Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Улучшение качества жизни пациентов с недостаточностью кровообращения при ортопедическом стоматологическом лечении

На правах рукописи УДК: 616.314.17 - 008.1 - 085.242

Батурин Игорь Вячеславович

Улучшение качества жизни пациентов с недостаточностью кровообращения при ортопедическом стоматологическом лечении

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 £ АГР 2012

Москва-2012

005019562

Работа выполнена в ФБГУ «Центральный научно-исследовательский инстк стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцзразвития России» ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическ университет Минздравсоцразвития России» Научные руководители: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Давидович Вагнер

Доктор медицинских наук, профессор Константин Георгиевич Гурев]

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич Маль

(заведующий кафедрой, ГБОУ ВПО «Московский государственный медш стоматологический университет Минздравсоцразвития России») Доктор медицинских наук, профессор Ринат Ахмедулович Сале

(профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанск государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России») Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификац Федерального медико-биологического агентства России»^

Защита состоится <фо> ьСС&сР 2012 г. часов на заседай

диссертационного совета Д208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московск государственный медико-стоматологический универст

Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГ «Московский государственный медико-стоматологический универст Минздравсоцразвития России» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, 10

Автореферат разослан» О ^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

Актуальность темы исследования

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной »еменной утраты трудоспособности, инвалидизации и смертности не только в шей стране, но и большинстве стран мира (ВОЗ, 2004, Cheng J.W., Nayar М., Ю9; Hodges Р., 2009). Одним из основных проявлений сердечно-сосудистых болеваний является недостаточность кровообращения, развивающаяся как мостоятельно, так и как осложнение ишемической болезни сердца, сериальной гипертензии и др. (Агеев Ф.Т. и соавт., 2010; Cheng J.W., Nayar :., 2009; Ramani G.V., Uber P.A., Mehra M.R., 2010). При развитии ¡достаточности кровообращения страдают периферические органы и ткани, в 1СТНОСТИ слизистые оболочки и твердые ткани рта (Анисимова И. В., Недосеко , Б., Ломиашвили JI. М., 2008). Наблюдается ухудшение трофики тканей, □виваются деструктивные и дегенеративные процессы, создается тгоприятный фон для развития инфекционно-воспалительных заболеваний юровский Е.В., 1994; Иванова E.H., 2007).

Ряд авторов отмечают, что ухудшение трофики влечет за собой более лструю потерю зубов, чем у пациентов без признаков недостаточности ювообращения (Margaix Muñoz М. et al, 2008). Тем самым недостаточность ювообращения является фактором риска уменьшения числа зубов ниже инимального оптимума, определенного Всемирной организацией фавоохранения, т.е. менее 20 (ВОЗ, 1997). При развитии потери зубов, юбенно при уменьшении их числа менее 20, нарушаются функции рта: евательная, речевая, эстетическая. Многие пациенты вынуждены -раничивать свой рацион питания, сужать круг общения, что причиняет им не мько физический, но и психологический дискомфорт (Friedman В. et al, 2007).

В последние годы в мировой литературе все чаще для оценки сихологического восприятия пациентами своего состояния здоровья, зязанного с заболеванием, используется критерий качества жизни. Он озволяет оценить субъективное восприятие пациентом тех ограничений и того

3

дискомфорта, которые вызваны заболеванием, а также оценить ожидания оказываемой медицинской помощи и ее объема (Новик A.A. и соавт., 2002).

Опросники качества жизни условно можно разделить на две болыи группы: общие и специальные. Общие чаще используются в социологически: эпидемиологических исследованиях, они оценивают качество жизни в целом зачастую, не позволяют уловить изменения, связанные с конкретш заболеванием. Специальные опросники качества жизни могут строиться как нозологическим единицам, так и по отраслям медицины, в которых о используются. Подобные опросники чувствительны к изменениям, связанньи конкретным заболеванием, но могут не учитывать общее состояние здоров пациента (Новик A.A. и соавт., 1999, 2002). К сожалению, нет универсалии опросников, которые бы оценивали как общее состояние здоровья, так специфику определенных нозологических форм.

Качество жизни при недостаточности кровообращения относитель хорошо изучено. Показано ухудшение качества жизни пациентов хронической сердечной недостаточностью. У пациентов с функциональш классом сердечной недостаточности III или IV снижается качество жиз! измеренное не только по специальным опросникам, но и по общим. При эт< наиболее часто используемым опросником для оценки качества жизни п недостаточности кровообращения является Минессотский опросник качест жизни (Гендлин Г.Е. и соавт., 2000). В то же время взаимосвязь клиническ проявлений недостаточности кровообращения с нарушениями функции р изучена недостаточно.

Необходимо отметить, что для изучения качества жизни в стоматолог] существует множество опросников (Леонтьев В.К., 1997, 2004). Болынинст: из них исследовались в зарубежных работах. Только один опросник - ОШР-(профиль влияния стоматологического здоровья) был валидирован на русскс языке (Фабрикант Е.Г., Гуревич К.Г., 2008). Ряд работ показывает возможное его применения в пародонтологии (Смирнягина В.В., 2007), эстетическ*

4

оматологии (Веденева Е.В., 2010). Имеются данные о том, что потеря зубов яижает качество жизни, измеренное с помощью ОШР-14 (Кирсанова С.В и эавт., 2007). Однако данное исследование проводилось на фактически моровых людях в возрасте до 50 лет, что не позволяет оценить изменение мества жизни у лиц старших возрастных групп, а также при развитии зрдечной недостаточности.

