Профилактика растяжек во время беременности и послеродового периода

Шаталова, Светлана Тимофеевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика растяжек во время беременности и послеродового периода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шаталова, Светлана Тимофеевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика растяжек во время беременности и послеродового периода

На правах рукописи

УДК 618.2:687.552.2-039.71

Шаталова Светлана Тимофеевна

ПРОФИЛАКТИКА РАСТЯЖЕК ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

14.00.01- «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ГОУ ВПО «МГМСУ»РОСЗДРАВА)

Научныйруководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жаров Евгений Валерьевич Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович доктор медицинских наук, профессор Охапкин Михаил Борисович

Ведущееучреждение: Российский Университет Дружбы Народов

I« $» £ 2005 года в^.

Защита диссертации состоится « /? » _2005 года часов на

заседании диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127066, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: г.Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан « М Г

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

К физиологическим изменениям кожи, обусловленным беременностью, относятся изменения пигментации (гиперпигментация и хлоазма беременных), изменения волос, изменения сосудов (покраснение ладоней, паукообразная гемангиома), стрии беременных, причем последние являются наиболее распространенными (Prober C.G. et al., 1987; Uitto J., Fazio M.J., 1990).

Появление растяжек вызывает негативные психологические реакции у беременных, особенно если они появляются у молодых женщин, ведущих здоровый образ жизни (Wach F. et al., 1998). Безобидное на первый взгляд состояние, может обернуться серьезной психологической и социальной проблемой (Лебединский М.С., 1976; Stauber М., 1983). По данным других авторов, изменения внешности негативно воспринимаются женщинами любого возраста, особенно, вовлеченными в сферы деятельности, где внешние данные имеют важное значение (Савельева И.С., 1995; Oikarmen А., 2000).

Несмотря на очевидную актуальность проблемы в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению частоты возникновения и локализации растяжек, гистологической структуры кожи и психо-эмоционального статуса у беременных со стриями, мало внимания уделено научному обоснованию факторов риска их возникновения и методов их профилактики стрий во время беременности и послеродового периода. Научных данных о применении ряда лекарственных средств, активно противодействующих возникновению растяжек у беременных, практически нет. Среди таких препаратов в последнее время широкое распространение получил фитоластил, состав которого включает натуральные эфирные масла,

РОС. НЧ1И№ЛЧМ1АЯ 6ИБЙ ftA С. Петербург

экстракты растений, коллаген и эластин. Однако, в доступной литературе отсутствуют работы о его клинической эффективности.

Все перечисленное выше и определило выбор темы диссертационной работы.

Цель исследования.

Изучение клинических и патоморфологических особенностей стрий и влияния их возникновения на психо-эмоциональный статус у беременных, а также оценка эффективности фитоластила для профилактики растяжек во время беременности и послеродового периода.

Задачи исследования.

1. Установить частоту возникновения стрий во время беременности и послеродового периода.

2. Установить факторы риска возникновения растяжек кожи у беременных и родильниц.

3. Провести сравнительное клиническое и гистологическое изучение изменений кожи в течение беременности, включая исследование патоморфологических ее особенностей при наличии стрий у беременных.

4. Оценить состояние психо-эмоционального статуса у беременных со стриями.

5. Выяснить клиническую эффективность фитоластила для профилактики растяжек во время беременности и послеродового периода.

Научная новизна.

1. Выяснено, что частота стрий у беременных и родильниц составляет 60,8% и увеличивается при значительной прибавке в весе, патологии

эндокринной системы, особенно сочетающейся с избыточной массой тела или ожирением, увеличением числа самопроизвольных и искусственных абортов в анамнезе.

2. Установлено, что у ряда беременных причина возникновения стрий может быть связана с наличием стертых форм генетически детерминированной патологии соединительной ткани, что подтверждалось клиническими данными о более значительной частоте соматических заболеваний, являющихся фенотипическими маркерами этой патологии.

3. Выявлено, что формирование растяжек приводит к возникновению у беременных со стриями специфических психо-эмоциональных расстройств, проявляющихся преимущественно тревожными феноменами.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований установлена высокая эффективность фитоластила (93,0%) для профилактики растяжек у беременных и родильниц. При отсутствии эффекта от его применения необходимо включение беременных в группу риска по возникновению травматизма в родах.

г Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота стрий у беременных составляет 60,8%, а их преимущественной локализацией является передняя брюшная стенка, бедра, грудь и боковые поверхности тела.

2. Формирование растяжек у беременных сопровождается дистрофическими процессами не только во всех слоях кожи, но и в более глубоких слоях, включая мышцы, что может отражать морфологические нарушения прочностных свойств тканей передней брюшной стенки и

приводить к образованию у 4,4% родильниц грыж белой линии живота и пупочных грыж.

3. У беременных со стриями наблюдается высокий риск возникновения специфических психо-эмоциональных расстройств, проявляющихся преимущественно тревожными феноменами, что требует профилактики растяжек.

4. Фитоластил является эффективным средством профилактики растяжек, а беременных с отсутствием эффекта от его применения к концу третьего триместра необходимо выделять в группу риска по возможному возникновению травматизма в родах.

Внедрение в практику.

Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику работы женской консультации больницы № 70 и Центра планирования семьи Восточного округа г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы исследований доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы.

Структура и объем и диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных женщин и методов исследования, двух глав с анализом собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописи, включает 14 таблиц и 17 рисунков. Библиография содержит 195 источников, в том числе - 32 отечественных и 163 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

С целью решения поставленных задач проведено обследование 188 беременных, находившихся в родильных домах клинических больниц № 15, 68 и 70 г. Москвы.

Все обследованные были разделены на две группы, в первую были включены 145 женщин, распределенные на контрольную (55 женщин) и исследуемую группу (90 женщин).

Исследуемая группа включала беременных и родильниц с наличием стрий различной степени выраженности и локализации, в контрольной группе растяжки у беременных отсутствовали.

Беременные контрольной и сравнительной групп не применяли в течение беременности никаких средств, предотвращающих появление растяжек. В процессе исследования проводилось сравнение этих групп по анамнестическим данным, течению данной беременности, родов и послеродового периода, параметрам плода.

Кроме того, у 10 небеременных женщин, 10 беременных контрольной и 10 - исследуемой группы выполнялись гистологические исследования биоптатов кожи передней брюшной стенки.

Во вторую группу включены 43 женщины, применявшие для профилактики в течение данной беременности стрий фитоластил, эффективность которого оценивалась по клиническим данным.

Первобеременных среди 145 женщин 1 группы было 37%, в группе без стрий - 38%, в исследуемой - 37% пациенток, то есть практически идентичные данные.

Количество беременностей в анамнезе колебалось от 0 до 12. При этом один аборт в анамнезе был у 29% женщин контрольной группы и у 22% - в исследуемой, два аборта - у 9% и 11% женщин, соответственно.

Число абортов в анамнезе колебалось от 0 до 6 в контрольной группе и от 0 до 10 в исследуемой группе. В целом же на одну женщину контрольной группы приходились один аборт, в исследуемой группе - 2 аборта.

Частота самопроизвольных абортов в исследуемой группе также была выше: на десять женщин этой группы приходился приблизительно один выкидыш в анамнезе, в то время как в контрольной группе один выкидыш приходился на 20 пациенток.

Первородящих в 1 группе было 60%, этот показатель складывался из 69% первородящих в контрольной группе и 56% - в исследуемой.

Несколько выше было число повторнородящих в исследуемой группе: 33,3% беременных предстояли вторые роды, 6,7% - третьи. В контрольной группе вторые роды предстояли 25,5%, а третьи - 3,6% обследованных.

Анализ течения данной беременности показал, что у трети женщин в обеих группах беременность протекала без осложнений. Наиболее частой патологией беременности был токсикоз первой половины беременности, отмеченный у 37% беременных исследуемой группы и у 29% - группы без стрий.

На втором месте по частоте встречаемости была угроза прерывания беременности на различных сроках. В первом триместре угроза прерывания

отмечалась у 28% женщин исследуемой группы, у 25,5% - контрольной. Во втором триместре этот показатель был одинаковым в группах -29%, в третьем триместре - у 29% из группы беременных без стрий, у 20% - со стриями.

Общая прибавка в весе за период беременности не различалась в рассматриваемых группах: 14,3 кг - в контрольной группе, 14,2 кг - в исследуемой группе, а вот неравномерность прибавки веса была значительно выше в исследуемой группе (37%), чем в контрольной (31%).

