Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе.

На правах рукописи

003482074

КАРАДИМИТРОВ Геннадий Николаевич

ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕГО ГОРТАННОГО НЕРВА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.00.27 - хирургия

1 2 г-'пп

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482874

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ДОЛИДЗЕ Давид Джоновнч

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

воиновскии

Евгений Александрович

БРИСКИН

Беиуан Семенович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава.

Защита диссертации состоится «10» ноября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ аутоиммунный тиреоидит

ГН гортанный нерв

ГПТ гипопаратиреоз

ДТЗ диффузный токсический зоб

КТ компьютерная томография

ЛУ лимфатический узел

МНЗ многоузловой нетоксический зоб

НСГ нижний сжиматель глотки

ОЩЖ околощитовидная железа

ППГ послеоперационный парез гортани

ПТГ паратиреоидный гормон

ПЩМ перстнещитовидная мышца

РКГ рентгенокинематография

РУЗ рецидивный узловой зоб

РЩЖ рак щитовидной железы

УНЗ узловой нетоксический зоб

УЗИ ультразвуковое исследование

ФФИ футлярно-фасциальное иссечение

ЦДК цветное допплеровское картирование

ЩЖ щитовидная железа

ЭМГ электромиография

ЭФИ электрофизиологическая идентификация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время среди заболеваний эндокринных органов в мире особое место занимает широкое распространение тиреоидной патологии [Ананикян П.П. и др., 1990; Андреева МБ. и др., 1999; Кириллов Ю.Б. и др., 2001; Аристархов Р.В. и др., 2003]. Это обусловлено увеличением регионов с недостаточностью йода, повышением радиационного фона, а также влиянием различных экологических и социальных факторов [Долидзе Д.Д. и др., 2000; Привалов В.А. и др., 2003; Румянцев П.О., 2003; Барчук А.С., 2007; Kettyle W. et al., 2001; Al-Hureibi К. et al., 2004].

При лечении заболеваний ЩЖ до сих пор ведущую роль играет хирургический способ [Бондаренко В.О. и др., 2001; Богатырев О.П. и др., 2002; Ильина Е.В. и др., 2003; Калинин А.П. и др., 2004]. Операции на данном органе выполняются много лет, и им посвящены работы многих поколений хирургов. Несмотря на это, хирургическое вмешательство на ЩЖ остается одним из самых сложных в хирургии, что подтверждается большим количеством разнообразных специфических осложнений, развивающихся после этих операций [Ветшев П.С. и др., 2005; Долидзе Д.Д., 2005; Тагиев М.С., 2006; Романчишен А.Ф. и др., 2007].

Так, по данным литературы, частота пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва (ГН) может доходить до 20%, а послеоперационный гипопаратиреоз (ГПТ) до 27% [Магомедов Р.Б., 2000; Калинин А.П. и др., 2004; Пачес А.И. и др., 2004; Ветшев П.С., 2005; Jay К. Harness et al., 1986; De-Diego Sastre J. et al., 2000; Bennedbaek F. et al., 2003].

Вопрос о профилактике послеоперационного пареза гортани (ППГ) при операциях на ЩЖ до настоящего времени остается нерешенным. По указанной проблеме изданы монографии, атласы, напечатано большое количество научных статей, защищены диссертационные работы. Однако подавляющая часть исследований посвящена проблеме повреждения возвратного ГН [Яйцев С.В., 1994; Бондаренко В.О., 2006; Романчишен А.Ф., 2007; Dvorak J. et al., 2002].

Особое место среди осложнений, развивающихся после операций на ЩЖ, по специфичности проявления и сложности профилактики занимает повреждение верхнего ГН [Максимов И., 1987; Богатырев О.П., 2002; Ветшев П.С. и др., 2005; Espinoza J. et al., 1989; Kierner A. et al., 1998]. Его травма может сопровождаться нарушением фонации и дыхания по инспираторному типу. Не менее неприятным для больного может стать нарушение глотания, поперхивание и выраженный кашлевой рефлекс. По немногочисленным литературным данным, частота данного осложнения может составлять 58% [Скрипниченко Д.Ф. и др., 1976; Цернеа К.Р. и др., 2003; Teitelbaum В. et al., 1995; Hurtado-Lopez L. et al., 2005; Mishra A. et al., 2007]. Это свидетельствует о несовершенстве существующих способов оперативных вмешательств на ЩЖ и отсутствии должного внимания хирургов к обеспечению профилактики повреждения верхнего ГН.

Уровень современных знаний и стремление к повышению безопасности вмешательств с сохранением качества жизни больных требуют ужесточения контроля точности при выполнении хирургических вмешательств на ЩЖ.

Вышеуказанное диктует необходимость совершенствования методики хирургического вмешательства на ЩЖ для снижения частоты повреждения верхнего ГН, что делает выбранную тему диссертации актуальной в научном и в практическом отношении.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы путем разработки и научного обоснования методических подходов, позволяющих уменьшить частоту интраоперационного повреждения верхнего гортанного нерва.

Задачи исследования:

1. Определить причины топографо-анатомических особенностей верхнего ГН при операциях на ЩЖ у больных с различной тиреоидной патологией.

2. Уточнить причины интраоперационного повреждения верхнего ГН у больных с различными заболеваниями ЩЖ.

3. Выделить факторы риска интраоперационного повреждения верхнего ГН при хирургическом лечении больных с тиреоидной патологией.

4. Усовершенствовать методику оперативного вмешательства на ЩЖ при ее различных заболеваниях в целях уменьшения частоты интраоперационного повреждения верхнего ГН.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с тиреоидной патологией с применением усовершенствованной методики оперативного вмешательства на ЩЖ.

Научная новизна:

1. Уточнены причины развития и способы профилактики повреждения верхнего ГН.

2. Оптимизирован алгоритм обследования больных с различной патологией ЩЖ в целях выявления риска интраоперационной травмы верхнего ГН.

3. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с тиреоидными заболеваниями усовершенствована методика оперативного вмешательства на ЩЖ с применением современной медицинской аппаратуры. Выделены обязательные этапы операций на ЩЖ, а также разработан способ интраоперационной электрофизиологической идентификации (ЭФИ) верхнего ГН, позволяющие уменьшить частоту повреждения верхнего ГН.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов при обследовании больных с различными заболеваниями ЩЖ дает возможность выявить риск интраоперационной травмы верхнего ГН и облегчает выбор лечебного пособия.

Использование во время хирургического вмешательства на ЩЖ увеличительной техники, специального инструментария и метода интраоперационной ЭФИ верхнего ГН способствует существенному снижению частоты его ятрогенного повреждения.

Усовершенствованное в результате проведенного исследования оперативное вмешательство на ЩЖ может успешно использоваться в хирургической, эндокринологической и онкологической практике при лечении больных с различной тиреоидной патологией.

Реализация результатов исследования

Предложенный оптимизированный способ оперативного вмешательства на ЩЖ с использованием увеличительной техники и ЭФИ верхнего ГН внедрен в ГКБ им. С.П. Боткина (г. Москва) и широко применяется при хирургическом лечении больных с различной тиреоидной патологией. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в процессе преподавания врачам-хирургам на циклах усовершенствования кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Дооперационное комплексное обследование больных с различной тиреоидной патологией с определением риск-факторов, способствующих повреждению верхнего ГН при хирургических вмешательствах на ЩЖ.

Роль предложенного метода ЭФИ верхнего ГН в профилактике его повреждения при операциях на ЩЖ у пациентов с тиреоидной патологией.

Возможности усовершенствованного хирургического метода лечения больных с различными заболеваниями ЩЖ путем соблюдения рекомендуемых этапов вмешательства, технических приемов, использования увеличительной техники, а также проведения интраоперационной ЭФИ верхнего ГН.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на научно-клинической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования в ГКБ им. С.П. Боткина 19 июня 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 291 источника (135 отечественных и 156 иностранных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе данной работы лежит сравнительный анализ результатов обследования и оперативного лечения 645 больных различными заболеваниями ЩЖ. Исследование проводили на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Все больные были разделены на две группы. I группа (контрольная) включала 480 (74,4%) больных, из которых 140 (21,2%) находились в ГКБ им. С.П. Боткина (Москва) с 2005 по 2007 г., и 340 (70,8%) пациентов - при ГУ «Республиканская клиническая больница» (г. Тирасполь, Приднестровье, Молдова) с 2005 по 2008 г.

II группа (основная) представлена 165 (25,6%) больными, из которых 155 (93,9%) проходили обследование и лечение в ГКБ им. С.П. Боткина (Москва) с 2007 по 2009 г., а 10 (6,1%) больных - в ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь) с 2008 по 2009 г.