Открытым остается вопрос о связи качества жизни, измеренного по инессотскому опроснику качества жизни и ОН1Р-14, у пациентов с едостаточностью кровообращения. Неясно, влияют ли клинические собенности течения сердечной недостаточности на качество жизни, умеренное по специальному стоматологическому опроснику ОН1Р-14. Все это оусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: повышение качества жизни пациентов с едостаточностью кровообращения, нуждающихся в ортопедическом гематологическом лечении. Задачи исследования:

1. Определить медико-социальные характеристики пациентов с недостаточностью кровообращения, нуждающихся в стоматологическом ортопедическом лечении.

2. Изучить качество жизни пациентов с недостаточностью кровообращения, связанное с основным заболеванием и проблемами рта.

3. Исследовать связь клинических особенностей недостаточности кровообращения с состоянием органов и тканей рта и нуждаемостью в стоматологическом ортопедическом лечении.

4. Сопоставить качество жизни пациентов с недостаточностью кровообращения до и после стоматологического ортопедического лечения.

Научная новизна исследования. Установлено, что прогрессирование шемической болезни сердца характеризуется снижением качества жизни. 1аличие наджелудочковых экстрасистол приводит к его ухудшению,

5

измеряемого как по общим, так и по стоматологическому опросник^ Клиническая картина рта связана как со стоматологическим качеством жизн так и с общим. Наличие изменений в височно-нижнечелюстном суставе жевательных мышцах связано с ухудшением общего качества жизни в 1,5 раз стоматологического - 1,8 раза. Качество жизни, измеренное как по общему, т; и по стоматологическому опросникам, у женщин в 1,3 раза хуже, чем у мужчи Качество жизни курящих в 1,4 хуже, чем некурящих. Состояние твердь тканей зубов и тип дефекта зубного ряда связаны только со стоматологически качеством жизни.

Практическая значимость исследования. Показано, Ч1 стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с ишемическс болезнью сердца приводит к улучшению восприятия ими своего основно1 заболевания, что проявляется повышением общего качества жизни через месяцев после лечения без изменения их клинического состояния. Ти установленной стоматологической ортопедической конструкции связан как изменением стоматологического, так и общего качества жизни. В наиболыне степени качество жизни улучшается у пациентов с частичным отсутствие зубов, которым установлены съемные конструкции с базисом из нейлона ил же бюгельные конструкции. В наименьшей степени стоматологическс качество жизни улучшается у пациентов с полным отсутствием зубов пр установке сьемных конструкций. Установка подобной конструкции на нижнк»] челюсть приводит к изменению качества жизни в 3 раза меньшему, чем и верхнюю.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина рта связана как со стоматологическим качество: жизни, так и с общим, при этом качество жизни, измеренное как по общему так и по стоматологическому опросникам, у женщин в 1,3 раза хуже, чем мужчин. Состояние твердых тканей зубов и тип дефекта зубного ряд связаны только со стоматологическим качеством жизни.

6

2. Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца приводит к улучшению восприятия ими своего основного заболевания, что проявляется повышением общего качества жизни через 6 месяцев после лечения без изменения их клинического состояния.

3. Тип установленной стоматологической ортопедической конструкции влияет на изменение как стоматологического, так и общего качества жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются работе ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический ниверситет Минздравсоцразвития России и ФГБУ ГНИЦ профилактической едицины Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования окладывались на 9-ой научно-практической конференции «Современные гоматологические технологии» (Барнаул, 2010), XXIII итоговой научной онференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011), Межрегиональной аучно-практической конференции с международным участием «Качество :изни: медико-социальные аспекты» (Пермь, 2011), научно-практической онференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 20-летию гематологического факультета Рязанского государственного медицинского ниверситета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2011), 9 Всероссийском гематологическом форуме «Дентал-Ревю» (Москва, 2012). Апробация иссертации проведена на совместном заседании кафедр ортопедической гоматологии ФПДО, ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного азвития», кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, (НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 27.12.2011.

Личный вклад автора заключается в ортопедическом стоматологическом ечении пациентов и оценке их качества жизни до и после лечения. Автором амостоятельно проанализированы полученные материалы и сделаны выводы.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 абот, из них 7 - журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК

7

Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана г традиционному типу на 130 страницах компьютерного текста. Она содерж! введение, обзор литературы, главу материал и методы исследования и д] главы результатов собственных исследований. Завершают диссертаци обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Рабо-содержит 42 таблицы и иллюстрирована 9 рисунками. Список литератур содержит 125 источников, из них 61- отечественных авторов. Справочнь: материал представлен в 6 приложениях.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 57 человек в возрасте от 50 до 81 ле средний возраст 63,6+8,2 лет. Среди пациентов было 34 мужчин и 23 женщин! Все исследованные проживали в Москве или Подмосковье. Распределена пациентов по возрасту было сделано на основании руководства п использованию качества жизни в медицине (Новик A.A., Ионова Т.Н., 2002 Все пациенты включались в исследование после консультации кардиолога.

