Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Профилактика избыточных репаративных процессов при проведении антиглаукомных операций

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ГУ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

На правах рукописи

г г 5 ОД

ИВАНОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

^ 7 ОЯТ 1989

ПРОФИЛАКТИКА ИЗБЫТОЧНЫХ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999

Работа выполнена в ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» МЗ России

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук В.К.Зуев

доктор медицинских наук Т.И. Ронкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Ю.М.Корецкая доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Чеглаков

Ведущее учреждение ■

Российская медицинская академия последипломного образования

» ОИ'ГПл^ии

Защита состоится « ' » ' 'и/- ¿у ил— 1999 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание доктора медицинских наук Д.084.42.01 при ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» МЗ России по адресу:

127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК «Микрохирургия глаза)).

Автореферат разослан

Д„ ешгпмР/гл.

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.Л Климова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Актуальность проблемы глаукомы обусловлена тем, что медико-социальные последствия этого тяжелого заболевания органа зрения связаны с ростом инвалидизации и необратимой слепоты в 5-33% случаях, наблюдаемым в большинстве стран мира. По данным ВОС, общая численность больных глаукомой во всем мире к 2000 году составит 66,8 миллионов человек [Либман Е С. с соавт., 1998].

Последнее десятилетие характеризуется значительным совершенствованием методов лечения глаукомы, при этом большинством офтальмологов предпочтение отдается хирургическому методу, как радикальному способу профилактики глаукоматозной атрофии зрительного нерва [Еричев В.П.,1998].

Значительное число антиглаукоматозных операций нормализуют офтальмотонус в ближайший послеоперационный период почти в 100% случаев. При этом наступающее со временем истощение гипотензивного эффекта, диагностируемое в 30-45% случаев, ряд авторов связывают с развитием избыточных репаративных процессов в зоне вмешательства [Алексеев БН. с соавт., 1989, , Колесникова JI.H. с соавт.,1984, Лебедев О.И.,1993, Нестеров А.П. с соавт., 1990].

В связи с этим особую значимость приобретает поиск методик применения препаратов, ингибирующих процесс образования рубца на месте сформированного в ходе операции канала.

С середины 80-х годов получило развитие новое перспективное направление, связанное с применением препаратов цитостатического ряда в качестве антифиброзных агентов. Наибольшее распространение получил противоопухолевый антибиотик митомицин-С, вероятно, благодаря легкости применения и выраженному клиническому эффекту [Mattox С.,1995, Shields M B., 1997].

Однако применение щггостатических препаратов в ходе «классических» операций фистулизирующего типа сопряжено и с определенным риском, обусловленным, прежде всего, побочными действиями самих цитостатиков, что заметно повышает процент послеоперационных осложнений со стороны роговицы и увеального тракта (Mattox С.,1995). Развитие кератопатий, эндофтальмитов, как наиболее тяжелых из послеоперационных осложнений, обусловлено, по мнению ряда авторов, именно попаданием митомицина-С во влагу передней камеры глаза [Coben S.M. et al.,1995,, Jampel H.D. et al.,1992, Nuyts R.M. et al.,1994],

В течение последних десяти лет широкое признание получили операции непроникающего типа, что связано со стремлением офтальмохирургов сохранять

трабекулярную сеть, как фактор естественного сопротивления оттоку камерной влаги. Наибольший опыт накоплен в отношении непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), предложенной С.Н.Федоровым, В.И. Козловым и соавт. в 1984г. Проблема снижения со временем гипотензивного эффекта этой операции из-за избыточного рубцевания в зоне хирургического вмешательства послужила импульсом к разработке новых методик, в частности, интраоперационного применения митомицина-С при проведении НГСЭ. Предложенная методика сохраняет принцип действия НГСЭ, однако аппликация митомицина-С на склеральное ложе оказывает выраженное антипролиферативное действие, способствуя стабилизации офтальмотонуса в отдаленном периоде после операции при минимальном количестве интра - и послеоперационных осложнений, связанных с применением цитостатика.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилась разработка и обоснование методики интраоперационного применения митомицина-С при проведении НГСЭ у больных открытоугольной глаукомой.

ЗАДАЧИ:

1. Определить в эксперименте безопасность интраоперационного применения 0,4% раствора митомицина-С в экспозиции 3 минуты.

2. Экспериментально оценить антипролиферативные свойства 0,4% раствора митомицина-С.

