Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Микроскопическая визуализация и электрофизиологический нейромониторинг в профилактике травм гортанных нервов при операциях на щитовидной железе

004610379

На правах рукописи

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРАВМ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 "4 ОКТ 2010

Москва-2010

004610379

Работа выполнена в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии

ФМБА России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Зеленкин Евгений Михайлович

доктор медицинских наук Трофимов Евгений Иванович

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Решетов Игорь Владимирович

Свистушкин Валерий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2010 г. в ^ часов на заседании

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, Волоколамское шоссе, д. 30, в конференц-зале. С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, Волоколамское шоссе, д. 30. Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ЕМ. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Парезы и параличи гортани до настоящего времени остаются актуальной проблемой, как оториноларингологии, так и других специальностей. Основной причиной нарушений иннервации гортани являются травмы возвратного гортанного нерва и наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе (Овчинников Ю.М., 2007; Меланьин В.Д., 2010; Sulica L., 2006).

Тщательное оториноларингологическое обследование с применением современных технических диагностических средств может своевременно выявить признаки повреждения гортанных нервов, не улавливаемые при традиционном осмотре оториноларинголога (Гаращенко Т.И., 2002; Осипенко Е.В., 2004; Дайхес H.A., 2006; Давудов Х.Ш. и соавт., 2008; Плешков И.В., 2009; Свистушкин В.М., 2010).

Парезы и параличи гортани, вызванные травмой возвратного нерва, после первичных операций на щитовидной железе достигают 15%, после повторных - до 30% (Ветшев П.С. и соавт., 2007; Chiang F.Y., 2005). Не оказывает положительного влияния многообразие методов хирургических вмешательств на щитовидной железе, отсутствие универсального и достоверного метода обнаружения и сохранения возвратных нервов, а также наружной ветви верхнего гортанного нерва, частота парезов которой составляет до 58% (Дайхес H.A., 2006; Романчишен А.Ф., 2008; Lore J.M., 1998; Aina E.N., 2001).

Лечение больных с парезами и параличами гортани трудоемкое, требует, нередко, сочетания хирургического вмешательства с последующими курсами фонопедических занятий (Антонив В.Ф., 1989; Иванченко Г.Ф., 1992; Василенко Ю.С., 2002; Foster R.S., 1978). Паралич гортани, связанный с повреждением гортанных нервов во время операции, является не только функциональным и психологическим, но и социально травмирующим фактором (Орлова О.С., 2009).

Отсутствие единого и универсального подхода профилактики травм гортанных нервов при операциях на щитовидной железе, свидетельствует о

недостаточной эффективности существующих методов и обуславливает необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

Цель исследования: повышение эффективности профилактики травм возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов при экстрафасциальных операциях на щитовидной железе с применением методов микроскопической визуализации и электрофизиологического нейромониторинга.

Задачи исследования:

1. Исследовать функциональное состояние голосового аппарата у больных до и после хирургического вмешательства на щитовидной железе с использованием ларингостробоскопии, акустического анализа голоса, игольчатой электромиографии перстнещитовидной мышцы.

2. Определить анатомическую область и начальные действия для поиска и идентификации возвратного гортанного нерва.

3. Изучить особенности электрофизиологических ответов на механическое раздражение и электрическую стимуляцию гортанных нервов во время операции.

4. Разработать методы интраоперационной идентификации двигательных нервов гортани с применением операционного микроскопа, электрофизиологического мониторинга щиточерпаловидных и перстнещитовидных мышц.

5. Определить влияние интраоперационной идентификации нервов на частоту парезов и параличей гортани и установить факторы риска травм гортанных нервов при операциях на щитовидной железе.

6. Провести сравнительный анализ эффективности электрофизиологического нейромониторинга и микроскопической визуализации гортанных нервов.

Научная новизна исследования: 1. Проведена сравнительная характеристика методов интаоперационной профилактики повреждений возвратного и наружной ветви верхнего

гортанного нервов при хирургических вмешательствах на щитовидной железе, что позволило разработать единую схему для использования каждого метода интраоперационной идентификации гортанных нервов.

