Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и хирургическое лечение гнойных осложнений у больных с травмами конечностей в нефтехимической промышленности

□□34573Э1

На правах рукописи

Закиев Tarup Зайтуиович

ПРОФИЛАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ В НЕФТЕХИМИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ZEH 2008

Челябинск - 2008

003457391

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней и новых технологий.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Галимов

Олег Владимирович

Бордуновский

Виктор Николаевич Фокин

Алексей Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в 10.00 часов на

заседании диссертационного совета Д.208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема инфекционных осложнений у пострадавших с механическими травмами остается одной из ведущих в хирургии повреждений (А.В.Каплан, Н.Е.Махсон, 1988). Антибиотики и другие антимикробные препараты не решили полностью задачу профилактики и лечения раневой инфекции. В настоящее время не вызывает сомнения необходимость применения целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, повышающих эффективность хирургической обработки и создающих благоприятный фон для последующего течения раневого процесса (В.И.Стручков, 1999, А.П.Чадаев, 2003).

Особую группу составляют случайные раны. В эту обширную и разнообразную группу входят травматические раны различного происхождения - производственная, бытовая, уличная травма, в нее следует включить раны военного времени, нанесенные огнестрельными и другими видами оружия. Случайные раны всегда являются первично бактериально загрязненными, поскольку любое случайное ранение неизбежно сопровождается загрязнением бактериями различных видов.

Проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений травматолого-ортопедических больных приобретает чрезвычайную актуальность в связи с увеличением числа тяжелых повреждений и возникающих при этом гнойных осложнений, которые составляют по разным данным от 2 до 63,9% всех травм опорно-двигательного аппарата. (З.В.Ульрих и др., 2006, Н.Ю.Клювкин и др., 2006). Наиболее часто (75-85% всех открытых внутрисуставных переломов) наблюдаются открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава (В.И.Стручков, 1999).

Высокое индустриальное развитие современного Татарстана, обеспечивающее решение экономических задач, одновременно может породить негативные явления, связанные с безопасностью здоровья человека и окружающей его среды (А.Г.Динмухаметов, 2007).

Особое внимание заслуживают гнойные инфекции, возникающие у работников нефтепромышленного комплекса. При воздействии нефти и нефтепродуктов на низких уровнях клиническая картина интоксикации теряет специфичность. У рабочих, занятых переработкой нефти, отмечаются отклонения функций различных органов и систем, а снижение иммунологической реактивности обуславливает повышенную общую заболеваемость (Л.М.Карамова и др. 1993). Высокая заболеваемость у них связана с вредным воздействием производственных факторов, снижением иммунитета, увеличением количества полирезистентных к антибиотикам культур (И.В.Закиева, 2007).

В связи с вышеизложенным, поиск путей профилактики и лечения гнойных осложнений травм у работников нефтяной промышленности является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать методы профилактики и улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойными осложнениями травм у работников нефтехимического предприятия. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру гнойных осложнений травм у работников нефтехимического предприятия ОАО «Татнефть», дать оценку их медико-социальной значимости.

2. Изучить состав микрофлоры раневого отделяемого и чувствительность высеянных микроорганизмов к антибиотикам у работников нефтехимического предприятия ОАО «Татнефть».

3. Предложить методы профилактики развития гнойных осложнений травм на догоспитальном этапе.

4. Усовершенствовать хирургическое лечение больных с гнойными осложнениями травм у работников нефтехимического предприятия ОАО «Татнефть».

5. Изучить результаты внедрения лечебно-профилактических мероприятий и оценить их экономическую и медико-социальную эффективность

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании проведенного анализа клинического материала изучена структура гнойных осложнений травм верхних и нижних конечностей у работников нефтехимического предприятия на примере ОАО «Татнефть» за 2001-2006 годы.

Изучено состояние иммунного статуса при гнойных осложнениях травм у работников нефтехимического предприятия, определена активность фагоцитоза, данные лабораторных показателей, лейкоцитарного индекса интоксикации. Обоснована эффективность применения при гнойных осложнениях травм у работников нефтехимического предприятия иммуномодулятора «Ликопид», который воздействует на три основных звена иммунитета: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет.