Чтобы отобрать данную группу пациентов нами был проведен первичны скрининг 152 человек, которые до начала исследования подписывал информированное добровольное согласие на участие в исследовании отвечали перечисленным ниже критериям включения\исключения.

Критерии включения в исследование: нуждаемость в стоматологическо ортопедическом лечении (съемное и несъемное протезирование диагностированная сердечная недостаточность, подтвержденная медицинско документацией, стадии I-III; мужчины и женщины в возрасте 50 лет и старик способность свободно читать и заполнять анкеты по качеству жизш готовность оплатить затраты, связанные с протезированием; у женщин отсутствие беременности; состояние постменопаузы; отсутствие общи заболеваний, не связанных с сердечной недостаточностью; высказанное письменном виде информированное добровольное согласие на участие

8

.следовании.

Критерии не включения в исследование: лица, находящиеся под гйствием алкоголя гаи наркотиков; пациенты, не способные обслуживать себя шостоятельно; наличие острых воспалительных заболеваний (рта или

1СТСМНЫХ).

Критерии исключения: отсутствие медицинской документации, эдтверждающей наличие или отсутствие сердечной недостаточности; возраст енее 50 лет; для женщин - беременность или наличие климактерического шдрома; наличие общих заболеваний, не связанных с сердечной ^достаточностью; неготовность оплатить стоматологическое ортопедическое гчение; трудности со чтением и заполнением анкет; отсутствие письменного эбровольного согласия на участие в исследовании.

После того, как был проведен первичный скрининг пациентов и отобраны ща для участия в исследовании, письменно выразившие на это свое эброволыгое согласие, обследование и лечение всех пациентов проводилось о следующему плану:

• 1-ый визит. Скрининг. Оценка клинической картины сердечной недостаточности на основании медицинской документации и заполнения анкет качества жизни. Оценка стоматологического статуса. Оценка социального статуса. Оценка качества жизни. Разработка плана лечения и его согласование с пациентом.

• 2-ой и последующие визиты. Проведение стоматологического ортопедического лечения в необходимом объеме.

• Повторный (контрольный) визит назначался через 6 месяцев после

окончания лечения. Во время этого визита оценивали стоматологический

статус пациента и его качество жизни. Повторно обследованы 51 человек.

Врачом-кардиологом подтверждено, что их общее клиническое состояние

не изменилось с момента первого визита. Не обследовались повторно б

человек, т.к. 4 не пришли на повторный прием, а у 2 кардиологом отмечено

9

ухудшение общего состояния (обострение основного заболевания). Была оценена социальная характеристика пациентов. Оценка проводилас на основании специальной анкеты. Значительное количество пациентов (65,6°/ были людьми с высшим образованием; только 1 пациент имел незаконченно высшее образование, по 5 пациентов имели среднее и среднее специально образование. По роду занятий каждый третий пациент (31,3%) являлс работником бюджетной организации, рабочие специальности имели опрошенных, сотрудников коммерческих организаций было 4, инженерно техническими работниками были 3, неработающими пенсионерами 7 челови только 1 пациент оказался творческим работником. Большинство пациенто (53,1%) работали менее 30 часов в неделю, 6 - 30-40 часов в неделю, 3 имел случайные заработки. Большинство обследуемых проживают в отдельны квартирах (71,9 %), 9 - в отдельных домах

Состояние сердечно-сосудистой системы пациентов оценивали н основании предоставленной ими медицинской документации (выписка и истории болезни при нахождении на стационарном обследовании и лечении ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России Выписывали и регистрировали: стадию сердечной недостаточности (н основании клинического диагноза), ФК ИБС, наличие инфарктов в анамнезе (н основании клинического диагноза), стадию ГБ (на основании клиническоп диагноза). Учитывались результаты биохимического анализа крови: уровен общего холестерина (моль/л), уровень триглециридов (моль/л).

Также брались во внимание результаты инструментальных исследований: а) данные эхокардиографии: фракция выброса левого желудочка (%) дл: оценки его сократительной функции, конечный диастолический размер левого желудочка (см) для оценки наличия/отсутствия его дилатации, размер левого предсердия из парастернальной позиции для оценки наличия/отсутствия его дилатации, исключалось наличие клапанных пороков врожденных и ревматического происхождения;

б) данные суточного мониторирования ЭКГ: наличие/отсутствие значимых наджелудочковых нарушений ритма (частая экстрасистолия, парные, групповые НЖЭС и эпизоды НЖТ), наличие/отсутствие значимых желудочковых нарушений ритма (частая, политопная, полиморфная экстрасистолия, парные, групповые ЖЭС и эпизоды ЖТ), наличие/отсутствие диагностически значимой депрессии сегмента ST;

в) данные коронароангиографии: наличие/отсутствие гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий и их ветвей.

Для уточнения степени компенсированности СН на фоне проводимой лекарственной терапии определяли уровень обычной физической активности пациентов. Данную анкету заполнял врач на основании ответов пациентов, что соответствует международным рекомендациям (Гендлин Г.Е. и соавт., 2000). Для определения качества жизни, связанного с сердечно-сосудистыми заболеваниями, использовался Минессотский опросник и индекс качества жизни пациентов.