2. Обоснована целесообразность визуализации наружной ветви верхнего гортанного нерва до перевязки верхней щитовидной артерии, что позволяет избежать вовлечения нерва в лигатуру или его пересечения.

3. Выявлены особенности электромиографического ответа возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов на электрическую стимуляцию и механическое раздражение во время операции, которые позволяют достоверно идентифицировать вышеуказанные нервы, предупредить их случайную травму.

4. Определена эффективность микроскопической визуализации и электрофизиологического нейромониторинга в идентификации возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов.

5. Для определения состояния наружной ветви верхнего гортанного нерва после операций на щитовидной железе применена чрескожная игольчатая электромиография перстнещитовидной мышцы.

Научно-практическая значимость исследования

Предложенные методы интраоперационной идентификации гортанных нервов позволяют повысить безопасность вмешательств на щитовидной железе, уменьшить число послеоперационных парезов гортани. Данные методики могут быть успешно применены при лечении пациентов с различной патологией щитовидной железы и других органов шеи, вмешательства на которых сопряжены с высоким риском травмы нервов.

Идентификация возвратного нерва в треугольнике ограниченном трахеей, общей сонной артерией и уровнем перстневидного хряща обеспечивает безопасность проведения операции при рецидивных заболеваниях.

Внедрение в хирургическую практику микроскопической аппаратуры позволяет идентифицировать не только гортанные нервы, но и паращитовидные железы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Интраоперационная идентификация возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов с использованием хирургического микроскопа «OPMI Vario» (Carl Zeiss, Германия) или неромонитора «Neurosign 100» (Magstim, Великобритания) позволяет уменьшить частоту травм нервов, а также прогнозировать функциональное состояние гортани после операции.

2. Метод регистрации электрофизиологической активности мышц гортани при электрической стимуляции возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов является эффективным и безопасным при их поиске и идентификации.

3. Электрофизиологический нейромониторинг позволяет снизить риск травмы возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов, особенно при повторных вмешательствах на щитовидной железе.

Личный вклад. Автором лично проведены все исследования и лечение больных, разработаны методы визуализации гортанных нервов с использованием операционного микроскопа и поиска гортанных нервов с применением электромиографического нейромонитора Neurosign 100. Лично проведена статистическая обработка полученных результатов.

Внедрение в практику. Методы микроскопической и электрофизиологической идентификации возвратного гортанного нерва и наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе внедрены в практику JIOP-отделения ФГУЗ КБ №86 ФМБА России; Московского городского клинического онкологического диспансера №1; ГУЗ «Областная клиническая онкологическая больница» г. Ярославль.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: III Конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 04-07 мая 2009 г.); 8th pan European voice conference (Dresden, Germany, 26-29 August, 2009); Международном онкологическом научно-образовательном форуме «0нкохирургия-2010» (Москва, 31 мая - 1 июня 2010); Междисциплинарной оториноларингологической научно-практической конференции «Голос и здоровье» (Москва, 8 апреля 2010).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» 22 июня 2010 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, одна в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 19 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источника, из них 114 отечественных и 88 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленной цели нами в ФГУ «Научно-клиническом центре оториноларингологии ФМБА России» с 2005 по 2010 гг. было проведено обследование и лечение 82 больных, из них 60 пациентов с доброкачественными узловыми новообразованиями щитовидной железы и 22 пациента с дифференцированным раком щитовидной железы (Т1.зН1а.ьМ0). По гистологической структуре злокачественные опухоли были представлены папиллярным раком у 19 (86,4%) и фолликулярным у 3 (13,6%) больных. В зависимости от метода интраоперационной идентификации гортанных нервов все пациенты были разделены на 2 группы - основную и группу сравнения.

Основную группу составили 42 больных, 10 мужчин и 32 женщины, в возрасте от 18 до 70 лет, которым проводилась визуализация нервов с помощью операционного микроскопа. Узловой зоб диагностирован у 22 (52,4%) больных, смешанный зоб у 5 (11,9%), узловая форма аутоиммунного тиреоидита у 2 (4,8%), фолликулярная аденома у 3 (7,1%), рак щитовидной железы у 8 (19,0%), рецидив рака у 2 (4,8%).

