Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение местных инфекционных осложнений при повреждении мягких тканей у легкораненных

Р Г Б О Д На правах рукописи

1 5 ДЕК Ш6

МАЛАХОВ ВЯЧЕСЛАВ ГЕННАДЬЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ИНФЕК1ЩОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ЛЕГКОРАНЕНЫХ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА -1996

Работа выполнена на Военно - медицинском факультете при Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Лещенко И.Г. Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Н.М.

- доктор медицинских наук, профессор Столяров Е.А.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская Военно - медицинская академия им. С.М. Кирова. ^

Защита диссертации состоится 1996г. в /Л часов на

заседании диссертационного Совета Д.084.27.01. в Самарском государственном медицинском университете (адрес: г.Самара, ул. Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан V" у у 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Иванова В.Д,

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Состоянию проблемы лечения легкораненых (ЛР) постоянно придавалось большое значение как отечественными так и зарубежными военно-полевыми хирургами (Шапошников Ю.Г., 1984; Кузин М.И. и со-авт., 1990 ;Бадиков В.Д., 1992; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1993; Hahn М. et al., 1995). Особенно важное значение эта проблема приобретает во время больших войн и локальных военных конфликтов, так как быстрое возвращение в строй ЛР является основным резервом пополнения армии (Бурназян А.И., 1946; Кузнецов Н.М. и соавт., 1992; Брюсов П.Г., 1993; Нечаев Э.А. и соавт., 1993; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1993). Среди ЛР большой процент составляют пострадавшие с ограниченными повреждениями мягких тканей, течение которых нередко (14-23%) сопровождается инфекционными осложнениями ( Колесов А.П. и соавт., 1984; Рудаков Б.Я., 1988; Зубарев П.Н. и соавт., 1992; Лысенко С.А., 1992; Нечаев Э.А. и соавт., 1994; Красильников А.П., 1995). В этой связи вопросы профилактики и лечения раневой инфекции при повреждении мягких тканей у ЛР приобретают особое значение. Однако им до настоящего времени уделяется недостаточное внимание. Так, в последнее десятилетие не проводилось исследований по изучению этиологической структуры микробного загрязнения, его факторов и инфекции при повреждении мягких тканей у легкораненых. В этой связи недостаточно разработаны вопросы направленной химиопрофилактики и лечения с учетом комплексного воздействия при местном и общем применении химиотерапев-тических и антибактериальных средств. Поэтому не произошло существенного улучшения результатов профилактики и лечения инфекционных осложнений при повреждении мягких тканей у легкораненых ( Бурназян А.И., 1946; Брюсов П.Г., 1993; Нечаев Э.А. и соавт., 1993; Ahlberg А. et al., 1994).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить исходы лечения ЛР при повреждении мягких тканей за счет усовершенствования местной химиопрофилактики и химиотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. По данным микробиологического анализа микрофлоры ран и некоторых предметов военного снаряжения получить представление об этиологической структуре раневой инфекции, микробного загрязнения у легкораненых.

2. Апробировать оригинальную методику быстрого определения сравнительной эффективности различных химиотерапевтических средств.

3. На основании сравнительных клинических наблюдений по хи-миопрофилактике и химиотерапии инфекционных осложнений у ЛР определить значение разработанного на Военно-медицинском факультете при СамГМУ оригинального местного комбинированного химиотерапевтического средства под условным названием "монхин" в связи с оказанием медицинской помощи ЛР на этапах медицинской эвакуации.

4. Выработать рекомендации к рациональной химиопрофилак-тике и химиотерапии повреждений мягких тканей у ЛР на этапах медицинской эвакуации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые получено представление о каузальности отдельных микробов, встречающихся на разных участках кожи и предметах военного снаряжения, в развитии раневых инфекционных осложнений повреждений мягких тканей различной локализации у легкораненых.

2. Обоснована возможность практического использования в хирургической практике метода быстрого определения сравнительной эф-

фективности различных химиотерапевтических средств по количественному учету микробов в стандартном объеме раневого отделяемого в динамике, применительно подбора рациональных лечебных схем.

