миокарда и тем самым улучшать качество жизни и прогноз больных. Поэтому определение зон ишемизиро- I ванного миокарда, находящегося под угрозой инфарцирования, есть актуальная проблема современной кардиологии. В последние десяти- , летня накоплен большой опыт хирургического лечения острого инфаркта.

Однако до последнего времени остается неясным целый' ряд вопросов .связанных с идентификацией групп высокого риска ранней смерти СОД, а именно: какова удельная значимость отдельных инструментальных методов в скрининге больных ОШ; каковы механизмы формирования остаточной ишемии миокарда; каковы показания к прямой ре-шскуляризацш миокарда при ОШ, с учетом состояния коронарного русла и перфузии миокарда.

Цель исследования - изучение прогнова больных ОИМ в отдаленные сроки в зависимости от состояния коронарного русла и перфузии миокарда для выявления больных с высоким риском грозных осложнений.

Задачи исследования:

1) Изучить отдаленный прогноз бодьйых с СИМ.

2) Изучить состояние перфузии миокарда и коронарного русла и

их прогностическую значимость у больных с ОШ.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране проведено изучение механизмов формирования остаточной латентной ишемии миокарда при ОШ. Сопоставлены глубина ОШ, состояние инфарктвависимой артерии и ишемия миокарда« Изучено влияние локализации зон остаточной ишемии миокарда на прогноз заболевания. Определена удельная прогностическая значимость состояния перфузии ЛЖ-функции и коронарного русла. Влер-ш<; определена прогностическая значимость сочетания критериев не-

благоприятного прогноза по данным сцштиграфии миокарда и селективной коронарографии.

Практическая значимость.

Работа способствует более активному обследованию больных с ОШ для выявления возможности и необходимости реваскуляризации миокарда (ТЛАП, АШ.

Внедрение.

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной и интервенционной кардиологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. 1 работа находится в печати.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, литературного оО:юра, общей характеристики клинического материала и методов исследования, результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и В рисунками. "Библиографический указатель состоит из 32 русских и 124 иностранных источников.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОМ

о£зор литературы. Глава Пйовящзна обййру литературных данных по проблеме прог-

поза ОИМ. В литературе последних лет помимо даы:о известных прогностических факторов (пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, длительность ИБС, наличие инфаркта миокарда в анамнезе) все большую значимость приобретают такие, как состояние коронарного русла, перфузии и функции миокарда, а такте наличие его электрической нестабильности. Особое внимание уделяется, наряду с -ассой некротизированного миокарда, выраженности остаточной ишемии. Это нашло отражение в ставшей уже "рабочей" во многих клиниках классификации ОИМ в зависимости от наличия зубца Q.Однако она не охватывает всех вариантов развития остаточной латентной ишемии ииокарда, ишемии "на расстоянии". Последние десятилетия получили широкое распространение кринингоше схемы обследования пациентов с ОИЫ, включающие нагрузочную сцинтиграфию миокарда и коронаро-графию. Эти программы обследования имеют целью выявление больных с шемиаирован.чым миокардом, т.е. рискующим быть инфарцированньш, " определение возможности реваскуляризации (ТЛАП, АКШ).Однако несмотря на широкое изучение остаточной ишемии миокарда и возможностей её лечения, остаются нерешенными достаточно много вопросов. В первую очередь, такие как. механизмы формирования остаточной ишемии и сравнение удельной прогностической значимости состояния коронарного русла и перфузии миокарда. •

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В_представленной работе использованы данные обследования 48 больных ОШ, находившихся на лечении в отделении неотложной y ин-тер-.енщшльной кардиологии Научного центра сердечно-сосудистой лирургии РАЫН ( на базе б-го кардиоло. .ческого отдел., лия 16 ГКБ г.Москвы) за период с 1S87 no Iv.jO годы. 8?% больных поступило ь отделение по опужйе "скорой помощи". Все исследованные больные били мул„'кого пола. Средний возраст больных составил 50,5t0,V5 года.

