Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика системных инфекционных осложнений при стоматологическом лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы



На правах рукописи

УДК 616.126-022-06-084-092.6:616.31-07

Акиншина Александра Олеговна

Профилактика системных инфекционных осложнений при стоматологическом лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

14.00.21-«Стоматология» 03.00.07-«Микробиология»

2 2 ОПТ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003480883

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия последипломного образования» и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ушаков Рафаэль Васильевич доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Быков Анатолий Сергеевич

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федеральное медико-биологическое агенство России»

Защита состоится « /Л ■//_ 2009 г. часов на заседании

диссертационного совета Д.208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (Москва 127206, ул. Вучетича, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: Москва 127206, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «У'^ъ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доцент

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Введение.

Вопрос о проведении антибактериальной профилактики при оказании стоматологической помощи пациентам, имеющим заболевания сосудов и клапанов сердца, в настоящее время является актуальным (Царёв В.Н., Р.В.Ушаков, 2006; Грудянов А.И., Овчинникова О.О., 2007). Это связано с тем, что причиной транзиторной бактериемии, вызванной различными микроорганизмами, могут быть стоматологические манипуляции: проведение профессиональной гигиены (88%), удаления зуба (60%), тонзиллэктомия (35%), особенно в тех случаях, когда зону проведения операции орошают струей воды, или, когда больные сразу после этого начинают принимать пищу (Durack et al., 1995; Seymur et al., 2003). Риск бактериемии различными видами микробов значительно усиливается при наличии каких-либо инфекционных поражений полости рта (Шелков-ский В.Н., 1999; Wilson et al., 2008).

Одной из причин адгезии микробов в сосудах и сердце является повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные поверхности. Локальное повреждение эндотелиальной ткани влечет за собой отложение в этом месте тромбоцитов и фибрина - обычную реакцию, с которой начинается процесс заживления. Последующее образование на клапане, которое называется небактериальным тромботическим эндокардиальным повреждением, является благоприятным очагом для колонизации микробов, ведущей к развитию инфекционного эндокардита (Тюрин В.П., 2002).

В настоящее время доказана роль целого ряда бактерий полости рта -Streptococcus viridans, S. sanguis, S. oralis, S. mutans, Aggregatibacter actinomyce-temcomitans, Eikenella corrodens - в возникновении и развитии инфекционного эндокардита (Berbari E.F. et al., 1997, Burnette-Curlev et al., 1995, Fenno et al., 1989, Viscount et al., 1997).

Однако до сих пор не уточнён круг основных возбудителей пародонтита -видов, относящихся к пародонтопатогенной группе и их роль в развитии инфекционного эндокардита. Единичные сообщения появились в литературе

только в последние годы (2агетЬа й а1., 2007). В связи с изменением чувствительности микроорганизмов полости рта к антибиотикам, требуется мониторинг резистентных штаммов и подбор препаратов, наиболее пригодных для ан-тибиотикопрофилактики осложнений стоматологического лечения.

Цель работы

Повышение эффективности профилактических мероприятий системных инфекционных осложнений при проведении стоматологического лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Используя методы анаэробного культивирования и молекулярно-биологического исследования, выявить в материале пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшек сосудов и клапанов сердца у пациентов хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой и средней степени представителей пародонтопатогенных видов бактерий.

2. Определить сравнительную частоту и статистическую вероятность обнаружения маркерной ДНК пародонтопатогенных видов бактерий в атеросклеротических бляшках и в пародонтальном кармане у пациентов хроническим генерализованным пародонтитом, прошедших полноценную профессиональную гигиеническую обработку полости рта на этапе подготовки к хирургическому лечению по поводу осложнений атеросклероза сосудов.

3. Установить закономерности выделения пародонтопатогенных видов в содержимом пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшках.

4. Уточнить группу антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов, которые характеризуются наибольшим уровнем воздействия на штаммы пародонтопатогенных видов из числа наиболее часто используемых в стоматологической практике.

5. Обосновать схемы применения антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов для профилактики инфекционных осложнений, у больных в период подготовки к операциям на сердце и сосудах, при проведения стоматологического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом

лёгкой и средней степени тяжести.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике при диагностике заболеваний сердца и сосудов у стоматологических пациентов использован отечественный набор реактивов для проведения мультиплексной полимеразной цепной реакции с праймерами пародонтопатогенных видов бактерий: A. actinomycetemcomitans, Р. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola.

Впервые в России изучена структура микробных ассоциаций, колонизирующих сосуды с атеросклеротическими бляшками, участки пораженных клапанов сердца и эндокарда и определено присутствие пародонтопатогенных видов в этих образованиях при наличии пародонтита легкой и средней степени тяжести.

Впервые определена чувствительность к антибиотикам и антибактериальным химиопрепаратам различных фармакологических групп бактерий полости рта, способных вызывать дессиминированные инфекционные осложнения при стоматологическом лечении.

Полученные данные клинических, микробиологических и молекулярно-биологических исследований позволили разработать новые диагностические алгоритмы и схемы антибиотикопрофилактики при лечении заболеваний паро-донта у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Практическое значение работы

Предложено использовать отечественную тест-систему мультиплексной ПЦР (ООО «НПФ 'Тенлаб"», Россия) для обследования пациентов, имеющих высокий риск развития системных инфекционных осложнений при стоматологическом вмешательстве.