Оценку клинического статуса начинали со сбора анамнеза. Регистрировали жалобы пациента, данные осмотра, которые заносили в специализированную формализованную стоматологическую карту, составленную на основании рекомендаций ВОЗ (1997).

При визуальном осмотре оценивали конфигурацию лица пациентов, степень выраженности носогубных и подбородочных складок, высоту нижней трети лица. Определяли характер движений в височно-нижнечелюстных суставах и состояние жевательных мышц. Фиксировали окраску кожных покровов, губ, слизистых оболочек рта. Измеряли высоту верхней и нижней губ. Смотрели возможное обнажение зубов и альвеолярной части при разговоре и улыбке. Проводили пальпацию регионарных лимфатических узлов.

Гигиеническое состояние рта оценивали с помощью упрощенного гигиенического индекса. Этот индекс (Greene, Vermillion, 1964) основан на определении мягкого зубного налета с вестибулярной и оральной поверхностей

11

в придесневой области 16, 11, 26, 36, 31,46 зубов.

Определяли глубину преддверия рта. Смотрели уровень прикреплен! уздечек верхней и нижней губы, а также уровень прикрепления уздечки язык Оценивали состояние слизистой оболочки преддверия и собственно рт определяли цвет, степень увлажненности, наличие морфологических элементе поражения, характер слюны. Выявляли наличие тяжей в преддверии рт экзостозов. Вычисляли КПУ как сумму зубов, имеющих кариозные поражени зубов с пломбами и удаленных (отсутствующих) зубов. При их наличи регистрировали клиновидные дефекты зубов. Записывали тип стираемое! зубов. Определяли тип прикуса и тип дефекта зубного ряда по Кеннеди дх каждой из челюстей. При наличии замещения дефектов зубных рядо фиксировали тип замещающей конструкции. Исследовали форы альвеолярного гребня и типа по Эльбрехту. Обследовали и регистрировали ти твердого неба. Определяли локализацию торуса и рельеф гребня I mylohyoidea.

Особое внимание уделяли состоянию зубов, наличию кариозны полостей, наличию пломб и их состояние, отсутствие контактных пункта эрозии эмали. При осмотре рта обращали внимание на состояние эмали зубо] Отмечали наличие гипоплазии, пятнистости, ее характер, а также локализацш данных дефектов. Оценивали состояние коронковой части зуба и корня потребности в их лечении. При необходимости результаты осмотра уточнял параклиническими методами исследованиями - рентгенография.

На основании полученных данных разрабатывали индивидуальный пла лечения. Пациентам проводили стоматологическое ортопедическое лечение съемными и несъемными конструкциями. Бюгельные протезы фиксирование замками, и только один - кламерами. Одному пациенту была проведен перебазировка частичных съемных ортопедических конструкций. Цвет эмал зубов определяли по шкале Vita. После планирования лечения и получена согласия пациента на лечение, приступали к восстановлению зубных ряди

12

формы и цвета зубов. Оценка качества жизни пациентов проводилось до начала исследования и через 6 месяцев после лечения с помощью специализированного стоматологического опросника OHIP-14. Он был разработан Slade G.D. (1997), а его русскоязычная версия апробирована в исследовании Барера Г.М. с соавторами (2007). Все вопросы опросника условно можно разделить на три домена - проблемы при приеме пищи, проблемы при общении, проблемы в повседневной жизни.

Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Количественные данные в группах проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка. Для проверки статистических гипотез были использованы t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни. Выявление меры линейной связи между параметрами проводилось с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Дзт всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Клиническая характеристика и качество жизни пациентов на этапе включения в исследование

По наличию НК были выделены три группы пациентов (табл. 1).

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов по классу СН

Группы Пол Средний

м ж возраст, лет

НКО (п=30) 18 12 62,7

HKI (п=14) 6 8 64,4

HKII (п=13) 10 3 64,8

При внешнем осмотре у большинства пациентов конфигурация лица была

не изменена (п=26, 81%), у 6 пациентов (19%) - изменена. При оценке выраженности складок было выявлено, что у большинства пациентов они выражены умеренно как в носогубной, так и в подбородочной области. Высота нижнего отдела лица была снижена у 30 пациентов (53%), увеличена у 7 пациентов (12%) и была в норме у 20 (35%), причем при снижении высоты наблюдались следующие признаки: западение губ (7 человек), западение щек (14 человек), опущение углов рта (19 человек). У чуть более половины обследуемых подбородок выступал (п=31, 54%), у остальных находился в прямом положении (п=26, 46%). Открывание рта практически у всех пациентов было незатрудненным (п=56, 98%), за исключением одного пациента. Характер движения нижней челюсти был плавным у большинства пациентов (п=35, 61%), у 16 пациентов (28%) - рывкообразным и у 6 пациентов (11%) - ступенчатым. При обследовании височного-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц было установлено, что большинство пациентов не имели функциональных нарушений. Многие пациенты имели обычную окраску кожных покровов и красной каймы губ, при этом ни на кожных покровах, ни на красной кайме губ налета или патологических изменений чаще не наблюдалось. Среднюю высоту верхней губы имели чуть более половины пациентов, а нижней губы -большинство. У значительного числа пациентов отмечалось обнажение зубов и альвеолярной части при улыбке. При осмотре рта у пациентов было выявлено, что у чуть более половины обследованных глубина преддверия рта была нормальной (п=29, 52%), у 25 пациентов (45%) - мелкой, у 2 пациентов (3%) -глубокой. Примерно одинаковое число пациентов имели высокий и средний уровень прикрепления уздечки как верхней, так и нижней губы. Как правило, пациенты имели средний уровень прикрепления щечных тяжей на обеих челюстях. Чуть более половины пациентов характеризовались средним уровнем прикрепления уздечки языка. При этом, уздечка языка была чаще всего (п=26, 46%) широкой и короткой, но 12 пациентов (21,5%) имели хорошо развитую, длинную и узкую или укороченную уздечку и у 6 пациентов (11%) уздечка