Длительность клинических проявлений ИБС до OHM, в целом, у всех сольных в среднем сое.авила 10±2,6 месяцев (колебание дли тельности ИБС составила от О до 12,6 месяцев). Больные с короткой длительностью ИБС или, у которых ОИМ был первым проявлением ИБС, составили 50% (24 человека). У 9 больных (18,77.) в анамнезе отмечался инфаркт миокарда.

Больные с нетрансмураяьнш ОИМ составили 47,9%, а больные с траяемуралъным ОИМ - 52,1% (н.д.). Среди обследованных больных преобладали пациенты с переднебоковой локализацией ОИМ (66,6%).

Не были включены в исследование больные с выраженной сердечной недостаточностью (Killip-класс >1), внутригоспитальным рецидивом ОИМ, с состоянием после фибрилляции желудочков и высокой градацией ЮС по Лауну. Среди обследованных больных постинфарктная нестабильная стенокардия отмечалась у 35 человек (72,9%).

Все больные получали стандартную медикаментозную терапию.

В работе использованы следующие методы исследования:

1. Анамнез, с которого начинали обследование больного.

2. Электрокардиография (ЭКГ): а) ЭКГ в 12-ти отведениях по общепринятой методике при поступлении больного с дальнейшим контролем через 1-3 дня до выписки иа стационара; б) ЭКГ-проба с нитроглицерином - при поступлении; в) ЮМ-проба на 12-е сутки заболевания; г) монигорный контроль ЭКГ в условиях блока интенсивной терапии.

3. Лабораторное исследование крови с определением кардиоспе-цифкческих iepMSHTOB: КЖ, Ш-КФК, ACT, ДЦГ.

4. Селективная коронароангисграфия (КАТ) и левая вентрикуло-графия (ЕГ) по методу Judkins (1967) на установках фирм General Equipment Medical (СЖА-Вельгия, 1982) и Angloscop-C, Siemens (ФРГ 1985).

Анализ коронарэграмм и вентрикулограмм выполняли на проекни- .. онном аппарате фирмы Cipro (ФРГ). ФВЛЖ рассчитывали с вентрикуло-грамм при пошел анализатора Cerdio-80 фирмы Kontron (США-Франты)

-s -

5. _Эхокардиогра{ия. Выполняли секторальное двухмерное сканирование полостей сердад по общепринятой методике Н.Feigenbaum на гхокардиографе 1гех-ШС фирмы Irex (США). Для характеристики степени нарушения кинетики стэнок применяли общепринятую терминологию: гипокинезия, акинезия и дискинезия.

6. Нагрузочная саиктиграфия миокарда с Т1-201- хлорид выполнялась в трех проекциях:передней прямой, косой 45, левой боковой. 1Ш проводилась по общепринятой методике на лежачем Еелоэргометре фирмы SECA (ФРГ). На все поле видения детектора в каждой проекции набирали 300 тьс импульсов. Отложенное исследование проводили спустя 2 часа.Использовали коллиматор общего назначения.Компьютерную обработку данных проводили по методике Wackers (1985) путем сравнения начал!ного изображения и стложеннсго изображения с построением графика распределения Р®1 в тшокарде ЛЖ начального изображения и графика вымывания РФП ив миокарда.В определении коэффициента л/м использовали методику Kuscher (1981).

?. Статистическая обработка данных. Достоверность различий между показателями определяли по Т-тесту Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЙ

Диагностика ишемии миокарда у больных с 0Ш на 12-14 сутки заболевания.

Всем больным на 12-14 день заболевания б та. выполнена нагру-ьочиад сцинтиграфия миокарда с Т1-201, которая позволила сменить калстие и локализацию остаточной ишемии миокарда.