В I группе было 75 (15,6%) больных с узловым нетоксическим зобом (УНЗ), 122 (25,4%) - с многоузловым нетоксическим зобом (МНЗ), 55 (11,5%) - с диффузно-токсическим зобом (ДТЗ), 53 (11,1%) - с аутоимунным тиреоидитом (АИТ), 94 (19,6%) - с рецидивным узловым зобом (РУЗ) и 81 (16,9%) -карциномой ЩЖ. Все больные были оперированы на ЩЖ с применением общепринятого экстрафасциального способа тиреоидэктомии без проведения мер, необходимых для профилактики травмы верхнего ГН.

II группа включала 28 (17%) больных с УНЗ, 37 (22,4%) - с МНЗ, 27 (16,4%) - с ДТЗ, 26 (15,8%) - с АИТ, 22 (13,3%) - с РУЗ и 25 (15,2%) - с тиреоидной карциномой. Операции на ЩЖ им выполнялись по усовершенствованной нами экстрафасциальной методике. Данная методика включала строго последовательные этапы мобилизации верхних полюсов ЩЖ, с обязательным раздельным лигированием и пересечением верхних щитовидных сосудов непосредственно у тиреоидной капсулы под зрительным контролем, визуализацию, и в ряде случаев выделение верхнего ГН с применением микрохирургического инструментария, увеличительной техники и нейромиографического оборудования.

У всех 645 больных при операциях на ЩЖ проводилась визуализация, а иногда и выделение возвратных ГН и околощитовидных желез (ОЩЖ).

Средний возраст больных в I группе у женщин составил 45,5 лет, у мужчин - 39,2 года, а во II группе 46,2 и 38,8 лет соответственно. Соотношение мужчин и женщин в I группе было 1:23, а во II- 1:19,6 (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Распределение больных I группы по полу и возрасту

Пол Возраст больного (в годах) Всего

до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 старше 70

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) . Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Муж. - 4 (0,8%) 4 (0,8%) 10 (2,1%) 2 (0,4%) - 20 (4,2%)

Жен. 12 (2,5%) 60 (2,5%) 90 (18,8%) 124 (25,8%) 96 (19,6%) 68 (14,2%) 10 (2,1%) 460 (95,8%)

Итого... 12 (2,5%) 64 (13,3%) 94 (19,6%) 134 (27,9%) 98 (20,4%) 68 (14,2%) 10 (2,1%) 480 (100%)

Таблица 2

Распределение больных II группы по полу и возрасту

Пол Возраст больного (в годах) Всего

до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 старше 70

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Муж. 1 (0,6%) 4 (2,4%) 2 . (1,2%) 1 (0,6%) 8 (4,8%)

Жен. 4 (2,4%) 12 (7,3%) 35 (21,2%) 40 (24,2%) 47 (28,5%) 14 (8,5%) 5 (3%) 157 (95,2%)

Итого... 4 (2,4%) 13 (7,9%) 39 (23,6%) 42 (25,5%) 48 (29,1%) 14 (8,5%) 5 (3%) 165 (100%)

Всем пациентам проведены различные виды исследований, направленные на верификацию и уточнение распространенности тиреоидного заболевания, а также на выявление патологии гортани и других органов. При этом использовались следующие методы диагностики: 1) осмотр и пальпация шеи;

2) радиоиммунологический анализ гормонов ЩЖ в крови (in vitro);

3) ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы с цветным допплеровским картированием (ЦДК); 4) тонкоигольная аспирационная пункция (ТАП) новообразования и цитологическое исследование пунктата ЩЖ; 5) ларингоскопия; 6) сцинтиграфия ЩЖ; 7) различные виды рентгенологического исследования (компьютерная томография (КТ) органов шеи средостения, рентгенография трахеи с контрастированием пищевода, рентгенокинематография (РКГ) гортаноглотки); 8) электромиография (ЭМГ) перстнещитовидной мышцы (ПЩМ); 9) срочное интраоперационное гистологическое исследование ткани ЩЖ и лимфатических узлов (ЛУ); 10) другие методы диагностики.

Предоперационный осмотр пациентов из II группы включал изучение состояния верхнего полюса ЩЖ. При этом учитывались консистенция, равномерность увеличения и уровень высоты его расположения по отношению к

пластинам щитовидного хряща, подъязычной кости и сонной артерии.

УЗИ щитовидной железы выполняли современными ультразвуковыми системами «Logic-500» фирмы «General Electrics» (США) и «Aspen» фирмы «Acuson» (США) с линейными датчиками 7,5-10 МГц. У больных II группы кроме оценки положения, формы, размеров, контуров, структуры железы изучали размеры и уровень высоты расположения верхних полюсов ЩЖ.

ТАП щитовидной железы с цитологическим исследованием пунктата осуществлялась у всех пациентов под контролем УЗИ с ЦЦК после предварительного УЗИ.

Ларингоскопия в предоперационном периоде была проведена в I группе у400 (83%) больных, а во II - у всех 165 пациентов. Однако ларингоскопия оказалась информативной лишь при диагностике поражения возвратного ГН. Повреждение верхнего ГН может быть диагностировано путем сопоставления клинической оценки фонации голоса с результатами ЭМГ перстнещитовидной мышцы и РКГ гортаноглотки.

ЭМГ перстнещитовидной мышцы позволяет изучать ее биоэлектрическую активность за счет анализа полученных при ЭМГ кривых. При парезе гортани она дает возможность дифференцировать повреждение верхнего и возвратного ГН. Данный метод исследования до операции на ЩЖ был выполнен 10 (6%) пациентам II группы, у которых имелись признаки голосовых нарушений. При этом использовался компьютеризированный диагностический комплекс «Нейромиограф - МБН» (Москва, 1997) с накожными (поверхностными) электродами. Эти электроды устанавливались у нижнего края щитовидного хряща по переднебоковой поверхности гортани. Межэлектродное расстояние составляло 1,5-2,0 см.

РКГ гортаноглотки у больных с патологией ЩЖ была направлена на изучение состояния нижнего сжимателя глотки (НСГ). При этом применялся аппарат «Precision RXI» фирмы «General Electrics» (США) с использованием жидкого контрастного вещества (бариевая взвесь, «Триомбраст»). До операции на ЩЖ этот метод исследования нами был выполнен 3 (1,8%) пациентам из II группы, которые жаловались на поперхивание и затруднение при проглатывании жидкой пищи.

КТ органов шеи проведена в I группе у 86 (18%) больных, а во II - у 33 (20%) пациентов. При этом у больных II группы также оценивался уровень расположения и взаимоотношения верхнего полюса ЩЖ с гортанью.

В процессе обследования у 460 (96%) больных в I группе и у 163 (98,8%) во II группе проводилась радиоизотопная сцинтиграфия ЩЖ с mI,123I и шТс.

Всем больным в предоперационном периоде производилось радиоиммунологическое и иммуноферментное исследование уровня тироксина, трийодтиронина, тиреоитропного гормона, антител к тиреопероксидазе. Кроме того, анализировался в крови уровень паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы, К+, Na+, Са2+ и Р2+. При вмешательствах на ЩЖ у 30 (6,3%) пациентов I группы и у 13 (7,9%) II группы проводилось интраоперационное срочное гистологическое исследование удаленной тиреоидной ткани и ЛУ шеи из зон

регионального метастазирования.

Эффективность и качество проведенного хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ в послеоперационном периоде оценивались с помощью объективного осмотра пациента с применением специальных лабораторно-инструментальных методов диагностики.

При осмотре, изучая жалобы больного, обращали внимание на наличие одышки, изменения качества голоса и глотания, онемения кожных покровов, судорог мышц лица и конечностей.

На 1-е и 7-е сутки после операции на ЩЖ обязательно учитывали уровень содержания в крови Са2+ и Р2+, что давало возможность своевременно диагностировать и корригировать послеоперационный ГПТ.

После вмешательства на ЩЖ особое значение придавалось изучению функционального состояния голосового и глотательного аппаратов. Голосовой аппарат исследовался у всех больных. На 2-3 сутки после операции им проводили непрямую и прямую ларингоскопии. Кроме того, оценивали функциональное состояние ПЩМ поверхностным ЭМГ исследованием. В I группе ЭМГ перстнещитовидной мышцы выполнена у 32 (6,6%) больных, а во II - у 15 (9%) пациентов.

Глотательный аппарат у больных после операции на ЩЖ исследовался путем анализа функционального состояния мышц глотки с помощью РКГ гортаноглотки. В I группе она проведена у 50 (10%) пациентов, а во II - у 30 (18,2%) больных, имевших клинику дисфагии.

Результаты РКГ гортаноглотки и ЭМГ перстнещитовидной мышцы позволяли изучать состояние верхнего ГН. В свою очередь, это обеспечивало нас информацией, необходимой для уточнения причины голосовых нарушений.

В послеоперационном периоде всем пациентам с тиреоидной карциномой для оценки качества выполненной операции проводилась сцинтиграфия ЩЖ радиоактивным йодом.