В контрольной группе все роды своевременные, в исследуемой - одни преждевременные.

В исследуемой группе, по сравнению с контрольной, значительно выше была частота родоразрешения путем операции кесарева сечения- 22% и 14,5%, соответственно.

Показания к абдоминальному родоразрешению распределились следующим образом: первичная слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, клинически узкий таз (экстренные операции), миопия тяжелой степени, бесплодие, рубец на матке, перешеечная миома матки, сочетание гестоза с другой патологией (плановые операции).

В послеродовом периоде не было отмечено серьезных осложнений.

Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии, не выявлено достоверных различий в бальной оценке новорожденных по шкале Апгар. Также не отмечено существенных различий среднего роста и массы новорожденных, родившихся от матерей контрольной и исследуемой групп. Всего родилось 71 мальчик и 75 девочек (в одном случае- двойня), в контрольной группе мальчики составили 60,0%, девочки - 40,0%. В исследуемой группе эти показатели противоположны: мальчиков - 41,0%, девочек - 59,0%.

При выполнении данной работы проводились общеклинические и специальные методы исследования, которые выполнялись во время беременности, родов и послеродового периода.

При диагностике у беременных изменений на коже уточнялись сроки их появления и предположительные причины развития. Физикальное исследование проводилось в I, II и III триместрах беременности, а также после родов. При этом при хорошем освещении осматривалось все тело, включая волосистую часть головы, паховую область, ногти и слизистые. Отмечались локализация, внешний вид, количество растяжек, исключались возможные проявления других кожных заболеваний.

Забор кожи для гистологического исследования проводился с помощью панч-биопсии, диаметр участка кожи получаемого для исследования составлял 4 мм, повторный забор кожи осуществляли во время операции кесарева сечения. Сравнительные патоморфологические исследования кожи и более глубоких слоев передней брюшной стенки использовались с целью выявления характерных гистологических изменений кожи у беременных с растяжками.

В качестве инструмента медико-психологического тестирования применялись шкалированные опросники, которые используются для скрининга стрессогенных состояний в клинике невротических и психосоматических расстройств, в частности, опросник определения уровней личностной и ситуационной тревоги в адаптированной версии на русском языке по шкале реактивной и личностной тревожности C.D.Spielberger - Ю. JI. Ханина (Ханин Ю.П., 1976).

Шкала может быть информативна для измерения психической напряженности при характеристике эмоциональных и невротических реакций во время беременности (Абрамченко В.В., 2001).

Вопросник содержания психотравмирующего события - Impact of Event Scale (Horowitz M, Wilner N., Alvarez W., 1979) позволял измерить уровень

субъективного стресса и оценить его психологические составляющие. Полученные результаты тестирования для контрольной и исследуемой групп сравнивались, обрабатывали методом вариационной статистики, позволяющей вычислить необходимые параметры для определения достоверной значимости результатов исследования.

Обработка полученной информации производилась на персональном компьютере с использованием пакета программ EXCEL.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате суммированной оценки клинических данных у 145 беременных женщин установлено, что частота растяжек достигает 60,8% и увеличивается при наличии патологии эндокринной системы, особенно сочетающейся с избыточной массой или ожирением, увеличением числа самопроизвольных и искусственных абортов в анамнезе, а во время беременности - значительной и/или неравномерной прибавкой в весе.

Полученные результаты совпадают с литературными данными о том, что избыточная масса часто сопровождается появлением растяжек(Ойсагтеп А., 2000). При определении индекса массы тела у обследованных женщин до наступления беременности выявлено, что в контрольной группе он был - 18,2 кг/м2, что соответствовало некоторому дефициту массы тела, в группе со стриями - 23,85 кг/м2, что отвечало нормостеническому телосложению, однако результаты приближались к границе избытка массы тела. Средний же результат складывался из следующих показателей: в контрольной группе дефицит массы тела отмечен у 67%, нормальная масса тела - у 33% и не было ни одной женщины с избыточной массой тела или ожирением.

В группе со стриями дефицит массы тела отмечен только у 5,6% больных, нормальный МРИ - у 61%, избыток массы тела - у 23%, ожирение

-у 10% пациенток, то есть треть пациенток страдали избытком массы или ожирением.

Возможно, что в ряде случаев возникновение стрий было следствием наличия стертых форм генетически детерминированной патологии соединительной ткани, что подтверждается полученными клиническими данными о несколько более значительной частоте соматических заболеваний, являющихся фенотипическими маркерами этой патологии в исследуемой группе, по сравнению с контрольной (таблица 1).

Таблица 1.

Частота фенотипических маркеров генетически детерминированной патологии соединительной ткани в контрольной и исследуемой группах

Фенотипические маркеры Контрольная (п=55) абс. число % Исследуемая (п=90) абс. число %

Астеническое телосложение 3 5,5 10 11,1

Пролапс митрального клапана 1 1,8 6 6,7

Миопия 4 7,3 11 12,2

Остеохондроз 3 5,5 9 10,0

Варикозная болезнь 1 1,8 10 11,1

Хронический геморрой 2 3,6 5 5,6

Представленные в таблице 1 данные о соматических заболеваниях (астенический тип телосложения, пролапс митрального клапана, спланхноптоз, варикозная болезнь, патология костной системы, миопия), выявили их сравнительно более высокую частоту в исследуемой группе, по сравнению с контрольной. Так, астенический тип телосложения встречался у 11,0% беременных исследуемой группы и у 5,6% -контрольной, а из перечисленных заболеваний пролапс митрального клапана выявлялся у 1,8% в контрольной и у 6,7% беременных - в исследуемой группе, остеохондроз в

контрольной группе был у 5,5%, в исследуемой - у 10,0% женщин, варикозная болезнь - у 1,8 % беременных контрольной группы и у 11,1% -исследуемой группы, хронический геморрой у 3,6% - контрольной и у 5,6% -исследуемой группы, а миопия встречалась у пациенток контрольной и исследуемой групп в 7,3% и 12,2%, соответственно.

Во время беременности растяжки появлялись постепенно и незаметно усиливались в период между 21 и 24 неделями, при этом у 70,0% в период 23-24 недели (таблица 2).

Таблица 2.

Сроки появления растяжек у беременных исследуемой группы (п=90)

Срок беременности и частота выявления растяжек

21 неделя абс.число % 22 неделя абс.число % 23 неделя абс.число % 24 неделя абс.число %

9 10 18 20 36 40 27 30

Преимущественной локализацией стрий (таблица 3) являлась передняя брюшная стенка (100,0%), бедра (90,0%), грудь (70,0%) и боковые поверхности тела (20,0%).

Таблица 3.

Локализация стрий и их частота у беременных (п=90) исследуемой

группы

№ Локализация стрий Число наблюдений

п/п у беременных исследуемой группы абс. число %

1. Передняя брюшная стенка 90 100

2. Наружные поверхности бедер 81 90

3. Молочные железы 63 70

4. Боковые поверхности тела 18 20

Формирование растяжек у беременных сопровождалось дистрофическими процессами не только во всех слоях кожи, но также и в мышцах. При этом в дерме отмечалось значительное истончение эпидермиса, возникновение внутренних надрывов. Эластические волокна терялись или уменьшались в количестве, становились извитыми у края растяжки и толстыми в срединной части. Снижалось количество коллагеновых волокон сетчатого слоя дермы, их направление становилось хаотичным.

Представленные данные объясняют почему в послеродовом периоде у 4 (4,4%) родильниц исследуемой группы были выявлены грыжи белой линии живота и пупочные грыжи, в то время как в контрольной группе они отсутствовали.

Важной особенностью работы акушеров-гинекологов является сохранение физического здоровья матери и новорожденного (Буянова С. Н. и соавт., 1998; Переверзев А. С., 1998; Энтиген Л. Е., Никитюк Д. Б., 1999; Ьеуте А. С. ег а1,1992;Ого1Лг А. е1 а1., 1999).

Беременность представляет собой физиологический ситуационный стресс, который при дополнении эмоциональным или другим стрессом может легко деформировать нормальную ситуацию в патологическое течение гестационного процесса (Лебединский М.С., 1976; Абрамченко В.В., 2001).

Среди подобных разрешающих факторов не на последнем месте стоит беспокойство о собственном здоровье, которое подразумевает и негативные изменения внешности пациентки (Короткова Н.А. и соавт., 2004), что подтверждают данные косметологических клиник о значительном количестве пациенток, обращающихся за помощью с проблемой стрий, которые всегда считались функциональным состоянием беременности, обычным симптомом (Татьянченко В.К. и соавт., 1995; Токтар Л.Р. и соавт., 2001).

