Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии брюшной полости

На правах рукописи

Костюченко Марина Владимировна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК ПРИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ

доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, ФИЛИМОНОВ

доктор медицинских наук, профессор Михаил Иванович

доктор медицинских наук, ЧЖАО профессор Алексей Владимирович

Заслуженный врач РФ, ЕМЕЛЬЯНОВ

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится '»¿/¿^/2^7 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « РА » 2(У^года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник О.В. Данилевская

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2012

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема послеоперационных осложнений является одной из центральных и наиболее сложных в абдоминальной хирургии (Ми-лонов О.Б. и др., 1990; Тоскин К.Д. и совт., 1991; Саенко В.Ф., 1999; Жебровский В.В., 2000; Ермолов A.C., 2000; Брискин Б.С.,2005; Савельев B.C.,2006; Шулутко A.M., 2011; Колесник И.П., 2012; Sakr Y., 2008; Costantini T.W.,2009; Navaneethan U.,2011; Bakti N., 2011; Gunderson C.C., 2011 и др.), особенно после выполнения неотложных оперативных вмешательств, когда у врача нет времени на тщательную предварительную подготовку больного в полном объёме. Риск развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений после экстренных операций существенно выше, нежели после плановых вмешательств и достигает 62,3% (Милонов О.Б., 1990, Каншин H.H., 2004). В целом, ранние осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 12-27,5% больных (Бачев И.И., 1989), поздние - в 6-12% (Милонов О.Б. с соавт., 1990).

Среди хирургических осложнений особое место занимают осложнения, обусловленные нарушением функций печени и почек.

Частота развития изолированных нарушений функций печени при острой хирургической патологии составляет 28% ( Виноградов В.В., Бутров В.А., 1978; Жебровский В.В., 2000; Годлевский А.И., 2011; Hackert Т., 2011; Nguyen N.T., 2011), почек 16,2-43% (Лаберко И.А., 2000; Жебровский В.В., 2006; Кутепов Д.Е., 2009; Хатзиантониу X., 2009; Ахмад С., 2011; Kes P., et al., 1996; Herrera Gutierrez M.E., Seller Perez G. Et al., 2000; Buter A., Imrie C.W., Carter C.R. et al., 2002; Hoste E.A.J., Lameire N.H., et al., 2003; Johnson C.D., Abu-Hital M., 2004; Shiao C.C., 2009; Blantz R.C., 2011), а сочетанное повреждение функций печени и почек (гепаторенальный синдром) - 26-50% (Гальперин Э.И., 1978; Гринев М.В., Голубева A.B., 2001; Майстренко H.A., 2002; Климович И.Н., 2007; Wa-tanabe F.D., Kahaku E., Demetriou A.A., 2000; Kieslichová E., 2011). Летальность при этом, несмотря на развитие научных и технических аспектов медицины, остается на достаточно высоком уровне и достигает, по данным разных исследователей, 35-90% (Комаров Б.Д. и соавт., 1978; Ужва В.П., Мосинцев Н.Ф., 1992;

Шиманко И.И., 1993; Белокуров Ю.Н., 2000; Аскерханов Г.Р., 2000; Ермоленко В.М., 2010; Годлевский А.И., 2011; Mentula Р., 2005; Henrion J., 2011; Taylor R.M.,2011).

Это зачастую объясняется поздней диагностикой уже в стадии выраженных клинических проявлений печеночно-почечных нарушений (стадии манифестации), отсутствием ярких маркеров доклинической фазы, длительным скрытым периодом благодаря высоким компенсаторным и регенеративным возможностям этих органов, а также из-за выраженности доминирующих симптомов непосредственно острой хирургической патологии и характерных син-дромных проявлений послеоперационного периода.

Причиной высокой летальности является также угнетение функций и других органов, присоединяющееся по мере прогрессирования основного заболевания и хирургического эндотоксикоза с утратой компенсаторных возможностей печени и почек и приводящее в конечном счёте к развитию полиорганной недостаточности. Стандартные схемы лечения при этом не всегда оказываются эффективны, несмотря на попытки различных исследователей решать проблему хирургической тактики у больных с неотложной абдоминальной патологией в условиях развивающейся печеночно-почечной недостаточности (Gotthardt D., 2007).

Однако до настоящего времени проблема гепаторенальной недостаточности у больных с острой хирургической абдоминальной патологией была изучена не достаточно, отсутствовали четкие критерии ранней диагностики нарушения функций печени и почек при эндотоксикозе как в до-, так и в послеоперационном периоде. Не были решены вопросы прогнозирования тяжести развития осложнений со стороны печени и почек в раннем послеоперационном периоде и не были определены наиболее информативные предикторы гепа-торенальных нарушений. Не решенными оставались вопросы выбора хирургической тактики в зависимости от прогнозируемой тяжести послеоперационных печеночно-почечных дисфункций и тяжести эндотоксикоза.

Несмотря на уделяющееся в последнее время существенное внимание методам экстракорпоральной гемокоррекции в структуре детоксикационного лечения (Александрова И.В., 2009; Ярустовский М.Б., 2009; Черний В.И., 2010; Bellomo R., 1994; Palevsky P.M., 2007; Gibney R.T., 2008; Gibney N., 2008; Ostermann M., 2009; Abdel-Kader K„ 2009; Wisniewski M., 2011; Rademacher S., 2011), относительно тактики использования хирургических методов детокси-кации (в том числе, экстракорпоральной) для поддержания или замещения (протезирования) функций печени и почек, научного обоснования времени начала их применения у больных с осложнённой острой абдоминальной патологией вопросы оставались открытыми.

Не было также единого мнения в отношении показаний к назначению и выбору оптимального метода эфферентной коррекции в раннем послеоперационном периоде с целью гепаторенальной протекции у больных с неотложной хирургической абдоминальной патологией. Отсутствует научное обоснование тактики в отношении режимов и сроков начала применения других методов дезинтоксикации в зависимости от фазы гепаторенальных нарушений (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации) при той или иной неотложной хирургической абдоминальной нозологии.

Не был решен вопрос в отношении объема, этапности и характера хирургических вмешательств при различных нозологических формах неотложной абдоминальной патологии у больных с прогнозируемым риском развития гепаторенальной дисфункции, в отношении целесообразности использования ми-нидоступов, показаний к ним (в том числе в структуре оказания этапных хирургических операций). Не были уточнены критерии выбора объема экстренных операций в зависимости от функционального резерва печени и почек при острой осложненной хирургической патологии органов брюшной полости. Не были изучены особенности хирургической тактики ведения больных геронтологи-ческого возраста с печеночно-почечными нарушениями, осложнившими острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Необходимость углубленного изучения особенностей нарушения функций печени и почек при неотложных заболеваниях органов живота и эндо-токсикозе послужило основанием для проведения данного научного исследования.

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения острой патологии органов брюшной полости путём прогнозирования, профилактики и лечения гепаторенальных дисфункций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Оценить факторы риска развития изолированных и сочетанных нарушений функций печени и почек при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости.

2) Определить критерии и маркёры диагностики нарушений функций печени и почек при острой хирургической абдоминальной патологии.

3) Разработать балльную шкалу прогноза возникновения и тяжести течения гепаторенальных осложнений.

4) Определить возможности тезиоскопического метода для динамического контроля биофизического состояния плазмы при печеночно-почечной дисфункции.

5) Выявить зависимость нарушений функций печени и почек и их структуру при неотложных заболеваниях органов брюшной полости в различные фазы хирургического эндотоксикоза.

6) Установить показания к различным видам хирургической детоксикации при нарушении функции печени и почек у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота.

7) Оптимизировать хирургическую тактику при острой абдоминальной патологии в зависимости от тяжести гепаторенальной дисфункции.

8) Разработать схему оптимального ведения послеоперационного периода при нарушениях функций печени и почек у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

9) Изучить особенности хирургической тактики у геронтологических больных с печеночно-почечными нарушениями при острой хирургической патологии органов брюшной полости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Исследована зависимость нарушений функций печени и почек от возраста, сроков от момента заболевания до поступления в хирургический стационар, тяжести состояния, сопутствующей патологии, а также от характера и длительности операции.

Уточнены критерии риска возникновения и тяжести гепаторенальных осложнений у больных с экстренными хирургическими заболеваниями живота в послеоперационном периоде.

Впервые на основании скрининга выделен комплекс наиболее информативных маркеров скрытого периода печеночно-почечных дисфункций при различной острой абдоминальной патологии.

Впервые оценена возможность использования методики тезиоскопии для мониторинга за состоянием плазмы крови в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, осложненной нарушениями печени и почек и эндотоксикозом.

Определены показания к различным видам хирургической детоксикации в зависимости от тяжести эндотоксикоза, характера нозологии и тяжести печеночно-почечной дисфункции.

Впервые в послеоперационном периоде оценена эффективность применения специальных зондов с нанотехнологичными покрытиями для проведения энтеросорбции.

Определена и уточнена хирургическая тактика (критерии выбора методики, объема, этапности и характера оперативных вмешательств) на основе изучения особенностей и фаз функциональных расстройств печени и почек при неотложных хирургических заболеваниях органов живота.

Впервые изучена зависимость функционального резерва печени и почек при различной острой абдоминальной патологии от возрастного фактора, и на

основании этого оптимизирована хирургическая тактика в отношении оперативных вмешательств у данного контингента.

Впервые предложен способ прогнозирования развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии (патент на изобретение № 2431840), а также способ оценки состояния органов детоксикаци-онно-метаболической системы (патент на изобретение №2011110579).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основе выявления и анализа факторов риска разработана и рекомендована к применению балльная шкала прогноза нарушений функций печени и почек в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Для практического применения создан алгоритм ранней диагностики пе-ченочно-почечных функциональных нарушений у больных с острой хирургической патологией органов живота.

Рекомендованы алгоритмы проведения ранней комплексной детоксика-ции и послеоперационного ведения больных с гепаторенальными осложнениями на фоне острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Создана и рекомендована к использованию шкала балльной оценки состояния органов детоксикационно-метаболической системы, позволяющая выбирать тот или иной вид хирургической детоксикации.

Созданы и рекомендованы для проведения энтеросорбции бактерицидные зонды с нанотехнологичными покрытиями с удлинёнными сроками безопасного функционирования в кишечнике.

Предложены схемы профилактики и лечения нарушений функций печени и почек при различной острой хирургической абдоминальной патологии.

Предложена модифицированная хирургическая тактика ведения больных с неотложными абдоминальными заболеваниями, основанная на уточненном прогнозе риска гепаторенальных осложнений и оценке функционального резерва печени и почек.