Усовершенствованный способ оперативного вмешательства на ЩЖ

При лечении больных II группы нами использована усовершенствованная методика оперирования на ЩЖ, основанная на способе хирургического вмешательства, разработанном на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО (изобретение №2257857 от 2005 г. (Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б.)). Данная методика сопровождалась соблюдением строгой этапности при мобилизации верхних полюсов ЩЖ, раздельным пересечением и перевязкой непосредственно у тиреоидной капсулы верхних щитовидных сосудов, обязательной визуализацией верхнего ГН.

Операции проводились с применением современной медицинской аппаратуры (молекулярно-резонансный аппарат «Vesalius МС» (Италия), электрохирургический генератор «Force FX™-8CA» (США), ультразвуковой скальпель «UltraCision», генератор для прошивания сосудов «LigaSure™» (США), портативный нейрофизиологический комплекс «Нейро-МВП» (Россия)), увеличительной техники (бинокулярные лупы и микроскоп «ОРМ1 Vario/S88»

фирмы «ZEISS» (Германия)) и микрохирургического инструментария.

Особенно следует отметить, что при мобилизации ЩЖ у больных с риск-факторами травмы верхнего ГН использовалась ЭФИ верхнего ГН. Для этого применяли портативный нейрофизиологический комплекс «Нейро-МВП» фирмы ООО «Нейрософт» (г. Иваново). Этот способ давал возможность дифференцировать нервную структуру от сосудов малого калибра и фасциальных и рубцовых тяжей.

Для выявления особенностей интраоперационной нервной проводимости и определения эффекта и последствии электростимуляции нерва нами проведена интраоперационная ЭФИ бедренного нерва у лабораторных крыс, размеры которого соответствуют толщине ствола верхнего ГН. При этом мы применяли многофункциональный компьютерный комплекс «Нейро-МВП-4» с силой тока 0,1-10,0 т.

Экспериментальное обоснование ЭФИ верхнего ГН

Эксперимент выполняли на 7 крысах-самках линии Wistar массой 250-300 г после предварительной их подготовки. Для этого животных обезболивали препаратом «Калипсол», который вводили внутрибрюшинно. Средняя его доза составляла 16,9±1,1 мг/100 г веса. После достижения полноценного обезболивания интактных крыс фиксировали. У внутренней поверхности бедра и паха сбривали шерсть и обрабатывали кожу раствором «Иодоперон». Затем производили послойный линейный разрез по внутренней поверхности бедра с переходом на паховую область с рассечением поверхностной фасции и обнажением ствола бедренного нерва у места его отхождения от седалищного. Бедренный нерв толщиной до 1,0-1,2 мм прослеживался на всем протяжении по ходу одноименного канала. Затем в условиях сухости раны на разгибательные мышцы бедра устанавливали референтные игольчатые электроды, а у места отхождения бедренного нерва от седалищного - стимуляционный биполярный электрод (рис. 1).

Рис. 1. Этап укладки электродов: 1 - стимуляционный биполярный электрод на бедренном нерве; 2 - активный и референтный игольчатые электроды на мышцах бедра

При стимуляционной ЭМГ анализировали М-ответ (суммарный ответ мышцы на электрическую стимуляцию нерва) и Р-волну (ответ мышцы на антидромное возбуждение спинальных мотонейронов), потенциалы действия нервов в ответ на электрическую стимуляцию и скорость проведения возбуждения по нервам. После эксперимента при получении желаемого эффекта

для определения качественного влияния ЭФИ на нервную структуру бедренный нерв отправляли на гистологическое исследование. Морфологических данных о нарушении его целостности нами не выявлено.

Таким образом, результаты экспериментального обоснования способа электростимуляции нервных структур позволили нам разработать и внедрить в практику хирургии ЩЖ метод ЭФИ верхнего ГН.

Ход оперативного вмешательства на ЩЖ

Доступ к ЩЖ выполняли из воротникового разреза по Кохеру на 2 см выше вырезки грудины. Углы раны находились на уровне медиальных краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Строго послойно поперечно над ЩЖ рассекали подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию и мышцу шеи. Больным с РУЗ, зобом IV-V степени, распространенной карциномой и высоким расположением верхнего полюса ЩЖ для обеспечения адекватного к ней доступа пересекали предгортанные мышцы. Их разъединяли на разных уровнях: при необходимости правую и левую грудино-подъязычные мышцы - ближе к нижнему краю раны, а правую и левую грудино-щитовидные - к верхнему краю раны. Окутанные третьей фасцией шеи концы пересеченных мышц оставляли на держалках и свободно отводили проксимальнее от верхних полюсов ЩЖ. Это позволяло адекватно обнажать перстнещитовидную область.

У больных, перенесших ранее операцию на ЩЖ, иссекали послеоперационный рубец. Затем из спаечного процесса выделяли предгортанные мышцы, интимно спаянные с опухолью и трахеей. При этом старались не допускать механического и термического повреждения ПЩМ.

Мобилизацию ЩЖ производили экстрафасциально с идентификацией, пересечением и раздельной перевязкой вен, артерий и лимфатических сосудов в непосредственной близости от ее капсулы и сохранением веточек, питающих ОЩЖ. После ее обнажения удаляемую долю захватывали и поднимали двумя зажимами Эллиса. У больных с тиреоидной карциномой выделение железы начинали с непораженной доли, что позволяло избежать преждевременного контакта с опухолью и распространения микрометастазов. Освобождали сначала верхний, затем нижний полюс и боковые поверхности ЩЖ.

Верхний полюс ЩЖ выделяли после пальпаторной оценки его размеров, консистенции, состояния стромы, расположения уровня границ и взаимоотношения с ПЩМ, НСГ, сосудистой ножкой ЩЖ, пластиной щитовидного хряща. Сначала обнажали его наружную поверхность путем поэтапного расслаивания листков четвертой шейной фасции в зоне впадения в тиреоидную ткань верхних щитовидных сосудов. Для облегчения визуализации этих сосудов зажимами Эллиса захватывали ЩЖ с капсулой на уровне основания верхнего полюса и осторожно отводили ее каудально. Это позволяло дозированно натягивать тяжистые структуры верхних отделов железы, тем самым предупреждать их тракционное повреждение. Одновременно крючками Фарабефа расширяли операционное поле, которые устанавливали под углом 90 градусов. Вертикально краниально отводили пересеченные предгортанные мышцы, а кнаружи от гортани - грудино-ключично-сосцевидные и лестничные мышцы.

Затем под зрительным контролем острым путем микрохирургическими инструментами визуализировали, выделяли, раздельно между зажимами пересекали и лигировали верхние щитовидные сосуды непосредственно у капсулы ЩЖ. Зажимом Эллиса оттягивали кнаружи от гортани переднюю часть верхнего полюса ЩЖ. Этими приемами нами обеспечивалась достаточная подвижность верхнего полюса ЩЖ, позволяющая выполнять ревизию всех его отделов. Таким способом освобождали от окружающих тканей и гортани передневнутреннюю, внутреннюю и задневнутреннюю поверхности ее верхних полюсов с обязательным учетом возможности присутствия в этих областях наружной ветви верхнего ГН.

Особое внимание уделялось также достижению адекватного атравматичного гемостаза, исключая возможность применения на ПЩМ электрокоагуляции. При этом обнажали ПЩМ, визуализировали, а при необходимости и выделяли верхние ОЩЖ. В случае наличия высокого расположения верхнего полюса ЩЖ, а также спаечного процесса при мобилизации железы применяли увеличительную технику, которая улучшала обзор операционного поля, облегчая зрительную идентификацию ствола наружной ветви верхнего ГН. При наличии пирамидальной доли ее строго визуализировали, выделяли и удаляли в едином блоке с тканью ЩЖ.

Такой подход в 32 (19,4%) случаях позволил нам визуализировать наружную ветвь верхнего ГН (рис. 2), Она имела вид белесоватого тяжа шириной до 0,8-1,1 мм и располагалась по ходу косых волокон ПЩМ, вдоль верхней щитовидной артерии, а также у зоны перекреста ПЩМ и НСГ.

Рис. 2 (А, Б). Этап визуализации наружной ветви верхнего ГН. Пинцетом указан ствол наружной ветви, где А - расположение нерва по ходу перстнещитовидной артерии (больная Р., 42 года, МНЗ III ст., и. б. №40795), Б - по ходу верхней щитовидной артерии (больная Д., 44 года, МНЗ III ст., и. б. №25415).