3. Исследовать диффузию митомицина-С в склере глаз подопытных животных.

4. Разработать методику клинического применения митомицина-С в ходе непроникающей глубокой склерэктомии.

5. Провести анализ клинико-функциональных результатов НГСЭ с применением митомицина-С в ранние и отдаленные сроки (2,5 года).

6. Определить показания и противопоказания к проведению НГСЭ с митомицином-С.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ. Впервые экспериментально изучен антипролиферативный эффект 0,4% раствора митомицина-С в экспозиции 3 минуты на этапе операции нефисгулизирующего типа -непроникающей глубокой склерэктомии.

Впервые изучена специфическая активность и цитотоксичность митомицина-С в различных дозах (0,2, 0,4 и 0,8 мкг/мл) в культуре постнатальных фибробластов человека in vitro.

Впервые определена терапевтическая доза цитостатика с позиций ее эффективности и безопасности - 0,4% раствора митомицина в экспозиции 3 минуты.

Впервые экспериментальным путем рассчитано время нахождения митомицина-С в склере глаз подопытных животных, составившее от 5 до 15 дней после НГСЭ и подтверждено отсутствие препарата во влаге передней камеры.

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика интраоперационного применения митомицина-С в ходе НГСЭ.

Для аппликации раствора митомицина-С разработан и внедрен в клинику модифицированный микротупфер на ручке (рац. предложение № 1137 от 20.03.97 г.).

Проведенные экспериментальные исследования, разработанная методика применения MIT в ходе НГСЭ, использование специального хирургического инструментария позволили расширить показания к проведению НГСЭ в хирургическом лечении различных стадий глаукомы и обеспечить длительный и стабильный эффект операции за счет угнетения ранних рубцовых процессов у пациентов с риском развития избыточного послеоперационного рубцевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Интраоперационное применение 0,4% раствора митомицина-С с экспозицией 3 минуты в ходе НГСЭ позволяет снизить избыточные репаративные процессы в зоне операции и является безопасным для тканей глаза.

2. Использование 0,4% раствора митомицина-С стабилизирует гипотензивный эффект НГСЭ в отдаленном периоде наблюдения (до 2,5 лет).

3. Отсутствие митомицина-С во влаге передней камеры при его нахождении в склере глаза в сроки от 5 до 15 дней обусловливает значительное снижение количества интра- и послеоперационных осложнений, связанных с применением цитостатика.

4. Выраженный антипролиферативный эффект интраоперационного применения 0,4% раствора митомицина-С в экспозиции 3 минуты позволяет расширить показания к проведению НГСЭ в различных стадиях открытоугольной глаукомы и достичь стойкого гипотензивного эффекта у пациентов с риском развития избыточного послеоперационного рубцевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно- практических конференциях врачей МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, ноябрь 1997, январь 1999 гг.), X международном симпозиуме по глаукоме (Иерусалим, март 1998г.), конференции,

посвященной 10-летаю открытия Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (август 1998г.). Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры глазных болезней ММСИ (1997, 1999 гг.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная методика интраоперационного применения митомицина-С в ходе НГСЭ апробирована и внедрена в практику ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и его Хабаровском филиале, медсанчасти ОАО «ГАЗ».

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в центральной печати и 2 тезисов в зарубежной печати; принята 1 заявка на патент Российской Федерации; подано 2 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертационная работа изложена на 162-х страницах машинописи и иллюстрирована 50 рисунками и 14 таблицами. Список литературы включает 291 источник. Из них 172 зарубежных и 119 отечественных авторов. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и указателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа включала математические расчеты, экспериментальные и клинические исследования.

В качестве препарата, ингибирующего пролиферативные процессы, был выбран противоопухолевый антибиотик митомицин-С.

Экспериментальные исследования были выполнены на 18 кроликах (36 глаз) породы «Шиншилла» весом 2,5 - 3,4 кг и в культуре постнатальных фибробластов кожи человека, включающие следующие разделы:

1. Исследование диффузии митомицина-С в склере глаза кроликов в условиях in vitro и in vivo были проведены на 16 глазах 8 кроликов. Экспериментальная работа выполнена на базе Центра по исследованию гемосовместимости биоматериалов НИИ трансплантологии и искусственных органов (руководитель- доктор мед. наук, профессор В.И. Севастьянов).

