Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение слабости родовой деятельности гипербарической оксигенацией



Ъ И ; 1 .ч

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д. О. ОТТА

На правах рукописи БАРХУДАРЯН Светлана Сероповна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГИПЕРБАРИЧЕОНОЙ ОКСИГЕНАЦИЕ?

14.00.01 — Акушерство и гинеко^ ^

Автореферат диссертации на соискание ученой о кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1991

Работа выполнена в Армянском ордена Знак Почета Научно-иссле-

- доватсльском Центре по охране здоровья матери и ребенка.

' Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор В. В. Абрамченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Е. А. Ланцев; доктор медицинских наук профессор М. А. Репина

Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский Центр пе-ринатологии, акушерства и гинекологии Минздрава РСФСР.

Защита диссертации состоится « » . ./Г. . /........199ч>г. в

• 13 часов на заседании специализированного совета (Д 001.21.01) по защите диссертаций.на соискание уненой степени доктора наук при Научно-иссле-

• довательском ииституте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта АМН СССР (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им. Д. О. Отта АМН СССР.

•у Автореферат разослан « ^ » . .... у. .... . 1991 г.

л/'-*-. '

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук профессор

Н. Н. КОНСТАНТИНОВА

- з -

■Актуальность темы и постановка основных задач. Аномалии сократительной деятельности матки продолжают оставаться одной из ведущих проблем современного акушерства.

В общей структуре аномалий сократительной деятельности матки слабость родовой деятельности составляет ОД (Чернуха Е.А., Старостина Т.А. и др., 1990). Частота слабости родовой деятельности за последние годы не имеет тенденции к снижению и колеблется от 7 до 12,21% (Персианинов Л.С. и др., 1979; Чернега М.Я., 1983; Старостина Т.А. и др., 1985; Абдрахманова Е.А., 1985; Ет®ы-son а. et ai , 1981). В настоящее время рациональное ведение родов при слабости родовой деятельности приобретает особо вавное значение как в целях профилактики тяжелых акушерских, ослогнений, так и в проблеме интранатальной охраны плода. Поэтому не теряет актуальности поиск наиболее эффективных методов лечения и про(|и лак тики данной патологии.

Широко известно, что важнейшими регуляторами сократительной деятельности матки является сйситоцин, кортккостероиды, проста-глацдины, катехоламины, кинины, серотонин и др. (Михайленко Е.Т., и др., 1988; Сидорова И.С. и др., 1987). Однако в патогенезе развития слабости родовой деятельности постоянным звеном являются нарушения биохимических и энергетических процессов в организме матери на фоне кислородной недостаточности, нарушения газообмена и кислотно-основного состояния крови (Ояорунфеми 0.0..I984; Старостина Т.А. и др., 1985; Driecoll В. et al. , 1984; Steer P.L. et al. 1985). Следовательно, терапия данной патологии должна быть направлена на восстановление газообмена и измэненных метаболических процессов. Применением различных медикаментозных средств для коррекции слабости родовой деятельности не всегда удается добиться клинического эффекта в силу того, что используемые препараты не способны влиять на процессы нарушенного газообмена и сопряженного с ним тканевого метаболизма.

В литературе имеются сведения о воздействии кислорода под повышенным давлением на сократительную активность миометрия (Соловьев А.И., 1985; spriet. l.l. <ч а. , 1985). Гипербарическую оксигенацию в комплексном лечении слабости родовой деятельности использовали Е.В.Молжанинов в 1981 г., Е.А.Абдрахманова в 1986 г., изучая при этом изменения активности окситоциназы, реакций перёкисного окисления липидов по концентрации малонового диальдегида, кислотно-основное состояние и газы крови.

Целью настоящей работы явилась разработка нового способа профилактики и качения слабости родовой деятельности с пшо-цыо ГЕО и комплексная оценка его эффективности.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать оптимальные режимы ГЕО для терапии слабости родовой деятельности и ее профилактики при несвоевременном излитии околоплоднцх вод.

2. Изучить влияние ГБО на кислотно-основное состояние и газы крови у рожениц при слабости родовой деятельности и при несвоевременном излитии околоплодных вод.

3. Оценить некоторые биохимические показатели, отражайте метаболические процессы в организме рожениц до и после применения ГБО (активность окситоциназы, реакции пзрекисного окисления липвдов по концентрации малонового диальдегада, содержание серотонина и сульфгидрильных груге&

4. Изучить влияние ГБО на сокрагительну» деятельность и гемодинамику матки.

5. Охарактеризовать состояние новорожденных, родившихся в условиях применения ГБО, в раннем неснатальном периоде по клиническим данным и результатам оценки кислотно-основного состояния и газов крови.

Научная новизна работы. Впервые проведена комплексная кли-нико-биохимическая оценка терапевтической эффективности гипербарической оксигенации без использования окситоцичееких средств при слабости родовой деятельности в сравнении с общепринятым методом родостшф'ляции Штейна-Курдиновекого.

Подтверждено положение о стимулирующем воздействии гипербарического кислорода на сократительную активность матки и его безвредности для матери, плода и новороиденного.

Впервые охарактеризована динамика раскрытия маточного зева у рожениц со слабостью родовой деятельности и у ровениц с несвоевременным из литием ¡холоплодных вод под влиянием гипербарической оксигенации. У первородящих со слабостью родовой деятельности скорость раскрытия маточного зева увеличивалась в 3 раза, у повторнородящих - в 7 раз; при несвоевременном иалитии околоплодных вод она соответствовала динамике раскрытия маточного зева при физиологическом течении родов.

