Профилактика и лечение эндометрита после прерывания беременности поздних сроков

Майорова, Ирина Михайловна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение эндометрита после прерывания беременности поздних сроков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Майорова, Ирина Михайловна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение эндометрита после прерывания беременности поздних сроков

На правах рукописи УДК: 618.14-002:616.441

Майорова Ирина Михайловна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель: заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор, Александр Николаевич Иванян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лали Григорьевна Сичинава доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Зуев Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии .

Защита состоится /«✓ года в часов

на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Адрес: 127006, Москва, ул. Долгорукова, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ

Адрес: Москва, ул. Вучетича, д. 10-а

Автореферат разослан « » 2004 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

6-Y

¿19500,9

ОБЩЯЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются послеабортные гнойно-септические осложнения (Кулаков В.И. с соавт., 1995, Серов В.Н., 1998; Коллегия МЗ РФ М., 2003). Несмотря на применения современных методов профилактики и лечения значительного снижения их частоты и тяжести не отмечается, они по-прежнему сос!авляю! существенную долю среди причин материнской заболеваемости и смертости (Гуртовой Б.Л.. 1994; Трубина ТБ, 2000; Коллегия МЗ РФ М., 2003). Hacioia воспали 1ельных осложнений после аборта составляют 15—16% на раннем этапе и до 50 —60% в позднем периоде (Трубина Т.Б , 2000). Риск развития осложнений во II триместре выше, чем в I при наличии одною и того же фактора риска (Трубина Т.Е., 2000; Коллегия МЗ РФ М., 2003). Гнойно-септические заболевания оказывают особенно неблагоприятное влияние на репродуктивную систему женщины (Свельева Г.М, 1989; Кулаков В.И. с со авт., 1997). Среди них наиболее часто встречается эндометрит, частота которого в поздние сроки существенно выше, чем при прерывании беременности в первом триместре. Частота пиометри га. по данным отечественных и зарубежных авторов, находится в пределах oi 6,6 до 45% в зависимости от степени инфекционного риска (Серов В Н. с соавт., 1998; Трубина Т.Б., 2000). В структуре причин материнской смертности гнойно-септические заболевания после прерывания беременности занимают второе место, причем около 25% случаев приходится на аборты, преимущественно поздних сроков (Бурдули Г.М , Фролова О.Г ., 1997, Коллегия МЗ РФ М„ 2003; Barrett J.P et al„ 2002).

Вследствие этою прогнозирование, эффективная профилактика, ранняя диагностика и комплексное лечение гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков имеют определяющее значение в снижении частоты и благоприятном исходе заболевания.

В процессе инфекционного заболевания, механического повреждения тканей организм формирует неспецифическую воспалительную реакцию, направленную на обезвреживание, связывание и удаление из организма инфекционного агента (Ковальчук J1.B. с соавт., 1995, 1997; Пинегин Б.В. с соавт, 1997; Balkkwill F., 1993). Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины: интерлейкины - 1, 2, 4, 6, 8; фактор некроза опухоли и гамма интерферон (Кетлинский С.А., 1992, 1995, Ковальчук Л.В., 1997; Minagawa Т., 1992; Lindgren J.A. et al., 1993). Применение комплекса естественных цитокинов, обладающих иммунокорригирующим, антибактериальным, противовирусным действием, по нашему мнению, с успехом может быть использовано для профилактики и лечения послеабортных гнойно-септических осложнений, а определение их содержания, как иниц 1^Що^~ЩЩ^^^Й:палительной реакции, в Mecie развития инфекцио :ного Бщода^^ожет быть использовано для

СПетербург SW&PK

ранней диагностики послеабортного эндометрита.

В ю же время многие вопросы, связанные с возможностью применения естественных цитокинов при ведении пациенток после прерывания беременности поздних сроков не разработаны, отдельные положения по их клиническому использованию нуждаются в клинической апробации. Успешное решение данных вопросов позволит существенно улучшить результаты профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков, что и определило цель и задачи настоящею исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты профилактики и лечения эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и особенности клинического течения эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.

2. Выявить группы риска по развитию эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.

3 Определить возможности прогнозирования развития и ранней диагностики эндометрита после прерывания беременности поздних сроков на основании лазерной биофотометрии тканей последа и определения активности эндогенных цитокинов в полости матки.

4. Разработать и обосновать методы профилактики и лечения эндометрита после прерывания беременности поздних сроков с использованием комплекса естественных цитокинов.

5 Дать сравнительную оценку эффективности применения естественных цитокинов и традиционной терапии при профилактике и лечении эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.

Научная новизна

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что установлены количественные критерии воспалительных изменений тканей последа на основании лазерной биофотометрии, позволяющие выделять пациенток группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков.

Установлено, что в развитии эндометрита после прерывания беременности поздних сроков существенная роль принадлежит состоянию местного иммунитета в полости матки, ответственного за формирование первичного ответа организма на развитие инфекции. Показано, что возникновение и развитие эндометрита сопровождается однонаправленным характером изменений уровней активности эндогенных цитокинов в полости матки. На основании исследования уровня активности интерлейкина-1 в маточных лохиях, предложены объективные критерии, позволяющие прогнозировать и диагностировать развитие эндометрита на доклиническом этапе при

прерывании беременности в поздние сроки.

Обоснован метод направленной иммунокорригирующей профилактики и терапии эндометрита после прерывания беременности поздних сроков, основанный на местном внутриматочном применении цитокинов ксеногенного происхождения.

Дока5ано положительное влияние естественных цитокинов на сократительную способность и инволюцию матки после аборта, 1ечение репаративных процессов в полости матки, состояние системного и местного иммунитета.

Практическая значимость

Разработан алгоритм диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по ведению пациенток после прерывания беременности поздних сроков, основанный на выделении группы высокою риска по развитию иослеабортной инфекции и активном профилактическом и лечебном воздействии на очаг воспаления.

Включение в комплекс профилактических мероприятий местного послеаборт ного применения естественных цитокинов повышает зффекшвность профилактики эндометрита после прерывания беременности поздних сроков Определение уровня активности интерлейкина-! в лохиях лае г возможность прогнозировать развитие эндометрита и диагностировать его развитие на доклинической стадии. Лечение эндометрита после прерывания беременности поздних сроков с внутриматочным применением комплекса естественных цитокинов позволяет повысшь эффективность терапии

Положения, выносимые на защиту

1 Эффективность профилактики эндометрита после прерывания беременности поздних сроков опредетяется выявлением группы высокого риска по развитию ГСЗ на основании лазерной биофотометрии плаценты и определение активности интерлейкина-1 в попости матки, своевременной и дифференцированной профилактикой с применением естественных цитокинов у этой группы пациенток.

2 Местное послеабортное применение комплекса естественных цитокинов оказывает общестимулируюшее и иммунокорригирующее влияние на пациенток, что проявляется активацией системного и местного иммунитета, снижением элементов воспаления и увеличением элементов репарации в матке.

Внедрение результатов в практику

Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско-I инекологического стационара МЛГТУ «Клиническая больница № 1» г Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской медицинской

академии.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской медицинской академии и заседании научного общества акушеров-гинекологов Смоленской области. Материалы диссертации докладывались на Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Смоленск, 1997), 7 Конгрессе Акушеров и Гинекологов стран Балтийского моря (Санкт-Петербург, 1999), 2 и 4 форумах «Мать и дитя» (2000, 2002), 8 Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (2001), 3 Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологи и перинатологии» (2001).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 методических пособия для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 134 работы отечественных и зарубежных авюров. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач нами было проведено комплексное клиническое, инструментальное,

морфогистологическое и иммунологическое обследование 120 пациенток поступивших в родильное отделение МЛПУ «КБ №1» для прерывания беременности поздних сроков по медицинским и социальным показаниям. Обследованные женщины были разделены на две 2 клинические группы.

Первую (контрольную) группу составили 60 пациенток с традиционными методами профилактики послеабортных гнойно-септических осложнений, ведущая роль в которой принадлежала антибактериальным препаратам.

Вторую (основную) группу составили 60 пациенток, которым в качестве профилактики эндометрита применяли внутриматочное

подведение комплекса естественных цитокинов.

Комплекс естественных цитокинов ксеногенного происхождения использовался в виде замороженного супернатанта или лиофилизированного порошка, растворяемого перед применением в 200 мл физиологического раствора. Препарат вводился однократно после операции выскабливания

полости матки по катетеру в полость матки капельно в течение 30 минут вводили раствор ксеногенных цитокинов.

В случае отсутствия клинического эффекта от комплексного лечения эндометрита проводился внутриматочный диализ раствором, содержащим комплекс естественных цитокинов ксеногенного происхождения - препарат «Суперлимф» (1 ампула, содержащая 100 мкг лифолизированного порошка, растворялась в 400 мл физиологического раствора) ежедневно в течение 3 дней.