Проведена сравнительная характеристика атравматических салфеток «Витас-Айтуар» и традиционных перевязочных материалов с водорастворимыми мазями, изучена динамика болевых ощущений при проведении перевязок у пациентов основной и контрольной групп.

Впервые для профилактики развития гнойных осложнений травм у работников нефтехимического предприятия применены «Гемостатический, иммуностимулирующий, антибактериальный бинт для длительного этапа транспортировки» (Патент РФ на полезную модель №66956) и «Антибактериальный бинт для догоспитального этапа эвакуации» (Патент РФ на полезную модель №66675).

Впервые для оценки эффективности проведенных профилактических мероприятий и комплексного лечения гнойных осложнений травм изучено содержание в сыворотке крови белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, фибриногена и альбумина.

Впервые доказана существенная экономическая эффективность примененных методов лечения и профилактики развития гнойных осложнений

травм у работников предприятий ОАО «Татнефть». На сокращении дней временной нетрудоспособности затраты уменьшились на 83268 рублей, на профилактике гнойных заболеваний от 120 276 до 200 460 рублей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выявлены нозологические формы гнойных осложнений травм у работников предприятия нефтехимического комплекса ОАО «Татнефть». Определен характер микрофлоры, изучена чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Изучение иммунологического статуса и показателей гуморального иммунитета позволило разработать методы профилактики развития гнойных осложнений травм у работников нефтехимического комплекса ОАО «Татнефть».

Впервые для профилактики развития гнойных осложнений травм у работников нефтехимического предприятия применен «Гемостатический, иммуностимулирующий, антибактериальный бинт для длительного этапа транспортировки» и «Антибактериальный бинт для догоспитального этапа эвакуации».

Для оценки эффективности проведенных профилактических мероприятий и комплексного лечения гнойных осложнений травм предложено определение концентрации в сыворотке крови белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, фибриногена и альбумина, что может служить прогностическим признаком течения заболевания.

Показано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов и оперативных приемов лечения позволяет улучшить результаты лечения больных за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, сокращения сроков лечения и временной нетрудоспособности, сэкономить значительные финансовые средства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У работников предприятия нефтехимического комплекса отмечается угнетение иммунного статуса, следствием которого является высокая частота развития гнойных осложнений травм.

2. Определение концентрации белков острой фазы воспаления позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений травм и судить о характере течения гнойного воспалительного процесса.

3. Применение современных атравматических салфеток «Витас-Айтуар», иммуномодулятора «Ликопид», антибактериальных бинтов сокращают сроки лечения больных, снижает частоту развития гнойных осложнений травм.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в практику работы Отделенческой больницы на станции Уфа, поликлиники №1 г. Нефтекамск, медсанчасти ОАО «Татнефть» и г. Альметьевск.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на II Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), на Республиканской конференции молодых ученых, посвященной Дню медицинского работника "Новые технологии в медицине -

2006" (Уфа, 2006), на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа, 2006), на Республиканской конференции «Актуальные вопросы травматологии» (Казань, 2006), на 72-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2007), на VIII Международном конгрессе «Науки о человеке» (Томск, 2007), на II съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007), на III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЬЁМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 115 страниц машинописи. В работе содержится 16 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 229 источников (179 отечественных и 50 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования В основу диссертации положен анализ результатов хирургического лечения гнойных осложнений травм у 213 больных с в период с 2001 по 2006 годы, пролеченных в медико-санитарной части ОАО «Татнефть» и г.Альметьевска.

Основную группу составили 108 пациентов, которым проведено комплексное лечение гнойных осложнений травм с использованием разработанных методик. В контрольную группу вошли 105 пациентов, которым проведено традиционное лечение гнойных осложнений травм с использованием антибактериальных препаратов, перевязок.

Критериями включения в исследование служили:

1. Гнойные раны после травм плечевой кости,

2. Гнойные раны после травм костей предплечья,

3. Гнойные раны после травм бедренной кости,

4. Гнойные раны после травм костей голени,

5. Гнойные раны после травм костей голеностопного сустава,

6. Возраст пациентов 20-70 лет,

7. Работники предприятия нефтяной промышленности.