14

ша в виде тонкого и узкого тяжа. При осмотре слизистых оболочек рта шеремия была выявлена достаточно редко (по 1 пациенту (2%) - губ, твердого гба, языка, миндалин; по 3 пациента (6%) - щек и десен), чуть чаще лявлялась гиперемия переходной складки (п=9, 17%). Также не очень часто аблюдалась кровоточивость: только десен у 6 пациентов (11%), а вот плотность слизистых оболочек была выявлена у 24 пациентов (45%), правда злько десен. Среднее значение КПУ на верхней челюсти составило 12,0, а на ижней - 11,19, общее значение КПУ -23,25. При этом у пациентов в среднем ггистрировалось отсутствие 8-9 зубов на каждой челюсти. Обычно на каждой злюсти были кариозные поражения зубов. При пересчете установлено, что фиозное поражение наблюдалось у 39% сохранных зубов (табл. 2).

Таблица 2.

Типы дефектов и виды дефектов зубных рядов

Типы дефектов: Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Малые (до 3-х зубов) (п=6, 11%) (п=6, 11%)

Средние(4-6 зубов) (п=22, 41%) (п=26, 48%)

Большие (более 6 зубов) (п=26, 48%) (п=22, 41%)

виды дефектов по Kennedy:

Класс I (п-10, 25%) (п=17, 40%)

Класс II (п=6, 15%) (п=7, 17%)

Класс III (п=19, 48%) (п=12, 29%)

Класс IV (п=5, 12%) (п-6, 14%)

Наличие клиновидных дефектов выявлено у 38 пациентов (67%), при чем

12 (21%) пациентов они были с гиперестезией. У 22 пациентов (39%)

аблюдалась переходная стираемость зубов, у 9 (16%) - патологическая,

ричем из них: у 3 - I степени, у 5 - II степени, у 1 - III степени). У всех

ациентов регистрировался патологический прикус. Многие пациенты имели

ольшие и средние дефекты зубных рядов, класс III по Kennedy, у большинства

з них дефекты зубных радов не были замещены. При исследовании формы

15

альвеолярного гребня и типа по Эльбрехту было выявлено, что ча^ пациентов имели альвеолярные гребни с равномерной атрофией ш седловидную выемку в области отсутствующих моляров. Обычг альвеолярный гребень имел овальную форму. Установлено, ч-прогрессирование НК приводит к ухудшению ряда показателе характеризующих состояние органов и тканей рта. Так пациенты с НК характеризовались более высокой частотой встречаемости изменен! жевательного аппарата, чем пациенты с НКО. Изменения в височ» нижнечелюстном суставе встречались в 8 раз чаще, а в жевательных мышцах в 5 раз чаще при НКН, чем при НКО (табл. 3).

Таблица

Изменения в жевательном аппарате в зависимости от класса НК (%)

Недостаточность кровообращения

Наличие изменений НКО НК1 НКП

В височно-нижечелюстном суставе 3,5 14* 27,5"

В жевательных мышцах Ц*-г*---—■ 3 7 14*

р<0,05, р<0,01 отличия от группы с НКО

Таблица <

Интенсивность кариеса у пациентов в зависимости от класса НК

Наличие изменений Всего в исследованной группе Недостаточность кровообращения

НКО НК1 НКП

К 4,59 3,09 4,18 6,5*

П 0,93 0,82 0,95 1,02

У 17,73 15 15,69 22,5"

КПУ 23,25 18,91 20,82 30,02

У пациентов с НКП в 2-3 раза чаще, чем у пациентов с НКО, встречалось обнажение зубов и альвеолярной части при разговоре и улыбке. У пациентов с НКП кариес встречается в 2 раза чаще, чем при НКО, а КПУ в 1,5 раза выше у лиц третьей группы по сравнению со второй (табл. 4). Фактором, влияющим как на общее, так и на стоматологическое качество жизни, явилась НК (табл. 5). Это можно объяснить прогрессированием симптомов ИБС при увеличении ласса НК, а также показанной выше связью клинической картины рта с клинической картиной НК. Общее качество жизни (по данным Минессотского опросника и индекса качества жизни) пациентов с НКП было в 1,5 раза хуже, а стоматологическое (по данным ОН1Р) - в 2,2 раза хуже, чем у пациентов с НКО.

Таблица 5.