Установлено,что после проведения роженицам сеанса гипербарической оксигенации в разработанном нами реяиме происходила закономерная нормализация биохимических показателей, характеризующих окислительно-восстановительные процессы и реакции лерекисного окисления липвдов в организме женгдины. Впервые показано, что у большинства рожениц после гипербарической оксиге-нации параллельно с небоаьшим снижением рСС>2 происходит существенное, почти в 1,5 раза нарастание рО^; насыщение кислородом гемоглобина увеличивается до 97% и вше, нормализуется рН, в крови накапливаются сульфгидрнльные группы: их концентрация нарастает в 1,5 раза по сравнению с их концентрацией в сыворотке крови до проведения сеннса ГБО. Существенно, в среднем в 1,6 раз, а у многих рожениц более чем в 2 раза, снижается концентрация малонового дкальдегида, характеризующего уменьшение активности процессов перохсидации ли гидов.

Впервые выявлено повышение под влиянием гагарбарической оксигенации уровня серотонина сыворотки крови в среднем на 12,3% по сравнению с его исходным уровнем и сшгеняе окситоциназной активности крови, которая после гипербарической оксигенации составляет в среднем около 86,5% от активности сывороточной окситоциназы у рожениц со слабостью родовой деятельности до проведения сеанса.

Получены новые сведения об особенностях сократительной деятельности матки и кровообращения в ней у роявниц со слабостью родовой деятельности при применении метода ГБО: удлинение продолжительности схваток, увеличение "систолы" матки и пропорциональное увеличение "диастолы" манси, увеличение более чем в 2 раза числа схваток за 30 мин, их силы и продолжительности, амплитуды маточных сокращений, восстановление эластичности и тонуса сосудов матки, уменьшение ее кровенаполгЕии.*?, снижение выраженности венозного стаза и усиление интенсивности кровообращения.

Новым являются и все данные, полученные при клиническом обследовании новорожденных, матери которых получили лечебный се -анс ГО) в период родов, а такжэ результаты оценки у них КОС и газового состава крови.

Научная значимость работы. В результате проведенного комплексного клинического, биохимического и функционального обследования ронениц оо слабостью родовой деятельности и рожениц с

- б -

несвоевременным излитием околоплодных вод, а также их новорожденных, обоснована эффективность гипербарической оксигенации как самостоятельного способа терапии и профилактики слабости родовой деятельности.

Уточнены некоторые биохимические механизмы, опосредующие положительное воздействие гипербарического кислорода на организм рожениц со слабостью родовой деятельности и их новорожденных.

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены оптимальные режимы сеансов гипербарической оксигенации для коррекции и предупреждения слабости родовой деятельности в первом периоде родов. Доказана эффективность этого метода, существенно превышающая эффективность метода родостимуляции по Штейну-Курдиновскому, и возможность применения ГБО как самостоятельного, без использования окситоцических и других медикаментозных средств, способа терапии и профилактики слабости родовой деятельности матки.

Предложены и сформулированы наиболее информативные критерии эффективности ГБО при слабости родовой деятельности.

На основе комплексного клинического и биохимического обследования новорожденных от матерей, получивших лечебный сеанс ГБО, и данных о более благоприятном течении у них раннего нео-натального периода подтверждено положение об отсутствии вредного влияния на плод гипербарического кислорода.

Внедрение метода гипербарической оксигенации позволяло более чем в Z раза снизить количество осложнений в родах и послеродовом периоде у рожениц со слабостью родовой деятельности и у рожениц с несвоевременным излитием околоплодных вод, а также почти в 2 раза уменьшить процент ранней неонатальной заболеваемости детей, родившихся от матерей с патологией сократительной деятельности матки.

Внедрение'результатов п практику. Разработанный способ профилактики и лечения слабости родовой деятельности с использованием гипербарической оксигенации применяется в родильном отделении Армянского Научно-исследовательского Центра по охране здоровья матери и ребенке, республиканском клиническом родильном доме г.Еревана, и родильном доме г.Камо (Ресцублика Армения).По теме диссертации получено анторское свидетельство № 1443726 (1968), состаплсш и изд-'шы методические рекомендации (Ереван,

1990). По теме диссертации опубликовано 7 работ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на советско-югославском симпозиуме в г.Ереване, на конференции молодых ученых в г.Санкт-Петербурге, на заседаниях Научного общества акушеров-гинекологов Армении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные режимы сеансов гипербарической оксигенации для терапии и профилактики слабости родовой деятельности безопасны для организма женщины, плода и новорожденного, обладают существенно более высокой, чем общепринятый метод Штейна-Кур-диновского клинической эффективностью. ГБО эффективна у 92,3% рожениц со слабостью родовой деятельности и предотвращает ее развитие у 84,6% рожениц с несвоевременным излитием околоплодных вод.

2. Под влиянием гипербарической ас сиге нации при слабости родовой деятельности происходит увеличение скорости раскрытия маточного зева, частоты и продолжительности схватск, значительное сокращение общей продолжительности родов и длительности родов после стимуляции (как при слабости родовой деятельности, так и при несвоевременном излитая околоплодных вод), снижение частоты осложнений в родах и послеродовом периоде и количества оперативных вмешательств; ранний неояатаяьный период у детей, родившихся от матерей, получивших терапевтический или профилактический сеанс гигорбарической оксигенации, протекает более благоприятно.

3. В результате воздействия гипербарического кислорода уменьшается венозный стаз и кровенаполнение матки, восстанавливается эластичность и тонус ее сосудов, кровообращение в матке становится более интенсивным, что доказывается анализом повторных ргеограь-м, полученных у рожениц со слабостью родовой деятельности. У них уменьшается такзе длительность карточного цикла при одновременном удлинении продолжительности схваток, увеличивается частота схваток более чш в 2 раза, длительность "систолы"матки

и пропорционально длительность "диастолы" матки и амплитуда маточных сокращений, снижается коэффициент ассиметрии схватки,что указывает на интенсификация родовой деятельности.

4. После проведения оеанса гапербаричеетой окскгенацки существенно уяучпаются биохимические показатели, характеризующие

окислительно-восстановительные процессы и реакции пероксидации в организме рожениц со слабостью родовой деятельности, а у их новорожденных происходит более быстрое и более полное восстановление показателей НОС и газового состава крови по сравнению с детьми^ родившимися от матерей, лечившихся по методу Штейна-Курдиновского.