14 результате проведенного исследования мы выявили 4 варианта нарушения перфузии миокарда . В соответствии с этим мы разделили изученных больных на 4 группы. 1 группу С ? человек ) - составили вольные со стойким дь-фектом накоп-

ленкя Т1 в инфарктной области, т.е. без признаков ишемии.2 группу (16 человек) составили больные со стойким дефектом накопления Т1 в инфарктной области и с его перераспределением в другом коронарном бассейне ,т.е. ишемией "на расстоянии", вне бассейна ИЗА.З группу (17 человек) составили больные с несколькими очагами транзиторной ишемии миокарда; одним в инфарктной области, я а фоне стойкого дефекта накопления, вторым -- ла расстоянии от зоны повреждения, т.е. вне бассейна КЗА. 4 группа (8 человек) была представлена больными с периинфарктной ишемией, т.е. перераспределением Т1 на фоне стойкого дефекта накопления в инфарктной области.

Нетрачсмуралыш инфаркт миокарда чаде встречался у больных 3 и 4 групп - 11 больных (64,77.) и б больных (75%), соответственно. Тогда как в 1 и 2 группах частота нетрансмуралыюго СШ была достоверно меньше - 28,5% и 257., соответственно,р<0,05.В 1 и 2 группах преобладали больные с более коротким анамнезом (до 6 месяцев) - 5 человек(71,4%) и 14 человек (87,BZ), соответственно. В 3 и 4 группах таких больных достоверно меньше, в этих группах преобладали больные с длительным анамнезом (более б месяцев) - 14 человек (82,3%) и в ч-зловек (75?.).Таким образом, в группах с периинфарк-гной. ишемиэй (3 и 4) преобладали больные с нетрьнсмуральным СИМ и более длительным анамнезом ИБС, относительно больных других групп.

Оказалось,что очаговая транзиторкая ишемия,выявленная методом нагрузочной сцинтиграфии с Т1-201 ,как правило, наблюдается у больных с постинфарктной стенокардией(ИКС).Наиболее часто больные с ПИС встречались в 3 группа (у 100Z больных). На 2-ом месте по частоте ШС стоит 4 группа- 6 человек (752); на 3 месте - 2 группа, 11 больных (№,7%). И только 1 больной из 7 (14,2£) страдал ПИС в 1 группе. При этом в 1 группе достоверно реже отмечалась ПИС,чем в остальных (р<0,01),а во 2 группе достоверно реже, чем в 3 группе (р<0,05). Различия между 3 и 4 группами и 2 и 4 группами по этому показателю »«достоверны.

Состояние перфузии миокарда ЛЖ.

В группах бее перииифарктной ишемии (1 и группах) толерантность к физической нагрузке достоверно выше, чем в группах о перииифарктной ишемией (3 И А группы) - 81,1±Я,4; 76,8±3,8 И 57,11 2,0; 50±2,4,. соответственно (р <0,05). При оценке состояния перфузии мы учитывали: количество сегментов с дефектами, количество сегментов со стойкими дефектами, количество сегментов с признаками ишемии ( преходящий дефект или снижение выживания), количество бассейнов дефекта, максимальная глубина дефекта, коэффициент лёгкие/миокард.

При сопоставлении сцингиграш больных изученных групп мы выявили ряд закономерностей. Первое: группы с перииифарктной ишемией (3 и 4) характеризуются более выраженной дисфункцией ЛЖ при нагрузке(согласно значениям коэффициента легкие/миокард). При этом больные этих групп имеют достоверно более низкую толерантность к нагрузке по сравнению с группами больных без перииифарктной ишемии (1 и 2). Второе: в группах с ишемией "на расстоянии" (2 и 3) достоверно выие количество бассейнов дефектов. Однако по количеству сегментов миокарда с ишемией группы с изолированной перииифарктной ишемией'не различаются. Этот показатель достоверно выше только в 3 группе при сочетании перииифарктной ишемии и ишемии "на расстоянии".

Таблица 1.

- 9 -

Состояние перфузии миокарда у б-ных исследованных групп.

Группы

Досто-

Показатель

1

2

3

4

верность

1. Ср. кол-во сегментов с

дефектами 6,4+0,2 4,710,18 4,9±0,2 5,5+0,3 н.д.

2. Ср. кол-во сегм.со стойкими дефектами 6,6±0,2 б,4±0,2 4,3±0,2 4,7±0,2 н.д.