В случае необходимости дифференцировки наружной ветви верхнего ГН от сосудов малого калибра, рубцовых и фасциальных тяжей, а также при наличии пирамидальной доли в зоне операции использовали методику ЭФИ верхнего ГН. Она основана на регистрации потенциала действия с ПЩМ, вызванного электростимуляцией верхнего ГН. При этом использовали систему из четырех

электродов (рис. 3). Первый электрод - стимулирующий (биполярный) представлен специальной конструкцией с изоляцией до торца. Его использовали для стимуляции верхнего ГН. Два игольчатых электрода предназначены для получения мышечного ответа. Один из них активный, а второй - референтный. Четвертый электрод -заземляющий, фиксировали в виде манжеты на свободной части конечности. Электростимуляцию верхнего ГН выполняли импульсным током с длительностью импульса 0,1 мс, частотой подачи стимула 2-10 Гц, силой тока до 2,0 мА с шагом на ОД мА. При этом получали аудиосигнал (характерный звук - «щелчок») и регистрировали графическое изображение М-ответа на экране монитора.

'С Г-

ЪМ* •' „' Щ-' *

№ Щ - • '

Рис. 3. Этап установки электродов на ПЩМ для ЭФИ наружной ветви верхнего ГН при мобилизации верхнего полюса ЩЖ (больная Р., 53 года, с МНЗ IV ст., и. б. №40225).

Нижний полюс ЩЖ также выделяли с раздельной перевязкой и пересечением основного ствола и ветвей нижних щитовидных сосудов с визуализацией, а при необходимости и выделением нижних ОЩЖ. При этом учитывали возможности наличия в данной зоне возвратного ГН.

Мобилизацию боковых поверхностей долей осуществляли с раздельным лигированием сосудистых коллатералей. Последние пересекали после перевязки непосредственно у тиреоидной капсулы с оставлением сосудистых веточек, питающих ОЩЖ.

В ходе мобилизации нижних полюсов и боковых поверхностей ЩЖ осуществлялась визуализация, а в некоторых случаях и выделение возвратного ГН в области входа его ствола в гортань. В зоне интимного прилегания указанного нерва к удаляемой тиреоидной ткани производили пальпацию паратрахеальной области в целях обнаружения нерва в виде подвижного тяжа. Препаровку проводили микрохирургическим зажимом и пинцетом. Долю и перешеек ЩЖ экстрафасциапьно скальпелем отсекали после предварительной перевязки сопровождающих возвратный ГН мелких сосудов. Препарат удаляли. Производили тщательную ревизию ложа удаленной железы и структур полости дна раны. Рану дренировали 1-2 силиконовыми выпускниками или микроирригаторами в зависимости от объема операции и строго послойно ушивали. Предгортанные мышцы соединяли между собой в поперечном

направлении, формируя, таким образом, покрывающий трахею мышечно-фасциальный каркас. Поверхностную мышцу и подкожную клетчатку ушивали отдельно. Края кожи тщательно сопоставляли и ушивали. Дренажи, в зависимости от течения раневого процесса, удаляли на 1-2-е сутки после операции. Кожные швы (кроме внутрикожных) снимали на 2-е сутки, и края раны укрепляли антиаллергенным пластырем.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование больных с различными заболеваниями ЩЖ

В ходе изучения анамнеза жизни больных в дооперационном периоде нами были анализированы данные, характеризующие роль голосового аппарата в их трудовой деятельности. При этом 172 (36%) пациента из I группы и 58 (35%) из II группы имели голосоречевую профессию (педагоги, актеры, певцы, воспитатели детских садов), что придает этой проблеме важное социально-экономическое значение.

При анализе жалоб пациентов особенно важным было их изучение во II группе исследуемых. Среди них у 32 (19,4±3%) пациентов (р<0,05) мы выявили повышенную утомляемость голоса при беседе длительностью 10-20 мин. При этом у 10 (6±1,8%) больных отмечали поперхивание при проглатывании жидкой пищи, что свидетельствовало о возможном поражении у них верхнего ГН.

Степень увеличения ЩЖ у пациентов оценивалась по классификации О.В. Николаева. В I группе IV ст. зоба была выявлена у 106 (22,1±1,9%) больных, V ст. - у 1 (0,2±0,6%). Во II группе IV ст. отмечена у 36 (22±3,2%) больных, V ст. -у 4 (2±1,1%). Увеличению тиреоидной ткани более IV ст. уделяли особое внимание, так как это способствует значительному возвышению верхних полюсов ЩЖ по отношению к гортани и приближению их к зоне прохождения верхнего ГН. Подобная топографическая анатомия перед операцией на ЩЖ настораживала нас возможным присутствием технических трудностей при мобилизации ее верхних отделов с риском ятрогениого повреждения верхнего ГН.

По нашему мнению, высоким расположением верхних полюсов ЩЖ следует считать положение их границ выше уровня середины (уровня косой линии) пластины щитовидного хряща независимо от объема тиреоидной ткани. Такую анатомию мы выявили у 40 (24%) пациентов II группы, имевших увеличение ЩЖ IV и V ст.

УЗИ щитовидной железы в дооперационном периоде применяли у всех пациентов. Это позволило обнаружить узловые образования у 423 (88%) больных I группы и у 129 (93,5%) - II группы. У 24 (30±5,1%) пациентов I группы и у 3 (12±3,4%) больных II группы с карциномой ЩЖ данный метод диагностировал увеличение предтрахеальных, надключичных и срединных групп ЛУ.

У больных II группы УЗИ нами применялось целенаправленно для определения интраоперационного риска травмы верхнего ГН. При этом изучали локализацию и взаимоотношение верхнего полюса ЩЖ с окружающими структурами шеи. У 54 (33±3,7%) пациентов было отмечено его высокое расположение, из них 14 (8,5±2,2%) имели зоб до II-III ст. Это свидетельствует о

возможностях УЗИ давать более точную информацию о расположении верхнего полюса ЩЖ по сравнению с пальпацией области шеи. Отличия особенно четко проявляются у больных с небольшим зобом.

УЗИ щитовидной железы в совокупности с клинико-объективными показателями позволили нам выделить во II группе исследуемых 87 (52,7%) пациентов с факторами риска ятрогенного повреждения верхнего ГН при операциях на ЩЖ: рубцово-спаечный процесс в зоне локализации верхнего ГН, зоб IV и V ст., местно-распространенный раковый процесс ЩЖ (Тз^.Ы^Мо), наличие пирамидальной доли, высокое расположение верхнего полюса ЩЖ (см. табл. 3).

Предоперационная ларингоскопия выявила парез голосовой складки на стороне опухолевого поражения лишь у 1 больной II группы с рецидивом РЩЖ справа. Этот факт указывает на возможность наличия поражения возвратного ГН у больных с патологией ЩЖ еще до операции, на что необходимо также обращать пристальное внимание.

Таблица 3

Факторы риска интраоперационной травмы верхнего ГН при различных заболеваниях ЩЖ у больных II группы

Фактор риска Заболевание ЩЖ Всего

УНЗ МНЗ ДТЗ АИТ РЩЖ

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Рубцово-спаечный п роиесс в зоне операции 10 12 - - - 10 12 2 2,3 22 25

Объем ЩЖ IV ст. 9 10 7 8 8 9,2 8 9,2 4 4,6 36 41

V ст. - - 2 2,3 2 2,3 - - - - 4 4,6

Высокое положение верхних полюсов* - - 4 4,6 3 3,4 6 6,9 1 1 14 16

Местно-распространенный раковый процесс 3 3,4 2 2,3 5 5,7

Наличие пирамидальной доли 1 1 3 3,4 - - 2 2,3 - - 6 6,9

Итого ... 23 26 16 18 13 15 26 30 9 10 87 100

* Не входят пациенты с зобом IV и V ст.

ЭМГ перстнещитовидной мышцы в дооперационном периоде была выполнена 10 (6%) больным II группы: 2 (1,2%) - с РУЗ, 4 (2,4%) - с распространенным РЩЖ, 3 (1,8%) - с МНЗ IV ст. и 1 (0,6%) - с ДТЗ IV ст. У этих пациентов имелось изменение голоса без нарушений подвижности голосовых складок при ларингоскопии. При поверхностной ЭМГ перстнещитовидной мышцы у них было выявлено нарушение ее биоэлектрической активности в виде регистрации различных по высоте позитивных острых волн двух- и полифазных потенциалов.

Предоперационная РКГ гортаноглотки проведена 3 (1,8%) пациентам II группы, имевшим клинику дисфагии. Среди них были 2 (1,2%) больных с МНЗ IV ст. и 1 (0,6%) с рецидивом РЩЖ. При исследовании у них отмечена задержка контрастного вещества в валлекулах гортани и замедление глотательной перистальтики. Эти нарушения при РКГ свидетельствовали о возможном поражении верхнего ГН вследствие его сдавления увеличенной ЩЖ.

Рентгенография трахеи с контрастированием пищевода проведена 460 (95,8%) больным I группы и 160 (97%) пациентам II группы. Среди них у 65

(13,5%) больных I группы и у 21 (12,7%) пациента II группы выявлено сдавление и смещение трахеи.