3. Установлена высокая эффективность комбинированного хи-миотерапевтического средства под условным названием "монхин" для профилактики и лечения раневой инфекции у легкораненых.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ.

Установление абсолютных и вероятных возбудителей инфекционных осложнений при повреждении мягких тканей у ЛР способствует проведению адекватной направленной антибактериальной терапии этой категории пострадавших как в мирное время, так и на этапах медицинской эвакуации.

Использование "монхина" с целью профилактики местных инфекционных осложнений у ЛР позволяет снизить частоту нагноений в 4 раза по сравнению с применением общеупотребительных актимикробных средств (йодопирона, спиртового раствора фурацшшка).

Применение "монхина" с лечебной целью на фоне пенициллинотерапии позволяет ускорить первую фазу раневого процесса в среднем на трое суток и сократить сроки стационарного лечения на 5-7 койко-дней по сравнению с другими достаточно эффективными аналогичными препаратами (йодопирон, фурагин).

В связи с выраженным лечебным и экономическим эффектом "монхина" его можно рекомендовать для оснащения полевых табельных укладок с целью оказания медицинской помощи ЛР на этапах медицинской эвакуации.

Разработанная и предложенная методика определения показателя антимикробной эффектвности (ПАЭ) позволяет достоверно и быстро

дать предварительную сравнительную оценку эффективности тех или иных химиотерапевтических средств.

Внесены предложения по усовершенствованию профилактики и лечения инфекции при повреждении мягких тканей у ЛР на этапах медицинской эвакуации.

Полученные в процессе исследования научно-практические результаты используются в повседневной работе хирургических отделений 358 ОВКГ, Дорожной клинической больницы станции Самара, Городской больницы № 2 имени Н.А.Семашко, в педагогической деятельности Самарского государственного медицинского университета на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета, а также при подготовке военных врачей в 78-й интернатуре медицинского состава Приволжского военного округа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В патогенезе перехода микробного загрязнения ран мягких тканей у ЛР и его факторов в инфекцию в настоящее время приоритетное значение имеет стафилококковая и анаэробная неклостридиальная микрофлора, что необходимо учитывать в профилактике инфекции у этой категории пострадавших.

2. Водный раствор "монхина" в предлагаемой прописи является эффективным средством при местном использовании для профилактики и лечения раневой инфекции у легкораненых.

3. Для улучшения сроков и исходов лечения ЛР на этапах медицинской эвакуации целесообразно оснастить "монхином" табельные полевые укладки.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, разработано и внедрено 2 рационализаторских предложения.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 27-й и 28-й итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета (Самара, 1994, 1995), на 33-й научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа (Самара, 1995).

Результаты исследования апробированы в 358-м окружном клиническом военном госпитале Приволжского военного округа, Самарской городской больнице № 2 имени Н.А.Семашко и клинической дорожной больнице станции Самара.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц, 10 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы: 209 отечественных и 56 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации целевой установки исследования было проведено обследование и лечение 284 ЛР на кафедре военно - полевой хирургии Военно - медицинского факультета и кафедре медицинской микробиологии Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), в отделении гнойной хирургии 358-го окружного клиниче-

ского военного госпиталя Приволжского военного округа, хирургических отделениях клинической дорожной больницы ст. Самара и Самарской городской больницы № 2 имени Н.А.Семашко за период с января 1993 по май 1996 г.г.

Локализация и размеры ран в группах сравнения были идентичными.

Всем ЛР с профилактической и лечебной целью вводили пенициллин по 1 млн. ЕД 6 раз в сутки внутримышечно.

Группу ЛР для сравнительной оценки химиопрофилактики инфекционных осложнений с помощью различных сопоставляемых антисептических средств составили 80 пострадавших, имевших огнестрельные (34) и неогнестрельные (46) ранения мягких тканей.

Все ЛР с огнестрельными ранениями мягких тканей были мужского пола в возрасте от 18 до 40 лет, поступившие в стационар в ранние сроки (48-72 часа) после ранения,без явных признаков нагноения раны.

Пулевые ранения были отмечены у 12-ти ЛР, осколочные - у 22-х.

