Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Профилактика и лечение инфекционных осложнений открытых повреждений кисти у рабочих судоремонтной промышленности на этапе амбулаторной помощи

ск

/ ) (У-/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР АРХАНГЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИП ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

МАКАРЬИН Александр Сергеевич

УДК: 617-001-084; 629.12-05

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ У РАБОЧИХ СУДОРЕМОНТНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ НА ЭТАПЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ

14.00-22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АРХАНГЕЛЬСК 1990

Работа выполнена в Архангельском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте МЗ РСФСР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О. К. Сидоренков.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Г. Е. Афиногенов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, старший научный сотрудник А. Н. Кейер.

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник К. И. Шапиро.

Ведущее учреждение — Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия имени С. М. Кирова.

Зашита диссертации состоится «.¿^ъ ¿7_19

в -/И часов на заседании специализированного совета

К 084.20.01 Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института (197046, Ленинград, Парк Ленина, 5).

Автореферат разослан «З »_О_\<~>90х.

Ученый секретарь специализированного

совета, к. м. н., ст. н. с. А. И. ЛАВРОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из характерных особенностей современного производственного травматизма кисти является преобладание легких открытых повреждений, на долю которых приходится от 40 до 93;% всех производственных травм. Особенно высок микротравматизм пальцев и кисти в машиностроении— от 50 до 85% (В. И. Иост с соавт., 1955; Г. С. Григорьева, 1960; С. Я. Фрейдлин, 1963; Л. Г. Фишман, 1963; Д. Г. Демьянюк, 1973; Ф. И. Горня, 1985; В. М. Демьянов, К. И. Шапиро, 1985; И. К. Карева, 1985; И. Г. Герцен, 1986).

Среди производственных травм кисти открытые повреждения составляют 72—97% (В. Л. Сартан с соавт., 1972; Ю. 10. Ко-лонтай с соавт., 1979; 3. Ф. Нельзина с соавт., 1986; М. Г. Ди-ваков с соавт., 1986).

Наибольшее количество (51,3—95%) пострадавших с травмами кисти лечатся амбулаторно (В. А. Сартан, М. И. Эрлих, 1977; С. Я. Фрейдлин, 1971; В. Н. Ширяев, 1979; Е. В. Усольце-ва, К. И. Машкара, 1986). При этом среднее число дней нетрудоспособности у них составляет 14,2—15,3 дня (О. Д. Войнало-впч, 1974; А. И. Соловей, 1977), а в 64,3—85% случаев лечение проводится без отрыва от производства (Г. С. Григорьева, 1960;

B. Ы. Ширяев, 1979).

По данным С. М. Журавлева (1986), при открытых травмах пальцев и кисти большинство из всех возникающих осложнений (до 80%) приходится на раневую инфекцию, в то же время

C. С. Ткаченко с соавт. (1986), А. Н. Шабанов с соавт. (1976) считают, что при своевременном и рациональном лечении почти в 100% случаев удается предотвратить возникновение гнойных осложнений.

В доступной литературе за последние 20 лет нам не встретилось ип одной работы иностранных авторов, посвященной травматизму кисти среди рабочих судоремонтной промышлен-

ности, а среди отечественных источников встречаются лишь единичные работы, в основном освещающие общие вопросы борьбы с травматизмом у судоремонтников (А. И. Баба-заде, 1979; В. И. Дснежкин, 1973; В. И. Подосинннков с соавт., 1977).

Проблема раневой инфекции в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее трудных и актуальных в травматологии (Л. П. Колесов с соавт., 1978; В. И. Стручков, 1978 и др.).

Г. С. Юмашев, В. А. Епифанов (1983) указывают, что даже после первичной хирургической обработки открытых повреждений в 20% случаев раны остаются бактериально загрязненными. Большинство авторов основным возбудителем инфекционных осложнений считают стафилококк (до 70—98%), причем в 4—75% случаев он оказывается первично устойчивым к антибиотикам (А. А. Девятков с соавт., 1975; В. М. Мельникова, О. Н. Маркова, 1975; С. Г. Попкиров, 1977. 1980; С. М. Герш-кович, Е. П. Гершкович, 1977 и др.).

В связи с этим возникает необходимость в разработке более совершенных методов профилактики и лечения раневой инфекции, в частности, более широкого использования различных антисептиков, которые имеют ряд преимуществ перед антибиотиками (Ю. А. Абаев с соавт;, 1983; А. П. Красильников с соавт., 1985; О. С. Мишарев с соавт., 1985; Г. Е. Афиногенов с соавт., 1987 и др.).