Суперлимф представляет собой стандартизированный по физико-химическим и иммунобиологическим свойствам, апирогенный, безопасный лиофилизированный комплекс полипептидов с молекулярной массой от 10 до 80 кД. Препарат "Суперлимф" представляет собой комплекс естественных цитокинов с активностью ИЛ-1, ИЛ-6, ФИО, является иммунокорректором локального действия и предназначен для лечения хронических воспалительных процессов с нарушением репарации тканей

После аборта проводилось клиническое наблюдение за пациентками с у четом особенностей течения послеабортного периода: общее состояние, выраженность и длительность лихорадки, инволюция матки, характер послеродовых выделений из матки, наличие осложнений (субинволюция матки, гематометра, лохиометра, эндометрит). Кроме общего клинического наблюдения, у всех пациенток изучались в динамике клинико-биохимические показатели крови. Из специальных инструментальных исследований применяли лазерную биофотометрию, трансабдоминальную эхографию органов малого таза.

Диагностику амниальной инфекции проводили на основании лазерной биофотометрии тканей последа аппаратом УНИК-1 по методике А.Н. Иваняна (1994) Контактным способом измеряли коэффициент отражения лазерного излучения в 3 точках - в двух на периферии и в точке прикрепления пуповины и, соответственно, толщину плаценты в этих точках. Затем по формуле вычислялся фотометрический показатель лазерного отражения плаценты (ФПЛОП):

показатель коэффициента отражения данной точки

ФПЛОП =..........................................-—.............

толщина последа (мм) в данной точке Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате ALLOKA SSD-1400 с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц Для выявления динамики сокращения матки, ранней диагностики счбинволюции матки проводилось ультразвуковое сканирование с измерением наружных и внутренних размеров матки на 3-5сутки послеабортного периода

Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основании активности Т-лимфоцитов по общепринятым методикам (Петров Р.В с codBi , 1984, 1987). В частности, определяли содержание Т-лимфоцитов (абсолютное и процентное) в реакции розеткообразования (Е-РОК), субпопуляций теофиллин-резистентных и теофиллин-чувствительных клеток

(Етфр-РОК и Етфч-РОК). Определяли уровни сывороточных Ig А, М, G с использованием реакции радиальной иммунодиффузии в геле по G.Manchini et al. (1970) в модификации R.J. Mayer, J.H. Walker (1980). Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли методом преципитации в полиэтиленгликоле (ПЭГ-6000) с учетом результатов на спектрофотометре СФ-48. Неспецифическую иммунорезистентность оценивали на основании исследования фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови в тесте с латексом. Об активности фагоцитоза судили по числу фагоцитированных частиц латекса (фагоцитарное число) и учитывали процент фагоцитирующих лейкоцитов (фагоцитарный индекс).

Изучалось влияние различных методов профилактики и лечения эндометрита на состояние маточных лохий. С этой целью проводилось исследование местного иммунитета, бактериальной обсемененности в полости матки. Количественное и качественное определение slg А в маточных лохиях проводилось с помощью диагностической моноспецифической сыворотки против slg А. Для качественного определения slg А использовалась моноспецифическая сыворотка связанного и свободного секреторного компонента при ионоэлектрофорезе. Количественное определение slg А осуществляли методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Manchmi. Количественное определение интерлейкина-1 в лохиях производили с помощью набора реагентов РгоСоп II-1. Для измерения ИЛ-1 использовался твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.

Для определения степени обсемененности полости матки, выявления характера микрофлоры производилось бактериологическое исследование маточных лохий на 3 и 5 сутки послеабортного периода. Для изучения видового состава микрофлоры производили посевы на кровяной, молочно-солевой агар, среду Эндо, бульон Хотингера с последующей идентификацией выделенных культур с помощью биохимических тестов.

Для контроля за течением и скоростью репаративных процессов в полости матки и объективной оценки эффективности заживления на фоне проводимого лечения был использован цитологический анализ мазков-отпечатков по М.П. Покровской и М.Г. Макарову (1942).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ-1ВМ при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (т). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента-Фишера и критерию Вилкоксона-Уитни

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Прогнозирование и раннюю диагностику эндометрита осуществляли на основании изучения преморбидного фона женщин, включающего гинекологический и соматический анамнез, клинического обследования; для диагностики амниальной инфекции использовали лазерную биофотометрию с

последующим сопоставлением результатов с гистологическим исследованием тканей последа, изучали активность интерлейкина-1 лохий.

При анализе возрастного состава женщин установлено, что основное количество пациенток находилось в активном детородном возрасте от 19 до 30 лет В то же время, отмечался достаточно высокий процент женщин в возрасте моложе 18 лет (5,0%) в первой группе и (6,7%) во второй группе. Старше 30 лет в первой группе было 18,3% женщин и 21,7% во второй i руппе, что является одним из факторов высокого риска развития костеаборгных осложнений (Трубина Т.Б , 2000). Анализируя репродуктивную функцию женщин, было выявлено, что во всех группах преобладали повторнобеременные. Среди них у 48,3%, предыдущие беременности закончились самопроизвольными или индуцированными выкидышами Это может служить фактором риска развития гнойно-септических осложнений и приводить к развитию хронических очагов инфекции гениталий, нарушению функции яичников и гормональным сдвигам. Последующее прерывание беременности у этих женщин в свою очередь ведет к повышению риска развития инфекционных осложнений (Гуртовой Б.Л., 1994; Кулаков В И , Вихляева Е М , 1995; Краснопольский В.И. 1999).

Анализ перенесенных заболеваний, сопутствующей экстрагенитальиой и гинекологической патологии показал, что у пациенток обеих групп .(осма гочио часто встречались инфекционные заболевания бронхо-легочного аппарата (41,7% в контрольной и 46,6% в основной группах), патология почек и мочевыводящих путей (15,0% и 13,3% соответственно). В анамнезе женщин обеих групп выявлен высокий процент встречаемости бактериальных вагинозов (30,0% и 31,7% соответственно), воспалительных заболеваний матки и придатков (35,0% и 36,7% соответственно). Почти у каждой третьей пациентки имелось сочетание нескольких заболеваний женской половой сферы. Среди заболеваний, перенесенных во время данной беременности, чаще всего встречались острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (23,3% и 20,0% соответственно) и острые воспалительные заболевания мочевыводящей системы (10,0% и 8,3% соответственно), а так же обострения хронических очагов инфекции в мочевыделительной системе (5,0% в контрольной и 3,3% в основной группах) При обследовании женщин обеих групп выявлены нарушения биоценоза влагалища (13,3% в контрольной и 16,7% в основной группах), что представляет высокий риск развития гнойно-септических осложнений в послеабортном периоде. Среди осложнений данной беременности наиболее часто встречалась анемия (45,0% и 43,3%), угроза прерывания беременности (40,0% и 38,3% соответственно). Имевшиеся осложнения беременности приводили к снижению общей резистентности организма и возрастанию риска развития инфекционных осложнений в послеабортном периоде.

У всех пациенток беременность была прервана при сроке гестации от 16 до 27 недель. Подавляющему большинству женщин (108), после клинического обследования, выполнено прерывание беременности путем внутриамниального подведения гипертонического раствора хлорида натрия, а двенадцати

женщинам, с рубцом на матке, прерывание беременности проводилось путем гистеротомии. Анализируя интервал, от введения гипертонического раствора до окончания аборта, мы выявили, что достоверных различий между обследованными группами не было (р>0,05). Средняя продолжительность аборта составила 28,4+5,2 часа в контрольной группе и 27,5+4,6 часа в основной. Эти данные позволяют говорить, что продолжительность индуцированного аборта была длительной, что значительно повышало риск развития гнойно-септических осложнений. Кроме того, каждая третья пациентка, как в контрольной (28,3%), так и в основной группах (33,3%) потребовала назначения утеротонических препаратов вследствие отсутствия эффекта от внутриамниального подведения гипертонического раствора.

Проведенный анализ кровопотери во время аборта показал, что она сос1авила в среднем 154+36 мл в контрольной группе, 198+28 мл в основной группе, что соответствует средним статистическим данным при проведении подобного рода манипуляций. Однако необходимо отметить, что у 10 (16,6%) пациенток контрольной группы, у 9 (15,0%) основной величина кровопотери во время аборта превысила 300 мл. Безусловно, патологическая кровопотеря во время проведения аборта делала этих женщин уязвимыми по развитию послеабортных гнойно-септических осложнений (Каримов 3 Д., Ходжаева Р.Х., 1991).

Многие авторы справедливо указывают, что развитие послеабортной инфекции не может зависеть от какого-либо одного фактора. Она зависит от целого комплекса многих причинных факторов, снижающих защитные способности организма беременных женщин (Серов В.Н. с соавт., 1997, 1998; Краснопольский В.И , 1999, ТрубинаТБ., 2000). Мы считаем, что необходимо проводить градацию степеней угрозы развития послеабортной инфекции, комплексную оценку их значимости и прогнозирование с применением математических методов. В то же время необходимо учитывать, что даже в случаях высокого риска развития инфекционных осложнений, после проведения индуцированного прерывания беременности, инфекционные осложнения возникают не более чем у 24,5-48% пациенток (Краснопольский В И с соавт., 1994; Никонов А.П., 1993; Серов В.Н. с соавт., 1998).

