Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение пищеводно-желудочных дисфункций у больных после фундопликации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ШМАКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ФУНДОПЛИКАЦИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2005

кШг

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ШМАКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ФУНДОПЛИКАЦИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

РОС. К 1\~'ЬКЛЯ

г,А

яйСРК

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППВ в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Мосунов Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович доктор медицинских наук, профессор Хальзов Василий Лаврентьевич

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (г. Москва)

Защита состоится » ОА<уу1£ <Л*У 2005 г. в ¿О часов на заседании диссертационного совета Д ^08.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г.Новосибирск, красный проспект, 52, тел. 29-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан » Ж^Сс^^С/_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Прогрессивное увеличение частоты заболеваемости гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью дало основание провозгласить лозунг на VI Объединенной европейской неделе по гастроэнтеролопш (Бирмингем, 1997): «XXI век — век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». О распространенности этого заболевания, составляющего около 75% * всех заболеваний пищевода, свидетельствуют эпидемиологические исследо-

вания, согласно которым ведущий симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога регистрируется у 20-40% обследованных людей, а при беременности - у 46% женщин. Установлено, что рефлюкс-эзофапгг выявляется у 3-4% всего населения и у 6-12% пациентов, подвергшихся эндоскопическому исследованию (Шептулин А.А., 2000). При этом у 20% больных ГЭРБ развиваются серьезные осложнения, такие как изъязвления, стриктуры, пищевод Барретта (SatalofFD.M. et al., 1997).

Имеющийся на современном этапе спектр фармакологических препаратов позволяет в большинстве случаев решить проблему кислотозависимых заболеваний пищевода. Однако, медикаментозное лечение требует длительного приема препаратов, приводит к эффекту тахифилаксии, требующего увеличения доз, а прекращение приема препаратов вызывает быстрый рецидив заболевания, симптоматика которого чаще всего манифестируется в более выраженной форме (Hetzel D.J. et al., 1988).

Согласно существующей научной информации, 1% взрослого населения нуждается в хирургическом лечении по поводу этого заболевания. Внедрение эндовидеохирургических методов операций, представляющих при объективном определении показаний и соблюдении техники оперирования безопасную и эффективную процедуру лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Mastrorilli М., Benassai G., 2002). Это обстоятельство значительно расширило количество выполняемых операций при данной патологии, изменило отношение к определению показаний к хирургическому вмешательству. Многие авторы указывают на значительное улучшение качества жизни больных, имеющих гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, после антиреф-люксного хирургического лечения (Granderath F.A. et al., 2002; Streets C.G. et al., 2002), на приоритет хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса в сравнении с вариантами медикаментозной терапии (Cadiere G.B. et al., 1997; Isolauri J. et al., 1997). В частности хирургическая технология обеспечивает достижение хороших функциональных результатов у 95% больных (Segol P., Hay J.M., Pottier D., 1989; Thor K.B., Silander Т., 1989).

Следует при этом учитывать, что предпочтение отдается операциям полной фундопликации, создающей 360-градусную манжету - операции Ниссена, либо Ниссена-Розетти, имеющих лучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде (Fernando Н.С. et al., 2002; Oleynikov D. et al., 2002).

По различным публикациям у 30-40% больных, оперированных по поводу гастроэзофагеального рефлюкса, регистрируются осложнения и различные дисфункциональные синдромы (Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2003; ОН1{£1оп У. ег а1., 1994; Ьапёгепеаи ИЛ. « а1., 1998). В большинстве случаев дисфункциональные нарушения являются преходящими и у 80% больных купируются в течение 2-6 недель послеоперационного периода (Ьиов1аппеп М., 1995). Однако, этот факт заслуживает особого внимания в связи с тем, что есть основания считать причинами постфундопликационных осложнений и функциональных нарушений не только технические несовершенства выполняемых операций, недостаточно обоснованный отбор больных к оперативному лечению, но и отсутствие программы стандартизации периопераци-онного ведения больных. Эти аргументы побудили нас выполнить настоящее исследование.

Цель исследования. Оптимизировать лечебную тактику в периопера-ционном периоде у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, подлежащих хирургической реконструкции пищеводно-желудочного перехода.

Задачи исследования:

1. Провести анализ течения послеоперационного периода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после фундопликации в зависимости от исходных морфофункциональных нарушений пищевода и кардии.

2. Изучить влияние исходных воспалительных изменений стенки пищевода на развитие постфундопликационных синдромов.

3. Оценить эффективность осуществляемой медикаментозной подготовки больных к антирефлюксной реконструкции пищеводно-желудочного перехода

4. Разработать классификацию послеоперационных дисфункциональных синдромов после фундопликации и лечебную тактику при их возникновении.

Научная новизна. Изучены клинико-функциональные особенности возможных нарушений функции пищеводно-желудочного перехода после выполнения антирефлюксных хирургических операций и разработана классификация этих нарушений. Доказана необходимость предоперационного медикаментозного лечения с достижением полного или частичного купирования воспалительного повреждения стенки пищевода, что позволяет осуществить профилактику возможного развития постфундопликационных синдромов. Изучены особенности сократительной функции пищевода в зависимости от степени выраженности рефлюксного воспаления, влияние ее на выраженность постфундопликационных нарушений. Научно обоснована и оптимизирована лечебная тактика периоперационного ведения больных при

выполнении хирургической антирефлюксной коррекции эзофаго-гастральной области.

Практическая значимость. Разработанная классификация дисфункцо-нальных нарушений кардии способствует выбору избирательной лечебной тактики у больных после антирефлюксных операций на пищеводно-желудочном переходе.