Разработаны рекомендации в отношении хирургической тактики, объёма и характера оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста с рассматриваемой патологией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее доступными и достаточными критериями риска возникновения гепаторенальных осложнений у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости служат сроки от начала заболевания, тяжесть состояния пациента, возраст, наличие предсуществую-щей патологии печени и почек, развитие гипотонии, длительность оперативного вмешательства и необходимость выполнения релапаротомий. Критериями прогнозируемой тяжести печеночно-почечной дисфункции служат: совокупность факторов риска и оценка функционального резерва печени и почек у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2. Алгоритм выбора хирургической тактики при неотложной абдоминальной патологии определяется с обязательным учетом прогноза печеночно-почечной дисфункции и функциональных резервов основных лимитирующих эндотоксикоз органов (печени и почек). У больных панкреонек-розом, перитонитом, мезентериальным тромбозом превалируют повреждения печени по типу цитолиза, у больных с механической желтухой на почве холедохолитиаза - по типу холестаза. Повреждения почек не обладают специфичностью в зависимости от вида нозологии.

3. В группах риска развития гепаторенальной дисфункции необходимо использовать разработанную схему профилактики нарушений функций печени и почек и дифференцированный подход к выбору хирургической тактики.

4. В группах риска развития гепаторенальных дисфункций на фоне острой хирургической патологии предпочтение следует отдавать ми-ниинвазивным технологиям оперативных вмешательств, особенно у лиц пожилого возраста.

5. Показания к комплексной ранней хирургической детоксикации определяются фазой печеночно-почечной дисфункции, тяжестью эндотоксикоза и зависят от вида хирургической патологии. Переход гепаторенальной дисфункции из фазы субкомпенсации в фазу декомпенсации соответствует тяжести заболевания APACHE II >15 баллов и служит показанием для обязательного включения в протокол ведения хирургического больного экстракорпоральной детоксикации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на: межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразви-тия России; XIV, XV, XVII Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008, 2009, 2011); Пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Рязань, 2009); на Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгород, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею городской клинической больницы №2 (Нальчик, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской конференции хирургов с международным участием (Пятигорск, 2011).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в лечебную практику клинических баз кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России - ГКБ №№ 50 и 81 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, при чтении лекций на циклах тематического и общего усовершенствования врачей в Центральном НИИ гастроэнтерологии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 97 печатных работ, в том числе 18 статей в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, 1 монография и главы в 3-х монографиях, работ в сборниках международных конгрессов и зарубежных журналах - 6, учебное пособие, патент на изобретение 1Ш 2431840 С1. По заявке на изобретение 2011110579/15 (015547) от 21.03.2011 получено решение о выдаче патента.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие докторанта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств, а также в предоперационной диагностике и послеоперационном ведении пациентов, выполнении процедур экстракорпоральной детоксикации, энтеросорбции; забора материала для тезиоскопии и проведении исследования; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей, тезисов, монографий, заявок на изобретение и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на ЪС'1 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована Ь 5"таблицами и

46 рисунками. Список литературы включает ??>€ отечественных и 249 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.

Выполнен проспективный и ретроспективный анализ лечения 1527 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости различного генеза в возрасте 18-86 лет, находившихся на лечении в 1КБ № 81 и ГКБ № 50 с 2005 по 2010 гг.

Среди них было 648 мужчин (42,43%) и 879 женщин (57,57%). Характеристика нозологических форм у наблюдавшихся больных представлена на рисунке 1.

540

152 24 63

□ о.холецистит

□ о.панкреатит

■ о.кишечная непроходимость

□ перфорация полого органа

□ о.аппендицит

■ мезентериальный тромбоз

□ ущемленная грыжа с некрозом кишки

■ механическая желтуха

Рис. 1. Характер нозологических форм у наблюдавшихся больных

Распределение больных по характеру выполненных операций при различных нозологиях приведено в таблице 1. Тяжелая сопутствующая патология была выявлена у 580 человек из 1527 больных (38%) и представлена преимущественно лицами пожилого и старческого возраста. При этом 1 сопутствующее заболевание имели 7% пациентов (41 чел.), до 4 сопутствующих заболеваний имели 325 заболевших (56%), 4-7 сопутствующих заболеваний - 133 человека (23%), более 7 заболеваний - 81(14%).

Таблица 1

Виды выполненного оперативного пособия у наблюдаемых больных в зависимости от нозологии_

Нозология Оперативное вмешательство Количество

Холецистэктомия (ХЭ) 16

Острый холецистит (Оперировано 281 пациент из 364) Холецистэктомия из минидоступа (МХЭ) Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) Макрохолецистостомия 192 32 5

Микрохолецистостомия (МХС) 36

ХЭ + холедохолитотомия 41

Механическая жел- МХЭ + холедохолитотомия 28

туха на фоне холе- Эндоскопическая папилотомия (ЭПСТ) +

дохолитиаза (152) литоэкстракция 67

ЭПСТ, литоэкстракция + МХЭ или ЛХЭ 16

Перфорация (75) Ушивание перфоративной язвы желудка 17

полого органа (яз- Ушивание перфорации желудка 1

венной этиологии, Левосторонняя гемиколэктомия 9

опухоли, инород- Резекция сигмы, выведние колостомы 25

ным телом) ТВ+пилоропластика 23

О. аппендицит (83) Аппендэктомия,санация, дренирование 83

Резекция тонкой кишки 47

Острая ишемия ки- Тромбоэмболэктомия из верхнебрыжееч-

шечника (63) нои артерии 9

Гемиколэктомия 7

Рассечение спаек 112

Острая кишечная (226)непроходимость (спаечная, об- Резекция тонкой кишки Резекция сигмовидной кишки Левосторонняя гемиколэктомия Резекция толстой кишки, выведение колостомы Удаление инородного тела из просвета кишки Ликвидация заворота Ликвидация заворота с резекцией некро- 48 16 11

турация опухолью, обтурация инородным телом, непроходимость в грыжевом мешке, заворот) 31 4 2

тизированного участка кишки 2

Лапароскопия, дренирование брюшной

полости 167

Острый панкреатит Дренирование сальниковой сумки и жид-

(оперированы 257 костных образований под УЗ-контролем 74

человек из 540) Минилюмботомии Минилапаротомия, некрсеквестрэктомия, 26

марсупилизация сальниковои сумки 58

Ущемленная грыжа, (22) Грыжесечение, резекция тонкой кишки 22

Нарушения функций печени и почек разной степени выраженности выявлены у 449 человек: изолированные повреждения печени - у 80 человек, изолированные повреждения почек - у 77, сочетанные повреждения печени и почек -у 292 человек. У 1078 больных в динамике наблюдения и лечения осложнения со стороны печени и почек не развились.

Из наблюдавшихся пациентов выделены 2 сопоставимые группы. В группе сравнения применена традиционная хирургическая тактика, в группе наблюдения - модифицированная, основанная на выявленных критериях риска и прогноза тяжести печеночно-почечной дисфункции и раннем применении схем профилактики и лечения гепаторенальных нарушений, включая раннюю экстракорпоральную поддержку, а также на разработанных с учётом выраженности печеночно-почечных нарушений принципах профилактики и хирургического лечения неотложной абдоминальной патологии с использованием предложенных и научно обоснованных схем ранней экстракорпоральной детоксикации, алгоритмов выбора хирургической тактики (в том числе миниинвазивных или этапных оперативных вмешательств, методов комплексной хирургической детоксикации и коррекции гомеостаза).

В ходе наблюдения помимо анализа жалоб пациентов, сбора анамнеза, выполнения традиционных клинико-лабораторных методов обследования всем больным применяли ультразвуковую допплерографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, тезиоскопию плазмы крови, оценку параметров эндотоксикоза (вещества средней молекулярной массы, эффективную концентрацию альбумина и его связывающую способность), оценку состояния коагуляционно-реологического каскада, кислотно-основного состояния, определение иммуноглобулинов А, М, О, функционального резерва печени и почек, оценку материалов биопсий и аутопсий.

Результаты собственных исследований Прогнозирование и диагностика гепаторенальной дисфункции у больных с неотложной абдоминальной хирургической патологией Для выявления факторов риска развития нарушений функций печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости проанализирована зависимость встречаемости гепаторенальных дисфункций от сроков от начала заболевания до поступления в стационар, тяжести состояния пациента при поступлении по шкале APACHE II, предсуществующей и сопутствующей нозологии, от степени операционного риска, возраста, функционального резерва печени и почек (рис. 2).

У лиц старше 60 лет выявлена тенденция к росту встречаемости печеноч-но-почечных нарушений в послеоперационном периоде при низком функциональном резерве.

1 1

I

1004 ао% 60% 40% 20%

довч в-12ч 1244ч до Зсут J-в сут бопм в

сут

В зависимости от времени от начала заболевания до поступления в стационар 100% -80% 60% 40% 20% 0%

J?

В зависимости от нозологии, сопровождающейся предсуществующим поражением печени и почек

Ш-1П п п в

. 11 III

У У У —■ . Ш , ■ , ■ ,

У У * /

В зависимости от риска, связанного с операцией

«10 10*15 баллов 15-20 бопм 20

В зависимости от тяжести состояния больного при поступпении в баллах по шкапе APACHE II

Рис. 2. Зависимость встречаемости гепаторенальных осложнений от различных факторов

На основании проведенного анализа встречаемости гепаторенальных дисфункций от перечисленных факторов определены критерии угрозы осложнений со стороны печени и почек, составлена балльная шкала ориентировочной сте-

пени их риска {табл. 2).

Таблица 2

Шкала прогноза развития печеночно-почечного синдрома по факторам риска

Параметры баллы

Время от начала заболевания:

• до 6 часов 0

• 6-12 часов 1

• 12-24 часа 2

• до 3 суток 4

• 3-5 суток 5

• более 5 суток 6

Тяжесть состояния по шкале APACHE II:

• < 10 баллов 1

• 10-15 баллов 2

• 15-20 баллов 3

• > 20 баллов 5

Пожилой возраст:

• До 50 лет 0

• 50-60 лет 1

• 60-70 лет 2

• 70-80 лет 3

• >80 лет 4

Сопутствующая патология:

• заболевания печени 3

• хр. алкоголизм 3

• сахарный диабет 4

• заболевания почек 3

• Критический стеноз или окклюзия брюшного отдела аорты

и ее ветвей 2

• аллергические реакции 2

Экстренная операция длительностью:

• до 1 часа 2

• до 3 часов 3

• более 4 часов 4

Релапаротомия 5

Длительная гипотония 3

При сумме баллов до 10 риск развития осложнений со стороны печени и

почек низкий, от 10 до 20 баллов - средний риск, от 20 до 30 баллов - риск

высокий, более 30 - крайне высокий риск.

Для прогнозирования характера течения гепаторенальных нарушений сопоставляли ориентировочный риск их развития (в баллах) и функциональный резерв, определив таким образом алгоритм прогноза. При низком ориентировочном риске, но высоком или среднем функциональном резерве печени и почек - прогноз благоприятный, при низком и крайне низком функциональном резерве - неблагоприятный и крайне неблагоприятный (табл. 3).