Проведенное сравнительное клинико - психологическое обследование беременных контрольной и исследуемой групп подтвердили наличие

выраженных тревожных нарушений, обусловленных как личностными особенностями, так и ситуацией, связанной с появлением стрий беременных (таблица 4).

Таблица 4.

Частота распределения субъективного стресса, личностной и ситуационной тревожности, выделенных тестированием с помощью шкал ШБ и СЛЭ. 8р1е1Ье^ег - Ю.Л. Ханин у беременных исследуемой (N=90) и

контрольной групп (N=55)

Субъективный стресс, вид и уровень тревоги Группа ВСЕГО

исследуемая контрольная

ШБ- шкала Субъективный стресс

Да 83 (92,2%) 44 (80,0%) 127 (87,6%)

Нет 7 (7,8%) 11(20,0%) 18 (12,4%)

Шкала СЛ. 8р1е1Ьегдег - Ю.П. Ханин Уровень ситуационной тревожности

Низкий 3 (3,3%) 23 (41,0%) 26 (17,9%)

Средний 59 (65,6%) 27 (49,1%) 86 (59,3%)

Высокий 28(31,1%) 5 (9,9%) 33 (22,8%)

Уровень личностной тревожности

Низкий 4 (4,4%) 28 (50,9%) 32 (22,1%)

Средний 47 (52,2%) 21 (38,2%) 68 (46,9%)

Высокий 39 (44,5%) 6(10,9%) 45(31,0%)

Закономерно, что у беременных со стриями тревожные проявления наблюдались чаще и имели более высокую степень выраженности практически у всех из обследованных.

Так, средние групповые оценки по измерениям реактивной и личностной тревоги в исследуемой группе беременных (таблица 5) были достоверно выше, чем в контрольной группе: 45,2±8,21 и 31,7±5,42 (р<0,05), 48,9±9,2 и 33,5±6,41 (р<0,01), соответственно.

Таблица 5.

Сравнительный анализ средних оценок измерения уровней реактивной и

личностной тревоги (шкала C.D. Spielberger- Ю.Л. Ханин), а также субъективного стресса (шкала IES) у беременных исследуемой (N=90) и контрольной групп (N=55)

Оценки уровней тревоги и субъективного стресса Группы t Р

Исследуемая Контрольная

М ±ш М ±т

Тревога

Реактивная 45,20 8,21 31,70 5,42 2,19 <0,05

Личностная 48,90 9,20 33,50 6,41 2,33 <0,01

Субъективный стресс

Погружение 10,91 2,14 6,32 1,72 3,61 <0,001

Избегание 26,19 4,61 11,79 3,08 4,20 <0,001

Общая оценка 37,10 5,60 18,11 7,19 4,21 <0,001

Результаты тестирования с помощью IES показали, что уровень субъективного стресса, связанный с появлением стрий связан с длительным стрессогенном воздействием у беременных, а некоторое притупление связанных с ним переживаний вполне закономерно. Об этом свидетельствует изменение соотношения оценок «погружение - избегание».

В полученных результатах преобладали феномены избегания (таблица 5), что характерно именно для длительных эмоционально-стрессовых переживаний.

Научных данных о применении ряда лекарственных средств, активно противодействующих возникновению растяжек у беременных практически нет.

Среди таких препаратов в последнее время широкое распространение получил фитоластил, поэтому в данном исследовании у 43 женщин во время беременности и послеродового периода оценивалась клиническая эффективность геля фитоластила для предупреждения стрий.

Продолжительность исследований - с 12 недель беременноста до третьего месяца после родов.

Методика применения геля фитоластаи была стандартной и включала одну аппликацию препарата в день на зоны, подверженные образованию стрий (молочные железы, живот, наружная поверхность бедер и ягодиц), с последующим легким массажем этих участков кончиками пальцев.

Среди экстрагенитальных заболеваний были установлены гипертоническая болезнь (1), миопия (3), артериальная гипотония (2), пиелонефрит (2).

Среди 43 наблюдавшихся, первобеременных было 18 (41,9%), повторнобеременных - 25 (58,1%). Первородящих было 39 (90,7%), повторнородящих - 4 (9,3%).

В течение беременности общая прибавка веса более 12 кг отмечена у 35 (81,4%) обследованных, только у 7 женщин она колебалась на уровне 1112 кг, а у двух - была менее 10 кг.

У всех 43 обследованных беременность закончилась своевременными родами, самопроизвольные роды через естественные родовые пути были у 33 женщин, в 10 (30,3%) случаях выполнялось кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Родилось 44 новорожденных (28 мальчиков и 16 девочек, в одном случае была двойня) в удовлетворительном состоянии с оценкой по Апгар 78 баллов.

По мере прогрессирования беременности у 3 (6,97%) женщин появились растяжки: у 1 в нижней части живота в сроке 33-34 недели (прибавка в весе 13 кг, отеки, угрожающие преждевременные роды); у 2 на молочных железах, в одном случае в сроке 28-29 недель (прибавка в весе 17 кг, отеки), в другом - в 35 недель (прибавка в весе 22 кг, отеки).

За время наблюдения отмечено, что гель фитоластил переносился хорошо, побочных реакций не было. Высокая клиническая эффективность (93%) геля фитоластил для профилактики стрий у беременных и родильниц позволяет рекомендовать его для широкого применения в акушерской практике.

ВЫВОДЫ.

1. Частота формирования растяжек у беременных, которые появлялись в период между 21 и 24 неделями, составляет 60,8% и увеличивается при наличии значительной прибавке в весе, патологии эндокринной системы, особенно сочетающейся с избыточной массой тела или ожирением, увеличении числа самопроизвольных и искусственных абортов в анамнезе. Растяжки одновременно регистрировались в нескольких зонах, а их преимущественной локализацией являлись передняя брюшная стенка (100,0%), бедра (90,0%), грудь (70,0%) и боковые поверхности тела (20,0%).

2. Причина возникновения стрий у ряда беременных может быть обусловлена наличием стертых форм генетически детерминированной патологии соединительной ткани, что подтверждалось клиническими данными о более значительной частоте соматических заболеваний, являющихся фенотипическими маркерами этой патологии (астенический тип телосложения, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь, остеохондроз, миопия) в исследуемой группе, по сравнению с контрольной.

3. Изменения гистологической структуры кожи у беременных, по сравнению с небеременными женщинами, начинаются в I триместре. В результате гистологического исследования биоптатов кожи передней брюшной стенки в этот период выявлено незначительное разрыхление волокнистых структур дермы. При доношенной беременности гистологические отличия включали истончение эластических волокон в сетчатом слое дермы, их неравномерное распределение, фрагментация, а также снижение числа коллагеновых волокон.

4. Патоморфологические исследования биоптатов тканей передней брюшной стенки у беременных с растяжками показали, что дистрофические процессы захватывали не только всю кожу, но также и более глубокие слои, включая мышцы. При этом в дерме отмечалось значительное истончение эпидермиса с возникновением внутренних надрывов, эластические волокна терялись или уменьшались в количестве, снижалось и число коллагеновых волокон сетчатого слоя дермы, а их направление становилось хаотичным. Эти изменения отражали морфологические нарушения прочностных свойств тканей передней брюшной стенки и приводили к образованию у 4,4% родильниц грыж белой линии живота и пупочных грыж.

5. У беременных со стриями наблюдался высокий риск возникновения специфических психоэмоциональных расстройств, проявляющихся преимущественно тревожными феноменами. Это подтверждалось высокой степенью готовности к стрессогенным расстройствам и частым пренебрежением ранних признаков болезненных нарушений, что требует разработки лечебных мероприятий, направленных на профилактику растяжек.

6. Высокая клиническая эффективность геля фитоластил для профилактики стрий у беременных и родильниц (93%) позволяет рекомендовать его для широкого применения в акушерской практике. Беременных с растяжками при отсутствии эффекта от его применения к концу третьего триместра беременности необходимо выделять в группу риска по возможному возникновению травматизма в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики растяжек начиная с 12 недель беременности до третьего месяца после родов необходимо наружное применение геля фитоластила. Методика включает использование одной аппликации препарата в день на зоны, подверженные образованию стрий - живот, бедра, молочные железы, боковые поверхности тела, с последующим легким массажем этих участков кончиками пальцев.