Предложенная схема предоперационной медикаментозной подготовки позволяет снизить частоту послеоперационных дисфункциональных нарушений у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Установлено, что в 98,2% случаев постфундопликационные нарушения являются транзи-торными и при рациональном медикаментозном лечении купируются в течение двух месяцев после операции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Постфундопликационные нарушения пищеводно-желудочного перехода обусловлены исходными морфофункциональными изменениями, вызванными гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Проведение в предоперационном периоде медикаментозной комплексной терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью позволяет клинически значимо уменьшить степень воспалительных изменений в пищеводной стенке, снизить проявления постфундопликацион-ных транзиторных эзофагогастральных нарушений и уменьшить сроки госпитализации, а также общей реабилитации больных.

3. Выработанная классификация до- и послеоперационных нарушений функции кардии позволяет выбрать рациональную лечебную тактику периоперационного ведения пациентов и объективную оценку результатов хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: научно-практическом обществе хирургов г.Новосибирска (г.Новосибирск, 2000), на международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (Краснодар, 2000), на V международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на VI и VII Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004), на ХШ научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003), на учредительском съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. "Физиология и патология заболеваний пищевода" (Сочи, 2004), на Выездном пленуме научного Общества гастроэнтерологов России (Новосибирск, 2004).

Внедрение. Результаты исследований использованы в клинической практике I хирургического отделения Негосударственного учреждения

здравоохранения Дороясная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» и используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, хирургии и терапии ФПК и ППВ Новосибирской медицинской академии МЗ РФ.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимала непосредственное участие в предоперационном обследовании, подготовке к операции, участвовала в выполнении хирургических операций и послеоперационном ведении анализируемых больных в 100% случаев.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, IV глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 32 работы отечественных и 161 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинические наблюдения и методы исследования.

В работе представлены результаты обследования и хирургического лечения 110 пациентов по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Всем больным выполнена операция полной фундопликации - по методике Ниссена, либо Нис-сена-Розетти эндовидеохирургическим способом.

Фундопликация дополнялась крурорафией у 41 больного (37,3%), кру-роаппликацией полипропиленового сетчатого протеза (Auto Suture, Ethicon) -у 42 больных (38,2%), коррекция ножек диафрагмы не выполнялась у 27 больных (24,5%).

Наибольшее количество составили больные трудоспособного возраста -от 30 до 60 лет (87,3%), средний возраст составил 46,4 лет. Женщин было 54 человек (49,1 %), мужчин - 56 (50,9%).

Продолжительность заболевания от 0,5 до 30 лет (в среднем 6,7±2,5).

43 пациента (39,1%) имели сопутствующие заболевания: желчекамен-ную болезнь (20), язвенную болезнь (11), ишемическую болезнь сердца (3), гипертоническую болезнь (4), варикозную болезнь вен нижних конечностей (1), сахарный диабет (1), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (1), вентральную грыжу (1), пупочную грыжу (1).

Ретроспективно мы проанализировали результаты хирургического лечения 57 больных с выполненной операцией полной фундопликации - по методике Ниссена, либо Ниссена-Росетги после проведения обследования и уста-

новления показаний к операции без учета степени воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода в результате рефлюкса. Эти больные вошли в первую группу.

Проспективно для анализа мы составили основную группу больных - 53 пациента, которым антирефлюксную операцию проводили после обследования и медикаментозного лечения, направленного на заживление воспалительных повреждений стенки пищевода. Предоперационную терапию проводили блокаторами протонной помпы, а также назначали оральный прием смеси лекарственных препаратов в виде болтушки.

Дооперационное обследование включало опрос, отражающий клинические признаки заболевания, сведения о качестве жизни пациента, инструментальную диагностику: фиброэзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эзофаш-манометрию, суточный мониторинг pH в пищеводе.

Фиброэзофагогастроскопию проводили всем больным. Исследование проводилось аппаратами фирмы «Olympus» (Япония) по общепринятой методике с визуальной оценкой изменений дистальной части слизистой пищевода, расположения кардии и Z-линии, взятием биопсии для диагностики метаплазии (пищевода Баррета). При оценке изменений слизистой оболочки пищевода мы использовали наиболее распространенную классификацию M.Savaiy and G.Miller (1978).

Рентгенологическое полипозиционное исследование пищевода и желудка с исследованием функции кардии выполнено по классической методике в два этапа всем пациентам перед операцией и на 6-7 сутки после хирургического лечения, а также 42 больным в отдаленном послеоперационном периоде (через 6 месяцев, у отдельных больных позже).

Суточный мониторинг pH в пищеводе проводили больным с клиникой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, больным с атипическими симптомами заболеваний, больным, получающим медикаментозное лечение для контроля эффективности терапии.

Регистрация показаний производилась с помощью амбулаторного рН-метра Digitrapper MD (Synestics Medical, Швеция). Результаты анализировались специальной компьютерной программой. Для оценки рефлюкса оценивались несколько параметров: 1) процент времени pH ниже 4.0; 2) процент времени pH ниже 4.0 в вертикальном положении тела (в дневное время); 3) процент времени pH ниже 4.0 в горизонтальном положении тела (в ночное время); 4) общее количество эпизодов рефлюкса за сутки; 5) наличие и количество длительных эпизодов рефлюкса (более 5 минут); 6) пищеводный клиренс; 7) самый длительный эпизод рефлюкса; 8) связь рефлюкса с приемом пшци, положением тела, активностью, симптомами.