При составлении прогноза развития послеабортных гнойно-септических осложнений, кроме традиционного определения факторов риска, большое значение имеет степень инфицированности половых путей с распространением инфекции восходящим путем на плодные оболочки, послед и эндометрий при нарастании безводного промежутка (Краснопольский В.И., 1993; Cunningham F.G.et al., 1993, Atkinson M.W. et al.. 1996; Patai K. et al., 1998; Sherman D. et al., 1999).

Диагностика эндометрита после прерывания беременности поздних сроков проводилась на основании клинических проявлений заболевания, лабораторных и специальных методов исследования общей реактивности организма на инфекцию и изучения активности естественных цитокинов (интерлейкин-1) непосредственно в месте развития инфекции - полости матки

Оценку морфо-функционального состояния матки проводили путем ультразвукового исследования органов малого таза

Нами установлено, что для определения угрозы развития эндометрита более объективным является метод исследования последа с применением лазерной фотометрии, который позволяет исследовать эффекты взаимодействия лазерного излучения с тканями в норме и при патологии (Александров М.Т., 1993) Для определения количественных критериев воспалительных изменений тканей последа нами была применена лазерная биофотометрия. Полученные данные сопоставлялись с данными морфогистологического исследования плаценты. Было установлено, что коэффициенты отражения лазерного излучения от тканей неизмененного последа в среднем составляют 0,098^0,01 усл. ед., и статистически досюверно увеличиваются при наличии воспалительных изменений в плаценте, составляя при этом 0,15^0.01 уел ед. (р<0,05). Причем по мере распространения воспалительного процесса вглубь тканей последа отмечается увеличение коэффициента отражения лазерного излучения с 0,13 - при амнионите до 0,16 при тохальном поражении тканей плаценты. Фотометрические критерии воспалительных изменений тканей последа мы подтвердили морфог истологическими исследованиями.

На основании лазерной биофотометрии воспалительные изменения тканей последа были выявлены у 26 (43,3%) пациенток контрольной группы и у 23 (38,3%) - основной. В послеабортном периоде у 9 (15,0%) пациенток контрольной группы и у 4 (6,7%) основной развился эндометрит. Более низкий процент послеабортного эндометрита в основной группе, на наш взпяд, связан с эффективным проведением профилактических мероприятий за счет использования комплекса естественных цитокинов.

Таким образом, даже при наличии инфицирования тканей последа, инфекционный процесс в эндометрии развивается реже при адекватном проведении профилактики включающей применение комплекса естественных цитокинов. Полученные нами данные согласуются с результатами, полученными другими исследователями (Смекуна Ф.А., 1988; Иванян А.Н., 1994, Серов В.П. с соавт., 1997)

В процессе любого инфекционного заболевания или хирургического повреждения тканей ортанизм формирует неспецифическую воспалительную реакцию, направленную на связывание, обезвреживание и удаление из организма инфекционного агента От адекватности данной реакции зависит прогноз и исход заболевания. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные или естественные цитокиньг интерлейкины. фактор некроза опухоли и гамма-интерферон (Кетлинский С.А., 1992, 1995, Ковальчук Л.В., 1997 ; ОеББег I., ЯеЫэе^ег, Кокгоп Е„ РаикоУПБ V/. 1993 )

Наиболее информативным для диагностики послеабортного эндометрита является изучение активности интерлейкина-1, содержание которого полностью отражает течение послеабортного периода и позволяет прогнозировать развитие инфекционного процесса.

В первые сутки при физиологическом течении послеабортного периода уровень активности интерлейкина-1 в маточных лохиях составлял в среднем 815+83 пкг/мл и имел тенденцию к повышению на 3-й сутки с последующим снижением. Повышение содержания интерлейкина-1 в первые сутки до 1000 пкг/мл мы наблюдали у женщин с амниальной инфекцией, подтвержденной биофогометрией и гистологическим исследованием последа (р<0,05) При проведении адекватной профилактики с использованием комплекса естественных цитокинов отмечалось снижение интерлейкина-1 в маточных лохиях уже на 3 сутки после проведения прерывания беременности. В последующие дни у данных пациенток отмечалось физиологическое течение послеабортного периода. Повышение содержания интерлейкина-1 до 1200 пкг/мл на 2-3 сутки после аборта мы выявили у пациенток, у которых в последующем появились клинические проявления эндометрита, однако проявления заболевания возникали на 1-2 дня позже. Таким образом, изучение содержания интерлейкина-1 в отделяемом из полости матки позволяют диагностировать наличие амниальной инфекции сразу же после аборта, контролировать течение послерабортного периода, своевременно диагностировать развитие эндометрита еще до появления клинических симптомов заболевания.

Исходя из полученных данных, можно предположить, что травмирование матки во время выскабливания, развитие отека тканей, образование микрогематом, нарушение микроциркуляции безусловно приводят к ухудшению биохимических процессов в области раневой поверхности эндометрия. Высокая концентрация естественных цитокинов в полости матки является активным острофазовым ответом организма, на травму и направлена на элиминацию поврежденных тканей, связывание и инактивацию инфекционного агента. По всей видимости, эти изменения носят физиологический характер, и от активности этого ответа зависит исход послеабортного периода. Исходя из этого, мы пришли к выводу, что в развитии инфекционного процесса в полости матки ведущее значение имеет не столько фактор инфицирования женщины, сколько ее способность противостоять инфекции, что согласуется с данными других исследователей (Кулаков В.И., 1994; Никонов А.П., 1993; Мареева Л.С 1994). Это положение и легло в основу выбора метода профилактики эндометрита после прерывания беременности поздних сроков

Мы уже указывали выше, что большое значение в развитии инфекции в полости матки имеет состояние местного иммунитета. Применение препаратов, стимулирующих местный иммунитет, может быть использовано для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений, в частности, эндометрита после прерывания беременности поздних сроков В нашем исследовании, для профилактики эндометрита, после прерывания беременности поздних сроков всем женщинам основной группы, после инструментального выскабливания полости матки проводилось ее орошение раствором комплекса естественных цитокинов. Женщинам контрольной Фуппы применялось традиционное ведение послеабортного периода,

основным компонентом профилактики ГСЗ которого были антибактериальные препараты.

Проведенные исследования показали, что у больных, которым назначались естественные цитокины, отмечалось более гладкое течение иослеабортного периода по сравнению с контрольной группой. Более быстро, на 1 -2 суток раньше, улучшалось самочувствие и общее состояние женщин, чем в контрольной группе. У большинства пациенток основной группы длительность и выраженность лихорадки была меньше, чем в контрольной. Более короткая температурная реакция в послеабортном периоде у пациенток с местным применением естественных цитокинов обусловлена, по-видимому, снижением резорбции токсинов из области послеоперационной раны плацентарной площадки полости матки вследствие формирования перифокальной воспалительной реакции в ответ на введение цитокинов.

Инволюция матки отражает течение послеабортного периода (Стрижаков А.Н. с соавт., 1991, 1999). Нами проведено изучение динамики инволюции матки при клиническом наблюдении и ультразвуковом исследовании у женщин обеих групп. В основной группе инволюция нослеаборшой матки значительно опережала таковую у пациенток контрольной группы. Так у женщин, которым применялся комплекс естественных цитокинов, частота субинволюции матки встречалась в 1,5 раза реже, чем в контрольной группе. Нормализация послеабортных маточных выделений, отражающих заживление плацентарной площадки, у пациенток основной группы происходила быстрее в среднем на 1 сутки по сравнению с контрольной группой. По всей видимости, применение комплекса естественных цитокинов за счет повышения их концентрации в полости матки, активирует острофазовый ответ организма на травму, что способствует более быстрой инволюции матки и предупреждает развитие инфекционного процесса.

Нами было проведено бактериологическое исследование маточных лохий, так как в большинстве случаев инфекционные осложнения после аборта обусловлены обсеменением полости матки микроорганизмами, принадлежащими к резидентной флоре влагалища самой женщины. Само же индуцированное прерывание беременности является одним из факторов, существенно влияющим на состояние микрофлоры генитального тракта.

С целью изучения видового состава микрофлоры влагалища женщин, проведено бактериологическое исследование влагалищного содержимого у пациенток до прерывания беременности. Выявлено, что бактериологический пейзаж влагалища у 67% женщин был представлен условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Наиболее часто высевалась кокковая флора и была представлена стафилококками (12,3%) и стрептококками 23,4%), из грамм отрицательных микроорганизмов лидирующее положение занимала Е. Coli (37,8%), грибковая флора была представлена в основном Candida albicans (34,5%) и не имели достоверных различий между группами (р>0,05). Эти показатели согласуются с имеющимися литературными данными (Литяева Л.А. 1991, Никонов А.П., 1993; Кулавский В.А. 1995; Кулаков В.И., Вихляева Е.М. 1995).

