Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение тяжелого острого послеоперационного панкреатита

На ирава с алятописи

ТАТАУРОВ Алексей Владимирович

003445508

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

2е АВГ 2008

Саратов-2008

003445508

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский военно-медицинский институт.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Александров Денис Анатольевич. Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Нвачева Наталья Андреевна.

Ведущая организация

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 24 сентября 2008 г на заседании диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу 410012, г Саратов, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

» 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рост частоты острого послеоперационного панкреатита (ОПП) обусловлен увеличением количества сложных и травматичных операций на органах верхнего этажа брюшной полости Чаще послеоперационный панкреатит развивается после вмешательств на самой поджелудочной железе (ПЖ), желчных протоках, желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК) и селезенке Летальность при тяжелых формах этого осложнения составляет 45-70% (Краснорогов В Б, 2000)

Вопросы патогенеза раннего периода послеоперационного панкреатита остаются в настоящее время предметом дальнейших научных исследований Дискутабельным остается и механизм, запускающий каскад патологических реакций при этой патологии В научных работах все больше внимания уделяется гемоциркуляторным расстройствам в поджелудочной железе (Брискин Б С, 2003) и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Есть мнение, что свободные радикалы кислорода способны оказывать прямой протеолитический эффект (Шабанов В В , 2007)

Система прогнозирования и профилактики послеоперационного панкреатита разработана недостаточно Хирурги не всегда до операции оценивают опасность возникновения этого осложнения и поэтому не проводят вовремя его целенаправленную профилактику (Костюченко А Л , Филин В И , 2000)

Несмотря на широкое внедрение лабораторных и инструментальных методов исследования панкреатит в послеоперационном периоде бывает предметом неожиданных находок при релапаротомии или аутопсии Это обусловлено разнообразием клиники послеоперационного панкреатита (Савельев В С, Гельфанд БР, Филимонов МИ. и соавт, 1999) Предложенная И П Томашуком (1972) классификация этого осложнения, в которой он предлагает разделять послеоперационный панкреатит по степени тяжести, до настоящего времени не нашла широкого применения

В имеющихся многочисленных схемах профилактики нет единого мнения о том, в какие сроки ее начинать, какими препаратами и в каких дозах проводить В связи с этим в настоящее время актуальным остается и поиск эффективных мер профилактики этого осложнения (Оноприев В И и соавт, 2000)

Цель исследования

Улучшить результаты лечения тяжелого острого послеоперационного панкреатита

Задачи исследования

1 Сравнить результаты лечения острого послеоперационного панкреатита различной степени тяжести Определить прогностические

факторы, достоверно повышающие риск развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита (ТОПП)

2 Изучить динамику гемоциркуляции в поджелудочной железе методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) при тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите (ТЭПП), а также при выполнении различных этапов хирургических вмешательств на органах брюшной полости у животных

3 В эксперименте изучить динамику накопления продуктов перекисного окисления липидов в органах животных в первые сутки тяжелого послеоперационного панкреатита и возможность его профилактики антиоксидантным препаратом «Рексод»

4 Сравнить эффективность ранней профилактики тяжелого послеоперационного экспериментального панкреатита различными схемами применения антиоксидантных, антисекреторных, реотропных препаратов и ингибиторов протеаз

5 Разработать алгоритм профилактики и лечения тяжелого острого послеоперационного панкреатита и оценить его клиническую эффективность

Научная новизна

На основе ретроспективного анализа результатов лечения больных, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости, определены прогностические факторы, достоверно коррелирующие с риском развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита

Выявлено статистически значимое снижение флоуметрических показателей гемоциркуляции (ФПГ) в поджелудочной железе при тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите Такое же снижение перфузионных показателей в железе экспериментальных животных установлено при тракции за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг, а также при последовательной перевязке сосудов во время мобилизации смежных органов верхнего этажа брюшной полости

Экспериментально обоснована и клинически подтверждена целесообразность использования антиоксидантного препарата «Рексод» для профилактики тяжелого послеоперационного панкреатита

Для больных, имеющих риск развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита, разработан алгоритм его профилактики и лечения, основанного на своевременном и сочетанном применении рексода, антисекреторных, реотропных средств, ингибиторов протеаз и предложенных технических приемов выполнения операции Доказано, что комплексное применение предложенных методов профилактики и лечения позволяет достигнуть статистически значимого улучшения результатов лечения

Практическая значимость

1 По результатам исследования разработан оригинальный прогностический индекс развития тяжелых форм послеоперационного панкреатита, что позволило научно и экономически обоснованно проводить комплексную избирательную профилактику эгого осложнения

2 Разработан эффективный алгоритм профилактики и лечения тяжелого острого послеоперационного панкреатита, основанного на своевременном и сочетанном применении рексода, антисекреторных, реотропных средств, ингибиторов протеаз и технических приемов выполнения операции

3 Комплексная медикаментозная профилактика и лечение тяжелого послеоперационного панкреатита в сочетании с хирургическими приемами профилактики позволили статистически значимо улучшить результаты лечения этой паточогии

4 Результаты исследован™ внедрены в повседневную работу клиник хирургам и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, первого хирургического отделения МУЗ «Вторая городская клиническая больница им В И Разумовского» г Саратова и хирургического отделения МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г Энгельса

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

] Выделение группы больных с риском развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита на основании разработанного прогностического индекса позволяет избирательно и своевременно проводить профилактику в данной группе пациентов

2 В первые сутки тяжелого экспериментального послеоперационного панкреатита статистически значимо снижаются флоуметрические показатели гемоциркуляции в поджелудочной железе Такие же изменения зафиксированы при мобилизации смежных органов с перевязкой сосудов, тракции за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг Уменьшение силы тракции и числа перевязанных сосудов, новокаиновая блокада солнечного сплетения и введение платифиллина позволяют во время операции улучшить перфузионные показатели в поджелудочной железе на 24-31%