Для практического здравоохранения разработаны схемы антибиотикопрофилактики системных инфекционных осложнений при стоматологических вмешательствах у пациентов в группах риска, в частности перед проведением операций на сосудах и сердце.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с заболеваниями сердца и сосудов в материале пародон-тальных карманов и атеросклеротических бляшек с помощью ПЦР и при бактериологическом исследовании с использованием анаэробной техники выявляются представители бактерий идентичных видов, относящихся к пародонтопато-генной группе.

2. Частота выявления маркерной ДНК бактерий пародонтопатогенных видов с помощью молекулярно-биологичесого метода исследования и их ассоциаций отличается при хроническом генерализованном пародонтите лёгкой и средней степени тяжести.

3. Наличие хронического генерализованного пародонтита у пациентов, готовящихся к операциям по поводу патологии клапанов сердца или сосудов, является фактором риска развития инфекционного эндокардита и требует специальных схем диагностики и антибактериальной профилактики.

4. Схемы применения антибактериальных препаратов, основанные на результатах изучения чувствительности штаммов пародонтопатогенных видов к антибактериальным препаратам, используемым в стоматологии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ и в лечебном процессе стоматологической клиники ООО «Практика-С».

Личное участие автора

Автор проводила обследование и лечение пациентов, присутствовала на операциях и проводила забор материала для лабораторных исследований, производила 3/4 лабораторных исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных данных, лично готовила научные работы по теме диссертации.

Публикации

По материалам исследования опубликовано б печатных работ, в том числе: 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертации

Основные положения работы были представлены на XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета; на Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний»; на совместном заседании кафедр: стоматологии РМАПО, ортопедической и общей стоматологии РМАПО, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ (протокол № 6 от 22 июня 2009 г.); совместном заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии; кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ; лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМ-СИ ГОУ ВПО МГМСУ; кафедры стоматологии ГОУ ДПО РМАПО (протокол № 10 от 25 июня 2009 года).

Объём и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы, описывающей результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы. Работа включает 15 таблиц, 12 рисунков и 13 фотографий. Литература представлена 30 отечественными авторами и 71 зарубежным автором. Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного текста Times New Roman.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения настоящих задач исследования было проведено обследование и лечение 105 больных в возрасте от 35 до 75 лет. Среди них было 55 мужчин и 50 женщин. В результате комплексного обследования все пациенты, которые находились на лечении по поводу заболеваний сердца и сосудов и их осложнений, были распределены в таблице 1. Все пациенты имели высокий риск развития артериальной гипертонии. Наличие вирусного гепатита, сифилиса, ВИЧ, туберкулеза в анамнезе отрицали. Гемотрансфузии не проводились. Аллергический анамнез у всех пациентов не отягощен.

Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с использованием "Упрощенного индекса гигиены полости рта" (ИГР-У), (OHI-S) по J.C. Green, J.R. Vermillion. Оценка зубного налета проводилась визуально и с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева).

Исследуемый материал для лабораторных исследований забирали в наиболее глубоком участке пародонтального кармана (ПК) с помощью стерильного эндодонтического абсорбера стандартного размера (№ 30) после проведения профессиональной гигиены в порядке предоперационной подготовки к хирургическому лечению. Перед взятием образцов из ПК удаляли наддесневые отложения стерильными кюретами.

Материал атеросклеротических бляшек получали во время операций на сосудах и сердце (использовали удаленные фрагменты сосудов и клапанов сердца). Взятый материал помещали в стерильные пластиковые пробирки типа Eppendorf со стерильным физиологическим раствором.

Для исследования с целью выявления основных пародонтопатогенных видов Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola и других возможных возбудителей системных осложнений ХГП и манипуляций на пародонте применяли следующие методы:

а) микробиологические - классическое бактериологическое исследование в анаэробных и аэробных условиях; определение чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам;

б) молекулярно-биологические - мультиплексную полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с помощью набора «МультиДент» (ООО «НПФ 'Тснлаб"», Россия).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов.

Клинический диагноз ХГП лёгкой степени ХГП средней степени

35-50 лет 51-70 лет более 70 лет 35-50 лег 51-70 лет более 70 лет

ИБС. Стенокардия напряжения. Критический стеноз АК с кальцинозом и недостаточностью 2 степени. Легочная ги-пертензия. 2 6 1 4 7 2

ИБС. Стенокардия напряжения. Аневризма восходящей аорты. Стеноз и недостаточность АК 3-4 степени. 5 8 1 2 5 3

ИБС. Критический стеноз и недостаточность 2 степени МК. Недостаточность АК 2 степени. Недостаточность ТК. Постоянная форма мерцательной аритмии. 1 2 3 4 4

Стеноз и недостаточность АК. Относительная недостаточность МК и ТК. Аневризма восходящей аорты. 3 4 1 4 6 1

Двухстворчатый АК. Кальцинированный стеноз АК. 4 7 - 3 5 1

ИЭ - - - 1 - -

Итого: 105-100%

ДНК из атеросклеротической бляшки выделяли методом "универсальной пробоподготовки", используя наборы реагентов GenePak® DNA PCR test (ООО "Лаборатория Изоген", Москва), рекомендуемых для выделения ДНК из" гомо-генатов тканей, богатых ДНК, в соответствии с инструкциями фирмы производителя. Амплификацию, электрофорез и регистрацию результатов при проведении молекулярно-биологических исследований осуществляли с использованием оборудования отечественного производства для проведения амплификации ДНК - термоциклер «Терцик», специальной камеры для электрофореза и трансиллюминатора («ДНК-технология», Россия).