Наиболее перспективными являются антисептики из класса ПАВ, такие как ХГБ, катапол, роккал, дегмицид, этоний и др. (А. В. Мелешевич с соавт., 1979; В. М. Мельникова с соавт., 1982; Г. Е. Афиногенов с соавт., 1984, 1987 и др.).

Цель и задачи исследования

Цель работы заключалась в разработке комплекса организационных и лечебных мероприятий, направленных на уменьшение числа инфекцноппых осложнении и сокращение сроков лечения открытых повреждений пальцев и кисти у рабочих судоремонтного предприятия.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты травм кисти и характера причин, способствующих возникновению производственных травм у рабочих судоремонтно-судостроптельного предприятия за период 1982—1986 гг.

2. Изучить причины инфекционных осложнений открытых повреждений кисти.

3. На амбулаторном этапе лечения изучить микрофлору ран кисти, ее чувствительность к традиционным и новым антисеи-

тикам, а также динамику изменения микрофлоры ран в процессе лечения.

4. Сравнить (по количеству и тяжести инфекционных осложнений) эффективность обработки ран кисти: а) в цехе; б) в здравпункте судоремонтно-судостронтельного завода; в) в поликлинике с использованием традиционных (фурацилин) и новых антисептиков пролонгированного действия из класса поверхностно-активных веществ (хлоргексиднн-бнглюконат, ката-пол).

5. Разработать способы применения антисептиков и их сочетаний с полимерами и физическими факторами для лечения открытых повреждений кисти и пальцев.

Научная новизна

1. Разработан комплекс организационных и медицинских мероприятий, направленных на снижение числа и тяжести осложнений при открытых повреждениях кисти и пальцев у рабочих судоремонтного предприятия.

2. Разработано «Антисептическое средство» на основе антисептика «катапол» (положительное решение по заявке № 4211144/28-14 от 28.08.88. Получено разрешение на его клиническое применение (решение Фармакологического комитета МЗ СССР, протокол № 11 от 14.06.85).

3. Разработана полимерная композиция «Ранозаживляющее средство» (положительное решение по заявке № 4065000/28-14 эт 28.08.88).

4. Создано новое устройство «Локальная барокамера» (положительное решение по заявке № 4318704/14-15677 от 30.08.88), применяемое при ПХО открытых повреждений и лечении воспалительных заболеваний пальцев кисти, обоснованы показания к его применению.

Практическая ценность работы

1. Доказано многократно более высокое антимикробное действие новых антисептиков из класса ПАВ (хлоргексиднна биг-иоконата и катапола) по сравнению с фурацилином.

2. Разработаны и внедрены усовершенствованные методики лрпготовлення и использования новых антисептиков (катапола I хлоргексиднна), усиливающих их антимикробное действие.

3. Отработан оптимальный комплекс организационных и медицинских мероприятий, применение которого на амбулатор-юм этапе лечения пострадавших (в здравпунктах предприятия,

хирургических кабинетах поликлиник) позволило уменьшить частоту инфекционных осложнений открытых повреждений кисти в 3,5 раза, сократить сроки лечения в 1,3 раза.

4. По результатам исследования сформулированы практические рекомендации, внедренные в практику оказания амбулаторной помощи пострадавшим с открытыми повреждениями кисти рабочим судоремонтных предприятий г. Архангельска. «Профилактика и лечение инфекционных осложнений открытых повреждений кисти у рабочих промышленного предприятия на амбулаторном этапе» (информационное письмо), Архангельск, 1987 г.

Реализация результатов исследования

Апробация работы. Основные положения научной работы доложены на 5-й зональной конференции молодых ученых-медиков, посвященной 275-летию М. В. Ломоносова: Архангельск, 1986 г.; научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Мурманской области совместно с выездной сессией ученого совета Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии и совещанием главных травматологов-ортопедов Северо-Западного региона: Мурманск, 1987 г.; заседании общества травматологов-ортопедов г. Архангельска и Архангельской области: Архангельск, октябрь, 1987 г.; заседании общества травматологов-ортопедов г. Архангельска и Архангельской области: Архангельск, январь, 1988 г.: научной сессии Архангельского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института: Архангельск, февраль, 1988 г., научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Архангельской области совместно с выездной сессией ученого совета ЛНИИТО им. Р. Р. Вредсна и совещанием главных травматологов-ортопедов и врачей экспертов ВТЭК Северо-Западного региона: Архангельск, май, 1988 г.; научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Вопросы диагностики и лечения раневой инфекции»: Оренбург, ноябрь, 1989 г.