Таблица 3

Алгоритм прогноза гепатореналъной дисфункции у больных с неотложными

хирургическими заболеваниями органов брюшной полости

Прогноз по факторам риска Функциональный Функциональный Итоговый

резерв печени резерв почки прогноз

высокий высокий благоприятный

Низкий средний средний относительно благоприятный

Средний высокий средний относительно

средний высокий благоприятный

Высокий средний средний сомнительный

Низкий низкий неблагоприятный

Крайне низкий или низкий или крайне неблаго-

высокии отсутствует отсутствует приятный

Сомнительный, неблагоприятный и крайне неблагоприятный прогноз считали основанием для углубленного мониторинга за состоянием печени и почек и уточнения показаний для выбора тактики хирургического лечения. Для эффективного его выполнения методом скринингового анализа были установлены наиболее информативные и рано изменяющиеся параметры, характеризующие состояние печени и почек в динамике наблюдения за развитием заболевания. В результате маркерами скрытого периода в большинстве наблюдений явились:

• наличие факторов риска (в т.ч. возрастной фактор, т.к. у лиц старше 60 лет 50-60% нефронов не функционируют, уменьшается количество и ультраструктурная организация гепатоцитов),

• нарастание эндотоксикоза, несмотря на устранение причины заболевания (увеличение ЛИИ, рост лейкоцитоза, прирост нейтрофильного индекса не менее, чем на 0,5; тенденция к росту МСМ и др.),

• снижение мочеотделения до 60-70 мл/мин/кг,

• диспротеинемия (преимущественно за счет альбумина, снижения фибриногена),

• появление первичных (гиперамилаземия, гипертрипсинемия и др.) и частично вторичных факторов агрессии (гистамин, серотонин),

• тенденция к гипокоагуляции и появление факторов повреждения эндотелия (протромбин, падение уровня фибриногена, появление РФМК и D-димера),

• рост ферментов цитолиза (AJIT, ACT).

Изучив частоту встречаемости и динамику изменения этих ранних маркёров гепаторенальной дисфункции (чувствительность) в сопоставлении с морфологией печени и почек (данными пункционной биопсии и результатами патолого-анатомических вскрытий), установили их информативность (специфичность). При этом выявлено, что морфологические изменения печени и почек полностью зависели от фазы эндотоксикоза и гепаторенальной дисфункции. Сопоставление маркеров и морфологических особенностей позволило выделить фазы печеночно-почечных нарушений. В частности, в фазу декомпенсации в печени отмечались различной выраженности нарушения структуры ацинусов, микроциркуляции, набухание синусоидных клеток, агрегация форменных элементов, дистрофия гепатоцитов. В почках выявлялось неравномерное полнокровие, стаз, тромбы в перитубулярных капиллярах, дистрофия эпителиоцитов и слу-щивание в просвет канальцев, цилиндры, отек стромы.

При сопоставлении биохимических и УЗ-характеристик состояния печени и почек установлено, что они также отражают фазность развития гепатореналь-ных нарушений. В этом случае. УЗИ может служить быстрым оценочным критерием повреждения печени и почек, позволяющим определить фазу их дисфункции (табл. 4).

Таблица 4

Ультразвуковые и биохимические параметры в различные фазы печеночно-почечной дисфункции_

Критерии Фазы печеночно-почечной дисфункции

компенсация субкомпенсация декомпенсация

Ультразвуковые критерии

Диаметр воротной вены, мм 10,2±1,5 11,4±2,1 13,8±2,6

Объемная скорость кровотока, мл/мин 1310,8±107,3 1422,4± 120,5 1566,6±136

Диаметр общей печен. артерии,мм 5,0±0,4 5,3±0,1 5,4±0,3

ОПА Утах, см/с 102,1 ±4,2 106,4±2,5 112,7±3,2

Объем почки, см3 168,4±6,3 198,2±7,3 285,5±8,2

Индекс резистрентно-сти на почечной артерии 0,63±0,05 0,65±0,07 0,79±0,04

Биохимические критерии

О.белок 74,7±7,2 69,6±6,8 61,4±5,2

Альбумин 35,8±6,5 29,4±5,3 26,1±3,2

Мочевина 7±3 12±4,1 36±8

АЛТ 48,4±6,2 63,1±7,5 167,8±14,5

АСТ 42,1±5,4 61,0±14,3 143,1±8,2

Креатинин 78±6 124±13 163±26

Уточнённый алгоритм оценки фаз гепаторенальной дисфункции включает определение и функциональных резервов (ФР) лимитирующих эндотоксикоз органов (печени, почек), альбуминсвязывающую способность плазмы.

Дополнительным достаточно быстрым ориентировочным критерием фазы печеночно-почечной дисфункции может служить метод тезиоскопии. Тезио-скопически в фазу субкомпенсации видны трещины с еще сохраненной радиальной структурой, в фазу декомпенсации - трещины с нарушением радиальной структуры, трещины под углом и параллельные краю, а при тяжелом эндо-токсикозе и присоединении полиорганной недостаточности - иррадиальные трещины в периферической зоне фации.

Анализ исследованных зависимостей и приведенных диагностических характеристик позволил уточить критерии выделения фаз гепаторенальной дисфункции:

- скрытый период - когда изменялись всего 1-2 биохимических параметра, которые имели неустойчивую тенденцию к росту, а ФР был минимальным (фаза компенсации),

- периоды манифестировавшейся клиники (фазы суб- и декомпенсации).

Кроме того, на основании сопоставления прогностификаторов (риска и ФР) и маркёров в различные фазы уточнен достаточный синдромный алгоритм мониторинга за состоянием печени и почек у групп риска, включающий: 1) определение их функционального резерва, 2) выделение фаз нарушений функции печени и почек по установленным нами УЗ-критериям и биохимическим параметрам, а также тезиоскопией), 3) оценку хирургического эндотокси-коза, 4) определение коагулопатии, 5) выявление холестаза и цитолиза, печё-ночно-клеточной недостаточности, 6) оценку почечного компонента, 7) иммунопатии, 8) синдрома белково-энергетической недостаточности, 9) тяжести состояния и тяжести органной недостаточности.

Выбор метода хирургического лечения при гепаторенальных осложнениях неотложных операций на органах брюшной полости

Узловыми моментами для определения возможности и безопасности выполнения хирургических вмешательств различного объёма и характера при угрозе гепаторенальных осложнений являются мониторинг тяжести состояния больного, мониторинг эндотоксикоза, мониторинг функций печени и почек.

На основании изучения клинико-биохимических маркёров и ФР в сопоставлении с тяжестью состояния и выраженностью эндотоксикоза показано, что при APACHE 15-16 происходит переход скрытой фазы печеночно-почечной дисфункции в фазу субкомпенсации, что сопровождается эндотоксикозом средней степени. Поэтому при переходе скрытой фазы печеночно-почечных нарушений в фазу субкомпенсации, что совпадает с нарастанием эндотоксикоза и тяжести состояния по APACHE II >15 (это бывает у больных с сомнительным и неблагоприятным прогнозом), оказался целесообразен переход без задержки к ЭКД в схеме протокола ведения хирургического больного (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость тяжести состояния хирургических пациентов с неотложными заболеваниями органов брюшной полости от выраженности ранних маркёров печеночно-почечной недостаточности и эндотоксикоза

В числе экстракорпоральных методов детоксикации применяли плазма-ферез и плазмообмен, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию. При этом установлено, что при плазмообмене выше элиминация амилазы и билирубина, меньше коагулопатия. Выбор показаний к методике хирургической детоксикации зависел также не только от характера нозологии и эндотоксикоза, но и от фаз повреждения печени и почек. При наличии синдрома холестаза, желтухи предпочтение отдавали плазмообмену, при преобладании почечной несостоятельности - гемодиафильтрации.

В комплексе ранней детоксикации у групп риска с первых суток послеоперационного периода целесообразной оказалась и энтеросорбция. Использование при этом зондов с наномодифицированной поверхностью обладало преимуществом перед традиционными способами. В комплексе детоксикационно-го лечения применяли раннюю экстракорпоральную коррекцию гомеостаза (экстракорпоральную детоксикацию) на аппаратах Prisma и PrismaFlex (Hospal) при APACHE II > 15 и энтеросорбцию. Традиционно выполнение методики -при APACHE II > 25. Раннее применение рационально выбранных экстракор-

поральных методов с обоснованными сроками применения (при переходе в фазу субкомпенсации) приводило к более быстрому снижению эндотоксикоза (табл. 5).

Таблица 5

Состояние печени и почек и их функционального резерва _после проведения ЭКД в разные фазы ГРС_

Параметры состояния АРАСНЕ II > 20 баллов АРАСНЕ II >15 баллов

печени и почек перед ЭКД после ЭКД перед ЭКД после ЭКД

Мочевина, моль/л 22,6±7,4 15,4±6,5 12,3±2,4 7,4±3,1

Креатинин, мкмоль/л 211,2±87,7 156,2±76,5 126,5±14,7 76,5±8,2

Фибриноген, г/л 1,34±0,2 1,8±0,3 4,1±0,6 3,2±0,4

Калий, моль/л 5,6±1,8 4,9±1,5 5,1±0,9 4,2±0,3

Общий белок, г/л 52,7±8,6 56,3±7,4 62,3±6,9 69,4±9,1

Альбумин, г/л 23,4±3,1 24,8±2,9 27,8±2,5 31,1±2,2

ФР печени 1,2±0,04 1,5±0,10 1,4±0,08 1,8±0,06

ФР почек,% 2,4±0,6 3,5±1,1 6,8±0,4 7,9±0,8

Для выбора не только методики хирургической детоксикации, но и оперативной тактики в целом у больных с острой абдоминальной патологией в группах риска по печеночно-почечной дисфункции сравнили традиционные способы операций с миниинвазивными вмешательствами.

Выявлены преимущества миниинвазивных технологий. Однако при высоком риске и низком ФР показаны этапные вмешательства. Выбор способа хирургического вмешательства зависит от вида нозологии.

Нами разработаны протоколы хирургического лечения больных по каждой конкретной исследованной нозологии с учётом её особенностей, современных классификаций и степени выраженности фаз гепаторенальных нарушений. Показано, что у больных групп риска печеночно-почечных дисфункций мини-инвазивные вмешательства следует рассматривать как альтернативные и имеющие преимущества перед другими способами хирургического лечения.

Особенности хирургической тактики у больных пожилого и старческого возраста с неотложной абдоминальной патологией, сопровождающейся дисфункцией печени и почек

Лица пожилого и старческого возраста составляют до 10% численности населения планеты, и этот показатель постоянно растет. Они представляют собой особый контингент пациентов, требующий повышенного внимания именно из-за малой выраженности и атипичности клинических проявлений, полимор-бидности патологии, возрастных особенностей морфологической структуры и функции органов. Среди наблюдаемых нами пациентов с неотложной хирургической абдоминальной патологией из 1527 больных лица пожилого и старческого возраста составили 580 человек.

По сравнению с более молодым контингентом для старших возрастных групп в целом было характерно более позднее поступление в стационар по времени от начала заболевания, наличие сопутствующей патологии, вяло выраженная симптоматика, несмотря на объективно более тяжелое состояние (рис. 4).

