Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндохирургическое лечение пептических стриктур пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

На правах рукописи

ГАЛКИН СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕПТИЧЕСКИХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА НА ФОНЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.17-хирургия

1 с [.:.с.п :с

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2012

005017410

005017410

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель Официальные оппоненты

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор Сигал Евгений Иосифович Федоров Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии

Доброквашин Сергей Васильевич, доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой общей хирургии Казанского государственного медицинского университета.

Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского (г. Москва).

Защита состоится "_"_2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан " ".¿уя-Да^А 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по праву может быть названа болезнью XXI века. По результатам различных эпидемиологических исследований распространненость ГЭРБ в популяции достигает 30-40%.

Активные действия, направленные на лечение больных ГЭРБ, объясняются не только необходимостью повышения качества их жизни, но и необходимостью профилактики развития осложнений -язв и пептических стриктур пищевода, пищевода Барретта, адено-карциномы пищевода (Маев И.В., Самсонов А.Н., Яшина В., 2010, Лабезник Л.Б., Машарова A.A. и соавт., 2009).

Пептическая стриктура пищевода считается одним из наиболее тяжелых осложнений гастроэзофагеального рефлюкса при ГПОД, ввиду сложности как консервативного, так и оперативного лечения (Черноусое А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С., 1999).

Стриктура пищевода наблюдается у 4-10% больных, как следствие язвенного эзофагита при ГПОД, и придает заболеванию более стойкий и тяжелый характер: прогрессирует дисфагия, снижается масса тела, ухудшается самочувствие (Калинин A.B., 2004).

Чаще всего клиницисты прибегали к выжидательной тактике или консервативному лечению, что в целом не решало проблемы, а только ее усугубляло, так как упускалось время для адекватного лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Как следствие этого, росло количество пациентов с осложнениями на фоне доброкачественной патологии пищевода и увеличивалась летальность этой категории больных (Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Парсаданян A.M. и др., 1989).

Революцию в лечении ГЭРБ и ее осложнений произвели ингибиторы протонной помпы. Однако несмотря на высокую эффективность препаратов этой группы, они, к сожалению, не лишены побочных эффектов. Известно, что подавление кислотопродуцирующей функции желудка вызывает гипергастринемию, наиболее выраженную при приеме ИПП, а гастрин, обладая трофическим эффектом, стимулирует рост клеток разного типа эпителия и повышает риск развития карциноидных опухолей желудка, поджелудочной железы, толстого кишечника (Zalzal G.H., Tran L.P., 2000; Guo Y.S., 2000; Me Williams D.F., 1998).

По данным американского агентства FDA-U.S.Food and Drug Administration от 25.05.2010, «эпидемиологические исследования указывают на достоверное увеличение риска перелома костей запястья, перелома бедра и позвоночника, вследствие прогрессирования ос-теопороза на фоне приема ИПП».

Отмена препаратов ИПП приводит к быстрому рецидиву симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и лечение становится по сути симптоматическим.

Естественно, что подобная ситуация обусловливает необходимость поиска альтернативных методов лечения ГЭРБ и особенно ее осложнений. В качестве альтернативы рассматриваются антиреф-люксные операции. Особенно широко хирургические вмешательства стали применяться для лечения осложненных форм ГЭРБ.

Традиционные операции требуют широкого доступа, адекватного анестезиологического пособия и сопряжены с высоким риском.

Развитие малоинвазивных технологий в хирургии вызвало рост интереса к антирефлюксной хирургии с новой силой. Современное состояние малоинвазивной хирургии диктует возможности расширения лапароскопической хирургии в лечении осложненных форм ГЭРБ и, в частности, пептических стриктур пищевода. Таким образом, выбор оптимальной тактики диагностики и лечения пептических стриктур пищевода на фоне ГЭРБ является предметом дискуссии хирургов и гастроэнтерологов, что в очередной раз подчеркивает актуальность данной проблемы.

Целью данной работы является улучшение результатов лечения больных ГЭРБ, осложненной пептической стриктурой пищевода.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

Определить эффективность эндохирургического лечения больных ГЭРБ, осложненной пептической стриктурой пищевода.

Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндохирургического лечения пептических стриктур пищевода в сравнении с операциями, выполненными из открытого доступа.

Разработать алгоритм лечения больных пептической стриктурой пищевода.

Определить показания к эндохирургическому лечению больных пептической стриктурой пищевода.