О тук тура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, выводов, предложений для внедрения в практику и списка цитированной литературы. Список литературы включает 155 источников отечественной и 100 источников иностранной литературы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Материалы и методы исследований

Клинический раздел работы включал в себя анализ наблюдений за течением родов, а также за состоянием их новорожденных с первой минуты рождения до 7-го дня неонатального периода у 326 рожениц. В I группу вошла 91 роженица со слабостью родовой деятельности, леченных ГЮ; 66 рожениц со слабостью родовой деятельности, лечение которых проводили родостимуляцией по Штейну-Кур-дановскому, составили П групцу; Ш группу составили 52 роженицы с несвоевременным излитием околоплодных вод, поучившие стимуляцию родовой деятельности методом ГБО; в 1У группу вошли 60 рожениц с несвоевременнш излитием околоплодных вод, родости-муляция которым гроводилвсь методом Штейна -Курдино век о го. Контрольную группу составили 57 рожениц с нормальным течением родов. В I группе было 76(83,5^) первородящих женцин, повторнородящих - 15(16,4#), во П группе - 61(92,4%) первородящих и 5(7,57$) повторнородящих женщин, в Iii группе было 44(73,3$) пер-воредящих женцин, повторнородящих - 8(15,3$), в 1У групцу вошли 47(76,6^) первородящих женщин и 1-1(23,2%) повторнородящих. В контрольной группе было 38(66,5%) первородящих и 19(33,3$) повторнородящих женцин.Средний возраст рожениц в I группе соотавил 27,7+0,4 лет, во П группе - 28,1+0,5 лет, в Ш и 1У группах -27,8^0,1 и 29,ЗН),б лет соответственно, в контрольной группе средний нозраст рояопиц бил равен 28,9+0,7 годам. Средний возраст менархе r> I и И группах рожениц составил 13,7+0,1 лот, в

ill и 1У грушах - 13,4+0,1 и 13,6*0,2 лег соответственно. В контрольной группе средний возраст менархе бил равен 13,5*0,2 годам. Гинекологическая заболеваемость в группах рсвениц со слабостыо родовой деятельности была в 7 раз шпе, чем в контрольной группе, а в группах рожениц с несвоевременным излитием околоплодных вод в 4 раза выше, чем в контрольной группе. Хронические инспекционные заболевания в группах рокешц со слабостью родовой деятельности и несвоевременным кзлитием околоплодных вод встреча-лксь в 4,2 раза и 3,4 раза чаще, чем у рожениц в контрольной группе. Из осложнений беременности преобладали ноздаае токсикозы беременных (18,28$).

Биохимические методы исследования. Для изучения динамки некоторых биохимических показателей крови ровешщ прокзпсдилк забор крзви из локтевой вены в основных группах за 30 шн до начала лечения и через 30 мин после его окончания в I периоде родов. К онтрольиой группе исследования проводили в I периоде родов при раскрытии шейки матки 3-5 см.

Содержание серотонина определяли в плазме крог-и спектро-флюорометрическим методом с применением о-фтальозсго альдегида (Колб В.Г., Камышников B.C.., 1982). Определение сульф-гкдрпльных групп производили методом амперометричоского титрования по Кальтгофгу и Харрису (1946). Содержание скситоцина-зы в сыворотке крови определяли кинетическим методом Ван~0де~ едена (1971). Активность процессов переписного окисления липи-дов определяли по накоплению в крови малонового диальдепида методом А.И.Арчакова и В.А.Владимирова (1972).Кислотно-основное состояние и газы крови определяли на аппарате кккро-Аструп фирмы "Радиометер" (Дания). Определяли рН-кшцентратдко водородных ионов, рСО^-парциальное напряжение углекислого газа и рОр -парциальное напряжение кислорода. Расчеты производили по номограмме Сиггард-Андерсена: рассчитывали цсфппртт оснований или избыток кислот (Ж), стандартные ( и истинные (АВ) бикарбонаты, Нв02-«ислорог1ную насьценшсть гемоглобина.

Функциональные метод» _исс,тздовзния. Регистрагав сократительной деятельности матки производили с использованием кардио-токографа "Хыолетт-Паккард 8030А". Характергетикя сократительной деятельности да тки основывалась на оценке следующих пока -зателей: длительности маточного цикла, длительности интервалов менду схватками, длительности схватки, длительности сокращения

матки от начала схватки до ее максимума или "систола" матки, длительности расслабления матки от максимума сокращения до окончания схватки или "диастола" матки, коэффициента ассиметрии схватки, определяемый как отношение длительности систолы к длительности диастолы, количества маточных циклов за 30 мин - частоты охваток и амплитуды маточных сокращений. Для оценки кровообращения матки в родах применяли отечественный тетраполярный реограф Р4-02 с записывающим устройством фирмы Сименс-Элема (Швеция). Оценивали следующие показатели: реографический индекс (РИ), отражающий величину пульсовогоп притока крови, Л- - величина восходящей пульсовой волны, - величина нисходящей пульсовой волны, АЧП-амплиту-дно-частотный показатель, характеризующий интенсивность кровообращения, , ЮО-отношеше длительности максимального кровенаполнения к продолжительности всей волны, являющийся показателем эластичности и тонуса сосудов, интервал -расстояние от зубца ЭКГ до начала подъема реографической кривой. Полученные данные обрабатывали с помощью общепринятых методов вариационной статистики. Достоверность различий вычисляли по критерию Стьюдента.