□ 60-70 лет Н 70-80 лет ■ более 80 лет

до 10 баллов

более 20 баллов

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от тяжести состояния в баллах по шкале APACHE II и возраста

При анализе риска развития нарушений функций печени и почек у рассматриваемого контингента оказалось, что с возрастом он увеличивался (рис. 5).

низкий риск средний риск высокий риск крайне высокий

риск

Рис. 5. Распределение больных пожилого и старческого возраста в зависимости от риска развития нарушения функций печени и почек

При этом функциональный резерв печени и почек был исходно более снижен в старших возрастных группах, особенно старше 70-80 лет (рис. 6).

Функциональный резерв (ФР)

отсутствует

средним

высоким

• ФР печени почек

до 60 лет 60-70 лет 70-60 лет более 80 лет

Рис. 6. Изменение объема функционального резерва печени и почек в зависимости от возраста

У больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в зависимости от возраста отмечалась и более тяжёлая степень органного по-

вреждения печени и почек в раннем послеоперационном периоде, что видно из рисунка 7. Как видно, у большего числа больных старше 70-80 лет послеоперационный период осложнялся гепаторенальными нарушениями в стадии субкомпенсации и декомпенсации.

компенсация субкомпенсация декомпенсация Стадии печеночно-почечной дисфункции

Рис. 7. Зависимость встречаемости и тяжести дисфункции печени и почек от возраста

Исходные показатели эндотоксикоза у лиц пожилого и старческого возраста были также выше, чем у больных моложе 60 лет. Отмечалось и более медленное снижение эндотоксикоза на фоне лечения, что, по-видимому, можно объяснить в том числе и сниженной резистентностью организма за счет возрастных изменений.

В генезе печеночно-почечных дисфункций в послеоперационном периоде у пожилых больных существенную роль играли и нарушения гемодинамики, выявленные у 50% лечившихся. Как правило, они были связаны не только с инволюционными процессами в организме, но и с длительно предсуществующей сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы: атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Уточнено также,

что у гериатрического контингента в послеоперационном периоде быстрее нарастает белково-энергетическая недостаточность, которая вследствие гипо- и атрофических изменений пищеварительно-транспортного аппарата более сложно и длительно поддаётся купированию. Это также обусловлено необходимостью ограничения в объеме инфузионной коррекции и детоксикации ввиду той же предсуществующей (зачастую выраженной) сердечно-сосудистой патологии.

При подключении экстракорпоральной детоксикации следует ограничиваться более щадящими режимами. Целесообразно: а) обеспечивать практически 100%-ное возмещение белковых потерь при проведении плазмафереза, б) учитывать факт, что при быстром заборе крови в экстракорпоральный контур вследствие острой гиповолемии у лиц пожилого и старческого возраста могут наблюдаться коллаптоидные реакции, в) учитывая, что среди наблюдавшихся больных гериатрического возраста у 21%, по нашим данным, встречается различной выраженности диабет, накладывающий отпечаток на углеводный баланс при эндотоксикозе (наблюдалась прямая положительная корреляция между уровнем глюкозы в плазме и уровнем эндотоксикоза), у больных пожилого возраста со сниженным функциональным резервом печени и почек эфферентное лечение следует проводить под прикрытием больших доз тиамина. Таким образом, у пожилых больных выбор тактики использования экстракорпоральной детоксикации рационально осуществлять не только по характеристикам эндотоксикоза, но и с учётом сопутствующей патологии.

Учитывая повышенный риск развития гепаторенальных нарушений и сравнительно низкий ФР печени и почек, у лиц геронтологического возраста оперативные вмешательства следует применять под прикрытием разработанных схем профилактики хирургического токсикоза, гепато- и нефропротекто-ров.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными критериями риска возникновения гепаторе-нальных дисфункций у больных с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости являются: длительность заболевания, тяжесть состояния, возраст, наличие предсуществующей патологии печени и почек, травматичность и длительность оперативного вмешательства, гипотония и кровопотеря в периоперационном периоде, эндотоксикоз и метаболический синдром.

2. Определён спектр ранних маркеров нарушений функций печени и почек в зависимости от характера нозологии: нарастание эндотоксикоза, тенденция к гипокоагуляции, диспротеинемия, рост ферментов цитолиза, снижение мочеотделения.

3. Созданная балльная шкала прогноза возникновения гепаторенальных осложнений у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выделить группу риска, требующую профилактики печеночно-почечных нарушений.

4. Наиболее значимыми для прогнозирования тяжести гепаторенальных дисфункций является соотношение степени риска печеночно-почечных нарушений по основным критериям и функционального резерва этих органов.

5. Оптимальный алгоритм предоперационного обследования больных с неотложной хирургической патологией, представляющих группу риска развития печеночно-почечных дисфункций, должен включать оценку следующих синдромов: хирургического эндотоксикоза, коагулопатии, печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза, почечного нарушения, белково-энергетических нарушений.

6. Определено, что для динамического контроля за биофизическим состоянием плазмы и мониторинга гепаторенального синдрома целесообразно использовать тезиоскопический метод.

7. На основании исследований и оценки корреляционной связи между тяжестью эндотоксикоза и выраженностью печеночно-почечных нарушений установлено, что для фазы субкомпенсации гепаторенальной дисфункции характерны I - II стадии эндотоксикоза, для фазы декомпенсации - III стадия эндотоксикоза.

8. Показаниями к применению хирургической детоксикации при неотложных заболеваниях органов брюшной полости является тяжесть состояния по шкале APACHE II > 15 и низкий функциональный резерв печени менее 1,4±0,03 и почек - менее 6%. При холестатическом синдроме и коагулопатии предпочтение целесообразно отдавать плазмаферезу, при присоединении почечного компонента - гемодиафильтрации.

9. У больных с высоким риском развития гепаторенальной недостаточности и низким функциональным резервом целесообразно при патологии гепатопанкреатобилиарной зоны выполнять миниинвазивные и этапные оперативные вмешательства.

10.Миниинвазивные вмешательства у больных групп риска развития печеночно-почечных дисфункций следует рассматривать как альтернативные и имеющие преимущества перед другими способами хирургического лечения неотложных заболеваний органов брюшной полости.

11.У больных с острой абдоминальной хирургической патологией и высоким риском гепаторенальной дисфункции для её профилактики необходимо проводить протекцию функции печени и почек, состоящую из коррекции макро- и микроциркуляторных расстройств, введения антиок-сидантов, гепато- и нефропротекторов, стабилизаторов мембран, ранней комплексной детоксикации и коррекции белково-энергетического обмена.

12. У больных пожилого и особенно старческого возраста с острой абдоминальной хирургической патологией показатели эндотоксикоза всегда выше, чем у лиц моложе 60 лет. При определении хирургической тактики данному контингенту необходимо обязательно исследовать функ-

циональный резерв печени и почек с ранним включением профилактических мер и методов экстракорпоральной детоксикации, а оперативные вмешательства при этом должны быть максимально щадящими и по возможности выполняться с соблюдением принципа минимальной инвазивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования гепаторенальных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно использовать разработанную нами шкалу балльной оценки факторов риска, включающую следующие параметры: степень тяжести состояния при поступлении, сроки от момента начала заболевания до поступления в стационар, возраст, предсуществующую патологию печени и почек, длительность оперативного вмешательства, гипотонию. Максимальное количество баллов по шкале составляет 44. При сумме баллов до 10 риск обозначается как низкий, от 10 до 20 баллов - средний, от 20 до 30 баллов -риск высокий, более 30 - крайне высокий риск.

2. Для ранней диагностики печеночно-почечных функциональных нарушений у больных с острой хирургической патологией органов живота необходимо использовать комплексную оценку следующих синдромов: хирургического эндотоксикоза, коагулопатии, печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза, почечного нарушения, белково-энергетического нарушения.

3. Для быстрого ориентировочного мониторинга за состоянием плазмы крови можно использовать доступный для стационаров метод тезиоскопии.

4. Больным с неотложной абдоминальной хирургической патологией органов брюшной полости с высоким риском гепаторенальных нарушений, а также манифестировавшимися гепаторенальными нарушениями, необходимо проводить раннюю экстракорпоральную детоксикацию, опираясь на

показатели тяжести состояния (при APACHE II >15) и функциональный резерв печени и почек (для печени менее 1,4±0,03, для почек - менее 6%).

5. При определении показаний к тому или иному виду хирургической де-токсикации рекомендуется использовать разработанную нами шкалу балльной оценки функций органов детоксикационно-метаболической системы. При сумме баллов до 20 комплекс детоксикационных мер включает энтеросорбцию и сочетанную инфузионную детоксикацию, от 20 до 45 баллов - энтеросорбцию и кишечный лаваж через зонд, сочетанную инфузионную детоксикацию, а при нарастании эндотоксикоза или выявлении скрытой фазы печеночно-почечной недостаточности комплекс дополняется экстракорпоральными методами, более 45 - выполняется одновременно полный комплекс методов детоксикации, включающий эн-терособцию и лаваж, сочетанную инфузионную детоксикацию и сочетанную экстракорпоральную детоксикацию.

6. Для проведения энтеросорбции и энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности рекомендуется использовать специальные зонды с бактерицидным нанотехнологичным покрытием, являющиеся дополнительным фактором регуляции микробиоценоза кишечника.

7. При выборе хирургической тактики у больных с низким функциональным резервом печени и почек предпочтение следует отдавать миниинва-зивным вмешательствам.

8. У больных геронтологического возраста следует выполнять при ге-паторенальной дисфункции на фоне неотложной хирургической патологии органов брюшной полости миниинвазивные и этапные операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Костюченко М.В. Возможности энтеральной детоксикации при гепаторе-нальном синдроме у пожилых и старых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Том XVIII. - № 1. -Приложение №31. Материалы Тринадцатой российской конференции «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2008г., М. - С. 75.

2. Костюченко М.В., Исаев А.И. Гепаторенальный синдром как осложнение послеоперационного периода. Проблемы и направления в лечении // XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. 24—28 марта 2008г.- Труды конференции. - М. - С. 151-152.

3. Костюченко М.В., Алияров Ю.Р. Диагностика и тактика при гепаторе-нальных осложнениях неотложных операций на органах брюшной полости // Материалы IX (выездной) сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов 28 марта 2008г., Голицино. - С. 22.

4. Алияров Ю.Р., Костюченко М.В. Экстракорпоральная детоксикация как средство лечения поражений печени и почек при остром панкреатите. // Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. - М.: РУДН, 2008.-С. 12-13.

5. Костюченко М.В., Алияров Ю.Р. Гепаторенальная несостоятельность как актуальная проблема экстренной хирургии деструктивного панкреатита // Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. - М.: РУДН, 2008. - С. 26-27.

6. Костюченко М.В. Современные тенденции лечения гепаторенальной несостоятельности послеоперационного периода // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы 8 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Красноярской краевой гастроэнтерологической конференции. 17-18 апреля 2008г. - Красноярск, 2008. - С. 385-386.