Группу пострадавших с неогнестрельными ранениями мягких тканей составили 43 мужчины в возрасте от 18 до 58 лет, и три женщины в возрасте от 20 до 45 лет, поступившие в стационар в первые 24 часа после травмы без признаков нагноения раны. При этом у 39 ЛР были колото-резаные раны, у 5 - рвано-ушибленные.

Сравнительную оценку профилактического местного применения химиотерапевтических средств проводили в условиях использования комплекса других необходимых лечебных мероприятий в соответствии с современной военно - медицинской доктриной. Легкораненым по показаниям выполняли первичную хирургическую обработку ран, туалет, наложение отсроченных первичных швов, а также ежедневные аппликации влажно-высыхающих повязок с сопоставляемыми антисептиками.

При этом оценочным критерием служило визуально регистрируемое отсутствие или наличие гнойного инфекционного осложнения. Для оценки лечебной эффективности местных химиотерапевтических средств клинические наблюдения проведены у 147 ЛР : с инфекционными осложнениями огнестрельных (37) и неогнестрельных (52) ран, а также с нагноениями закрытых повреждений мягких тканей (61).

Группа ЛР с инфекционно осложненными огнестрельными и неогнестрельными ранениями включала 83 мужчины в возрасте от 18 до 55 лет и трех женщин в возрасте от 24 до 47 лет.

Пулевых огнестрельных ранений было 10, осколочных - 24.

Среди 52-х неогнестрельных ранений колото-резаные составили 19, рвано-ушибленные -33.

Оказание помощи данным ЛР заключалось в проведении вторичной хирургической обработки ран, с промыванием последних соответствующими антисептическими растворами, наложении влажно-высыхающих антисептических повязок до очищения ран от гнойного отделяемого и наложения вторичных ранних швов по показаниям.

При сравнительной оценке эффективности местных химиотерапевтических средств использовали такие показатели как средний срок очищения раны от гнойно - некротических тканей, средние сроки наложения ранних вторичных швов или аутодермопластики, а также, при заживлении ран вторичным натяжением, средние сроки эпитализации раны, и средние сроки лечения в стационаре.

Группу ЛР с нагноениями закрытых повреждений мягких тканей составили мужчины в возрасте от 18 до 62 лет.

Оказание медицинской помощи этим ЛР заключалось в выполнении вторичной хирургической обработки: вскрытии гнойника с последующей некрэктомией, санацией гнойной полости 3% водным раствором перекиси водорода, промыванием соответствующим антисептическим

раствором; рыхлым тампонированием раны с наложением антисептической влажно-высыхающей повязки.

Местное применение антисептиков производили ежедневно, однократно. Продолжительность лечения определяли медицинскими показаниями.

При сравнительной оценке способов лечения использовали те же критерии: средний срок очищения раны от гнойно - некротических тканей, наложения ранних вторичных швов и общий срок лечения в стационаре.

Отдельную группу наблюдения составили 31 JIP с гнойными процессами для апробации методики быстрого определения сравнительной эффективности различных химиотерапевтических средств по количественному учету микробов в стандартном объеме раневого отделяемого до начала лечения и после суточного применения антисептика по предусмотренной схеме.

Кроме того, в процессе клинических наблюдений у 24 практически здоровых военнослужащих проведено изучение характера микрофлоры на разных участках кожи и у 26 J1P с неогнестрельными ранениями мягких тканей (ножевые ранения - 13, ушибленные ранения -13) изучена структура микробного загрязнения ран.

Основную часть собственных клинических наблюдений составила апробация созданного на научной основе комбинированного химиотера-певтического средства "монхина", широкого спектра антимикробного действия, состоящего из 0.1% водного раствора хинозола и 0.075% водного раствора мономицина (Новокшенов B.C. и соавт., 1995).

При сравнительной оценке лечебно-профилактического значения "монхина", в качестве местных сопоставляемых антимикробных средств мы применяли 1% водный раствор йодопирона, 0,1% водный раствор

фурагина, а также спиртовой раствор фурацилина (1 часть водного расо

твора фурацилина 1:5000 + 1 часть 70 спирта этилового).

Для бактериологической оценки микробного загрязнения и инфекции ран мягких тканей нами был использован метод усовершенствованного аэробно - анаэробного анализа (Бучин П.И. и соавт., 1989).