Для интегральной оценки полученных данных мы использовали вычисление показателей некоторых индексов: Индекс DeMeester, рефлюкс-индекс, вероятность симптоматической связи.

Ээофагомаиометрию пищевода проводили стационарным методом с использованием водно-перфузионного катетера с внешним диаметром 4,5 мм и открывающимися на разных уровнях шестью циркулярно расположенными каналами с внутренним диаметром 0,8 мм. Катетер подсоединяли к пневмо-гидравлической капиллярной инфузионной системе, обеспечивающей поступление дистиллированной воды в катетер со скоростью 0,5 мл/мин., колебания мембран, преобразующиеся в электрические сигналы, регистрируются мультиканальной системой Synestics Polygraf. Анализ производился с использованием компьютерной анализирующей программы.

Исследование включало 1) оценку функции нижнего пищеводного сфинктера (расположение, границы, общую длину, среднее респираторное давление, состояние мышечного тонуса, адекватность релаксации при глотании), наличие признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (дислокация сфинктера в грудную полость, двойная инверсия пиков дыхания, наличие плато давления, наличие «двугорбой кривой» с двумя пиками повышенного давления); 2) оценку перистальтической функции пищевода (амплитуду и продолжительность сокращений в разных отделах пищевода, процент перистальтических сокращений, наличие гипо- и гипертензивных, выпадающих, спонтанных, мультипиковых, симультанных, дискоординированных сокращений; 3) длину тела пищевода для исключения короткого пищевода.

Статистическая обработка данных. Данные, полученные в результате проведенных исследований, обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической. Расчеты проводились на персональном компьютере с помощью программы статистической обработки "BIOSTAT". Достоверность различий средних величин сравниваемых групп определяли по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследований.

Клинически больные обеих трупп указывали жалобы на изжогу - у 84,5% больных. Отрыжка присутствовала у 73,6% пациентов, симптом регур-гитации - у 20,9% больных. У 4 больных (3,6%) в анамнезе эпизоды рвоты с кровью, после обследования у 3 больных выявлены язвы нижней трети пищевода с признаками свершившегося кровотечения, у 1 больного отмечено неоднократное кровотечение в анамнезе, причиной которого был синдром Меллори-Вейса. Болевой синдром в эпигастральной области отмечен у 65,5% больных, у 1,8% - эпизоды ущемления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. На дисфагию жаловались 5,5% больных. КардиовисцеральныЙ синдром вследствие гастроэзофагеального рефлюкса выявлен у 12 больных (10,9%).

Существенных различий по частоте встречаемости клинических симптомов у больных двух групп не отмечено (табл. 1).

Таблица 1 (к стр.8)

Сравнительный анализ клинических проявлений заболевания

Симптоматика заболевания У больных I У больных II груп-

группы (N=57) пы (N=53)

Абс. % Абс. %

Изжога 48 84,2 45 84,9

Отрыжка 42 73,6 39 73,6

Болевой синдром 37 64,9 35 66,0

Симптом регургитации 13 22,8 10 18,9

Дисфагия 3 5,3 3 5,7

Висцерокардиальный синдром 5 8,9 7 13,2

Рентгенологически у больных присутствовали признаки наличия аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: у 86 больных были фиксированными, а у 24 пациентов скользящими. По размерам грыжевого выпячивания грыжи разделялись на кардиальные - у 64 больных (58,2%), кардио-фундальные - у 46 больных (41,8%). Признаки рефлюкса рентгенологически отмечены у 84 больных (76,4%).

По данным эндоскопического обследования выявлено, что большую удельную часть составили эрозивные изменения слизистой пищевода (П стадия рефлюкс-эзофагита) - 64,5% случаев, причем в обеих группах в одинаковой пропорции - 63,2% и 64,2% соответственно. Эрозивно-язвенные формы эзофагита преобладали во второй группе 20,8% по сравнению с первой - 15,8 %. Больных с первой стадией воспалительных изменений больше было в первой группе - 21,0%, во второй -15,1%.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита

Стадия рефлюкс-эзофагита I группа II группа Общее кол-во больных

I стадия 12 (21,0%) 8 (15,1%) 19(17,3%)

II стадия 36 (63,2%) 34 (64,2%) 71 (64,5%)

III стадия 9(15,8%) 11 (20,8%) 20(18,2%)

Всего 57 (100%) 53 (100%) 110(100%)

После проведения консервативных лечебных мероприятий во второй группе больных изменились пропорциональные соотношения стадий воспалительных изменений (рис.1).

нет I II 1П

Стадия рефлюкс-эзофягита

'До лечения ......После лечения

Рис. 1 (к стр. 9). Динамика эндоскопического обследования больных второй группы до- и после медикаментозного лечения.

Динамика воспалительных изменений отмечалась в сторону уменьшения повреждения слизистой оболочки: эрозивно-язвенный эзофагит сохранялся у 2 больных (3,8%), несмотря на проводимую терапию современными препаратами - ингибиторами протонной помпы (париет, лансопразол), хотя язвенный дефект (при визуальной эндоскопической оценке) стал более поверхностным, рубцующимся. Увеличился удельный вес больных с неэрозивными изменениями слизистой оболочки пищевода - I стадией (56,6%) по сравнению с первичным обследованием (15,1%). У 35,8% больных воспалительные явления купированы полностью. Единичные эрозии сохранялись у 17% больных второй группы. Таким образом, отмечена положительная динамика эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита после медикаментозного лечения.