Для получения дополнительной информации о распространенности тиреоидной патологии 88 (18%) больным I группы и 33 (20%) II группы до операции на ЩЖ была проведена КТ органов шеи. У 16 (19,8%) больных I группы и у 11 (6,7%) II группы КТ выявила сдавление трахеи и гортани опухолью ЩЖ. Среди наблюдаемых с карциномой ЩЖ у 7 (6,6%) больных она позволила подтвердить и «визуально» оценить распространенность пальпаторно выявленных пораженных ЛУ шеи.

При радиоизотопной сцинтиграфии ЩЖ с 131I у 7 (6%) больных II группы до операции было заподозрено высокое расположение ее верхнего полюса, что также совпало с результатами при других методах исследования.

Электрокардиограмма была выполнена у всех больных на 3/6-канальных электрокардиографах «Cardiofax» и «ECG-8820K» фирмы «Nihon Konden» (Япония).

Функция внешнего дыхания исследовалась на аппарате «Flowscreen» фирмы «Egger» (Германия). Данный метод применен у всех наблюдаемых пациентов.

Кроме того, для выявления сопутствующей патологии им проведено комплексное обследование. Наряду со специальными выполнены следующие исследования: УЗИ брюшной полости - 425 (88,5%) больным I группы и 165 (100%) - II группы, эзофагогастродуоденоскопия - 420 (87,5%) и 155 (93,9%), рентгенография желудка - 23 (4,8%) и 8 (4,8%), УЗИ молочных желез - 30 (6,3%) и 18 (10,9%), УЗИ малого таза - 18 (3,8%) и 14 (8,5%), маммография - 10 (2,1%) и 6 (3,6%), ТАП молочных желез - 9 (1,9%) и 6 (3,6%), гистероскопия - 5 (1%) и 4 (2,4%) пациентам соответственно. Кроме того, больным проводились консультации смежных специалистов: оториноларинголога, фониатора, онколога, терапевта, пульмонолога, невролога, нейрохирурга, гинеколога, уролога и офтальмолога.

Таким образом, в процессе обследования больных с различными тиреоидными заболеваниями мы применили целый комплекс диагностических мероприятий. Он включал общеклинические и специальные лабораторно-инструментальные методы, дающие возможность выявлять факторы риска интраоперационной травмы верхнего ГН, а также диагностировать его поражение до и после выполнения оперативного пособия на ЩЖ.

Хирургическое лечение больных с различными заболеваниями ЩЖ

Всем пациентам обеих групп исследования выполнены различные по объему операции на ЩЖ (табл. 4).

Во II группе наблюдаемых хирургическое вмешательство проходило по вышеописанной усовершенствованной нами методике, предусматривающей интраоперационную профилактику травмы верхнего ГН.

Большие объемы операций на ЩЖ составили 507 (78,6%) случаев. Среди них были 496 (76,9%) наблюдений у больных с тиреоидэктомией и 11 (1,7%) - у пациентов, которым тиреоидэктомия дополнялось центральной лимфодиссекцией и ФФИ клетчатки шеи.

Таблица 4

Объемы выполненных операций на ЩЖ__

Группа Гемитиреоидэктомия Тиреоидэктомия Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией и ФФИ клетчатки шеи Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

I МНЗ 19 2,9 103 16 - - 122

УНЗ 73 11,3 2 0,3 - - 75

АИТ - _ 53 8,2 - - 53

дтз - - 55 8,5 - - 55

РУЗ - - 94 14,6 - - 94

РЩЖ 3 0,5 72 11,2 6 0,9 81

II МНЗ 12 1,9 25 3.9 - - 37

УНЗ 28 4,3 - - - - 28

АИТ - - 26 4 - - 26

дтз - _ 27 4,2 - - 27

РУЗ - - 22 3,4 - - 22

РЩЖ 3 0,5 17 2,6 5 0,8 25

Итого ... 138 21,4 496 76,9 11 ',7 645

При срочном интраоперационном гистологическом исследовании удаленной тиреоидной ткани и ЛУ шеи у 4 (4,9%) больных I группы с карциномой ЩЖ выявлен папиллярный РЩЖ с инвазией ее капсулы и метастазами в регионарные ЛУ шеи. Им была выполнена тиреоидэктомия с футлярно-фасциальным иссечением (ФФИ) клетчатки шеи. У 2 (2,5%) пациентов с УНЗ интраоперационно отмечены очаги микрокарциномы по ходу лимфатических сосудов во всех отделах левой доли ЩЖ. У них проведена тиреоидэктомия. Во II группе данный метод диагностики у 2 (1,2%) больных с карциномой ЩЖ позволил обнаружить поражение ЛУ шеи VI уровня метастазами папиллярного РЩЖ. Операция на ЩЖ у них сопровождалась центральной лимфодиссекцией шеи.

Минимальным объемом вмешательства была гемитиреоидэктомия, которая выполнена 138 (21,4%) больным. У 19 (2,9%) пациентов I группы и у 12 (1,9%) II группы с МНЗ она проведена по причине наличия в ЩЖ одностороннего многоузлового процесса. У 6 (1%) пациентов обеих групп исследования с карциномой ЩЖ гемитиреоидэктомия проведена в связи с распространенностью Т|ЫоМ0. Остальные 101 (15,7%) больных обеих групп наблюдения имели УНЗ.

При хирургическом лечении всех больных II группы мы использовали усовершенствованную методику оперативного вмешательства, разработанную в клинике. Она включала строго последовательные этапы мобилизации верхних полюсов ЩЖ с обязательным раздельным лигированием и пересечением верхних щитовидных сосудов непосредственно у тиреоидной капсулы под зрительным контролем, визуализацию, и в ряде случаев выделение верхнего ГН с применением микрохирургического инструментария, увеличительной техники и нейромиографического оборудования. Кроме того, у них во всех случаях проводили выделение ОЩЖ и возвратных ГН.

Доступ к ЩЖ выполняли из воротникового разреза. Углы раны находились на уровне медиальных краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Больным с РУЗ, зобом ст., распространенной карциномой и высоким расположением

верхнего полюса ЩЖ пересекали предгортанные мышцы, что позволило обеспечить адекватный доступ ко всем отделам железы, особенно к верхним.

У всех пациентов мобилизацию ЩЖ осуществляли экстрафаециально без прошивания с использованием зажимов Эллиса. Для предупреждения распространения микрометастазов рака у больных с тиреоидной карциномой выделение ЩЖ начинали с непораженной доли, что соответствует современным представлениям об онкологической настороженности. Выделение верхнего полюса ЩЖ начинали после пальпаторного его изучения. При этом для облегчения визуализации верхних щитовидных сосудов зажимами Эллиса осуществляли дозированное отведение верхнего полюса, что предупреждает развитие тракционного повреждения тяжистых структур верхних отделов ЩЖ (рис. 4). Во всех без исключения случаях оперативные вмешательства на ЩЖ сопровождались раздельной перевязкой верхних щитовидных сосудов непосредственно у капсулы железы. При этом нами отмечено разное анатомическое строение этих сосудов, зависящее от вида патологии ЩЖ.

Рис. 4. Этап мобилизации верхнего полюса ЩЖ (больная Р., 53 года, с МНЗ III ст., и. б. №26215). Зажимами Эллиса проводиться каудальная тракция верхнего полюса с раздельным лигированием верхней щитовидной артерии справа

Так, у больных с зобом IV и V ст. и распространенным РЩЖ имелось значительное увеличение диаметра верхних щитовидных сосудов, что облегчало их верификацию и лигирование. При этом установлено, что разделение верхней щитовидной артерии на ветви у них было непосредственно у капсулы ЩЖ.

Следует отметить, что у 54 (33%) пациентов II группы, у которых до операции было установлено высокое расположение верхнего полюса ЩЖ, интраоперационно подтверждено наличие данного анатомического варианта. Это позволяет рекомендовать хирургам использование в предоперационном периоде УЗИ для целенаправленного изучения указанных отделов ЩЖ.

Больные с рецидивом патологии ЩЖ во всех случаях имели разную степень выраженности перитиреоидного спаечного процесса. Это обстоятельство, особенно в случае наличия высокого расположения верхних полюсов и пирамидальной доли ЩЖ, вызывало значительные технические трудности при ее

удалении, что оправдывало выполнение пересечения предгортанных мышц при мобилизации ЩЖ. Значительную помощь при этом нам оказало использование увеличительных приборов, микрохирургических инструментов и аппарата для ЭФИ нерва. Микрохирургические инструменты при тиреоидэктомии были применены у всех больных II группы, увеличительные приборы - у 34 (20,6%) с факторами риска интраоперационной травмы верхнего ГН. Такой подход оправдан, поскольку применение прецизионной техники у них обеспечило осторожное и тщательное разделение и пересечение тканей в зоне вмешательства, строгое соблюдение абластичности в ходе удаления ткани ЩЖ, пораженной раковым процессом.