2. Выявление у беременных фенотипических маркеров стертых форм генетически детерминированной патологии соединительной ткани (астенический тип телосложения, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь, остеохондроз, миопия) не является противопоказанием для применения препарата фитоластил. Однако, беременных с отсутствием эффекта от его применения к концу третьего триместра необходимо выделять в группу риска по возникновению травматизма в родах, при самопроизвольных родах необходима плановая операция рассечения промежности (перинеотомия, эпизиотомия).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 .Профилактика растяжек у беременных и родильниц- существует ж такая возможность? Жаров Е.В., Голубева О.Н., Шаталова С.Т. Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов «АГ-Инфо», 2002, № 2.-С.40-41.

2. Профилактика растяжек во время беременности и послеродового периода. Шаталова С.Т., Жаров Е.В., Голубева О.Н. Материалы IY Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2002.- С.663-664.

3. Профилактика стрий у беременных и родильниц. Шаталова С.Т., Жаров Е.В., Архипова В.И. Журнал Российского общества акушеров -гинекологов, 2004,№ З.-С. 20-22

РНБ Русский фонд

2005-4 44485

Заказ №342. Объем 1 пл. Тирах 1

Отпечатано в ООО «Петроруш».* '

Г. Москва, ул. Шлиха-2а, тел. 250-92-06 _ _

www.portator.ru 1 О м

0 7 МАЙ 2005

Оглавление диссертации Шаталова, Светлана Тимофеевна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ. 3

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ СТРИЙ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ обзор литературы).8

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 26

2.1.Клиническая характеристика обследованных женщин.26

2.2. Методы исследования.38

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПТАТОВ КОЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БЕРЕМЕННЫХ С РАСТЯЖКАМИ.45

3.1. Результаты клинического обследования беременных с растяжками.45

3.2. Результаты гистологического исследования биоптатов кожи передней брюшной стенки у женщин различных исследуемых групп. 48

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БЕРЕМЕННЫХ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИТОЛАСТИЛА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАСТЯЖЕК ВО ВРЕМЯ БЕРЕННОСТИ И

ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА.70

4.1. Состояние психо-эмоционального статуса у беременных.70

4.2. Оценка эффективности применения фитоластила для профилактики стрий во время беременности и послеродового периода.75

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ.78

ВЫВОДЫ.89

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шаталова, Светлана Тимофеевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Беременность сопровождается значительными физиологическими изменениями кожи, включающими гиперпигментацию и хлоазму беременных, изменения сосудов (покраснение ладоней, паукообразная гемангиома), стрии (растяжки) беременных (4,6). Наименее изучен этиопатогенез стрий, частота которых у практически здоровых беременных достигает 50,0-60,0%. Чаще всего они возникают во втором триместре на животе, бедрах, молочных железах, ягодицах и представляют собой участки рубцово-измененной ткани (5).

Физиологический ситуационный стресс у беременных при дополнительных внешних или внутренних воздействиях может легко деформировать нормальное состояние в патологическое. Психика беременной женщины, заполненная собственными ощущениями, влияет на функции нейрогуморальной системы и нередко приводит к нарушению течения гестационного процесса (1).

Спектр переживаний беременной очень широк и включает беспокойство по поводу новых взаимоотношений в семье, нового социального статуса женщины (1). Не на последнем месте стоит беспокойство о собственном здоровье, которое подразумевает не только тревоги об общесоматическом состоянии, но и о негативных изменениях внешности беременной (3). Важность этого аспекта подтверждают данные косметологических клиник о значительном количестве пациенток, обращающихся за помощью по поводу изменений, чаще всего кожи, развившихся во время беременности, родов и послеродового периода.

Среди них велико число женщин, согласных даже на оперативное вмешательство, способное полностью восстановить дородовое состояние или, хотя бы, уменьшить патологические изменения. Большинство пациенток обращаются в такие клиники именно с проблемой стрий. Следовательно, безобидное на первый взгляд состояние, может обернуться серьезной проблемой для пациентки, в частности психологической (1). Поэтому, профилактика растяжек у беременных и родильниц в последние годы приобретает все более важное не только медицинское, но и социальное значение. Изменение внешности негативно воспринимается женщинами любого возраста, но особенно, социально активными, вовлеченными в сферы деятельности, где внешние данные играют не последнюю роль. Кроме того, происходит формирование определенного стереотипа - быть здоровым и хорошо выглядеть стало очень модно.

Несмотря на очевидную актуальность проблемы, в доступной литературе мало внимания уделено научному обоснованию факторов риска возникновения стрий и методов их профилактики во время беременности и кормления грудью (2,6). Как правило, работы посвящены лечению уже развившегося состояния, нередко предлагается только хирургическая коррекция.

Научных данных о применении лекарственных средств, активно противодействующих возникновению растяжек, практически нет. Среди таких препаратов в последнее время широкое распространение получил гель фитоластил, состав которого включает натуральные эфирные масла, экстракты растений, коллаген и эластин.

Однако, в доступной литературе не найдено работ по оценке его клинической эффективности для предупреждения растяжек у беременных, влиянию на морфологические структуры кожи у беременных.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Задачи исследования.

1. Установить частоту возникновения стрий во время беременности и послеродового периода.

2. Установить факторы риска возникновения растяжек кожи у беременных и родильниц.

4. Оценить состояние психо-эмоционального статуса у беременных со стриями.

Научная новизна.

1 .Выяснено, что частота стрий у беременных и родильниц составляет 60,8% и увеличивается при значительной прибавке в весе, патологии эндокринной системы, особенно сочетающейся с избыточной массой тела или ожирением, увеличением числа самопроизвольных и искусственных абортов в анамнезе.

2.Установлено, что у ряда беременных причина возникновения стрий может быть связана с наличием стертых форм генетически детерминированной патологии соединительной ткани, что подтверждалось клиническими данными о более значительной частоте соматических заболеваний, являющихся фенотипическими маркерами этой патологии.

3.Выявлено, что формирование растяжек приводит к возникновению у беременных со стриями специфических психо-эмоциональных расстройств, проявляющихся преимущественно тревожными феноменами.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований установлена высокая эффективности фитоластила (93,0%) для профилактики растяжек у беременных и родильниц. При отсутствии эффекта от его применения необходимо включение беременных в группу риска по возникновению травматизма в родах.

Внедрение в практику. Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику работы женской консультации больницы № 70 и Центра планирования семьи Восточного округа г. Москвы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Частота стрий у беременных составляет 60,8%, а их преимущественной локализацией является передняя брюшная стенка, бедра, грудь и боковые поверхности тела.

3. У беременных со стриямн наблюдается высокий риск возникновения специфических психо-эмоциональных расстройств, проявляющихся преимущественно тревожными феноменами, что требует профилактики растяжек.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных женщин и методов исследования, двух глав с анализом собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописи, включает 14 таблиц и 17 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика растяжек во время беременности и послеродового периода"

ВЫВОДЫ.

1. Частота формирования растяжек у беременных, которые появлялись в период между 21 и 24 неделями, составляет 60,8% и увеличивается при наличии значительной прибавке в весе, патологии эндокринной системы, особенно сочетающейся с избыточной массой тела или ожирением, увеличении числа самопроизвольных и искусственных абортов в анамнезе. Растяжки одновременно регистрировались в нескольких зонах, а их преимущественной локализацией являлись передняя брюшная стенка (100,0%),бедра (90,0%), грудь (70,0%) и боковые поверхности тела (20,0%).

3.Изменения гистологической структуры кожи у беременных, по сравнению с небеременными женщинами, начинаются в I триместре. В результате гистологического исследования биоптатов кожи передней брюшной стенки в этот период выявлено незначительное разрыхление волокнистых структур дермы. При доношенной беременности гистологические отличия включали истончение эластических волокон в сетчатом слое дермы, их неравномерное распределение, фрагментация, а таюке снижение числа коллагеновых волокон.

4.Патоморфологические исследования биоптатов тканей передней брюшной стенки у беременных с растяжками показали, что дистрофические процессы захватывали не только всю кожу, но также и более глубокие слои, включая мышцы. При этом в дерме отмечалось значительное истончение эпидермиса с возникновением внутренних надрывов, эластические волокна терялись или уменьшались в количестве, снижалось и число коллагеновых волокон сетчатого слоя дермы, а их направление становилось хаотичным. Эти изменения отражали морфологические нарушения прочностных свойств тканей передней брюшной стенки и приводили к образованию у 4,4% родильниц грыж белой линии живота и пупочных грыж.