При выборе больных были исключены:

1. Злокачественные новообразования (инкурабельные формы),

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженным поражением сердца, коронарной, церебральбной недостаточностью, тромбоэмболическими осложнениями,

3. Хронические заболевания легких, осложненные дыхательной недостаточностью, легочным сердцем,

4. Заболевания системы крови (острые и хронические лейкозы),

5. Сахарный диабет и эндокринные заболевания с тяжелыми нарушениями функции органов зрения, глубокими, не поддающимися коррекции метаболическим сдвигам,

6. Циррозы печени, вирусный гепатит в острой фазе и пр.

7. Тяжелые наследственные и приобретенные психические и неврологические заболевания,

8. Сочетанные травмы.

9. Шоковые состояния.

10. Острый посттравматический остеомиелит.

Больные основной и контрольной группы были сопоставимы по полу (рис.1.) и возрасту (таблица 1). Основная масса больных приходится на наиболее трудоспособный возраст 30-50 лет. В основной группе 59 пациентов (54,63%), в контрольной группе 57 (54,29%).

20-29 лет

30-39 пет

40-49 лет

50-59 лет

60-70 лет

□ основная группа

□ контрольная группа

Рис. 1.Распределение больных основной и контрольной группы по возрасту.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту основной и контрольной группы

Возраст Клинические группы больных

Основная группа Контрольная группа

Абсол. отн.,% Абсол. отн.%

20-29 лет 21 19,44 22 20,95

30-39 лет 31 28,71 29 27,62

40-49 лет 28 25,93 28 26,67

50-59 лет 19 17,59 18 17,14

60-70 лет 9 8,33 8 7,62

Всего 108 100 105 100

При анализе распределения больных по нозологическим формам заболеваний установлено, что наибольшее число пациентов с гнойными осложнениями травм было с переломами голени, голеностопного сустава, бедра, плечевой кости и предплечья.

Таблица 2.

Распределение больных по видам травм

Нозология Клинические группы больных

Основная группа Контрольная группа

Абсол. отн.,% Абсол. отн.%

Перелом плечевой кости Всего 20 18,52 19 18,09

Мужчин 17 15,74 15 14,28

Женщин 3 2,78 4 3,81

Перелом костей предплечья Всего 17 15,74 19 . 18,03

Мужчин 15 13,89 17 16,19

Женщин 2 1,85 2 1,90

Перелом бедра Всего 22 20,37 20 19,05

Мужчин 19 17,59 18 17,15

Женщин 3 2,78 2 1,90

Перелом костей голени Всего 26 24,07 25 23,81

Мужчин 21 19,44 22 20,95

Женщин 5 4,63 3 2,86

Перелом костей голеностопного сустава Всего 23 21,29 22 20,95

Мужчин 21 19,44 20 19,05

Женщин 2 1,85 2 1,90

Итого 108 100 105 100

Мужчин 93 86,11 92 87,62

Женщин 15 13,89 13 12,38

При изучении распределения больных по полу установлено, что 86,11% (93 человека) в основной группе и 87,62% (92 человека) в контрольной группе составляют мужчины и 13,89% (15 человек) в основной и 12,38% (13 человек) в контрольной составляют женщины.

Кроме того, 127 пациентов обеих групп (59,62%) имели сопутствующие терапевтические заболевания, наиболее часто среди которых наблюдались хроническая ишемическая болезнь сердца - 32 (15,02%), гипертоническая болезнь- 29 (13,62%), хронические неспецифические заболевания легких - 26 (12,20%), хронические заболевания мочевыводящих путей - 16 (7,51%). Сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта имела место у 40 (18,78%) больных. Нередко у больных встречались по 2 и более заболевания.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса. Больным проводилось лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови. Всем пациентам проводилась ЭКГ. При выявлении тех или иных сопутствующих соматических заболеваний назначались консультации специалистов и соответствующее лечение.

Больным, при обращении в приемный покой, проводилось рентгенография в 2-х проекциях, а также в специальных укладках. При необходимости экстренного оперативного вмешательства дополнительно: общий анализ и биохимическое исследование крови и мочи, исследования крови на сифилис, антитела к ВИЧ и Hbs-ag экспресс-методом, также осмотр терапевта и анестезиолога в приемном покое.