3 Профилактическое применение рексода снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов в органах при тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите

4 Для ранней профилактики и лечения тяжелого острого послеоперационного панкреатита наиболее эффективно сочетанное применение рексода, реотропных, антисекреторных препаратов различных фармакологических групп, ингибиторов протеаз и хирургических приемов профилактики

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на

ежегодной 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (г Саратов, 2004 г),

научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В Ф Войно-Ясенецкого, «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (г Саратов, 2007 г),

научно-практической конференции хирургов «Острый живот» (г Саратов, 2007 г.),

XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н Н Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (г Пенза, 2008 г)

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, первого хирургического отделения МУЗ «Вторая городская клиническая больница им В И Разумовского» г Саратова и хирургического отделения МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г Энгельса По теме диссертации внедрены 3 рационализаторских предложения

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ Две из них - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений Работа иллюстрирована 29 таблицами и 29 рисунками Библиографический указатель на 32 страницах содержит 174 работы отечественных и 121 работу иностранных авторов

Материалы и методы исследования

Основу работы составил анализ результатов лечения 242 больных с ОПП, оперированных в период с 1997 года по сентябрь 2007 года в хирургических отделениях клиники Саратовского военно-медицинского института, МУЗ «Вторая городская клиническая больница им В И Разумовского» г Саратова и МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г Энгельса Среди пациентов - 77 женщин и 165 мужчин

Возраст оперированных — от 27 до 83 лет, средний - 52±4,2 года Автор непосредственно участвовал в лечебной работе, а также изучал архивные истории болезни

Для решения задач исследования создана электронная база данных в программе Microsoft Access, представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезни 242 больных с ОПП по 80 изучаемым параметрам, полученным в результате клинического, лабораторного и инструментального обследований

Для диагностики ОПП использовали ультразвуковое исследование («Logic»), компьютерную томографию («Siemens Somatom AR Star»), эндоскопическое («Olympus») и эндовидеохирургическое («Schtorc», «Азимут») оборудование, трансрезонансную функциональную топографию Тяжесть ОПП определяли с использованием критериев, предложенных в НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе (Толстой А Д и соавт , 1999)

К объему профилактических и лечебных мероприятий подходили дифференцированно у каждою пациента с учетом прогнозируемой тяжести ОПП Применяли антисекреторные препараты различных групп (сандостатин, 5-фторурацил, квамател), новый антиоксидантный препарат «Рексод», реотропные средства (гепарин, трентал, реополиглюкин) и ингибиторы протеаз (контрикал) Антибактериальную терапию проводили согласно рекомендациям IX Всероссийского съезда хирургов

Показаниями к оперативному лечению мы считали все инфицированные формы ТОПП, быстрорастущие ложные кисты ПЖ более 5 см в диаметре, аррозивные кровотечения, а также распространенные формы ТОПП при неэффективности многокомпонентной комплексной консервативной терапии и нарастании показателей эндогенной интоксикации в течение 24-48 часов

Экспериментальная часть работы выполнена на 42 беспородных собаках массой 18-23 кг Животные разделены на четыре группы В I группе (7 животных) отработали модель послеоперационного мелкоочагового панкреонекроза способом Anderson в модификации Шабанова Лечебно-профилактические мероприятия в этой группе не применялись Исследовали ФПГ в ПЖ методом ЛДФ и концентрацию продуктов ПОЛ в печени, почках и селезенке исходно и через 2, 5 и 24 часа после индукции панкреатита

Во II группе (15 собак) изучали ФПГ в ПЖ при моделировании операций на органах верхнего эгажа брюшной полости Сначала осуществляли тракцию за желудок, потом - за поперечную ободочную кишку с максимальным усилием 0,6 кг, не приводящим к надрывам и кровоизлияниям в стенках органов и брыжейке поперечной ободочной кишки ФПГ снимали в теле, правой и левой долях ПЖ исходно и через 5, 10, 15 и 20 минут от начала эксперимента Далее уменьшали силу тракции до 0,3 кг и 0,1 кг с измерением ФПГ После этого моделировали

g

холецистэктомию временным пережатием пузырных сосудов, а потом резекцию желудка и гастрэктомию - последовательной перевязкой сосудов большой, малой кривизны желудка и селезеночных сосудов ФПГ снимали через 2, 5, 24 часа и сравнили их с перфузионными показателями собак I группы

В III группе (10 животных) на отработанной модели ТЭПП исследовали возможность его ранней профилактики и лечения антиоксидантным препаратом "Рексод" Вводили рексод внутривенно из расчета 0,1 мг/кг сразу после индукции панкреатита

В IV группе (10 животных) с целью профилактики вводили рексод в сочетании с антисекреторными, реотропными средствами и ингибиторами протеаз Из антисекреторных препаратов использовали 1) сандостатин подкожно в дозе 2 мкг/кг сразу после индукции панкреатита и в дальнейшем через 8 часов до окончания эксперимента, 2) 5-фторурацил -внутривенно капельно во время операции в дозе 10 мг/кг однократно Из реотропных препаратов использовали 1) гепарин - после ушивания брюшной полости подкожно по 12,5 Ед/кг с интервалом в 6 часов, 2) трентал - во время операции внутривенно капельно по 6 мг/кг на 100 мл физиологического раствора, 3) реополиглюкин - внутривенно капельно медленно 5 мл/кг во время операции и в раннем послеоперационном периоде Из ингибиторов протеаз применяли внутривенно капельно контрикал сразу после окончания операции в дозе 1,5 тыс Ед/кг однократно Сразу после индукции панкреатита проводили блокаду солнечного сплетения 30 мл 0,25% раствора новокаина В III и IV группах животных исследовали ФПГ в ПЖ и концентрацию продуктов ПОЛ в печени, почках и селезенке в те же временные промежутки, что и в I группе