5. У беременных со стриями наблюдался высокий риск возникновения специфических психо-эмоциональных расстройств, проявляющихся преимущественно тревожными феноменами. Это подтверждалось высокой степенью готовности к стрессогенным расстройствам и частым пренебрежением ранних признаков болезненных нарушений, что требует разработки лечебных мероприятий, направленных на профилактику растяжек.

6. Высокая клиническая эффективность геля фитоластил для профилактики стрий у беременных и родильниц (93%) позволяет рекомендовать его для широкого применения в акушерской практике. Беременных с растяжками при отсутствиии эффекта от его применения к концу третьего триместра беременности необходимо выделять в группу риска по возможному возникновению травматизма в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для профилактики растяжек начиная с 12 недель беременности до третьего месяца после родов необходимо наружное применение геля фитоластила. Методика включает использование одной аппликации препарата в день на зоны, подверженные образованию стрий — живот, бедра, молочные железы, боковые поверхности тела, с последующим легким массажем этих участков кончиками пальцев.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шаталова, Светлана Тимофеевна

1. Абрамченко В. В. Психосоматическое акушерство. СПб.: СОТИС, 2001.-320 с.

2. Абрамченко В. В., Немчин Т. А. Методика экспериментально-психологического исследования беременной женщины. В кн.: Проблемы медицинской психологии. Л., 1976. - С.5-7.

3. Абрамченко В. В., Терещенков А. В. Психологические исследования в акушерской практике. В кн.: Психология и медицина. М.: Мед. -1978.-С.249-252.

4. Аминев А. М. Руководство по проктологии.- Куйбышев, 1965. Т. 1. -518 с.

5. Банщиков В. М. Дискуссионные вопросы медицинской психологии. В кн.: Психология и медицина.- М.: Мед. 1978.- С. 14-20.

6. Буянова С. Н., Савельев С. В., Гришин В. Л., Сенчакова Т. Н. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий // Акушерство и гинекология. -2000.-№3 .-С. 39-43.

7. Буянова С. Н., Смольнова Т. Ю., Иоселиани М. Н., Куликов В. Ф. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов // Вестник Росс, ассоц. акушеров-гинекологов. 1998. - №1. - С. 77-79.

8. Викторова И. А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазии соединительной ткани // Дисс. канд. мед. наук. Омск, 1993. - 171с.

9. Ю.Винкина И. А. Об использовании экспериментально-психологических методов для оценки эффективности психотерапии больных неврозами. В кн.: Проблемы медицинской психологии.- Л.: Медицина, -1976.- С. 232-234.

10. Гистология (введение в патологию). Под редакцией Э. Г. Улуибекова, Ю. А. Челышева Москва, ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.- 960 с.

11. Здоровье семьи XXI век. - Тезисы докладов VI Международной научной конференции, 1999.- С.22-24.

12. Колесников JI. JI. Сфинктерный аппарат человека . Спб.: Спец. Лит, 2000. -183 с.

13. Короткова H.A., Чернуха Е.А., Ананьев В.А., Трухачева Е.В. Кесарево сечение и послеродовый стресс // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. 2004. - № 2,- С.3-7.

14. Краснопольский В. И., Иоселиани М. П., Рижинашвили И. Д., Слободянюк А. И. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов женщин // Акушерство и гинекология. 1990. -№ 8. - С. 58-60.

15. Кулаков В. И., Чернуха Е. А. Несостоятельность сфинктера прямой кишки после родов. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 1. - С. 11-14.

16. Лебединский М. С. Место и задачи медицинской психологии в теории и практике медицины. В ich.: Проблемы медицинской психологии.- Л.: Медицина, 1976.- С. 269-273.

17. Нечаева Г. И., Викторова И. А., Вершинина М. В., Друк И. В. Роль врача общей практики в курации семей с дисплазией соединительной ткани // Педиатрия. 2002. - №3. - С.24-25.

18. Переверзев А. С. Стрессовое недержание мочи // Международный медицинский журнал. 1998. - № 1. - С. 85-89.

19. Попелянский Я. Ю., Осетров А. С., Соловьев А. А. Фиксационные синергии динамического мышечного корсета (некоторые синергические характеристики мышечного корсета, обусловленные биомеханическими факторами) // Вертеброневрология. 1998. - № 1. - С. 39-41.

20. Пушкарь Д. Ю., Тевлин К. П. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин // Акушерство и гинекология. 2001. - № 7. - С. 322-325.

21. Рецепторы клеточных мембран для лекарств и гормонов: междисциплинарный подход. Пер. с англ. Под ред. Р. У.Штраубе, JT. Болис. М.: Медицина, 1983. -368с.

22. Савельева И. С. Реабилитация больных, страдающих опущением внутренних половых органов // Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях: Сб. науч. тр., М., 1995. С. 94-97.

23. Смольнова Т. Ю., Савельев С. В., Титченко JI. И. Пролапс гениталий -следствие травматичных родов или генерализованной дисплазии соединительной ткани? // Акушерство и гинекология. 2001. - № 4. - С. 33-37.

24. Стрижакова М.А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опущения женских половых органов // Дисс. .докт. мед. наук. М., 2001.-351с.

25. Татьянченко В. К., Овсянников А. В., Афонин А. А., Фролкин В. И. Топографоанатомические предпосылки в лечении недостаточности сфинктера прямой кишки // Материалы конф. «Актуальные проблемы колопроктологии», Ниж. Новгород, 1995. С. 293-295.

26. Токтар JI. Р., Смирнова Т. В., Марилова Н. А. Особенности родоразрешения женщин, перенесших травмы промежности // Материалы III Российского Форума "Мать и Дитя". М., 2001. - С. 225226.

27. Ханин Ю.П. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. // JI., 1976.- 28 с.

28. Шехтман М. М., Варламова Т. М. Бур дули Г. М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных. М.: «Триада1. X», 2001.- 128 с.

29. Энтиген Jl. Е., Никитюк Д. Б. Некоторые структурно-функциональные критерии организации сфинктеров полых органов II Морфология. -1999. №1.-С. 7-10.

30. Alberts B, Bray D, Lewis J, Raff M, Roberts K, Watson J. D. Cell adhesion and the extracellular matrix. In Alberts B, ed. Molecular Biology of the Cell, 3rd .edn. New York: Garland Publishing Inc, 1994.- P.674-713.

31. Alexander С. M, Werb Z. Extracellular matrix degradation. In Hay ED, ed. Cell Biology of the Extracellular Matrix, 2nd edn.- New York: Plenum Press, 1991.- P.255-302.

32. АНеп R.E., Hosker G.L., Smith A.R.B. Warrel D.W. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study // Br. J. Obstet. Gynecol. 1990. -V.97. - P. 770-779.

33. Ansari A. H., Nagamani M. Pregnancy and neurofibromatosis (von Recklinghausen's disease). // Obstet. Gynecol. 1976.- V.47.- P.25.

34. Anttinen H, Orava S, Ryhanen L, Kivirikko К. I. Assay of protocollagen lysyl hydroxylase activity in the skin of human subjects and changes in the activity with ge // Clin. Chim. Acta. 1973.- V.47. - P.289-294.

35. Aron D. C. et al. Cushing's syndrome: Problems in diagnosis // Medicine.-1981.-V.60.- P.25.

36. Aron D. C. et al. Cushing's syndrome: Problems in management // Endocr. Rev.-1982.-V.3.-P.229.

37. Autio P, Warjalainer J, Risteli L, Risteli J, Kiisld U, Oikarinen A. Inhaled corticosteroid repress collagen synthesis over a short period of time // AM. J. Resp. Crit. Care. Med. 1996.- V.153.- P.l 122-1125.

38. Ballou S. P., Morley J. J., Kushner I. Pregnancy and systemic sclerosis // Arthritis Rheum.- 1984.- V.27.- P.295.

39. Beck K.M, Laurberg S. Risk of anal incontinence from subsequent vaginal delivery after a complete obstetric anal sphincter tear // Br. J. Obstet. Gynecol. -1992. V.99.-P.724-726.

40. Bhathena R. K., Anklesaria B. S., Ganatra A. M. Skin reactions with transdermal estradiol therapy in a tropical environment // Int. J. Gynecol. Obstet. 1998. - V.60. -P.177-179.