7. Костюченко М.В., Добрякова Э.А. Гепаторенальный синдром как осложнение послеоперационного периода. Проблемы и направления в лечении пациентов пожилого и старческого возраста // V Всероссийская научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых». - Москва, 2008. - С. 35-36.

8. Костюченко М.В., Добрякова Э.А. Гепаторенальные осложнения экстренных операций на органах брюшной полости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Том XVIII. -№ 5. - Приложение № 32. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 6-8 октября 2008г., М. - С. 181.

9. Костюченко М.В. Роль печени в патогенезе и лечении хирургического эндотоксикоза у пожилых пациентов // Клиническая геронтология. -2008. - Т. 14, № 9. - С. 26-27.

10.Костюченко М.В. Гепаторенальная несостоятельность послеоперационного периода как проблема неотложной хирургической гастроэнтерологии // Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание): Сб.науч.трудов / ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. - Ростов-на-Дону, 2008.-С. 175-176.

11. Костюченко М.В. Гепаторенальные осложнения как актуальная проблема неотложной хирургической гастроэнтерологии в гериатрической практике // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. - С. 57.

12.Демидов Д.А., Костюченко М.В., Двоеносова П.А., Шверницкая О.Н. Экспериментальная и клиническая оценка модифицированного пек-тинсодержащего препарата в лечении кишечной недостаточности при перитоните // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 2. - С. 65-73.

13.Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Костюченко М.В., Добрякова Э.А., Мхитарова JI.A. Гепаторенальный синдром и проблема коррекции белково-энергетического метаболизма в неотложной хирургии орга-

нов брюшной полости // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 2. - С. 83-87.

М.Костюченко М.В. Оценка печеночной дисфункции при острой хирургической патологии органов брюшной полости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Том XIX. - № 1. - Приложение №33. Материалы Четырнадцатой российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18 марта 2009г., М. - С. 97.

15.Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Костюченко М.В., Добрякова Э.А. Печеночная несостоятельность при острой хирургической патологии органов брюшной полости, сопровождающейся механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. -2009. -Т. 14, № 1 (Приложение). -С. 7-8.

16.Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Костюченко М.В., Добрякова Э.А. Роль экстракорпоральных методов детоксикации в лечении печеночной недостаточности при механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, №1 (Приложение). - С. 8.

17.Дибиров М.Д., Исаев А.И., Рагимов Р., Абдурахманов A.M., Титова Е.А., Костюченко М.В. Лечение микроциркуляторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки при механической желтухе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. — Том XIX. - № 1. - Приложение № 33. Материалы Четырнадцатой российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18 марта 2009г., М. - С. 91.

18.Дибиров М.Д., Кочуков В.П., Исаев А.И., Атаев Т.А., Габибов P.M., Костюченко М.В. Микроциркуляторные нарушения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при механической желтухе доброкачественного генеза // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 1 (Приложение). - С. 8-9.

19.Алияров Ю.Р., Костюченко М.В. Экстракорпоральная детоксикация в токсической фазе острого панкреатита // Сборник трудов XXXI Итоговой конференции ОМУ МГМСУ, 16-30 марта 2009г. - М., МГМСУ, 2009. -С. 20-21.

20.Костюченко М.В., Исаев А.И., Добрякова Э.А. Нарушения гемостаза при печеночно-почечной дисфункции у больных с неотложной патологией органов брюшной полости // Сборник трудов XXXI Итоговой конференции ОМУМГМСУ, 16-30 марта 2009г. -М., МГМСУ, 2009.-С. 180-181.

21.Дибиров М.Д., Исаев А.И., Рагимов Р., Абдурахманов A.M., Титова Е.А., Костюченко М.В. Нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных механической желтухой и методы их коррекции // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. -№2-3.-С. 26.

22.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Коррекция белково-энергетического метаболизма при острой хирургической патологии брюшной полости, осложненной гепаторенальной дисфункцией // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3. - С. 26-27.

23.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Роль печени в патогенезе и лечении хирургического эндотоксикоза у пожилых пациентов / В кн. Возрастная гастроэнтерология. Т. 3: Хирургическая гастроэнтерология пожилого и старческого возраста (избранные разделы). Под ред. П.Л. Щербакова. - М., 2009. - С. 111-179.

24.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Острые нарушения мезентериаль-ного кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста / В кн. Возрастная гастроэнтерология. Т.З: Хирургическая гастроэнтерология пожилого и старческого возраста (избранные разделы). Под ред. П.Л. Щербакова. - М., 2009. - С. 45-71.

25.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Печеночная несостоятельность при острой хирургической патологии органов живота // сб. Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание). - Ростов-на-Дону, 2009.-С. 136.

26.Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Костюченко M.B., Добрякова Э.А., Мхитарова Л.А., Алияров Ю.Р. Клинико-морфологические нарушения печени и почек при острой хирургической патологии как отра-

жение молекулярных механизмов хирургического эндотоксикоза у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. -2009. - Т.15, № 4-5. - С. 27-33.

27.Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Костючеико М.В. Печеночная несостоятельность и острая хирургическая патология органов брюшной полости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2009. - Т. XIX, № 5. - Приложение № 34. - Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 12-14 октября 2009 г., М. -С. 86.

28.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Оценка степени риска развития пече-ночно-почечной дисфункции при острой хирургической патологии органов брюшной полости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Т. XIX, № 5. - Приложение № 34. -Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 1214 октября 2009 г., М. - С. 86.

29.Добрякова Э.А., Костюченко М.В., Никифоров А.Н. Роль показателей гемостаза в оценке тяжести состояния и выборе тактики эфферентной терапии при остром панкреатите // Всероссийская конференция анестезиоло-гов-реаниатологов. Пленум правления Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 9-12 сентября 2009 г.: Тезисы докладов. - С. 82.

30.Брискин Б.С., Ломидзе О.В., Костюченко М.В., Косаченко В.М. Значение интенсивной терапии в периоперационном периоде в неотложной хирургии у пациентов пожилого и старческого возраста // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. - Н.Новгород, 2009. -С. 78-79.

31.Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Костюченко М.В., Добрякова Э.А. Роль экстракорпоральных методов детоксикации в интенсивной терапии острой

хирургической патологии органов брюшной полости, осложненной пече-ночно-почечной несостоятельностью // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. - Н.Новгород, 2009. -С. 86-87.

32.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A., Исаев А.И. Особенности диагностики и хирургической тактики при нарушении функции печени и почек у пациентов пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарза-мещающих технологий: Тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. - С. 22-23.

33.Костюченко М.В. Определение лечебного алгоритма при острой хирургической патологии органов брюшной полости, осложненной нарушением функции печени и почек // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарзамещающих технологий: Тезисы докл. науч.-практ. конф. -М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. - С. 35-36.

34.Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Газимагомедов М.Р., Саидова П.М., Бек-мерзаев Ш.Ш., Юанов A.A., Киртадзе И.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И. Анализ факторов риска тромбозов и тромбоэмболий при экстренных и плановых операциях в многопрофильной больнице // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2009. - Т. 10, № 6 (ноябрь-декабрь), Приложение: Пятнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 6-9 декабря 2009. - М. -С. 125.

35.Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Газимагомедов М.Р., Саидова П.М., Бек-мерзаев Ш.Ш., Юанов A.A., Киртадзе И.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И. Профилактика и лечение венозного тромбоза и тромбоэмболии ле-

точной артерии после операций на органах живота // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. -Т. 10, №6 (ноябрь-декабрь), Приложение: Пятнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 6-9 декабря 2009г. - М. - С. 141.

36.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Исаев А.И. Лечение гепаторенальных осложнений острого деструктивного панкреатита // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т. 8, № 1. - С. 22.

37.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Исаев А.И. Ранняя диагностика нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости у пожилых и старых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т. XX, № 1, Приложение № 35. Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 15-17 марта 2010 г., М. - С. 89.

38.Костюченко М.В., Исаев А.И., Юанов A.A., Габибов P.M., Титова Е.А. Маркеры стадий гепатопатии у больных, оперированных на органах брюшной полости // XXXII Итоговая конференция молодых ученых ОМУ МГМСУ. 15-22 марта 2010 г. Труды конференции. - С. 203.

39.Костюченко М.В., Исаев А.И., Юанов A.A., Титова Е.А., Габибов P.M. Комплексная ранняя детоксикация как способ профилактики гепаторе-нального синдрома в экстренной хирургии // XXXII Итоговая конференция молодых ученых ОМУ МГМСУ. 15-22 марта 2010 г. Труды конференции. - С. 204.

40.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A. Ранняя диагностика, профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости у пожилых // Клиническая геронтология. - 2010. - № 1-2. - С. 25-29.

41.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Ранняя экстракорпоральная детоксикация как высокотехнологичный метод лечения гепаторенальной недостаточности хирургических больных // XVII Российский национальный кон-

гресс «Человек и лекарство». 12-16 апреля 2010 г. Сборник материалов конгресса. - М., 2010. - С. 93-94.

42.Костюченко М.В., Добрякова Э.А., Никифоров А.Н., Исаев А.И., Мхита-рова JI.A., Юанов A.A., Беккеров Б.М. Эфферентная терапия в послеоперационном периоде у больных хирургического профиля // Сборник материалов Седьмой международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - М., 27-28 мая 2010 г.-С. 112.

43.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Бекеров Б.М., Юанов A.A., Рамаза-нова Ю.И. Диагностика, профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой хирургической патологии органов брюшной полости // Хирург. - 2010. - № 5. - С. 11-17.

44.Костюченко М.В., Добрякова Э.А., Никифоров А.Н., Исаев А.И. Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности у больных, оперированных по поводу перитонита // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010. - № 2-3. - С. 48.

45.Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Юанов A.A., Абдурахманов A.M., Га-бибов P.M., Костюченко М.В., Швидко B.C., Бекеров Б.М. Особенности хирургической тактики, профилактика и лечение осложнений при остром холецистите у лиц старческого возраста // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 12-14.

46. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A., Добрякова Э.А. Коррекция белково-энергетической недостаточности и комплексная детоксика-ция при острой хирургической патологии брюшной полости, осложненной гепаторенальным синдромом // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Клинической больницы №2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). - Нальчик, 2010. - С. 65.

47.Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Юанов A.A., Костюченко М.В., Бекеров Б.М. Гепатопротекторная и гастроэнтерологическая терапия в лечении

острого панкреонекроза // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). - Нальчик, 2010. - С. 66-67.

48.Дибиров М.Д., Абдурахманов A.M., Костюченко М.В., Бекеров Б.М., Юанов A.A., Швидко B.C. Экстракорпоральные методы детоксикаии в лечении печеночной недостаточности при механической желтухе и хо-лангите // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-лётнему юбилею Клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 201 Ог.). - Нальчик, 2010. - С. 70-71.

49.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A., Швидко B.C., Рамаза-нова Ю.И. Профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой кишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. - 2010. - № 8. - С. 33-37.