Результаты профилактики и лечения в III и IV группах оценивали по следующим показателям, общее состояние животного, макроскопическая оценка ПЖ в ходе операции, число и характер осложнений, летальность, показатели общеклинических и биохимических анализов крови, концентрация первичных и вторичных продуктов ПОЛ, данные микроскопии ПЖ и парапанкреатической клетчатки, портальное давление и ФПГ в ПЖ Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по формуле Кальф-Калифа Активность амилазы в крови и экссудате брюшной полости определяли методом Каравея Изучение концентрации первичных - диеновых конъюгат (ДК) и вторичных - малонового диальдегида (МДА) продуктов ПОЛ в гомогенатах тканей осуществляли спектрофотометрическими методами Концентрацию МДА определяли методом М Uchiyama, а ДК - по методике И Д Стальной Портальное давление измеряли прибором «Тритон» ИиНД 500/75 ФПГ определяли с помощью контактного световолоконного датчика и лазерного допплеровского флоуметра, изготовленного на кафедре оптики и медбиофизики Саратовского государственного университета им

H Г Чернышевского

Статистический анализ полученных результатов

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 0 437 О Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критерия Стьюдента и непараметрических критериев хи-квадрат, Манна-Уитни, Спирмена Различия считали значимыми при р<0,05

Результаты собственных исследований

Всего после 1353 операций ОПП диагностирован у 242 (17,9%) пациентов У 57 больных выявлен ТОПП, у 185 пациентов - нетяжелый острый послеоперационный панкреатит (НОПП) Всего умерли 29 больных (табл 1) Чаще всего ОПП диагностирован после операций на самой ПЖ (81,0%), ЭРХПГ с ПСТ (40,6%), спленэктомии (34,7%) и операций на желудке (25,5%)

Сравнили клинические проявления, результаты лечения и исходы у больных с тяжелым и нетяжелым ОПП В группе больных с ТОПП у 40,4% больных отмечались явления энцефалопатии, у 84,2% пациентов развились различные осложнения, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств в 52,6% наблюдений

Таблица 1

Сравнительная характеристика результатов лечения больных с тяжелым и нетяжелым острым послеоперационным панкреатитом

Исследуемые показатели НОПП ТОПП

Всего больных, абс, % 185 (76,4) 57 (23,6)

Признаки энцефалопатии, абс , % - 23 (40,4)

Осложнения, абс, % - 48 (84,2)

Релапаротомии, абс, % - 30 (52,6)

Послеоперационный период, сут 18,4±9,7 35,9±15,1

Труд реабилитация более трех месяцев, абс , % - 16 (28,1)

Летальность, абс, % - 29 (50,9)

Летальность при ТОПП составила 50,9% Причиной смерти у И пациентов явилась быстро прогрессирующая ПОН, у 5 - аррозивное кровотечение и у 13 больных - гнойные осложнения (ГО) В группе больных с НОПП осложнений, релапаротомий и летальных исходов не было

Средняя продолжительность послеоперационного периода при ТОПП (за исключением умерших на первой неделе после операции) составила 35,9±6,1 суток, что в два раза превышает аналогичный показатель при НОПП 28,1% больных с ТОПП потребовали длительной более трех месяцев трудовой реабилитации после нескольких операций

Анализ убедительно показал, что развившийся ТОПГТ представляет серьезную угрозу жизни больных Запаздывание с диагностикой и лечением этого осложнения приводит к неконтролируемому панкреонекрозу, распространенному парапанкреатиту, лечение которых представляет собой трудную задачу, требует огромных усилий от хирурга, а также финансовых и материальных затрат При этом использование всего арсенала хирургических и терапевтических мероприятий не гарантирует благоприятного исхода Эти факты подчеркивают необходимость определения группы больных, имеющих риск развития ТОПП

Изучив результаты лечения 242 больных с ОПП, частоту развития его тяжелых форм и исходы, провели корреляционный анализ зависимости развития ТОПП от различных факторов Определили информационно значимые факторы, достоверно повышающие риск развития ТОПП (табл 2).

Для разработки прогностического индекса риска развития ТОПП был использован метод многофакторного регрессионного анализа В качестве аргументов регрессионного уравнения выступали различные комбинации выявленных информационно значимых факторов В результате анализа было выведено общее линейное уравнение с «лучшей» их комбинацией Данное уравнение имеет наиболее высокий коэффициент множественной корреляции с объектом прогноза и наиболее низкую среднеквадратичную ошибку

Таблица 2

Связь развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита с различными факторами

Информационно значимые факторы Коэффициент Спирче-на (р,) Коэффициент Стыо-дента (Ц

1 Сопутствующий хронический панкреатит 0,37 2,951*

2 Интраоперационная ятрогенная травма ПЖ 0,49 3,022*

3 Массивный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости 0,28 2,047*

4 Пенетрация язвы в ПЖ 0,33 3,018*

5 Кровотечение и кровопотеря тяжелой степени 0,24 2,343*

6 Мобилизация всего желудка с перевязкой селезеночных сосудов 0,28 2,618*

7 Длительность операции 3 часа и более 0,27 2,320*

8 Наложение ЕДА 0,21 2,137*

9 ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией 0,38 3,066*

10 Повышение активности амилазы в крови (от исходного значения) во время операции или сразу после нее в 2 раза и более 0,42 3,741*

Примечание- * р<0,05

Исходя из коэффициентов регрессии, рассчитали долю участия в уравнении каждого из факторов (табл 3) На основе этого уравнения получили формулу для прогнозирования ТОПП

ПрИ = 5,097 - I, где ПрИ - прогностический индекс, 5,097 - свободный член общего линейного уравнения, а I - интеграл, представляющий собой сумму информативно значимых факторов, умноженных на коэффициент регрессии

