Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе

На правах рукописи

РГ6 од

з о янв гт

МАГОМЕДОВ РАШИД БАЛАБЕКОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2000

Работа выполнена на 2-й кафедре хирургии Российской медицинскс

академии последипломного образования МЗ РФ.

/

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А.С.Ермолов

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко доктор медицинских наук, профессор И.Н.Марков

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита диссертации состоится " " Я^^^^Р'Ц 2000 г. в 14.00. часо! на заседании Диссертационного совета ^(Д.074^04.01.) при Российско медицинской академии последипломного образования по адресу: г. Москва, 2-Боткинский проезд, д.7, Радиологический центр, 2-й этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО Автореферат разослан " ^ " 2000 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р.Б.Мумладзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается рост числа заболеваний щитовидной железы ДЖ) [В.О.Бондаренко, 1993; Е,А.Валдина, 1993; И.СБрейдо, 1998]. Это язано как с ухудшением экологической обстановки, повышением уровня диации, так и с влиянием целого ряда социальных факторов. Современный овень развития ранней диагностики позволяет выявлять большинство из них.

Основная часть поражений ЩЖ требует хирургического лечения, одним из стых осложнений которого является травма возвратного гортанного нерва ГН) [И.С.Агеев и соавт., 1985; Л.Н.Камардин и соавт., 1987; Н.Г.Цариковская соавт., 1987]. По дшпшм ряда авторов частота его повреждения может стигать 20% [W.EIies, 1991]. Травмирование нерва во время операции, как вестно, приводит к временному или постоянному парезу (параличу) лосовых связок. В случае одностороннего характера поражения возникают рушения фонации (осиплость, охриплость голоса) и дыхания (одышка), зустороннее же повреждение ВГН приводит к полной афонии и асфиксии, торые требуют экстренного наложения пожизненной трахеостомы .C.Wemer, 1955; M.H.Kadowaki et all., 1990; В.О.Бондаренко, 1993; М.Бобров, 1995; И.СБрейдо, 1998].

Способы обеспечения целостности ВГН во время операции на ЩЖ весьма зличны. Большинство отечественных хирургов-эндокринологов одерживаются двух основных методов сохранения нерва. Первый из их ключается в выполнении субтотальной субфасциальной резекции железы по .В.Николаеву с оставлением участка ткани по ходу нерва. По их мнению, это рантирует от его поражения, во всяком случае, от пересечения или хватывания зажимом. Вторым, дополнительным, методом является юведение операции по местной анестезией, что обосновывается гграоперационным контролем голоса при наложения зажима на ткань ЩЖ Г.С.Брейдо, 1985, 1998; Л.Н.Камардин и соавт., 1985; Д.И.Кривицкий и соавт., »89; И.А.Шухгалтер и соавт., 1990; Г.Н.Гагаркин и соавт., 1991]. Между тем,

хирурги-онкологи основным способом предупреждения повреждения ВГ] считают его выделение во время операции [В.П.Демидов и соавт., 1981 А.И.Пачес, Р.М.Пропп, 1984; И.С.Агеев и соавт., 1985; А.И.Пачес, Р.М.Пропп соавт., 1990; Е.А.Валдина, 1993].

Большинство зарубежных хирургов-эндокринологов не ставят по сомнение необходимость визуализации ВГН во время операции на 1Щ< обсуждая лишь методы его интраоперационной идентификации [F.H.Lahej 1938; J.S.H.Wade, 1955; M.H.Kadowaki et all., 1990; J.Dvorak et all., 1992 W.Pimpl et all., 1992; J.E.Fenton et all., 1994; G.Freschi et all., 1994 R.Grossenbacher et all., 1994; S.A.FaIk et all., 1995; F.Prete et all., 1995].

Существующая на сегодня противоречивость методик сохранения ВГ1 при хирургическом лечении различных заболеваний ЩЖ, а также отсутстви практического анализа шгграоперационной визуализации нерва, как основног способа предупреждения травмирования, обусловили выбор проблем! профилактики его повреждений в качестве самостоятельного диссертационное исследования.

Цель исследования.

Оптимизация методики предупреждения повреждения возвратной гортанного нерва при хирургическом лечении различных заболевали] щитовидной железы.

Задачи исследования.

1. Изучить основные методики сохранения целостности ВГН npi хирургическом лечении заболеваний ЩЖ.

2. Определить топографо-анатомические особенности ВГН в ходе выполненш различных операций на ЩЖ.

3. Проанализировать результаты операций, проведённых с соблюдение?, принципов субтотальной субфасциальной резекции ЩЖ по О.В.Николаеву.

4. Оценить результаты выполнения операций на ЩЖ с обязательно!