41. Black M. M, Shuster S, Bottoms E. Osteoporosis, skin collagen, and androgen // Br. Med. J. 1970. - V.4. - P.773-774.

42. Bongiovanni A. M., Elberlein W. R., Cara J. Studies on the metabolism of adrenal steroids in the adrenogenital syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1954.-V.14.-P.409.

43. Borges A. P. Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other skin lines // Plast. Reconstr. Sitro. 1984. - V.73. - P. 144-150.

44. Boucek R. J., Noble N. L., Woessner J. F. Properties of fibroblasts. In Page I. H., ed. // Connective Tissue Thrombosis and Atherosclerosis.- New York: Academic Press, 1959.- P.193-211.

45. Braverman I. M., Fonferko E. Studies in cutaneous aging: I. The elastic fiber network // Invest. Dermatol.- 1982.- V.78.- P.434-443.

46. Brennan M. J., Oldberg A., Pierschbacher M. D., Ruoslahti E. Chondroitin-dermatan sulfate proteoglycan in human fetal membranes. Demonstration of an antigenically similar proteoglycan in fibroblasts // Bw. Chem.- 1984.-V.259.- P. 13742-13750.

47. Brincat M., Kabalan S., Studd J. W., Moniz C. F., de Trafford J., Montgomery J. A study of the decrease of skin collageM content, skin thickness, and bone mass in the postmenopausal woman // Obstet. Gynecol.- 1987.- V.70.- P.840-845.

48. Brown S., Lumley J. Matrnal health after childbirth: results of an Australian population based survey // Br.J.Obstet.Gynaecol.- 1998,- V. 105. P. 156-161.

49. Brubaker L. Vaginal delivery and the pelvic floor // Int. Urogynecol. J. 1998. -V. 9.-P. 363-365.

50. Burrow G. N. Pituitary, Adrenal, and Parathyroid Disorders. In G. N. Burrow, T. F. Ferris (eds.) // Medical Complications During Pregnancy.- Philadelphia: Saunders, 1982.- P. 46-49.

51. Carpenter M. W., Coustan D. R. Criteria for screening tests for gestational diabetes // Obstet. Gynecol.- 1982.- V.144.- P.768.

52. Carruthers J. A. et al. Immunopathologic studies in herpes gestationis // Br. J. Dermatol. -1977.- V.96.- P.35.

53. Castello-Branco C., Pons F., Gratacos E., Fortuny A., Vanrell J. A., Gonzalez-Merlo J. Relationship between skin collagen arid bone changes during aging // Maturitas.- 1994.- V.18.- P.199-206.

54. Chiquet-Ehrismann R., Kalla P., Pearson C. A., Beck K., Chiquet M. Tenascin interferes with fibronectin action // Cell.- 1988.- V.53.- P.383-390.

55. Cleary E. G., Gibson M. A. Elastin-associated microfibrils and microfibrillar proteins // Int. Rev. Connect. Tissue Res.- 1983.- V.10.- P. 197-209.

56. Coustan D. R., Felig P. Diabetes Mellitus. In G. N. Burrows, T. F. Ferris (eds.). // Medical Complications During Pregnancy (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1988.- P.56-61.

57. Crawford L.A., Quint E.H., Pearl M.L., De Lancey J.O.L. Incontinence following rupture of anal sphincter during delivery // Obstet. and Gynecol. -1993.-V. 82. -P. 527-531.

58. Cua A. B., Wilhelm K. P., Maibach H. I. Elastic properties of human skin: relation to age, sex, and anatomical region // Arch. Dermatol. Res.- 1990.-V.282.- P.283-288.

59. Dacus J. V., Muram D. Pruritus in pregnancy // South. Med. J. 1987.- V.80.-P.614.

60. Danforth D. N., Veis A., Breen M., Weinstem H. G., Buckingham J. C., Manalo P. The effect of pregnancy and labor on the human cervix: changes in collagen, glycoproteins, and glycosaminoglycans // Am. J. Obstet. Gynecol.-1974.- V.120.-P.641-651.

61. Delvoye P., Mauch C., Krieg T., Lapiere C. M. Contraction of collagen lattices by fibroblasts obtained from patients and animals with heritable disorders of connective tissue // Br. J. Dermatol.- 1986.- V.15.- P.139-146.

62. Demirbilek S., Bernay F., Rizalar R., et al. Effects of estradiol and progesterone on the synthesis of collagen in corrosive esophageal burns in rats //J. Pediatr. Surg.- 1994.- V.29. P.1425-1428.

63. Dowling J. T. et al. Effects of pregnancy on iodine metabolism in the primate //J. Clin. Endocrinol. Metab.-1961.- V.21.- P.779.

64. Driscoll M. S., Grin-Jorgensen C. M., Grant-Kels J. M. Does pregnancy influence the prognosis of malignant melanoma? // J. Am. Acad. Dermatol.-1993.- V.29.- P.619.

65. Eason E., Eabrecque M., Wells G., Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review // Obstet. Gynecol. 2000. - V. 95. - P. 464-471.

66. Eason E., Feldman P. Much ado about a little cut: is episiotomy worthwhile? // Obstet. Gynecol. 2000. - V. 95. - P. 616-618.

67. Eisner P., Wilhelm D., Maibach H. I. Mechanical properties of human forearm and vulvar skin // Br. J. Dermatol.- 1990.- V.122.- P.607-614.

68. Elden H. R. Advances of biology of the skin. In Montagna W., Bentley J. P., Dobson R. L., eds. // The Dennis.- New York: Appleton-Century-Crofts, 1970.- P.231-252.

69. Frenkel I. M. et al. Pharmacokinetics of acyclovir in the term human pregnancy and neonate // Am. J. Obstet. Gynecol. -1991.- V.164.- P.569.

70. Gemzell C., Wang C. F. Outcome of pregnancy in women with pituitary adenoma // Fertil. Steril.-1979.- V.31.- P.363.

71. Giudice G. J. et al. Bullous pemphigoid and herpes gestationis autoantibodies recognize a common non-collagenous site on the BP 180 ectodomain // J. Immunol. 1993.- V.151.- P.5742.

72. Glinoer D. et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1990.- V.71.-P.276.

73. Goldaber K.G., Wendel P.J. et. al. Postpartum perineal morbidity after fourth degree perineal repair// Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - V. 168. - P. 489493.

74. Gormley M. J. et al. Cushing's syndrome in pregnancy treatment with metyrapone // Clin. Endocrinol (Oxf).- 1982.- V.16. -N.3.- P.283.

75. Griffiths C., Russman A., Majmuder C., et al. Restoration of collagen formation in photo damaged skin by tretinoin (retinoic acid) // N. Engl. J. Med.- 1993 .- V.329.- P.530-535.

76. Grimes E. M., Fayez J. A., Miller G. L. Cushing's syndrome and pregnancy // Obstet. Gynecol.- 1973.- V.42.- P.550.

77. Grosman N., Hindberg E., Sehen J. The effect of estrogenic treatment on the acid mucopolysaccharide pattern in skin of mice // Acta. Pharmacol.- 1971.-V.30.- P.458-464.

78. Groutz A., Gordon D., Keidar R., Lessmg J.B. Wolman I., David M.P., Chen B. Stress urinary incontinence: prevalence among nulliparous compared with pnmiparous and grand multiparous premenopausal women // Neurout. Urodyn. -1999.-V. 18.-P. 419-425.

79. Guillaume J. et al. Components of the total thyroid hormone concentration during pregnancy: High free thyroxine and blunted thyrotropin (TSH)response to TSH-releasing hormone in the first trimester // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1985.-V.60.- P.678.

80. Gutierrez G., Dagnino R., Mintz G. Polymyositis / dermatomyositis and pregnancy // Arthritis Rheum.- 1984.- V. 27.- P.291.

81. Gysler A., Lange A., Korting H. C., Shafi-Korting M. Prednicarbinate biotransformation in human foreskin keratinocytes and fibroblasts // Pharm. Res.- 1997.- V.14.-P.793-797.

82. Haddad J. et al. Oral acyclovir and recurrent genital herpes during late pregnancy // Obstet. Gynecol. -1993.- V.82.- P. 102.

83. Hall D. A., Reed F. B., Nuki G., Vince J. D. The relative effects of age and corticosteroid therapy on the collagen profiles of dermis from subjects with rheumatoid arthritis // Ageing.- 1974.- V.3.- P. 15-22.

84. Handa V. L., Harris T. A., Ostergard D. R. Protecting the pelvic floor obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse // Obstet. Gynecol. 1997.- V. 94.- P. 108.