5. Ср. кол-во сегментов с

ишемией нет 3,5*0,18 9,1±0,4 2,5±0,5 АЛДАНА

4. Максимальная глубина

дефекта 12,2±0,7 12±0,72 13,1±1 9,5+0,9 Н.Д.

Б. Ср. кол-во Сасс. дефектов 1,2±0,4 2,1±0,07 2,5±0,05 1,5±0,1 БСННСС

6. Коэффициент л/м 0,4±0,07 0,49+0,01 0,58±0,01 0,6±0,02 НВА1Ш

Н - н.д. А - р 0,001, В 0,05, С 0,01.

Функция ЛЯ у больных в изученных группах.

Средняя ФВ достоверно не различалась между группами. Однако отмечена тенденция к наиболее низкой ФВ в 8 группе (45,5*1,5) по сравнению с 1 группой (53,3±0,8), 2 группой (54±1,2) и 4 группой (Ь1,7±2,4). Мы также изучали кинетику инфарктной зоны. Данные приводим в таблице 2. Из таблицы видно, что в группах без периияфарк-тной ишемии (1 группа - 57,1% и 2 группа - 8?, 52) достоверно чаще отмечается акинез инфарктной зоны, чем в группах с периинфарктной ишемией (3 группа - 5,8?; и'4группа - 12,5%)(р < 0,05).Тогда как в группах с периинфарктной ишемией (3 группа - 82,37. и 4 группа -62,62) достоверно выше отмечается гипокинееия инфарктной зоны, чем в группах без периинфарктной ишемии (1 группа - 14Х и 2 группа - 12,57.) (р 0,05). Это соответствует нашим данным о преобладании в 3 и 4 группах больных с нетрансмураиьной глубиной некроза.

Таблица 2.Распределение б-ных исследованных групп по характеру кинетики инфарктной зоны.

Группы Достовер-

Нсщ- во Сольных 1 2 3 4 ность

1 с акиневом ИЗ 4(57,12) 14(87,5%) 1(5,8%) 1(12,57.) АААААН •г с дискинеаом ИЗ 2(28,5?,) 2(12,5%) 2(11,7Х) 2(2РХ) н.Д 3 с гипокинезом ИЗ 1 (14Х) 2(12,5%) 14(82,3%) 5(62,5Х) МАЛАН

И - Н.Д. А - р< 0,05.

Состояние коронарного русла у больных наученных групп.

' Достоверных раеличий по типу коронарного кровообращения получено не было, во вс-эх группах преобладал сбалансированный тип КК. Наиболее часто во всех группах поражалась ПМЖВ.

Таблица 3. Гяжесгь и распространенность поражения коронарного русла у б-ных исследованных групп.

Показатель

7. % X 7.

ССПКР 1 сосуд. 2 сосуд. 3 сосуд. 3 сосуд, поражен, поражен, поражен. поражен.

стеноз ств.ЛКА

1 1,8±0,Я4 19,3±1,54 42,8(3) 28,5(2) 28,5(2) 0

2 2,4±0,1 38,2+1,8 25 (4) 37,5(6) 31,2(5) 6,2(1)

3 2,710,9 41±1,8 23,6(4) 35,2(6) 23,5(4) 17,6(3)

4 2,3+0,9 25,9±1,5 25(2) ¡50(4) 26(2) 0

Достоверность

А р<0,05 н.д. ААННАН Я.Д. Н.Д. н.д. Н.Д.

Н - я.д.

Как видно из таблицы 3, среднее количество пораженных коронарных артерий в 1 группе составило 1,8±0,24, что недостоверно меньше, чем в остальных группах ( 2 группа - 2,4«), 1, 3 группа 2,7±0,9, 4 группа - 2,3±0,9). Оценка ССПКР указывает на достоверно более тяжелое поражение коронарного русла в 3 группе (4Ш,8) и во 2 групп» (38,2+1,8) по сравнению с 1 группой (19,3±1,54) и 1 4 ГРУППОЙ (£5,3+1,5) (р<0,05). ооогветотренно в 1 группе Слшл

группы

Ср.кол-во поражений кор.артерий

больных с односоеудистым поражением, тогда как в 2, 3, 4 группах преобладают Сольные с поражением двух и трех венечных артерий. И только во 2 и 3 группах отмечено многососудистое поражение в сочетании со стеновом ствола ЛКА. Таким обраБом,2 и 3 группы представлены Сольными с более тяжелым по распространенности поражением коронарного русла, что по-видимому обуславливает существование ишемии вне бассейна ИЗА у больных этих групп.