Все показатели суточной рН-метрии, характеризующие выраженность желудочно-пищеводного кислотного рефлюкса, в несколько раз превышали нормальные значения, несмотря на разницу отдельных значений в двух группах достоверности не отмечено. Интегральный показатель всех данных - индекс Бе Меев1ег существенно не различался в группах: 77,65+11,7 и 79,95±14,0(рХ),005).

Манометрически мы отметили дисфункцию нижнего пищеводного сфинктера у больных обеих групп до операции, которая проявлялась в виде механических нарушений, характеризующихся снижением мышечного тонуса, выражающимся средним респираторным давлением и повышенным процентом релаксации при глотании.

После операции получено достоверное повышение среднего респираторного давления в области нижнего пищеводного сфинктера (рис.2) и уменьшение процента релаксации при глотании.

до операции

после операции

Рис. 2 (к стр. 10). Динамика давления нижнего пищеводного сфинктера.

Полученные нами результаты исследования нижнего пищеводного сфинктера у больных обеих групп свидетельствуют о том, что фундоплика-ционная манжетка создавала область повышенного давления, которая располагалась в наиболее функционально значимом положении, была сформирована вокруг зоны нижнего пищеводного сфинктера, предотвращая рефлюкс желудочного содержимого в просвет пищевода, что подтверждали данные суточной эзофагограммы рН, проведенные выборочно у отдельных больных.

Перистальтическая функция пищевода имела нарушения, значительно выраженные в первой группе (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика перистальтики у больных первой группы (n=57) (М±т)

Амплитуда сокращений (mm Hg) Длительность сокращений (сек) Перистальтичность сокращений (%)

Проксим Дистал. Проксим Дистал. Проксим Дистал.

До опер. 55,77+5,0 48,45±2,9 2,66±0,22 4,5±0,58 66,5±3,2 48,3±2,7

После операции 61,51+3.9 65,5±3,1* 2,7+0,14 3,2+0,4* 68,85+3,0 38,0+1.5*

* р < 0,05

f Перистальтика в проксимальных отделах пищевода не имела значи-

^ тельных нарушений до операции, так и после фундопликации показатели её

(амплитуда, длительность, перистальтичность сокращений) существенно не ^ изменились (р>0,05), оставаясь в пределах нормальных значений. Тогда как в

дистальных отделах у больных первой группы отмечены выраженные нарушения перистальтики, которые проявлялись снижением амплитуды сокращений - в среднем 48,45±2,9 мм.рт.ст., повышенной длительностью волны - в среднем 4,5±0,58 сек., то есть регистрировались низкоамплитудные, широкие

И

перистальтические волны, что характеризовало замедленную скорость сокращения данного участка пищевода.

Нарушения перистальтики у больных первой группы отмечены у 26 больных, что составило 45,6%. Они проявлялись наличием гипотензивных сокращений у В больных (14,0%), симультанных у 12 больных (21,1%), муль-типиковых сокращений у 6 больных (10,5%), дискоординированных сокращений у 14 больных (24,6%), отмечены выпадающие сокращения. У 24,6% больных имелись проявления нескольких типов нарушений. У 15,8% больных отсутствовала нормальная перистальтика. Степень выраженности нарушений перистальтики коррелировала со степенью выраженности эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита (табл. 4).

Таблица 4

Нарушения перистальтики в зависимости от стадии

ре( шюкс-эзофагита

Сокращения пищевода Процент сокращений

I ст. Пет. III ст.

Нормальные 77% 70% 47%

Гипотензивные 6% 8% 17%

Симультанные 3% 4% 10%

Дискоординированные 14% 18% 26%

Нами отмечено у больных с высокой степенью рефлюкс-эзофагита появление в области нижнего пищеводного сфинктера и дистальных отделах пищевода одновременных мультипиковых вторичных, третичных повторных сокращений перистальтической волны с постепенным угасанием на протяжении до 20 секунд. Подобные нарушения перистальтики мы назвали «синдромом раздраженного пищевода», считаем, что они вызваны распространением воспалительной инфильтрации на стенку пищевода с захватом глубоких слоев. Кроме того, у ряда больных отмечены признаки сегментарного эзофагоспазма протяженностью от 1 до 3 см на разных участках пищевода.

В раннем послеоперационном периоде манометрические показатели моторной дисфункции прогрессировали: снижалась перистальтичность, увеличивалась дискоординация сокращений, появилась спонтанная сократительная активность. У больных с синдромом раздраженного пищевода перистальтика была представлена одновременными волнообразными сокращениями всего пищевода без синхронизации и координации. Клинически ранний послеоперационный период протекал с выраженными проявлениями дисфункциональных синдромов, среди которых были болевой - одинофагия; нарушение обратной пропульсии — §аз-Ыоа1-синдром; нарушение транзита пищи в желудок - дисфагический синдром; синдром эвакуаторно-моторных нарушений желудочно-кишечного тракта.

У больных второй группы также отмечены нарушения перистальтики в дооперационном периоде, однако, их выраженность на манометрической

кривой и клиническая значимость были меньшими, чем у больных первой группы (табл. 5).

Таблица 5.

Характеристика перистальтики у больных второй группы (п~53) (М±ш)

Амплитуда сокращений (шш Н£) Длительность сокращений (сек) Перистильтичность сокращений (%)

Проксим Дистал. Проксим. Дистал. Проксим. Дистал.

До опер. 58,86+2,2 60,35+2,4 2,6+0,15 3,2±0,9 70,2+3,6 54,8+2,8

После операции 67,05+2,0 74,7±2,8* 2,8+0,1 4,0+0, !♦ 72,1+3,1 51,85±2,5

* р < 0,05

Также как и у больных первой группы, во второй группе не зарегистрировано нарушений перистальтики в проксимальных отделах пищевода.