Чувствительность клинических изолятов, выделенных у больных до начала антибактериальной терапии, проводили традиционным способом дисков с использованием автоматического диспенсера производства Himedia (Великобритания-Индия). Определение минимальной подавляющей концентрации для 90% штаммов, выделенных из воспалительных очагов (МПК90), осуществляли с помощью кассетного микрометода, разработанного Р.В.Ушаковым и В.Н.Царевым (1990-2000).

Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (а) и ошибки средней величины (т). На основании критерия Стьюдента (Т) и количества наблюдений в каждом эксперименте (п) рассчитывали вероятность различий (Р). За достоверную разницу принимали значения при Р<0,05 и менее.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 50 обследованных пациентов имеющих хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, у 34 мы проводили лечение пародонтита до проведения операций на сосудах и проводили клиническое обследование перед сосудистой операцией и после нее.

Среди факторов способствующих развитию пародонтита у 13 человек преддверие рта было мелким (глубина не более 5 мм), у 12 (35,29%) больных -средним — от 8 до 10 мм, у остальных - глубоким — более 10 мм.

У 3 (8,8%) больных выявлена недостаточная ширина прикрепленной десны, напряжение губ и натяжение уздечки, что способствовало рецессии десны.

Среди других местных этиологических факторов нами были выявлены: деформация зубных дуг у 3 (8,8%) больных, скученность зубов у 3 (8,8%%) больных, наличие трем и диастем у 6 (17,6%%) больных.

У 3 (8,8%) больных отмечена травматическая окклюзия.

При рентгенологическом обследовании (ортопантомограммы) выявлены отсутствие компактной пластинки, снижение вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их высоты.

Анализ данных рентгенологического исследования показал, что индекс по Fush в этой группе составил 0,96±0,1 балла.

Таким образом, состояние тканей пародонта у 34 из 50 пациентов, имеющих признаки хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести требуют проведения комплексного пародонтологического лечения перед проведением операции, связанной с патологией сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что клиническое течение пародонтита, у данной категории пациентов, практически не отличается от «классического» течения и соответствует стадии обострения. Остальные пациенты этой группы не имели признаков обострения и стоматологическая помощь заключалась только в проведении профессиональной гигиены.

При обращении к стоматологу пациентам данной группы, после обучения гигиене полости рта и проведении профессиональной гигиены, проводили антимикробную химиотерапию с использованием одного из препаратов: Кларит-ромицин, Амоксициллин, Цефтриаксон.

Перед проведением кардиологической операции уровень гигиены полости рга оставался удовлетворительным - ИГ составил 0,3 балла вместо 1,34 балла до начала профессиональных гигиенических мероприятий (Р<0,05). Индексы ПМА, ПИ и частоты кровоточивости также были достоверно ниже исходных значений.

Таким образом, клинические показатели стоматологического статуса, в частности состояние тканей пародонта, перед проведением операций на сосудах и сердце соответствовало ремиссии воспалительного процесса. Полость рта данных пациентов оценивалась как «санирована», что было подтверждено при проведении исследования на пародонтопатогенные микроорганизмы в области зубо-десневой борозды.

В третьей подгруппе сравнения наблюдали и лечили 30 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени в возрасте от 21 до 56 лет (11 мужчин и 19 женщин).

При рентгенологическом обследовании выявляли признаки резорбции смешанного типа, что обуславливало подвижность зубов 1-Й степени и развитие травматической окклюзии. Индекс по Fuch составил 0,89±0,01 балла.

Кюретаж пародонтальных карманов у пациентов этой группы так же производился на фоне антимикробной химиотерапии. Лоскутные операции в связи с общими противопоказаниями этим пациентам не проводились и были назначены после проведения реабилитации после кардиохирургической операции.

Состояние пародонта у обследованных оценивали до пародонтологическо-го лечения, через 14 дней (кроме зондирования пародонтальных карманов) после проведения комплекса лечебных мероприятий, и перед кардиологической операцией (так же кроме зондирования пародонтальных карманов).

У 105 человек ХГП в возрасте от 35 до 75 лет проведено изучение возможной связи присутствия пародонтопатогенных бактерий с атеросклеротиче-скими поражениями сосудов и клапанов сердца. Для этого с помощью мультиплексной ПЦР мы идентифицировали ДНК пяти видов пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшках, удаленных при хирургическом вмешательстве у тех же пациентов.

Получены следующие данные по исследуемым видам возбудителей после проведения комплекса мер профессиональной гигиены (рис. 1). В поддесневой биоплёнке в области ПК у 5 пациентов (4,8 %) была выявлена ДНК P. intermedia, 10- T. forsythia (9,5 %), 15- A. actinomycetemcomitans (14,3 %) и y 60- P. gingivalis (57,2 %). Ни одном случае не была выявлена ДНК T. denticola.

В тоже время в материале, выделенном из атеросклеротической бляшки, ДНК P. intermedia обнаружена в 26 случаях (24,8 %), T. forsythia - в 44 (41,9 %), A. actinomycetemcomitans - в 22 (20,9 %) и P. gingivalis - в 40 случаях (38,1 %), то есть значительно чаще, чем в ПК после профессиональной гигиены (кроме Р. gingivalis). Из атеросклеротических бляшек также выделена ДНК T. denticola в 4 случаях (3,8 %).