В таблице 4 приведена оценка коллатерального кровообращения в исследуемых группах. В результате проведённого исследования оказалось, что количество больных с коллатералями во всех 4-х группах достоверно не различалось. _Однако "компрометированные" коллатерали встречается только у больных 2 (66,6%) и 3 (42,82) групп.

Таблица 4. Характеристика коллатерального кровообращения у б-ных изученных групп.

Группы

Кол-во больных 1.2 3 4

1. с коллатералями 2(28%) 6(37,62) 7(41,1%)

2. с компрометир. _0 4(66,6%) 3(42,8%) коллатералями

Ырчкоронарное обкрадывание отмечено только в группах больных с остаточной ишемией "на расстоянии", во 2 группе у 37,5% б-ных, в 3 группе у 35,3% б-ных. Тг-ким образом, по нашим данным механизмами иаешаГяа расстоянии"явллн>тея: многососудистый характер поражения коронарного русла и.возыо^шо, неполноценность коллатерального кро-ьотога.

6(75%) О

Сопоставление глубины инфаркта миокарда и состояния ИЗД.

Мы не получили достоверных рааличий по состоянию инфарктвави-сиыой артерии(ИЗА) между группы,га. Для выявления возможных механизмов формирования периинфаркчной ишемии ми рассмотрели 2 состоя ния МЗА: окклюзия и наличии ангеградного кровотока через нее.

Таблица 5.Характеристика б-ных с периинфарктной ишемией и без нее при окклюзии ИЗА.

Кол-во б-ных Больные с окклюзией ИЗА Достовер-

с яериинфарк.ишемией без периинф.ишемии ноеть

с нетрансмур.ОШ 7(507.) нет р < 0,01

длит.анамнезом 9(64.27.) 1(14,2%) р < 0,00

(более 6 мес.)

коллатералями 13(92,9%) 6(85,7%) н.Д.

Общ.число б-ных 14 7

Из представленной таблицы 5 видно, что в группе больных а периинфарктной ишемией при окклюзии ИЗА, в отличие от больных без остаточной ишемии при окклюзии ИЗА, отмечалась большая длительность ИБС. При этом в грун.1'2 без периинфарктной ишемии нет больных с петрансыуралышы ОИЫ, тогда как в группе с ишемией их 602 1Р<0,01.. Таким обрааои, пеииивфарктная ишемия формируется при окклюзии ¡'ЗА достоверно чаще при нетпансмурадыгой глубине ОИМ,часто в еочет шии с длнтельшм анамнезам ПВО и наличием коллатерального ааполнечин дистальных отделе в ЯЗА.

Таблица 6. Характеристика б-ных с периинфарктной ишемией и без нее при проходимости ИЗА.

Кол-во б-ных Больные без оккяюзии ИЗА Достовер-

с периинф.ишемией без периинф.ишемией ность

с резким стенозом 11(100%) 5(46,6%) р<0,001

ИЗА, III ст.

с коллатералями 4(36,3л) 2(13,37,) н.Д.

с нетрансмур.ОИМ 6(72,7%; 9(52,9%) н.Д.

Общ.кол-во б-ных 11

Из представленной таблицу 6> видно, что исследованные группы отличаются только по количеству больных с резким (III ст.) стенозом ИЗА: 11(100%) при першнйарктной ишемии и 5(46,6%) бев остаточной ишемии (р<0,001). Та--ли образом, периинфарктная ишемия при проходимости ИЗА формируется при наличии ее резкого стеноза.

' Прогноз больных с РИМ з зависимости от локализации остаточной ишемии на фоне консервативной терапии.