Методика ГБО у рожениц при слабости родовой деятельности и несвоевременном излитие околоплодных вод. Сеансы ГБО проводились в одноместной лечебной барокамере ОКА-МТ (СССР) с автоматической системой кондиционирования. Противопоказаниями для проведения сеанса ГБС были наличие в анамнезе эпилепсии или каких-либо других судорожных припадков, наличие полостей (каверны, абсцессы) в леших, повышение ДД до 100/90 мм рт.ст., нарушение проходимости евстахиевых труб и воспалительные процессы в носоглотке, в среднем ухе, придаточных пазухах посо, острые респираторные заболевания, клаустрофобия, повышенная чувствительность к кислороду, отказ от предложенного лечения. Выбор режима ГЕО определялся степенью клинической эффективности. Учитывались уровень избыточного давления кислорода, продолжительность пребывания роженицы под этим давлением, скорость введения и выведения газа из организма, количество сеансов, длительность интервалов между ними.

Клиническое течение родов у' обследованных рож спиц. При клиническом обследовании 13? рожениц со слабостью родовой деятельности в I группе порточная слабость родотюй деятельности дипгпос-тиропано у М('Л/,370 гонщик, вторична!; - у 13(14,, сочстпиио пгфмчной и яторичмой слпбосги родовой длительности - у 14 (10,3%)

женщин.Во П группе - у 32(43,4%) ,10(15,1%) ,24(36,3%) гещин со- . ответственно. Общая продолжительность родов у первородящих I группы составила 27,15+2,43 час, длительность родов после с?!ар/ляции родовой деятельности - 7,24+1,06 час, во П группе - 31,48*3,04 час и 15,00+0,71 час соответственно.1!. У повторнородящих I группы общая продолжительность родов составила 14,33+0,35 чес, длительность родов после стимуляции 3,25+0,72 час, во 11 группе - 19,50+ 0,39 час и 7,47+0,71 час соответственно. Стимуляция родовой деятельности ГБО начиналась при раскрытии маточного зева 3,79+0,& см у первородящих, 2,89+0,28 см у повторнородящих, по Щтейиу-Кур-диовскому - 3,64+0,35 см и 3,48+0,28 см соотвотстьенно. В контрольной группе рожениц общая продолжительность родов у первородящих составила 10,15+0,94 час, у повторнородящих - 5,50+0,60 час. Общая продолжительность родов как у пзрвородящях, так и у повторнородящих женщин в I и П группах достоверно вше, чем з контрольной группе. Выявлено достоверное уксрочекие общей продолжительности родов, а такяе длительности родов после стимуляции как у первородящих, так и у повторнородящих хещин со с.табсстыо родовой деятельности, леченных ГБО по сравнению с аналогичными показателями в группе рожениц со слабостью родовой деятельности, лечзнних методом Штейна-Курдиновского. В I группе рожениц родеог.г'уляция ГБО оказалась неэффективной у 5,(5,49>¿) обследуемых рокниц, у которых роды завершились внутривенным капельньм введением проста-гландина, во П группе - у 28(42,4$) рожениц, ввиду чего у 4 рожениц роды завершились операцией кесарева сечения, у остальных -повторной родостимуллцней методом Штейна-Курдиновского, внутривенным капельньм введением окситоцина и простаглзццина. Ейявляно достоверное увеличение длительности второго периода родов у первородящих со слабостью родовой деятельности после ст'.злуляцни по Штейну-Курдиновскому по сравнения с группой рожениц с кормпяьнш течением родов, а также со слабостью родовой деятельности после стимуляции ГБО. По-видимому, это связано с развитием слабости потуг у 5(7,57Й роиешц П группы, тогда как группе рожениц после стимуляции ГБО данное осложнение второго периода родов не выявлено. Достоверных различий в длительности второго периода родов у повторнородящих, а также в длительности третьего периода родов у первородящих и повторнородящих женщин п указанных группах и в контрольной группе не выявлено. Общая кровспо'герл в родах у рожениц

I группы составила 229,25+22,41 мл, П группы - 250,75+34,44 мл, в контрольной группе она составила 202,80+11,12 мл. Выявлена тенденция к повышению данного показателя у рожениц I и П групп по сравнению с показателем у рожениц в контрольной группе. Оперативные вмешательства проводили у 89,33$ рожениц П группы. В 7,57% случаев это были операции наложения акушерских щипцов, в 10,6% случаев - операции • ручного обследования полости матки, у 50,0$ рожениц - родоразрешащие операции, у 15,операции вакуум-экстракции плода, у 6,06% - операции кесарева сечения; их частота в 2,03 раза превышала таковую в I группе рожениц, в которой оперативные вмешательства составили 31,785» случаев (родоразрешающие операции - 26,3%, операции наложения акушерских щипцов - 2,19%, операции ручного обследования полости матки - 3,29%). Частота осложнений в родах и послеродовом периоде у рожениц I группы составила 26,19%, у рожениц П группы - 52,73%. Наиболее часто встречающимся осложнением в родах были разрывы мягких родовых путей, частота которых во II группе рожениц в 1,75 раза превышала таковую в I группе рожениц.

При клиническом обследовании 112 рожениц с несвоевременным излитием околоплодных вод преждевременное излитие околоплодных вод обнаружено у 40(76,9%) рожениц Ш группы и у 58(96,6%) рожениц ГУ группы, раннее излитие околоплодных вод в Ш группе диагностировано у 12(23,0%) женщин, в 1У группе - у 2(3,33%) женщин. Обща я продолжительность родов у первородящих Ш группы составила 10,11+1,08 час, длительность родов после родостимуляции -5,1&+0,86 час, в 1У группе - 10,41+0,71 и 8,51+0,67 час соответственно. У повторнородящих Ш группы общая продолжительность родоЕ составила 6,23+0,58 час, длительность родов после родостимуляции 3,08+4,12 час , в 1У группе - 6,55+0,60 час и 5,07+0,70 час соответственно.Родостимуляция ГБО начиналась' при раскрытии маточного зева 2,91+0,34 см у перЕородяцих, 2,60+0,23 см - у повторнородя-щиих, по ИтеЙну-!Сурдиновскому - 1,00+0,26 см и 2,20+0,34 см соответственно.Достоверных различий в общей продолжительности родов у первородящих и повторнородящих женщин Ш к 1У групп, а также цанного показателя обеих групп по сравнению с контрольной группо£ не обнаружено. Выявлено достоверное уменьшение длительности родов после стимуляции ГБО кок у пораородпдах, так и у повторнородящих ;.";Н'ЦИН ПО ерПШОИК") о показателем у рожпниц, получивших родости-мулнцию методом Штейна-Курдиновского, В П1 группе рокениц родости-