Для удобства сравнения и статистического анализа все пациенты были разбиты на подгруппы соответственно кодам (табл. 2).

P.i. T.f. T.d. A.a. P.g. виды пародонтопатогенов

В п/к Ш атеросклеротическая бляшка

Рисунок 1. Относительная частота выявления ДНК пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшек пациентов с ХГП.

Относительная частота выявления ДНК пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшек у пациентов с ХГП, %

Код P. inter- T. forsy- T. denti- A. actinomycetemcomi- P. gingi-

п/группы media thia cola tans valis

0 70,5 47,5 96,5 69,5 37,1

1 24,8 42,9 3,8 16,2 5,7

2 4,8 4,8 0 9,5 24,8

3 0 4,8 0 4,8 32,3

Примечание - коды подгрупп:

0 - ДНК не выявлена,

1 - ДНК вьивлена только в атеросклеротической бляшке,

2 - ДНК выявлена только в пародонталыюм кармане,

3 - ДНК выявлена и в атеросклеротической бляшке,

и в пародонтальном кармане.

При этом у 4,8 % из 105 человек выделили ДНК P. intermedia из содержимого ПК, по не из атеросклеротических бляшек, у 24,8 % пациентов — только в материале из атеросклеротических бляшек, а у 70,5 % пациентов ДНК P. intermedia не выявили,ни в содержимом ПК, ни в атеросклеротических бляшках.

ДНК T. forsythia выявили у 4,8 % пациентов только в ПК, у 42,9 % - только в атеросклеротических бляшках, у 47,5 % человек не выявили ни в одном исследуемом участке, а у 4,8 % пациентов выявили и в ПК и в бляшке.

У 9,5 % пациентов идентифицировали ДНК A. actinomycetemcomitans только материале из ПК, у 16,2 % - только из атеросклеротических бляшек, еще у 4,8 % - как в ПК, так и в бляшке, у 69,5 % пациентов - не выявили ни в ПК, ни в атеросклеротических бляшках.

P. gingivalis идентифицировали у 24,8 % только в материале из ПК, у 5,7 % пациентов - только в атеросклеротической бляшке, у 37,1 % пациентов - ни в одном изучаемом участке, и у 32,3 % - как в ПК, так и, в бляшках из удаленных участков кровеносных сосудов (или клапанов сердца).

Таким образом, из представленных материалов следует, что нами выявлено существенное расхождение частоты выявления маркерной ДНК предста-

вителей пародонтопатогенных видов микробов в ПК пациентов и в атероскле-ротических бляшках, причем в последнем случае частота выявления пародон-топатогенов была достоверно выше.

Для выявления связи со степенью тяжести пародонтита проводили сравнительный анализ по основным группам с ХГП лёгкой (50 чел.) и средней (55 чел.) степени.

В результате было установлено, что у 10 % из 50 человек 1 группы в ПК с помощью ПЦР была выявлена ДНК P. intermedia, у 20 % человек - А. actinomycetemcomitans и у 60 % — Р. gingivalis.

У 18 % из 55 пациентов 2 группы выявили ДНК T. forsythia, у 9 % - А. actinomycetemcomitans и у 55 %-Р. gingivalis. ДНК T. denticola в ПК не выявили ни в одной из сравниваемых групп.

Рисунок 2. Частота выявления пародонтопатогенных видов в атеросклеро-тических бляшках пациентов с ХГП различных степеней тяжести

В результате статистического анализа показано, что различия в частоте выявления ДНК P. intermedia и T. forsythia в ПК у пациентов с ХГП легкой и средней степенями тяжести были статистически достоверно значимы.

Как представлено на диаграмме (рис. 2), в материале, выделенном из ате-росклеротических бляшек пациентов с ХГП лёгкой степени, была обнаружена ДНК P. intermedia в 16 %, T. forsythia - в 24 %, T. denticola -8%, А. actinomycetemcomitans - в 8 % и P. gingivalis — в 63 % из 50 случаев. У пациентов 2 группы в материале из атеросклеротических бляшек была выделена ДНК P. intermedia в 33 %, T. forsythia - в 58 %, A. actinomycetemcomitans - в 33 % и Р. gingivalis - в 16 % из 55 случаев.

При этом P. intermedia идентифицировали в биоптатах, выделенных у пациентов 2 группы в 2 раза чаще (р = 0,0638), T. forsythia - в 2,4 раза (р = 0,0006), A. actinomycetemcomitans - в 4 раза (р = 0,0015) чаще, а P. gingivalis - в 3,8 раз реже, чем у пациентов 1 группы.

Обращает на себя внимание, что в содержимом ПК у большинства пациентов с ХГП лёгкой степени, перед проведением хирургической операции, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с помощью ПЦР была выявлена ДНК P. gingivalis. Причём, у 40 % пациентов была выявлена ДНК только Р. gingivalis, у 10 % - в ассоциации с A. actinomycetemcomitans и ещё у 10 % в ассоциации с A. actinomycetemcomitans, T. forsithia, и P. intermedia.