В течение 23,б±3,2 месяцев проследили судьбу обследованных больных. При оценке прогностической значимости и локализации остаточной ишемии мы выявили, что в группе без остаточной ишемии, где преобладают больные с Q ШМ,отдаленный прогноз лучше.Так в 1 группе нет ни одного случая повторного ОШ, и ни одного умершего в течение 2-х лет.

Отмечена тенденция,согласно которой рецидивирование ОШ выше в группах с периинфарктной ишемией (3 и 4 группы), а летальность выше в группах с ишемией "на расстоянии". Особенно неблагоприятно сочетание ишемии "на расстоянии" и периинфарктной шемии. (рис.1)

Структура неблагоприятного прогноза в группах больиш с остаточной кяаш®й ьэюкарда

группы

А - частота повторных 054У; В - летальность Разпгчиа (.-езду 2, 3 и 4 группами гадостойэрзм

Рисунок 1

Прогностическая аначкыость писазлтелей нагрузочной сцшгги-графии миокарда в предсказании неблагоприятного прогноза ОШ

100 г

1 2 ' 3 4 5

1 - приступ стенокардии на нагрузке м/кли СТ-депрэсскя; г - захват Т1 легкими на нагрузке;

3 - дефект: более, чем в 1 коронарном бассейне;

4 - наличие сегментов миокарда с иаемией;

5 - сочетание 1, 2, 3, 4.

Различия недостоверны. В 2 указанно количество больных с неблагоприятным прогнозом ОКЕ.

Рисунок 2

Прогностическая значимость показахвяйй коронарографмм и покой векгрикулографс«

12 3 4 5 6

1 - т ними

Z - ояюсосудажтое поражение коронарного русла;

3 - двухсосудистое поражение;

4 - трохсосудистое поракекш;

5 - скзшзакя ИЗ А;

П - сочетание 3, 4, 5.

В 1 указанно ¡шлммеетш больных с неб лагоприятньм прогнозом 0Ш1 1. 3, 4, 5, 6 - различия надосоверны.

Рисунок 3

Сспоставлшие прогностической значимости показлтежа сцжнткгргфш и корокароантиографки

1 прогностическая aia4jatocTb показателей сцшсгигра^зш;

2 - прогностическая значимость показателей коронароангшграфзи;

3 - обвдя пропюспкэскаа вначииоеть.

»

Рж^шок 4

СУДЬБА БОЛЬНЫХ С ОИМ В ОТДАЛКШШ СРОКИ.

Мы проследили судьбу 39 больных. В зависимости от течения или исхода заболевания все больные были разделены на 2 группы. 1 группу (20 человек) составили выжившие больные, у которых не отмечалось повторного ОИМ; 2 группу (19 человек) составили больные с повторным ОШ или умершие в указанный период. Во всех группах больные были только муже кого пола. Средний возраст составил у больных 1 группы - 51,1*1,1 (колебания от 32 до 66 лет), во 2 группе - 49,1 ±1,2 (колебания от 34 до 59 лет) (р - н.д.).

Критерии неблагоприятного прогноаа ОИМ

Все больные 1 и 2 групп исходно были обследованы в стационаре при госпитализации по поводу ОИМ. Результаты обследований включены в главу "Диагностика ишемии миокарда у больных о ОИМ на 1214 день заболевания". Мы сопоставили данные обследования: нагрузочной сцинтиграфии миокарда с Т1-201 и коронароангиографии и контрастной вентрикудографии. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Сопостачлениэ показателей перфузии миокарда.

Среднее кол-во 1 группа 2 групп? Доетоверн.

сегментов с дефектами 4,4±0,2 5,0*0,3 Н.Д.

максим.дефекта 9,8±0,79 10,3±1,13 н.д.

бассейн, дефектов , 1,32.1и, ОЬ 2,6±0,0б р<0,05

сегмент, со стоик.дефектами 4,410,2 5,0±0,2 н.д.