Бактериологическое исследование, проведенное на 3-й сутки послеабортного периода, свидетельствуют об увеличении бактериального обсеменения маточного отделяемого в обеих исследуемых группах (р>0,005)в основном за счет нарастания обсеменения Е. coli (61,6%), Enterococcus (23,5%) и St. Saprophytics (27,1%), St. Aureus (12,5%).

Микробный пейзаж маточных лохий к 5 суткам показал, что золотистый стафилококк (12,4%>), энтерококк (11,6%), кишечные палочки (65,3%) встречались с большей частотой (р<0,05) у женщин контрольной группы. У пациенток основной ipynm.i отмечалась тенденция к уменьшению условно-патогенной микрофлоры в сторону сапрофитного микробного пейзажа.

Таким образом, у женщин основной группы, на фоне применения естественных цитокинов на 5-е сутки отмечалось более выраженное снижение бактериальной обсемененности раневого отделяемого из полости *

матки условно-патогенными микроорганизмами и имела оптимальный микробный пейзаж, по сравнению с женщинами контрольной группы.

Дтя изучения влияния комплекса естественных цитокинов на процессы репарации, происходящие в полости матки, проводилось цитологическое исследование метроаспиратов. Проведенные исследования показали, что в 1-е сутки послеабортного периода цитограмма метроаспиратов в исследуемых группах в основном была представлена элементами крови, единичными клетками плоского эпителия поверхностного и промежуточных слоев, нейтрофильными лейкоцитами и кокковой флорой, которая выявлялась у 38,5% пациенток контрольной группы и у 33,3% основной. На 3 сутки послеабортного периода отмечалось появление большого скопления нейтрофильных лейкоцитов и кокковой флоры у 7 (53,8%) пациенток контрольной и у 8 (44,4%) - основной фуппы, гистиоциты и фибробласты выявлялись соответственно у 4 (30,8%) и 11 (61,1%) пациенток На 5 сутки послеабортного периода цитологический фон метроаспиратов изменялся, отмечалось уменьшение содержания нейтрофильных лейкоцитов и кокковой флоры до 6 (46,2%) - в контрольной и 5 (27,8%) - в основной группе, увеличение гистиоцитов и фибробластов до 7 (53,8%) и 13 (72,2%) 4

соответственно. Полученные данные свидетельствуют о том, что ча фоне местного применения комплекса естественных цитокинов при репарации тацентарной площадки происходит уменьшение элементов воспаления и *

увеличение клеточных элементов, указывающих на процессы активного восстановления раневой поверхности.

Микробиологическое и цитологическое исследование аспиратов ич полости матки, проведенное нами в комплексе, показало, что местное применения естественных цитокинов способствует повышению резистентности макроорганизма к инфекции за счет снижения микробной обсемененности и воспалительного процесса в полости матки, способствует увеличению элементов репарации эндометрия и тем самым, значительно уменьшает риск реализации развит ия послеабортных эндометритов

Эффективная антиинфекционная защита обеспечивается нормальным функционированием определенных звеньев иммунной системы и ее

координацией с неспецифическими факторами защиты и местным иммунитетом (Кулаков В.И., 1997; Краснопольский В.И. с соавт., 1999). Проведенное нами иммунологическое исследование имело основной целью выявить влияние местного применения естественных цитокинов на изменение иммунного статуса пациенток после прерывания беременности поздних сроков. Иммунный статус до прерывания беременности статистически достоверно (р>0,05) не отличался у пациенток обеих групп и характеризовался проявлениями иммунодефицитного состояния, как со стороны клеточного и гуморального звена иммунитета, так и неспецифических факторов защиты. Полученные данные согласуются с литературными данными (Запорожан В.Н., Хаит О.В., Низова H.H. 1992; Медведев Б.И., Долгущина В.Ф. 1993; Иванян А.Н., 1994).

При исследовании иммунного статуса в динамике у пациенток контрольной группы отмечалось снижение содержания Т-хелперов (с 46,2 до 40,4%), а так же некоторое повышение Т-супрессоров (с 12,1до 13,4%) и статистически достоверное снижение (р<0,05) сывороточного IgG (с 8,9 на 3 сутки до 5,7 на 5 сутки) и фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.

При изучении изменений иммунного статуса у пациенток с местным применением естественных цитокинов мы выявили статистически достоверное увеличение Т - хелперов (с 51,3до 53,7%) и снижение Т-супрессоров (с 8,9 до 7.3%), повышение Ig G (с 11,5 до 11,9 г/л) и фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов (р<0,05).

В своих исследованиях мы изучили не только изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, но и определили влияние этих иммуномодуляторов на местную внутриматочную защиту Нами проводилось количественное определение содержание slg А лохий.

В 1 сутки после выскабливания полости матки содержание slg А в исследуемых группах достоверно не отличалось и составило в контрольной группе 79,5^6,5 мг%, в основной - 67,1+3,3 мг%.

Следует отметить, что к 3 суткам после прерывания беременности, наблюдалось небольшое снижение содержания slg А во всех группах: 71,3±4,6 мг% в контрольной и 65,8+3,7 мг% - в основной.

К 5 суткам послеабортного периода в контрольной группе отмечалось еще большее снижение содержания slg А: до 54,9+2,5мг% (р>0,05), в основной же группе имело место повышение содержания slg А до 95,0+2,1 мг%.

Полученные данные позволяют заключить, что естественные цитокины, введенные после аборта в полость матки, способствуют повышению иммунологической резистентности не только макроорганизма, но и повышают местную иммунологическую защиту, оказывают иммуномодулирующее воздействие и снижают риск развития послеабортного эндометрита. Входящий в состав комплекса естественных цитокинов интерлейкин-1 повышает пролиферативную активность Т-лимфоцитов, повышает продукцию интерлейкина-2 и интерлейкина-4, гамма

интерферона. При воздействии на B-лимфоциты стимулирует реактивацию клеток, усиливает пролиферацию плазмоцитов. Действуя на макрофаги интерлейкин-1 стимулирует фагоцитоз, хемотаксис, цитотоксичность, стимулирует пролиферацию фактора некроза опухоли (Ковальчук JI В., 1997; Fmkelman F.D., 1993, Tang G et. al , 1995).B наших исследованиях как раз имело место увеличение содержания Т-лимфоцитов, усиление синтеза иммуноглобулинов и повышение функциональной активности нейтрофилов

Профилактическое внутриматочное применение комплекса естественных цитокинов при прерывании беременности поздних сроков позволило снизить частоту послеабортных осложнений с 31,7% в контрольной группе до 20,0% в основной группе. Субинволюция матки в основной группе уменьшилась на 5% и составила 18,3%, по сравнению с контрольной группой 23.3%. Частота лохиометры реже встречалась в основной группе - 8,3%, против 11,7% в контрольной группе. Реализация инфекции в эндометрит снизилась с 15,0% в контрольной группе до 6,7% в основной группе, где женщинам внчтриматочпо подводился комплекс естественных цитокинов. Кроме того, местное применение естественных цитокинов способствовало сокращению пребывания женщин в стационаре почти на двое суток.

У 13 пациенток (9 контрольной и 4 основной группы) послеабортный период осложнился эндометритом. При анализе соматического и гинекологического анамнеза этих женщин установлено, что в обеих группах одинаково часто встречались острые респираторно-вирусные инфекции, хронический тонзиллит, заболевания почек и мочевыводящих путей. Патология шейки матки встречалась у 4-х пациенток основной группы и у 3-х контрольной, хронические воспалительные заболевания придатков матки у 3-х и 2-х соответственно.

При анализе течения настоящей беременности нами установлено, что первобеременных в основной группе было 37,5%, в контрольной — 40,0%, остальные женщины были повторнобеременные. Среди повторнобеременных, четыре пациентки основной группы и две контрольной - неоднократно прерывали беременность. У 6 (76,9%' пациенток основной и у 4 (80,0%) контрольной при гистологическом исследовании последа выявлены воспалительные изменения в виде амнионита, виллузита и децидуита.

При изучении особенностей клинического течения эндометрита у этих женщин, нами выявлено, что на фоне профилактической антибактериальной терапии отмечается стертое течение заболевания. Основными симптомами эндометрита было незначительное недомогание, субфебрититет, субинволюция матки рефрактерная к утеротоникам, при ультразвуковом исследовании отмечалось умеренное наложение фибрина в области плацентарной площадки и патологический характер маточных выделений.

Лечение послеабортного эндометрита проводили по общепринятой методике с применением антибиотиков (Гуртовой Б.Л. с соавт, 1996) В случае отсутствия клинического эффекта от комплексного лечения в течение 2-х суток, у пациенток основной группы проводили внутриматочный диализ раствором, содержащим суперлимф. Пациенткам контрольной группы

продолжали традиционное лечение, включающее смену антибиотика.