После выполнения фрагмента НГСЭ с аппликацией 0,4% раствора митомицина-С определяли концентрацию цитостатика в склере глаза кроликов. Проницаемость митомицина-С исследовали при помощи диффузионной камеры. Коэффициент диффузии рассчитывали, используя уравнение Фика в режиме предельного диффузионного потока.

2. Изучение действия митомицина-С на репаративные процессы проводились на базе ООО научно-экспериментального предприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (доктор мед. наук Т.И. Ронкина). Исследования были проведены на 20-и глазах 10 кроликов. В I группе животных выполнялся фрагмент операции НГСЭ с 3-минутной аппликацией 0,4% раствора митомицина-С. Парный глаз каждого животного (II группа) служил контролем - операция проводилась без применения ц иго статика. Клинические исследования велись на протяжении 2-х месяцев. Умерщвление экспериментальных животных осуществляли методом воздушной эмболии. Энуклеированные на 30-е и 60-е сутки после операции глаза кроликов фиксировали в 10% растворе формалина, после чего в области вмешательства вырезали склерально - конъюнктивальный блок размером 7x10 мм. Дегидратацию материала проводили в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин. Серийные меридиональные срезы толщиной 6-8 мкм окрашивали гематоксилин - эозином. Полученные препараты исследовали под световым микроскопом «OPTON».

3. Экспериментальные исследования степени токсического эффекта митомицина-С в концентрациях 20, 40 и 80 мкг/мл в культуре постнатальных фибробластов кожи человека in vitro проводились на базе лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К. Кольцова (ст. научн. сотр., к.м и. A.B. Васильев).

Клинические исследования были проведены 280 больных (300 глаз) с различными формами и стадиями глаукоматозного процесса до проведения оперативного лечения и в различные сроки после операции (от 1 месяца до 2,5 лет).

У большинства из обследованных - на 275 глазах - диагностировалась открытоугольная форма глаукомы (91,7%) и на 25 глазах (8,3%) - смешанная форма глаукоматозного процесса. Наибольший процент составили больные с далеко зашедшей и терминальной стадиями глаукомы (49,7 % -149 глаз).

Возраст больных колебался от 17 до 86 лет. 26,7% больных (80 глаз) ранее перенесли от 1 до 3-х антиглаукоматозных операции. В 45,7% случаев (137 глаз) была выявлена первичная открытоугольная глаукома, 4,7% (14 глаз) - юношеская; у 5% пациентов -пигментная глаукома, 9,7% - вторичная.

Все больные были разбиты на две группы: основную и контрольную. На 200 глазах 175 пациентов, составивших основную группу, была проведена НГСЭ с интраоперационной 3-минутной аппликацией 0,4% раствора митомицина-С. В

контрольной группе 95 больным (100 глаз) НГСЭ проводилась без применения цитостатиков.

В каждой группе больных была выделена подгруппа риска развития избыточного послеоперационного рубцевания, составившая 130 человек (134 глаза) в основной и 48 (50 глаз) - в контрольной группе. В подгруппы риска были включены пациенты с глаукомой в возрасте до 60 лет, юношеской, пигментной, вторичной, ранее оперированной глаукомой, а также пациенты с проведенными по поводу глаукомы лазерными вмешательствами.

Для изучения эффективности предложенной методики хирургического лечения глаукомы мы проводили динамические исследования зрительных функций, гидродинамики до и после проведения операции. Они включали визо- и периметрию, офтальмотонометрию и тонографию, биомикроскопию, гониоскопию с помощью линзы Гольдмана, офтальмоскопию в прямом и обратном виде. Помимо стандартных офтальмологических исследований пациентам дополнительно проводили эндотелиальную микроскопию, а для объективной оценки состояния сформированных путей оттока внутриглазной жидкости - ультразвуковую биомикроскопию зоны операции с фоторегистрацией результатов.

Оперативное вмешательство выполнялось, как правило, в меридиане 12 часов. В случаях же проведения НГСЭ на глазах, ранее оперированных по поводу глаукомы, с Рубцовыми тканевыми сращениями в зоне предполагаемого вмешательства, операции выполнялись в меридианах, свободных от спаечного процесса, в соответствии с полученными до операции результатами гониоскопии.

Техника интраоперационного применения митомицина-С в ходе непроникающей глубокой склерэктомии.