В дистальных отделах в дооперационном периоде нарушения перистальтики отмечены у 14 больных, что составило 26,4%. Они проявлялись наличием гипотензивных сокращений у 5 больных (9,4%), симультанных сокращений в нижних отделах пищевода у 6 больных (11,3%), дискоординированных сокращений у 8 больных (15,1%). Из них у 5 (9,4%) больных имелось несколько типов указанных нарушений перистальтики. По сравнению с первой фуппой не отмечено мультипиковых и выпадающих сокращений.

Таким образом, у больных первой группы отмечены значительные нарушения моторики пищевода, которые коррелировали со степенью выраженности воспалительных изменений на слизистой, что обусловило течение послеоперационного периода с клиническими проявлениями дисфункциональных синдромов, потребовавших дополнительного лечения, приведшего к увеличению длительности послеоперационной реабилитации и сроков нетрудоспособности.

В послеоперационном периоде у больных обеих групп отмечено появление дисфагического синдрома, проявляющегося болью при глотании (одино-фагия), чувством распирания и задержки пищи за грудиной. Этот синдром развивался на 2-3 сутки после операции.

У больных первой группы послеоперационная дисфагия отмечена у 35 (61,4%) пациентов, имела выраженный характер, вплоть до невозможности проглатывания жесткой птци. Рентгенологически определялось сужение в области пищеводно-кардиального перехода и задержка бария в нижней трети пищевода, что считаем обусловлено (наложением исходного интрамурально-го воспаления) воспалительным отеком зоны операции.

Положительная динамика отмечена после проведения консервативной терапии через несколько дней и к 7-8 суткам послеоперационного периода выраженность дисфагии значительно уменьшилась, носила непостоянный характер. Выписка больных задерживалась до 10-12 суток. При наблюдении за больными в течение месяца у большинства больных дисфагия купировалась, либо проявлялась периодически, на жесткую пищу, легко купировалась приемом глотка воды, не доставляла дискомфорта пациентам. У 4 больных

длилась до 2 месяцев, у 2 - до 6 месяцев, потребовала проведения баллонной дилятации.

У больных второй группы послеоперационная дисфагия присутствовала у 13 больных (24,5%), появлялась также на 2-3 сутки, когда больные начинали принимать жесткую пищу. Выраженность и частота проявления этого осложнения были значительно меньше, чем у больных первой группы. Рентгенологически нарушения проходимости кардии не отмечалось. Медикаментозного лечения для купирования дисфагии не требовалось, в 53,8% случаев назначали пероральный прием смеси медикаментов в виде болтушки. Выписывали на 7-8 сутки после операции. К концу первого месяца среди больных второй группы перемежающаяся дисфагия отмечена у 4 пациентов, не требовавшая дополнительного лечения, а в течение 2 месяцев сохранялась у 2 больных. К 6 месяцам дисфагический синдром купирован у всех больных. Сравнительная динамика проявления дисфагии у больных двух групп представлена на диаграмме (рис.3).

Рис.3. Сравнительная динамика проявления дисфагии у больных обеих групп.

Одинофапш (болезненность при глотании) в послеоперационном периоде присутствовала у 20% больных (22 человека,- по 11 в каждой группе), в большинстве случаев сопровождала дисфагию. Чаще этот симптом отмечен у больных, которым проводилась коррекция ножек диафрагмы постановкой полипропиленового сетчатого протеза, без различий в двух группах. Считаем проявление его результатом фиксации жесткого ригидного материала (протеза) к подвижному мышечному органу (ножки диафрагмы).

Gas-bloating синдром отмечен у 4 больных первой группы (7%), проявлялся субъективно ощущением распирания и «наличия шара» в левом подреберье, особенно после приема даже небольшого количества пищи, чувством быстрого насыщения, желанием и невозможностью вызвать отрыжку.

Причиной блоттинг-синдрома считаем нарушение двигательной функции пищевода и отсутствие обратной пропульсии воздуха через вновь созданную фундопликационную манжету. Больным проводили консервативную

□ I группа №1 группа

2 недели 2 месяца 6 месяцев

терапию, включающую диету, дробное питание небольшими порциями, электростимуляцию желудочно-кишечного тракта, прокинетики. У 3 больных блоттинг-синдром купировался через 10-12 дней, у одной больной сохранялся на протяжении 4 месяцев.

Во второй группе больных проявления блоттинг-синдрома отмечены у 2 больных (3,8%), проявления его были маловыражены. Больным назначалось дробное питание, прокинетики (мотилиум лингвальный), электростимуляция желудка. Неприятные ощущения купировались в течение 7-8 дней, не задерживали выписку больных.

В 3 случаях (5,3%) в первой группе и в 2 во второй (3,8%) наблюдались явления постваготомного синдрома с нарушением эвакуации из желудка. После проведения консервативных мероприятий гастростаз был купирован через 5-6 суток.

Пищеводно-желудочные дисфункции с расстройством моторной функции могут быть проявлением целого ряда заболеваний, проявляться как при первично-мышечных поражениях пищевода, так и обусловленных нарушением центрального контроля работы мышц. С целью расширения диагностических возможностей одномоментного исследования пищевода, для дифференцирования нервно-мышечных поражений пищевода, центральных и периферических механизмов регуляции при пищеводно-гастральных дисфункциях, мы разработали комплексный способ обследования пищевода, используя методику с одновременным использованием и сопоставлением данных эзофа-гоманометрии, миографии, транскрапиальной магнитной стимуляции нейро-моторного кортекса пищеводной зоны, а также разработали зонд для одновременного снятия параметров давления в пищеводе и поверхностной миографии. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ проведения комплексной диагностики пищеводно-гастральных дисфункций» №2003130505/14(032767).