По теме диссертации опубликовано восемь работ, методические рекомендации, информационное письмо, получены шесть удостоверений на рационализаторские предложения и три положительных решения на изобретения.

Методы и способы лечения открытых повреждений кисти и пальцев на амбулаторном этане медицинской помощи антисептиками из класса ПАВ (хлоргекепдпн, катаиол и др.) внедрены в практику на сан. постах цехов и здравпункте СРЗ «Красная кузница», в Соломбальской линейной поликлинике, поликлиниче-

ском ' отделении областной клинической больницы г. Архангельска.

Тиражом 300 экземпляров изданы методические рекомендации (с правом переиздания местными органами здравоохранения) «Профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях кисти», Ленинград, 1986 г.

Для фельдшеров здравпунков, врачей хирургических и физиотерапевтических кабинетов поликлиник, медсанчастей, работников служб охраны труда и техники безопасности промышленных предприятий Архангельской области тиражом 100 экземпляров издано информационное письмо «Профилактика и лечение инфекционных осложнений открытых повреждений кисти у рабочих промышленного предприятия на амбулаторном этапе», Архангельск, 1987 г.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 221 странице, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Иллюстрирована 39 таблицами, 36 рисунками.

Библиографический указатель включает 238 отечественных, 58 иностранных источников. Машинописный текст диссертации 150 страниц.

Основные положен и я, в ы носи м ы е па защиту: разработан и внедрен на этапе амбулаторной помощи комплекс организационных и лечебных мероприятий (на основе полимерных антисептиков), уменьшающий число инфекционных осложнений, ведущий к сокращению сроков лечения открытых повреждений пальцев и кисти у рабочих промышленного предприятия.

Содержание работы

Материалы и методика исследования:

Работа основана на анализе результатов лечения 229 пострадавших с открытыми повреждениями кисти и пальцев в СЛП с 1985 по 1987 гг. Из них у 194 пациентов было проведено количественное и качественное бактериологическое исследование отделяемого ран до и после первичной хирургической обработки и в процессе лечения на третьи и седьмые сутки. У десяти пострадавших проведен количественный анализ отделяемого ран после применения вакуумирования и одновременной обработки ран хлоргексидина биглюконатом (ХГБ) и у десяти — в процессе их лечения предложенной полпмерной композицией на основе альгиновой кислоты. Пациенты, у которых изучалась чувствительность микрофлоры к применяемым антисептикам:

фурацилину (лечебное разведение 1 : 5 ООО) — 68 человек, составили 1 (контрольную) группу. ХГБ (лечебное разведение 1 :400) —62 человека — II группу и к катаполу (лечебное разведение 1 : 100) —64 человека — III группу (основные группы).

В каждой из этих грулп больных были выделены две подгруппы. Первую составляли пострадавшие с микробнозагрязнен-ными ранами, которые обратились за медицинской помощью в течение первых восьми часов после получения травмы. В сумме среди всех трех групп они составили 149 человек. Ко второй подгруппе былл отнесены пострадавшие, которые обратились за медицинской помощью через одни-трос 'суток после получения травмы. У них имелись признаки гнойно-воспалительного процесса (отек мягких тканей, гиперемия кожных покровов, наличие фпбринногиойного налета на дне раны). Эту подгруппу составили 45 человек.

По характеру повреждений кисти пострадавшие распределились следующим образом: с рваноушибленнымн ранами — 58,9%; резаными — 25,0%; скальпированными—13,6%; рублеными— 1,6%; прочими— 1,0%. Распределение больных в сравниваемых группах по полу, возрасту, профессии и месту работы (цехи) было примерно одинаковым.

Наличие и количественный состав микрофлоры ран выявляли с помощью бактериологических печаток, путем подсчета колоний на поверхности питательной среды (5% кровяной агар). Затем с поверхности последней выделяли чистые культуры микроорганизмов, проводили их идентификацию и постановку пробы на чувствительность к антисептику (по общепринятой методике) .