идентификацией и визуализацией хода ВГН.

Сравнить отдалённые результаты оперативного лечения заболеваний ЩЖ с обязательным выделением ВГН и традиционной субтотальной резекции по методике О.В.Николаева без выделения нерва.

Обосновать необходимость шгграоперационной визуализации ВГН как основного условия предупреждения его повреждения.

Научная новизна.

Впервые обоснована целесообразность обязательной шгграоперационной язуализации ВГН в ходе выполнения различных операций на ЩЖ. становлена зависимость изменения расположения ВГН от типа агологических изменений в ЩЖ. Доказана необходимость визуализации ВГН о перевязки нижней щитовидной артерии (НТЦА) и ее ветвей.

Практическая значимость работы.

Разработана методика визуализации ВГН до перевязки основных сосудов .Щ, позволяющая уменьшить процент повреждений с 7% до 0,3%. Выделение ГН при частичном удалении ЩЖ дает возможность при необходимости асширить операцию до тиреоидэктомии без угрозы повреждения нерва, внедрение в хирургическую практику обязательного выделения ствола ВГН в эне НЩА позволяет сохранить не только нерв, но и нижние околощитовидные ;елезы. Предлагаемая тактика визуализации ВГН в зоне связки Берра или реугольнике, образованном трахеей, общей сонной артерией и плеврой, беспечивает адекватность проведения операций при рецидивном зобе, азработшшая техника удаления кист ЩЖ после ранее проведенных иалевтических манипуляций обеспечивает сохранность ВГН.

Внедрение результатов исследования.

Методика выполнения операций на ЩЖ с обязательным выделением ВГН недрена в практику отделения хирургической эндокринологии ЦКБ МПС РФ

(зав. - д.м.н., проф. В.О.Бондаренко).

Основные положения диссертационного исследования освещаются н семинарских и практических занятиях циклов тематическое усовершенствования врачей 2-й кафедры хирургии Российской медицинско] академии последипломного образования (зав. кафедрой - члсн-корр. РАМЕ д.м.н., проф. А.С.Ермолов).

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены 13 июа 2000 года на совместной научно-клинической конференции сотрудников 2-1 кафедры хирургии РМАПО, ЦКБ МПС РФ и врачей-курсантов цикл; тематического усовершенствования.

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состой: из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций указателя литературы, содержащего 81 отечественных и 122 зарубежны) источника, иллюстрирована 11 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Основу диссертационного исследования составляет сравнительный анали: результатов комплексного обследования и оперативного лечения 1287 больны? с различными заболеваниями ЩЖ. Все больные были разделены на две группы В первую группу вошли 560 больных, оперированных в хирургически? отделениях Центральной клинической больницы №1 ГВСУ МПС РФ с 1981 пс 1988 гг. с применением субтотальной субфасциальной резекции ЩЖ пс О.В.Николаеву без визуализации ВГН. Вторую группу составили 72" пациентов, оперированных в отделении хирургической эндокринологии ЦКБ

1С РФ (зав.отд. - д.м.н., проф. В.О.Бондаренко) в период с 1997 по 1999 гг. 1и этом хирургическое вмешательство на ЩЖ сопровождались обязательной траоперацнонной визуализацией ОЩЖ и хода ВГН до места впадения в этань. В обе группы не были включены больные, которым производилась лирпация перешейка ЩЖ.

Исследуемые группы больных характеризовались преобладанием лиц некого пола трудоспособного возраста с доброкачественным поражением ЖIII степени увеличения. Основными жалобами пациентов при поступлении [ли чувство "кома", першение в горле и одышка; причем во II группе личество больных с вышеописанными жалобами заметно выше, что косвенно вдетельствует об увеличении нозологических форм поражения ЩЖ,-провождающихся синдромом компрессии.

В I группе всем больным до операции проводилась непрямая рингоскопия и ультразвуковая эхотомография ЩЖ. Большинству больных оводилась слепая пункция (71,6%) узловых образований ЩЖ. Полученный |териал подвергался срочному или плановому цитологическому следованию. Рентгенологическое исследование шейного и грудного отделов щевода и трахеи, компьютерная томография шеи и средостения, а также етовое доплеровское картирование узловых образований не выполнялись. |рмональное исследование проведено лишь в 21,4% случае.