муляция ГБО оказалась неэффективной у 9(17,3%) обследуемых рожениц, у которых роды завершились внутривенным капельным введением простагландина, в 1У группе родостимуляция по Штейну-Курдиновско-му оказалсь неэффективной у 21(35,0$) роданид, ввиду чего у 2 ро-ггенин роды-завершились операцией кесарева сечения, у остальных -повторной родсстимуляцией методом Штейна-Курдиновского, внутри-вешилл капельнш введением окситоцина, простагландина. Достоверных различий в длительности второго и третьего периодов родов у рожениц Ки1У групп, а также по сравнению их с контрольной группой не выявлено. Общая кровопотеря в родах у рожениц .. группы составила 219,90+11,52 мл, 1У группы - 219,15+14,78 мл. Достоверных различий в общей кровопотере в родах в группах рожениц с несвоевременным излитием околоплодных вод и по сравнению с показателем в контрольной группе не выявлено. Оперативные вмешательства проводили у 46,6% рожениц 1У группы. В 3,33% случаев это били операции наложения акушерских щипцов, в 5,0% случаев - операции ручного обследования полости матки, у 35,ОД рожениц - родоразрешащие операции, у 3,33% рожениц - операции кесарева сечения; их частота в 2 раха превышала таковую в Ш группе рожениц, в которой оперативные вмешательства составили 26,92% случаев (родоразреиаицие операции - 25,6%, операции вакуум-экстракиии плода - 1,92%).Частота осложнений в родах и послеродовом периоде у рожениц Ш группы составила 15,3%, у рожениц 1У группы - 25,6%. Наиболее часто встречающимся осложнением в родах были разрывы мягких родовых путей, частота которых в 1У группе рокениц в 2 раза превышала таковуз в 111 группе рожениц.

Результаты биохимически и функциональных методов исследования у обследованных рокениц. Для суждения о функциональной активности миометрия изучали некоторые биохимические показатели крови в родах, участвующих в выработке энергии в мышечной клетке и обусловливающих процессы сокращения и расслабления матки. У рожениц со слабость» родовой деятельности наблюдалась тенденция к увеличению актппюстп окситоциназы и достоверное повышение концентрации мплонояого днпль-дегида по сравнению с нормальными родами. После соппса ГШ актиг.-чость окситоциназы снижалась с 6,11+0,06 Е/л до Г>,29+0,80 3/л, уроиечь малонового днпльдегида до [1,70+0,26 мкмоль/л (р'0,02). В контрольной группе рожениц активность окептоцлнпзк составила •'|,Т0И>,С9 Е/л, а уровень милонопого диальдсгнцп - 1,139^1/4 мкмоль/ л.1'рн слабости рпцоной деятельности содорггишо псротоиппа п кро"п

рожениц составило 0,26+0,01 мкмодь/л. После сеанса ГБО выявлено погашение содержания серотонина до 0,32+0,009 мкмоль/л (р< 0,001).

Для выявления изменений активности окислительных процессов и энергетического обмена при восполнении недостатка кислорода при ГБО были изучены показатели ЮС и газообмена крови. У рожениц со слабостью родовой деятельности при определении КОС и газов крови наряду с умеренны,! метаболическим ацидозом выявлена гипоксемия при средних показателях насыщения крови кислородом. При стимуляции родовой деятельности по Ьтейну-Курдиновско-му никаких изменений в показателях рН, pCOg и ВЕ не выявлено,за исключением снижения рО^ с67,77+1,67 мм рт.ст. до 66,83+1,87 мм рт.ст. После сеанса ГБО метаболический ацидоз компенсировался явлениями дыхательного алкалоза, о чем свидетельствовали снижение pCOg с 34,38+1,12 мм рт.ст. до 31,54+0,99 мм рт.ст. (р<.0,05), дефицита оснований с^,83+3,14 мэкв-л до -2,11+0,57 мзкв/л,повышение р02 с 64,83+2,53 ш рт.ст.. до 92,90+0,92 мм рт.ст. (р<0,001), Нв02 с 92,13+0,80$ до 97,19[+0,20% (р<0,001) и рН с 7,39+0,01 до 7,43+0,01 (р<0,02). Определение КОС и газов крови у ров^шц с несвоевременным из литием околоплодных вод выявили изменения, идентичные показателям в контрольной группе рожениц. После сеанса ГБО происходило повышение pOg с 171,86+2,00 мм рт.ст. до 91,83+2,28 мм рт.ст. (р-с 0,001) и Нв02 с 94,62+0,55% до 97,42+0,10$ (р< 0,001), чего не наблюдалось в группе рожениц, получивших родостимуляцию по Штейну-Курдйновскому, более того указанные показатели имели тенденцию к снижению: р 0<> с 73,43+ 2,9 мл рт.ст. до 70,62+1,85 мм рт.ст. и HbOj с 94,95+0,75% до 93,34+1,33%. Это еде раз указывает на то,что общепринятая терапия (медикаментозная стимуляция) не оказывает нормализующего действия на метаболический компонент КОС и газов крови и усугубляет гипоксемию. Исследования выявили достоверное снижение уровня свободных сульфгидрильных групп при слабости родовой деятельности по сравнению с их содержанием в сыворотке крови рожениц" с нормальной родовой деятельностью. После проведения сеанса ГБО наблюдалось увеличение содержания Н-групп до уровня контрольных показателей, составляя 57,1+3,8 шшоль/100 мл (р<0,001).