Взаимосвязь класса НК и качества жизни

Зпросник НКО НК1 НКП

Линессотский 9,7±5,7 12,7±5,7 20,9±6,8*

Индекс качества кизни 3,2±1,5 5,4±2,1 6,5±1,4*

ЛПР-14 19,8±8,1 37,6±12,8* 44,1±10,4**

* р<0,05, ** р<0,01 отличия от группы с НКО

Наличие значимых наджелудочковых нарушений ритма при суточном мониторировании было связано с ухудшением качества жизни, измеряемого как по общим, так и по стоматологическому опросникам. ФК работоспособности при НК, определяемый на основании опроса пациентов, также оказался фактором, связанный с качеством жизни, измеренным с помощью всех опросников. Пациенты с ФК1 имели качество жизни в 1,5-2 раза более высокое, чем пациенты с ФКЗ.

Наличие изменений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах связано с ухудшением общего качества жизни примерно в 1,5 раза, стоматологического - 1,8 раза. Пациенты, имеющие большие и средние дефекты зубных рядов, характеризуются в 2,2 раза более низким качеством

жизни, чем имеющие малые (табл. 6).

Таблица

Взаимосвязь дефектов зубных рядов с качеством жизни

Опросник Дефекты зубных рядов

малые средние большие

Минессотский 8,6±6,2 12,1±6,6 11,2±6,3

Индекс качества жизни 3,2±0,75 4,4±2,3 4,7±2,5

ОН1Р-14 14,6±6,8 32,7±8,6** 31,8±4,7**

* * р<0,01 отличия от группы с малыми дефектами зубных рядов

Таблица'

Взаимосвязь пола, курения и качества жизни

Опросник Женщины Мужчины Курящие Некурящие

Минессотский 13,4±1,91 10,1±1,39* 11,8±6,8 12,4±4,7

Индекс качества жизни 4,8±2,4 3,9±2,1 б,3±1,5 5,0±0,5#

ОН1Р-14 38,3±12,3* 24,0±10,9** 46,6±6,8 32,4±Ю,5#

* р<0,05, ** р<0,01 различия между группами

* отличия от женщин, # отличия от курящих

Установлено, что женщины имеют худшее качество жизни, чем мужчин]

как по Минессотскому опроснику, так и по ОН1Р-14 (табл. 7). Аналогична

тенденция была найдена по индексу качества жизни. В среднем, качеств

жизни женщин было в 1,3 хуже, чем мужчин. Качество жизни курящих было

1,4 хуже, чем некурящих. Учитывая, что клинически различий по полу межд

пациентами не было найдено, можно прийти к выводу, что женщины боле

болезненно, чем мужчины воспринимают как НК, так и существующие у ни

проблемы рта. Худшее качество жизни наблюдается у лиц, имеюнщ

случайные заработки, по сравнению с теми, чья трудовая занятость составляв

18

,-40 часов в неделю.

Клиническая характеристика и качество жизни пациентов через 6 [есяцев после стоматологического ортопедического лечения

Повторный прием пациентов назначался через 6 месяцев после того, как роисходила полная их адаптация к стоматологическим ортопедическим онструкциям. При повторном приеме у всех пациентов была отмечена довлетворительная гигиена рта, все пациенты пользовались изготовленными гематологическими ортопедическими конструкциями и не предъявляли жалоб а дискомфорт при их использовании. При осмотре не было выявлено ризнаков гиперемии в местах соприкосновения съемных конструкций со лизистой оболочкой рта. Коррекция стоматологических ортопедических онструкций не требовалась. У всех пациентов сохранялось замещение ефектов зубного ряда за счет изготовленных стоматологических ртопедических конструкций.

Все пациенты были направлены на консультацию к кардиологу с тем, тобы исключить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, оторые могли бы сказаться на качестве жизни. Из 53 пациентов, повторно ришедших на стоматологический прием, 2 были исключены из дальнейшего сследования на основании заключения кардиолога. У 51 проанализировано ачество жизни через 6 месяцев после окончания стоматологического ртопедического лечения. При повторном визите пациентов выявлено, что их ачество жизни улучшилось (табл. 8), о чем свидетельствует снижение суммы абранных баллов по шкалам опросников, т.к. все они сформулированы в егативной форме. Интересно отметить, что улучшение произошло не только [о стоматологическому опроснику качества жизни, но и по опросникам, |ценивающим общее качество жизни, при этом кардиологом не было отмечено вменение клинического состояния пациентов. Тем самым можно сделать ывод о том, что стоматологическое ортопедическое лечение приводит к убъективному улучшению восприятия своего состояния пациентами с ИБС.

19

Однако именно стоматологическое качество жизни улучшилось в наибольнк степени - на 30%.