1 этап. На 12 часах в 6 мм от лимба производится разрез и отсепаровка конъюнктивы. Лезвием выкраивается квадратный лоскут размером 5x5 мм в 1/3 толщины склеры основанием к лимбу, с заходом в прозрачные слои роговицы. Из подлежащих слоев склеры выкраивается лоскут треугольной формы, основанием обращенный к лимбу, с сохранением самых глубоких слоев склеры над поверхностью цилиарного тела и обнажением сосудистой оболочки на вершине треугольного лоскута.

2 этап. На данном этапе проведения НГСЭ в основной группе больных с антифиброзной целью использовался 0,4% раствор митомицина-С, а в контрольной группе операционное поле орошалось физиологическим раствором.

Аппликации цитостатика на склеральное ложе проводились при помощи модифицированного мнкротупфера на ручке (рацпредложение № 1137 от 20.03.97 г.). После орошения 0,4% раствором митомицина-С поверхность влажного тупфера увеличивается почти в 1,5 раза таким образом, что вершина мнкротупфера принимает размеры 5x4 мм, соответствуя по форме обрабатываемому участку склеры. За счет этого сводится к минимуму контакт мнкротупфера с краями первичного конъюнктивального разреза и близлежащими тканями. Оригинальная форма и гигроскопичность мнкротупфера ограничивают растекание раствора митомицина-С с поверхности мнкротупфера, а наличие ручки-держателя удобно для проведения манипуляции и не требует смены инструментов, обязательной в случае контакта последних с цитостатиком.

Микротупфер пропитывают 0,4% раствором митомицина-С и на 3 минуты прикладывают рабочей поверхностью на подлежащее склеральное ложе к основанию треугольного лоскута, исключая контакт с оголенной сосудистой оболочкой у вершины ложа. При этом роговица защищается визитилом.

После удаления мнкротупфера ткани обильно промывают изотоническим (0,9%) солевым раствором и тщательно высушиваются. Последующие 3 и 4 этапы в обеих группах выполняются одинаково.

3 этап. Глубокий склеральный лоскут удаляется вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, вплоть до десцеметовой мембраны.

4 этап. Поверхностный склеральный лоскут фиксируется к склере двумя узловыми швами. На конъюнктиву накладывается непрерывный шов. Операция заканчивается введением кортнкостероидов и антибиотиков под конъюнктиву.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВА1ПШ Результаты экспериментальных исследований.

1. Исследования проницаемости 0,4% раствора митомицина-С в склере глаза кроликов, проведенные с использованием диффузионной камеры, показали, что на склеральное ложе переносится лишь 1,3% от 120 мкг 0,4% раствора митомицина-С, вносимого на микротупфере. Определив, что за 24 часа из зоны аппликации уходит, по крайней мере, 0,3 мкг цитостатика, минимальное расчетное время пребывания митомицина-С в склере составило 5 суток. С учетом уменьшения скорости диффузии, связанной с уменьшением концентрации митомицина-С в склере, максимальное время нахождения цитостатика составило 15 дней. Следует отметить, что на протяжении всего времени

эксперимента (24 часа) митомицин-С не был обнаружен во влаге передней камеры. Это обстоятельство способствует, с нашей точки зрения, снижению риска развития осложнений со стороны роговицы и увеального тракта.

2. Исследования антипролиферативных свойств 0,4% раствора митомицина-С показали менее выраженную воспалительную реакцию тканей глаз в I группе животных (с митомицином-С) уже с первых суток после операции, но по времени на 4-5 суток более пролонгированную, чем во П, контрольной группе. Осложнений со стороны роговицы и увеального тракта, связанных с токсическими свойствами цитостатика, нами не было обнаружено. Морфологические исследования показали, что через 30 дней после операции в I группе животных в зоне воздействия цитостатика насчитывалось 2,5 + 0,4 фибробластов в 10 полях зрения, по сравнению с 83,8±3,3 - в контроле. Через 60 дней в I группе было зафиксировано незначительное количественное увеличение фибробластов по сравнению с предыдущим сроком - до 8,1 + 1,6 в 10 полях зрения, подтверждающее экспериментальные данные максимального времени пребывания цитостатика в склере (до 15 суток) и, как следствие, связанное с некоторой активизацией репаративных процессов в зоне операции. В контроле к 60 суткам после операции прослеживалась динамика в сторону уменьшения фибробластов - до 55,8 + 3,5 (рис.1).

срок наблюдении 30 дней бОдней

1»<0,001

Рис.1. Динамика клеточной реакции (фибробластов) в эксперименте. 1 группа - НГСЭ с MIT; 2 группа - контроль.