В тех случаях, где по ходу диссертационного исследования возникала потребность ориентировочно провести сравнительную оценку химиотерапевтической эффективности отдельных антимикробных средств или их комбинаций, для построения рациональных лечебных схем использовали разработанный нами в соавторстве с А.В.Толстовым (рацпредложение № 576 по ВМФ при СамГМУ от 24.12.94 г.) специальный метод -определение показателя антимикробной эффективности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе выполнения настоящей работы нами было установлено, что источником возможного микробного загрязнения огнестрельных и неогнестрельных ран мягких тканей у ЛР может быть микрофлора, содержащаяся на одежде и кожных покровах пострадавшего, а также на ранящих снарядах. Она представлена аэробами, а также клостридиаль-ными и неклостридиальными анаэробами.

Реальный переход микробного загрязнения в инфекцию огнестрельных и неогнестрельных ран мягких тканей у ЛР может происходить за счет стафилококковой и неклостридиальной анаэробной микрофлоры. Риск развития анаэробной, преимущественно неклостридиальной инфекции, возрастает при огнестрельных и неогнестрельных ранениях мягких тканей ягодиц и нижних конечностей. Это необходимо учитывать в программе ее профилактики при первичной хирургической обработке раны и назначении антибактериальной терапии.

Использование аэробно-анаэробной методики П.И.Бунина и соавт. (1989) позволило нам повысить достоверность этиологического диагноза за счет идентификации неклостридиальной микрофлоры при огнестрельных ранениях мягких тканей на 20,6%, при резаных ранах - на 22,2% при ушибленных ранах - на 21,2%, при нагноении закрытых повреждений мягких тканей - на 32,65%).

Как известно, основными методами профилактики и лечения инфекционных осложнений ран мягких тканей являются три направления: первичная или вторичная хирургическая обработка раны, воздействие на реактивность макроорганизма и антибактериальная терапия. В отношении нашей категории пострадавших - ЛР, техника и тактика первичной и вторичной хирургической обработки ран достаточно хорошо отработана хирургами. Комплексное лечебное воздействие на реактивность организма у этих раненых , как правило, не столь значимо, как при обширных ранениях. Таким образом, в постоянном совершенствовании нуждается антибактериальная терапия. Причем, при этих повреждениях приоритетным направлением является эффективная местная антибактериальная профилактика и лечение раневой инфекции.

Изложенные обстоятельства и побудили нас к отбору по результатам сравнительных клинических наблюдений наиболее эффективного антимикробного препарата, с учетом результатов научных разработок в этом направлении, выполненных на военно-медицинском факультете при СамГМУ.

Нами была проведена апробация разработанного на основе моно-мицина и хинозола местного комбинированного химиотерапевтического водорастворимого препарата под условным названием "монхин", отличающегося широким спектром антимикробного действия, который распространяется практически на всех основных потенциальных возбудителей раневой инфекции.

Учитывая благоприятные результаты лабораторных испытаний "монхина", а также ранее установленную высокую лечебно-профилактическую эффективность этого средства при ожоговой травме (Толстов A.B., 1995), мы предприняли изучение его действенности в хи-миопрофилактике и химиотерапии инфекции ран мягких тканей у легкораненых.

Хотя "монхин" разработан как местное эффективное антимикробное средство, имеющее самостоятельное значение, т.е. не требующее дополнительного применения каких-либо прочих антисептиков местного действия, тем не менее, возможно усиление его эффективности в условиях сочетанного применения с другими парентеральными препаратами.

В связи с этим обстоятельством, учитывая сложившуюся в лечебных учреждениях практику применения с лечебно-профилактической целью при ранениях мягких тканей местных антисептических средств на фоне парентерального применения антибиотиков, мы применяли "монхин" в комбинации с пенициллином.

При применении "монхина" с целью профилактики нагноений при огнестрельных ранениях у 15 ЛР эффективность этого средства была абсолютной, тогда как при применении йодопирона нагноение раны имело место у 4 ЛР из 19, т.е. в 21% (Р<0,05).