Таблица I

Изменение качества жизни до и после лечения

Опросник До лечения После лечения

Минессотский 11,4±3,6 9,3±2,8*

Индекс качества жизни 4,2±2,3 3,1±1,7*

ОН1Р-14 29,7±12,6 20,2±3,1**

* р<0,05, ** р<0,01 до/после

Таблица 5

Динамика изменения качества жизни после лечения в зависимости от ФК НК

Опросник НКО НК1 НКП

Минессотский 0,7±1,4 4,5±3,2* 2,7±2,4*

Индекс качества жизни 0,6±1,5 1,9±1,6* 1,9±1,3*

ОН1Р-14 0,3±1,6 25,6±11,7** 19,6±11,9**

* р<0,05, ** р<0,01 отличия от группы НКО

Выявлено, что у лиц с НКО изменения стоматологического качеств; жизни выражены в меньшей степени, чем с НК1 и НКН. Аналогичны! изменения наблюдаются и по общим опросникам качества жизни. Дл: иллюстративности сравнения качества жизни до и после лечения в таблице 9 I далее приводится разница в качестве жизни (до/после). Если он; положительная, то качество жизни улучшилось (снижалось число баллов набранных при ответе на вопросы опросника). Если разница в числе набранньс баллов отрицательная, то качество жизни ухудшилось. При нулевой разниц» качество жизни не изменилось. Как следует из данных таблицы, у пациентов < НКО качество жизни не изменяется после лечения, причем это касается ка] стоматологического, так и общих опросников. Улучшения качества жизни з

пациентов с НК1 и НКП более выражены и не отличаются друг от друга.

20

Таблица 10.

Динамика изменения качества жизни после лечения в зависимости от типа стоматологической ортопедической конструкции

1ид протеза Опросник

Минессотский Индекс КЖ ОН1Р-14

Нижняя чешость

Съемный при частичном тсугствии зубов, базис нейлоновый акриловый 2,5±0,6 1,7±1,3# 2,3±1,0 0,9±0,9# 18,3±9,5# 11,3±2,4#

Съемный при полном тсутвии зубов 1,5±1,3# 0,9±0,6# з,б±з,2 **##

/1остовидный 2,3±2,8# 1,2±0,7# 13,0±1,8##

аогельный 8,0±1,0 4,0±0,1 41,0±19,5

Верхняя челюсть

Съемный при полном тсутствии зубов, базис нейлоновый акриловый 2,6±1,5 1,7±1,2 1,6±0,3 0,9±1,2 18,2±3,7 11,2±2,8*#

"ъемный при частичном тсутствии зубов 2,5±2,1 2,1 ±0,1 10,8±5,2*##

/[осто видный 2,6±1,5 1,5±1,5 10,0±4,3**##

>югельный 0,3±0,5* 0,6±0,5* 23,0±9,6

* р<0,05, ** р<0,01; * отличия от пациентов, которым изготовлены ъемные нейлоновые ортопедические конструкции при частичном отсутствии убов; # отличия от пациентов, которьм изготовлены бюгельные конструкции

С типом установленной стоматологической ортопедической конструкции »ыли связаны изменения как стоматологического, так и общего качества жизни

(табл. 10). В наибольшей степени качество жизни улучшалось у пациентов частичным отсутствием зубов, которым были установлены бюгельны конструкции или съемные конструкции с базисом из нейлона. Съемны конструкции с базисом из акрила в меньшей степени улучшали качество жизш чем с базисом из нейлона. В наименьшей степени стоматологическое качеств жизни улучшалось у пациентов с полным отсутствием зубов при изготовлени съемных конструкций, при этом установка подобной конструкции на нижнкл челюсть приводила в 3 раза меньшему изменению качества жизни, чем н верхнюю. Протезирование на верхней челюсти в меньшей степени меняе качество жизни, чем протезирование на нижней челюсти.

Выводы

1. Качество жизни, измеренное как по общему, так и по стоматологическом; опросникам, у женщин в 1,3 раза хуже, чем у мужчин (р<0,05). Качеств-жизни курящих в 1,4 хуже, чем некурящих (р<0,05). Худшее качество жизш наблюдается у лиц, имеющих случайные заработки, по сравнению с темь чья трудовая занятость составляет 30-40 часов в неделю.

2. Прогрессировать ишемической болезни сердца характеризуете, снижением качества жизни. Общее качество жизни пациентов недостаточною кровообращения II в 1,5 (р<0,05) раза хуже, стоматологическое - в 2,2 (р<0,01) раза хуже, чем у пациентов I недостаточностью кровообращения, степень 0. Клиническая картина рт; связана как со стоматологическим качеством жизни, так и с общим Наличие изменений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательньп мышцах связано с ухудшением общего качества жизни в 1,5 раза (р<0,05) стоматологического - 1,8 раза (р<0,05).

3. Изменения в височно-нижнечелюстном суставе наблюдаются в 8 раз чаще,; в жевательных мышцах - в 5 раз чаще при недостаточноси кровообращения II, чем при недостаточности кровообращения 0. 3 пациентов с недостаточностью кровообращения II в 2-3 раза чаще, чем з

22

пациентов с недостаточностью кровообращения 0, встречается обнажение зубов и альвеолярной части при разговоре и улыбке. У пациентов с недостаточностью кровообращения II кариес встречается в 2 раза чаще, чем при недостаточности кровообращения 0, а ЮТУ в 1,5 раза выше.

4. Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца приводит к улучшению восприятия ими своего основного заболевания, что проявляется повышением общего качества жизни через б месяцев после лечения без изменения их клинического состояния. После лечения стоматологическое качество жизни улучшается на 30%. Эффект наиболее выражен у пациентов с недостаточностью кровообращения II (р<0,05).