Научная новизна

Доказана эффективность эндохирургического лечения пептиче-ских стриктур пищевода на фоне ГЭРБ в сравнении с операциями, выполненными лапаротомным доступом.

Подтвержден малотравматичный характер лапароскопических операций по сравнению с лапаротомными путем сопоставления результатов интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных с пептическими стриктурами пищевода.

Разработан оптимальный алгоритм лечения больных пептическими стриктурами пищевода на фоне ГЭРБ, основанный на современных методах диагностики.

Впервые определены показания к эндохирургическому лечению больных с пептической стриктурой пищевода.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют рекомендовать видеолапароскопию как основной метод в хирургическом лечении ГЭРБ, осложненной пептической стриктурой пищевода.

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов операций, выполненных лапаротомным и эндохирургическим способами, показывает несомненные преимущества малоинвазивных операций над традиционными по количеству и тяжести осложнений, а также по материальным затратам.

Предоперационная диагностика включает в себя фиброэзофагога-стродуоденоскопию пищевода с обязательным морфологическим исследованием, полипозиционную рентгеноскопию пищевода и желудка, суточную рН-метрию пищевода, иономанометрию желудочно-кишечного тракта.

Оптимальный алгоритм лечения пептической стриктуры пищевода состоит из следующих последовательных этапов:

- бужирование пептической стриктуры пищевода по струне проводнику бужами нарастающего диаметра; за один сеанс увеличение диаметра бужа - не более чем на два-три номера от исходного;

- медикаментозная терапия, включающая ИПП, антисекреторные, местные противовоспалительные и обволакивающие средства, лечение можно начинать на фоне бужирования;

- заключительный этап лечения, обязательная эндохирургическая коррекция гастроэзофагеального рефлюкса. Поддерживающая терапия ИПП в послеоперационном периоде не требуется.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в работу отделения хирургии пищевода РКОД Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии Минздравсоц-развития РФ. Внедрены в работу отделения торакальной хирургии, ГБУ РКБ г. Йошкар-Олы Министерства здравоохранения Республики Марий Эл.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании Республиканского научного хирургического общества Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 2009), VI Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2011), совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии и общей эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики, кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 1 рисунок, 9 фотографий, 2 графика, 4 диаграммы, включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов и практические рекомендации. Список литературы содержит 178 источников, из них 90 отечественных и 88 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение антирефлюксной операции является обязательным этапом в комплексном лечении пептических стриктур пищевода на фоне ГЭРБ.

2. Лапароскопическая фундопликация является операцией выбора при лечении ГЭРБ, осложненной пептической стриктурой пищевода.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 108 больных с ПСП на фоне ГЭРБ, которые находились на лечении в отделении хирургии пищевода Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ (г.Казань) и в отделении торакальной хирургии Республиканской клинической больницы МЗ РМЭ (г.Йошкар-Ола) с 1991 по 2008 годы.

Основная группа: п=82 - пациенты, перенесшие лапароскопическую фундопликацию (далее - ЛФ). Контрольная группа: п=2б -пациенты, перенесшие открытую лапаратомную фундопликацию (далее - ОФ). Мужчин - 73 (67,5%), женщин - 35 (32,5%). Соотношение мужчин и женщин 2:1 в основной и 2,3:1 в контрольной группе. Возраст больных - от 19 до 72 лет (средний возраст составил 57,2 года).

По возрастным критериям обе группы также однородны, так как отсутствуют достоверные различия по возрастным показателям (51,24±1,78 в основной группе и 50,71 ±2,54 в контрольной группе), при Р>0,1. Распределение по нозологическим группам представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение по нозологическим группам

Диагноз Количество больных (п=108) Количество больных (п=108), %

ЛФ(п=82) ОФ(п=26)

Пищеводная ГПОД 22(26,8%) 7(26,9%) 29(26,8%)

Кардиальная ГПОД 28(34,1%) 10(38,4%) 32(35,1%)

Кардио-фундальная ГПОД 20(24,3%) 6(23%) 26(24%)

Короткий пищевод 3(3,6%) 1(3,8%) 4(3,7%)

Итого 73(89%) 24(92%) 97(90%)

Анализ данных таблицы показывает, что большая часть пациентов с пептическими стриктурами пищевода имели ГПОД. Согласно принятой в нашей стране классификации Б.В. Петровского -

Н.Н. Каншина (1962), ГПОД аксиального типа (пищеводная, карди-альная, кардио-фундальная) выявлена у 97 (90%) больных. Параэзо-фагеальных и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы не диагносцировали.