Основу обследования больных II группы составила современная мплексная экспресс-диагностика заболеваний ЩЖ, последовательно лючающая: клинический осмотр эндокринолога, ультразвуковую отомографию, при необходимости прицельную аспирационную пункцию нкой иглой и срочное цитологическое исследование полученного материала 8,3%), цветовое доплеровское картирование узловых образований (23,4%). зполнительно всем больным проводили рентгенологическое исследование гйного отдела пищевода и трахеи, компьютерную томографию шеи и едостения, непрямую ларингоскопию. Большинству пациентов выполнено рмональное исследование, включающее определение концентрации ТТГ, ТЗ,

Т4 крови (70,2%). Во время операции во всех случаях проводили срочное цитологическое, а при необходимости - срочное гистологическое исследование (12,8%) удалённой ткани ЩЖ. В послеоперационном периоде выполняли плановое гистологическое исследование и повторную непрямую ларингоскопию голосовых связок.

Все операции больным II группы проведены со срочным интраоперационным цитологическим и в 12,8% случаев - со срочным гистологическим исследованием ЩЖ. В I группе пациентов лишь в 19,3% случаев проводилось срочное цитологическое исследование удалённой ткани ЩЖ. Непрямая ларингоскопия в послеоперационном периоде проводилась всем больным II и лишь 7,0% больных I группы ири наличии явных клинических признаков расстройства фонации и дыхания. Окончательный диагноз в обеих группах больных формировался на основании результатов планового гистологического исследования.

Результаты исследования и их обсуждение.

Во II группе больных с целью изучения топографо-анатомических особенностей расположения ВГН выполнена детальная интраоперационная препаровка нерва до места впадения в гортань 112 справа и 113 - с левой стороны. Были получены следующие данные.

Справа ВГН чаще всего (82,1%) располагался по боковой поверхности трахеи, слева (88,5%) - в трахеопшцеводной борозде. В 0,9% случаев с правой стороны обнаружен "невозвращающийся" нижний гортанный нерв.

Изучение взаимоотношений ВГН с ветвями НЩА показало, что с правой стороны в 30,4% случаев ствол нерва проходил впереди, в 45,5% - позади и в 24,1% - между ветвями артерии. Слева - в 12,4%, 71,6% и 16,0% соответственно. Таким образом, в большинстве случаев как справа, так и слева ВГН располагался либо позади, либо между ветвями НЩА. При расположении ВГН впереди или между ветвями артерии, он довольно плотно прилегал к задневнутренней поверхности доли ЩЖ, легко смещаясь при её вывихивании.

таких случаях была чрезвычайно высока вероятность повреждения нерва при ложении зажимов или швов на культю ЩЖ.

В среднем диаметр правого ВГН на уровне пересечения с ветвями ИЩА ставлял 1,2 мм, левого - 1,3 мм.

Установлено, что в большинстве случаев как с правой (64,3%), так и с вой стороны (69,9%) ВГН входил в гортань одним стволом, и всегда на ювне перстне-щитовидного сочленения. В остальных случаях отмечено его аветвление. Уровень деления ВГН мы определяли по отношению к ветвям ЩА и связке Berry. В связи с этим ствол нерва был условно разделён на 3 ювня: низкий (до перекреста с ветвями НЩА), средний (пересечение с ¡твями НЩА) и высокий (после пересечения в зоне связки Berry). Анализ >лученных данных показал, что чаще всего внегортанное деление 1блюдалось справа (35,7%) чем слева (30,1%), и соответствовало среднему ювню деления (21,4%). И справа, и слева в большинстве случаев деление ВГН юисходило на 2 ветви, имея практически равные процентные показатели 6,8% и 26,5% соответственно). Деление на 4 и более ветвей с правой стороны ; выявлено. С левой лишь в 0,9% отмечено деление нерва на 4 ветки.

Исследуя высокое разветвление ВГН в зоне связки Вепу, установлено, что ■о деление происходило с правой стороны в 4 раза чаще, чем слева (10,7% и 7%). Причём, в 10 из 12 случаев - на 2, а в 2 - на 3 ветви. Слева же во всех 3 гучаях отмечена бифуркация ВГН.

В ходе интраоперационной препаровки проникновения ВГН в ткань ЩЖ ; установлено. Нерв всегда проходил экстрафасциально и в непосредственной тазости по отношению к элементам связки Berry, которая практически во всех гучаях определялась на границе верхней и средней трети задневнутренней эверхности доли железы.

Изучение взаимоотношений ВГН и связки Berry показало, что чаще всего ж с правой (78,6%), так и с левой (69,9%) стороны нерв проникал под связку, рикрывающей место его впадения в гортань. В остальных случаях ствол ВГН роходил либо над связкой Berry, либо его разветвление "охватывало"

последнюю. Таким образом, связка Berry может служить ориенгиром поиск места впадения ВГН в гортань.