В тоже время в исследуемом материале из атеросклеротических бляшек пациентов с ХГП лёгкой степени у 54 % была выявлена ДНК только Р. gingivalis, ещё у 8 % человек - только T. forsythia. С одинаковой относительной частотой (8 %) в атеросклеротических бляшках у этих пациентов были выявлены одновременно ДНК P. gingivalis и A. actinomycetemcomitans, P. intermedia и T. forsythia, P. intermedia, T. forsythia и T. denticola.

У 36 % пациентов с ХГП средней степени в содержимом ПК была выявлена только ДНК P. gingivalis, а у 9 %"- только ДНК T. forsythia. Еще у 9 % в содержимом пародонтальных карманов были выявлены P. gingivalis и А. actinomycetemcomitans и у такого же числа пациентов - P. gingivalis и Т.

forsythia.

Более подробные данные о структуре ассоциаций представителей пародон-топатогенных видов бактерий представлены в табл. 3.

Таким образом, из представленных материалов видно расхождение относительной частоты выявления маркерной ДНК пародонтопатогенных видов микробов в ПК и в атеросклеротических бляшках пациентов, причем в последнем случае частота выявления была существенно выше. Полученные данные, на наш взгляд могут быть объяснены бактериемией указанных видов бактерий, возникшей на фоне проводимого парадонтологического лечения, включавшего мероприятия профессиональной гигиены и кюретажа дёсен. Учитывая литературные данные о выраженной адгезивной способности данных вирулентных микробов к интиме сосудов, эндокарду и клапанам сердца, следует сделать заключение, что даже транзиторная бактериемия может явиться причиной системных осложнений инфекционного характера (Beck et al., 2000; Madianos et al., 2002). Именно этим, по-видимому, можно объяснить развитие ИЭ у 1 пациентки из 105 обследованных (частота 0,95%).

Полученные результаты позволяют подтвердить предположение ряда исследователей о необходимости рассматривать не только заболевание ХГП, но и лечебные манипуляции на пародонте, как фактор риска развития системных осложнений сердечно-сосудистой системы. Соответственно, актуальным является ответ на вопрос: какие антибактериальные средства могут быть рекомендованы для проведения профилактики во время профессиональной гигиены, манипуляциях на пародонте и при хирургическом лечении по поводу заболеваний сердца и сосудов.

Ассоциации бактерий, выявляемые у пациентов обследованных групп

Число микробов Группа (количество пациентов, %).

в ассоциации ХГПЛ, п/к ХГПЛ, ХГПС, п/к ХГПС,

а/б а/б

0 20 (40 %) 7 (14 %)* 20 (36,4 %) 13 (23,6 %)

1 20 (40 %) 31(62%/ 25 (45,5 %) 9 (16,4 %) П

2 5(10%) 8 (16 %) 10 (18,2 %) 28 (50,9 %)*|

3 5 (10 %) 4(8%) 0 5 (9,1 %)

4 0 0 0 0

5 0 0 0 0

> Примечание: * - статистически достоверная разница по сравнению с частотой

выявления ДНК пародонтопатогенов в атеросклеротических бляшках (а/б) пациентов с ХГП лёгкой степени, § - статистически достоверная разница по сравнению с частотой выявления ДНК пародонтопатогенов в атеросклеротических бляшках и пародонтальных карманах пациентов с ХГП лёгкой степени,

- статистически достоверная разница по сравнению с частотой выявления ДНК пародонтопатогенов в атеросклеротических бляшках и пародонтальных карманах пациентов с ХГП лёгкой степени.

С этой целью мы проводили специальные исследования чувствительности клинических штаммов, выделенных у пациентов с ХГП. Для определения чувствительности штаммов пародонтопатогенных бактерий к антибактериальным препаратам кассетным микрометодом, основанном на принципе серийных разведений, мы использовали стандартные растворы линкомицина гидрохлорида (контроль), амоксиклава, цефтриаксона, имепенема, левофлоксацина, кларит-ромицина. Результаты этих исследований представлены в (табл. 4).

Сравнительный анализ стандартных растворов антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов (в мкг/мл)_

Тест-штаммы пародонтопатогенных бактерий (п) МПК стандартного раствора препарата

Линко-мицин Амокси-клав Цефтри-аксон Имепе-нем Лево-флоксац. Кларит-ромицин

P. gingivalis (5) 2,0-8,0 0,04-2,0 0,08-4,0 0,08-8,0 8,0 0,4-1,2

P. intermedia (6) 1,0-4,0 0,02-1,0 0,04-4,0 0,04-4,0 4,0 0,8

Т. forsitia (5) 1,0-4,0 0,01-0,4 0,08-1,0 0,02-2,0 0,4 0,04-0,4

A.actinomic. (7) 8,0 0,02-2,0 0,01-0,4 0,04-2,0 0,4-12,0 0,02-1,2

S. sanguis (12) 16,0 0,04-2,0 0,02-1,0 0,04-4,0 0,2-8,0 0,04-1,2

S. pneumoniae 0,4 0,2 0,01 0,01 1,0 0,02

S. aureus P209 32,0 0,4 4,0 0,8 8,0 0,08

В исследовании оценивали чувствительность 23 штаммов - представителей 4-х пародонтопатогенных видов (P. gingivalis, P. intermedia, A. actinomice-temcomitans, Т. forsitia), а в качестве контроля - альфа-зеленящих стрептококков S. sanguis (12 штаммов), S. pneumoniae (1 штамм) и референтного штамма золотистого стафилококках aureus Р209.

Всего проанализировано 37 штаммов к 6 препаратам.