Контроль эффективности лечения осуществлялся путем оценки общего состояния пациенток, инволюции матки, на основании ультразвукового исследования полости матки и клинического наблюдения, показателей периферической крови

Нами установлено, что у пациенток основной группы после первого сеанса внутриматочного диализа суперлимфа отмечалось восстановление гонуса матки, которое проявлялось увеличением количества отделяемого из полости матки с последующим уменьшением количества лохий и нормализацией их характера. При ультразвуковом исследовании отмечалось развитие перифокальной реакции в области плацентарной площадки со значительными наложениями фибрина с последующим очищением.

Включение комплекса естественных цитокинов в лечебные мероприятия при развившемся послеабортном эндометрите позволили уменьшить сроки антибактериальной терапии и сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 2 койко-дня.

Анализ, проведенных нами исследований течения послеабортного периода у женщин после прерывания беременности поздних сроков свидетельствует, что включение в комплекс профилактических мероприятий естественных цитокинов, позволило снизить процент послеабортных гнойно-септических осложнений с 20,0 до 13,3%, эндометрита с 15,0 до 6,7% и сократить сроки пребывания пациенток в стационаре.

Проведенные исследования позволили решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с диагностикой, профилактикой и лечением послеабортных гнойно-септических осложнений при прерывании беременности поздних сроков.

ВЫВОДЫ

1 Частота встречаемости эндометрита после прерывания беременности поздних сроков колеблется от 6,7 до 15,0%, и зависит от факторов риска и адекватности профилактики.

2. Изучение состояния тканей последа на основании лазерной биофотометрии позволяет выделять группы риска по развитию послеабортных гнойно-септических осложнений и своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий.

3. Изучение активности интерлейкина-1 в полости матки дают возможное 1ь своевременно диагностировать развитие эндометрита после прерывания беременности поздних сроков на доклинической стадии.

4. Профилактическое применение естественных цитокинов после прерывания беременности поздних сроков оказывает общест имулируюшее и иммунокорригируюшее влияние на пациенток, что проявляется активацией системного и местного иммунитета, снижением элементов воспаления, увеличением элементов репарации в полости матки.

5. Включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий по предупреждению гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков естественных цитокинов позволяет снизить частоту эндометрита и сократить сроки пребывания пациенток в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности профилактических мероприятий по предупреждению гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков следует выделять группы высокого риска на основании лазерной биофотометрии тканей последа Коэффициенты отражения лазерного излучения при отсутствии воспалительных изменений в среднем составляют 0,09+0,005 усл. ед„ при амнионите -0,13+0,01 усл. ед., виллузите - 0,14+0,01 усл. ед.. децидуите - 0,15+0,01 усл. ед.

2. Для диагностики послеродового эндометрита на доклинической стадии заболевания проводить определение активности одного из инициаторов первичной воспалительной реакции - интерлейкина-1 в маточных лохиях Для физиологического течения послеабортного периода уровни активности ИЛ-1 в маточных лохиях составляют в среднем 840+97 усл.ед. в первые сутки с некоторой тенденцией к повышению к 3-5 суткам и последующему снижению. Уровни активности ИЛ-1 в лохиях более 1000 усл. ед. свидетельствуют о развитии эндометрита

проводить внутриматочный диализ раствором, содержащим комплекс естественных цитокинов (1 ампула, содержит 100 мкг лифолизированного порошка суперлимфа, растворяется в 400 мл физиологического раствора) ежедневно в течение 3 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванян А.Н., Страчунский Л.С., Майорова И.М., Вельская Г.Д Восполительные заболевания женских половых органов //Смоленск 2004 -136с.

2 Плешкова ЮВ., АнисимоваО.В., Крюковский СБ, Омарова Н.В., Майорова И.М. Локальное применение естественных цитокинов в комплексной терапии послеродового эндометрита// Сб. научных трудов СОКБ и сотрудников кафедр СГМА. - Смоленск 2003. - С. 117. 3. Майорова И.М., Иванян А.Н., Наумкин H.H., Выборнова И.А , Буцик И И. Профилактика эндометрита после прерывания беременности поздних сроков // Ма1ериалы IV Российского форума «Мать и дитя» - Москва 2002 • С.379 4 Майорова И.М, Иванян А.Н., Крюковский С.Б, Бельская Г Д Применение препарата суперлимф для профилактики эндометрита при искусственном прерывании беременности поздних сроков // Сборник научных трудов НЦАГ и П РАИН Саратовский ГМУ «Искусственное прерывание беременности». - Саратов 2002. - С 61-62.

5. Майорова И М , Иванян А.Н., Наумкин Н Н., Выборнова И.А., Буцик И.И Течение послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки Н Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» - Москва 2002. - С 428

6. Крюковский С.Б , Иванян А.Н., Майорова И.М., Томашова С.С., Омарова Н.В Применение препарата суперлимф в комплексной терапии послеродовою эндометрита // Материалы III Российского научного форума « Актуальные проблемы акушерств, гинекологии и перинаюлогии» - Москва 2001. - С. 102

7. Крюковский С.Б, Майорова И.М., Голицина Е.В., Кульков В.Н, Парменов Р.В. Анализ причин субинволюции матки после родов // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». - Москва 2000. - С.35.

8. Крюковский С.Б., Иванян А.Н., Майорова И.М., Бельская Г Д Профилактика и лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний //Смоленск 2000 - 47 с.

Дата сдачи в печать: 19.05.04 г.

Формат 60X84/16 Тир. 100 Зак. 2475/1. Печ. листов 1.25 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70

РНБ Русский фонд

20064 19ÏÏ4"

■ ; * 2 3 ¡nC.12ÖWi.

Оглавление диссертации Майорова, Ирина Михайловна :: 2004 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ. 5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные представления об гнойно-септических осложнениях позднего аборта, клиника, диагностика и профилактика. Общие принципы и методы лечения. 11

1.1 Прерывание беременности поздних сроков . 11

1.2 Современные представления об гнойно-септических осложнениях позднего аборта, клиника и диагностика. Общие принципы и методы лечения.14

1.3. Применение естественных цитокинов в медицине. 25

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 33

2.1. Материал исследования. 33

2.2. Методы исследования. 34

Глава 3. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК. 42

ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ. 50

4.1. Диагностика внутриматочной инфекции на основании лазерной фотометрии тканей плаценты . 50

4.2. Диагностика послеабортного эндометрита определением ИЛ-1 в маточных выделениях. 53

4.3. Профилактика эндометрита после прерывания беременности поздних сроков местным применением комплекса естественных цитокинов.55

4.4. Влияние местного послеабортного применения естественных цитокинов на бактериальную флору полости матки.62

4.5. Влияние комплекса естественных цитокинов на выраженность воспалительной реакции и состояние репаративных процессов в послеабортной матке.68

4.6. Влияние местного применения комплекса естественных цитокинов на иммунологический статус пациенток после прерывания беременности поздних сроков.70

4.7. Лечение эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.80

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Майорова, Ирина Михайловна, автореферат

Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются послеабортные гнойно-септические осложнения [32, 48, 57]. Несмотря на применения современных методов профилактики и лечения значительного снижения их частоты и тяжести не отмечается, они по-прежнему составляют существенную долю среди причин материнской заболеваемости и смертности [48, 56, 57, 95, 99, 117]. Частота воспалительных осложнений после аборта составляют 15-— 16% на раннем этапе и до 50—60% в позднем периоде [48, 62]. Риск развития осложнений во II триместре выше, чем в I при наличии одного и того же фактора риска [63]. Гнойно-септические заболевания оказывают особенно неблагоприятное влияние на репродуктивную систему женщины [1, 32, 100, 128]. Среди них наиболее часто встречается эндометрит, частота которого в поздние сроки существенно выше, чем при прерывании беременности в первом триместре. Частота эндометрита, по данным отечественных и зарубежных авторов, находится в пределах от 6,6 до 45% в зависимости от степени инфекционного риска [28, 30, 31, 50, 93, 96]. В структуре причин материнской смертности гнойно-септические заболевания после прерывания беременности занимают второе место, причем около 25% случаев приходится на аборты, преимущественно поздних сроков [32, 48].

Вследствие этого прогнозирование, эффективная профилактика, ранняя диагностика и комплексное лечение гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков имеют определяющее значение в снижении частоты и благоприятном исходе заболевания [21, 31, 50, 60, 81, 118].

34, 70, 98, 104]. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины: интерлейкины - 1, 2, 4, 6, 8; фактор некроза опухоли и гамма интерферон [26, 27, 52, 72, 103, 107]. Применение комплекса естественных цитокинов, обладающих иммунокорригирующим, антибактериальным, противовирусным действием, по нашему мнению, с успехом может быть использовано для профилактики и лечения послеабортных гнойно-септических осложнений, а определение их содержания, как инициаторов первичной воспалительной реакции, в месте развития инфекционного процесса может быть использовано для ранней диагностики послеабортного эндометрита.