В ходе интраоперационной препаровки мы выявили следую щн взаимоотношения ВГН и ОЩЖ. В 76,8% случаев справа и в 74,3% - слева j области входа ВГН под долю ЩЖ на уровне нижней трети её заднебоково1 поверхности обнаружены нижние ОЩЖ. Они определялись как овально! формы, сплющенные, коричневого цвета, от 3 до 5 мм в поперечнике подвижные единичные образования, имеющие собственную капсулу i сосудистый пучок. Верхние ОЩЖ в 63,8% случаев с правой и в 65,6% с лево! стороны определялись на границе верхней и средней трети заднебоково* поверхности доли ЩЖ, соответствуя тем самым области связки Berry. Таки\ образом, определение расположения ОЩЖ может служить одним и; ориентиров поиска ВГН. С другой стороны, установление места расположение ВГН, особенно в зоне связки Berry, позволяет идентифицировать верхние ОЩЖ.

Суммируя всё вышесказанное, следует отметить, что точное знание, учёт топографо-анатомических особенностей ВГН и взаимоотношений с окружающими структурами при выполнении операций на ЩЖ позволяет значительно снизить риск его неумышленного повреждения.

С учётом топографо-анатомических особенностей взаимоотношения ВГН с окружающими структурами шеи разработана методика его интраоперационного выделения при различных заболеваниях ЩЖ.

Подход к ЩЖ осуществлялся поэтапно по общепринятой методике. Висцеральный листок четвёртой фасции образует фасциальное влагалище ЩЖ. Между ней и собственно капсулой железы имеется рыхлая клетчатка, где расположены сосуды, ВГН и ОЩЖ. Париетальный листок рассекали и тупо отслаивали от висцерального. Затем вывихивали в рану долю ЩЖ, которую прошивали гемостатическими нитями-держалками.

Фиксируя ткани к боковой поверхности трахеи и осуществляя медиальную тракцию подтягивая долю железы, в 78,6% случаев с правой стороны и в 75,2%

с левой пальпировали ВГН, следующий в головном направлении в форме сатающейся" струны. Осторожной препаровкой зажимом и пинцетом дзуализировали его на уровне нижнего полюса доли ЩЖ в зоне перекреста с зтвями НЩА. Здесь же определяли нижнюю ОЩЖ, что являлось косвенным ризнаком присутствия в этой области ВГН. Только после этого под контролем эда ВГН между зажимами пересекали и лигировали нижние и средние (итовидные сосуды непосредственно на поверхности ЩЖ, сохраняя при этом эовоснабжение нижней ОЩЖ. Визуализацию нерва осуществляли до места падения в гортань на уровне перстне-щитовидного сочленения. При обилизации и медиальной ретракции доли чётко идентифицировалась верхняя ЩЖ и связка Berry, в которой всегда присутствуют мелкие ветви НЩА. Это эебовало аккуратного наложения зажимов и перевязки сосудов для редупреждения кровотечения в этой области. Если же одна из этих ветвей взрывалась, то обнажение и выделение ВГН предшествовало обработке эсудов связки Berry с сохранением питания ОЩЖ. Данная последовательность зделения ВГН, обусловленная первоначальным определением его ¡аимоотношений с ветвями НЩА и нижними ОЩЖ, применялась чаще всего ри обычном расположении и увеличении ЩЖ до II - Ш степени (81,7%).

В 18,3% случаев при больших размерах зоба (IV - V степени), асположенном частично загрудинно, достаточно сложно было теуализировать ВГН в зоне разветвления НЩА. В таких ситуациях тактика его лделения несколько менялась, и визуализацию начинали в зоне его впадения в >ртань на границе верхней и средней трети доли ЩЖ. В большинстве случаев го удавалось с помощью определения верхней ОЩЖ, которая довольно часто «¡полагалась в проекции этой зоны и соответствовала связке Berry. Последняя, не отмечено выше, прикрывает место впадения ВГН в гортань на уровне грстне-щитовидного сочленения. В последующем прослеживали ход нерва газу до переброса через разветвление НЩА.

При оперативном лечении трех пациентов мы не нашли правый ВГН в шичном месте по боковой поверхности трахеи на уровне нижнего полюса

доли ЩЖ (в зоне перекреста с ветвями ШЦА). В этом случа идентифицировали сто в области впадения в гортань. В ходе дальнейше препаровки книзу нижний гортанный нерв практически сразу проходил блуждающему без первичного огибания подключичной артери ("невозвращающийся"). Только после полной визуализации хода ВГ] пересекали и перевязывали ветви нижних щитовидных артерий и вен.

Среди заболеваний ЩЖ следует выделить некоторые формы, при которы чрезвычайно высок риск интраоперационного травмирования ВГН, вследстви чего тактика его выделения имеет свои особенности. К ним относятся: кист ЩЖ, различные формы токсического и рецидивного зоба.