1 = 0,39 х [ХП] + 1,65 х [травма ПЖ] +0,08 х [массивный спаечный процесс] + + 0,35 х [пенетрация язвы в ПЖ] + 0,28 х [кровопотеря тяжелой степени] +

+ 0,07 х [длительность операции более трех часов] + 0,69 * [ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией] + 0,19 х [наложение БД А] + 0,41 х [мобилизация желудка со спленэктомией] + 0,99 х [повышение активности амилазы в два раза и более]

Значения факторов принимались как «1» или «0», исходя из их наличия или отсутствия

Таблица 3

Коэффициенты регрессии и долевое участие информационно значимых факторов

_Свободный член = -5,097__

№ Коэффициент регрессии и наименование факторов Доля участия, %

1 0,39 х хронический панкреатит 7,6

2 1,65 х травма поджелудочной железы 32,3

3 0,08 х массивный спаечный процесс 1,6

4 0,35 х пенетрация язвы в ПЖ 6,8

5 0,28 х кровопотеря тяжелой степени 5,5

6 0,07 х длите ».пасть операции более трех часов 1,4

7 0,69 х ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией 13,6

8 0,19 х наложение бшшодигестивного анастомоза 3,7

9 0,41 х мобилизация желудка со спленэктомией 8,1

10 0,99 х повышение активности амилазы в два раза и более 19,4

Примечание Результаты оценки коэффициент множественной корреляции -0,72, среднеквадратичная ошибка уравнения - 0,75, общее совпадение - 92,6%, совпадение при ТОПП - 87,4%, совпадение без ТОПП - 100%

Согласно методике, вероятность возникновения ТОПП является максимальной при значении ПрИ приближающегося к нулю Чем больше ПрИ, тем ниже вероятность развития этого осложнения Для того чтобы проводить профилактику и лечение ТОПП дифференцировано и экономически обоснованно, мы условно разделили пациентов с риском его развития на три группы

1) I группа' ПрИ от 0 до 1,5 - риск возникновения ТОПП максимальный,

2) II группа ПрИ от 1,5 до 2,5 - риск высокий,

3) III группа ПрИ от 2,5 до 3,5 - риск минимальный Чем ближе был прогностический индекс к нулю, тем больший арсенал медикаментозных средств профилактики и лечения мы использовали.

Результаты экспериментальных исследований Изучили динамику ФПГ в ПЖ при ТЭПП в первые 24 часа после его индукции (I группа собак) Установили, что происходит постепенное снижение перфузионных показателей во всей железе не смотря на то, что методикой предусмотрено моделирование ТЭПП только в левой доле ПЖ (рис 1) В правой доле произошло снижение ФПГ на 67,7%, в теле - на 84,6% и в левой доле - на 92,1% от исходных значении

1 ч(п-лравая л левая доля т-телоПЖ) Рис 1 Динамика гемоциркуляции в поджелудочной железе в I группе собак

Во II группе собак изучали динамику ФПГ при тракции за желудок и поперечную ободочную кишку, а также при мобилизации смежных с ПЖ органов При тракции за желудок с усилием 0,6 кг к 15-ой минуте произошло снижение ФПГ в правой половине на 65%, в теле - на 55% и в левой половине ПЖ - на 45% (рис 2) Тракция за поперечную ободочную кишку к 20-ой минуте привела к аналогичным изменениям Уменьшение силы тракции в 2 раза (до 0,3 кг) улучшило перфузионные показатели на 24% Дальнейшее снижение силы тракции до 0,1 кг привело к полному восстановлению ФПГ в ПЖ

При пережатии сосудов желчного пузыря уже через пять минут наблюдали значительное снижение ФПГ в теле - на 82,3%, правой доле ПЖ - на 66,5% и левой - на 37,1%

Через 20 минут в теле и правой доле ПЖ ФПГ улучшились на 2631%, а в левой доле вернулись практически к исходным значениям Далее снимали сосудистый зажим с пузырных сосудов и имитировали резекцию желудка и гастрэктомию

1, мин (п-лравая, л-левая доля, т-тело ПЖ) Рис 2 Динамика гемоциркуляции в поджелудочной железе при тракцни за желудок в эксперименте

Последовательная перевязка сосудов способствовала нарастанию микроциркуляторных расстройств в ПЖ (рис 3)

0,8 07 0,6 05 04 О. 03 02 0,1 оо -0,1 -0 2

п-правая, л-левая доля, т тело ПЖ Рис 3 Динамика гемоциркуляции в поджелудочной железе при имитации гастрэктомии в эксперименте

К 20-ой минуте эксперимента выявили снижение ФПГ на 68% в правой половине, на 90% - в теле и на 70% - в левой половине ПЖ После выполнения- новокаиновой блокады солнечного сплетения (БСС) и внутривенного введения платифиллина в дозе 0,02 мг/кг ФПГ улучшались на 31%

В результате анализа ЛДФ-грамм выявили, что мобилизация смежных с ПЖ органов, тракция за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг приводят к снижению перфузионных показателей за счет спазма микрососудов ПЖ Степень снижения ФПГ при

этом сопоставима с изменением гемоциркуляции в ПЖ при тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите

Возможность блокирования процессов ПОЛ антиоксидантным препаратом «Рексод» исследовали в III группе животных (рис 4, 5)

а) б)

Рис 4 Концентрация продуктов исрекисного окисления липидов в печени у собак I, III и IV групп а) малонового диальдегида; б) диеновых конъюгат

Результаты профилактики сравнивали по уровню накопления продуктов ПОЛ с I группой собак (профилактика не проводилась) и IV группой, собакам которой рексод вводился в сочетании с антисекреторными, реотропными средствами и контрикалом Снижение концентрации МДА и ДК получили в III и IV группах в тканях печени и статистически значимо - в ткани почек (рис 5) через 24 часа после индукции ТЭПП Наилучшие показатели выявили в IV группе, но достоверных различий с III группой не было

а) б)

Рис 5. Концентрация продуктов перекисного окисления липидов в почках у собак I, III и IV групп: а) малонового диальдегида; б) диеновых конъюгат

Сравнили клиническую эффективность профилактики ТЭПП в III и IV группах собак В IV группе все животные дожили до окончания эксперимента, в III группе умерла одна собака, а в I группе - четыре

Причиной смерти у всех животных был смешанный панкреонекроз в левой доле ПЖ. Достоверные различия по изучаемым показателям получили только через 24 часа от начала эксперимента по абсолютному количеству лейкоцитов в крови, лейкоцитарному индексу интоксикации, количеству экссудата в брюшной полости, активности амилазы в крови и экссудате брюшной полости (рис. 6), динамике портального давления (рис. 7а).