В группу сравнения включено 40 больных, 16 мужчин и 24 женщины, в возрасте от 24 до 69 лет, у которых проводили электрофизиологический

нейромониторинг. Узловой зоб диагностирован у 15 (37,5%) больных, смешанный зоб у 7 (17,5%), узловая форма аутоиммунного тиреоидита у 2 (5,0%>), фолликулярная аденома у 3 (7,5%), рак щитовидной железы у 8 (20,0%), рецидив рака у 4 (10,0%).

Больные основной группы и группы сравнения не имели резких отличий по полу, возрасту и основным клиническим характеристикам.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (годы) Всего

До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

мужчины 1 1 3 1 11 9 26

женщины 1 3 10 19 15 8 56

Итого 2 4 13 20 26 17 82

Методы исследования больных

Всем больным проводилось общеклиническое, оториноларинго-логическое и лабораторное обследования; УЗИ щитовидной железы с тонкоигольной аспирационной биопсией, Исследовали концентрацию тиреоидных гормонов в крови, функцию внешнего дыхания, по показаниям проводили рентгенографию шейного и грудного отделов трахеи и пищевода, КТ шеи и средостения.

Ларингостробоскопию выполняли видеоларингостробоскопом «Karl Storz» с ригидным эндоскопом 90°, в который был вмонтирован ларингофон. Использовали балльную оценку фонаторных колебаний голосовых складок для определения индекса вибраторных нарушений (Иванченко Г.Ф. 1992).

Слуховую оценку голоса проводили по балльной шкале Yanagihara.

Мультипараметровый акустический анализ голоса выполняли при помощи специального оборудования и компьютера с программным обеспечением Multi-Dimensional Voice Program (США).

Чрескожпую игольчатую электромиографию перстнещитовидной мышцы выполняли для оценки состояния наружной ветви верхнего гортанного нерва с помощью диагностического комплекса Нейро-МВП-4 (Нейрософт). Определяли наличие рекруитмента, морфологию потенциала двигательной единицы, спонтанную активность, характеризуя выраженность патологических признаков в баллах (от 0 до 3).

Оценку качества жизни связанного со здоровьем и индекса голосовых нарушений в баллах проводили по опросникам Medical Outcomes Study 36 -Item Short Form Health Survey (SF-36) и Voice handicap index (VHI).

Оценка онкологических результатов учитывала удельный вес безрецидивной и общей выживаемости, сроки наблюдения до 5 лет.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ "Microsoft Office Excel 2007", "Biostat 2008 Professional". Применялись общепринятые параметрические и непараметрические методы: для сравнения средних величин - t-критерий Стьюдента, критерий суммы рангов Манна-Уитгш, критерий Вилкоксона. За уровень статистической достоверности принимали р<0,05.

Характеристики выполненных хирургических вмешательств

Операции на щитовидной железе выполняли под эндотрахеальным наркозом в объеме от гемитироидэктомии до тироидэктомии. Лечение рака щитовидной железы включало центральную лимфодиссекцию шеи, по показаниям - боковую лимфодиссекцию шеи.

При выделении верхнего полюса железы с помощью операционного микроскопа или аппарата Neurosign 100 верифицировали наружную ветвь верхнего гортанного нерва. Если нерв не был идентифицирован, то производили последовательную раздельную перевязку сосудов у капсулы щитовидной железы.

При выделении нижне-боковых отделов железы придавливали мягкие ткани указательным пальцем к трахее, пальпаторно определяя наличие возвратного нерва в виде «перекатывающейся струны». Поиск нерва

проводили в треугольнике, верхней границей которого был уровень нижнего полюса щитовидной железы, медиальной - трахея, латеральной - общая сонная артерия. Нерв в этой области не прикрыт сосудами, что обеспечивает удобство для визуализации и нейромониторинга. Прослеживали нерв по направлению к гортани, что позволяло выполнить пересечение сосудов щитовидной железы под контролем его целостности.

В случаях повторных операций идентификация и сохранение нервов усложняется за счет развития в зоне операции соединительной ткани, нарушения естественного положения ориентиров, окружающих нерв, в связи с чем, для поиска возвратного нерва придерживались треугольной области, ограниченной трахеей, общей сонной артерией и уровнем перстневидного хряща.