3. Экспериментальные исследования митомицина-С в концентрациях 20, 40 и 80 мкг/мл, проведенные в культуре фибробластов кожи человека, показали, что наиболее активное подавление биосинтегических процессов с выраженным угнетением синтеза ДНК проявляется в концентрациях цитостатика свыше 20 мкг/мл при 24-часовой экспозиции.

Таким образом, результатами экспериментальных исследований было изучено и обосновано интраоперационное применение 0,4% раствора MIT с экспозицией в 3 минуты с позиции оценки эффективности цитостатика как антипролиферативного агента и определения его безопасности для тканей глаза, что позволило перейти к клиническому применению MIT в хирургическом лечении глаукомы методом НГСЭ.

Результаты клинических исследований.

Во время проведения операций во всех случаях была достигнута устойчивая фильтрация внутриглазной жидкости через десцеметову мембрану и трабекулу. Интраоперационные осложнения практически отсутствовали в обеих группах больных.

Послеоперационные осложнения составили 1,5% в основной и 3% в контрольной группе: гифемы в 2-х глазах больных основной (1%) и в 1-м глазу пациента контрольной группы (1%), 2 случая (2%) цилиохориоидальных отслоек без обмельчания передней камеры в группе контроля, купированные медикаментозно. Расхождение краев конъюнктивальной раны у 1 пациента основной группы (0,5%) с глаукомой и миопией высокой степени мы связываем с техническими погрешностями при ушивании перерастянугой конъюнктивы.

Биомикроскопически определялась менее выраженная воспалительная реакция тканей глаза у пациентов, оперированных с цитостатиком, в сравнении с больными контрольной группы, что объясняется, с нашей точки зрения, свойствами мшхзмнцина тормозить воспалительный процесс. Однако, полное купирование воспаления в основной группе больных было зарегистрировано на неделю позже, чем в контроле, что согласуется с данными экспериментальных исследований.

В раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца) офтальмотонус был компенсирован в обеих группах больных. Однако тонографические показатели - Ро, F, КБ -в основной группе пациентов достоверно отличались более низкими цифрами, а коэффициент легкости оттока был выше в основной группе больных (рис.2), что особенно демонстративно проявлялось в подгруппах риска обеих групп (р<0,001).

Рис 2. Показатели коэффициента легкости оттока (С) в группах бальных и их подгруппах риска по стадиям глаукомы через 2,5 года после операции.

Анализ гидродинамических исследований показал, что в основной группе больных к 6 месяцам после операции компенсация ВГД с сохранением гидродинамического равновесия наблюдалась в 100%, в то время как в контроле - в 96% случаев. К 1 и 2,5 годам нормализация офтальмотонуса была отмечена соответственно у 98,5% и 96,1% пациентов основной группы и у 88% и 80% больных в контроле (рис.3).

Рис.3. Показатели офтальмотонуса (Ро) у больных основной и контрольной групп до операции и в различные сроки послеоперационного периода.

В подгруппах риска к 2,5 годам после операции стойкая компенсация офтальмотонуса отмечалась у 81,5% больных основной и у 75% пациентов контрольной подгруппы риска (рис.4). Разница статистически достоверна (р<0,001).

1 группа-риск Ц Контроль-риск

Рис.4. Показатели офтальмотонуса (Ро) до операции и различные сроки послеоперационного периода в подгруппах риска.

Следует отметить, что с целью стойкой нормализации ВГД, в различные сроки после операции в случаях недостаточного, с нашей точки зрения, гипотензивного эффекта операции, нами было проведено 15 лазерных десцеметогониопунктур (ДТП) - 7,5%- и 1 повторная антиглаукоматозная операция в основной группе больных и 34 лазерных ДТП (34%), а также 3 повторные антиглаукоматозные операции в контрольной группе. Причем, на 8-ми глазах пациентов контрольной подгруппы риска дополнительные лазерные ДТП были проведены уже к 6 месяцам после НГСЭ, в том числе в 2-х случаях повторно (16%). К 2,5 годам в общей сложности было проведено 8 лазерных ДТП в основной подгруппе риска и 24 - в контрольной.

Таким образом, наиболее высокий гипотензивный эффект выявлен в основной группе больных, оперированных с цитостатиком. Средний уровень ВГД в этой группе к 2,5 годам составил 17,6+0,2 мм рт. ст., а в подгруппе риска -18,4+0,2 мм рт. ст. В контрольной группе и ее подгруппе риска средние значения офтальмотонуса равнялись 22,1+0,2 мм рт. ст.