Был использован комплекс исследований, который состоял из субъективных и объективных критериев анализа общих и местных проявлений раневого процесса. Субъективные критерии заключались в визуальной оценке характера раневого отделяемого, состояния краев и стенок раны, особенностей развития грануляционной ткани и эпителизации. При оценке характера раневого отделяемого учитывали его цвет, прозрачность, консистенцию, составляющие компоненты (серозный, гнойный, некротический детрит, кровь), вязкость, запах. При осмотре краев ран обращали внимание на выраженность отека, гиперемии, инфильтрации, цветовые оттенки, консистенцию (степень плотности краев), элителизацию. Состояние стенок и дна ран оценивали по присутствию некротических тканей, очагов размягчения, наличию фибрина, грануляций.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации в динамике, определение в сыворотке крови общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, иммунологический анализ крови (на 2-4 и на 12-14 сутки), общий анализ мочи. Для определения иммунного статуса использовался комплекс наиболее информативных и доступных методов, позволяющих оценить функциональное состояние защитных сил пациентов, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями. Производилось определение популяции лимфоцитов в периферической крови по общепринятой методике выявления Е-РОК и ЕАС-РОК (Чередеев А.Н., 1976). Концентрацию классов иммуноглобулинов определяли по методу Манчини (1970) - исследовали концентрацию основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), Изучалась фагоцитарная активность лейкоцитов (Федосеева В.Н., 1992).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) подсчитывали по формуле Я.Я. Кальф-Калифа:

(4 Ми + 3 Ю + 217 + С} (Па + 1)

Д14Ц = -----L

QI+MoyO +1) > Q)

где Ми - миелоциты; Ю - юные нейтрофилы; П - палочкоядерные нейтрофилы;

С - сегментоядерные нейтрофилы; Пл - плазмоциты; Л - лимфоциты; Мо -моноциты; Э - эозинофилы.

У здорового человека ЛИИ составляет 0,5-1,0, при неосложненном течении гнойно-воспалительного процесса - 2-4, при осложненном - 4-6 и больше.

Проводилось измерение концентрации С - реактивного белка, фибриногена и альбумина в биохимической лаборатории Альметьевской

центральной городской больницы до оперативного лечения и на 1,2,3,5 и 7 день у пациентов с травмами конечностей.

Качественное и количественное определение микроорганизмов выполнены на базе отделения патологической анатомии и гистологии Альметьевской центральной городской больницы, согласно приказу МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Изучение чувствительности к антибиотикам выделенных культур проводили с помощью дисков в соответствие с инструкцией МЗ СССР 1984 года.

Забор бактериологического материала состоял в следующем: - до промывания раны антисептиками, стерильным ватным тампоном забирали раневое отделяемое. Ватный тампон, в стерильных условиях, помещали в пробирку с мясопептонным агаром и направляли в бактериологическую лабораторию Альметьевской центральной городской больницы.

Для проведения гистологических исследований забирали кусочки тканей со дна и краёв ран. Забор материала для исследований осуществлялся в стерильных условиях перевязочной после обработки кожи 70° раствором этилового спирта, местной инфильтрационной анестезии раствором новокаина. Острым скальпелем иссекали участок по краю раны размером 0,4 х 0,4 х 0,4 см и помещали в 10% раствор формалина.

Проводилось морфологическое исследование биопсийного материала, взятого от больных до начала лечения, а так же в различные сроки (5-е, 10-е, 20-е сутки) во всех группах пациентов. Биолсийный материал после фиксации (параформальдегид + глютаральдегид (фиксация по Карновскому) и тетраоксид осмия) заключался в эпоксидную смолу. Приготовленные полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим - азур II + основной фуксин. Анализировали морфологическую картину репарации в различных участках ран - край раны с зоной краевой эпителизации, рана в области трансплантации и грануляционная ткань вне области трансплантации. Для морфологических исследований использовали микроскоп Olympus CX^IO, оборудованный цифровой фотокамерой Olympus DP-10 (Olympus Optical Co. Ltd., Japan).

Подготовка данных исследования проводилось на основе рабочих группировочных таблиц с использованием пакета прикладных программ Excel ХР в среде MS Windows. Полученные данные подверглись статистической обработке. Анализ статистических данных осуществлен путем расчета различных статистических показателей, как-то: оценка достоверности разности явлений по коэффициенту t (критерию Стьюдента), метод корреляции и прямой стандартизации.