50.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Клинико-лабораторные маркеры скрытой фазы гепаторенальных нарушений послеоперационного периода // Вестник современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3, Приложение 1.-С. 57.

51.Дибиров М.Д., Исаев А.И., Бекеров Б.М., Юанов A.A., Костюченко М.В. Профилактика ЖКК у больных механической желтухой и холангитом // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 г., Уфа.-С. 34-35.

52.Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Рамазанова Ю.И., Юанов A.A., Костюченко М.В., Бекеров Б.М. Изменение функции печени и почек. Пути улучшения результатов лечения тяжелого эндотоксикоза при панкреонекрозе // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года, Уфа. - С. 35-36.

53.Костюченко М.В., Юанов A.A., Исаев А.И., Рамазанова Ю.И., Бекеров Б.М. Современные методы ранней диагностики гепаторенальной дисфункции при острой абдоминальной хирургической патологии // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 15-17 сентября 2010 года, Уфа.-С. 57-58.

54.Костюченко М.В. Выбор хирургической тактики при острых заболеваниях живота в зависимости от прогноза развития гепаторенальных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2010. - № 9-10. - С. 41.

55.Костюченко М.В., Добрякова Э.А., Исаев А.И., Юанов A.A. Коррекция белково-энергетической недостаточности при экстренных брюшнополо-стных операциях, осложненных печеночно-почечной дисфункцией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. - T. XX, № 5. - Приложение № 36. - Мат. Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 11-13 октября 2010 г., М. - С. 128.

56.Костюченко М.В., Белостоцкий Н.И. Возможности тезио- и кристалло-скопических методов в диагностике тяжести эндотоксикоза и печеночно-почечной недостаточности при острой хирургической патологии органов брюшной полости // Бшь, знеболюваня i штенсивна терапия. - 2010. -№ 2д. Материали I конгресу анестезюпв Украши i Pociï "Актуы питания анестезюлогп' та штенсвно-1 терапн, 23-25 вересня 2010р., м.Судак. -С. 125.

57.Костюченко М.В., Добрякова Э.А., Юанов A.A., Мхитарова JI.A. Профилактика нарушений функций печени и почек в экстренной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы хирургии: Материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / под ред. А.Н. Косинца. - Витебск: ВГМУ, 2010.-С. 86.

58.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Исаев А.И. Острое повреждение печени и почек при остром панкреатите // Всероссийский

форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета» Серия 11. Медицина. Материалы форума. - 2010. - С. 325.

59.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Исаев А.И., Рамазанова Ю.И., Юанов A.A. Предикторы гепаторенальной несостоятельности раннего послеоперационного периода // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета» Серия 11. Медицина. Материалы форума. -2010. - С. 917-918.

60.Дйбиров М.Д., Костюченко М.В., Исаев А.И. Повышение качества теоретической подготовки в системе последипломного образования по специальности хирургия // Современные механизмы контроля качества подготовки специалистов в медицинских вузах: адаптация к международным стандартам: материалы заочной Всероссийской научно-практической конференции, 15 ноября.-Архангельск, 2010.-С. 134-135.

61.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Исаев А.И., Рамазанова Ю.И., Юанов A.A. Алгоритм ранней профилактики и коррекции гепаторенальных осложнений в неотложной хирургической гастроэнтерологии // Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения): материалы научно-практической конференции, 9 декабря 2010г., г.Москва. - М., 2010. -С. 83.

62.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Исаев А.И., Юанов A.A. Печеночно-почечные осложнения и хирургическая тактика при механической желтухе на почве холедохолитиаза // Всероссийская конференция хирургов и XVII Съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, профессора Р.П.Аскерханова. 11-13 ноября 2010 года, г. Махачкала. Сборник научных трудов. Том II. Ошибки и осложнения в абдоминальной и торакальной хирургии. - С. 23.

63.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Исаев А.И., Юанов A.A. Гепаторенальные осложнения в неотложной хирургии брюшной полости // Всероссийская конференция хирургов и XVII Съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, профессора Р.П.Аскерханова. 11-13 ноября 2010 года, г.Махачкала. Сборник научных трудов. Том II. Ошибки и осложнения в абдоминальной и торакальной хирургии. - С. 23-24.

64.Дибиров М.Д., Исаев А.И., Бекеров Б.М., Юанов A.A., Костюченко М.В. Профилактика ЖКК у больных с механической желтухой и холангитом // Всероссийская конференция хирургов и XVII Съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова. 11-13 ноября 2010 года, г. Махачкала. Сборник научных трудов. Том II. Ошибки и осложнения в абдоминальной и торакальной хирургии. - С. 24—25.

65.Добрякова Э.А., Никифоров А.Н., Костюченко М.В. Концепция гепаторе-нального синдрома как осложнения абдоминальной хирургии // Всероссийская конференция хирургов и XVII Съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова. 11-13 ноября 2010 года, г.Махачкала. Сборник научных трудов. Том II. Ошибки и осложнения в абдоминальной и торакальной хирургии. - С. 26.

66.Костюченко М.В., Исаев А.И., Добрякова Э.А., Юанов A.A. Кпинико-лабораторные маркеры развития гепаторенального синдрома в неотложной хирургической гастроэнтерологии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2010,-№4.-С. 17-18.

67.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A., Рамазанова Ю.И., Нухов Р. Экстракорпоральная детоксикация при хирургическом эндотоксикозе / В сб.: Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических

трудов, посвященный 75-летию со дня рождения профессора Р.Г. Алие-ва.-Махачкала, 2010. - С. 27-28.

68.Костюченко М.В., Швидко B.C., Абдурахманов A.M., Габибов P.M., Юанов A.A., Бекеров Б.М., Газимагомедов М.Р., Родионов И.Е., Ди-биров М.Д. Холедохолитиаз у лиц пожилого и старческого возраста: тактика ведения в стационаре хирургического профиля // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 12. -С. 78-80.

69.Костюченко М.В. Профилактика печеночной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Том XXI, № 1, Приложе-ние№37.-Материалы Шестнадцатого Российского конгресса "Гепатоло-гия сегодня", 21-23 марта 2011 г., Москва. - С. 255.

70.Костюченко М.В. Коррекция белково-энергетического метаболизма у пожилых больных с острой кишечной непроходимостью и гепаторе-нальной дисфункцией // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 3. - С. 88-92.

71.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Белостоцкий Н.И., Добрякова Э.А., Габибов P.M., Нухов P.P., Ашимова A.A., Атаев Т.М., Бекеров Б.М., Саидова П.М., Поливода М.Д. Методы динамического контроля за нарушением функций печени и почек в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2011. -№ 2. -С. 17-20.

72.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Юанов A.A., Нухов P.P., Ашимова A.A., Бекеров Б.М., Абдурахманов A.M., Магомедов A.A. Прогностические факторы и патогенетическое лечение пан-креатогенного эндотоксикоза // Инфекции в хирургии. - 2011. - Т. 9, №2.-С. 32-37.

73.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Габибов P.M., Нухов P.P., Ашимова A.A. Особенности профилактики и лечения

дисфункции печени и почек при остром панкреатите // Украшський журнал xipyprii'. - 2011. - № 2(11). - С. 40-44.

74. Костюченко М.В. Рекомендации по оценке нутритивного статуса больных с последствиями операций на желудке и кишечнике. В кн.: Нутритивная поддержка при последствиях операций на желудудоч-но-кишечном тракте. - М., изд. Миклош, 2011. - С. 15-27.

75.Карпун H.A., Добрякова Э.А., Костюченко М.В., Никифоров А.Н. Оценка эффективности эфферентных методов детоксикации при лечении пан-креатогенного эндотоксикоза // Научные тезисы: Материалы Пленума правления Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 18-19 мая, Геленджик, 2011. - С. 74—75.

76.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Нухов P.P., Ашимова A.A. Новая концепция профилактики гепаторенального синдрома в неотложной хирургии // XI съезд хирургов Российской Федерации: тезисы докл., г. Волгоград, 25-27 мая 2011 г. - Волгоград, 2011. - С. 103.

77.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Габибов P.M., Рамазанова Ю.И., Нухов P.P. Хирургическая тактика при холецистопанкреатокардиальном синдроме у лиц пожилого и старческого возраста // Гастроэнтерология Санк-Петербурга. - 2011. - № 2-3. - Материалы 13-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2011». -С. 24-25.

78.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Гепаторенальная дисфункция в неотложной абдоминальной хирургии. - М., 2011. - 130 с.

79.Костюченко М.В. Роль оценки функционального резерва печени и почек в прогнозировании и профилактике гепаторенальной дисфункции раннего послеоперационного периода // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - № 9. - Материалы Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», Россия (Сочи), 22-25 сентября 2011 г. - С. 96-97.

80.Дибиров МД., Костюченко М.В., Юанов A.A., Бекеров Б.М. Гепато-ренальный синдром в хирургии: Учебное пособие. - М.:000 «Ваш полиграфический партнер», 2011. - 126 с.

81.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.А., Нухов P.P., Ашимова A.A., Атаев Т.М., Габибов P.M. Патогенетические методы профилактики и лечения гепаторенальных нарушений при панкреонекрозе // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. - Материалы XVIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 14—16 сентяб-ря.2011 года, Москва. - С. 184-185.

82.Костюченко М.В. Предикторы нарушения функций печени и почек при остром панкреатите // Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. - Материалы XVIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 14—16 сентября 2011 года. - М. - С. 366.

83.Дибиров М.Д., Костюченко M.B., Рамазанова Ю.И., Исаев А.И., Поляков И.А., Юанов A.A., Атаев Т.А., Нухов P.P. Современные методы профилактики и лечения дисфункции печени и почек при перитоните // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2011. - № S; URL: www.science-education.ru/99-4785.

84.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Нухов P.P. Прогностические факторы тяжести и патогенетическое направление хирургического лечения панкреатогенного эндотоксикоза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Т. XXI, № 5. -Приложение № 38. Материалы Семнадцатой Российской гастроэнтерологической недели, 10-12 октября 2011 г. - М. - С. 67.

85.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Исаев А.И., Нухов P.P., Ашимова A.A., Атаев Т.А. Современные способы коррекции дисфункции печени и почек при перитоните // В сб.: Актуальные вопросы неотложной хирургии / Материалы Выездного пленума Проблемной ко-

миссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск: РИА-КМВ, 2011. - С. 177-178.

86.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Поляков И.А., Юанов A.A. Прогнозирование и лечение печеночно-почечной дисфункции при перитоните различного генеза // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4(80), Ч. 2. - С. 53-58.

87.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Юанов A.A., Ну-хов P.P., Ашимова A.A., Атаев Т.М. Профилактика и лечение peil альных дисфункций при панкреатогенном эндотоксикозе // Хирургия. - 2011. - № 12. - С. 33-37.

88.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Современные аспекты хирургического лечения сочетанной желчнокаменной болезни и мультифо-кального атеросклероза аорты и ее ветвей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 9. - С. 72-79.