Высокий риск повреждения нерва при кисте ЩЖ, по нашему мненик обусловлен морфологическими особенностями её структуры и характеро; роста в тиреоидной ткани. Развиваясь, киста замещает ткань ЩЖ, в то врем как узел зоба или аденомы оттесняет её, оставляя неповрежденной. ВГН част плотно спаян с задней стенкой кисты и, вследствие этого, может быть легю травмирован. Кроме того, многие больные, оперируемые по поводу кисты ЩЖ ранее неоднократно получали диапевтическое лечение (облитераца склерозирующими растворами). Результатом этого является выраженны] спаечный процесс окружающих тканей, который несколько затрудняет поиск ] выделение ВГН в ходе операции. В таких случаях рекомендуется следующее если при визуализации хирург обнаруживает тесную интимную связь ВГН с< стенкой кисты, то на первом этапе целесообразно провести удаление верхне! части кисты, а затем под контролем пальца, введенного в оставшуюся част] кисты, и постоянного визуального контроля за нервом, удалить оставшуюс; часть образования.

Операции при токсическом зобе относятся к тяжелым вмешательствам ] силу ряда причин. Это и большие размеры ЩЖ, заметное увеличенш количества полнокровных тонкостенных венозных сосудов, сниженш свертываемости крови и, вследствие этого, повышенная кровоточивость Основные сосуды, питающие ЩЖ, как правило, хрупкие, легко повреждаются

го может привести к возникновению выраженного кровотечения, азвивающаяся при этом имбибиция тканей значительно затрудняет поиск и изуализацию ВГН. В связи с этим выделение нерва необходимо проводить в эне его впадения в гортань с максимальной осторожностью.

При рецидивном зобе резко нарушаются топографо-анатомические заимоотношения ВГН с ЩЖ и окружающими структурами шеи. Очень часто к оле ЩЖ интимно прилежит общая сонная артерия, внутренняя ярёмная вена, 1ГН. Наибольшие трудности визуализации ВГН возникают у больных с ецидивом тиреотоксического зоба. Иногда сложности возникают при рецидиве злового зоба, когда большой, загрудинно расположенный узел смешает нерв зади.

Интраоперационная идентификация ВГН при рецидиве заболевания ЩЖ роводится с использованием нескольких приемов. Если при выделении узла ли доли визуализировать ВГН в его типичном месте не удается, продолжаем оиск в зоне его впадения в гортань. Иногда это удается с помощью пределения локализации верхней ОЩЖ. Если же этот прием не позволяет ыявить расположение ВГН, используем методику его идентификации в реуголышке, образованном стенкой трахеи, общей сонной артерией и куполом левры. Именно в этом месте он выходит на шею. Прослеживаем ВГН в тканях рецидивного зоба, крайне осторожно выделяя ствол из спаек. В ряде [аблюдений нерв располагался на боковой поверхности узла или доли. В таких итуациях аккуратно смещали его книзу под узел или долю, после чего ыполняли экстирпацию доли ЩЖ.

С целью определения эффективности интраоперационной идентификации ода ВГН проанализированы результаты хирургического лечения заболеваний ЦЖ двух групп больных. Были получены следующие результаты.

В I группе пациентов в большинстве случаев хирургическое мешательство на ЩЖ выполнялось без выделения ВГН по методике З.В.Николаева (84,8%) и под местной анестезией (75,2%). В юслеоперационном периоде 8,2% больных предъявляли жалобы на изменение

голоса в виде появившейся осиплости, охриплости и одышку. При контрольной непрямой ларингоскопии на 2-3 сутки после операции в 6,3% случаев констатирован односторонний паралич голосовой складки (в 18 случаях с правой и в 17 - с левой стороны). Наряду с этим, в 0,7% отмечено двустороннее повреждение ВГН, потребовавшее проведения срочной трахеотомии и наложения трахеостомы. Как указывалось ранее, ларингологическое исследование после операции в данной группе больных проводилось только в случае явного расстройства фонации и дыхания. Следовательно, количество пациентов без клинических проявлений травмы ВГН осталось не установленным.

Зависимость повреждения ВГН от формы поражения ЩЖ представлена в таблице № 1.

Таблица 1

Зависимость повреждения ВГН от заболеваний ЩЖ.