Средняя потеря эндотелиальных клеток в отдаленном периоде наблюдений не превышала 3,5%, что сопоставимо с группой контроля (3,6%).

К 2,5 годам после операции острота зрения улучшилась или осталась прежней у 87,5% больных основной группы и у 86,3% - в контроле. Прогрессирование катаракты было отмечено у 5,2% больных основной группы и у 10% в контроле, имевшей место до операции у 58,7% пациентов обеих групп.

Анализ динамики границ поля зрения, как более объективного критерия стабилизации глаукоматозного процесса, показал их стабилизацию у 89,5% пациентов основной группы и у 86,3% больных в контроле. Сужение поля зрения отмечалось преимущественно у

пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы, составивших 7,8% в основной и 10% в контрольной группе. Это объясняется дальнейшим прогрессированием глаукоматозного процесса и сопутствующей сосудистой патологией, несмотря на нормализацию ВГД.

Анализ динамики формирования фильтрационных подушек показал, что уже к 1 месяцу после операции у 86,5% больных основной группы сформировались разлитые, анемичные, относительно тонкостенные фильтрационные подушки, тогда как в контрольной группе в 50% случаев фильтрационные подушки были не высокими, с хорошо развитой стенкой, а количество плоских подушек встречалось в 3,7 раза чаще. Из них в двух случаях (2%) в контроле имелись признаки рубцового ограничения тканей подушки. В основной и контрольной подгруппе риска соотношение плоских фильтрационных подушек было, соответственно, как 1: 1,8.

Методом ультразвуковой биомикроскопии бьшо подтверждено формирование достаточно протяженных и глубоких интрасклеральных полостей у больных, оперированных с митомицином-С, в сравнении с меньшими аналогичными параметрами в контроле.

Особенно показательны в этом отношении случаи умеренной гипотонии глаз (от 11 до 15 мм рт. ст.), наблюдаемые у 20% больных основной группы в сроки от 1 до 6 месяцев после операции. Клинически определялись высокие, анемичные, разлитые фильтрационные подушки, а методом ультразвуковой биомикроскопии - достаточно протяженные и глубокие интрасклеральные полости с незначительным уменьшением исходных параметров к 1 году и стойкой компенсацией ВГД в 100% случаев к 2,5 годам после операции.

Снижение интенсивности репаративных процессов, наблюдаемое после 6 месяцев с момента проведения операции в обеих группах, коррелирует с результатами гидродинамических исследований. Следует отметить, что наиболее выраженное уменьшение параметров интрасклеральной полости, сопровождавшееся постепенным подъемом офтальмотонуса, было наиболее выраженным у пациентов контрольной подгруппы риска. Так, выявленный подъем ВГД приближался к верхней границе нормы уже к 1 году после НГСЭ. Одновременно к указанному сроку, по мере завершения репаративных процессов в зоне операции, снижалось и количество первично выявленных случаев формирования фиброзной ткани в области склерального ложа (6%).

Подавление митомицином-С репаративных процессов в первые месяцы после НГСЭ способствовало, как правило, сохранению исходных параметров сформированного в процессе операции ложа, с незначительным уменьшением его размеров к году, что

позволило длительно стабилизировать гипотензивный эффект вмешательства у 96,1% больных и у 81,5% - в ее подгруппе риска и добиться наиболее высоких функциональных результатов, чем это было сделано при помощи стандартной методики операции.

Таким образом, проведенные экспериментально-клинические исследования показали, что интраоперационное применение 0,4% раствора митомицина-С с экспозицией 3 минуты способствовало стабилизации параметров сформированных в ходе НГСЭ интрасклеральных полостей и формированию тонкостенных фильтрационных подушек без признаков рубцовых сращений за счет выраженного антипролиферативного действия митомицина-С, тем самым способствуя стабилизации гипотензивного эффекта НГСЭ в отдаленные сроки хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения специфической активности и цитотоксичности митомицина-С экспериментально доказана безопасность для тканей глаза интраоперационного применения 0,4% раствора митомицина-С с экспозицией 3 минуты на этапе НГСЭ.

2. Экспериментально установлено, что интраоперационное применение 0,4% раствора митомицина-С в ходе НГСЭ обладает выраженным антипролиферативным и эффектом и тормозит процессы воспаления.