Соответственно, при применении "монхина" с профилактической целью при неогнестрельных ранениях нагноение раны было отмечено у 1 ЛР из 24 (4,2%), а при применении спиртового раствора фурацилина - у 4 Л Риз 22(18,0%).

Таким образом, профилактическая эффективность "монхина" оказалась достаточно высокой, так как позволяет снизить частоту инфекционных осложнений при огнестрельных и неогнестрельных ранениях у ЛР по сравнению с традиционными антисептиками (йодопирон, спиртовой раствор фурацилина) более чем в 4 раза.

Анализируя лечебную эффективность "монхина" у ЛР, следует отметить, что он значительно ускоряет первую фазу раневого процесса по сравнению с другими средствами и достоверно сокращает средние сроки лечения легкораненых (см. табл.).

Таблица

Результаты лечения легкораненых в основной и контрольных группах (М ± т)

Характер Группы п Срок очи- Срок нало- Срок эпи- Общий срок

поврежде- сравнения щения ра- жения вто- тализации лечения в

ния мягких ны, сутки ричных ран,сутки стационаре,

тканей ранних сутки

швов, сутки

Огнестрель- "Монхин" 22 4,28 ± 0,28 5,5 ± 0,50 12,67 ± 1,33 19,42 ± 0,72

ные ранения Йодопирон 12 7,14 ± 1,01 9,4 ± 1,40 13,5 ± 0,95 22,14+ 0,67

Р <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Неогнест- "Монхин" 23 3,5 ± 0,66 5,0 ± 0,70 10,67 ±0,77 14,5 ± 1,73

рельные ра- Йодопирон 16 4,95 ± 0,41 6,71 ± 0,36 16,08 ± 1,08 18,61 ± 0,96

нения Фурагин 13 5,53 ± 0,56 8,33 ± 1,20 15,41 ± 1,90 22,46 ± 1,75

Р (1,2) < 0,05 (1,2) < 0,05 (1,2) < 0,05 (1,2) < 0,05

(1,3) <0,05 (1,3) <0,05 (1,3) <0,05 (1,3) <0,05

Закрытые "Монхин" 28 4,33 ± 0,35 6,60 ± 0,45 — 20,0 ± 0,84

повреждения Йодопирон 18 6,12 ± 0,36 6,60 ± 0,29 — 23,24 ± 1,07

Фурагин 15 6,67 ± 0,64 8,22 ±0,78 — 23,27 ± 1,62

Р (1,2) < 0,05 (1,2) > 0,05 (1,2) < 0,05

(1,3) <0,05 (1,3) >0,05 (1,3) < 0,05

Ежедневные перевязки с раствором "монхина" у 22 ЛР с огнестрельными ранениями позволили по сравнению с применением йодопи-рона (12 ЛР) сократить 1 фазу раневого процесса на 2,86±0,73 суток, что

не могло благоприятно не сказаться на среднем сроке наложения вторичных ранних швов. Так, при лечении ЛР "монхином" он оказался на 3,9±0,9 суток меньше, чем при использовании при всех прочих равных условиях йодопирона. Общий срок лечения также уменьшился на 2,72+0,7 суток ( Р < 0,05).

Более благоприятное действие "монхина" по сравнению с другими химиотерапевтическими препаратами местного действия отмечено и при лечении нагноений неогнестрельных ран у ЛР. В данной группе срок очищения ран от гнойно-некротических тканей оказался на 1,45±0,52 суток меньше при применении "монхина" по сравнению с йодопироном и на 2,03±0,61 суток меньше по сравнению с фурагином ( Р < 0,05).

Это не могло не отразиться и на среднем сроке лечения в стационаре, который уменьшился по сравнению с йодопироном на 4,11± 1,40 суток, а по сравнению с фурагином - на 7,94±1,74 суток (Р < 0,05).

При лечении нагноений закрытых повреждений мягких тканей у ЛР, местное применение "монхина" оказалось также более эффективным по сравнению с другими антисептиками - йодопироном и фурагином. Уменьшился средний срок очищения ран от гнойно-некротических тканей при использовании "монхина" на 1,79±0,36 суток по сравнению с йодопироном и на 2,34+0,51 суток по сравнению с фурагином (Р < 0,05).