Б! 1 группа S3 III группа IVгруппа

время, ч

а)

НI группа ИИI группа ШIV группа

иремя, ч

Рис. 6. Активность амилазы у собак I, III и IV групп: а) в крови; б) в экссудате

брюшной полости

Средние значения этих показателей в IV группе собак были ниже аналогичных показателей в I и III группах в 2-3,5 раза. При сравнении ФПГ' в ПЖ наилучшие отметили также в IV группе, но различия были недостоверны (рис. 76).

180

НI группа Hill группа ЯIV группа

а)

б)

Рис. 7. Динамика исследованных инструментальных показателей у собак I, III и IV групп: а) портального давления; б) перфузионных показателей

Таким образом, наилучшие результаты профилактики и лечения получили при использовании рексода в сочетании с антисекреторными, реотропными препаратами и ингибиторами протеаз.

На основе клинических и экспериментальных исследований разработали и внедрили алгоритм профилактики и лечения ТОПП (рис 8)

Рис 8 Алгоритм профилактики и лечения тяжелого острого послеоперационного

панкреатита

В него включили как медикаментозную терапию, так и хирургические приемы профилактики, которые заключались в осуществлении удобного и достаточного для обеспечения «работы на месте» операционного доступа, отказа от тракции за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг, отказа от мобилизации поджелудочной железы, наложении зажимов на сосудистую ножку селезенки при экстренной спленэктомии по краю ее паренхимы, выполнении новокаиновой блокады солнечного сплетения и введении

внутривенно струйно платифиллина в дозе 0,02 мг/кг перед мобилизацией смежных с поджелудочной железой органов.

Предложенный алгоритм применили у 73 больных (основная группа). С целью определения его эффективности сравнили результаты их лечения с группой из 73 пациентов, получавших лечение до внедрения алгоритма (группа сравнения). Значимых различий в основной группе и группе сравнения по полу, возрасту, структуре патологии и оперативным вмешательствам не было.

Достоверных различий в частоте развития ОПП в группах мы не получили (рис. 9). В основной группе послеоперационный панкреатит диагностирован у 75,3% пациентов. В группе сравнения отметили сопоставимые показатели - 78,1%. Но при сравнении частоты развития тяжелых форм ОПП и исходов установили, что в основной группе ТОПП развился только у 6,8% пациентов (рис. 10а).

а) б)

Рис. 9. Частота развития острого послеоперационного панкреатита: а) в основной группе; б) в группе сравнения

В группе сравнения частота тяжелых форм в 4 раза больше (28,8%) (рис. 106). В этой группе умерли 7 пациентов, что составило 9,6%. В основной группе умерших не было.

Без ОПП С ОПП

Без ОПП С ОПП

умерли 7 больных

□ нетяжелый »тяжелый о нетяжелый «тяжелый

а) б)

Рис. 10. Распределение больных по тяжести послеоперационного панкреатита и исходам: а) в основной группе; б) в группе сравнения

У больных основной группы в первые двое суток после операции уровень амилазы в крови и экссудате из брюшной полости ниже в 2-2,5 раза (рис. 11).

а) б)

Рис, 11. Активность амилазы у больных основной группы и группы сравнения: а) в крови; б) в экссудате брюшной полости

В группе сравнения гнойные осложнения развились у 17,5% больных и у 5 из них привели к летальному исходу. В основной группе гнойные осложнения диагностированы в 8 раз реже, летальных исходов не было (рис. 12).

умерли 5 больных

1,80% ^ ®ез

мг-мл/ч

мг-мл/ч

□ Основная

группа ■ Группа

в Основная

гауппа н Группа

а) б)

Рис. 12. Частота развития гнойных осложнений: а) в группе сравнения; б) в основной группе

У больных основной группы выполнены только две релапаротомии по поводу аррозивного кровотечения и быстрорастущей ложной кисты ПЖ. Пациентам группы сравнения выполнено 20 релапаротомии по поводу различных осложнений. Средняя длительность лечения в условиях реанимационного отделения у больных основной группы меньше на 32 часа, а длительность послеоперационного периода в среднем короче на 9,4

суток Средняя стоимость лечения одного пациента в группе сравнения составила 78,9±12,8 тыс руб, в основной группе - 41,6±7,6 тыс руб Установлено, что несмотря на большие финансовые затраты, необходимые для профилактического лечения, они в два раза ниже финансовых и материальных затрат при более длительном лечении пациентов с развившимся ТОПП при отсутствии профилактического лечения

Выводы

1 Среди больных острым послеоперационным панкреатитом нетяжелые формы выявлены в 76,4% наблюдений, имели только благоприятные исходы Тяжелая форма этой патологии наблюдалась в 3,5 раза реже, но сопровождалась осложнениями у 84,2% больных с летальностью 50,9% Высокому риску развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита соответствует значение разработанного прогностического индекса менее 2,5 условных единиц

2 При тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите в течение первых суток происходит снижение флоуметрических показателей гемоциркуляции в поджелудочной железе на 68-92% Мобилизация смежных с ней органов с перевязкой сосудов, а также тракция за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг вызывают в ней аналогичное снижение перфузионных показателей