Одновременно применение микрохирургических инструментов и увеличительной техники способствовало соблюдению тщательного гемостаза в зоне операции за счет точных хирургических манипуляций, а также позволило у 32 (19,4%) больных визуализировать наружную ветвь верхнего ГН. Среди них были 10 (31%) пациентов с МНЗ 1У-У ст., 6 (18,8%) - с карциномой ЩЖ, 5 (15,6) - с АИТ, 5 (15,6%) - с РУЗ, 4 (12,5%) - с ДТЗ IV ст. и 2 (6,3%) больных с УНЗ IV ст. При этом у 12 (37,5%) пациентов наружная ветвь располагалась на поверхности ПЩМ, у 10 (31%) она проходила вдоль верхних щитовидных сосудов-на-0,2-0,8 см выше края верхнего полюса ЩЖ. Ниже края верхнего полюса ЩЖ наружная ветвь выявлена в 8 (25%) наблюдениях. У 2 (6,2%) больных она была визуализирована у капсулы пирамидальной доли ЩЖ и в зоне перекреста ПЩМ и НСГ. В большинстве случаев наружная ветвь имела прямой ход и только у 2 (6,3%) больных с РУЗ при тиреоидэктомии был отмечен ее извитой ход. Визуально она у всех перечисленных больных прослеживалась в виде белесоватого тяжа толщиной 0,8-1,1 мм и сопровождалась по ходу сосудом.

Следует отметить, что у вышеуказанных пациентов при операциях на ЩЖ были сложности дифференциации наружной ветви верхнего ГН от различных тяжистых образований (сосуды малого калибра, фасциальные и рубцово-спаечные тяжи). Особую помощь при этом оказывало использование метода интраоперационной ЭФИ наружной ветви верхнего ГН с ЭМГ перстнещитовидной мышцы. Он применен у 22 (13,3%) пациентов II группы исследуемых, имевших факторы риска интраоперационной травмы верхнего ГН. Из них у 21 (95,5%) пациента интраоперационная ЭФИ помогла верифицировать данный нерв среди анатомических структур, напоминающих его строение. При этом регистрировался М-ответ со звуковым сигналом в виде «щелчка» (рис. 5).

В 1 случае стимуляция тяжистых структур зоны операции не дала М-ответ от ПЩМ, что подтверждало отсутствие в данной зоне верхнего ГН. Все это свидетельствует о том, что использование интраоперационной ЭФИ достоверно в большей степени позволяет провести мониторинг верхнего ГН (р<0,05).

1: пр., т. спсой1угео1с1еи5

К® + 11:2751 +

алектростммуляция наружной ветви верхнего ГН'

25 5 мс

30

1,5 Мб

Рис. 5 (А, Б). Этап интраоперационной ЭФИ верхнего ГН (больная Р., 53 года, с МНЗ IV ст., и. б. №42233): А - установка электродов на ПЩМ и ствол наружной ветви верхнего ГН (указан стрелкой), Б - регистрация М-ответа от перстнещитовидной мышцы.

Полученные результаты интраоперационного мониторинга верхнего ГН не зависели от пола, возраста пациентов, клинической формы заболевания ЩЖ и характера перитиреоидного процесса. При ЭФИ данного нерва во время вмешательства на ЩЖ получены параметры М-ответа ПЩМ в пределах нормы. После операций на ЩЖ его функция была сохранена у всех пациентов.

В послеоперационном периоде кроме анализа клинического состояния больного и уровня тиреоидных и паратиреоидных гормонов в крови особое внимание обращали на качество работы голосового и глотательного аппаратов. Кроме того, производили оценку качества проведенной операции на ЩЖ.

Послеоперационный транзиторный ГПТ в I группе выявлен у 3 (0,6%) пациентов, а во II - у 1 (0,6%).

ППГ вследствие травмы возвратного ГН при ларингоскопии диагностирован у 4 (0,8±0,4%) больных I группы, у которых отмечались грубые голосовые нарушения. Кроме того, у 32 (6,6±1%) пациентов I группы выявлена также клиника повреждения верхнего ГН: 12 (2,5%) пациентов с МНЗ IV ст., 8 (1,7%) с — РУЗ, 6 (1,3%) - с ДТЗ IV ст., 3 (0,6%) с - АИТ и 3 (0,6%) - с распространенным РЩЖ. Это осложнение у них проявлялось изменением тембра и повышенной утомляемостью голоса, его «огрубением», неспособностью пациентов произносить звук «и». Утомляемость голоса особенно отмечалась при разговорной нагрузке пациента в течение 10-15 мин. При ЭМГ перстнещитовидной мышцы они имели признаки ее дисфункции в виде наличия на электромиограмме интерференционного типа кривой, на фоне которого регистрировались позитивные острые волны двух- и полифазных потенциалов. Помимо этого среди пациентов с клиникой поражения верхнего ГН в 12 (37,5%) случаях выявлена функциональная дисфагия в виде затруднения и поперхивания при проглатывании жидкой пищи, особенно воды. При этом пациенты указывали на точное место задержки пищи -зону гортаноглотки. Среди них у 6 (1,3%) больных РКГ акта глотания выявила длительный застой в грушевидных синусах и валлекулах, зияние устья, расширение просвета с неспадением стенок, резкое ослабление глотательной

перистальтики, аспирацию контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево -«искусственная трахеобронхография» (рис. 6).

Рис. 6. РКГ акта глотания: А - норма; Б - патология (больная М., 46 лет, на 8-е сутки после тотальной тиреоидэктомии по поводу ДТЗ IV ст., и. б. №203212): 1 - вид спереди, 2 - вид сбоку. Стрелками указано контрастирование голосовых складок (Б1) и трахеи (Б2)

У всех пациентов I группы данные проявления осложнений не сопровождались ларингоскопической картиной изменениями подвижности голосовой складки и уровня Са2+ и Р2+ в крови.

Во II группе травма верхнего ГН отмечена у 1 (0,6±0,4%) больной, которой была выполнена тиреоидэктомия с резекцией ПЩМ справа по поводу РЩЖ с инвазией в мышцы гортани. Поражение верхнего ГН у нее проявлялось повышенной утомляемостью голоса, снижением способности воспроизводить высокие тона звука. При поверхностной ЭМГ перстнеицитовидной мышцы среди 15 (9±2,2%) лиц лишь у этой больной имелись признаки уменьшения биоэлектрической активности данной мышцы. Других осложнений и летальных исходов, обусловленных хирургическим вмешательством, у наблюдаемых нами лиц не выявлено.

После тиреоидэктомии у всех пациентов при сцинтиграфии ЩЖ с 1311 случаев накопления радиоизотопа в зоне удаленной ЩЖ нами не выявлено.

Вышеуказанное свидетельствует о том, что у больных обеих групп исследования после операций на ЩЖ отмечались различные осложнения. Сравнительный их анализ показал, что у пациентов I группы чаще имелось повреждение верхнего ГН, чем других анатомических структур. При этом предложенные нами методические подходы при вмешательствах на ЩЖ во II группе позволили значительно снизить частоту развития данного осложнения, сохранив также целостность возвратного ГН и ОЩЖ- Полученные результаты подтверждают возможность и необходимость их применения у больных с различной тиреоидной патологией в хирургической, эндокринологической и онкологической практике.

Таким образом, тщательное клиническое и лабораторно-инструментальное предоперационное исследование с применением УЗИ щитовидной железы, КТ органов шеи и средостения, РКГ гортаноглотки, ларингоскопии и ЭМГ

перстнещитовидной мышцы может оказать реальную помощь в диагностике и определении оптимального хирургического вмешательства у больных с различными заболеваниями ЩЖ. Особенно это важно в случае наличия у пациентов риск-факторов интраоперационной травмы верхнего ГН. Для предупреждения последнего при операциях на ЩЖ необходимо производить перевязку верхних щитовидных сосудов непосредственно у тиреоидной капсулы под зрительным контролем. У больных с факторами риска интраоперационной травмы верхнего ГН во время вмешательств на ЩЖ его идентификации существенно помогает применение микрохирургического инструментария и увеличительной техники, а также метода ЭФИ нервных структур.

Сформированный принцип учета признаков, характерных для повреждения верхнего ГН и полученных при использовании разных методов исследования, может позволить правильно диагностировать ППГ и установить поражение указанного нерва. Предложенный способ хирургического вмешательства с определенной этапностью выделения верхнего полюса ЩЖ и применением современного хирургического оборудования позволяет добиться необходимой точности приемов операции, снижения частоты специфических осложнений, уменьшения рецидивирования патологического процесса и, что самое главное, сохранения качества жизни больных после хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Топографо-анатомические особенности верхнего гортанного нерва при операциях на ЩЖ обусловлены локализацией и размерами тиреоидной ткани, а также характером и распространенностью патологического процесса.

2. Основными причинами интраоперационного повреждения верхнего ГН являются неполное дооперационное обследование больных с различными заболеваниями ЩЖ, недооценка топографо-анатомических особенностей верхних тиреоидных полюсов и верхнего ГН, а также неполноценная методика операции и грубая хирургическая техника.