Стриктуры пищевода различной степени и протяженности имели все 108 пациентов (100%). Рентгенологическая протяженность пеп-тических стриктур пищевода варьировала от 1,5 см до 20 см. Преимущественная локализация - абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода/Согласно классификации Черноусова А.Ф., пациентов разделили на три группы. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по протяженности стриктуры пищевода

Протяженность стриктуры Распределение в группах Количество больных (п=108)

ОФ(п=26) ЛФ(п=82)

Короткие < 5 см 18(69,2%) 70(85,3%) 88(81,5%)

Протяженные > 5см 6(23,0%) 12(15%) 18(16,6%)

Субтотальные 2(7,6%) - 2 (2,5%)

В обеих группах преобладают больные с короткими стриктурами пищевода.

Всем пациентам с пептическими стриктурами после проведенного лечения (бужирование и курс ИПП) были выполнены оперативные вмешательства. Характер оперативных вмешательств показан в табл. 3.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств при пептической стриктуре пищевода на фоне ГЭРБ

Название операции I-гр (ОФ) Il-rp (ЛФ) Всего в обеих группах

Фундопликация по Nissen-Rosetti 12(46,1%) 63 (76,8%) 75 (69,4%)

Nissen-Шалимову 6 (23%) 0 6 (5,5%)

Nissen 6 (23%) 12(14,6%) 18(16,6%)

Toupet 1(3,8%) 3 (3,7%) 4 (3,7%)

Dor 1 (3,8%) 4 (4,9%) 5 (4,7%)

ИТОГО (n=26) (100%) (n=82) (100%) (п=108) (100%)

Из всех существующих методов мы предпочитаем выполнять фундопликации по Nissen-Rosetti. Данную методику выполнения фундопликации считаем «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии. При возникновении технических трудностей во время операции (короткая желудочно-селезеночная связка, укорочение пищевода) применялись методы фундопликации по Toupet или Dor.

В таблицу не включены 2 пациента с протяженными, субтотальными стриктурами, протяженностью до 20 см. Попытки бужирова-ния по струне проводнику не приводили к значительному снижению дисфагии, а рестеноз стриктуры пищевода наступал менее чем за 60 суток, поэтому было принято решение о резекции пищевода с одномоментной пластикой желудком.

Резекцию пищевода с одномоментной пластикой пищевода желудочным стеблем и проксимальную резекцию желудка выполняли только традиционным лапаротомным доступом. Для выполнения операций пластики пищевода при пептических стриктурах пищевода выставляем следующие показания:

1) невозможность проведения струны и бужа при грубых и протяженных (субтотальных и тотальных) стриктурах;

2) ранние рестенозы стриктуры пищевода и рецидив рефлюкс-эзофагита на фоне проводимого лечения или сразу после окончания курса консервативного лечения при протяженных стриктурах;

3) пищевод Барретта и подозрение на рак, когда после тщательного обследования невозможно исключить диагноз злокачественной опухоли;

4) наличие сопутствующих заболеваний, требующих оперативного лечения (осложненная язвенная болезнь, дивертикул пищевода, желчнокаменная болезнь и пр.).

При обнаружении у больных на диагностическом этапе сопутствующей патологии, в последующем выполняли симультантные операции. Характер выполненных симультантных операций показан в табл. 4.

Таблица 4

Характер симультантных операций, выполненных при пептических стриктурах пищевода

Операции ОФ ЛФ ИТОГО

фундопликация + СПВ 2 6 8

фундопликация + хо-лецистэктомия 2 6 8

фундопликация + пи-лоропластика 3 0 3

Фундопликацию в сочетании с холецистэктомией, селективной проксимальной ваготомией, пилоропластикой были обусловлены не только наличием выраженной билиарной и желудочной симптоматики, но и тесной патогенетической взаимосвязью калькулезного холецистита и язвенной болезни 12-перстной кишки с ГПОД.

В процессе работы были использованы следующие методы исследования.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое обследование больных проводилось на аппарате Axiom, Iconos R-100 фирмы SIMENS, с цифровой обработкой рентгеновских снимков. Аппарат оснащён подвижным столом, ЭОП, с возможностью проводить исследование стоя и лежа. Исследование проводили натощак, с предварительной подготовкой. В качестве рентгеноконтрастного вещества использовали водную взвесь сульфата бария, в основном жидкой концентрации. Иногда при протяженных и выраженных стриктурах Ъ-<\ ст. использовался водорастворимый контраст «Омнипак».