3 Через 24 часа после индукции тяжелого экспериментального послеоперационного панкреатита концентрация малонового диальдегида в печени, почках и селезенке увеличилась на 103-226%, а диеновых конъюгат - на 65-135% от исходных значений Введение рексода с профилактической целью привело к снижению содержания продуктов перекисного окисления липидов в селезенке на 7,3%, в печени - на 15,6% и в почках - статистически значимо на 19,1%

4 Сочетанное применение рексода с несколькими антисекреторными, реотропными препаратами и игибиторами протеаз позволило снизить концентрацию продуктов перекисного окисления липидов на 21%, улучшить флоуметрические показатели гемоциркуляции в поджелудочной железе на 28% и получить статистически достоверное улучшение результатов лечения тяжелого экспериментального послеоперационного панкреатита

5 Предложенный алгоритм профилактики и лечения, основанного на избирательном раннем и сочетанном применении рексода, реотропных, антисекреторных препаратов и хирургических методов профилактики, позволил снизить частоту развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита, достоверно улучшить результаты лечения и исходы этой патологии

Практические рекомендации

1 Для определения у больных риска развития тяжелого послеоперационного панкреатита целесообразно использовать разработанный нами прогностический индекс Его значение от 0 до 1,5 условных единиц соответствует максимальному, ог 1,5 до 2,5 - высокому и от 2,5 до 3,5 - минимальному риску развития этого осложнения

2 При значении прогностического индекса менее 2,5 в схему медикаментозной профилактики кроме рексода и реотропных средств необходимо включать несколько антисекреторных препаратов (сандостатин, 5-фторурацил, квамател) и ингибиторы протеаз

3 У больных, имеющих риск развития тяжелого послеоперационного панкреатита, перед операцией следует устанавливать эпидуральный блок на уровне ТЬ5 - ТЬ7

4 При выполнении оперативных вмешательств больным из группы высокого риска развития тяжелого послеоперационного панкреатита рекомендуем использовать следующие хирургические приемы профилактики

- осуществлять удобный и достаточный для обеспечения «работы на месте» операционный доступ, избегать тракции за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг,

- отказываться от мобилизации поджелудочной железы, ограничиваться рассечением брюшины по ее периметру;

-- при экстренной спленэктомии зажимы на сосудистую ножку следует накладывать по краю паренхимы селезенки,

- перед мобилизацией смежных с поджелудочной железой органов необходимо проводить новокаиновую блокаду солнечного сплетения и вводить внутривенно струйно платифиллин в дозе 0,02 мг/кг

- выбирать минимальный объем операции с целью уменьшения числа перевязываемых сосудов

6 Больным из группы риска развития тяжелого послеоперационного панкреатита рекомендуем применять предложенный нами алгоритм профилактики и лечения этой патологии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите /ДА Александров, М С Громов, О А Стецкж, А В Татауров //Хирургия -2002.-№11 -С 58-62

2 Татауров, А В Профилактика острого послеоперационного панкреатита / А В Татауров, Д А, Дубривный, О А Стецкж // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования Сб науч работ / Под общ ред В А Решетникова - Саратов Саратовский источник, 2003 - С 54-56

3 Татауров, А В Дифференцированная хирургическая тактика при остром послеоперационном панкреатите / А В Татауров, К А Александрова, Д.А Дубривный, О А Стецюк // Актуальные вопросы

военной медицины и военно-медицинского образования Сб науч работ / Под общ ред В А Решетникова - Саратов Саратовский источник, 2003. -С 76-78

4 Профилактика острого послеоперационного панкреатита / А В Татауров, ДА Дубривный, В.В Масляков, К А Александрова//Доклады Академии военных наук Сб науч статей / Поволжское отделение Саратовский военный институт ВВ МВД РФ - Саратов, 2005 - № 2 (14) -С 132-139

5 Профилактика развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита / А В Татауров, В В Масляков, П В Ермилов и др // Анналы хирургии - 2006 - № 6 - С 22-27

6 Профилактика острого послеоперационного панкреатита / ДА Александров, А В Татауров, Д А Дубривный и др // Современное состояние и перспективы развития медицины. Сб науч статей - Воронеж, 2006 -Т2-С 95-96

7 Татауров, А В Острый послеоперационный панкреатит группы риска и предрасполагающие факторы / А В Татауров, Д А Александров, Д А Дубривный // Современное состояние и перспективы развития медицины Сб науч статей - Воронеж, 2006 - Т 2 -С 166-168

8 Эффективность рекомбинантной супероксиддисмутазы в предупреждении послеоперационного панкреатита / Н В Дмитриев, А В Татауров, В И Соболев и др // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования Сб науч работ / Под общ ред М С Громова - Саратов, 2006 - С 43-44

9 Татауров, А В Группы риска по развитию тяжелого острого послеоперационного панкреатита / А В Татауров, А А Бегунов, АЮ Чуманов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования Сб науч работ / Под общ ред М С Громова - Саратов, 2006 - С 135

10 Татауров, А В Профилактика развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита / А В Татауров, А А Бегунов, А Ю Чуманов // Доклады Академии военных наук - 2007 - № 3 - С 89-93

11 Профилактика и лечение тяжелого острого послеоперационного панкреатита /ДА Александров, А В Татауров, А М Скороход, А Ю. Чуманов // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения Сб трудов XVI межрегиональной научн.-практ конф памяти академика Н Н Бурденко / Под ред проф В И Никольского -Пенза Информационно-издательский центр ПензГУ, 2008 - С 4—5

Список принятых сокращений

БДА - билиодигестивный анастомоз

ГО — гнойные осложнения

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДК - диеновые конъюгаты

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МДА - малоновый диальдегид

НОПП - нетяжелый острый послеоперационный панкреатит

ОП — острый панкреатит

ОПП - острый послеоперационный панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

ТОПП - тяжелый острый послеоперационный панкреатит

ТЭПП — тяжелый экспериментальный послеоперационный панкреатит

ХП - хронический панкреатит

ФПГ - флоуметрические показатели гемоциркуляции

Подписано к печати 28 07 08 г Объем -1 печ л Тираж 130 Заказ № 199 Отпечатано в типографии по адресу 410056 г Саратов, уд Шевченко, 2а

Актуальность проблемы

Рост частоты острого послеоперационного панкреатита обусловлен увеличением количества сложных и травматичных операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Чаще послеоперационный панкреатит развивается после вмешательств на самой поджелудочной железе, желчных протоках, желудке, двенадцатиперстной кишке и селезенке (Краснорогов В.Б., 2000).