При изучении ретроспективного статистического материала по травматизму кисти у рабочих судоремонтного завода «Красная кузница» за период с 1982 по 1986 годы использовали следующую учетно-отчетную документацию Минздрава СССР и ВЦСПС:

— журнал обращаемости в здравпункт — ф. № 29;

— амбулаторные карты — ф. № 025/у;

•— журнал обращений в хирургический кабинет (дневник работы врача) —ф. № 039;

— листы нетрудоспособности;

— справки по бытовой травме — ф. № 95/у;

•— справки о временной нетрудоспособности вследствие травмы, связанной с употреблением алкоголя,—ф. № 094, а также:

— акты расследования несчастных случаев — ф. № Н-1;

— отчеты 0 причинах временной нетрудоспособности — ф. 16 ВН.

Данные, полученные из вышеперечисленных источников, заносились в специально разработанные «Карты изучения больного с травмой кисти».

При обработке статистического материала за период с 1982 по 1986 годы было выявлено 2332 случая обращений пострадавших с различными травмами кисти и пальцев в здравпункт завода «Красная .кузница» и в хирургический кабинет Солом-бальской линейной поликлиники.

Результаты собственных исследований

Из общего количества (производственных и бытовых) травм различной локализации у рабочих завода травмы верхних конечностей составили 38,8%. В их числе на травмы плеча и предплечья пришлось 12,1%; на кисть и пальцы — 26,7% случаев.

Среди пострадавших мужчин было 91,9%, женщин — 8,1%. Производственные травмы пальцев и кисти составили 63,9%; бытовые — 26,6%; по пути с работы и на работу—1,8%, не удалось выяснить причину травмы у 7,7%. Наряду с неуклонным снижением общего количества травм кисти производственные травмы ее имеют тенденцию к некоторому увеличению: 1982 г.—60,2%; 1983 г.— 63,4%'; 1984 г.—65,4%; 1985 г.— 66,1%; 1986 г.— 65,1%. Наибольшее количество травм кисти и пальцев среди рабочих наблюдалось в летне-осенний сезон года— 62%. Травмы правой кисти отмечены у 51,8% пострадавших, левой — у 46,7%; обеих кистей — у 1,5%. Пальцы были повреждены у 59,2%, запястпо-пястная область — у 40,8% человек.

Наибольшее количество травм кисти и пальцев (на 100 работающих) имело место в трубопроводном цехе— 192,0; в корпусном цехе—111,6; в ремонтностроптельном—101,5; в кузнечном — 93,3.

Не установлено определенной зависимости локализации и характера травм кисти от выполняемой работы. Однако наиболее часто повреждения кисти встречались у слесарей-трубопроводчиков — 20,4%; такелажников и грузчиков — 14,0%; ' судо-корпусников—12,3%; плотников—10,5%; токарей — 8,5%; газоэлектросварщиков— 6,1%, т. е. среди рабочих основных профессий.

Наибольшее количество травм кисти и пальцев пришлось на рабочих со стажем работы до 5 лет — 57,3%.

Производственный травматизм кисти по дням рабочей недели распределялся примерно одинаково, лишь в пятницу он несколько снижался до 16,8% от общего количества травм кисти за неделю.

Алкогольное опьянение было зарегистрировано лишь у 1,1% пострадавших с производственными травмами кисти.

Наибольшее количество травм кисти и пальцев было получено обрабатываемым материалом (деталями) и инструментом— 32,2%, т. е. при ручной обработке деталей. Это говорит о невысокой механизации и автоматизации производственных процессов на предприятии. Высок процент травматизма кисти в результате падения деталей, инструментов и падений пострадавших при спотыкании— 17,8%. Все это указывает на неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия на производстве (захламленность рабочих мест, проходов в цехах и территории предприятия, а также палуб судов, находящихся в ремонте). Немаловажное значение имеет работа в стесненных условиях на судне, в носовом и кормовом отсеках, между переборками, под днищем судна, недостаточно хорошее освещение рабочего места. Велико количество травм пальцев и кисти, полученных в результате попадания кисти в работающие механизмы— 7,1%, попадания ее между предметами—11,4%. а также травмирование кисти колющими и режущими предметами—14,2%, что указывает на нарушение рабочими правил техники безопасности, несоблюдение ими безопасных приемов труда, т. е. на недостатки в работе отдела техники безопасности и охраны труда СРЗ «Красная кузница».

Основными причинами трав кисти и пальцев у рабочих судоремонтного завода были причины организационного характера. Они составили 50,2%; технические причины — 21,6%; санитарно-гигиенические ^— 13,5%; личного порядка — 9,4%; причину установить не удалось в 5,4%.

Большинство пострадавших (65,3%) с производственными травмами кисти обращались за медицинской помощью в первые 30 минут после травмы.