Диапазон МПК колебался в пределах от 0,02 до 32 мкг/мл в зависимости от штамма, его видовой принадлежности и тестируемого антибактериального препарата.

Грам-отрицательные анаэробные пародонтопатогенныс бактерии - пиг-ментообразующие бактероиды и фузобактерии были наиболее чувствительны к амоксиклаву (0.01-2,0 мкг/мл), цефтриаксону (0,04-4,0 мкг/мл), имепенему (0,02-8,0) и кларитромицину (0,04-1,2 мкг/мл).

Грам-положительные также были наиболее чувствительны к перечисленным препаратам, но наиболее низкие МПК зарегистрированы у амоксиклава (0,02-2,0 мкг/мл) и цефтриаксона (0,01-0,4 мкг/мл).

Чувствительность штаммов микроаэрофильных альфа-зеленящих стреп-

тококков S. sanguis и S. pneumoniae, являющихся частым этиологическим фактором инфекционного эндокардита, была высокой ко всем тестируемым препаратам (0,01-4,0 мкг/мл) за исключением данных полученных со S. sanguis к линкомицину (16 мкг/мл). В отношении контрольного штамма стафилококка Р 209 также чувствительность ко всем препаратам была высокой (0,08-4,0 мкг/мл) за исключением линкомицина (32 мкг/мл) и левофлоксацина (8,0 мкг/мл).

Данные, полученные при определении МПК in vitro, позволили нам обосновать для применения с целью профилактики инфекционного эндокардита и других инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на сердце и сосудах у пациентов с ХГП следующие антибактериальные препараты: амок-сиклав, цефтриаксон и кларитромицин.

Схема №1. Амоксиклав 685 мг внутримышечно за 1 час до манипуляций профессиональной гигиены - был показан у 40 пациентов (38,1 %), в том числе, у 10 с ХГП лёгкой степени, у которых выделяли P. intermedia, A. actinomicetem-comitans, Т. forsitia и при ХГП лёгкой или средней степени, у которых не выделяли пародонтопатогенные виды.

Схема №2. Цефтриаксон 1,0 мл внутримышечно за 1 час до профессиональной гигиены - был показан у 25 пациентов (23,8 %), у которых не выделяли пародонтопатогенные виды.

Схема №3. Кларитромицин 1,0 мл внутримышечно за 1 час до профессиональной гигиены - был показан у 40 пациентов (38,1 %), в т.ч. у 20 с ХГП лёгкой и 20 - средней степени тяжести, у которых в ассоциации выделяли P. gingi-valis.

ВЫВОДЫ

1. В атеросклеротических бляшках сосудов и клапанах сердца пациентов хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести определяется высокая частота (от 20,9 до 41,9 %) маркерной ДНК бактерий пяти пародонтопатогенных видов, которая зависела от степени тяжести паро-донтита и вида возбудителя.

2. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, прошед-

ших полноценную профессиональную гигиеническую обработку полости рта на этапе подготовки к хирургическому лечению по поводу атеросклероза сосудов и поражений клапанов сердца, установлены статистически достоверные различия выявления ДНК пародонтопатогенных бактерий в материале атеросклеро-тических бляшек и пародонтальных карманов - частота выявления в атероскле-ротических бляшках была в 5-7 раз выше (в зависимости от вида пародонтопа-тогена), чем в пародонтальных карманах.

3. Установлены закономерности распределения выделения пародонтопатогенных видов в содержимом пародонтальных карманов и атеросклеротиче-ских бляшках в ассоциациях, свидетельствующие о высокой частоте инфицирования сосудов при пародонтите лёгкой и средней степени тяжести, преимущественно ассоциациями 2-3-х видов возбудителей пародонтопатогенной группы.

4. Установлен минимальный уровень устойчивости штаммов пародонтопатогенных видов к следующим антибиотикам и антибактериальным химиоп-репаратам: амоксиклав, цефтриаксон, имепенем, азитромицин, рокситромицин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампицин, левофлоксацин, кларитромицин.

5. Исследование минимальной подавляющей концентрации антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов in vitro к штаммам - клиническим изо-лятам представителей пародонтопатогенных видов позволило обосновать схемы применения амоксиклава, цефтриаксона и кларитромицина для проведения профилактики инфекционных осложнений при операциях на сердце и сосудах у больных хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам, которые готовятся к проведению операций на сердце и сосудах, показано проведение ПЦР-диагностики с применением тест-системы «МультиДент», для выявления вида (или ассоциации) пародонтопатогенных бактерий, доминирующих в поддесневой биоплёнке и, соответственно, для вы-

бора схемы антибактериальной профилактики.

Диагностическое исследование должно выполняться до применения методов профессиональной гигиены и пародонтологического лечения.

После установления этиологического агента (или ассоциации) рекомендуется использование схем профилактики, включающих один из следующих препаратов.

• Схема №1. Амоксиклав 685 мг внутримышечно;

• Схема №2. Цефтриаксон 1,0 мл внутримышечно;

• Схема №3. Кларитромицин 1,0 мл внутримышечно.

Все препараты назначают за 1 час до проведения профессиональной гигиены полости рта, манипуляций на пародонте хирургического характера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ушаков Р.В., Бродский С.Е., Староверова А.О. (Акиншина А.О.) Оценка проведения антимикробной химиотерапии и профилактики в стоматологической практике. // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета. - С.,2008 - С. 103-106.

2. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Николаева E.H., Староверова А.О. (Акиншина А.О.), Бродский С.Е. Частота выделения микроорганизмов полости рта в сосудистой стенке у пациентов с атеросклеротической сосудистой патологией. // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета. -С.,2008 - С. 111-113.

3. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Николаева E.H., Староверова А.О. (Акиншина А.О.), Яхьяев М.И. Выявление маркеров пародонтопатогенных бактерий у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. // «Стоматолог» -М.,№3. 2008.-С. 14-18.

4. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Николаева E.H., Акиншина А.О. Профлак-тика системных инфекционных осложнений при стоматологическом лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. // «Dental Forum» - М, №4 (32). 2009. - С.9-10.

5. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Николаева E.H., Акиншина А.О. Обоснование применения современных антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита при стоматологическом лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. // «Dental Forum» - М, №4 (32). 2009. - С.68-72.

6. Бокерия Л.А., Саркисян М.А., Царев В.Н., Акиншина А.О., Муратов P.M., Шамсиев Г.А. Результаты бактериологического исследования у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце. // «Медицина критических состояний» - М, №4.2009. - С. 15-20.

Автор выражает глубокую благодарность заведующей отделом НИМСИ

ГОУВПОМГМСУ, д.м.н., профессору E.H. Николаевой, за научно-консультативную помощь в проведении молекулярно-биологи ческих исследований

Подписано в печать:

07.10.2009

Заказ № 2662 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Вопрос о проведении антибактериальной профилактики эндокардита у стоматологических больных в настоящее время является исключительно актуальным. Вопрос о проведении антибактериальной профилактики при оказании стоматологической помощи пациентам, имеющим заболевания сосудов и клапанов сердца, в настоящее время является актуальным (Царёв В.Н., Р.В.Ушаков, 2006; Грудянов А.И., Овчинникова О.О., 2007). Это связано с тем, что причиной транзиторной бактериемии, вызванной различными микроорганизмами, могут быть стоматологические манипуляции: проведение профессиональной гигиены (88%), удаления зуба (60%), тонзиллэктомия (35%), особенно в тех случаях, когда зону проведения операции орошают струей воды, или, когда больные сразу после этого начинают принимать пищу (Durack et al., 1995; Seymur et al., 2003). Риск бактериемии различными видами микробов значительно усиливается при наличии каких-либо инфекционных поражений полости рта (Шелковский В.Н., 1999; Wilson et al., 2008).

Одной из причин адгезии микробов в сердце является повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные поверхности. Локальное повреждение эндотелиальной ткани влечет за собой отложение в этом месте тромбоцитов и фибрина — обычную реакцию, с которой начинается процесс заживления. Последующее образование на клапане, которое называется небактериальным тромботическим эндокардиальным повреждением, является благоприятным очагом колонизации микробов, ведущей к развитию инфекционного эндокардита (Тюрин В.П., 2002).

В настоящее время доказана роль целого ряда бактерий полости рта -Streptococcus viridans, S. sanguis, S. oralis, S. mutans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens - в возникновении и развитии инфекционного эндокардита (Berbari E.F. et al., 1997, Burnette-Curlev et al., 1995, Fenno et al., 1989, Viscount et al., 1997).

Однако до сих пор не уточнён круг основных возбудителей пародонтита - видов, относящихся к пародонтопатогенной группе и их роль в развитии инфекционного эндокардита. Единичные сообщения появились в литературе только в последние годы (Zaremba et al., 2007). В связи с изменением чувствительности микроорганизмов полости рта к антибиотикам, требуется мониторинг резистентных штаммов и подбор препаратов, наиболее пригодных для антибиотикопрофилактики осложнений стоматологического лечения.

ЦЕЛЬ:

Повышение эффективности профилактических мероприятий системных инфекционных осложнений при проведении стоматологического лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

ЗАДАЧИ:

1. Используя методы анаэробного культивирования и молекулярно-биологического исследования, выявить в материале пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшек сосудов и клапанов сердца у пациентов хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой и средней степени представителей пародонтопатогенных видов бактерий.

1 2. Определить сравнительную частоту и статистическую вероятность обнаружения маркерной ДНК пародонтопатогенных видов бактерий в атеросклеротических бляшках и в пародонтальном кармане у пациентов хроническим генерализованным пародонтитом, прошедших полноценную профессиональную гигиеническую обработку полости рта на' этапе подготовки к хирургическому лечению по поводу атеросклероза сосудов.

3. Установить закономерности выделения пародонтопатогенных видов в содержимом пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшках.

4. Уточнить группу антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов, которые характеризуются наибольшим уровнем воздействия на штаммы пародонтопатогенных видов из числа наиболее часто используемых в стоматологической практике.

5. Обосновать схемы применения антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов для проведения профилактики инфекционных осложнений при операциях на сердце и сосудах у больных с хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной практике при диагностике заболеваний сердца и сосудов у стоматологических пациентов:

• использован отечественный набор реактивов для проведения мультиплексной полимеразной цепной реакции с праймерами пародонтопатогенных видов бактерий: A. actinomycetemcomitans, Р. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola;

• изучена структура микробных ассоциаций, колонизирующих сосуды с атеросклеротическими бляшками, участки пораженных клапанов сердца и эндокарда;

• определена вероятность присутствия пародонтопатогенных видов в атеросклеротических бляшках сосудов и клапанах сердца при наличии пародонтита лёгкой и средней степени тяжести;

• определена чувствительность к антибиотикам и антибактериальным химиопрепаратам различных фармакологических групп бактерий полости рта, способных вызывать дессиминированные инфекционные осложнения при стоматологическом лечении.