Анализируя литературные источники, данные собственных наблюдений, мы составили собственную классификацию причин дисфункциональных нарушений пищеводно-кардиального перехода (рис. 4).

Проведя данное исследование и анализ полученных результатов, мы пришли к заключению, что симптоматика дисфункциональных синдромов в большинстве случаев связана с воспалительными изменениями слизистого и мышечного слоев пищевода и кардии, приводящим к нарушениям моторной функции. Проведение предоперационного лечения с уменьшением выраженности внутрипросветного рефлюксного воспаления позволяет уменьшить количество, выраженность и длительность проявления постфундопликацион-ных пищеводно-гастральных дисфункций.

В послеоперационном периоде мы встретились с нарушениями функции пищеводно-кардиального перехода, носящими временный по срокам проявления характер, - названными нами транзиторными нарушениями.В зависимости от сроков длительности в послеоперационном периоде мы разделяем их на 3 группы, представленные на схеме (рис. 5).

(

ПРИЧИНЫ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ КАРДИИ

Пооперационные

Нарушение Нарушение

топографии перисталь-

тики

Нервно-мышечное поражение____

Системное заболевание

Поражение корковых, либо проводящих систем

Воспалительные изменения стенки пищевода

1 • Стойкий гипертонус НПС I • «Раздраженный пищевод» В • Периэзофагит Щ • Сегментарный эзофагос-

Г .

Гипертонус манжеты

Скольжение манжеты

Постваготомный синдром Мезентерико-аксиальная ротация желудка

Некупированое воспаление, вызванное рефлюк-сом

Воспаление в зоне операции

\\

• Дисфагия • Оая-Ыоа! синдром Нарушение вагусной иннервации

Рис. 4 (к стр.15). Схема причин гтищеводно-желудочных дисфункций.

Рис. 5 (к стр. 15). Лечебно-тактическая схема курации пациентов при развитии постфундопликационных нарушений.

выводы

1. Послеоперационный период у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, подвергшихся фундопликации, характеризуется нарушением функции пищевода и кардии, обусловленными воспалительными изменениями стенки пищевода вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, что зарегистрировано у 45,6% больных.

2. У больных с наличием исходных морфофункциональных нарушений пищевода, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом, отмечена высокая частота постфундопликационных синдромов - в 73,7% случаев, что явилось причиной увеличения сроков госпитализации пациентов.

3. Успешное лечение воспалительных изменений стенки пищевода привело к улучшению функции пищевода и кардии в 57,9% случаев.

4. Предоперационное медикаментозное лечение позволило снизить частоту постфундопликационных пищеводно-желудочных нарушений с 73,7% до 32,1% и сократить сроки госпитализации на 3,5±1,5 койко-дня.

5. Предложенная классификация пищеводно-желудочных дисфункций позволяет рационально определять избирательную лечебную тактику в периоперационном периоде у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводить комплексное обследование с применением методов функциональной диагностики с целью выявления нарушений моторной функции пищевода.

2. При подготовке к хирургическому лечению больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводить предоперационной медикаментозной подготовки, направленной на купирование рефлюксного воспаления пищеводной стенки.

3. Для выбора эффективной предоперационной терапии при наличии показаний к хирургическому лечению у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, руководствоваться таблицей эффективности действия существующих препаратов блокаторов протонной помпы.

4. Для выбора дифференцированнойлечебной тактики учитывать причины, приводящие к возникновению дисфункциональных нарушений кардии, использовать схему курации больных при развитии постфундопликационных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.В.Анищенко, А.И.Мосунов, Е.А.Шмакова, А.В.Хальзов, И.Ю.Шахтарин.

Круроаппликация полипропиленового протеза при эндоскопических вме-

шательствах по поводу гастроэзофагеального рефлюкса в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы // Мат-лы докл. регионарной науч.-практ. конф. хирургов «Новые лечебно-диагностические технологии в хирургии». - Новосибирск, 1999.- С. 54-55.

2. В.В.Анищенко, А.И.Мосунов, Е.А.Шмакова. Оптимизация эндовидеоско-пических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Мат-лы докл. междунар. конф. «Актуальные вопросы торакальной хирургии». - Краснодар, 2000,- С. 128-129.

3. В.В.Анищенко, Е.А.Шмакова, И.Ю.Шахтарин. Миниинвазивная хирургия рефлюкс-эзофагита при коротком пищеводе // Мат-лы докл. междунар. конф. «Актуальные вопросы торакальной хирургии». - Краснодар, 2000.-С.130-131.

4. В.В.Анищенко, А.И.Мосунов, Е.А.Шмакова. Показания к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Мат-лы докл. научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2000.- С. 413.

5. В.В.Анищенко, Е.А.Шмакова. Торакоскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Мат-лы докл. 5-го международного когресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2001. - С. 42.

6. Анищенко В.В., Шмакова Е.А., Хальзов A.B. Функциональные нарушения после фундопликаций и их профилактик // Мат-лы докл. науч.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины», посвящ. 110-летию г.Новосибирска, 2003.- С. 153.