Различие считали статистически достоверным, если уровень значимости был р<0,05 , что является мерой достаточной надёжности результатов в медицине.

г

Для проведения статистического анализа использован пакет прикладных программ Statistica 6.0. фирмы StatSoft Inc. (США) в среде MS Windows (РеброваО.Ю., 2002).

На рисунке 2 представлено распределение больных с гнойными осложнениями травм конечностей среди работников предприятия ОАО «Татнефть» за 2001-2005 годы. Из рисунка видно, резких колебаний частоты развития гнойных осложнений не имеется.

2500

2000 ¡ - ----

1682

1903

1984 1946

количество согьньх 1ЬС£> j

1000 |

500 j

¡

О i-год

3 4 5

Рис. 2. Распределение больных с гнойными осложнениями травм конечностей за период с 2001 по 2005 годы.

В таблице 3 представлен клинико-статистический анализ данных обращаемости пациентов с гнойными осложнениями травм конечностей среди работников нефтехимического комплекса на 100 рабочих за 2001 -2005 годы.

Таблица 3.

Показатели заболеваемости с гнойными осложнениями травм конечностей по данным МСЧ ОАО Татнефть за 5 лет

Временная утрата трудоспособности 2001 2002 2003 2004 2005

Случаи 2,3 1,9 2,1 2,4 2,1

Дни 216.7 187,4 201,3 231,8 204,6

Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии выраженных колебаний обращаемости за изучаемые годы.

Социальный состав больных с гнойными осложнениями травм был представлен рабочими (132 человека) в 61,97% наблюдений, инженерно-техническими работниками (ИТР) (53 человека) - в 24,88%, пенсионерами (28 человек)-в 13,15% (рисунок 3).

□ Пенсионеры и др.

13%

I Служащие и ИТР 25% I

□ Рабочие

62%

Рис. 3. Социальный состав больных с гнойными осложнениями травм

При анализе обращаемости по временам года выявлено, что травмировалось зимой 31,94% пациентов, весной 28,63%, летом 22,06% и осенью 17,37% больных.

Наименьшее число больных приходится на летние и осенние месяцы, что свидетельствует о роли погодного фактора, улучшения рациона питания (включение свежих овощей, фруктов и т.д.), ведения более активного образа жизни, начала сезона летних отпусков (о чем свидетельствует снижение показателей общей обращаемости в эти месяцы).

68,07%) пациентов обратились в срок до 1 суток от момента получения травмы, 15,03% в срок до 1 недели и 16,9% более 1 недели.

Рис. 4. Распределение больных по времени госпитализации

По характеру травм пациенты распределились следующим образом. Закрытые переломы были диагностированы у 8,93% обратившихся, открытые у 91,07%.

Таблица 4.

Сводная таблица по характеру и виду травм за 2001-2005 гг.

Годы Характер перелома Вид травмы

Отк рыт ый Закр ыты й Бытов ая Уличная Производственная

Спорт ивная Умышл енная

Трансп ортная Нетранс портная Промыш ленная Сельскохозя йственная

2001 36 6 15 4 16 3 1 - 2

2002 37 3 9 4 23 2 - 1 1

2003 36 2 5 7 22 2 1 1

2004 49 4 8 4 35 4 - 1 1

2005 36 4 5 3 30 -- 1 2 -

Всего 194 19 42 22 126 11 2 5 5

Таким образом, по виду травмы распределение следующее. Бытовую травму получили 42 человека. Уличную 148, среди которых транспортную - 22 и нетранспортную 126 человек. Производственную промышленную травму получили 11 человек и сельскохозяйственную - 2 человека. Спортивную и умышленную травму получили по 5 человек.

В комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов первоочередная роль принадлежит хирургической обработке раны. Антибиотики получали все больные контрольной и основной группы. При отсутствии данных о характере возбудителя и чувствительности к антибиотикам назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия до получения антибиотикограммы, учитывая данные о наличии или отсутствии аллергии на данное средство. В дальнейшем антибактериальная терапия осуществлялась с учетом чувствительности возбудителя.