Микроскопическая визуализация гортанных нервов была применена у больных при 27 гемитироидэктомиях, 10 субтотальных тироидэктомиях, и 5 тироидэктомиях. Риску хирургической травмы подвергались 54 возвратных нерва 50 наружных ветвей верхних гортанных нервов.

Оптическое увеличение позволяло, помимо нервов, обнаружить и сохранить паращитовидные железы и питающие их сосуды, что снижало риск развития послеоперационного гипопаратиреоза. С помощью микроскопа интраоперационно идентифицировано 54 (100%) возвратных нервов и 43 из 50 (86,0%) наружных ветвей верхних гортанных нервов, подвергающихся риску травмы во время операции.

Электрофизиологический мониторинг гортанных нервов основан на регистрации изменений электрического потенциала мышц при распространении возбуждения по нерву или при раздражении (стимуляции) нерва. Это позволяет отличить нерв от сосуда малого калибра или соединительно-тканных тяжей в операционном поле. Использовали нейромонитор при 23 гемитироидэктомиях, 12 субтотальных тироидэктомиях и 5 тироидэктомиях. Риску хирургической травмы подвергалось 52 возвратных нерва и 50 наружных ветвей верхних гортанных нервов.

Для электрофизиологического иейромониториига возвратного нерва выполняли регистрацию электрической активности щиточерпаловидных мышц с помощью контактного эндоларингеального электрода.

Для электрофизиологического нейромониторинга наружной ветви верхнего гортанно нерва использовали игольчатые электроды, которые интраоперационно вводили в перстнещитовидную мышцу.

Для обнаружения нервов использовали стимуляционный электрод с силой тока до 2мА и частотой 3 Гц.

Различали 3 типа воздействия на нерв, соответственно ответным сигналам во время электрофизиологического нейромониторинга:

1. Прямая электрическая стимуляция - серия импульсов с частотой 3 Гц, соответствует паттерну «пульс».

2. Прямое механическое воздействие на нерв - серия щелчков или шум, соответствует паттерну «всплеск», при котором М-ответ обусловлен раздражением механорецепторов аксонов.

3. Сильное раздражения нерва вызывает регулярную повторяющуюся последовательность щелчков, длящуюся несколько секунд - признак повреждения аксонов. Соответствует паттерну «ряды».

С помощью электрофизиологического нейромониторинга идентифицировано 52 (100%) возвратных нервов и 45 из 50 (90,0%) наружных ветвей верхних гортанных нервов, подвергающихся риску повреждения во время операции.

Симптом «струны», который определяли в качестве начального этапа поиска возвратного нерва, при проверке стимуляционным датчиком оказался положительным в 28 (58,3%) из 48 случаев.

Электрофизиологический нейромониторинг позволял обнаружить расположение нерва при стимуляции покрывающей его соединительной ткани, в связи с чем мы могли контролировать исключение этой области из линии пересечения тканей, так как имелась возможность идентификации нерва практически без его выделения.

Результаты обследования больных

Состояние функции внешнего дыхания у пациентов обеих групп до и после операции (14 сутки) оценивалось у всех как условная норма ЖЕЛ и ОФВ|, признаки вентиляционной недостаточности отсутствовали.

Ларингостробоскопия у всех больных исследуемых групп до операции показала нормальное отведение и приведение голосовых складок, отсутствие их различий по уровню при фонации, что указывало на состояние целостности возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов.

На 3 сутки после операции у больных основной группы частота парезов возвратного нерва составила 2,4%. Парез наружной ветви верхнего гортанного нерва (провисание складки ниже уровня края противоположной) наблюдали у 5 (11,9%) больных, из них у 3 (7,1%) длительностью свыше 3 месяцев, а у 1 (2,4%) более года - паралич наружной ветви верхнего гортанного нерва.

В группе сравнения парезов возвратного нерва не было. Парез наружной ветви верхнего гортанного нерва - у 3 (7,5%) больных, из них длительностью более 3 месяцев, но менее 1 года у 1 (2,5%) больной, оперированной по поводу рецидива рака щитовидной железы. Межгрупповые различия достоверны.