Заболевание ЩЖ Повреждение ВГН (паралич) Всего

справа слева двустороннее

Узловое образование ЩЖ (зоб, аденома, киста) 4 1 - 5

Смешанный зоб 3 3 - 6

Токсический зоб 3 3 1 7

Рецидивный зоб 4 4 1 9

Тиреоидит 2 2 1 5

Рак 2 4 1 7

Итого 18 17 4 39

Анализ таблицы показывает, что наибольшее число интраоперационных повреждений ВГН отмечено при рецидивном зобе (23,1%), при котором изменяются тонографо-анатомические взаимоотношения нерва, ткани ЩЖ и окружающих структур шеи. В 18,0% констатировано травмирование ВГН при операциях по поводу различных форм токсического зоба и рака ЩЖ. Далее по

>личеству осложнений следуют смешанный зоб (15,4%), тиреоидит и узловые эразования ЩЖ (по 12,8%). Основное число повреждений ВГН при узловом 5разовании относится к кистам ЩЖ. Достаточно интересные данные элучены при сравнении частоты повреждения ВГН в зависимости от степени сличения ЩЖ.

Зависимость повреждения ВГН от степени увеличения ЩЖ представлена в 1блице № 2.

Таблица 2

Зависимость повреждения ВГН от степени увеличения ЩЖ.

Степень увеличения ЩЖ Повреждение ВГН (паралич) Всего

справа слева двустороннее

га 13 14 3 30

IV 5 2 1 8

V - 1 - 1

В большинстве случаев (76,9%) повреждение ВГН во время операции эоисходило при III степени увеличения ЩЖ. Заметим, что в этом случае елеза располагалась обычно, в то время как при IV-V степени спускалась 1Стично загрудинно.

В таблице № 3 отображена зависимость повреждения ВГН от типа ¿полненной операции на ЩЖ.

Анализируя данную таблицу, необходимо отметить, что наибольшее число 8,7%) как односторонних, так и двусторонних повреждений ВГН выявлено эи выполнении субтотальной резекции ЩЖ. Следует также констатировать, го в 22 из 39 случаев операции проходили под местной анестезией.

Кроме этого, из 3 (0,5%) больных, у которых во время дооперационного ОР-осмотра выявлен односторонний паралич голосовой складки (у 2 - с завой, у 1 - с левой стороны), при контрольном послеоперационном фингологическом исследовании в 2-х случаях отмечено сохранение тех же

данных.

Таблица 3

Зависимость повреждения ВГН от типа выполненной операции на ЩЖ.

Тип операции на ЩЖ Повреждение ВГН (паралич) Всего

справа слева двустороннее

Субтотальная резекция ЩЖ 8 8 3 19

Субтотальная резекция доли железы и экстирпация перешейка 4 4 - 8

Экстирпация доли ЩЖ с перешейком 5 3 - 8

Экстирпация доли с перешейком и субтотальная резекция другой доли ЩЖ 1 2 1 4

Таким образом, анализ I группы больных показал, что частот, интраоперационного постоянного повреждения ВГН при различны: заболеваниях ЩЖ составила 7,0%. Из них в 6,3% случаях выявле! односторонний и в 0,7% - двусторонний паралич голосовых складок потребовавший срочного наложения трахеостомы. У большинства больны? операция на ЩЖ произведена по методике О.В.Николаева под местно! анестезией. Чаще всего ВГН травмировали при субтотальной резекции ЩЖ увеличенной до Ш степени, по поводу рецидивного зоба, рака или токсическогс зоба.

Отличием II группы больных было выполнение всех операций на ЩЖ по; эндотрахеальным комбинированным наркозом с обязательной визуализацией хода ВГН до места впадения в гортань и проведение ларингологическогс исследования до и после операции.

В большинстве случаев (88,6%) проводились экстрафасциальные операцш и только в 11,4% случаев - субтотальные резекции доли или всей ЩЖ Выделение ВГН мы проводили во всех случаях до перевязки ветвей НЩ/

зависимо от стороны поражения и характера хирургического вмешательства.

Объём операции в группе доброкачественных узловых образований ЩЖ 19 больных) зависни от локализации (доля или перешеек), размера и тологической характеристики узла. Если узел располагался в одной из долей, гамал более 2/3 её площади, цитологически носил доброкачественный рактер, производили удаление всей пораженной доли ЩЖ с частью решейка (82,7%). При локализации доброкачественного узла больших змеров (более 5 см в поперечнике) на границе доли с перешейком оизводили экстирпацию доли с перешейком и субтотальную резекцию. угой доли ЩЖ (5,2%). Если же цитологически доброкачественный узел тамал 1/3 площади доли, то производили субтотальную резекцию доли с :тирпацией перешейка (12,1%).

При смешанном зобе (224 больных) характер операции определялся ьёмом увеличения ткани ЩЖ, локализацией, количеством и размерами нов, а также их цитологической характеристикой, определяемой как до-, так и время операции. В большинстве случаев выполняли экстирпацию более сличенной доли с перешейком и субтотальную резекцию оставшейся доли Ж (38,8%). При узловом поражении обеих долей в 29,5% проведена реоидэктомия.