7. Анищенко В.В., Шмакова Е.А., Хальзов A.B., Лясников В.Г. Результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Мат-лы докл. сетевой науч.-практ.конф., посвящ. 110-летию ДКБ ст. Новосибирск «Современные технологии в клинической практике».- Новосибирск,

2003.- С. 36-38.

8 Шмакова Е.А., Анищенко В.В., Хальзов A.B. Лечебная тактика при синдроме Меллори-Вейса.// Мат-лы докл.сетевой науч.-практ.конф., посвящ. 110-летию ДКБ ст. Новосибирск «Современные технологии в клинической практике».- Новосибирск, 2003.- С. 39-40.

9. Шмакова Е.А., Мосунов А.И., Анищенко В.В. Функциональные нарушения после фундопликаций // Мат-лы докл. VI Всерос. Съезда по эндоскопической хирургии.- Москва.- 2003.- С. 157-158

10. Шмакова Е.А., Анищенко В.В. Профилатика послеоперационных транзи-торных пищеводно-гастральных нарушений после фундопликации // Мат-лы докл. VII Всерос. Съезда по эндоскопической хирургии.- Москва.-

2004,- С. 190.

11. Анищенко В.В., Пилипенко П.И., Шмакова Е.А. Изучение функционального состояния нейромоторного аппарата пищевода путем проведения внутрипищеводной манометрии, элеткромиографии и транскраниальной магнитной стимуляции // Мат-лы науч. программы учредительного съезда

Рос. Общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода».- Сочи.- 2004,- С. 19.

12. Анищенко В.В., Шмакова Е.А., Хальзов A.B. Профилактика послеоперационных нарушений у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом // Ма-' териалы науч. программы учредительного съезда Рос. Общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода».- Сочи.- 2004.- С. 19-22.

13. Штофин С.Г., Анищенко В.В., Шмакова Е.А. Показания к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Мат-лы науч. программы учредительного съезда Рос. Общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода».- Сочи.- 2004,- С. 221-222.

14. Анищенко В.В., Шмакова Е.А., Хальзов A.B. Профилактика послеоперационных нарушений у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом // Мат-лы Выездного пленума науч. Общества гастроэнтерологов России.- Москва,- 2004.- С .4-5.

15. Штофин С.Г., Анищенко В.В., Шмакова Е.А. Показания к хирургическому лечению гастроэзофагельаной рефлюксной болезни // Мат-лы Выездного пленума науч. Общества гастроэнтерологов России.- Москва,- 2004.-

16. Анищенко В.В., Штофин С.Г., Шмакова Е.А. Аллокруроаппликация как метод закрытия дефекта при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Герниология,- 2004,- №4.- С. 8-12.

С.18-19.

Соискатель

Подписано в печать 25.03.2005 г. Отпечатано в ООО "Автограф-Принт", г. Новосибирск, красный проспект 220/4. Кол-во п. л. - 1,5. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 47497

fiti¿

•"-я ? г-

2 2 АПР 20054

Актуальность темы. Прогрессивное увеличение частоты заболеваемости гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью дало основание провозгласить лозунг на VI Объединенной европейской неделе по гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997): «XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». О распространенности этого заболевания, составляющего около 75% всех заболеваний пищевода, свидетельствуют эпидемиологические исследования, согласно которым ведущий симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога регистрируется у 20-40% обследованных людей, а при беременности — у 46% женщин. Установлено, что рефлюкс-эзофагит выявляется у 3-4% всего населения и у 6-12% пациентов, подвергшихся эндоскопическому исследованию (Шептулин А.А., 2000). При этом у 20% больных ГЭРБ развиваются серьезные осложнения, такие как изъязвления, стриктуры, пищевод Барретта (Sataloff D.M. et al., - - 1997). " ~ " ™ ~

Имеющийся на современном этапе спектр фармакологических препаратов позволяет в большинстве случаев решить проблему кислотозависимых заболеваний пищевода. Однако, медикаментозное лечение требует длительного приема препаратов, приводит к эффекту тахифилаксии, требующего увеличения доз, а прекращение приема препаратов вызывает быстрый рецидив заболевания, симптоматика которого чаще всего манифестируется в более выраженной форме (Hetzel D.J. et al., 1988).

Согласно существующей научной информации, 1% взрослого населения нуждается в хирургическом лечении по поводу этого заболевания. Внедрение эндовидеохирургических методов операций, представляющих при объективном определении показаний и соблюдении техники оперирования безопасную и эффективную процедуру лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Mastrorilli М., Benassai G., 2002). Это обстоятельство значительно расширило количество выполняемых операций при данной патологии, изменило отношение к определению показаний к хирургическому вмешательству. Многие авторы указывают на значительное улучшение о качества жизни больных, имеющих гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, после антирефлюксного хирургического лечения (Granderath F.A. et al., 2002; Streets C.G. et al., 2002), на приоритет хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса в сравнении с вариантами медикаментозной терапии (Cadiere G.B. et al., 1997; Isolauri J. et al., 1997). В частности хирургическая технология обеспечивает достижение хороших функциональных результатов у 95% больных (Segol P., Hay J.M., Pottier D., 1989; Thor K.B., SilanderT., 1989).

Следует при этом учитывать, что предпочтение отдается операциям полной фундопликации, создающей 360-градусную манжету - операции Ниссена, либо Ниссена-Розетти, имеющих лучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде (Fernando Н.С. et al., 2002; Oleynikov D. et al., 2002).