В то же время многие вопросы, связанные с возможностью применения естественных цитокинов при ведении пациенток после прерывания беременности поздних сроков не разработаны, отдельные положения по их клиническому использованию нуждаются в клинической апробации. Успешное решение данных вопросов позволит существенно улучшить результаты профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты профилактики и лечения эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.

ЗАДАЧИ

1. Изучить структуру и особенности клинического течения эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.

2. Выявить группы риска по развитию эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.

3. Определить возможности прогнозирования и ранней диагностики эндометрита после прерывания беременности поздних сроков на основании лазерной биофотометрии тканей последа и изучения активности эндогенных цитокинов в полости матки.

5. Дать сравнительную оценку эффективности применения естественных цитокинов и традиционной терапии при профилактике и лечении эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что в развитии эндометрита после прерывания беременности поздних сроков существенная роль принадлежит состоянию местного иммунитета в полости матки, ответственного за формирование первичного ответа организма на развитие инфекции. Показано, что возникновение и развитие эндометрита сопровождается однонаправленным характером изменений уровней активности эндогенных цитокинов в полости матки. На основании исследования уровней активности интерлейкина-1 в маточных выделениях предложены объективные количественные критерии, позволяющие прогнозировать и диагностировать развитие эндометрита после прерывания беременности поздних сроков.

Доказано положительное влияние естественных цитокинов на сократительную функцию и инволюцию матки после аборта, течение репаративных процессов в полости матки, состояние системного и местного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан алгоритм диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по ведению пациенток после прерывания беременности поздних сроков, основанный на выделении группы высокого риска по развитию послеабортной инфекции и активном профилактическом и лечебном воздействии на очаг инфекции.

Включение в комплекс профилактических мероприятий местного послеабортного применения естественных цитокинов повышает эффективность профилактики эндометрита после прерывания беременности поздних сроков. Определение уровня активности интерлейкина-1 в маточных выделениях дает возможность диагностировать развитие эндометрита на доклинической стадии. Лечение эндометрита после прерывания беременности поздних сроков с внутриматочным применением комплекса естественных цитокинов позволяет повысить эффективность терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Эффективность профилактики эндометрита после прерывания беременности поздних сроков определяется выделением групп высокого риска на основании лазерной биофотометрии плаценты и содержания ИЛ-1 в полости матки, своевременной и дифференцированной профилактикой с включением естественных цитокинов.

2. Местное послеабортное применение комплекса естественных цитокинов оказывает общестимулирующее и иммунокорригирующее влияние на пациенток, что проявляется активацией системного и местного иммунитета, снижением элементов воспаления и увеличением элементов репарации в матке.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации докладывались на Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Смоленск, 1997), 7 Конгрессе Акушеров и Гинекологов стран Балтийского моря (Санкт-Петербург, 1999), 3 форуме «Мать и дитя» (2001), 8 Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (2001), 2 и 4 Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологи и перинатологии» (2000, 2002).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 методических пособия для врачей, внедрено 1 рационализаторское предложение.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница №1» и МЛПУ «Клинический родильный дом» г. Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК Смоленской медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 134 работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 11 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение эндометрита после прерывания беременности поздних сроков"

ВЫВОДЫ.

1. Частота встречаемости эндометрита после прерывания беременности поздних сроков колеблется от 6,7 до 15,0%, и зависит от факторов риска и адекватности профилактики.

3. Изучение активности интерлейкина-1 в полости матки дают возможность своевременно диагностировать развитие эндометрита после прерывания беременности поздних сроков на доклинической стадии.

4. Профилактическое применение естественных цитокинов после прерывания беременности поздних сроков оказывает общестимулирующее и иммунокорригирующее влияние на пациенток, что проявляется активацией системного и местного иммунитета, снижением элементов воспаления, увеличением элементов репарации в полости матки.

5. В настоящее время для эндометрита после прерывания беременности поздних сроков характерно стертое течение заболевания, основными симптомами которого являются субфебрилитет и субинволюция матки.

6. Включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий по предупреждению гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков естественных цитокинов позволяет снизить частоту эндометрита и сократить сроки пребывания пациенток в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности профилактических мероприятий по предупреждению гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков следует выделять группы высокого риска на основании лазерной биофотометрии тканей последа. Коэффициенты отражения лазерного излучения при отсутствии воспалительных изменений в среднем составляют 0,09+0,005 усл. ед., при амнионите -0,13+0,01 усл. ед., виллузите - 0,14+0,01 усл. ед., децидуите - 0,15+0,01 усл. ед.

2. Для диагностики послеродового эндометрита на доклинической стадии заболевания проводить определение активности одного из инициаторов первичной воспалительной реакции - интерлейкина-1 в маточных лохиях. Для физиологического течения послеабортного периода уровни активности ИЛ-1 в маточных лохиях составляют в среднем 840+97 усл.ед. в первые сутки с некоторой тенденцией к повышению к 3-5 суткам и последующему снижению. Уровни активности ИЛ-1 в лохиях более 1000 усл. ед. свидетельствуют о развитии эндометрита.

3. Для снижения частоты и тяжести гнойно-септических осложнений после прерывания беременности поздних сроков в комплекс профилактических и лечебных мероприятий включать комплекс естественных цитокинов. Комплекс естественных цитокинов используется в виде лиофилизированного порошка, растворяемого перед применением в 200 мл физиологического раствора. Вводится после выыскабливания полости матки по катетеру капельно в течение 30 минут. При отсутствии клинического эффекта в течение первых 2 суток от комплексного лечения эндометрита проводить внутриматочный диализ раствором, содержащим комплекс естественных цитокинов ксеногенного происхождения (1 ампула, содержащая 100 мкг лифолизированного порошка суперлимфа, растворяется в 400 мл физиологического раствора) ежедневно в течение 3 дней.

102

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Майорова, Ирина Михайловна

1. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Перфильева Г.Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб., 1994.- 150 с.

2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. НГМА. - Н. Новгород. - 1997. - 282 с.

3. Акушерство и гинекология: Пер. с англ. / Под ред. Савельевой. М.: Медицина, 1997. - 788 с.

4. Александров М.Т. Разработка методов лазерной биофотометрии для диагностики и лечения хирургических заболеваний.- Дис. . докт. мед. наук-М., 1993.- 170 с.

5. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода. //Акуш. и гин. 1997. - С. 3-7.

6. Башмакова М.А., Савичева A.M. Особенности акушерских инфекций // Вестн. Росс. асс. акуш.-гин. 1997. - № 3. - С. 79-81.

7. Беловолова Р.А. Посттравматические нарушения механизмов неспецифической резистентности клеточных и гуморальных факторов иммунитета и их коррекция: Автореф. дисс. д-ра. мед. наук, Росс, унт дружбы народов М., 1993. - 32 с.

8. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А, Провоспалительные цитокины в ранней диагностике эндометритов после кесарева сечения // Клинич. лабор. диагностика. 1999.- № 4.- С. 24-35.

9. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции реакции иммунитета, гемостаза и неспецифической резиситентности у родильниц с послеродовыми эндометритами // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов 1998. - № 1. - С. 22-25.

10. Ю.Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты). М., 1997.

11. П.Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Л.И. Новые возможности ультразвуковой диагностики гнойно-септических гинекологических заболеваний // Вестн. Росс. асс. акуш.-гин. -1997. № 2. — С. 65-73.

12. Ганковская Л.В. Иммуноцитокины: регуляция функции макрофагов, локальная иммунокоррекция: Дис. . докт. мед. наук -М., 1993.-246 с.

13. Гуртовой Б.Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве (некоторые итоги). // Вестн. Рос. асс. акуш.-гин. 1994. № 1. - С. 16-20.

14. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М.: Медицина, 1981,- 247 с.

15. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990.

16. Демидов В.Н., Иванова Н.А. Применение эхографии для диагностики и профилактики послеродовых осложнений // Ультразвуковая диагностика в акуш., гинек. и педиатрии. 1994. - № 1. - С. 15-20.

17. Иванян А.Н. Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии (ранняя диагностика, профилактика и терапия) Дис. . д.м.н. -М., 1994.-231 с.

18. Кетлинский С. А., Калинина Н. М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология. 1995. - № 3. - С. 30-43.

19. Кетлинский С.А. Эндогенные иммуномодуляторы //СП.: Гиппократ. -1992.- 256 с.

20. Кетлинский С.А. Перспективы клинического применения рекомбинантных цитокинов // Иммунология. 1993. - № 2. - С. 11-17.

21. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под. ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева в 3-х томах. М.: Видар, 1996.-408 с.

22. Ковальчук JI.B. Новый класс биологически активных пептидов -иммуноцитокинов в клинической практике // Росс. мед. журнал 1997. - № 1. - С. 59-61.

23. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Иммуноцитокины и локальная иммунокоррекция // Иммунология 1995. - № 1. - С. 4-7.

24. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М., 1995. - 317 с.