Интерпретация результатов проводилась с соблюдением принципов рентгенологического исследования:

1) полипозиционность — обязательное исследование в горизонтальном и вертикальном положениях;

2) многопроекционность - при повороте вокруг вертикальной оси пищевода, последний выходит из-за тени сердца, крупных сосудов, грудины, позвоночника.

В ряде случаев, для детального изучения рельефа слизистой оболочки пищевода, выполнялось двойное контрастирование пищевода и желудка.

Эндоскопическое и морфологическое исследования

Эндоскопическое исследование проводили всеми больным. Процедуры проводились с помощью эндоскопических аппаратов, инструментария и технического оборудования, используемого в обычной рутинной работе:

- фиброгастроскопы GIF-PQ-20 и GIF-Q-20;

- фибробронхоскопы «Fujinon» BRO-Y3S;

- набор пластиковых бужей №14—40, в порядке возрастания по шкале Шаррьера;

- металлические проводники с атравматическим проксимальным концом длиной 1,8-2,5 метра и диаметром 0,02 см для проведения бужирования по струне и баллонной пневмо- и гидродилатации;

- балонные катетеры для расширения сужений пищевода различной длины и диаметра баллона;

-диатермический режущий инструмент KD-1L;

- биопсийные щипцы FB-25K, FB-28U.

Всем пациентам выполнялось гистологическое изучение слизистой оболочки пищевода с целью дифференциального диагноза между злокачественным ростом и стриктурой пищевода.

Бужирование проводилось натощак, лежа на левом боку. В качестве премедикации использовались седативные, антигистаминные и иногда наркотические препараты. Вначале через рабочий канал эндоскопа проводился металлический проводник, после удаления эндоскопа по проводнику проводился полый буж. За сеанс использовалось не более 2-3 бужей возрастающего диаметра. При возникновении болей бужирование прекращалось.

Иономанометрия пищевода

В клиническом исследовании в качестве регистрирующего устройства для иономанометрии верхних отделов ЖКТ нами был использован оригинальной конструкции компьютерный гастро-энтерограф, разработанный в медико-технической лаборатории КГТУ имени А.Н. Туполева. Гастроэнтерограф представляет собой комплекс измерительных преобразователей, связанных посредством системы «ADAM» с персональным компьютером. В приборе реализован метод «открытого» катетера, подключенного к полупроводниковому преобразователю давления в электронном блоке.

Для измерения кислотности ЖКТ был использован миниатюрный рН-датчик, состоящий из двух электродов (вольфрам и серебро), которые смонтированы на конце тонкого кабеля РК-50-06-23. Измерение кислотопродуцирующей функции желудка производили под визуальным контролем. Зонд вводили в биопсийный канал фиброгастроскопа и прикладывали к складкам желудка с наличием в них жидкости на 10-30 секунд. Показатели давления и кислотности обрабатывали на персональном компьютере. Иономанометрию выполняли больным на предоперационном диагностическом этапе, после операции и на отдаленных сроках после хирургического вмешательства.

24- часовая РН-метрия

В клиническом исследовании в качестве регистрирующего устройства для суточной рН-метрии пищевода был использован оригинальной конструкции аппарат ИМС-18, разработанный в медико-технической лаборатории КГТУ имени А.Н. Туполева. Для измерения кислотности был применен миниатюрный рН-датчик, состоящий из двух электродов (вольфрам и серебро), как и при выполнении пристеночной рН-метрии желудка. Олива датчика под рентгенологическим контролем устанавливалась в пищевод на 5 см выше кардиального жома (метод T.R. DeMeester). Датчик подключали к прибору и с дискретностью 6 секунд в течение суток производили регистрацию кислотного состояния нижней трети пищевода. После окончания исследования прибор подключали к ПЭВМ, где осуществлялась дальнейшая обработка полученных данных. Для оценки результатов суточной рН-метрии выводился индекс DeMeester T.R., являющийся наиболее объективным показателем тяжести РЭ.

Эндохирургический комплекс

Видеолапароскопические операции проводили с использованием эндохирургического видеокомплекса НПФ «Эндомедиум» (Республика Татарстан, Россия) и инструментов фирмы «Auto Suture» (США).