сегмент, с признаками ишемии 5,2*0,2 7,6±0,2 р<0,01

коэффициент л/и 0,39±0,01 0,5310,02 р<0,01

порог, толерантность 78,113,6 50,012,6 р<0,01

Из представленной таблицы видно, что достоверные различия между 1 и 2 группами получены только по следующим показателем: количеству бассейнов дефекта 1,22+0,05 и 2,6*0,06; количеству сегментов миокарда с признаками ишемии 5,2±0,2 и 7,6±0,2; коэффициенту л/м 0,39±0,01 и 0,БЗ±0,02; и пороговой толерантности к нагрузке 78,1±3,8 и 50,0±2,б. Таким образом, указанные показатели могут использоваться как маркеры неблагоприятного прогноза ОИМ.

Таблица Сопоставление данных коронарографии и левой вентрикулографии

3 группа 2 группа Достоверность

ФВ 57±0,9 39±1 . р< 0,01

% стеноза ИЗА 86,2±1 94,5*0,76 н.д.

ССПКР 23±1,3 40,1±1,8 р< 0,05

% б-ных с окклюз. ИЗА 33, £% 69,2% р< 0,05

% б-ных с коллатералями 22,2% 30,78% Н.Д.

Как видно из таблицы 8, I, группе 2 преобладали больные с окклюзией ИЗА, с большим ССПКР и более низкой ФВ. Однако мы не получили достоверных различий между группами, по количеству больных с коллатералями (30,78% и 22,2%, р< 0,05). Таким образом, число пораженных коронарных артерий, состояние ИЗА, ФВ могут также использоваться для определения прогноза ОИМ.

Прогностическая значимость показателей состояния перфузии миокарда у больных с РИМ.

Изолированная прогностическая значимость ВЭМ-теста в отношении неблагоприятного прогноза составляет 63,1%. Из представленного рисунка видно, что прогностическая значимость такого показателя, как повышенный захват Т1 легкими на нагрузке, равна 63,1 X. Прогностическая значимость наличия дефекта более чем в 1 коронарном бассейне составляет 68,4%. Наличие же сцинтиграфических сегментов миокарда с признаками ишемии имеет прогностическую значимость равную 76,7%. Сочетание всех вышеназванных показателей имеет общую прогностическую значимость 84.21. (рис.2,)

Прогностическая значимость показателей состояния коронарного русла и ФШВХ у больных с РИМ.

Процент больных с неблагоприятным прогнозом ОИМ при односо-судистом поражении составляет 10,5Х, при двухсосудистом поражении - 31,БХ, а при трехсосудистом поражении - 57,8%. Неблагоприятный прогноз ОШ при однососудистом поражении коронарного русла отмечался достоверно реже (р<0,05),чем при двух- и трехсосудистых поражениях коронарного русла. Прогностическая значимость окклюзии ИЗА составляет 52,61. Сочетание таких показателей, как двух или трехсосудистое поражение коронарного русла и окклюзии ИЗА, их общая прогностическая значимость составила 89,4Х. Прогностическая, значимость показателя ФШШК40Х составила 36,8%.При этом она была достоверно ниже общей прогностической значимости окклюзии ИЗА и мяогососудистого поражения коронарного русла (р<0,05).

Прогностическая значимость результатов левой контрактной ьентрикулографии и коронароангиографии представлена на рисунке 3.

оуенкз. прогностической значимости показателей состояния коронарного русла и перфузии миокарда.

Ми еопоеТйщцш иронихтмкскуи ¡¡начшсоть показателей коро-

пароангиографии и нагрузочной сцинтиграфии миокарда с Т1-201. Результаты представлены на рисунке 4. При этом сравнивали общую прогностическую значимость коронароангиографических показателей, равную 89,4%, и общую прогностическую значимость четырех показателей нагрузочной сцинтиграфии миокарда,равную 84,2%. Достоверных различий между этими двумя группами показателей мы не получили (р>0,05).

Общая прогностическая значимость показателей нагрузочной сцинтиграфии миокарда и коронарографии составила 94,7%. Таким образом, при совместном использовании показателей коронарографии и нагрузочной сцинтиграфии отмечается тенденция к возрастанию их общей прогностической значимости в отношении предсказания повторного ОИМ и летального исхода.