После радикальной хирургической обработки гнойного очага в послеоперационном периоде лечение ран велось под повязками: в основной группе проводилась салфетками «Витас-Айтуар», в контрольной - применяли мази на водорастворимой основе ("Левомеколь", "Левосин"). Методика лечения у всех больных была однотипной.

Эффективность проводимого лечения мы оценивали по визуальной характеристике ран (характер и количество раневого отделяемого, состояние тканей в ране, наличие и выраженность перифокального воспаления), выраженность боли в области раны при перевязках и в покое.

У больных основной группы уже на 4-5 сутки стихали перифокальные воспалительные явления, значительно уменьшалось количество раневого экссудата (таблица 5), который приобретал серозно-гнойный характер. У

больных контрольной группы соответствующее состояние наблюдалось только на 5-7 сутки.

Таблица 5.

Динамика количества и характера раневого отделяемого у больных с

Количество раневого отделяемого Основная г руппа (108) Контрольная группа (105)

1 сутки 3-4 сутки 1 сутки 3-4 сутки

нет - - - -

скудное 12(11,11%) 39 (36,11%) 11 (10,48%) 31 (29,52%)

умеренное 29 (26,85%) 46 (42,59%) 30 (28,57%) 32 (30,48%)

обильное 67 (62,04%) 23 (21,30%) 64 (60,95%) 42 (40,0%)

Характер раневого отделяемого

гнойное 83 (76,85%) 52 (48,15%) 78 (74,29%) 49 (46,67%)

серозно-гнойное 25 (23,15%) 42 (38,89%) 27 (25,71%) 52 (49,52%)

серозное - 14(12,96%) - 4(3,81%)

Атравматические салфетки «Витас-Айтуар» обеспечивали хороший дренирующий эффект, перевязки проводились безболезненно в большинстве случаев. В контрольной группе при использовании мази у многих больных наблюдалось прилипание повязки к ране.

У пациентов основной группы благодаря использованию предлагаемого нами способа удалось сократить сроки эпителизации с 10-12 суток до 8-10 суток.

Таблица 6.

Результаты лечения больных в основной и контрольной группах

Показатели, единицы измерения Основная группа Контрольная группа

Очищение раны от гноя, дней 4,2+0,5* 5,8+0,4

Сроки купирования воспалительного процесса, дней 7,7+0,6* 9,8+0,7

Сроки эпителизации, дней 9,3+0,3* 10,7+0,5

*- результаты статистически достоверны (р<0,05)

В начале лечения у больных контрольной группы и основной группы лейкоцитарный индекс интоксикации составил 5,87+0,16 и 5,93+0,12 соответственно. В ходе лечения на вторые сутки наступило уменьшение этого показателя до цифр 5,41+0,11 в контрольной и 4,97+0,14 в основной группе больных. Минимальные показатели лейкоцитарного индекса интоксикации отмечены на 9-10 сутки лечения во всех группах. Они составили 1,64+0,07 в контрольной группе и 1,21+0,3 в основной группе (рисунок 5).

= 7

ё 1 Is

? I 5

5 g ô 3

1

123456789

лип лечения

Рис. 5. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации в процессе лечения (р<0,05)

Для профилактики развития гнойных осложнений травм у работников нефтехимического предприятия разработан и предложен в клиническую практику «Гемостатический, иммуностимулирующий, антибактериальный бинт для длительного этапа транспортировки» и «Антибактериальный бинт для догоспитального этапа эвакуации».

Бинты применены у 39 пациентов с открытыми переломами. По нозологии распределение было следующее: перелом плечевой кости - 7 пациентов, перелом костей предплечья - 8, перелом бедренной кости - 8, перелом костей голени - 10, перелом костей голеностопного сустава - 5. Контрольную группу составили 37 человек, с открытыми переломами. По нозологии распределение пациентов в контрольной группе было следующее: перелом плечевой кости - 6 пациентов, перелом костей предплечья - 7, перлом бедренной кости - 9, перелом костей голени - 7, перелом костей голеностопного сустава - 6.

Для контроля эффективности проведенных профилактических мероприятий был применены современные лабораторные исследования, которые заключались в определении белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, альбумина и фибриногена.

Таблица 7.