Полученные данные клинических, микробиологических и. молекулярно-биологических исследований позволили разработать новые диагностические алгоритмы и схемы лечения больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией и пародонтитом.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Предложено использовать отечественную тест-систему мультиплексной ПЦР (ООО «НПФ "Генлаб"», Россия) для обследования пациентов, имеющих высокий риск развития системных инфекционных осложнений при стоматологическом вмешательстве.

Для практического здравоохранения разработаны схемы антибиотикопрофилактики системных инфекционных осложнений при стоматологических вмешательствах у пациентов в группах риска, в частности перед проведением операций на сосудах и сердце.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациентов с заболеваниями сердца и сосудов в материале пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшек с помощью ПЦР и при бактериологическом исследовании с использованием анаэробной техники выявляются представители бактерий идентичных видов, относящихся к пародонтопатогенной группе.

2. Частота выявления маркерной ДНК бактерий пародонтопатогенных видов с помощью мол екулярно-биологиче coro метода исследования и их ассоциаций отличается при хроническом генерализованном пародонтите лёгкой и средней степени тяжести.

3. Наличие хронического генерализованного пародонтита у пациентов, готовящихся к операциям по поводу патологии клапанов сердца или сосудов, является фактором риска развития инфекционного эндокардита и требует специальных схем диагностики и антибактериальной профилактики.

4. Схемы применения антибактериальных препаратов, основанные на результатах изучения чувствительности штаммов пародонтопатогенных видов к антибактериальным препаратам, используемым в стоматологии.

ВНЕДРЕНИЕ РАЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ и в лечебном процессе стоматологической клиники ООО «Пактика-С».

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автор проводила обследование и лечение пациентов, присутствовала на операциях и проводила забор материала для лабораторных исследований, производила 3/4 лабораторных исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных данных, лично готовила научные работы по теме диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы были представлены на XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета; на Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний»; на совместном заседании кафедр: стоматологии РМАПО, ортопедической и общей стоматологии РМАПО, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ (протокол № 6 от 22 июня 2009 г.); совместном заседании (конференции) кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии; кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ

ВПО МГМСУ; лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ ГОУ ВПО МГМСУ; кафедры стоматологии ГОУ ДПО РМАПО (протокол № 10 от 25 июня 2009 года).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ: 4 журнальные статьи, в том числе — 3 в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ, 2 работы в материалах Всероссийской конференции.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

ВЫВОДЫ

1. В атеросклеротических бляшках сосудов и клапанах сердца пациентов хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести определяется высокая частота (от 20,9 до 41,9 %) маркерной ДНК бактерий пяти пародонтопатогенных видов, которая зависела от степени тяжести пародонтита и вида возбудителя.

2. У пациентов хроническим генерализованным пародонтитом, прошедших полноценную профессиональную гигиеническую обработку полости рта на этапе подготовки к хирургическому лечению по поводу атеросклероза сосудов и поражений клапанов сердца, установлены статистически достоверные различия выявления ДНК пародонтопатогенных бактерий в материале атеросклеротических бляшек и пародонтальных карманов - частота выявления в атеросклеротических бляшках была в 5-7 раз выше (в зависимости от вида пародонтопатогена), чем в пародонтальных карманах.

3. Установлены закономерности распределения выделения пародонтопатогенных видов в содержимом пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшках в ассоциациях, свидетельствующие о высокой частоте инфицирования сосудов при пародонтите лёгкой и средней степени тяжести, преимущественно ассоциациями 2-3-х видов возбудителей пародонтопатогенной группы.

4. Установлен минимальный уровень устойчивости штаммов пародонтопатогенных видов к следующим антибиотикам и антибактериальным химиопрепаратам: амоксиклав, цефтриаксон, имепенем, азитромицин, рокситромицин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампицин, левофлоксацин, кларитромицин.

5. Исследование минимальной подавляющей концентрации антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов in vitro к штаммам — клиническим изолятам представителей пародонтопатогенных видов позволило обосновать схемы применения амоксиклава, цефтриаксона и кларитромицина для проведения профилактики инфекционных осложнений при операциях на сердце и сосудах у больных хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Пациентам, которые готовятся к проведению операций на сердце и сосудах, показано проведение ПЦР-диагностики с применением тест-системы «МультиДент», для выявления вида (или ассоциации) пародонтопатогенных бактерий, доминирующих в поддесневой биоплёнке и, соответственно, для выбора схемы антибактериальной профилактики.

Диагностическое исследование должно выполняться до применения методов профессиональной гигиены и пародонтологического лечения.

После установления этиологического агента (или ассоциации) рекомендуется использование схем профилактики, включающих один из следующих препаратов:

• Схема №1. Амоксиклав 685 мг внутримышечно;

• Схема №2. Цефтриаксон 1,0 мл внутримышечно;

• Схема №3. Кларитромицин 1,0 мл внутримышечно.

Все препараты назначают за 1 час до проведения профгигиены, манипуляций на пародонте хирургического характера или при операции на сердце/сосудах.