Выводы.

1. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с Т1-201 позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать возникновение постинфарктной стенокардии у больных с ОИМ. Так, у 2/3 больных с признаками ишемии в периинфарктной зоне и/или на расстоянии от зоны повреждения наблюдалась постинфарктная стенокардия, тогда как при отсутствии очаговой ишемии миокарда это грозное осложнение наблюдалось лишь у 1/6 части больных. . 1

2. В возникновении постинфарктной стенокардии существенную роль играет как периинфарктная ишемия, так и ишемия"на расстоянии" ,т.е. вне бассейна ИЗА. Периинфарктная ишемия при окклюзии ИЗА наблюдается чаще у больных с нетрансмуральным инфарктом,при этом в подавляющем большинстве случаев отмечается длительный анамнез ИБС и дистальное коллатеральное заполнение ИЗА. При наличии резкого стеноза ИЗА периинфарктная ишемия формируется вне зависимости от глубины инфаркта. Ишемия вне бассейна ИЗА наблюдается при многосо-еудиетом поражении коронарного русла и/или неполноценности колла-

терального кровотока.

3. Наличие индуцированной нагрузкой ишемии миокарда у больных с ОИМ является неблагоприятным прогностическим признаком течения заболевания в отдаленные сроки. Так, у больных с индуцированной нагрузкой ишемией миокарда, летальность и частота повторного инфаркта спустя почти 2 года составили 76,7?, что достоверно выше, чем в группе больных без индуцированной нагрузкой ишемии миокарда.

4. Коллатеральное кровообращение играет определенную роль в ограничении зоны повреждения при остром инфаркте миокарда.Практически во всех случаях нетрансмуральнопо инфаркта миокарда при окклюзии инфарктзависимой артерии отмечалось наличие ее дисталыюго коллатерального заполнения.

Практические рекомендации.

1. Для более точного определения прогноза больных с ОИМ им следует выполнять нагрузочную сцинтиграфию миокарда с Т1-201 и селективную коронарографию. Совокупность данных методов исследования с высокой долей вероятности может определить больных с благоприятным прогнозом также как и пациентов с высоким риском развития грозных осложнений.

2. Вольным с высоким риском повторного инфаркта и летального исхода заболевания ( с окклюаией ИЗА; поражением 2 и более венечных артерий;с наличием индуцированной нагрузкой ишемией миокарда;

- ^ . .4

с признаками дисфункции ДЖ при нагрузке и дефектами накопления

РФП более, чем в 1 венечном бассейне ) рекомендуется выполнение операции аорта-коронарного шунтирования или процедуры транслюмина-льной венечной ангиопластики

Список научных работ, опубликованных пр теме диссертации

1. Синдром X: страдает ли перфузия миокарда левого желудоч1са при нагрузке?- Кардиология.-iu92.-t.32.-N.11 12.-стр.46-49. Д.Г.ИбСёлшш, И.В.Клшников, А.Н.Коваль, 11.10.Смирнов.

- VA -

С. Госпитальный прогноз 1ШС при консервативном и хирургическом лечении.- Сб.: Тезисы докладов Съезда молодых ученых России. Москва, 1993.- стр.117-118.

М.Ю.Смирнов, С.Ф.Беркенбаев, Э.А.Кенджеев, С.Чиналиев.

3. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с Т1-201 при ОИМ.- ibid.-стр.94-95. С.Ф.Беркенбае'в, М.Ю.Смирнов, И.В.Ключников.

4. Состояние коронарного русла у больных с ГОС.- Ibid.- стр.94. С.Ф.Ееркенбаев, М.Ю.Смирнов, И.В.Ключников.

5. Сравнение госпитального прогноза ПИС на фоне консервативного и хирургического лечения.- Сов.медицина.-(в печати). С.Ф.Ееркенбаев, М.Ю.Смирнов, И.В.Ключников

,М2Г Ъак 22? т. <00