89.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И., Юанов A.A., Поляков И.А. Лечение гепаторенальной дисфункции при неотложных хирургических заболеваниях брюшной полости // Современные проблемы науки и образования (Электронный журнал). - 2011. - № 6; URL: www.science-education.ru/100-5033.

90.Костюченко M.B. Функциональное состояние почек у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости // Нефрология и диализ.-2011.-Т. 13, № 3. - С. 359.

91.Дибиров М.Д., Габибов P.M., Костюченко М.В., Нухов P.P., Рамазанова Ю.И., Швыдко B.C., Радивилов Б.И., Ашимова A.A., Бекеров Б.М. Диагностика и тактика хирургического лечения холецистопан-креатокардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста // Московский хирургический журнал.-2011.-№5(21).-С.15-19.

92.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A., Исаев А.И., Ашимова A.A., Беккеров Б.М., Нухов P.P. Особенности хирургической тактики при остром панкреатите, осложненном печеночно-почечной дисфункцией // Материалы Республиканской научной конференции «Актуальные вопросы панкреатологии» - 14-15 ноября 2011г., г.Бухара, Республика Узбеки-стан.-2011 .-С.28-29.

93.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Роль печени в патогенезе и лечении хирургического эндотоксикоза у пожилых пациентов / В кн.: Гастроэнтерология / Под ред. Л.Б. Лазебника и П.Л. Щербакова. - Хирургические болезни. - М., 2012. - С. 232-292.

94.Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Хирургический гепаторенальный синдром после неотложных операций на органах брюшной полости (диагностика функционального резерва органов и лечение печеночно-почечной дисфункции в хирургии) / В кн.: Гастроэнтерология / Под ред. Л.Б. Лазебника и П.Л. Щербакова. - Хирургические болезни. - М., 2012. - С. 307-336.

95.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Хамитов Ф.Ф. Современные аспекты хирургического лечения сочетанной желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза аорты / В кн.: Гастроэнтерология / Под ред. Л.Б. Лазебника и П.Л. Щербакова. - Хирургические болезни. - М., 2012. - С. 460-513.

96.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов A.A., Рамазанова Ю.И. Осложнения желчнокаменной болезни / В кн.: Гастроэнтерология / Под ред. Л.Б. Лазебника и П.Л. Щербакова. - Хирургические болезни. М. - 2012. С. 525-540.

97.Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Елинсон В.М., Лямин А.Н. Энтеро-сорбционная и экстракорпоральная коррекция гомеостатических нарушений в лечении острой абдоминальной хирургической патологии, осложненной эндотоксикозом // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 1. - С. 39-42.

Изобретения:

1. Способ прогнозирования развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии. Патент на изобретение RU 2431840 С1 от 20.10.2010. Костюченко М.В., Дибиров М.Д., Юанов A.A., Бекеров Б.М., Рамазанова Ю.И.

2. Способ оценки эффективности детоксикации организма при острой хирургической патологии. 2011110579/15 (015547) Положительное решение о выдаче патента от 03.11.2011. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Бекеров Б.М., Рамазанова Ю.И.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1071. Тираж 100 экз.

. I

i. '-i

2010282804

2010282804

Актуальность темы. Проблема послеоперационных осложнений является одной из центральных и наиболее сложных в абдоминальной хирургии (Милонов О.Б. и др., 1990; Тоскин К.Д. и совт., 1991; Саенко В.Ф., 1999; Жебровский В.В., 2000; Ермолов A.C., 2000; Брискин Б.С.,2005; Савельев B.C.,2006; Шулутко A.M., 2011; Колесник И.П., 2012; Sakr Y., 2008; Costantini T.W.,2009; Navaneethan U.,2011; Bakti N., 2011; Gunderson C.C., 2011 и др.), особенно после выполнения неотложных оперативных вмешательств, когда у врача нет времени на тщательную предварительную подготовку больного в полном объёме. Риск развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений после экстренных операций существенно выше, нежели после плановых вмешательств и достигает 62,3% (Милонов О.Б., 1990, Каншин H.H., 2004). В целом, ранние осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 12-27,5% больных (Бачев И.И., 1989), поздние - в 6-12% (Милонов О.Б. с соавт., 1990).

Среди хирургических осложнений особое место занимают осложнения, обусловленные нарушением функций печени и почек.

Частота развития изолированных нарушений функций печени при острой хирургической патологии составляет 28% ( Виноградов В.В., Бутров

B.А., 1978; Жебровский В.В., 2000; Годлевский А.И., 2011; Hackert Т., 2011; Nguyen N.T., 2011), почек 16,2-43% (Лаберко И.А., 2000; Жебровский В.В., 2006; Кутепов Д.Е., 2009; Хатзиантониу X., 2009; Ахмад С., 2011; Kes P., et al., 1996; Herrera Gutierrez M.E., Seller Perez G. Et al., 2000; Buter A., Imrie

C.W., Carter C.R. et al., 2002; Hoste E.A.J., Lameire N.H., et al., 2003; Johnson C.D., Abu-Hital M., 2004; Shiao C.C., 2009; Blantz R.C., 2011), а сочетанное повреждение функций печени и почек (гепаторенальный синдром) - 26-50% (Гальперин Э.И., 1978; Гринев М.В., Голубева A.B., 2001; Майстренко H.A., 2002; Климович И.Н., 2007; Watanabe F.D., Kahaku Е., Demetriou A.A., 2000;

Kieslichovä E., 2011). Летальность при этом, несмотря на развитие научных и технических аспектов медицины, остается на достаточно высоком уровне и достигает, по данным разных исследователей, 35-90% (Комаров Б.Д. и соавт., 1978; Ужва В.П., Мосинцев Н.Ф., 1992; Шиманко И.И., 1993; Белокуров Ю.Н., 2000; Аскерханов Г.Р., 2000; Ермоленко В.М., 2010; Годлевский А.И., 2011; Mentula Р., 2005; Henrion J., 2011; Taylor R.M., 2011).

Это зачастую объясняется поздней диагностикой уже в стадии выраженных клинических проявлений печеночно-почечных нарушений (стадии манифестации), отсутствием ярких маркеров доклинической фазы, длительным скрытым периодом благодаря высоким компенсаторным и регенеративным возможностям этих органов, а также из-за выраженности доминирующих симптомов непосредственно острой хирургической патологии и характерных синдромных проявлений послеоперационного периода.

Причиной высокой летальности является также угнетение функций и других органов, присоединяющееся по мере прогрессирования основного заболевания и хирургического эндотоксикоза с утратой компенсаторных возможностей печени и почек и приводящее в конечном счёте к развитию полиорганной недостаточности. Стандартные схемы лечения при этом не всегда оказываются эффективны, несмотря на попытки различных исследователей решать проблему хирургической тактики у больных с неотложной абдоминальной патологией в условиях развивающейся печеночно-почечной недостаточности (Gotthardt D., 2007).

Однако до настоящего времени проблема гепаторенальной недостаточности у больных с острой хирургической абдоминальной патологией была изучена не достаточно, отсутствовали четкие критерии ранней диагностики нарушения функций печени и почек при эндотоксикозе как в до- , так и в послеоперационном периоде. Не были решены вопросы прогнозирования тяжести развития осложнений со стороны печени и почек в раннем послеоперационном периоде и не были определены наиболее информативные предикторы гепаторенальных нарушений. Не решенными оставались вопросы выбора хирургической тактики в зависимости от прогнозируемой "тяжести послеоперационных печеночно-почечных дисфункций и тяжести эндотоксикоза.

Несмотря на уделяющееся в последнее время существенное внимание методам экстракорпоральной гемокоррекции в структуре детоксикационного лечения (Александрова И.В., 2009; Ярустовский М.Б., 2009; Черний В.И., 2010; Bellomo R., 1994; Palevsky P.M., 2007; Gibney R.T., 2008; Gibney N., 2008; Ostermann M„ 2009; Abdel-Kader K., 2009; Wisniewski M„ 2011; Rademacher S., 2011), относительно тактики использования хирургических методов детоксикации (в том числе, экстракорпоральной) для поддержания или замещения (протезирования) функций печени и почек, научного обоснования времени начала их применения у больных с осложнённой острой абдоминальной патологией вопросы оставались открытыми.

Не было также единого мнения в отношении показаний к назначению и выбору оптимального метода эфферентной коррекции в раннем послеоперационном периоде с целью гепаторенальной протекции у больных с неотложной хирургической абдоминальной патологией. Отсутствует научное обоснование тактики в отношении режимов и сроков начала применения других методов дезинтоксикации в зависимости от фазы гепаторенальных нарушений (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации) при той или иной неотложной хирургической абдоминальной нозологии.

Не был решен вопрос в отношении объема, этапности и характера хирургических вмешательств при различных нозологических формах неотложной абдоминальной патологии у больных с прогнозируемым риском развития гепаторенальной дисфункции, в отношении целесообразности использования минидоступов, показаний к ним (в том числе в структуре оказания этапных хирургических операций). Не были уточнены критерии выбора объема экстренных операций в зависимости от функционального резерва печени и почек при острой осложненной хирургической патологии органов брюшной полости. Не были изучены особенности хирургической тактики—ведения—больных геронтологического возраста с печеночно-почечными нарушениями, осложнившими острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Необходимость углубленного изучения особенностей нарушения функций печени и почек при неотложных заболеваниях органов живота и эндотоксикозе послужило основанием для проведения данного научного исследования.

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения острой патологии органов брюшной полости путём прогнозирования, профилактики и лечения гепаторенальных дисфункций.

Задачи исследования.

1) Оценить факторы риска развития изолированных и сочетанных нарушений функций печени и почек при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости.

2) Определить критерии и маркёры диагностики нарушений функций печени и почек при острой хирургической абдоминальной патологии.

3) Разработать балльную шкалу прогноза возникновения и тяжести течения гепаторенальных осложнений.

4) Определить возможности тезиоскопического метода для динамического контроля биофизического состояния плазмы при печеночно-почечной дисфункции.

5) Выявить зависимость нарушений функций печени и почек и их структуру при неотложных заболеваниях органов брюшной полости в различные фазы хирургического эндотоксикоза.

6) Установить показания к различным видам хирургической детоксикации при нарушении функции печени и почек у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота.

7) Оптимизировать хирургическую тактику при острой абдоминальной патологии в зависимости от тяжести гепаторенальной дисфункции.

8) Разработать схему оптимального ведения послеоперационного периода при нарушениях функций печени и почек у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

9) Изучить особенности хирургической тактики у геронтологических больных с печеночно-почечными нарушениями при острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Научная новизна.

Исследована зависимость нарушений функций печени и почек от возраста, сроков от момента заболевания до поступления в хирургический стационар, тяжести состояния, сопутствующей патологии, а также от характера и длительности операции.

Уточнены критерии риска возникновения и тяжести гепаторенальных осложнений у больных с экстренными хирургическими заболеваниями живота в послеоперационном периоде.