85. Hanno R., Salecky E. R., Krull E. A. Pruritic eruptions of pregnancy // Dermatol. Clin. 1983.- V.I.- P.553.

86. Harada A. et al. Comparison of thyroid stimulators and thyroid hormone concentrations in the sera of pregnant women // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1979.- V.48.-P.793.

87. Harris F. I. Jr., Sjoerdsma A. Collagen profile in various clinical condition // Lancet.- 1966.- V.2.- P.707-711.

88. Hendon J. R., Melick R. A. Pregnancy in Addison's disease // Obstet. Gynecol. Surv.-1955.- V.10.- P.498.

89. Henriksen T. B., Bek K. M. et. al. Methods and consequences of change in use of episiotomy // Brit. Med. J. 1994. - P. 1255-1288.

90. Hillier C., Johanson R.B. Worldwide survey of assisted vaginal delivery // Int. J. Gynecol. Obstet. 1994. - V. 47. - P. 109-114.

91. Hime M. C., Richardson J. Diabetes insipidus and pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv.- 1978.- V.33.- P.375.

92. Hoeve C. A., Flory P. J. The elastic properties of elastin // Biopolymers.-1971,- V.13.-P.67-86.

93. Hoffman M. S., Lockhart J., Garvin D. Accurate repair of the prolapsed vagina by use of measured lateral tlaps // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. -V.183.N. 2.-P. 286-289.

94. Holmes R. C., Black M. M. The fetal prognosis in pemphigoid gestationis (herpes gestationis) // Br. J. Dermatol.- 1984.- V.l 10.- P.67.

95. Horowitz M., Wilner N., Alvarez W. Impact of Events Scale: A study of subjective stress // Psychosom. Med. 1979. - V.42. - P.209-218.

96. Horvat M. et al. Diabetic retinopathy in pregnancy: A 12 year prospective survey // Br. J. Ophthalmol.-1980.- V.64.- P.398.103.1nnerfield R., Hollander G.S. Thyroid complications of pregnancy // Med. Clin. North Am.-1977.- V. 61.- P.81.

97. Jones H W., Verkauf B. S. Congenital adrenal hyperplasia: Age at menarche and related events at puberty // Am. J. Obstet. Gynecol.-1971.- V.l96.- P.292.

98. Jones H. W. A long look at the adrenogenital syndrome Johns Hopkins // Med. J.-1979.- V.145.- P.143.

99. Kadurina T., Shestakova M. Gastrointestinal tract condition in patients with hereditary connective tissue disease. 3rd Balkan Meeting on Human Genetics. Thessaloniki, Macedonia Greece, 1998. -P. 213.

100. Kammerer-Doak D. N., Wesol A. B., Rogers R. G., Dommguez C. E., Donn M. N. A prospective cohort study of women after primary repair of obstetric anal sphincter laceration // Am. J. Obstet. Gynecol. -1999. V.186. - P. 13171322.

101. O.Keane D. P., O'Sullivan S. Urinary incontinence: anatomy physiology andpathophysiology // Baillere's Clinic. Obstet. and Gynaecol. 2000. - V. 41. -P. 657-662.

102. King J., Freeman R. Can we predict antenatally those patients at risk of postpartum stress incontinence? // Neurourol. Urodyn. 1996. - V. 15. - P. 330-331.

103. Kitzmiller J. L. Diabetic nephropathy and perinatal outcome // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1981.- V.141.- P.741.

104. Kligman A. M., Willis I. A new formula for depigmenting human skin // Arch. Dermatol.- 1975.- V.40.- P. 111.

105. Klingensmith G. J. et al. Glucocorticoid treatment of girls with congenital adrenal hyperplasia: Effects on height, sexual maturation, and fertility // J. Pediatr.- 1977.- V.90.- P.996.

106. Laron A. et al. Lack of placental transfer of human growth hormone // Acta. Endocrinol.- 1966.- V.53.- P.687.

107. Lauritzen C., Klopper A. Estrogens and Androgens. In F. Fuchs, A. Klopper (eds.) // Endocrinology of Pregnancy (3rd ed.).- Philadelphia: Harper & Row, 1983. -P.73-91.

108. Lawley T. J. et al. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy // J. A. M. A.- 1979.- V.24L- P. 1696.

109. Lee P. A. et al (eds.). Congenital Adrenal Hyperplasia.- University Park Press, 1977.- 200 p.

110. Levine A. C., Ren M., Huber G. K., et al. The effect of androgen, estrogen and growth factors on the proliferation of cultured fibroblasts derived from human fetal and duct prostates//Endocrinology.-1992.-V.130.-P.2413-2419.

111. Lynfield Y. L. Effect of pregnancy on the human hair cycle // Invest. Dermatol.- I960.- V.35.- P.323-327.

112. Mallet V., Hosker G., Smith A.R.B Warrell D. Pelvic floor stimulation damage and childbirth: a neurophysiologic follow up study // Neurourol. Urodyn. 1994. -V. 13.-P. 357-358.

113. Malm M., Samman M., Serup J. In vivo skin elasticity of 22 anatomical sites. The vertical gradient of skin extensibility and implications in gravitational aging // Skin. Res. Technol.- 1995.- V.l.- P.61-67.

114. Mc Conkey B., Fräser G., Bligh A., Whitely M. Transparent skin and osteoporosis // Lancet.- 1962.- V.l.- P.693-695.

115. Mecham R. P., Heuser J. E. The elastic fiber. In 1 lay ED, ed. // Cell Biology of the Extracellular Matrix, 2nd edn.- New York: Plenum Press, 1991.- P.79- „ 109.

116. Metabolism of collagen and elastin. In Florkin M., Neuberger A., Van Dienen L. L. M., eds. // Comprehensive Biochemistry.- Amsterdam: Elsevier Scientific, 1962.- P.408-431.

117. Miller A. et al. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion // Ann. Intern. Med.- 1970.- V.73.- P.721.

118. Miller J. A., Antonakos C. L. Effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during pregnancy and after birth // Obstet. Gynecol. 1998. - V. 91.-P. 406-412.

119. Mills J. L. et al. Incidence of spontaneous abortion among normal and insulin-dependent diabetic women whose pregnancies were identified within 21 days of conception // N. Engl. J. Med.- 1988.- V.319.-P.1617.

120. Mills J. L., Baker L., Goldman A. S. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week // Diabetes 1979.- V.28.-P.292.

121. Minkoff H. et al. Pregnancies resulting in infants with acquired immunodeficiency syndrome or AIDS-related complex // Obstet. Gynecol.-1987.-V.69.-P.285.

122. Miyakawa L., Ikeda L., Maeyama M. Transport of ACTH across human placenta // J. Endocrinol. Metab.-1974.- V.39.- P.440.

123. Molitch M. E. Pregnancy and the hyperprolactinemic woman // N. Engl. J. Med.-1985.-V.312.-P.364.

124. Moloney J. B. M., Drury M. I. The effect of pregnancy on the natural course of diabetic pregnancies //N. Engl. J. Med.-1982.- V.93.- P.745.

125. Montagu A. The skin, touch and human development. In Panconesi E., ed. // Stress and Skin Diseases, Psychosomatic Dermatology.- Philadelphia: Lippincott, 1984.- V.2.- P. 17-26.

126. Montoro M. N., Collea J. V., Mestman J. Management of hyperparathyroidism in pregnancy with oral phosphate therapy // Obstet. Gynecol.-1980.- V.55.-P.4.

127. Moore E. S. et al. Role of fetal 1,25 (OH) 2D production in intrauterine phosphorus and calcium homeostatis // Pediatr. Res. 1985.-V.19.- P.566.

128. Morris N.Labour. In.: Handbook of psychosomatic obstetric and gynaecology, ed by L. Dennerstein., G. B. Burrows. Elsevier. Biomedical Press. Amsterdam. New York. Oxford, 1983.- P.281-308.

129. Mortier G. R. The diagnosis of skeletal dysplasias: a multidisciplmary approach // Eur. J. Radiol. 2001. - V. 40. - P. 161-167.

130. Mourad M. M., Edwards C., Marks R. Skin extensibility in the gravitational syndrome // Bioeng. Skin.- 1988.- V.4.- P.123-127.

131. Nikkels-Tassoudji N., Henry F., Letawe C., Pierard-Franchimont C., Lefebvre P., Pierard G. E. Mechanical properties of the diabetic waxy skin // Dermatology.- 1996.- V.192.- P. 19-22.