3. На основании экспериментальных исследований выявлено, что длительность пребывания 0,4% раствора митомицина-С в экспозиции 3 минуты в склере глаз подопытных животных составляет от 5 до 15 дней, при отсутствии цитостатика во влаге передней камеры.

4. Интраоперационное применение митомицина-С в клинике нормализует гидродинамические показатели, повышая стабильность гипотензивного эффекта НГСЭ в 96,1% случаев в отдаленные сроки наблюдений - до 2,5 лет. (Ро= 17,6+0,2 мм рт. ст.; С= 0,24+0,07 мм3/мин/мм рт. ст.; Р=1,5±0,2 мм'/мин; КБ=96+4).

5. Интраоперационное использование митомицина-С на этапе НГСЭ в клинике предупреждает избыточные репаративные процессы в зоне операции и способствует стойкой нормализации офтальмотонуса в отдаленные сроки наблюдений (до 2,5 лет) у пациентов с риском развития избыточного послеоперационного рубцевания в 81,5% случаев, что подтверждается данными тонографии и ультразвуковой биомикроскопии.

6. Использование 0,4% раствора митомицина-С в ходе НГСЭ показано пациентам с открытоугольной и смешанной глаукомой, независимо от стадии процесса и наиболее целесообразно в группе риска, то есть у лиц в возрасте до 60 лет, с неоваскулярной, пигментной, юношеской и ранее оперированной глаукомой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение цитостатиков в хирургии глаукомы. //Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: Сб. науч. ст.- М: МНТК «Микрохирургия глаза», 1997,-С.43-46.

2. Непроникающая глубокая склерэктомия с митомицином-С. //Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья в решении проблемы слепоты и слабовидения: Тез. докл. межрегион, науч.- пракгич. конф.- Тамбов: ТФ МНТК «Микрохирургия глаза», 1997,- С.84-86. (Соавт. Зуев В.К., Соколовская Т.В.).

3. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой в лечении первичной открытоугольной глаукомы. //Актуальные проблемы создания биотехнических систем: Сб. научн. трудов, вып. 2.-М., 1997.- С.150-154. (Соавт. Тимошкина Н.Т., Соколовская Т В., Козлова Т.В. и др.).

4. Метод ультразвуковой биомикроскопии в оценке интенсивности репаративных процессов. //Материалы I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии-Екатеринбург,1998,- С.58-59 (Соавт. Зуев В.К., Узунян Д.Г., Козлова Е Е. и др.).

5. Применение митомицина-С при проведении непроникающей глубокой склерэктомии. //Современные проблемы офтальмологии; Сб. науч. тр. - Иркутск: ИФ МНТК «Микрохирургия глаза», 1998,- С. 122-125 (Соавт. Зуев В.К., Козлова Е.Е., Узунян Д.Г.).

6. Применение м1ггомицина-С при поэтапном лазерно-хирургическом способе лечения первичной узкоугольной (низкопрофильной) глаукомы. //Новые технологии в повышении качества лечения заболеваний глаз в Приамурье: Материалы научно-практ. конф. офтальмологов Дальневосточного региона и Восточной Сибири, посвященные 10-летию ХФ МНТК «Микрохирургия глаза», г. Хабаровск, 16-18 сентября 1998 года - Хабаровск, 1998,- С.151-153 (Соавт. Зуев В.К., Соколовская Т.В., Козлова Е.Е. и др.)

7. Непроникающая глубокая склерэктомия с применением митомицина-С. //Офтальмохирургия,- 1998,- N3.- С.34-40 (Соавт. Зуев В.К., Соколовская Т.В., Козлова Е Е. и др.)

8. Non- penetrating deep sclerectomy with mitomycin-C application/ 2-nd International Glaucoma Symposium. Jerusalem, Israel, march 15-20, 1998,- P. 159 ( with V.K. Zuev, T.V. Sokolovskaya).

9. Evaluation of repair process intensity after non- penetrating deep sclerectomy with mitomycin-C. // ХП Congress European Society of Ophthalmology. Stockholm, Sweden, june 27-july 1, 1999,- P.293 (with V.K. Zuev, S.Raj, D.G.Uzunyan).

10. Способ лечения открытоугольной глаукомы. Заявка на изобретение №96121541 от 17.10.96 г. (Соавт. Зуев В.К., Соколовская Т.В.).