Группа токсического поражения ЩЖ включала в себя диффузный и ешанный токсический зоб (88 пациентов). Показаниями к хирургическому тению ТЗ являлись большие размеры ЩЖ, диффузно-узловая форма, ядром компрессии трахеи, пищевода и крупных сосудов, загрудинный зоб, желые формы тиреотоксикоза, осложненного мерцательной аритмией, гутствием стойкой компенсации на фоне проводимой медикаментозной эапии и склонность к рецидивам, непереносимость тиреостатических епаратов. Все больные поступали из эндокринологического отделения в гиреоидном состоянии после проведённого лечения тиреостатическими епаратами. В 83,0% случаев использовали собственную модификацию ерации, которая заключалась в экстирпации большей доли с перешейком и

резекции контралатеральной доли ЩЖ с оставлением от 3 до 6 граммов ткани с учетом степени выраженности аутоиммунного компонента. Лишь в 15,9% случаев проводилась субтотальная резекция ЩЖ, но с выделением ВГН. В 1 случае была выполнена тиреоидэктомия.

Необходимо отметить, что из 28 больных, поступивших в стационар дл? хирургического лечения рецидивного зоба, в 7 случаях выявлен рецидш тиреотоксического зоба. Основной объём операции заключался в экстирпации доли с перешейком ЩЖ (60,7%). В 21,4% выполнена тиреоидэктомия, Субтотальная резекция как доли, так и всей ЩЖ в данной группе не проводилась.

Основной контингент больных с тиреоидитом представлен диффузно-узловой формой аутоиммунного тиреоидита Хасимото (47 из 48 больных). В этом случае показанием для операции являлись наличие синдрома компрессии и подозрение на озлокачествление узлов. Чаще всего выполнялась экстирпация большей доли с перешейком и субтотальная резекция другой доли ЩЖ (39,6%), а также тиреоидэктомия (31,3%).

В группе больных со злокачественным поражением ЩЖ (90 пациентов) при локализации узла папиллярного рака в одной из долей производили экстирпацию доли с перешейком (47,8%) с обязательной ревизией лимфатических коллекторов на стороне поражения. Расположение узлов папиллярного рака в обеих долях ЩЖ обязывало к проведению тиреоидэктомии с ревизией клетчаточных пространств шеи (36,7%). В 15,6% случаев выполняли экстирпацию доли с перешейком и субтотальную резекцию контралатеральной доли ЩЖ при локализации ракового узла в доле и узлов в перешейке. При фолликулярном или медуллярном раке независимо от стороны поражения под контролем ВГН и ОЩЖ производили тиреоидэктомию с ревизией лимфатических коллекторов. В случае обнаружения метастатических узлов расширяли объем хирургического вмешательства до иссечения клетчаточных пространств шеи.

У 1 пациентки (0,1%) на вторые сутки после тиреоидэктомии по поводу

гффузно-узловой формы тиреоидита Хасимото (IV степени увеличения ЩЖ) эявились жалобы на выраженную охриплость голоса, одышку. При непрямой фингоскопии выявлен паралич левой половины гортани, в связи, с чем эльная была переведена в ЛОР-отделение. 10 больных (1,4%) беспокоило менение тембра, осиплость голоса, появившаяся на вторые сутки после терации, однако, при контрольном ларингологическом исследовании лишь у 1 ',1%) больной констатировано ограничение движений (парез) правой >лосовой связки (больная перенесла тиреоидэкгомию по поводу смешанного 'тиреоидного зоба IV степени увеличения ЩЖ, синдрома компрессии), ациентке назначены инъекции прозерина по схеме, витаминов группы В, изиотерапевтическое лечение. При контрольной непрямой ларингоскопии :рез 3, 6 месяцев отмечалась некоторая положительная динамика, но осмотр :рез год показал сохранение клиники пареза ВГН. У остальных 9 пациентов эстепенно к выписке голос восстановился, вследствие чего, изменение голоса ы связываем с постинтубационным отёком элементов гортани.

При контрольном ЛОР-осмотре на третьи сутки после операции у 5 эльных (0,7%) выявлен клинически не проявлявшийся односторонний парез )лосовой связки (в 2 случаях с правой стороны после тиреоидэктомий по уводу смешанного зоба Ш степени и в 3 случаях с левой после экстирпации ;вой доли с перешейком и субтотальной резекции правой доли по поводу вешанного зоба III степени, и тиреоидэктомий по поводу смешанного зоба Ш епсни увеличения и медуллярного рака ЩЖ). При контрольной непрямой фингоскопии через 6 месяцев констатировано полное восстановление объёма зижений голосовых складок. Специфического лечения данные больные не элучали. По-видимому, эти случаи пареза могут быть связаны с гриневральным отёком и носили временный (транзиторный) характер.