Отмечались меньшие значения ИВН после операции в группе сравнения с особенно выраженным межгруппововым различием на 7 и 14 сутки (р<0,05), что представлено на рисунке 1.

Увеличение ИВН на 0,4 балла от предоперационного уровня расценивали, как клинически значимое, оно наблюдалось на 14 сутки у 7 (16,7%) больных основной группы и у 4 (10,0%) группы сравнения; через 3 мес у 4 (9,6%) и 1 (2,5%) соответственно, межгрупповые различия достоверны (р<0,05).

Относительно высокие значения общегрупповых ИВН на 7 и 14 послеоперационные сутки были обусловлены, по всей видимости, постинтубационными реактивными изменениями со стороны гортани. Примечательно, что в эти сроки в группе сравнения отклонения ИВН от

нормы меньше, чем в основной группе, несмотря на то, что голосовые складки контактировали с воспринимающим электродом на эндотрахеальной трубке.

Распределение пациентов по степени охриплости на разных сроках

после операции представлено в таблице 2.

Таблица 2

Динамика степени охриплости

Группа Степень охриплости

0 1 2 3 М±т

Абс % Абс % Абс % Абс %

Основная До операции 37 88,1 4 9,5 2 4,8 - - 0,14±0,02

7 п/о сутки 31 73,8 7 16,7 4 9,5 1 2,4 0,35±0,017*

14 п/о сутки 32 76,2 7 16,7 3 7,1 1 2,4 0,3±0,019*

3 мес после операции 34 80,9 5 11,9 3 7,1 — — 0,29±0,015*

Сравнения | До операции 35 87,5 4 10,0 1 2,5 - - 0,15±0,012

7 п/о сутки 31 77,5 7 17,5 2 5,0 - - 0,27±0,025

14 п/о сутки 33 82,5 5 12,5 2 5,0 - - 0,22±0,025

3 мес после операции 34 85,0 4 10,0 2 5,0 — — 0,2±0,015

* Различие между группами статистически достоверно (р<0,05)

Появление охриплости 2 степени наблюдалось не у всех пациентов с парезом наружной ветви верхнего гортанного нерва. Степень охриплости

устанавливается при фонации звуков на речевой частоте и умеренной интенсивности голоса, а при этом натяжение голосовых складок не так выражено, как при высокочастотной фонации, следовательно, различие по высоте краев складок нивелируется и происходит нормальное закрытие голосовой щели, не вызывающее образования шумовых тонов.

Время максимальной фонации до операции в было в пределах нормы: в основной группе у женщин 17,5±1,48 с, у мужчин 22,9±1,39 с, в группе сравнения у женщин 17,2±2,08 с, у мужчин 22,8± 1,44 с (р>0,05).

На 7 сутки после операции ВМФ составило в основной группе у женщин 14,0±1,72 с, у мужчин 17,2±2,34 с; в сравнительной группе у женщин 13,5±2,05 с, у мужчин 17,6±2,18 с. На 14 сутки ВМФ несколько увеличилось. В основной группе - у женщин 16,1±1,56 с, у мужчин 21,3±1,47 с; в группе сравнения у женщин - 16,9±2,17 с, у мужчин 21,2±1,85 с (р>0,05).

В последующем отмечалось постепенное восстановление ВМФ, которое через 3 месяца после операции достигло нормы. В основной группе среднее ВМФ составило у женщин 17,1±1,73 с, у мужчин 22,3±1,85 с; в группе сравнения у женщин 17,1±2,46 с, у мужчин 22,3±1,74 с (р>0,05).

Снижение показателя ВМФ более чем на 10% от предоперационного уровня на 14 сутки наблюдалось у 5 (11,9%) больных основной группы и у 4 (10%) группы сравнения, через 3 месяца после операции - у 3 (7,1%) и 1 (2,5%) соответственно (р<0,05).

При акустическом анализе голоса за клинически значимые мы приняли снижения основной частоты свыше 10% и силы голоса на форте свыше 20% от их исходных уровней, что наблюдалось на 14 сутки у 5 (11,9%) пациентов основной группы и у 4 (10%) группы сравнения; через 3 месяца - у 3 (7,1%) и 1 (5,0%) пациентов соответственно. Такие отклонения наблюдались у лиц с выявленным при ларингостробоскопии провисанием голосовой складки и у пациентки с парезом возвратного нерва. Межгрупповое сравнение динамики показателей акустического анализа голоса представлено в таблице 3.