3. Риск-факторами интраоперационного повреждения верхнего ГН при хирургическом лечении пациентов с тиреоидной патологией являются увеличение ЩЖ до ст., высокое расположение верхнего полюса железы, наличие пирамидальной доли, а также присутствие в зоне локализации верхнего ГН рубцово-спаечного и местно-распространенного ракового процессов.

4. Усовершенствованная методика оперативного вмешательства на ЩЖ при различной тиреоидной патологии включает в себя выбор оптимального доступа к ЩЖ, соблюдение строгой этапности и четкости мобилизации верхних полюсов данного органа, использование микрохирургического инструментария и увеличительных приборов, а также ЭФИ верхнего ГН.

5. Применение предложенного усовершенствованного способа хирургического вмешательства на ЩЖ позволяет в большинстве случаев предупредить интраоперационное повреждение верхнего ГН у больных с различной тиреоидной патологией, в том числе у лиц с риск-факторами развития данного осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния верхнего ГН у больных с заболеваниями ЩЖ помимо клинического осмотра, непрямой и прямой ларингоскопии в до- и послеоперационном периоде обязательно проведение ЭМГ перстнещитовидной мышцы и РКГ гортаноглотки.

2. При определении риска интраоперационной травмы верхнего ГН при оперативных вмешательствах на ЩЖ в предоперационном периоде необходима оценка состояния верхних тиреоидных полюсов с помощью пальпации, УЗИ и KT органов шеи.

3. В целях профилактики повреждения верхнего ГН в дооперационном периоде у пациентов с различной тиреоидной патологией следует выделять больных с риск-факторами развития данного осложнения.

4. Для снижения количества интраоперационных повреждений верхнего ГН у больных с заболеваниями ЩЖ, особенно у лиц с риск-факгорами развития данного осложнения, необходимо применение предложенного способа хирургического вмешательства, включающего оптимальный доступ к ЩЖ, соблюдение строгой этапности и точности при мобилизации верхних полюсов, использование прецизионной техники, а также нейромиографа с проведением ЭФИ верхнего ГН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование операционного микроскопа при хирургических вмешательствах на щитовидной железе // Анналы хир. - 2007. - №3. - С. 21-24 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Варданян, А.Х. Султыгов, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев, Т.Ю. Лалазарян).

2. Использование увеличительной техники в хирургии щитовидной железы // Сб. матер. IV Всерос. тиреоидол. конгр. - М., 2007. - С. 46 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Ю. Лалазарян, Т.Д. Джигкаев, А.Р. Оганян, A.A. Алексанян).

3. Повреждение верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Успехи теоретической и клинической медицины: Тез. докл. IV науч. сессии РМАПО. - М., 2007 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Варданян, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев, А.Х. Султыгов, Т.Ю. Лалазарян).

4. Повреждение верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы //Анналы хир. - 2007. — №3, -С. 5-10 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Ю. Лалазарян, Т.Д. Джигкаев).

5. Профилактика пареза гортани при операциях на щитовидной железе // Вестн. Приднестровского универс. - 2007. - №2 (28). - С. 25-28 (соавт. Г.Н. Карадимитров, И.А. Акперов, P.A. Ставинский).

6. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями щитовидной железы // Сб. матер. IV Всерос. тиреоидол. конгр. - М., 2007. - Стр. 45 (соавт.: Д.Д. Долидзе,

Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Ю. Лалазарян, Т.Д. Джигкаев).

7. Результаты хирургического лечения и профилактики послеоперационного нетоксического рецидивного зоба // Поликлиническая хирургия: Тез. докл. конф. по амбул. хир. - М., 2007 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, Г.Н. Карадимитров, Т.Ю. Лалазарян, H.H. Гогитидзе).

8. Способ профилактики травмы верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с тиреоидными заболеваниями // Сб. матер. X конгр. общ. хир. Молдовы им. Николе Анестиади. - 2007.- №4 (25). - С. 53-54 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров).

9. Особенности хирургического лечения больных с послеоперационным рецидивным нетоксическим зобом // Рос. мед. вести. - 2008. — №1. - С. 23-24 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, Г.Н. Карадимитров, Т.Ю. Лалазарян).

10. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Анналы хир. - 2008.- №4. — С. 13-18 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, Т.Ю. Лалазарян, C.B. Гобеев, A.A. Мкртчян).

11. Профилактика травмы верхнего гортанного нерва при хирургических вмешательствах на щитовидной железе // Матер. II межд. науч. конф. мол. уч.-мед. - Курск, 2008. - Т. 2. - С. 230-231 (Г.Н. Карадимитров)

12. Диагностика заболеваний загрудинно расположенной щитовидной железы с помощью радионуклидных методов // Сб. межд. конгр.: Современные аспекты реабилитации в медицине. - Ереван, 2009. - С. 364 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, К.Ф.Вартанян, Т.Ю. Лалазарян, О.И. Нуждин, Г.Н. Карадимитров, Д.И. Левчук).

13. Особенности хирургического лечения больных с заболеваниями с загрудинно расположенной щитовидной железы // Анналы хир. - 2009. - №3. - С. 24-28 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, К.Ф. Вартанян, A.B. Варданян, О.И. Нуждин, Т.Ю. Лалазарян, Г.Н. Карадимитров, A.A. Алексанян, А.Р. Оганян, А.Х. Султыгов).

14. Послеоперационная диагностика травмы верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хир. - 2009. - №1. - С. 19-25 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров, Л.В. Кузнецова, Т.Д. Джигкаев, Т.Ю. Лалазарян).

15. Профилактика пареза гортани при операциях на щитовидной железе в условиях многопрофильной клинической больницы // Сб. межд. конгр.: Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения. - СПб, 2009. - С. 65-67 (Г.Н. Карадимитров).

16. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва в хирургии щитовидной железы // Сб. межд. конгр.: Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения. - СПб, 2009. - С. 50-52 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев, Т.Ю. Лалазарян).

Подписано в печать:

08.10.2009

Заказ № 2748 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

В настоящее время среди заболеваний эндокринных органов в мире особое место занимает широкое распространение тиреоидной патологии [4, 5, 7, 10, 13-15, 18, 26, 57, 71]. Это обусловлено увеличением регионов с недостаточностью йода [2, 10, 203], повышением радиационного фона [7, 35, 37, 66, 78, 97, 99], а также влиянием различных экологических и социальных факторов [32, 38, 51, 60, 83, 91, 102, 113, 114, 138, 139, 188].

Одним из основных методов лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) все еще остается хирургический способ [13-16, 18, 19, 41, 45, 46, 49, 50, 90]. Операции на данном органе выполняются много лет, и им посвящены работы целых поколений хирургов. Несмотря на это, вмешательство на ЩЖ остается одним из самых сложных в хирургии, что подтверждает большое количество разнообразных специфических осложнений, развивающихся после этих операций [4, 16, 18, 27, 40,41, 50, 74, 87, 95, 116].

Так, по данным литературы частота пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва (ГН) может доходить - до 20% [1, 4, 13, 18, 27, 30, 74, 79, 118, 148], а послеоперационный гипопаратиреоз (ГПТ) до 27% [20, 25, 50, 84, 98, 116, 143, 163, 199]. Вопрос о профилактике послеоперационного пареза гортани (11111) при операциях на ЩЖ до настоящего времени остается нерешенным. По указанной проблеме изданы монографии, атласы, напечатано большое количество научных статей, защищены диссертационные работы. Однако подавляющая часть исследований посвящена проблеме повреждения возвратного ГН [172, 176, 181,210, 265].

Особое место среди осложнений, развивающихся после операций на ЩЖ, по специфичности проявления [73] и сложности профилактики занимает повреждение верхнего ГН [13, 27, 47, 95]. Его травма может сопровождаться нарушением фонации и дыхания по инспираторному типу. Не менее неприятным для больного может стать нарушение глотания, поперхивание и выраженный кашлевой рефлекс. По немногочисленным литературным данным, частота данного осложнения может составлять 58% [109, 124, 154, 155, 232]. Это свидетельствует о несовершенстве существующих способов оперативных вмешательств на ЩЖ и отсутствии должного внимания среди хирургов в обеспечении профилактики повреждения верхнего ГН.

Уровень современных знаний и стремление к повышению безопасности вмешательств с сохранением качества жизни больных требуют ужесточения контроля точности при выполнении хирургических вмешательств на ЩЖ. Все это может быть достигнуто улучшением метода хирургического лечения пациентов с заболеваниями данного органа.

Таким образом, представляется целесообразным и интересным совершенствование методики хирургического вмешательства на ЩЖ для снижения частоты повреждения верхнего ГН, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы путем разработки и научного обоснования методических подходов, позволяющих уменьшить частоту интраоперационного повреждения верхнего гортанного нерва.