Частота развития панкреатита в послеоперационном периоде у больных, которым произведены операции на органах верхнего отдела брюшной полости, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах от 0,08 до 100% (Бойко Ю.Г., Прокопчик Н.И., 1992; Кубышкин В.А. и соавт., 2000; Уханов А.П., 2000). Летальность при тяжелых формах этого осложнения составляет 45-70% (Черноусов А.Ф. и соавт., 1996). Многие авторы при этом рассматривают острый послеоперационный панкреатит как одну из главных причин летальных исходов при операциях на органах гастропанкреатодуоденальной зоны (Касумьян С. А. и соавт., 1998; Костюченко A.JL, 2000; Montoya A. et al., 1994; Geron N. et al., 1999). Высокая частота и летальность обусловлены недостаточной изученностью вопросов этиологии и патогенеза раннего периода данного осложнения (Забродин В.В., 1997; Волков В.Е., 1999). В настоящее время они остаются предметом дальнейших научных исследований. Дискутабельным остается и механизм, запускающий каскад патологических реакций при этой патологии. В научных работах все больше внимания уделяется гемоциркуляторным расстройствам в поджелудочной железе (Брискин Б.С., 2003) и активации процессов перекисного окисления липидов. Есть мнение, что свободные радикалы кислорода способны оказывать прямой протеолитический эффект (Шабанов В.В., 2007).

Система прогнозирования и профилактики послеоперационного панкреатита разработана недостаточно. Хирурги не всегда до операции оценивают опасность возникновения этого осложнения и поэтому не проводят вовремя его целенаправленную профилактику (Костюченко A.JL, Филин В.И., 2000).

В имеющейся литературе недостаточно освещены вопросы ранней диагностики острого послеоперационного панкреатита, во многом определяющие эффективность целенаправленной комплексной терапии. Несмотря на широкое внедрение лабораторных и инструментальных методов исследования панкреатит в послеоперационном периоде бывает предметом неожиданных находок при релапаротомии или аутопсии. Это обусловлено разнообразием его клиники, маскируемой симптомокомплексом послеоперационного периода и малой осведомленностью практических врачей об этом осложнении (Савельев B.C. и соавт., 1999).

Предложенная И.П. Томашуком (1972) классификация послеоперационного панкреатита, в которой он предлагает разделять его по степени тяжести, до настоящего времени не нашла широкого применения.

В предложенных многочисленных схемах профилактики и лечения нет единого мнения о том, в какие сроки ее начинать, какими препаратами и в каких дозах проводить. В связи с этим в настоящее время актуальным остается и поиск эффективных мер профилактики этого осложнения (Оноприев В.И. и соавт., 2000; Ковалев А.И. и соавт., 2000; Ella G.H. et al., 1998).

Развившийся послеоперационный панкреатит в 25-30% наблюдений имеет тяжелое течение, а результаты лечения каждого второго из них остаются неудовлетворительными. В этой связи проблема тяжелого острого послеоперационного панкреатита остается весьма актуальной.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных тяжелым острым послеоперационным панкреатитом.

Задачи исследования

1. Сравнить результаты лечения острого послеоперационного панкреатита различной степени тяжести. Определить прогностические факторы, достоверно повышающие риск развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита.

2. Изучить динамику гемоциркуляции в поджелудочной железе методом лазерной допплеровской флоуметрии при тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите, а также при выполнении различных этапов хирургических вмешательств на органах брюшной полости у животных.

3. В эксперименте изучить динамику накопления продуктов перекисного окисления липидов в органах животных в первые сутки тяжелого послеоперационного панкреатита и возможность его профилактики антиоксидантным препаратом «Рексод».

4. Сравнить эффективность ранней профилактики тяжелого послеоперационного экспериментального панкреатита различными схемами применения антиоксидантных, антисекреторных, реотропных препаратов и ингибиторов протеаз.

5. Разработать алгоритм профилактики и лечения тяжелого острого послеоперационного панкреатита и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна

На основе ретроспективного анализа результате^ лечения больных, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости, определены прогностические критерии, достоверно коррелирующие /; риском развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита.

Выявлено статистически значимое снижение флоуметрических показателей гемоциркуляции в поджелудочной железе при тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите. Такое же снижение перфузионных показателей в железе экспериментальных животных установлено при тракции за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг, а также при последовательной перевязке сосудов во время мобилизации смежных органов верхнего этажа брюшной полости.

Экспериментально обоснована и клинически подтверждена целесообразность использования антиоксидантного препарата «Рексод» для профилактики тяжелого послеоперационного панкреатита.

Для больных, имеющих риск развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита, разработан алгоритм его профилактики и лечения, основанного на своевременном и сочетанном применении рексода, антисекреторных, реотропных средств, ингибиторов протеаз и предложенных технических приемов выполнения операции. Доказано, что комплексное применение предложенных методов профилактики и лечения позволяет достигнуть статистически значимого улучшения результатов лечения.