5. План стоматологического ортопедического лечения связан как с изменением стоматологического, так и общего качества жизни. В наибольшей степени качество жизни улучшается у пациентов с частичным отсутвием зубов, которым установлены съемные конструкции с базисом из нейлона или же бюгельные конструкции. В наименьшей степени стоматологическое качество жизни улучшается у пациентов с полным отсутствием зубов при изготовлении съемных конструкций.

Практические рекомендации

1. Перед проведением стоматологического ортопедического лечения пациентам с недостаточностью кровообращения необходима консультация кардиолога, который определяет возможность и объем стоматологических вмешательств.

2. Для планирования стоматологического ортопедического лечения пациентам с ишемической болезнью сердца рекомендуется определение общего и стоматологического качества жизни. В качестве общих опросников качества жизни предпочтительнее использование индекса качества жизни и Миннесотского опросника. В качестве стоматологического опросника рекомендуется ОН1Р-14.

3. Пациентам с исходно высоким качеством жизни, не имеющ. наджелудочковых экстрасистол или с недостаточностью кровообращения следует уделять особое внимание, т.к. после лечения их качество жиз! изменяется в наименьшей степени. Также особое вниманием необходт пациентам с гиперемией переходной складки или с симметричныи экзостозами, т.к. лечение ухудшает их стоматологическое качество жизни.

4. Пациентам с ишемической болезнью сердца рекомендуется проводи' стоматологическое ортопедическое лечение, т.к. оно улучшает их общ( качество жизни. При возможности выбора типа стоматологическс ортопедической конструкции у пациентов с частичным отсутствием зубе следует отдавать предпочтение съемным протезам с базисом из нейлона бюгельным, т.к. они в наибольшей степени улучшают качество жизни.

Список публикаций по теме исследования

1. Батурин И.В., Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Состояние рта у пациентов хронической сердечной недостаточностью. - Системный анализ управление в биомедицинекпх системах, 2010. Т. 9. № 4. С. 764-767.

2. Вашурин И.В.. Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Качество жизни стоматологических пациентов на фоне сердечной недостаточности. Материалы 9-ой научно-практической конференции «Современнь стоматологические технологии». Барнаул, 2010. С. 47-49.

3. Вашурин И.В.. Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Влияние сердечно недостаточности на здоровье полости рта. - Лечащий врач, 2011. № 2. С. 5-7.

4. Вашурин И.В.. Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Качество жизни пациентов сердечной недостаточностью, нуждающихся в стоматологическо ортопедическом лечении - Институт стоматологии, 2011. № 1. С. 66-67.

5. Вашурин И.В.. Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Психологическое восприята пациентами хронической сердечной недостаточности. - Новое в психолоп педагогических исследованиях, 2011. № 1. С. 147- 155.

6. Вашурин И.В.. Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Состояние полости рта

24

пациентов с хронической сердечной недостаточностью. - Стоматология для всех, 2011, № 1.С. 4-7.

7. Вашурин И.В.. Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Социальные факторы, влияющие на качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью, нуждающихся в стоматологическом ортопедическом лечении - Медицинская наука и образование Урала, 2011. №1 С. 171-173.

8. Вашурин И.В. Сердечная недостаточность и качество жизни стоматологических пациентов. - Dental Forum, 2011. № 3 (39). С. 33-34. Материалы XXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.

9. Вашурин И.В., Вагнер В.Д., Гуревич К.Г. Качество жизни пациентов при фонической сердечной недостаточности. - Педагогика и психология в высшем )бразовании. Часть 3. М: МГМСУ, 2011. С. 111-112.

10. Батурин И.В.. Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Хроническая сердечная гедостаточность и связанные с ней изменения рта и качества жизни. -Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Качество жизни: медико-социальные аспекты». 1ермь, 8-9 июня 2011. С. 94-107.

11. Вашурин И.В.. Вагнер В.Д., Гуревич К.Г., Ластовецкий А.Г. Качество кизни пациентов с ишемической болезнью сердца через 6 месяцев после ^гематологического ортопедического лечения. - Стоматолог, 2011. № 9. С. 3-7.

12. Вагнер В.Д., Вашурин И.В., Гуревич К.Г. Хроническая сердечная «достаточность и заболевания рта. - XXXIX Огаревские чтения. Саранск, 2011. Часть 2. С. 188-191.

13. Вашурин И.В.. Вагнер В.Д., Гуревич К.Г., Гуревич М.В. Состояние рта при сердечной недостаточности. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012.-Т. 11. № 1. С. 68-71.

14. Вашурин И.В. Качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью и потерей зубов. - Материалы 9 Всероссийского стоматологического форума «Дентал-Ревю». Москва, 2012. С. 54-55.

Список использованных: сокращений

ГБ - гипертоническая болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖЭС - желудочковая экстрасистола (желудочковые экстрасистолы)

КПУ - кариес, пломба, удален

НК - недостаточность кровообращения

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистола (наджелудочковые экстрасистолы) СН - сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс (хронической сердечной недостаточности) ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиография

Отпечатано в ООО «Учитель H.A.». Заказ № 3085. Бумага офсетная. Печать высокая. Усл. печ. л. 0,82. Тираж 100 экз. 2012г.