Задачи исследования:

1. Определить причины топографо-анатомических особенностей верхнего ГН при операциях на ЩЖ у больных с различной тиреоидной патологией.

2. Уточнить причины интраоперационного повреждения верхнего ГН у больных с различными заболеваниями ЩЖ.

3. Выделить риск-факторы интраоперационного повреждения верхнего ГН при хирургическом лечении больных с тиреоидной патологией.

4. Усовершенствовать методику оперативного вмешательства на ЩЖ при различной тиреоидной патологии в целях уменьшения частоты интраоперационного повреждения верхнего ГН.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с тиреоидной патологией с применением усовершенствованной методики оперативного вмешательства на ЩЖ.

Научная новизна

1 В результате проведенного исследования уточнены причины развития и способы профилактики повреждения верхнего ГН.

2. Оптимизирован алгоритм обследования больных с различной патологией ЩЖ в целях выявления риска интраоперационного повреждения верхнего ГН.

3. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с тиреоидными заболеваниями усовершенствована методика оперативного вмешательства на ЩЖ с применением современной медицинской аппаратуры. Выделены обязательные этапы операций на ЩЖ, а также разработан способ интраоперационной электрофизиологической идентификации (ЭФИ) верхнего ГН, что позволило уменьшить частоту повреждения верхнего ГН.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов при обследовании больных с различными заболеваниями ЩЖ дает возможность выявить риск интраоперационной травмы верхнего ГН и облегчает выбор лечебного пособия.

Использование во время хирургического вмешательства на ЩЖ увеличительной техники, специального инструментария и метода интраоперационной ЭФИ верхнего ГН способствует существенному снижению частоты его ятрогенного повреждения.

Усовершенствованное в результате проведенного исследования оперативное вмешательство на ЩЖ может успешно использоваться в хирургической, эндокринологической и онкологической практике при лечении больных с различной тиреоидной патологией.

Реализация результатов исследования

Предложенный оптимизированный способ оперативного вмешательства на ЩЖ с использованием увеличительной техники и ЭФИ верхнего ГН внедрен в ГКБ им. С.П. Боткина и применяется при хирургическом лечении больных с различной тиреоидной патологией. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в процессе преподавания врачам-хирургам на циклах усовершенствования кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Дооперационное комплексное обследование больных с различной тиреоидной патологией с выделением риск-факторов, способствующих повреждению верхнего ГН при хирургических вмешательствах на ЩЖ.

Роль предложенного метода ЭФИ в профилактике повреждения верхнего ГН при операциях на ЩЖ у пациентов с тиреоидными заболеваниями.

Возможности усовершенствованного хирургического метода лечения больных с различными заболеваниями ЩЖ с соблюдением рекомендуемых этапов вмешательства, технических приемов, использованием увеличительной техники, а также с проведением ЭФИ верхнего ГН.

Личный вклад автора

При планировании, организации и проведении исследования по всем разделам работы, определении цели и задач диссертации доля личного участия автора составила не менее 65%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью выполнены автором.

При подготовке публикации по результатам исследования доля личного участия автора колебалась от 60 до 80%.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на научно-клинической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО в ГКБ им. С.П. Боткина 19 июня 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 - в центральной печати.

1. Повреждение верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Успехи теоретической и клинической медицины: Тез. докл. IV науч. сессии РМАПО. - М., 2007 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

2. Повреждение верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хир. — 2007. — №3. - С. 5-10 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

3. Результаты хирургического лечения и профилактики послеоперационного нетоксического рецидивного зоба // Поликлиническая хирургия: Тез. докл. конф. по амбулат. хир. — М., 2007 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

4. Использование операционного микроскопа при хирургических вмешательствах на щитовидной железе // Анналы хир. — 2007. - №3. - С. 21-24 (соавт.: Д. Д. Долидзе, Р. Б. Мумладзе и др.).

5. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями щитовидной железы // Сб. матер. IV Всерос. тиреоидол. конгр. - М., 2007. - Стр. 45. (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

6. Использование увеличительной техники в хирургии щитовидной железы // Сб. матер. IV Всерос. тиреоидол. конгр. - М., 2007. - Стр. 46. (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

7. Профилактика пареза гортани при операциях на щитовидной железе // Вестн. Приднестровского университета. - 2007. - №2 (28). - С. 25-28. (соавт. И.А. Акперов, P.A. Ставинский)

8. Способ профилактики травмы верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с тиреоидными заболеваниями // Сб. матер. X конгр. общ. хир. Молдовы им. Николе Анестиади. - 2007 - №.4 (25). - С. 53-54 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе).

9. Профилактика травмы верхнего гортанного нерва при хирургических вмешательствах на щитовидной железе // Матер. II межд. науч. конф. мол. уч.-мед. - Том 2. — Курск, 2008. - С. 230-231.

10. Особенности хирургического лечения больных с послеоперационным рецидивным нетоксическим зобом // Рос. мед. вести. — 2008. - №.1. - С. 23-24. (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе).

11. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Анналы хир. — 2008. - №4. - С. 13-18 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

12. Послеоперационная диагностика травмы верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хир. - 2009. - №1. - С. 19-25 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

13. Особенности хирургического лечения больных с заболеваниями с загрудинно расположенной щитовидной железы // Анналы хир. — 2009. — №3.— (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

14. Диагностика заболеваний загрудинно расположенной щитовидной железы с помощью радионуклидных методов // Сб. межд. конгр.: Современные аспекты реабилитации в медицине. - Ереван, 2009 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

15. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва в хирургии щитовидной железы // Сб. межд. конгр.: Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения. - СПб, 2009 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

16. Профилактика пареза гортани при операциях на щитовидной железе в условиях многопрофильной клинической больницы // Сб. межд. конгр.: Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения. - СПб, 2009.

Научные доклады:

1. Интраоперационные приёмы профилактики развития пареза гортани при операциях на щитовидной железе // Медико-биологические и социальные проблемы современного человека: Матер. I межд. науч. конф. мол. уч. и студ. — Тирасполь, 2007. — С. 161-164.

2. Профилактика пареза гортани при операциях на щитовидной железе в условиях многопрофильной клинической больницы // Сб. межд. конгр.: Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения. - СПб, 2009.

3. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва в хирургии щитовидной железы // Сб. межд. конгр.: Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения. - СПб, 2009. (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе и др.).

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Топографо-анатомические особенности верхнего гортанного нерва при операциях на ЩЖ обусловлены локализацией и размерами тиреоидной ткани, а также характером и распространенностью патологического процесса.

2. Основными причинами интраоперационного повреждения верхнего ГН являются неполное дооперационное обследование больных с различными заболеваниями ЩЖ, недооценка топографо-анатомических особенностей верхних тиреоидных полюсов и верхнего ГН, а также неполноценная методика операции и грубая хирургическая техника.

3. Риск-факторами интраоперационного повреждения верхнего ГН при хирургическом лечении пациентов с тиреоидной патологией являются увеличение ЩЖ до IV-V степени, высокое расположение верхнего полюса железы, наличие пирамидальной доли, а также присутствие в зоне локализации верхнего ГН рубцово-спаечного и местно-распространенного ракового процессов.

4. Усовершенствованная методика оперативного вмешательства на ЩЖ при различной тиреоидной патологии включает в себе выбор оптимального доступа к ЩЖ, соблюдение строгой этапности и четкости мобилизации верхних полюсов данного органа, использование микрохирургического инструментария и увеличительных приборов, а также ЭФИ верхнего ГН.

5. Применение предложенного усовершенствованного способа хирургического вмешательства на ЩЖ позволяет в большинстве случаев предупредить интраоперационное повреждение верхнего ГН у больных с различной тиреоидной патологией, в том числе у лиц с риск-факторами развития данного осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния верхнего гортанного нерва у больных с заболеваниями щитовидной железы помимо клинического осмотра, непрямой и прямой ларингоскопии в до- и послеоперационном периодах обязательно проведение ЭМГ перстнещитовидной мышцы и РКГ гортаноглотки.

2. При определении риска интраоперационной травмы верхнего ГН при оперативных вмешательствах на ЩЖ в предоперационном периоде необходима оценка состояния верхних тиреоидных полюсов с помощью пальпации, УЗИ и КТ органов шеи.

3. В целях профилактики повреждения верхнего ГН в дооперационном периоде у пациентов с различной тиреоидной патологией следует выделять больных с риск-факторами развития данного осложнения.

4. Для снижения количества интраоперационных повреждений верхнего ГН у больных с заболеваниями ЩЖ, особенно у лиц с риск-факторами развития данного осложнения, необходимо применение предложенного способа хирургического вмешательства, включающего оптимальный доступ к ЩЖ, соблюдение строгой этапности и точности при мобилизации верхних полюсов, использование прецизионной техники, а таюке нейромиографа с проведением ЭФИ верхнего ГН.