Впервые на основании скрининга выделен комплекс наиболее информативных маркеров скрытого периода печеночно-почечных дисфункций при различной острой абдоминальной патологии.

Впервые оценена возможность использования методики тезиоскопии для мониторинга за состоянием плазмы крови в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, осложненной нарушениями печени и почек и эндотоксикозом.

Определены показания к различным видам хирургической детоксикации в зависимости от тяжести эндотоксикоза, характера нозологии и тяжести печеночно-почечной дисфункции.

Впервые в послеоперационном периоде оценена эффективность применения специальных зондов с нанотехнологичными покрытиями для проведения энтеросорбции.

Определена и уточнена хирургическая тактика (критерии выбора методики, объема, этапности и характера оперативных вмешательств) на орнове изучения особенностей и фаз функциональных расстройств печени и почек при неотложных хирургических заболеваниях органов живота.

Впервые изучена зависимость функционального резерва печени и почек при различной острой абдоминальной патологии от возрастного фактора, и на основании этого оптимизирована хирургическая тактика в отношении оперативных вмешательств у данного контингента.

Впервые предложен способ прогнозирования развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии (патент на изобретение № 2431840), а также способ оценки состояния органов детоксикационно-метаболической системы (патент на изобретение №2011110579).

Практическая значимость.

На основе выявления и анализа факторов риска разработана и рекомендована к применению балльная шкала прогноза нарушений функций печени и почек в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Для практического применения создан алгоритм ранней диагностики печеночно-почечных функциональных нарушений у больных с острой хирургической патологией органов живота.

Рекомендованы алгоритмы проведения ранней комплексной детоксикации и послеоперационного ведения больных с гепаторенальными осложнениями на фоне острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Создана и рекомендована к использованию шкала балльной оценки состояния органов детоксикационно-метаболической системы, позволяющая выбирать тот или иной вид хирургической детоксикации.

Созданы и рекомендованы для проведения энтеросорбции бактерицидные зонды с нанотехнологичными покрытиями с удлинёнными сроками безопасного функционирования в кишечнике.

Предложены схемы профилактики и лечения нарушений функций печени и почек при различной острой хирургической абдоминальной патологии.

Предложена модифицированная хирургическая тактика ведения больных с неотложными абдоминальными заболеваниями, основанная на уточненном прогнозе риска гепаторенальных осложнений и оценке функционального резерва печени и почек.

Разработаны рекомендации в отношении хирургической тактики, объёма и характера оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста с рассматриваемой патологией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее доступными и достаточными критериями риска возникновения гепаторенальных осложнений у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости служат сроки от начала заболевания, тяжесть Состояния пациента, возраст, наличие предсуществующей патологии печени и почек, развитие гипотонии, длительность оперативного вмешательства и необходимость выполнения релапаротомий. Критериями прогнозируемой тяжести печеночно-почечной дисфункции служат: совокупность факторов риска и оценка функционального резерва печени и почек у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2. Алгоритм выбора хирургической тактики при неотложной абдоминальной патологии определяется с обязательным учетом прогноза печеночно-почечной дисфункции и функциональных резервов основных лимитирующих эндотоксикоз органов (печени и почек). У больных панкреонекрозом, перитонитом, мезентериальным тромбозом превалируют повреждения печени по типу цитолиза, у больных с механической желтухой на почве холедохолитиаза - по типу холестаза. Повреждения почек не обладают специфичностью в зависимости от вида нозологии.

3. В группах риска развития гепаторенальной дисфункции необходимо использовать разработанную схему профилактики нарушений функций печени и почек и дифференцированный подход к выбору хирургической тактики.

4. В группах риска развития гепаторенальных дисфункций на фоне острой хирургической патологии предпочтение следует отдавать миниинвазивным технологиям оперативных вмешательств, особенно у лиц пожилого возраста.

5. Показания к комплексной ранней хирургической детоксикации определяются фазой печеночно-почечной дисфункции, тяжестью эндотоксикоза и зависят от вида хирургической патологии. Переход гепаторенальной дисфункции из фазы субкомпенсации в фазу декомпенсации соответствует тяжести заболевания APACHE II >15

1 баллов и служит показанием для обязательного включения в протокол ведения хирургического больного экстракорпоральной детоксикации.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России; XIV, XV, XVII Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008, 2009, 2011); Пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Рязань, 2009); на Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгород, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею городской клинической больницы №2 (Нальчик, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской конференции хирургов с международным участием (Пятигорск, 2011).

Внедрение результатов.

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в лечебную практику клинических баз кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России - ГКБ №№ 50 и 81 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, при чтении лекций на циклах тематического и общего усовершенствования врачей в Центральном НИИ гастроэнтерологии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 97 печатных работ, в том числе 18 статей в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, 1 монография и главы в 3-х монографиях, работ в сборниках международных конгрессов и зарубежных журналах - 6, учебное пособие, патент на изобретение 1Ш 2431840 С1. По заявке на изобретение 2011110579/15 (015547) от 21.03.2011 получено решение о выдаче патента.

Степень личного участия в работе.

Личное участие докторанта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств, а также в предоперационной диагностике и послеоперационном ведении пациентов, выполнении процедур экстракорпоральной детоксикации, энтеросорбции; забора материала для тезиоскопии и проведении исследования; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей, тезисов, монографий, заявок на изобретение и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает 237 отечественных и 249 зарубежных источников.

246 ВЫВОДЫ

1) Наиболее информативными критериями риска возникновения гепаторенальных дисфункций у больных с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости являются: длительность заболевания, тяжесть состояния, возраст, наличие предсуществующей патологии печени и почек, травматичность и длительность оперативного вмешательства, гипотония и кровопотеря в периоперационном периоде, эндотоксикоз и метаболический синдром.

2) Определён спектр ранних маркеров нарушений функций печени и почек в зависимости от характера нозологии: нарастание эндотоксикоза, тенденция к гипокоагуляции, диспротеинемия, рост ферментов цитолиза, снижение мочеотделения.

3) Созданная балльная шкала прогноза возникновения гепаторенальных осложнений у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, позволяет выделить группу риска, требующую профилактики печеночно-почечных нарушений.

4) Наиболее значимыми для прогнозирования тяжести гепаторенальных дисфункций является соотношение степени риска печеночно-почечных нарушений по его основным критериям и функционального резерва этих органов.

5) Оптимальный алгоритм предоперационного обследования должен включать оценку следующих синдромов: хирургического эндотоксикоза, коагулопатии, печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза, почечного нарушения, белково-энергетических нарушений.

6) Определено, что для динамического контроля за биофизическим состоянием плазмы и мониторинга гепаторенального синдрома целесообразно использовать тезиоскопический метод.

7) На основании исследований и оценки корреляционной связи между тяжестью эндотоксикоза и выраженностью печеночно-почечных нарушений установлено, что для фазы субкомпенсации гепаторенальной дисфункции характерны I - II стадии эндотоксикоза, для фазы декомпенсации - III стадия эндотоксикоза.

8) Показаниями к применению хирургической детоксикации при неотложных заболеваниях органов брюшной полости является тяжесть состояния по шкале APACHE П > 15 и низкий функциональный резерв печени менее 1,4±0,03 и почек - менее 6%. При холестатическом синдроме и коагулопатии предпочтение целесообразно отдавать плазмаферезу, при присоединении почечного компонента гемодиафильтрации.

9) При высоком риске развития гепаторенальной недостаточности и низком функциональном резерве целесообразно при патологии гепатопанкреатобилиарной зоны выполнять миниинвазивные и этапные оперативные вмешательства.

10) Миниинвазивные вмешательства у больных групп риска печеночно-почечных дисфункций следует рассматривать как альтернативные и имеющие преимущества перед другими способами хирургического лечения неотложных заболеваний органов брюшной полости.

11) У больных с острой абдоминальной хирургической патологией и высоким риском гепаторенальной дисфункции для её профилактики необходимо проводить протекцию функции печени и почек, состоящую из коррекции макро- и микроциркуляторных расстройств, введения антиоксидантов, гепато- и нефропротекторов, стабилизаторов мембран, ранней комплексной детоксикации и коррекции белково-энергетического обмена.

12) У больных пожилого и особенно старческого возраста с острой абдоминальной хирургической патологией показатели эндотоксикоза всегда выше, чем у лиц моложе 60 лет. При определении хирургической тактики данному контингенту необходимо обязательно исследовать функциональный резерв печени и почек с ранним включением профилактических мер и методов экстракорпоральной детоксикации, а оперативные вмешательства при этом должны быть максимально щадящими и по возможности выполняться с соблюдением принципа минимальной инвазивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования гепаторенальных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно использовать разработанную нами шкалу балльной оценки факторов риска, включающую следующие параметры: степень тяжести состояния при поступлении, сроки от момента начала заболевания до поступления в стационар, возраст, предсуществующую патологию печени и почек, длительность оперативного вмешательства, гипотонию. Максимальное количество баллов по шкале составляет 44. При сумме баллов до 10 риск обозначается как низкий, от 10 до 20 баллов - средний риск, от 20 до 30 баллов - риск высокий, более 30 - крайне высокий риск.

2. Для ранней диагностики печеночно-почечных функциональных нарушений у больных с острой хирургической патологией органов живота необходимо использовать комплексную оценку следующих синдромов: хирургического эндотоксикоза, коагулопатии, печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза, почечного нарушения, белково-энергетического нарушения.

3. Для быстрого ориентировочного мониторинга за состоянием плазмы крови рекомендуется использовать доступный для стационаров метод тезиоскопии.

4. Больным с неотложной абдоминальной хирургической патологией органов брюшной полости с высоким риском гепаторенальных нарушений, а также манифестировавшимися гепаторенальными нарушениями, необходимо проводить раннюю экстракорпоральную детоксикацию, опираясь на показатели тяжести состояния ( при APACHE П >15) и функциональный резерв печени и почек (для печени менее 1,4±0,03, для почек - менее 6%).

5. При определении показаний к тому или иному виду хирургической детоксикации рекомендуется использовать шкалу балльной оценки функций органов детоксикационно-метаболической системы. При сумме баллов до 20 комплекс детоксикационных мер включает энтеросорбцию и сочетанную инфузионную детоксикацию, от 20 до 45 баллов - энтеросорбцию и кишечный лаваж через зонд, сочетанную инфузионную детоксикацию, а при нарастании эндотоксикоза или выявлении скрытой фазы печеночно-почечной недостаточности комплекс дополняется экстракорпоральными методами, более 45- выполняется одновременно полный комплекс методов детоксикации, включающий энтерособцию и лаваж, сочетанную инфузионную детоксикацию и сочетанную экстракорпоральную детоксикацию.

6. Для проведения энтеросорбции и энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности рекомендуется использовать специальные зонды с бактерицидным нанотехнологичным покрытием, являющиеся дополнительным фактором регуляции микробиоценоза кишечника.

7. При выборе хирургической тактики у больных с низким функциональным резервом печени и почек предпочтение следует отдавать миниинвазивным вмешательствам.