132. Parker F. Normal skin. Structure and function of the skin. In Orkin M, Maibach H. I., Dahl M. V., eds. // Dermatology, 1st edn.- East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1991,- P.26-38.

133. Paz M. A., Keith D. A., Gallop P. M. Elastin isolation and cross-linking // Methods Enzymol.- 1982.- V.82.- P.571-587.

134. Pereird J. M., Mansour J. M., Davis B. R. Analysis of shear wave propagation in skin: application to an experimental procedure // J. Biomech.-1990.- V.23.- P.745-751.

135. Phelps R. L., Sakol P., Metzger B. E. Changes in diabetic retinopathy during pregnancy: Corrections with regulation of hyperglycemia // Arch. Ophthalmol.-1986.- V.104.- P. 1806.

136. Pierard G. E., Lapiere C. M. Microanatomy of the dermis in relation to relaxed skin tension lines and Langer's lines // Am. J. Dermatopathol.- 1987.-V.9.- P.219-224.

137. Pierard G. E., Lapiere C. M. Physiopathological variations in the mechanical properties of skin // Arch. Dermatol. Res.- 1977.- V.260.- P.231-291.

138. Pierard G. E., Nikkels-Tassoudji N., Pierard-Franchimont C. Influence of the test area (on the mechanical properties of skin) // Dermatology.- 1995.1. V.191.- P.9-15.

139. Pierard G., Letawe L., Dowlati A., Pierard-Franchimont C. Effect of hormone replacement therapy for menopause on the mechanical properties of skin // J. Am. Geriatr. Soc.- 1995.- V.43.- P.662-665.

140. Pierard-Franchimont C., Henry F., Crielaard J. M., Pierard G. E. Mechanical properties of skin in recombinant human growth factor abusers among adult body builders // Dermatology.- 1996.- V.192.- P.389-392.

141. Pinnell S. Management of cutaneous atrophy after corticosteroid injection // J. Am. Acad. Dermatol.- 1987.- V.17.- P.521.

142. Pinnell S. R. Regulation of collagen synthesis // Invest. Dermatol.- 1982.-V.69.- P.73-76.

143. Pochin E. E. The iodine uptake of the human thyroid throughout the menstrual cycle and in pregnancy // Clin. Sci.-1952.- V.l 1.- P.441.

144. Prober C. G. et al. Low risk of herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital herpes simplex virus infections // N. Engl. J. Med.-1987.- V.316.-P.240.

145. Pruett K. A., Kim R. Papillar dermatitis of pregnancy // Obstet. Gynecol. -1980.- V.55.- P.38.

146. Ramirez F., Pieira L., Zhang H., Lee B. The fibrillin Marfan syndrome connection // Bioessays.- 1993.- V.l5.- P.589-594.

147. Reece E. A. and Hobbins J. C. Diabetic embryopathy: Pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention // Obstet. Gynecol. Surv.-1986.- V.41.- P.325.

148. Risteli J. The effect of prednisone on the activity of intracellular enzymes of collagen biosynthesis in mature skin // Biochem. Pharmacol.- 1977.- V.l 6.-P.1295-1298.

149. Ross M. G. et al. Pemphigus in pregnancy: A reevaluation of fetal risk // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1986.- V. 155.- P.30.

150. Rudd N. et al. Pregnancy complications in type IV Ehlers-Danlos syndrome //Lancet.- 1983.- V.l.- P.50.

151. Ruoslahti E. Integrins as receptors for extracellular matrix. In Hay ED, ed. // Cell Biology of the Extracellular Matrix, 2nd edn.- New York: Plenum Press, 1991.- P.343-363.

152. Samsioe G. Medical and surgical strategies for treating urogynecological disorders //Int. J. Fertil.- 1996,- V.41.- P.36 41.

153. Sanderson R. D., Hinkes M. T., Bernfield M. Syndecan-1, a cell-surface proteoglycan, changes in size and abundance when keratinocytes stratify // Invest. Dematol.- 1992.- V.99.- P.390-396.

154. Sasseville D., Wilkinson R. D., Schnader J. Y. Dermatoses of pregnancy // Int. J. Dermatol. 1981.- V.20.- P.223.

155. Schaeffer L. D., Wilder M. L., Williams R. H. Secretion and content of insulin and glucagon in human fetal pancreatic slices in vitro // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1973.- V.143.- P.314.

156. Schlecte J. A. et al. Long term follow-up of women with surgically treated prolactin-secreting tumors // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1986,- V.62.-P.1296.

157. Shornick J. K. Herpes gestationis // J. Am. Acad. Dermatol.- 1987,- V.17.-P.539.

158. Shornick J. K., Black M. M. Fetal risks in herpes gestationis // J. Am. Acad. Dermatol.-1992.- V.26.- P.63.

159. Shornick J. K., Black M. M. Secondary autoimmune diseases in herpes gestationis (pemphigoid gestationis) // J. Am. Acad. Dermatol. -1992.- V. 26.-P.563.

160. Skjoldebrand L. et al: Thyroid associated components in serum during normal pregnancy // Acta. Endocrinol.-1982.- V.100.- P.504.

161. Spangler A. S. et al. Papular dermatitis of pregnancy. A new clinical entity // J. A. M. A. 1962.-V.181.-P.97.

162. Stauber M. Teaching psychosomatic obstetrics and gynaecology, ed by L. Dennerstein., G. B. Burrows. Elsevier. Biomedical Press. Amsterdam. New York. Oxford, 1983.- P.491-496.

163. Stegner H. et al. Permeability of the sheep placenta to 125-arginine vasopressin // Dev. Pharmacol. Ther.- 1984.- V.7.- P. 140.

164. Stevenovic D. Corticosteroid induced atrophy of the skin with telangiectasia // Br. J. Demiatol.- 1972.- V.87.- P.540-556.

165. Suzuki H., Nakada T. Alteration of collagen biosynthesis and analysis of type 1 and type III collagens of prostate in young rats following sex hormone treatments // Arch. Androl.- 1996.- V.36.- P.205-216.

166. Toole B. Proteoglycans and hyaluronan in morphogenesis and differentiation. In Hay ED, ed. // Cell Biology of the Extracellular Matrix, 2nd edn.- New York: Plenum Press, 1991.- P.305-341.

167. Tyson J. E., Felig P. Medical aspects of diabetes in pregnancy and the diabetogenic effects of oral contraceptives // Med. Clin. North Am.-1971.-V.55.-P.947.

168. Uitto J., Fazio M. J. Biology and pathology of the extracellular matrix in dermis. In Soter N. A., Baden H. P., eds. // Pathophysiology of Dermatologic Diseases.- New York: McGraw-Hill, 1990.- P.349-367.

169. Vance M. L. et al. Bromocriptine // Ann. Intern. Med.- 1984.- V.100.- P.78.

170. Vexler A., Polyansky I., Gorodetsky R. Evaluation of skin viscoelasticity and anisotropy by measuring of speed of shear wave propagation with viscoelasticity skin analyzer // Invest. Dermatol.- 1999.- V.l 13.- P.732-739.

171. Viatour M., Henry F., Pierard G. E. Computerized analysis of intrinsic forces in the skin // Clin. Exp. Dermatol.-1995.-V.20.-P.308-312.

172. Wach F., Besserhoff A., Kurzibyr U., Nowok W., Hetn R. Effects of momentasone furonate on human keratinocytes and fibroblasts in vivo // Skin. Pharmacol. Appl. Skin. Physiol.- 1998.- V.l 1.- P.43-51.

173. Warfield A. et al. Bromocriptine treatment of prolactin secreting pituitary adenomas may restore pituitary function // Ann. Intern. Med.-1984.-V.101.-P.783.

174. Watts D. H. Antiviral agents // Obstet. Gynecol. Clin. North Am.- 1992.-V.19.-P.563.

175. Weeke J. et al. Longitudinal study of serum TSH, and total and free iodothyronines during normal pregnancy // Acta. Endocrinol. -1982.- V.l 01.-P.531.

176. Weinberger M. Primary aldosteronism: Diagnosis and differentiation of subtypes. // Ann. Intern. Med.-1984.- V.l00.- P.300.

177. Winton G. B. Skin diseases aggravated by pregnancy // J. Am. Acad. Dermatol.- 1989.- V.20.- P.l.

178. Yancey K. B., Hall R. P., Lawley T. J. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy // J. Am. Acad. Dermatol.-1984.- V.10.- P.473.