25. Краснопольский В.И. Новые технологии в профилактике и лечении осложнений послеродового и послеоперационного периодов // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума,-М., 1999.-С.19-23.

26. Кулаков В.И. и др. Руководство по планированию семьи. -М., 297 е.

27. Кулаков В.В., Коробко А.Г., Пинегин Б.В. Влияние некоторых цитокинов на цитостатистическую и цитотоксическую функции нейтрофилов периферической крови человека // Иммунология. 1997. -№ 3. - С. 48-49.

28. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Инфекционная патология репродуктивной системы женщины // Акушерство и гинекология -1995.-№4.-С. 3-6.

29. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.И. Послеродовые инфекционные заболевания. М.: Медицина, 1984.- 160с.

30. Кулаков В.И., Куликова Н.Н., Зак И.Р. Доклиническая диагностика и прогнозирование инфекционных осложнений в акушерстве // Бактериальная инфекция в акушерской практике: Сборник научных трудов. М.: Медицина, 1981. - С. 50-57.

31. Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). М.: Медиц инское информационное агентство, 1998. - 206 с.

32. Кулаков В.И., Прошина Н.В. Экстренное родоразрешение. М.: Медицина, 1994.- 272 с.

33. Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.Н. и др. Руководство по планированию семьи //М.: Русфарма-мед., 1997.298 с

34. Кулавский В.А. Острые и хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов: Краткое руководство. Уфа, 1995.102 с.

35. Куликова Н.Н. Назарова С.В. Власова Л.И.// Воопросы охраны материнства 1994.Т.36.№5.С.45-48

36. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. -М.: Наука.-1990.- 224 с.

37. Литяева Л.А. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого беременных женщин //Лаб. дело. 1991. -№9. - С.72-73.

38. Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М.: Медицина. 1994. -146 с.

39. Медведев Б.И., Долгущина В.Ф. Местный противоинфекционный иммунитет половой системы женщины // Акушерство и гинекология -1993.-№4. -С. 8.

40. Мелехова НЛО. Комплексное лечение ВПЧ поражений шейки матки с применением СОг лазерной вапоризации и комплекса естественных цитокинов: Дис. . канд. мед. наук М.5 1996. - 135 с.

41. Министерство здравоохранения РФ О состоянии и мерах по профилактике и снижению абортов, материнской смерности после абортов в Российской Федерации. Коллегия МЗ РФ, решение, протокол № 14- 9 с.

42. Никонов А.П. Анализ кислотно-основного состояния лохий при неосложненном течении послеродового периода и при развитии эндометрита // Акуш. и гин. 1992. - № 2. - С. 39-42.

43. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции (патогенез, принципы диагностики и рациональная терапия): Дис. .докт. мед. наук М., 1993. - 289 с.

44. Патологическая анатомия инфекционных поражений последа: Методические рекомендации / Под редакцией А.В. Цинзерлинга. М., 1987.-45 с.

45. Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Хаитов P.M. Всё, что известно на сегодня о цитокинах // Новости медицины 1997. - С. 9-12.

46. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Н., Мураева В.В. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальном кандидозе // Заболевания шейки матки: сб. клин, лекций Москва, 1997. С. 11-15.

47. Репина М.А. Гнойно-септические заболевания у родильниц как причина материнской смертности. // Журнал акушерства и женских болезней. №2.- 1998.- С. 3-5.

48. Савельева Г.М. Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Тезисы докладов 15 Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов.- Донецк.- 1989.- С. 596-598.

49. Серебренников Н.В. и др. // Пробл. Репрод. 199. - №5. - С. 53-55.

50. Серов В.Н. и др. Распространенность абортов и контрацепции в Российской Федерации. М, 1998. - с. 20.

51. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М: МИА, 1997.- 424 с.

52. Серов В.Н., Мананников О.В. // Материалы 3-й Российской конф. По планированию семьи. М., 1996.с. 20-22.

53. Стеблюкова И.А. и др. // Terra Medica. 1998. -№2. - С. 20-21.

54. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., Баев О.Р., Асланов А.Г. Современные методы диагностики и принципы терапии различных форм послеродового эндометрита // Акуш. и гин. -1991. № 5. - С. 37-42.

55. Трубина Т.Б. Комплексная оценка факторов риска при прогнозировании осложнений медицинского аборта. // Вестник -2000 №2 - С. 29-32

56. Трубина Т.Б. Оптимизация методов оценки эффективности лечения больных с восполительными осложнениями медицинского аборта. //Вестник 2000 -№3-С.-31-33.

57. Цвелев Ю. В., Кочеровец В. И., Кира Е. Ф. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике С-Пб., 1995. - 313 с.

58. Цвелев Ю.В., Берлев И.В., Кочеровец В.И. Диагностика бактериального амнионита // Акуш. и гин. 1994. - № 6. - С. 27-30.

59. Шабалин В.Н., Юдина Г.М. и др. Иммунологический мониторинг, иммунодиагностика и иммунокоррекция при гнойно-септической и аутоиммунной патологии // Актуальные проблемы медицины. М., 1993. - С. 133-134.

60. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология 1997. -№5. -С. 7-13.

61. Цвелев ю.В. Кра Е.Ф., Кочеровец в.и., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб: Питер, 1995. 398 с.

62. Adetiloye V.A., Dare F.O. Nigeria. Sonographic evaluation of induced abortion-experience. //Afr. J. Med. Sci 1998. Sep.-Dec; 273-4.: 155-9.

63. Aggfrwall B.B., Pocsik E. Cytokines: From clone to clinik Arch. Biochemistry and Biophysics.- 1992. Vol. 292, n 2. - P. 335- 359.

64. Arora M., Malhotra S., Sharma M. Role of Chlamidia trachomatis in pelvic inflammatory disease // Indian J. Med. Res. 1992. - Vol. 52. - № 4. - P. 41-42.

65. Balkkwill F. Cytokines in health diseas. // Immunnogy Todey. 1993. - Vol. 14, №4. - P. 149-150.

66. Banchereau-J, Rousset-F TI: Endogenous IL-6 and IL-10 contribute to the differentiation of CD40-activated human В lymphocytes. SO: J-Immunol. 1995 Mar 15, 154 (6): 2533-44.

67. Barrett J.P., Whiteside J,L., boardman L.A., Fatal clostridial sepsis after spontaneous abortion. // Obstet Gynecol 2002 May; 995 Pt 2.:899-901

68. Bianchi-Demicheli F., Kulier R., perrin E., Campana A., Induced abortion and psychosexuality. // J. Psychosom Obstet Gynecol 2000 Dec; 21 4.: 2137/.

69. Bjornertm A., aghajani E., Maltau J.M., Moi H.// Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1997. Vol/117. № 9. P. 1282-1284/

70. Bottier D., Ferrva В., Qudranta J.F. II-1 et tumor necrosis factor.- Leur role on patologie//Fevill. Biol. 1992. - №187. - P . 15-21.

71. Buonocore.G., De-Filippo M., Gioia D., Picciolini E., Luzzi.E. Maternal and neonatal plasma cytokine levels in relation to mode of delivery. Division of neonatology, University of Siena, Italy. Biol-neonate. 1995, 68 (2): 104-10

72. Burger R.M., Hollema H., Ashlei W.J. Effects of interleukin-1 receptor antagonist on the behavioral effect of lipopolysaccaride in rat // SO: Brain-Res. 1992. - Feb 28, 573 (2): 318-20.

73. Chung Т.К., Cheung L.P., Sahota D.S., Haines C.J., Chang A.M., Spontaneous abortion: short-term complications following either conservative or surgical management. // Aust N.Z. J. Obstet Gynaecol 1998 Feb; 381.: 61-4/

74. Coello R. Prospective study of infection, colonization and carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an outbreak affecting 990 patients. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994 Jan 1, 13 (1): 74-81.

75. Desser L., Rehberger, Kokron E., Paukovits W. Cytokine syntesis in human peripheral blood mononuclear cells by proteolytic enzymes // Oncology.-1993,-Vol. 50.-P. 403-407.

76. Duff P. Antibiotic selection for infections in Obstetric patient. In.: Seminars in Perinatology. W.B. S.Cjmpany, Phyladelphia, P.A. 1993. - Vol. 17, № 6. - C. 367-378.

77. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infection // Clin. Infect Dis. -1993. Vol. 16.- Suppl. 14. - P. 282-287.

78. Foma F., Gulmezoglu A.M., Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. // Cochrane Database Syst. Rev.2001;l.: CD001993.

79. Franchi F., Luzzi E., Paulesu L. Presence of interferon-gamma and interleukin-6 in colostrum of normal women. Institute of General Physiology and nutritional Sciences, University of Siena, Italy. Lymphokine-Cytokine-Res. 1993 Feb, 12 (1): 21-4

80. Gibbs R.S. Antibiotic therapy in Obstetrics and gynecology. New York, 1981.,-P. 3-125.

81. Goyux N., Alihonou E., Diadhiou F., Leke R., thonneau P.F., Complications of induced abortion and miscarriage in three African countries: a hospital-based study among WHO collaborating centers. // Asta Obstet Gynecol Scand 2001 Jun; 806.: 568-73.