Таблица 3

Динамика параметров акустического анализа голоса

Группа Максимальная основная частота (М±ш) (Гц) Сила голоса на форте (М±т) (дБ) С/Ш

муж жен муж жен

Основная До операции 185±3,4 215±3,6 83,6±2,6 78,6±2,2 16,8±0,7

14 п/о сутки 168±4,6 182±4,8* 75,5±3,1* 62,8±2,8* 13,3±1,2*

3 мес после операции 172±3,5 210±3,8 81,5±2,1 75,2±2,5 15,4±0,8

Сравнения До операции 182±2,5 212±3,5 82,4±2,3 77,4±2,3 16,5±0,7

14 п/о сутки 171±3,1 198±3,8 80,6±2,8 72,2±2,6 14,9±0,9

3 мес после операции 179±2,8 210±3,0 81,8±2,2 76,7±2,4 16,2±0,7

* Различие между группами статистически достоверно (р<0,05)

Чрескожпая игольчатая электромиография перстнещитовидиой мышцы до операции выполнена 3 больным с жалобами на повышенную утомляемость голоса. Признаки денервации перстпещитовидпой мышцы выраженностью в 1 балл выявлены у 2 из них (1 больная из основной группы, 1 из группы сравнения). Результаты электромиографии после операции, выполненной 34 (80,9%) пациентам основной группы и 30 (75,0%) пациентам группы сравнения, представлены в таблице 4.

У всех пациентов, имеющих патологические признаки при электромиографии перстнещитовидиой мышцы, выраженностью в 3 балла, определялись: провисания голосовой складки на стороне поражения при ларингостробоскопии, клинически значимые изменения от дооперационного уровня ИВН, ВМФ, силы голоса на форте, и основной частоты голоса. У пациентов с патологическими электромиографическими признаками в 1 и 2 балла наблюдалось увеличение ИВН без провисания складки и клинически значимых изменений показателей других методов исследования.

Таблица 4

Динамика показателей электромиографии перстнещитовидной мышцы

Сроки после операции

Основная группа

Пациенты с патологическими

ЭМГ-признаками (п)

Средняя выраженность патологических признаков по группе (баллы)

Группа сравнения

Пациенты с патологическими

ЭМГ-признаками (п)

Средняя выраженность патологически признаков по группе (балль:

14 сутки

6 из 34 (17,6%)*

0,38±0,06*

4 из 30 (13,3%)

0,3±0,04

3 месяца 4 из 34 (11,8%)*

0,3±0,03*

2 из 30 (6,7%)

0,16±0,02

* Различие между группами статистически достоверно (р<0,05) Таким образом, главным клиническим критерием пареза наружной ветви верхнего гортанного нерва являлось провисание голосовой складки, выявленное при ларингостробокопии. На 3 сутки после операции число клинически манифестированных парезов наружной ветви верхнего гортанного нерва составило в основной группе 5 (11,9%), в группе сравнения 3 (7,5%) (р<0,05). Только в 1 (12,5%) из этих 8 случаев нерв был идентифицирован.

Субклиническая травма наружной ветви верхнего гортанного нерва характеризовалась патологическими признаками при электромиографии перстнещитовидной мышцы без провисания голосовой складки.

Парезы гортани выявлены у больных, оперированных по поводу местно-распространенного рака щитовидной железы, рецидива рака, аутоиммунного тиреоидита, что позволяет отнести эти формы патологии к факторам риска интраоперационной травмы гортанных нервов.

Среди пациентов, у которых нерв был идентифицирован, парезы наружной ветви верхнего гортанного нерва встречались достоверно реже - 1 из 70 (1,43%), чем в случаях с неудавшейся идентификацией 7 из 12 (58,3%).