Данный видеокомплекс состоит из эндоскопической видеокамеры (ЭВК), осветителя, аквапуратора, инсуфлятора, монитора, видеомагнитофона, ЭВК посредством минивидеокамеры соединения с лапараскопом, который может иметь торцевую или боковую (под углом 30 градусов) оптическую систему. Автор диссертационного исследования предпочитает работать лапароскопом с угловой оптикой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении различных предоперационных методов верификации диагноза нами установлено, что наиболее результативными для верификации ПСП на фоне ГЭРБ оказались рентгеноскопия ЖКТ (100%), ФЭГДС с морфологическим исследованием 100%, су-

точная рН-метрия пищевода 96%, манометрия пищевода 97%. Таким образом, из всех методов верификации диагноза на предоперационном этапе при ПСП, по нашим данным, наиболее информативными являются рентгенография и ФЭГДС с морфологическим исследованием.

Оценивая лапароскопический (далее ЛФ) (82 больных) и лапаро-томный (далее ОФ) (26 больных) доступы при хирургическом лечении ПСП на фоне ГЭРБ, мы сравнивали длительность операции, количество анальгетиков, вводимых после операции, частоту и тяжесть интраоперационных осложнений, течение послеоперационного периода, количество послеоперационных койко-дней и эффективность выполненной фундопликации в ближайшем и отдаленном периодах. При этом установлено, что средняя продолжительность операции в основной группе составила от 40 минут до 180 минут (в среднем 92,5+/-5,8 мин), в контрольной группе - от 50 до 190 минут (106,3+/- 6,3 мин). Отмечено некоторое увеличение длительности лапаротомных операций при р>0,1. Стоит отметить, что длительность первых лапароскопических операций была значительно больше, чем традиционных - лапаротомных. Это связано с освоением хирургической техники выполнения лапароскопических операций. Длительность лапаротомных операций формируется за счет лапаротомии, гемостаза, формирования доступа к зоне ПОД, ушивания раны. При лапароскопических операциях доступ занимает минимальное время, а основное время затрачивается на непосредственные манипуляции в зоне ПОД.

Опрос больных показал, что больные, перенесшие лапаротомию, первые двое суток оценивали болевой синдром как «выраженный», а пациенты, перенесшие лапароскопию, оценивали болевой синдром как «менее выраженный». На третьи сутки больные, перенесшие лапаротомию, оценивали болевой синдром как «менее выраженный», а пациенты, перенесшие лапароскопию, болевого синдрома практически не отмечали.

Количество НА, применяемых для купирования болевого синдрома, также было различным в исследуемых группах. Послеоперационное обезболивание, в 1-2 сутки, в группе лапаротомии требовало большее количество НА - в 2-2,5 раза (р<0,01). Начиная с 3 суток, количество вводимых НА в группе лапаротомии в 12 раз выше, чем в группе больных, перенесших лапароскопическую операцию, а

с 4 суток пациентам из этой группы не требовалось введение НА вообще.

Все операции, выполненные лапаротомным доступом, заканчивались дренированием брюшной полости на срок от 1 до 5 суток, а после лапароскопических операций в нашем исследовании дренаж для контроля гемостаза устанавливали пациентам сроком на 1 сутки.

Все больные после ЛФ активизировались через 6-10 часов после операции, в первые сутки могли принимать жидкую пищу, после открытых операций активизация отмечалась не раньше чем к концу первых суток, а пероральное питание - с 3-4 суток.

Перистальтика желудочно-кишечного тракта восстанавливалась после ЛФ на 1 сутки, после ОФ - на 3-4 сутки.

Количество отделяемого по дренажам из брюшной полости и продолжительность экссудации были значительно ниже в группе ЛФ - от 50-100 мл в течение 1 дня, против 50-300 мл и до 5 дней - в группе ОФ.

Благоприятное течение послеоперационного периода позволяло выписывать больных в группе ЛФ на 2-12 сутки (в среднем 4,3+ 0,28), а больных в группе ОФ - на 7-21 сутки (в среднем на 11,36 + 0,45) при Р< 0,01.

Оценивая осложнения при лапароскопическом и лапаротомном доступах, при хирургическом лечении ПСП, мы сравнивали послеоперационную летальность в обеих группах, количество интра- и послеоперационных осложнений с последующей их статистической обработкой, с использованием доверительного коэффициента Стью-дента.

При этом установлено, что в обеих группах в послеоперационном периоде летальных исходов не было.