Для оценки родовой деятельностии изучены некоторые особенности сократительной деятельности матки. После сеанса ГБО кардиото-кографические исследования выявили уменьшение длительности маточного цикла с 8,7+0,512 мин до 4,22+0,259 мин (р <0,001) и длитель-

ности интервалов между схватками с 7,53+0,631 мин до 3,01^0,023 мин (р-*0,02), увеличение длительности схватки с 1,23+0,057 мин до 1,45+0,033 мин (р<0,02), удлинение "систолы" матки с 061+ 0,036 мин до 0,77+0,021 мин (р<0,05) и пропорциональное удлинение "диастолы" матеи с 0,60+0,036 мин до 0,80+0,025 мин (р<-0Д)1), достоверное уменьшение коэффициента ассиметрии схватки с 1,18+ 0,059 до 0,92+0,028 и достоверное увеличение амплитуды маточных сокращений с 0,59+0,125 до 1,04+0,42 мин, увеличение показателя частоты схваток за 30 мин от 3,2+0,452 мин до 7,7+0,481 мин (р <0,001).

Для выявления нарушений кровообращения матки при слабости родовой деятельности проводили реографические исследования, которые выявили достоверное увеличение показателей восходящей и нисходящей части пульсовой волны, достоверное увеличение показателя

• 100, уменьшение реографического индекса и достоверное уменьшение амплитудно-частотного показателя. После проведенияс сеанса ГБО^уменьшался показатель ^ • 100 с 28,0+1,90 до 25,0+3,95, показатель восходящей части пульсовой волны с 0,20+0,03 до 0,16+ 0,03 и показатель нисходящей части пульсовой волны с 0,96+0,05 до 0,55+0,07 (р0,001), увеличивался амплитудно-частотный показатель с 0,43+0,02 до 0,58+0,17 и показатель реографического индекса с 0,29+0,08 до 0,46+0,05 (р^0,05).

Для более объективного суждения о воздействии гипербарической оксигенации при слабости родовой деятельности и оценки ее эффективности проводили клиническое обследование новорожденных и изучение КОС и газообмена крови. В I группе рожениц со слабостью родовой деятельности, получивших стимуляцию ГБО, практически здоровыми родились 50(54,9/5) новорожденных, во П группе рожениц, по-лучших стимуляцию по !!1тейну-Цурдиновскому - 27(40,9,о) новорожденных. В обеих группах роаениц родились дети с идентичными росто-весовыми показателями. У новорожденных п группах рожениц со слабость» родовой деятельности нпблпдались более низкие показатели по шкале Лпгар в I мин после рождсннг (в I группе - 8,17+0,15, во II - 6,80+0,68 (р ' 0,02) но сравнению с показателем в контрольной группе (0,49^0,13^. Череп 5 мин поело роаденш: данный показатель как и контрольной группе, так и п группах рожениц со слабостью ро,попой деятельности имел тенденцию к лопышенпм, состпвл0" у гоиорожченште И группи риятт 7,93н','1!, «то доотоперче ¡п^-е

показателя в контрольной группе рожениц (8,84+0,12). Состояние новоровденных через 30 мин после рождения оценивалось как удовлетворительное во всех исследуемых группах, о чем свидетельствовали высокие оценки по шкале Апгар (в I группе - 8,9<>0,08, во П - 8,34+0,26, в контрольной - 9,07+0,06). Заболеваемость новорожденных в раннем неонатальномпериоде, родившихся от матерей со слабостью, родовой деятельности, при стимуляции по Штейну-Кур-диновскому в 1,7 раз превышало их число в группе рожениц, получивших стимуляцию ГЕО. Ведущей патологией было нарушение мозговой гемодинамики, частота которой в группе новорожденных от матерей, леченных методом Штейна-Нурдиновского составила 21,2^,а в группе новорожденных, матери которых получали лечение ГШ -13,18%. Период адаптации у детей, родившихся в I группе рожениц, протекал значительно интенсивнее, чем у детей, родившихся во П группе рожениц, на что указывали более ранние сроки отпадения пу-повинного остатка и заживления пупочной ранки, первого прикладывания к груди и более низкий показатель физиологической потери веса. Новорожденные в I группе рожениц были выписаны домой на 9,55+0,60 день, П группы - на 11,28+1,24 день, контрольной группы - на 8,17+0,39 день.

В Ш группе рожениц с несвоевременными иэлитием околоплодных вод, получивших стимуляцию ГБО, практически здоровыми оказались 38(73/äi) новорожденных, в 1У группе рожениц, получивших стимуляцию по 1"тейну-Курциновскому - 33(55,0%>) новорожденных:. Достоверных различий в росто-.весовых показателях новорожденных Iii и 1У груш, а также по сравнению с их контрольной группой рожениц не установлено. У новорожденных в группах рожениц с несвоевременным из ли ткем околоплодных под в оценках по шкале Апгар в I к 5 мин после рождения достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. К концу 30-й мин наблюдалось достоверное понижение оценки по шкале Апгар (С,61ь0,19^у новорожденных 1У группы рожениц по сравнению ст таковым в контрольной группе ( 9,07+0,06). Заболеваемость новорожденных в ранпемн неонатальном жри оде, родившихся от матерей с несвоевременным из литием околоплодных вод, при стимуляции по Штейну-Курдипопскому з 2,8 раз превышало их число у новорожденных в группе рожениц, получивших стимуляцию ГБО. Ведущей патологией было нарушение мозговой гемодинамики, частота которой в группе новорожденных от матерей, леченных по Штейну-Курдиновскому, составила 21,Qjh , а в

группе новорожденных, матери которых получали лечение ГШ -13,4%. Достоверных различий в показателях течения раннего неонатального периода у новорожденных в группах рожениц с несвоевременным излитием околоплодных вод, получивших стимуляцию ГБО и по Штейну-Курдиновскому не выявлено. Новорожденные в К группе рожениц были выписаны домой на 9,46+0,58 день, в 1У группе - на 9,77+0,88 день.