Сократился и общий срок лечения при использовании "монхина" на 3,24+0,92 суток по сравнению с йодопироном и на 3,27±1,25 суток по сравнению с фурагином (Р < 0,05).

Разрабатывая рекомендации к химиопрофилактике и химиотерапии раневой инфекции у ЛР, представлялось необходимым по результатам определения показателя антимикробной эффективности (ПАЭ) дать сравнительную оценку сопоставляемых местных антимикробных средств, как при изолированном их применении, так и в комбинации с пенициллином.

Как выяснилось, при изолированном применении "монхина" средний ПАЭ был равен 3,06+0,33; при применении йодопирона - 2,04+0,29; при применении фурагина - 1,85+0,31 ( Р < 0,05). Эффективность "монхина" оказалась в среднем в 1,5 раза выше, чем у йодопирона и в 1,64 раза, чем у фурагина.

При комбинированном применении "монхина" и пенициллина средний ПАЭ был равен 6,82±1,46. Соответственно, средний ПАЭ для йодопирона выражался значением 3,25±0,20; для фурагина -3,54±0,65 ( Р < 0,05).

По нашим данным, наиболее рациональным является сочетание местного применения "монхина" с парентеральным введением пенициллина, что необходимо учитывать хирургам при оказании лечебно-профилактической помощи.

Таким образом, разработанное на Военно-медицинском факультете при СамГМУ местное комбинированное химиотерапевтическое средство под условным названием "монхин" по всем результатам клинических наблюдений является более эффективным по сравнению с традиционными антисептиками, особенно на фоне пенициллинотерапии.

Использование "монхина" в военно-полевых условиях имеет еще одно существенное преимущество - оно не требует предварительного микробиологического анализа для расшифровки микрофлоры инфекции ран. Это научно обосновано работами сотрудников кафедры микробиологии и военно-полевой хирургии СамГМУ (Новокшенов B.C., Бучин П.И., Толстов A.B., 1995). Аналогичных исследований в отношении других препаратов для профилактики и лечения инфекции ран мягких тканей мы не встретили. Поэтому, используя основной принцип военно -полевой хирургии - внедрять наиболее эффективные общедоступные и относительно недорогие методы и способы лечения, мы считаем целесо-

образным применять "монхин" для химиопрофилактики и химиотерапии инфекции у ЛР на этапах медицинской эвакуации.

В этом отношении мы поддерживаем предложения ряда известных современных военно-полевых хирургов об увеличении сроков лечения ЛР на этапе квалифицированной хирургической помощи до 20 дней, что вполне реально позволит вернуть в строй большую часть ЛР, не прибегая к их эвакуации в тыл. Это показал анализ материалов по локальным военным конфликтам (Афганистан, Нагорный Карабах, Чечня). Исходя из этого, среди ЛР, которым будет проведено лечение в указанные сроки до полного выздоровления, будут преобладать ЛР с огнестрельными и неогнестрельными ранениями, закрытыми повреждениями мягких тканей.

Наши предложения в отношении лечебно-эвакуационных мероприятий у ЛР на этапах медицинской эвакуации сводятся к следующему.

На медицинском пункте полка всем ЛР с повреждениями мягких тканей на сортировочной площадке или в эвакуационной палатке необходимо накладывать повязки с раствором "монхина". Здесь же однократно внутримышечно вводят 500 тыс. ЕД пенициллина и 500 тыс. ЕД стрептомицина. Выполняется серопрофилактика столбняка - 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно в угол лопатки, транспортная иммобилизация табельными шинами при ранении конечностей, заполняется первичная медицинская карточка. Раненых эвакуируют в отдельный медицинский батальон во вторую очередь.

На этапе квалифицированной медицинской помощи при сортировке ЛР выделяют две группы: первая - со сроком лечения до 20 суток остается на данном этапе. Вторая - со сроком лечения более 20 суток (со слепыми ранениями мягких тканей) или признаками раневой инфекции направляется в военно - полевой госпиталь для легкораненых.

Полный объем лечения ЛР на этапе квалифицированной хирургической помощи будет включать:

- Туалет или первичная хирургическая обработка раны в перевязочной для ЛР (по показаниям).