В структуре интраоперационных осложнений в основной группе ведущее место занимало повреждение задней стенки пищевода и пневмоторакс при формировании ретроэзофагеального пространства 2 больных (2,4%), а в контрольной группе повреждение селезенки -2 пациента (7,6%). Статистически разница не достоверна (при 1=1,01) ввиду малого количества наблюдений.

Главными причинами повреждения селезенки в ОФ, послужили анатомические особенности строения и наличие спаек к селезенке. Причиной повреждения задней стенки пищевода и пневмоторакса

при ЛФ,стали нарушения топографо-анатомических взаимоотношений в области ПОД вследствие выраженного периэзофагита на фоне язвенного эзофагита. Во всех случаях осложнения были диагностированы и устранены интраоперационно.

В раннем послеоперационном периоде в обеих группах на первое место выступали осложнения, связанные, как правило, с гиперфункцией фундопликационной манжетки (дисфагия и gas-bloat-синдром), а также диспепсические явления (метеоризм, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта). Характер ранних послеоперационных осложнений показан в табл. 5.

Таблица 5

Характер и частота ранних послеоперационных осложнений после антирефлюксных операций при пептических стриктурах пищевода

Осложнения Характер операции Всего (п=108)

ЛФ(п=82) ОФ(п=26)

Дисфагия 12(14,6%) 4(15,3%) 16(14,8%)

Гастростаз 1(1,2%) - 1(0,9%)

Метеоризм - 1(3,8%) 1(0,9%)

Кишечная непроходимость - 1(3,8%) 1(0,9%)

Пневмония - 1(3,8%) 1(0,9%)

Итого 13(15,8%) 7(26,9%) 20(18,5%)

Общее количество ранних послеоперационных осложнений составило в группе ЛФ 13(15,8%) и в группе ОФ - 7 (26,9%) (при 1=0,45) Как видно из представленной таблицы, основное осложнение раннего послеоперационного периода - дисфагия. Дисфагию мы связывали с сохраняющейся стриктурой пищевода и возникшей гиперфункцией манжетки, в тяжести и характере дисфагии явных различий в группах выявлено не было.

Отмечено, что в группе ЛФ не было таких тяжелых осложнений как в группе ОФ кишечная непроходимость(3,8%), потребовавшая релапаротомию, и послеоперационная пневмония(3,8%).

Отдаленные результаты операции отслежены на сроках 3; 6; 12 мес. и до 15 лет.

Для определения эффективности антирефлюксной операции в послеоперационном периоде проводили рентгеноскопию пищевода

и желудка, эндоскопическое исследование, мано- и рН-метрию пищевода, а также анкетирование по опроснику РНЦХ.

Рентгенологический и эндоскопический методы показали одинаковую эффективность как при первичной диагностике ГЭР, так и при диагностике рецидив ГЭР и ГПОД после оперативного вмешательства. При эндоскопическом исследовании выяснилось, что, несмотря на наличие эндоскопических признаков эзофагита, оперативное лечение приводило к выраженному ослаблению симптомов га-строэзофагеального рефлюкса и минимальному количеству жалоб у пациентов.

Манометрическое исследование функции НПС выполняли у больных только с 1ст и 2ст стриктуры пищевода, перенесших фун-допликацию. Полученные данные обобщены в табл. 6.

Таблица 6

Результаты эзофагоманометрии у больных с пептическими стриктурами пищевода после аитирефлюксных операций

Показатель Характер операции Р

ЛФ ОФ

вжд 33±11,0 33,5±8,9 р<0,1

Давление в муфте 85,7±8,9 84,6±9,1 р<0,1

ГПЖД 52,6±19,8 57,3±18,4 р<0,1

Длина кардии 2,5±0,3 2,7±0,5 р<0,1

Обращает на себя внимание однородность сравниваемых групп, которая проявилась в отсутствии достоверных различий по основным показателям послеоперационной эзофагоманометрии (в таблице в столбце р указан доверительный интервал приведенных показателей). Это свидетельствует о высокой эффективности ЛФ при создании антирефлюксного механизма и профилактике рестеноза пепти-ческих стриктур пищевода. Р<0,1 указывает на отсутствие различий в полученных данных при ЛФ и ОФ, то есть одинаковую эффективность этих операций. Давление в области нижнего пищеводного сфинктера выросло незначительно. Однако сформированная манжета хорошо выполняет антирефлюксную функцию. Данные суточного мониторинга Рн-пищевода после фундопликации представлены в табл. 7.