Обследование новорожденных, родившихся от матерей со слабостью родовой деятельности, при стимуляции ГБО в 1-е сутки жизни свидетельствовало о нормализации показателей КОС и газового состава нрови, которые соответствовали аналогичным показателям в контрольной группе, за исключением рН крови (7,34+ 0,01) и рС02(40,33+1,28 мм рт.ст.), что явилось следствием метаболического ацидоза у рожениц данной группы. У новорожденных, родившихся от матерей со слабостью родовой деятельности, при стимуляции по Штейну-Курдиновскому в 1-е сутки жизни выявляли респираторно-метаболический ацидоз со сдвигом рН до 7,25+0,03, увеличение де^цита оснований до - 7,38+1,16 мэкв/л и рСО^ до 42,11+2,99 мм рт.ст., что указывало на сохранение метаболического ацидоза у новорожденных, матери которых получали медикаментозную стимуляцию в родах. В данной группе рожениц наблюдали снижение Нв02 до 65,25+5,36% (р/0,001) и pOg до 42,31+2,29 мы рт.ст. по сравнению с таковыми в контрольной группе. 3 показателях буферной системы крови у новорожденных, родившихся от матерей, леченных ГБО, и у новорожденных контрольной группы достоверных различий не выявлено, в то время как у новорожденных, матери которых получали стимуляцию по Штейну-Курдиновскому, в 1-е сутки жизни наблюдались достоверно более низкие показатели В(18,21+0,79 мэкз/л) и АВ(18,30+0,74 мэкп/л)(р <0,02^ по сравнению с контрольной группой.При сравнительном анализе показателей КОС и газов крови у новорожденных обеих групп рожениц выявлены достоверные изменения, указывающие на улучшение метаболических процессов и снижение количества недоокиалеппих гродуктов в организма новорожденных в группе рожениц, получивших лечениеПЮ. Высокие значения достоверности в показателях Нв02(02,96+1,78%) и Р02(53,30+1 ,С4 мм рт.ст.) крови свидетельствовали о полноценной насщенности кислородом организма новорожденных в данной группе рожениц, чего не найлудалось у ново-

рожденных в сравнительной группе рожениц. Показатели НОС и газов крови у новорожден»гх на 7-е сутки жизни в группах рожениц со слабостью родовой деятельности были идентичными и соответствовали таковым в контрольной группе. Интересно отметить, что показатели HBOg и р0£ У новорожденных всех трех групп имели тенденцию к повышению в последующие дни после рождения, тем не менее были достоверно выше у новорожденных, матери которых лечились в условиях ГВО, по сравнению с показателями новорожденных от матерей, получивших стимуляцию по Штейну-Курдиновскому, и контрольной группы рожениц.

Результаты определения КОС и газов крови новорожденных, родившихся в условиях несвоевременного излития околоплодных вод, выявили у новорожденных в Ш группе рожениц показатели, идентичные таков™ у новорожденных в контрольной группе рожениц на 1-е и 7-е сутки жизни, что свидетельствовало об отсутствии каких-либо метаболических сдвигов у новорожденных, матери которых лечились в условиях ГВО. При стимуляции родово" деятельности по Штейну-Курдиновскому у новорожденных в 1-е сутки жизни наблюдался рес-пираторно-метаболический ацидоз и гилоксемия (рН - 7,15+0,28, рС02 - 42,33+1,72 мм рт.ст., ВЕ - 5,68+1,03 ыэкв/л, Нб02-70,25+ 6,65$, pOg- 45,50+1,80 мм рт.ст.), что указывало на истощение окислительно-восстановительных процессов в организме новорожденных в данной группе рожениц. Этим объяснялась достоверная разница в показателях рН крови, напряжения углекислого газа, дефицита оснований, а также в показателях НвО^ и pÜ£ крови новорожденных, матери которта получали медикаментозную стимуляцию, по сравнению с таковыми в контрольной группе рожениц и рожениц, получивших стимуляцию ГБО на 7-есутки жизни.

В процессе выбора режима ГВО для лечения слабости родовой деятельности выяснилось, что в режимах без ступенчатой декомпрессии аффект от стимуляции родовой деятельности либо отсутствовал,либо был кратковременным. В случае применения ступенчатого режима сеанса ГБО эффективность лечения возрастала С авторское свидетельство # 1445726), благодаря наличию двойной компрессии и возможности поддержания первоначального эффекта воздействия гипербарическсго кислорода повторной сатурацией.

Оптимальным режимом при лечении СРД был следующий: компрессия до 2,0 ата в течение 10-15 мин с последующей сатурацией 20-25 шн, после чего давление в камере понижалось до 1,5 ата в течение

5-8 мин, сатурация длилась 7-10 мин, затем проводилась повторная компрессия до I,8 ата в течение 7-10 мин с последующей сатурацией 20-25 мин.После этого проводилась плавная декомпрессия.

С нелью стимуляши родовом деятельности при НИОВ сеанс ГБО проводился в следующем режиме: компрессия до I,8-1,9 ата в течение 10-15 мин, сатурация продолжалась в течение 40-50 мин, после иего проводилась декомпрессия.

Сеанс ГБО во всех случаях протекал без осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Терапия слабости родовой деятельности методом гипербарической оксигенации (ГБО) в специально разработанном режиме эффективна у 92,3^ ж рожениц, терапия с использованием метода Штей-на-Курдиновского - 57рожениц.

2. Для профилактики слабости родовое деятельности при несвоевременном излитиии околоплодных вод разработанный специальны1" режим проведения сеанса ГБО аффективен у 64,6^ рожениц, а роцости-

муляция по Штейну-Курдиновскому - у 69,0$?ожениц.