Двусторонние повреждения ВГН как постоянные, так и временные в шной группе пациентов не выявлены.

Кроме того, у 5 (0,7%) больных, при дооперационном ларингологическом :мотре которых констатирован парез голосовой связки (в 3 случаях - справа и

в 2 случаях - слева). При контрольном послеоперационном осмотре на 2 сутки отмечено постепенное восстановление движений голосовых связо Видимо парез был обусловлен длительным сдавлением нерва узлом ЩЖ.

Таким образом, во II группе больных частота послеоперационно! постоянного одностороннего паралича и пареза голосовой связки состава

0.3.. В обоих случаях были выполнены тиреоидэктомии по пово; доброкачественного поражения IV степени увеличения ЩЖ, наличия синдрод компрессии. В 0,7% случаев при контрольной непрямой ларингоскопии поа операции выявлен временный (транзиторный) односторонний парез ВГ] который клинически не проявлялся и самостоятельно с течением времек купировался. Случаев двустороннего паралича (пареза) ВГН как постоянног так и временного характера в данной группе пациентов не отмечено.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения двух груг больных показал, что проведение экстрафасциальных операций по пово; различных заболеваний ЩЖ под эндотрахеальным комбинированным наркозо с визуализацией и контролем хода ВГН не только не повышает, но и позволяв значительно снизить (с 7,0% до 0,3%) риск его постоянного повреждения. Пр этом, методики визуализации ВГН достаточно различны и зависят от размере ЩЖ, характера поражения, опыта хирурга.

Выводы.

1. В настоящее время существует две концепции сохранения ВГР интраоперационная визуализация на всем протяжении или обход мест расположения нерва путем сохранения заднего листка четвертой фасции частью ЩЖ.

2. Расположение и взаимоотношение ВГН с близлежащими анатомическим структурами достаточно вариабильно.

3. Использование субтотальной субфасциальной методики оперативног лечения заболеваний ЩЖ без выделения ВГН сопровождается его травмой 7% случаев.

к Выполнение различных по объему экстрафасциальных операций на ЩЖ с обязательной визуализацией ВГН приводит к травме в 0,3%.

>'. Выделение ВГН во время операции позволяет снизить процент его постоянного повреждения в 23 раза.

>. Уменьшение числа больных с постоянным повреждением ВГН в 23 раза (при его обязательной визуализации) доказывает необходимость интраоперационной визуализации как основного условия предупреждения его повреждения.

Практические рекомендации.

.. Для оценки состояния функции ВГН у больных с заболеваниями ЩЖ обязательно проведение непрямой ларингоскопии в до- и послеоперационном периоде.

!. Выделение ВГН при первичной операции на ЩЖ необходимо проводить пальпаторно с последующим визуальным контролем по боковой поверхности трахеи несколько выше НЩА.

I. Перевязку и пересечение ветвей НЩА можно осуществить только после четкой визуализации ВГН.

к При отсутствии ВГН в типичном месте поиск необходимо продолжить в зоне связки Berry или треугольнике, образованном трахеей, общей сонной артерией и куполом плевры.

>. Выделение ВГН необходимо проводить в большинстве случаев, независимо от объема операции (за исключением доброкачественных узлов перешейка).

). При рецидиве заболевания ЩЖ визуализация ВГН значительно затруднена и основным ориентиром для его поиска является связка Вепу.

1. При кистах ЩЖ рекомендуется провести удаление верхней части кисты, после чего, под контролем пальца, введенного в полость кисты, и постоянным визуальным контролем ВГН, удалить её оставшуюся часть.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности выделения возвратного гортанного нерва при операциях п поводу диффузного токсического зоба // Актуальные вопросы клиническо железнодорожной медицины, сборник № 3 научных трудов сотруднико ЦКБ МПС РФ. - Москва. - 1999. - С. 215-217 (соавт. В.О.Бондаренкс Т.И.Коваленко).

2. Возвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной железы // Актуальны вопросы клинической железнодорожной медицины, сборник № 4 научны трудов сотрудников ЦКБ МПС РФ. - Москва. - 2000. - С. 295-309 (соавп А.С.Ермолов, В.О.Бондаренко)

3. Особенности выделения возвратного гортанного нерва при оперативно! лечении рецидивного зоба // Актуальные вопросы клиническо] железнодорожной медицины, научные труды сотрудников ЦКБ МПС РФ. Москва. - 2000. - Т. 5.

4. Возвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной железы // Хирургия. ■ 2001. - № 1 (принята к печати) (соавт. А.С.Ермолов, В.О.Бондаренко).