Таблица 7

Результаты 24-часовон Рн-метрии у больных с пептическими стриктурами пищевода после антирефлюксных операций

Показатель Характер операции Р

ЛФ ОФ

Число эпизодов рН<4 2,3±0,7 2,1±1,1 р<0,1

Число продолжительных эпизодов рефлюкса 0,7±1 0,9±1,4 Р<0,1

Наибольшая продолжительность рефлюкса (мин) 10±11,4 16±12,5 р<0,1

Индекс ОеМес^ег 7,5±6,7 7,5±6,7 р<0,1

Анализ полученных результатов показал отсутствие достоверных различий в обеих группах по показателям: индекс ОеМеез1ег и среднее Рн в пищеводе, что говорит о сопоставимой эффективности обоих видов оперативного вмешательства.

В обеих группах число и продолжительность патологических рефлюксов после оперативного вмешательства приближаются к нормальным значениям.

Также оценивали эффективность выполненных операций по опроснику РНЦХ, с учетом жалоб больного и эндоскопической картины по следующим градациям:

• отличный результат - отсутствие жалоб, эндоскопическая ремиссия, диаметр стриктуры пищевода до 13-15 мм, может принимать любую пищу;

• хороший результат - жалобы на эпизодическую дисфагию, частичная эндоскопическая ремиссия, просвет стриктуры пищевода 1012 мм, может принимать любую пищу;

• удовлетворительный результат - наличие жалоб, частичная эндоскопическая ремиссия, диаметр стриктуры пищевода 7-9 мм, питание измельченной, полужидкой пищей;

• неудовлетворительный результат - рецидив заболевания, диаметр стриктуры пищевода менее 7 мм, дисфагия постоянная, только жидкая пища.

Результаты проведенного анкетирования следующие:

«Отличный» результат отметили более половины пациентов каждой группы: 56,1% группы ЛФ и 53,8% группы ОФ.

«Хороший» результат отметила треть пациентов каждой из групп: 26,8% группы ЛФ и 30,7% группы ОФ.

«Удовлетворительный» - 9 пациентов (10,9%) группы ЛФ и 2 пациента (7,6%) группы ОФ.

«Неудовлетворительный» результат (в связи с рецидивом гаст-роэзофагеального рефлюкса) отмечен у 10 пациентов группы ЛФ (12,1%) и 4 пациентов (15,4%) группы ОФ.

Общее количество больных в обеих группах, отметивших результаты лечения ПСП как «отличный» и «хороший» через 12 месяцев и более, составило 83 пациента (76,8%);

«удовлетворительный» результат отметили 11 пациентов (10,1%);

«неудовлетворительный» результат оценили 14 пациентов (12,9%).

Все больные, отметившие результат как «отличный» и «хороший», полностью отказались от продолжения бужирования и поддерживающей медикаментозной терапии ИПП.

ВЫВОДЫ

1. Антирефлюксные эндохирургические операции являются эффективным средством лечения желудочно-пищеводного рефлюкса и надежным методом профилактики прогрессирования и рецидивирования пептических стриктур пищевода. Частота рецидива симптомов рефлюкс—эзофагита не превышает 12,1% в течение первого года после операции; поддерживающая антисекреторная терапия не требуется.

2. Количество интраоперационных осложнений лапароскопической фундопликации - 4,8%; при открытой фундопликации - 15,3%. Количество ранних послеоперационных осложнений при лапароскопических фундопликациях составляет 15,8%, при открытых фундоп-ликациях - 26,9%.Эффективность лапароскопических фундоплика-ций на отдаленных сроках идентична результатам открытой фундопликации и составляет 83% и 84% соответственно.

3. На основании полученных данных разработан оптимальный алгоритм лечения больных ПСП на фоне ГЭРБ:

- бужирование пищевода по струне проводнику, бужами увеличивающегося диаметра, но не более 2-3 размеров от исходного за один сеанс; за курс лечения проводится 4-15 сеансов;

- консервативное лечение, включающее ИПП в течение 6-8 недель, можно начинать на фоне бужирования;

- обязательное выполнение оперативного вмешательства, фун-допликации, по окончании курса бужирования и приема ИПП.