Причины производственных травм кисти не расследовались в 96% случаев. Это, во-первых, указывает на легкую степень производственных травм кисти и пальцев, во-вторых, на нежелание администрации предприятия «замечать» легкие повреждения, так называемую вскрытую травму кисти», которая при ее учете повышает показатели производственного травматизма на предприятии.

Расследование обстоятельств производственных травм кисти в половине случаев производилось инженерами по технике без-

опасности, п одной трети — представителями профкома предприятия, в незначительной части случаев — мастером.

Открытые повреждения составили 88,3% всех производственных травм пальцев и кисти. Среди них микротравмы — 35,8% всех повреждений, ушибленные раны—20,1%, резаные— 16,1%, ожоги — 8,3%, инородные тела — 5,9%, колотые раны — 5,1%, скальпированные раны — 3,6%, переломы — 3,0%, ампутации фаланг пальцев—1,1%, открытые переломо-вывихи — 0,3%, вывихи — 0,3%, отморожения — 0,2%. Травмы запястно-пястной области отмечены в 22,6% случаев, I палец травмировался в—17,0%, II палец — в 21,8%, III палец — в 14,2%, IV'—в 6,0%, V — в 6,2%, множественные повреждения установлены в 12,2% случаев.

В 76,8% случаев медицинская помощь пострадавшим с травмами кисти оказывалась на каком-то одном этапе (здравпункт, поликлиника). Подавляющее большинство (98,5%) пострадавших с травмами пальцев и кисти лечились на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи и лишь 1,5% нуждались в стационарной помощи и лечении.

Не было осложнений у 76,2% пострадавших с производственными травмами кисти. Инфицирование и нагноение ран возникали при каждой пятой травме (21,8%) пальцев и кисти. Однако тяжелые гнойные осложнения, такие, как панариций (1,2%) и флегмона (0,5%), в сумме составили лишь 1,7%.

За пять лет (1982—1986 гг.) производственные травмы пальцев и кисти, повлекшие временную утрату трудоспособности, составляли 8,2% от всех травм кисти, а частичную утрату трудоспособности— 11,3%.

На одного пострадавшего с производственной травмой пальцев и кисти, леченного по листу нетрудоспособности, в среднем было выплачено 252 рубля 19 копеек. Случаев стойкой утраты трудоспособности вследствие производственных травм кисти у рабочих СРЗ «Красная кузница» за указанный период времени не было.

При бактериологическом обследовании пострадавших с открытыми повреждениями кисти у 41 больного с микробноза-грязненными, и у пяти с инфицированными ранами рост микрофлоры отсутствовал, что соответственно составило 27,5% и 11,7% от всех обследованных в этих группах; это, по-видимому, связано с обработкой этих ран различными антисептическими средствами до бактериологического обследования.

При изучении качественного состава микрофлоры мнкробно-загрязненных ран до лечения в чистой культуре были выявлены Staph, epidermalis в 52,8% случаев, в ассоциации с грамполо-

жительнымн (микрококки, коринебактерии, стрептококки, бактерии рода Bacillus) микроорганизмами — в 22,2% случаев; Staph, aureus в чистой культуре в 7,4%, грамположительные бактерии в 11,7%; чистые культуры Str. faecalis в 2,8%, другие микроорганизмы (микрококки, бактерии рода Bacillus) в 2,8% случаев.

При инфицированных ранах Staph, epidermalis в чистой культуре встретился в 37,1%; Staph, epidermalis в ассоциации с грамположительнымп бактериями в 10,8%; Staph, aureus в чистой культуре в 32,6%; грамположительные бактерии в 5,8%; Str. faecasil в 10,8%, другие микроорганизмы в 2,8% случаев.

До лечения ран все культуры стафилококка (эпидермально-го и золотистого) при пяти- и 60-минутных экспозициях были устойчивы к испытуемым растворам фурацилина от 1:100 до 1:400000 и даже при 24-часовой экспозиции в 75,0% случаев были устойчивы к лечебному (1:5000) разведению. Бактерии рода Bacillus в 92,2% случаев при 24-часовой экспозиции были устойчивы к лечебному разведению фурацилина.

В то же время у выделенных культур выявлена значительно большая чувствительность к ХГБ. Так, штаммы эпндермального стафилококка при пятиминутной экспозиции были высокочувствительны к разведешпо антисептика от 1 : 25600 до 1 :200000, которые намного больше лечебного разведения 1 :400.