82. Hazout A. TnF et infection sous-jacente. 2 of 2 Unite de PMA, Maternite A. Beclere, Clamart. Contracept-Fertil-Sex. 1995 Oct, 23 (10): 631-4

83. Hedstrom S., Martens M.G. Antibiotics in pregnancy // Clin. Obstetr. Gynecol. 1993. - Vol. 34, № 4. - P. 886-892.

84. Hillis S.D. Owens L.M., Marchbanks P.A., et al. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1997. Vol. 176. № l.P. 103-107.

85. Hiltz M.E., Catania A., Lipton J.M. TI: Alpha-MSH peptides inhibit acute inflammation induced in mice by rIL-1 beta, rIL-6, rTnF-alpha and endogenous pyrogen but not that caused by LTB4, PAF and rIL-8. SO: Cytokine. 1992 Jul, 4 (4): 320-8 LA.

86. Jossens M.O., Schachter J., Sweet R.L. // Obstet. Gynec. 1994. Vol. 83. № 6. P. 989-997.

87. Keski N.L., Kirkinen P., Katila M.L., et al. // Amer.J. Perinatol. 1997. Vol. 14. №3. P. 151-156.

88. Kindig M., Cardwel M., Lee T. Delayed postpartum uterin dehiscence. A case report // J. Reprod. Med. 1998, Jul, 43 (7): 591-2.

89. Kinter A.L., Poli G., Fox L., Hardy E., Fauci A.S. TI: HIV replication in IL-2-stimulated peripheral blood mononuclear cells is driven in an autocrine /paracrine manner by endogenous cytokines. SO: J-Immunol. 1995 Mar 1, 154 (5): 2448-59.

90. Korn A.P., Bolan G., Padian N., et al. // Obstet Gynec. 1995.Vol. 85. № 3. P. 870-873.

91. Lao T.T., Ho L.F., Induced abortion is not a cause of subseduent preterm delivery in teenage pregnancies. // Hum Reprod 1998 Mar; 133.: 758-61.

92. Lee S., River C., TI Fltered ACTH and corticosterone responses to interleukin-1 beta in male rates exposed to an alkohol diet: posible role of vasopressin and testosteron. SO: Alcohol-Clin-Exp-Res. 1995. -Feb. - 19 (1).- P. 200-8.

93. Libombo A., Folgosa E., Bergstrom S.// Obstet Gynec. Invest. 1994. Vol. 38. №3.P 198-205.

94. Lindgren J.A., Stenke L., Mansour M., Edenius C., Lauren L., Nasman Glaser В., Ericsson I., Reizenstein P. TI: Formation and effects of leukotrienes and lipoxins in human bone marrow. SO: J-Lipid-Mediat. 1993 Mar-Apr, 6(1-3): 313-20.

95. Luzzi E., Bocci V., Bracci R. Maternal and neonatal plasma cytokine levels in relation to mode of delivery. Division of neonatology, University of Siena, Italy. Biol-neonate. 1995, 68 (2): 104-10

96. Maberry M.S., Gilstrap L.S. Anaerobic coverage for intraamniotic infection: Maternal and perinatal impact // Am. J. Perinatal.- 1991. -Vol. 8, №2.-P. 338-341.

97. Martius J., Eschenbach D.A. The Role of Bacterial Vaginosis as a Cause of Amniotic Fluid Infection, Chorioamnionitis and Prematurity A. Review // Arch. Gynecol.-1990.- Vol. 247, №1. -P. 1-13.

98. Minagawa T. TI: The role of endogenous cytokines in pathophysiology of various human diseases SO: Hokkaido-Igaku-Zasshi. 1992 Jul, 67 (4): 446-55.

99. Najmi R.S., Complications attributed to illicit abortions. // Pale Med.Assoc 1998. Feb; 482.: 42-5.

100. Newton E.R. A clinical and microbiologic analisis of risk factors of puerperal endometritis // Obstet-Gynecol. 1990. - Vol.75, №3. - P. 402406.

101. Newton E.R., Wallace P.A. Effects of prophylactic antibiotic on endometrial flora in women with postcesarean endometritis // Obstet. Ginecol. 1998, Aug, 92 (2): 262-8.

102. Nutritional Scienccs, University of Siena,Italy. Lymphokine-Cytokine-Res. 1993. - Feb 12 (1). - P. 21-4.

103. Oshiro B.F., Monga M., Blarco J.D. Intra-Amniotic Infections // In: Seminars in Perinatology. 1993. - Vol. 17. - №:6. - P. 420-425.

104. Oyarzun E., Gomez R., Rioseco A., Gonzalez P. et al. Antibiotic treatment in preterm labor and infact membranes: a randomized, double-bli nded, placebo-controlled trial // J. Matern. Fetal. Med. 1998, May-Jun, 7 (3): 105-10.

105. Padian N.S., Washington A.E. // Ann. Epidemiol. 1994. Vol. 37. № 2. P. 128-132.

106. Parilla B.V., Vc. Dermott T.M. Prophylactic amnioinfusion in pregananies complicated bi chorioamnionitis: a prospective randomized trial //Am. J. Perinatol. 1998, 15 (12): 649-52.

107. Prabhakar K., Subramanian S., Thyagarajan S.P. // Indian J. Parhol. Microbiol. 1994. Vol. 37. № 3. P. 293-298.

108. Saraiya M., Griin C.A.,Berg C.J., Hopkins F.W., Koonin L.M., Atrash H.K., Spontaneous abortion-related deaths among women in the United States-1981-1991. //Obstet Gynecol 199. Aug; 942.: 172-6

109. Savder D.N., Kikian P. L., McLane J. A., et al // Lymphokine Res. 1990. Vol. 9, № 4. - P. 465- 473.

110. Soper D.E. Bacterial vaginosis and post-operative infection // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169, № 2. - P. 467-469.

111. Sorensen J.L., Thranov I., HoffG., Dinach J. // Infection. 1994. Vol. 22. № 4. P. 242-246.

112. Stewart R.J., Marsden P.A. TI: Biologic control of the tumor necrosis factor and interleukin-1 signaling cascade. SO: Am-J-Kidney-Dis. 1995 Jun, 25 (6): 954-66.

113. Tanaka Y., Jotwani R., Watanabe К., Tanaka K., Kato N., Ueno K. TI: Effect of Escherichia coli lipopolysaccharide on Bacteroides fragilis abscess formation and mortality in mice. SO: Microbiol-Immunol. 1994. - V 38, -№2.-P. 97-102.

114. Tang G., White J.E., Lumb P.D., Lawrence D.A., Tsan-MF TI: Role of endogenous cytokines in endotoxin- and interleukin-1-induced pulmonary inflammatory response and oxygen tolerance. // Am-J-Respir-Cell-Mol-Biol. 1995. 12, - № 3. - P. 339-44.

115. Tilg H., Wilmer A., Vogel W., Herold M., nolchen В., Judmaier G., Huber C., Serum levels of cytokines in chronic liver diseases see comments // Gastroenterology. 1992. № 6. - P. 264-74.

116. Tissot-Guerraz F., Cetre J.C., Miellet C.C. et al. Hospital infection in maternity homes // Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. 1995, Jul-Aug, (4): 35-9.

117. Uno M., Deguchi t., Komeda H., et al. // Sex. Transm. Dis. 1997. Vol.24. № 5. P, 284-286.

118. Vengalil S.R., Guinn D.A., Olabi N.F., Burd L.I., Owen J. A randomized trial of misoprostol and exstra-amnionitic saline infusion for cervical ripening and labor induction // Obstet Gynecol 1998 May, 91 (5 Pt 1): 774-9

119. Vollenweider I., Moser R., Groscurth P. TI: Development of four donor-specific phenotypes in human long-term lymphokine-activated killer cell cultures. SO: Cancer-Immunol-Immunother. 1994 Nov, 39 (5): 305-12.

120. Weissman D., Poli G., Fauci A.S. IL-10 synergizes with multiple cytokines in enhancing HIV production in cells of monocytic lineage. // J. Acquir Immun. Defic. Syndr-Hum-Retrovirol. 1995. Vol.15, № 9. - P. 442-449.

121. Witsell Aicel., Schook Lamrence B. Tumor necrosis factor is an autocrin growth regulator during macrophage differeniotion // Proc. nat. Acad. Sci. USA. -1992. Vol.89, № 10. - P. 4754-4758.

122. Zhou W., Nielsen G.L., larsen H., Olsen J., Induced abortion and placenta complications in the subsequent pregnancy. // Asta Obstet Gynecol Scand 2001 Dec; 8012.: 1115-20/

123. Zhou W., Olsen J., Are complications after an induced abortion associated wich reproductive failures in a subseduent pregnancy. // Asta Obstet Gynecol Scand 2003 Feb; 822.: 177-81.