Практическая значимость

1. По результатам исследования разработан оригинальный прогностический индекс развития тяжелых форм послеоперационного панкреатита, что позволило научно и экономически обоснованно проводить комплексную избирательную профилактику этого осложнения.

2. Разработан эффективный алгоритм профилактики и лечения тяжелого острого послеоперационного панкреатита, основанного на своевременном и сочетанном применении рексода, антисекреторных, реотропных средств, ингибиторов протеаз и технических приемов выполнения операции.

3. Комплексная медикаментозная профилактика и лечение тяжелого послеоперационного панкреатита в сочетании с хирургическими приемами профилактики позволили статистически значимо улучшить результаты лечения этой патологии.

4. Результаты исследования внедрены в повседневную работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, первого хирургического отделения МУЗ «Вторая городская клиническая больница им. В.И. Разумовского» г. Саратова и хирургического отделения МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выделение группы больных с риском развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита на основании разработанного прогностического индекса позволяет избирательно и своевременно проводить профилактику в данной группе пациентов.

2. В первые сутки тяжелого экспериментального послеоперационного панкреатита статистически значимо снижаются флоуметрические показатели гемоциркуляции в поджелудочной железе. Такие же изменения зафиксированы при мобилизации смежных органов с перевязкой сосудов, тракции за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг. Уменьшение силы тракции и числа перевязанных сосудов, новокаиновая блокада солнечного сплетения и введение платифиллина позволяют во время операции улучшить перфузионные показатели в поджелудочной железе на 24— 31%.

3. Профилактическое применение рексода снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов в органах при тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите.

4. Для ранней профилактики и лечения тяжелого острого послеоперационного панкреатита наиболее эффективно сочетанное применение рексода, реотропных, антисекреторных препаратов различных фармакологических групп, ингибиторов протеаз и хирургических приемов профилактики.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на: ежегодной 65 юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2004г.); научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого, «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (г. Саратов, 2007 г.); научно-практической конференции хирургов «Острый живот» (г. Саратов, 2007 г.);

XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (г. Пенза, 2008 г.).

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, первого хирургического отделения МУЗ «Вторая городская клиническая больница им. В.И. Разумовского» г. Саратова и хирургического отделения МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельса. По теме диссертации внедрены 3 рационализаторских предложения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Две из них — в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель на 32 страницах содержит 174 работы отечественных и 121 работу иностранных авторов.

127 Выводы

1. Среди больных острым послеоперационным панкреатитом нетяжелые формы выявлены в 76,4% наблюдений, имели только благоприятные исходы. Тяжелая форма этой патологии наблюдалась в 3,5 раза реже, но сопровождалась осложнениями у 84,2% больных с летальностью 50,9%). Высокому риску развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита соответствует значение разработанного прогностического индекса менее 2,5 условных единиц.

2. При тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите в течение первых суток происходит снижение флоуметрических показателей гемоциркуляции в поджелудочной железе на 68-92%. Мобилизация смежных с ней органов с перевязкой сосудов, а также тракция за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг вызывают в ней аналогичное снижение перфузионных показателей.

3. Через 24 часа после индукции тяжелого экспериментального послеоперационного панкреатита концентрация малонового диальдегида в печени, почках и селезенке увеличилась на 103-226%), а диеновых конъюгат — на 65-135%) от исходных значений. Введение рексода с профилактической целью привело к снижению содержания продуктов перекисного окисления липидов в селезенке на 7,3%, в печени — на 15,6% и в почках — статистически значимо на 19,1%.

4. Сочетанное применение рексода с несколькими антисекреторными, реотропными препаратами и игибиторами протеаз позволило снизить концентрацию продуктов перекисного окисления липидов на 21%, улучшить флоуметрические показатели гемоциркуляции в поджелудочной железе на 28%) и получить статистически достоверное улучшение результатов лечения тяжелого экспериментального послеоперационного панкреатита.

5. Предложенный алгоритм профилактики и лечения, основанного на избирательном раннем и сочетанном применении рексода, реотропных, антисекреторных препаратов и хирургических методов профилактики, позволил снизить частоту развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита, достоверно улучшить результаты лечения и исходы этой патологии.

Практические рекомендации

1. Для определения у больных риска развития тяжелого послеоперационного панкреатита целесообразно использовать разработанный нами прогностический индекс. Его значение от 0 до 1,5 условных единиц соответствует максимальному, от 1,5 до 2,5 — высокому и от 2,5 до 3,5 -минимальному риску развития этого осложнения.

2. При значении прогностического индекса менее 2,5 в схему медикаментозной профилактики кроме рексода и реотропных средств необходимо включать несколько антисекреторных препаратов (сандостатин, 5-фторурацил, квамател) и ингибиторы протеаз.

3. У больных, имеющих риск развития тяжелого послеоперационного панкреатита, перед операцией следует устанавливать эпидуральный блок на уровне Th5 - Th7.

4. При выполнении оперативных вмешательств больным из групп максимального и высокого риска развития тяжелого послеоперационного панкреатита рекомендуем использовать следующие хирургические приемы профилактики:

- осуществлять удобный и достаточный для обеспечения «работы на месте» операционный доступ, избегать тракции за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг;

- отказываться от мобилизации поджелудочной железы, ограничиваться рассечением брюшины по ее периметру;

- при экстренной спленэктомии зажимы на сосудистую ножку следует накладывать по краю паренхимы селезенки;

- перед мобилизацией смежных с поджелудочной железой органов необходимо проводить новокаиновую блокаду солнечного сплетения и вводить внутривенно струйно платифиллин в дозе 0,02 мг/кг.

- выбирать минимально допустимый объем операции с целью уменьшения числа перевязываемых сосудов.

5. Больным из группы риска развития тяжелого послеоперационного панкреатита рекомендуем применять предложенный нами алгоритм профилактики и лечения этой патологии.