Все выделенные штампы Staph, epidermalis были чувствительны к разведениям катапола, значительно превышающим лечебную концентрацию (1: 100). При пятиминутной экспозиции они были чувствительны к разведениям препарата от 1 :800 до 1 :25600. При 60-минутной экспозиции чувствительность микроорганизмов к данному препарату повышалась. Так, в 52,2% было аффективно разведение катапола 1 : 400000, в остальных 47,8% случаев были эффективны разведения препарата от 1 : 12800 до 1 : 100000. Выделенные штаммы Staph, aureus также оказались высокочувствительными к данному антисептику. Все выделенные штаммы Str. faecalis при 60-минутной и 24-часовой экспозициях были чувствительны к минимальной из испытанных концентраций 1:400000. При пятиминутной экспозиции выделенные штаммы Bacillus в 76,9% случаев были не чувствительны к лечебному разведению антисептика 1 : 100. При 24-часовой экспозиции не чувствительны к лечебному разведению катапола были 23,1% штаммов бактерий.

При изучении динамики микробной обсеменности ран пальцев и кисти у обследованных больных было установлено, что после обработки ран, независимо от применяемого антисептика,

наступало снижение общей обсемененности ран. У больных, леченных фурацилином, обсемененность уменьшалась на 22,5%; хлоргексидином — на 49,7%; катаполом — на 42,6%. При этом применение фурацилина на фоне уменьшения общей обсемененности не приводило к снижению обссменснности ран кисти стафилококком. В то же время применение ХГБ снижало обсемененность ран стафилококком на 48,1%, катапола — на 28,1%. Динамика общей обсемененности, обсемененности стафилококками и другими микроорганизмами ран кисти при использовании различных антисептиков представлена на рис. 1, 2, 3.

Динамика микробной обсемененности ран кисти (% к исходной)

Микробнозагрязнепиые раны Инфицированные раны

Изучение динамики состава микробной флоры ран кисти выявило следующее: в группе больных, леченных фурацилином, в 16,0% случаев в ране появились новые микроорганизмы. В то же время у больных, леченных ХГБ, новые микроорганизмы в раневом отделяемом появились лишь в 10%. При этом в 28% из ран исчезли все микроорганизмы, в том числе в 18% —эпи-дермальный стафилококк.

У больных, леченных катаполом, новые микроорганизмы появились лишь в 4,1%, из них ни одного штамма стафилокок-

(рураццяии

Рис. 1.

ков. В то же время из раневого отделяемого исчезло 46,9% микроорганизмов, в том числе в 18,4% эпидермальный стафилококк, в 2,05%—золотистый стафилококк, в 21,5%—другие микроорганизмы.

На третий день лечения у больных всех трех групп было отмечено нарастание обсеменснности.

Необходимо отметить, что в 33,3% у больных, леченных фу-рацилином, на третий день лечения появились новые штаммы золотистого стафилококка, а в группах ХГБ и катапола — лишь в 5,8% и 10% соответственно.

Динамика обсемененности стафилококками ран кисти (% к исходной)

Микробнозагрязнепиые раны Инфицированные раны

Рис. 2.

На седьмой день лечения у больных, леченных фурацилином, отмечено нарастание микробной обсемененности до 205% по отношению к исходной. В то же время у больных, леченных ХГБ, она возросла до 102,7%, а в группе, где применяли ката-пол, уменьшилась до 51,4% по отношению к исходной (см. рис. 1). Суперинфицирования золотистым стафилококком во всех трех группах не выявлено.

По сравнению с традиционным антисептиком фурацилином при первичной хирургической обработке ран кисти новые анти-

септики ХГБ и катапол в два раза эффективнее снижали общую обсемененность ран микроорганизмами и на 30—50% об-семененность стафилококками. При этом новые антисептики были в 1,5—4 раза эффективнее фурацилина, препятствовали появлению в ране после ее обработки новых микроорганизмов и, что особенно важно, в 2,5—5 раз — появлению в ране новых штаммов стафилококков. Как катапол, так и ХГБ в 9—10 раз эффективнее, чем фурацилпп, способствуют исчезновению из ран кисти стафилококков.

Закономерности действия антисептиков, выявленные при лечении мнкробнозагрязненных ран пальцев и кисти, прослеживались и при лечении инфицированных ран (рис. 1, 2, 3).

Динамика обсемененности другими микроорганизмами ран кисти (% к исходной)

Микробнозагрязпсппые раны Инфицированные раны

и и

(рураци/ши —--х лсрге.ксидин ---катапол

Рис. 3.