При массовом поступлении раненых и пораженных в омедб первичная хирургическая обработка ран вынужденно может быть отложена до прибытия их в военно - полевой госпиталь для легкораненых.

- Внутримышечное введение пенициллина по 1 млн. ЕД 6 раз в сутки в течение 7 - и дней.

-Местно-ежедневные, однократные перевязки с раствором "монхина".

- Лечебная иммобилизация конечностей.

- Пероральный прием поливитаминов 3 раза в сутки.

- Симптоматическое лечение.

- Лечебная физкультура.

В военно-полевой госпиталь для легкораненых поступают пострадавшие со сроками лечения до 2-х месяцев, с более обширными ранами мягких тканей. У части из них имеются начальные проявления раневой инфекции: слепые осколочные и пулевые ранения, где для диагностики инородного тела необходимо выполнить рентгенографию.

Объем помощи в военно - полевом госпитале для легкораненых:

- По показаниям рентгенография пораженной области в 2-х проекциях для выявления инородных тел, возможных переломов кости.

- Первичная или вторичная хирургическая обработка раны (по показаниям), различные методы закрытия ран.

- Лечебная иммобилизация гипсовой лонгетой.

- Внутримышечное введение пенициллина 1 млн. ЕД 6 раз в сутки не менее 7-и дней с профилактической или лечебной целью.

- Профилактическое или лечебное применение "монхина" однократно, ежедневно до полного заживления раны.

- Пероральный прием поливитаминов 3 раза в сутки.

- Лечебная физкультура, а после заживления раны - трудотерапия.

- Военно-врачебная экспертиза.

Учитывая проведенное нами исследование, становится очевидной необходимость включения "монхина" в соответствующие полевые укладки на этапах медицинской эвакуации.

ВЫВОДЫ

1. Основными этиологическими факторами при повреждении мягких тканей у ЛР являются стафилококк и анаэробные аспорогенные гноеродные бактерии, а фактором микробного загрязнения - разнообразная аэробная и анаэробная клостридиальная и неклостридиальная микрофлора, содержащаяся на одежде, коже военнослужащих и ранящих снарядах.

2. Риск развития анаэробной, преимущественно неклостридиальной инфекции у ЛР возрастает при повреждении ягодиц и нижних конечностей. Это необходимо учитывать в программе ее профилактики при первичной хирургической обработке раны и назначении антибактериальной терапии.

3. Использование разработанного в СамГМУ быстрого совмещенного аэробно-анаэробного микробиологического анализа позволяет повысить результативность этиологического диагноза при инфекции огнестрельных ран мягких тканей у ЛР на 20,6%, при резаных ранах - на 22,2%, при ушибленных ранах - на 21,2%, при нагноении закрытых повреждений мягких тканей - на 32,65%.

4. Местное применение "монхина" для профилактики инфекции при огнестрельных и неогнестрельных ранах мягких тканей у ЛР позво-

ляет снизить ее развитие более, чем в 4 раза по сравнению с другими достаточно эффективными препаратами (йодопирон, спиртовой раствор фурацилина).

5. Применение "монхина" в комплексном лечении инфекции при огнестрельных и неогнестрельных повреждениях мягких тканей у ЛР значительно ускоряет первую фазу раневого процесса и уменьшает сроки лечения от 3,9+0,9 до 7,94+1,74 койко-дней по сравнению с другими препаратами (йодопирон, фурагин).

6. Методика определения показателя антимикробной эффективности (ПАЭ) позволяет достоверно и быстро оценить эффективность хи-миопрепаратов для лечения инфекционных осложнений ран мягких тканей у легкораненых.

7. В связи с выраженным лечебно-профилактическим и экономическим эффектом "монхина", его целесообразно включить в содержимое укладок РО-1 и РО-2 для профилактики и лечения инфекции ран мягких тканей у ЛР на этапах медицинской эвакуации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Местное применение "монхина" для профилактики и лечения раневой инфекции у ЛР необходимо осуществлять по разработанной методике: предварительно промывать раны, а затем производить ежедневные однократные аппликации марлевыми салфетками, смоченными этим раствором.