На фоне постепенной нормализации параметров голоса, через 3 месяца после хирургического лечения отмечалось достоверное возрастание показателей качества жизни и суммарных индексов, отражающих физический и психический компоненты здоровья в обеих группах (р<0,05). В группе сравнения, отмечалась тенденция (р>0,05) к более высоким показателям по

шкалам социального и ролевого эмоционального функционирования, свидетельствующих о социальной адаптации больных, расширении повседневной активности.

До хирургического лечения средний индекс голосовых нарушений составил в основной группе 1,3±0,12; в группе сравнения 1,5±0,16 баллов. Через 3 месяца после операции средний показатель составил в основной группе 3,2±0,22, в группе сравнения 2,7±0,19 (р>0,05), что также указывает на тенденцию к лучшему состоянию характеристик голоса в этой группе.

Сохранение голоса и звучность речи являются, по результатам оценки качества жизни, основой для социальной реабилитации пациента, связанной с коммуникативной ролью голоса, в том числе, в профессиональной среде.

При оценке онкологических результатов из 22 больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, все прослежены в течение 1 года, в течение 3 лет - 16 (72,7%). Среди пациентов исследуемых групп трехлетнее безрецидивное течение заболевания имело место в 15 из 16 (93,75%) наблюдений. У 1 (4,54%) пациента группы сравнения с опухолью Т2МоМо через 2,5 года после резекции выявлен рецидив в тиреоидном остатке.

При распространенности Т, трехлетняя безрецидивная выживаемость наблюдалась у всех больных. Через 4 года после лечения одна пациентка основной группы умерла в результате повторного рецидива раковой болезни ТзИоМо. Реализация метастазов в боковые лимфоузлы шеи произошла у одной больной папиллярным раком через один год после хирургического лечения рецидива рака Т3М1аМ0 щитовидной железы. Онкологические результаты лечения больных раком щитовидной железы находятся на уровне среднестатистических, однако отмечается улучшение функциональных результатов.

Таким образом, методы микроскопического и электрофизиологического нейромониторинга позволяют снизить частоту травм гортанных нервов, предотвратить развитие параличей и парезов гортани. Анализ результатов лечения двух групп пациентов показал, что у больных группы сравнения

(электрофизиологического иейромониториига) отмечается больший процент идентифицированных нервов и меньший уровень послеоперационных голосовых расстройств (р<0,05). Выводы:

1. После операции на щитовидной железе выявляется ухудшение клинико-функциональных характеристик голоса, которые постепенно возвращаются к исходному уровню в сроки до 3 месяцев после операции и менее выражены в группе с интраоперационным электрофизиологическом нейромониторингом.

2. Оптимальной анатомической областью для поиска возвратного нерва является треугольник, ограниченный трахеей, общей сонной артерией и уровнем нижнего полюса щитовидной железы. При повторных операциях -треугольник ограниченный трахеей, общей сонной артерией и уровнем перстневидного хряща.

3. Электрофизиологический ответ при механическом воздействии на нервы проявляется появлением «всплеск» - активности, что является предупреждением об их травмировании; при электрической стимуляции возникает «пульс» активность, которая подтверждает наличие нерва в месте стимуляции.

4. Разработанные методы микроскопической визуализации и электрофизиологического нейромониторинга гортанных нервов позволяют облегчить поиск и идентификацию нервов в операционном поле, предупредить их повреждение, в том числе в случаях с факторами риска развития данного осложнения.

5. При микроскопической визуализации частота парезов возвратного нерва составляет 2,4%; наружной ветви верхнего гортанного нерва парезов - 11,9%, параличей - 2,4%; при электрофизиологическом нейромониторинге травм возвратного не наблюдалось, парезы наружной ветви верхнего гортанного нерва наблюдались в 7,5% случаев, параличей не выявлено. Факторами риска интраоперационной травмы гортанных нервов являются присутствие в зонах

расположения нервов рубцово-спаечного и опухолевого процессов, неадекватный гемостаз.

6. Сравнительный анализ результатов операций на щитовидной железе и интраоперационной идентификации нервов показал достаточную эффективность электрофизиологического мониторинга, в меньшей мере, микроскопической визуализации, однако, в практическом плане, целесообразно сочетание этих методов.

Практические рекомендации:

1. Для снижения числа интраоперационных травм возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов у больных с заболеваниями щитовидной железы целесообразна идентификация этих нервов с помощью хирургического микроскопа и нейромонитора.