Так, выделенные до лечения из инфицированных ран штаммы стафилококка (золотистого и эиидермального) практически в 100% случаев были устойчивы к лечебному (1:5000) разведению фурацилина при пяти- и 60-минутных экспозициях и даже при 24-часовой экспозиции 50% (Staph, epidermalis) из них оказались устойчивыми к лечебному разведению этого препара-

та. Все выделенные штаммы стафилококков при всех экспозициях были чувствительны к лечебному разведению растворов хлоргексидина и катапола. Выделенные штаммы при пяти- и 60-минутных экспозициях были нечувствительны ко всем разведениям фурацилииа и только при 24-часовой экспозиции в 66,6% были чувствительны к лечебному разведению фурацплн-на (1:5000). Представители «нормальной» микрофлоры кожи бактерии рода Bacillus при 24-часовой экспозиции в ЮО.% случаев были чувствительны к максимальному разведению катапола большему 1 :400000, а один штамм этих бактерий в группе фурацилина при 24-часовой экспозиции был устойчив к его лечебному разведению (1 :5000).

При первичной хирургической обработке инфицированных ран пальцев и кисти новые антисептики из класса ПАВ — хлор-гсксидин и катапол практически в два раза эффективнее фурацилина снижали уровень микробной флоры, а хлоргексидин на 20% снижал обсемененность стафилококками. У больных, леченных фурацилином, после обработки ран в пять раз чаще появлялись новые стафилококки, чем в группе хлоргексидина и катапола и в два раза реже исчезали имеющиеся до обработки микроорганизмы.

На третий и седьмой дни лечения у больных, леченных фурацилином, в инфицнрованной ране продолжали появляться новые штаммы Staph, aureus у 20—30% больных, в то время, как у больных, леченных новыми антисептиками, этого не наблюдалось, наоборот, при их использовании в 25—37% случаев отмечено исчезновение из раны золотистого стафилококка.

Все изложенное свидетельствует о том, что антимикробная активность новых антисептиков из класса ПАВ — ХГБ и катапола гораздо выше, чем у традиционного антисептика фурацилина. Это связано с их большой бактерицидной активностью, способностью уменьшать микробную обсемененность ран н предупреждать супсрнифицироваиие последних новыми штаммами золотистого стафилококка.

На основе анализа вышеприведенного статистического материала, а также данных микробиологических исследований, был разработан и внедрен в практику оказания амбулаторной помощи пострадавшим с открытыми повреждениями кисти и пальцев комплекс организационных и медицинских мероприятий, включающих:

Комплектование медицинских аптечек сан. постов цехов завода наряду с табельным оснащением: 14

1. «Лекарственным средством для лечения инфицированных ран» (удостоверение на рац. предложение № 11/85 от 21.06.85, выданное БРИЗ ЛНИИТО им. Р. Р. Вредсна, Ленинград, 1986 г.).

2. Пленкообразующей бактерицидной композицией для закрытия повреждений кожных покровов (удостоверение на рац. предложение № 25/86 от 12.12.86, выданное БРИЗ ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена, Ленинград, 1986 г.).

3. Бытовыми сифонами, заполненными антисептиками из класса ПАВ для ранней самостоятельной обработки открытых повреждений (удостоверение на рац. предложение «Насадка к бытовому сифону, применяемая при обработке ран антисептиками под давлением», выданное БРИЗ АГМИ № 36/86 от 24.10.86, Архангельск, 1986т.).

Применение на здравпункте судоремонтного завода всех вышеперечисленных средств и устройств, а также:

1. «Антисептического средства» — приоритетная справка на изобретение № 4211174/28-14 от 05.08.86. Положительное решение от 28.08.88.

2. «Ранозажпвляющего средства» — приоритетная справка на изобретение № 4065000/28-14/06.8331 от 29.04.86. Положительное решение от 28.08.88.

3. «Локальной барокамеры» — приоритетная справка на изобретение № 4318704/14-156777 от 20.10.87. Положительное решение от 30.08.88.

Использование в хирургическом кабинете медсанчасти предприятия наряду со всеми вышеприведенными средствами:

1. «Инструмента для удаления подногтевых гематом» — удостоверение на рац. предложение № 12/86 от 23.06.86, выданное БРИЗ АГМИ, Архангельск, 1986 г.

2. «Способа лечения инфицированных ран» — удостоверение на рац. предложение № 2/87 от 19.02.87, выданное БРИЗ АГМИ, Архангельск, 1987 г.