4. Показания к эндохирургическому лечению пептических стриктур пищевода на фоне гастроэзофагеального рефлюкса:

- короткие пептические стриктуры пищевода на фоне ГЭРБ;

-рецидив симптомов гастроэзофагеального рефлюкса через 2

месяцев после окончания курса консервативного лечения;

- сопутствующие заболевания (ЖКБ, осложненная ЯБ, дивертикул пищевода), требующие оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение эндохирургических антирефлюксных операций рекомендовать в качестве обязательного этапа в комплексном лечении пептических стриктур пищевода на фоне ГЭРБ.

2. С учетом полученных клинических результатов эндохирурги-ческие антирефлюксные операции считать операцией выбора, при лечении пептических стриктур пищевода на фоне гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни, в специализированных хирургических отделениях.

3. Перед выполнением антирефлюксной операции обязательными методами исследования у больных с пептическими стриктурами пищевода являются: суточная рН-метрия, манометрия пищевода, ФГДС с биопсией, рентгенологическое исследование пищевода и желудка.

4. При протяженных не бужируемых стриктурах пищевода (>5 см), а также при сочетании ПСП с пищеводом Барретта целесообразно выполнение операции пластики пищевода.

5. У больных с пептическими стриктурами пищевода и сопутствующей абдоминальной патологией (хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и т.д.) обязательно выполнение симультантных операций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Галкин, C.B. Современная тактика лечения пептических стриктур пищевода на фоне ГЭРБ / C.B. Галкин, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров и др. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии: материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 6-8 окт. 2008 г. - 2008. -T. XVIII, №5.-С. 5.

2. Галкин, C.B. Сравнительная оценка хирургических методов лечения ГЭРБ, осложненной пептической стриктурой пищевода / C.B. Галкин, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии: материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 6-8 окт.

2008 г. -2008. - T. XVIII, № 5. - С. 5.

3. Галкин, C.B. Преимущества различных методов лечения ГЭРБ / C.B. Галкин, М.В. Бурмистров, H.H. Митракова // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии: материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 6-8 окт. 2008 г. - 2008. - T. XVIII, № 5. - С. 5.

4. Галкин, C.B. Методы коррекции стриктур пищевода при гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни / C.B. Галкин, H.H. Митракова, Е.В. Пеганова // Медицинские проблемы пожилых: материалы межрегиональной научно-практической конференции, 17 ноября

2009 г. - Йошкар-Ола, 2009. - С. 41-42.

5. Галкин, C.B. Значение фундопликации в лечении пептичеких стриктур пищевода / C.B. Галкин // Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении: материалы VI Республиканской научно-практической конференции, 3 дек. 2010 г. - Йошкар-Ола, 2010. - С. 30-31.

6. Галкин, C.B. Эффективность лапароскопической фундопликации в лечении пептических стритктур пищевода / C.B. Галкин, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров // Пироговская хирургическая неделя: материалы Всероссийского форума, 24-28 ноября 2010 г. - СПб.: ИД СПбГУ, 2010. - С. 197.

7. Морошек, A.A. Фармакоэкономический подход в оценке результатов диагностики и лечения осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с применением современных малоинвазивных методов / A.A. Морошек, М.В. Бурмистров, C.B. Галкин и др. // На-

учно-практический журнал «Поволжский онкологический вестник». -2010. -№ 4. - С. 14.

8. Галкин, C.B. Алгоритм лечения пептических стритктур пищевода на фоне гатроэзофагеалыюй рефлюксной болезни / C.B. Галкин, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров и др. // Научно-практический журнал «Хирург». - 2010. - № 10. - С. 28.

9. Морошек, A.A. Фармакоэкономический анализ применения комплексного алгоритма для диагностики и лечения осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы / A.A. Морошек, М.В. Бурмистров, C.B. Галкин и др. // Научно-практический журнал «Общественное здоровье и здравоохранение». - 2010. - № 4. -С. 36.

10. Морошек, A.A. Экономическая эффективность различных подходов диагностики и лечения осложненных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / A.A. Морошек, М.В. Бурмистров, C.B. Галкин и др. // Научно-практический журнал «Хирург». - 2011. - № 5. - С. 57.

11. Галкин, C.B. Сравнительная оценка различных методов лечения пептических стриктур пищевода / C.B. Галкин, H.H. Митракова // Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний пищевода: тезисы докл. И-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии», 24-25 марта 2011 г. - СПб., 2011.-С. 112.

Подписано в печать 16.04.2012. Усл. печ. л. 1,0. Заказ № 4814. Тираж 100 экз.

Редакционно-издательский центр Марийского государственного технического университета 424006 Йошкар-Ола, ул. Панфилова, 17