2. Поиск возвратного нерва целесообразно начинать проводить с определения симптома «струны», который положителен в 58,3% случаев. Начало выделения возвратного нерва ниже уровня нижних щитовидных сосудов по направлению к гортани позволяет контролировать целостность нерва во время пересечения этих сосудов.

3. Визуализация наружной ветви верхнего гортанного нерва до перевязки верхней щитовидной артерии, позволяет избежать вовлечения нерва в лигатуру или его пересечения.

4. При электрофизиологическом мониторинге появление «всплеск» активности указывает на раздражение нерва, что должно настораживать хирурга для предотвращения травмы нерва.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Идентификация наружной ветви верхнего гортанного нерва при хирургических вмешательствах на щитовидной железе / Фуки Е.М., Осипенко Е.В, Трофимов Е.И., Зеленкин Е.М. // Онкохирургия. -2009. - №2. С. - 83. (Рекомендован ВАК).

2. Оценка эффективности микрохирургической идентификации возвратных гортанных нервов при экстрафасциальных операциях на щитовидной железе / Трофимов Е.И., Князева JI.C., Фуки Е.М. // Сибирский онкологический журнал: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием "Опухоли головы и шеи" - 2006. Приложение № 1. - С. 127.

3. Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы / Дайхес H.A., Назарочкин Ю.В., Трофимов Е.И., Харитонов Д.А., Фуки Е.М. // Усовершенствованная медицинская технология. - Москва, 2006. - 44 с.

4. Микрохирургическая идентификация гортанных нервов при экстрафасциальных операциях на щитовидной железе / Трофимов Е.И., Зеленкин Е.М., Фуки Е.М., Ширалиев М.Р. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России: материалы конференции. -2008. - С. 178 - 179.

5. Интраоперационный мониторинг возвратных гортанных нервов при хирургических вмешательствах на щитовидной железе / Трофимов Е.И., Зеленкин Е.М., Фуки Е.М. //Пособие для врачей. - Москва, 2009. - 12 с.

6. Клиническая значимость идентификации наружной ветви верхнего гортанного нерва при хирургических вмешательствах на щитовидной железе с применением современных технологий / Дайхес H.A., Зеленкин Е.М., Трофимов Е.И., Фуки Е.М., Осипенко Е.В., Бойкова Н.Э., Михайлевская И.А. // Российская оториноларингология. -2009. - №2 (приложение). - С. 317-321.

7. Интраоперационная идентификация гортанных нервов при хирургических вмешательствах на щитовидной железе / Фуки Е.М., Зеленкин

Е.М., Трофимов Е.И. // Вестник оториноларингологии. - 2009. - №5 (приложение). - С. 288-289.

8. The voice assessment after the thyroid surgery operation with the laryngeal nerve identification / Trofimov E., Fuki E., Osipenko E. // Materials of 8th pan European voice conference 26-29 August. - 2009. - P.56.

9. Идентификация гортанных нервов при экстрафасциальных операциях операциях на щитовидной железе / Фуки Е.М., Зеленкин Е.М., Трофимов Е.И. // Материалы конференции «Актуальное в оториноларингологии». - Москва. -15-16.10.2009.-С.-296-297.

10. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва и наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе / Фуки Е.М., Трофимов Е.И., Зеленкин Е.М. // Российская оториноларингология. -2010. - №1 (приложение). - С. - 411-415.

11. Оценка параметров голоса после хирургических вмешательств на щитовидной железе с идентификацией гортанных нервов / Фуки Е.М., Бойкова Н.Э., Зеленкин Е.М., Осипенко Е.В., Трофимов Е.И. // Голос и речь: Тезисы докладов мультидисциплинарной конференции «Голос и здоровье». -2010.-№ 1 (1).-С. 57.

Список сокращений:

ВМФ - время максимальной фонации

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИВН - индекс вибраторных нарушений

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

С/Ш - соотношение сигнала к шуму

ЭМГ - электромиография

Подписано в печать 21. 09.2010 г. Зак. 88. Тир. 100 экз. Объем 1,3 п.л. Москва, Нахимовский пр-т. 32.