Использование предложенной системы оказания медицинской помощи па амбулаторном этапе пострадавшим с открытыми повреждениями кисти судоремонтного завода «Красная кузница» позноллло сократить количество инфекционных осложнений в 3,5 раза, уменьшить сроки лечения данной группы пострадавших в 1,3 раза.

выводы

1. Открытые производственные травмы кисти у рабочих су-доремонтно-судостроительного завода составляют 88,3% всех производственных травм кисти, в том числе микротравмы — 35,7%.

2. Причинами, ведущими к возникновению производственных травм кисти, являются в 50% случаев — причины организационного порядка, в 20% —технические, в 15%'—санитарно-гигиенические, в 10%—личного порядка, прочие — 5%.

3. Основными причинами, ведущими к возникновению инфекционных осложнений при открытых повреждениях кисти, были: поздняя обращаемость за медицинской помощью и применение неэффективных антисептиков (фурацилин, риванол, жидкость Новикова). При обращении за медицинской помощью в течение первого часа после травмы инфекционных осложнений, как правило, не возникало, а при обращении через 8—24 часа количество их увеличивалось в пять раз. Антисептики ХГБ и катапол в два-четыре раза эффективнее уменьшали количество инфекционных осложнений по сравнению с фурацилином.

4. В опытах in vitro штаммы эпидермального и золотистого стафилококков, выделенные до лечения из мнкробнозагрязнен-ных и инфицированных ран кисти, устойчивы к лечебному разведению фурацилина в 100% при пяти- и 60-минутных экспозициях, но они чувствительны к лечебным разведениям хлоргек-ендина и катапола.

5. При лечении открытых повреждений кисти и пальцев антимикробная активность новых антисептиков ХГБ н катапола выше, чем у традиционного антисептика фурацилина. Это связано с их большей бактерицидной активностью, способностью уменьшать микробную обсемсненность ран и предупреждать суперпнфицированпе последних новыми штаммами золотистого стафилококка.

6. На амбулаторном этапе помощи перспективно применение новых полимерных антисептиков из класса ПАВ (ХГБ и катапола) в сочетании с физическими факторами (промыванием под давлением, постоянным электрическим полем, вакуумиро-ванием), что позволило уменьшить количество инфекционных осложнений в 3,5 раза, сократить сроки лечения данной группы пострадавших рабочих СРЗ «Красная кузница» в 1,3 раза.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ В ПЕЧАТИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Травмы кисти у рабочих судоремонтно-судостроительного предприятия Северного морского пароходства. Сборник научных трудов АГМИ «Гигиеническая оценка условий труда и заболеваемости рабочих промышленных предприятий, моряков и рыбаков в условиях Севера», Ленинград, 1986 г., с. 53—57.

2. Характеристика травм кисти у рабочих судоремонтного предприятия по материалам Соломбальской линейной поликлиники. Тезисы докладов V зональной конференции молодых ученых медиков, посвященной 275-летию М. В. Ломоносова «Медико-биологические проблемы развития Европейского Севера», Архангельск, 1986 г., с. 90—92 (соавтор).

3. Повышение эффективности ранней и отсроченной первичной хирургической обработки ран с помощью поверхностно-активных антисептиков. Тезисы докладов II Всесоюзной конференции «Раны и раневая инфекция», Москва, 1986 г., с. 96 (соавтор).

4. Опыт применения пленкообразующих и полимерных антисептиков при открытых травмах кисти. Сборник научных трудов ЦИТО «Открытые повреждения кисти», Москва, 1987 г., с. 5—7 (соавтор).

5. Возможности магнитотерапии в условиях многопрофильных больниц и на амбулаторном приеме. Сборник научных трудов «Механизмы лечебного действия магнитных полей», Ростов-на-Дону, 1987 г., с. 117—121 (соавтор).

6. Влияние различных антисептиков на микрофлору ран кисти у пострадавших, леченных в амбулаторных условиях. Тезисы докладов VII зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Травматизм, ортопедические заболевания и их лечение в условиях Севера», Архангельск, 1988 г., с. 1—4 (соавтор).

7. Сравнительная оценка антимикробного действия ПАВ антисептиков при лечении инфицированных ран кисти. Тезисы докладов VI зональной конференции молодых ученых-медиков, Архангельск, 1988 г., с. 119—121 (соавтор).

8. Сравнительная оценка антимикробного действия растворов катапола и фурацилина, применяемых при ранней и отсроченной обработке ран кисти. Тезисы докладов областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, Оренбург, 1989 г., с. 34—36 (соавтор).