По различным публикациям у 30-40% больных, оперированных по поводу гастроэзофагеального рефлюкса, регистрируются осложнения и различные дисфункциональные синдромы (Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2003; Ottignon Y. et al., 1994; Landreneau R.J. et al., 1998). В большинстве случаев дисфункциональные нарушения являются преходящими и у 80%) больных купируются в течение 2-6 недель послеоперационного периода (Luostarinen М., 1995). Однако, этот факт заслуживает особого внимания в связи с тем, что есть основания считать причинами постфундопликационных осложнений и функциональных нарушений не только технические несовершенства выполняемых операций, недостаточно обоснованный отбор больных к оперативному лечению, но и отсутствие программы стандартизации периоперационного ведения больных. Эти аргументы побудили нас выполнить настоящее исследование.

Цель исследования. Оптимизировать лечебную тактику в периоперационном периоде у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, подлежащих хирургической реконструкции пищеводно-желудочного перехода.

Задачи исследования:

1. Провести анализ течения послеоперационного периода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после фундопликации в зависимости от исходных морфофункциональных нарушений пищевода и кардии.

2. Изучить влияние исходных воспалительных изменений стенки пищевода на развитие постфундопликационных синдромов.

3. Оценить эффективность осуществляемой медикаментозной подготовки больных к антирефлюксной реконструкции пищеводно-желудочного перехода

4. Разработать классификацию послеоперационных дисфункциональных синдромов после фундопликации и лечебную тактику при их возникновении.

Научная новизна. Изучены клинико-функциональные особенности возможных нарушений функции пищеводно-желудочного перехода после выполнения антирефлюксных хирургических операций и разработана классификация этих нарушений. Доказана необходимость предоперационного медикаментозного лечения с достижением полного или частичного купирования воспалительного повреждения стенки пищевода, что позволяет осуществить профилактику возможного развития постфундопликационных синдромов. Изучены особенности сократительной функции пищевода в зависимости от степени выраженности рефлюксного воспаления, влияние ее на выраженность постфундопликационных нарушений. Научно обоснована и оптимизирована лечебная тактика периоперационного ведения больных при выполнении хирургической антирефлюксной коррекции эзофаго-гастральной области.

Практическая значимость. Разработанная классификация дисфункцональных нарушений кардии способствует выбору избирательной лечебной тактики у больных после антирефлюксных операций на пищеводно-желудочном переходе.

Предложенная схема предоперационной медикаментозной подготовки позволяет снизить частоту послеоперационных дисфункциональных нарушений у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Установлено, что в 98,2% случаев постфундопликационные нарушения являются транзиторными и при рациональном медикаментозном лечении купируются в течение двух месяцев после операции.

Положения, выносимые на защиту;

1. Постфундопликационные нарушения пищеводно-желудочного перехода обусловлены исходными морфофункциональными изменениями, вызванными гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Проведение в предоперационном периоде медикаментозной комплексной терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью позволяет клинически значимо уменьшить степень воспалительных изменений в пищеводной стенке, снизить проявления постфундопликационных транзиторных эзофагогастральных нарушений и уменьшить сроки госпитализации, а также общей реабилитации больных.

3. Выработанная классификация до- и послеоперационных нарушений функции кардии позволяет выбрать рациональную лечебную тактику периоперационного ведения пациентов и объективную оценку результатов хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на; научно-практическом обществе хирургов г.Новосибирска (г.Новосибирск, 2000), на международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (Краснодар, 2000), на V международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на VI и VII Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004), на XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003), на учредительском съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. "Физиология и патология заболеваний пищевода" (Сочи, 2004), на Выездном пленуме научного Общества гастроэнтерологов России (Новосибирск, 2004).

Внедрение. Результаты исследований использованы в клинической практике I хирургического отделения Негосударственного учреждения Дорожная клиническая больница ст. Новосибирск и используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, хирургии и терапии ФПК и ППВ Новосибирской медицинской академии.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимала непосредственное участие в предоперационном обследовании, подготовке к операции, участвовала в выполнении хирургических операций и послеоперационном ведении анализируемых больных в 100% случаев.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, IV глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 32 работы отечественных и 161 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационный период у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, подвергшихся фундопликации, характеризуется нарушением функции пищевода и кардии, обусловленным воспалительными изменениями стенки пищевода вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, что зарегистрировано у 45,6% больных.

2. У больных с наличием исходных морфофункциональных нарушений пищевода, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом, отмечена высокая частота постфундопликационных синдромов - в 73,7% случаев, что явилось причиной увеличения сроков госпитализации пациентов.

3. Успешное лечение воспалительных изменений стенки пищевода привело к улучшению функции пищевода и кардии в 57,9% случаев.

4. Предоперационное медикаментозное лечение позволило снизить частоту постфундопликационных пищеводно-желудочных нарушений с 73,7% до 32,1% и сократить сроки госпитализации на 3,5± 1,5 койко-дня.

5. Предложенная классификация пищеводно-желудочных дисфункций позволяет рационально определять избирательную лечебную тактику в периоперационном периоде у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью проводить комплексное обследование с применением методов функциональной диагностики с целью выявления нарушений моторной функции пищевода.

2. При подготовке к хирургическому лечению больных с гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью проводить предоперационную медикаментозную подготовку, направленную на купирование рефлюксного воспаления пищеводной стенки.

3. Для выбора эффективной предоперационной терапии при наличии показаний к хирургическому лечению у больных с гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью руководствоваться таблицей эффективности действия существующих препаратов блокаторов протонной помпы.

4. Для выбора дифференцированной лечебной тактики учитывать причины, приводящие к возникновению дисфункциональных нарушений кардии, использовать схему курации больных при развитии постфундопликационных нарушений.