3. При слабости родовой деятельности в условиях применения ГБО происходит увеличение скорости раскрытия маточного зева у первородяших в 3 раза (с 0,4 см/час до 1,2 см/час), у повторнородящих - в 7 раз (с 0,36 см/час до 2,3 см/вде). При несвоевременном излитии околоплодных вод в этих же условиях скорость раскрытия маточного зева соответствует динамике раскрытия маточного зева при физиологическом течении родов (у первородящих - 1,1 см/час; у повторнородящих - 2,2 смДгас).

4. У всех рожениц со слабостью родовой деятельности в резуль -тате проведения сеанса ГБО происходит усиление сократительно]'1 активности мятки, о «ем свидетельствует нормализация большинства показателей к.чрдиотокограЛии и реогистерограгЬии. Наиболее информативными для оценки динамики усиления сократительно1 деятельности матки являются: увеличение в 2 разя длительности маточнсго никдя, интервалов между схватками в 2,5 раза, учащение схвяток э.ч 30 мни не менее,"ем в 2,4 раэ.ч, я также увеличение нисходяще!1 пульеово' волны в 1,7 рпза.

5. Применение гипербярической оксигенации приводит к пот тению содержания серотонинл на 12и понижение яктивности окситопи нязи на 14,по сравнению е их исходными уровнями, что указывает на восстановление сократительной активности матки. Параллельно происходит почти двукратное гнижениг концентрации мллонового ци-

альдегида, т.е. имеет место уменьшение активности процессов пере-кисного окисления липидов.

6. Под воздействием гипербарического кислорода в сыворотке крови рожениц со слабостью родовой деятельности в 1,5 раза увеличивается концентрация сульфгидрильных групп. Сеансы ГБО у рожениц со слабостью родовой деятельности способствуют компенсации метаболического ацидоза явлениями днхательного алкалоза, что проявляется снижением рСХ^ с 34,38 мм рт.ст. до 31,54 мм рт.ст.

и дефицита оснований с 4,88 мэкв/л до 2,11 мэкв/л, повышение рС0£ с 64,83 мм рт.ст. до 92,90 мм рт.ст., Нв02 с92,13 до 97,19 и рН с 7,39 до 7,43. Такая же закономерность наблюдается у рожениц с несвоевременным излитием околоплодных вод.

7. Проведение гипербарической оксигенавди роженицам со слабостью родовой деятельности приводит к более благоприятному течению раннего неонатального периода. У большинства новорожденных имеют место более высокие оценки по шкале Апгар, меньшая частота респираторных нарушений и расстройств мозгового кровообращения, чем у детей, матери которых получали медикаментозную стимуляцию родовой деятельности, нормализация показателей КОС и газов крови происходит более быстрыми темпами (к 7-у дню у абсолютного большинства из них).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Метод гипербарической оксигенации (ГБО) с учетом его высокой терапевтической эффективности при слабости родовой деятельности является методом выбора при консервативной ведении родов у рожениц при данной патологии.

2. При слабости родовой деятельности оптимальным режимом проведения сеанса ГБО является: компрессия до 2,0 ата в течение 10-15 нив с последующей сатурацией 20-25 мин, после чего давление

в камере необходимо понизить до 1,5 ата в течение 7-10 мин, затем провести повторную компрессию до 1,8 ата в течении 7-10 мин с последующей сатурацией 20-25 мин.После птого следует провести плавную декомпрессию.

3. При несвоевременном излитки околоплодных вод наиболее аффективен следующий режим ГБО: компрессия до 1,8-1,9 ата, сатурация в течение 40-50 мин, после чего проводится декомпрессия.

4. Определение содержания серотонина,сульфгидрильных групп в сыворотке крови и активности окситоциназы в динамике родов можно

использовать в качестве критерия оценки эффективности лечения. Повышение содержания серотонина в сыворотке крови рожениц до 0,32 мкмоль/л, содержания сульфгидрильных групп до 57,1 мкмоль/ 100 мл и снижение активности окситоциназы до 5,29 Е/л свидетельствуют об Эффективности проводимого лечения.

Главным критерием оценки эффективности сеанса ГБО является нормализация показателей кардиотокограмш.

Список опубликованных работ:

1. Абрамченко В.В., Бархударян С.С. Активность окситоциназы как показатель эффективного лечения слабости родовой деятельности гипербарической оксигенапией/Датериалы Ш съезда акуш.-гин.Грузии: Тез.докл. - Тбилиси, 1990. - С.64.

2. Бархударян С.С. Лечение слабости родовой деятельности ги-пербэрическо'? оксигенацией: Метод,реком. - Ереван, 1990. - 21с.

3. Бархударян С.С., Арутюнян Ж.С. Оценка эффективности лечения слабости родовой деятельности гипербарической оксигенацией по некоторым биохимическим показателям крови рожениц//Материалн науч,-практич.конф.акуш.-гин. Молдавской ССР: тез.докл. - Кишинев, 1989.-С.93.

4. Гипербарическая оксигенация - как метод стимуляции родовой деятельности/ С.С.Бархударян,Г.А.Мушегян, Э.Е.Читян, С.А.Киракосян.-А.с. № 1445726.

5. Показатели кислотно-основного состояния и газов крови,содержания серотонина при лечении слабости родовой деятельности гипербарической оксигенацией и простеноном/Вархурарян С.С.,0коев Г.Г., Авакян S.A.,Тер-Саакян С.Я., Читян Э.Е.//Акуш. и гин., 1989. - № II.-С.62-63.

6. Применение гкпербарической оксигенации с цель» стимуляции сократительной деятельности матки/Бархударян С.С., Окоев Г.Г., Киракосян С.А.//Вопр.охр.мат. и дет.- 1991. - № 12. - С .Я-

7. Ранний неонатальный период новорожденных после лечения слабости родовой деятельности гипербарической оксигенацией и знзапрос-том-Ф /Бархударян С.С., Погосян К.П., Тер-сСаакян С.Я.//Журн.эксперимент, и клин.мед.- 1989. - 5. - С. 428-433.