2. Применение "монхина" предполагает выполнение важного условия - необходимо избегать его контакта со спиртсодержащими и метал-лосодержащими веществами, ибо они нейтрализуют его лечебное действие.

3. Предложенная методика определения показателя антимикробной эффективности технически проста и может быть широко использована при оценке лечебной эффективности комбинаций химиотерапевтических средств для местного и общего лечения инфекционных осложнений ран мягких тканей у легкораненых.

4. В условиях этапного лечения раненых на медицинском пункте полка необходимо в качестве первой врачебной помощи J1P накладывать повязки с "монхином" для профилактики раневой инфекции.

5. В отдельном медицинском батальоне необходимо использовать "монхин" ежедневно, однократно как для профилактики, так и для лечения инфекции ран мягких тканей у легкораненых.

6. В военно-полевом госпитале для легкораненых по показаниям выполняется рентгенография пораженной области в 2-х проекциях для выявления инородных тел, возможных переломов кости. Осуществляется первичная или вторичная хирургическая обработка ран мягких тканей с последующим профилактическим или лечебным применением раствора "монхина" ежедневно, однократно до полного заживления раны.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные принципы лечения инфекционных осложнений у легкораненых // Матер.27-й итоговой научн. конф. профессорско-преподавательского состава ВМФ при СамГМУ: Тез. докл. - Вып. 22,-Самара, 1994. - с. 121 - 122 (в соавт. с И.Г. Лещенко).

2. Анализ микробиологического исследования инфекционных осложнений травм // Там же. - с. 119 - 120 (в соавт. с И.Г. Лещенко, B.C. Новокшеновым, П.И. Бучиным).

3. Клинические проявления анаэробной неклостридиальной инфекции ран мягких тканей // Матер. 28-й итоговой научн. конф. профессор-

ско-преподавательского состава ВМФ при СамГМУ: Тез. докл. - Вып. 23. -Самара 1995,-с. 103-104.

4. Пути совершенствования лечения инфицированных ран мягких тканей II Там же. - с. 102-103 (в соавт. с И.Г. Лещенко, П.И. Бучиным).

5. Использование нового препарата для лечения гнойной раны в первой фазе раневого процесса // Там же. - с. 100 (в соавт. с И.Г. Лещенко, B.C. Новокшеновым).

6. Пути совершенствования химиотерапии и химиопрофилактики местной хирургической инфекции // Матер, научн. конф. ВМФ при СарГМУ: Тез. докл. - Саратов, 1995 - с. 138 - 139 (в соавт. с И.Г. Лещенко, B.C. Новокшеновым, П.И. Бучиным).

7. Результаты применения "монхина" для профилактики и лечения инфекции ран мягких тканей // Матер. 29-й итоговой научн. конф. про-фессорско - преподавательского состава ВМФ при СамГМУ: Тез. докл. -Вып. 24. - Самара 1996. - с. 25 (в соавт. с И.Г.Лещенко, П.И.Бучиным).

8. Новые данные по факторам микробного загрязнения огнестрельных ран // Там же. - с.2б (в соавт. с И.Г. Лещенко).

9. Опыт применения "монхина" для профилактики нагноения ран мягких тканей // Матер, сетевой конф. - семинара дорожных хирургов : Тез. докл. - Тамбов, 1996. - с. 55 - 56 (в соавт. с И.Г. Лещенко, B.C. Новокшеновым, П.И. Бучиным).

10. Факторы микробного загрязнения и инфекция огнестрельных ран мягких тканей // Анналы травмат. и ортопед. - 1996. - №6. - с. 31 -3 2 (в соавт. с И.Г. Лещенко).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Приспособление для поддержания заданной температуры питательной бактериологической среды. - Удостоверение на рац. предложе-

ние №577 от 24.12.94г. по ВМФ при Самарском государственном медицинском университете.

2. Метод количественного определения факультативно (аэробных) и облигатно анаэробных гноеродных бактерий в 1мл экссудата по способу Виньяль - Вейона. - Удостоверение на рац. предложение №576 от 24.12.94г. по ВМФ при Самарском государственном медицинском университете (в соавт. с A.B. Толстовым).