Концентрации белков острой фазы у пациентов травмами_

Основная группа (п=39) Контрольная группа (п=37)

Белки 1 день 2 день 3 день 1 день 2 день 3 день

С-реактивный 62,3+2,4 45,6+1,5 23,1 + 1,1 86,1+2,7 57,3+2,1 41,9+1,6

белок (мг/л) * * *

Фибриноген 2,3+0,6 2,8+0,4* 3,2+0,3* 2,2+0,4 3,5+0,2 4,1+0,5

(г/л)

Альбумин (г/л) 45,3+2,1 41,2+1,7 * 39,6+2,3 * 47,7+1,8 35,3+1,2 31,8+1,9

*- результаты статистически достоверны (р<0,05)

Таким образом, изучение концентрации в сыворотке крови белков острой фазы у работников нефтехимического предприятия в основной группе показывает, что при применение предложенного метода профилактики

основная —♦— контроль

развития гнойных осложнений травм содержание С-реактивного белка резко возрастает в первые часы после травмы, но существенно снижается после начала адекватной терапии, в то время как в контрольной группе происходит более медленное снижение его концентрации.

Фибриноген в основной группе несколько повышается в первые дни после травмы, но остается в пределах нормы, в контрольной группе на 3 день происходит увеличение его содержание выше пределов установленной нормы.

Концентрация альбумина в основной группе также снижается незначительно, оставаясь в пределах нормальных показателей, у пациентов контрольной группы на 2 день происходит резкое снижение концентрации в сыворотке крови этого белка за счет быстрого его расходования при развитии воспалительного процесса в зоне травмы.

При развитии гнойно-воспалительного процесса у больных исследуемых групп развивались выраженные в разной степени лейкоцитоз, наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возрастание ЛИИ, СОЭ (таблица 8).

Таблица 8.

Динамика основных показателей общего анализа крови у больных с гнойными

ранами

Сроки анализа 1 -е сутки 7-8-е сутки Перед выпиской

Показатели основна я группа контрол ьная группа Основна я группа контроль ная группа основная группа контроль ная группа

эритроциты 3,8±0,5 3,7±0,4 3,8±0,6 3,8±0,4 4,1 ±0,4 3,9±0,5

гемоглобин 116±8,5 114±7,9 115±7,2 116±7,8 118±6,1 119±6,2

лейкоциты 12,9±0,8 12,7±0,9 6,8±0,7 7,5±0,6 5,5±0,6 6,9±0,5

СОЭ 24±0,9 23±0,7 27±0,7* 29±0,9 18±1,1* 22±0,5

ЛИИ 5,9±0,12 5,8±0,16 1,2±0,1* 1,6±0,05 0,4±0,1 * 0,8±0,3

*- результаты статистически достоверны (р<0,05)

Как видно из приведенной таблицы, при поступлении наблюдается лейкоцитоз, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации. Через неделю лечения происходит снижение количества лейкоцитов и ЛИИ, более выраженное в основной группе, а также некоторое увеличение СОЭ. В процессе лечения отмечалось дальнейшее снижение содержания лейкоцитов в крови, ЛИИ. Повышенное СОЭ приобретала тенденцию к замедленной нормализации. Анализ результатов биохимического анализа крови у больных с гнойными ранами не обнаружил достоверных различий.

Для оценки эффективности комплексного лечения гнойных осложнений травм было проведено определение белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, альбумина и фибриногена начиная со дня госпитализации пациентов и оперативного лечения в течение 7 дней.

Таблица 9.

Концентрации белков острой фазы у пациентов с гнойными осложнениями _травм в процессе лечения_

Основная группа (п=108) Контрольная группа (п=105)

Белки 1 2 3 5 7 день 1 2 3 5 7

день день день день день день день день день

С-РБ 97,2+ 84.7+ 73,6+ 54,1 + 42,4+ 98,1 + 93,4+ 84,9+ 74,3+ 63.1 +

(мг/л) 4,3 2.3* 2,1* 3.6* 1.7* 3,7 2.3 3.6 2.7 2.2

Фибр иноге 4,8+ 0,11 4.5+ 0,17 4,1 + 0,13* 3,5+ 0,08* 2,2+ 0.04* 4.7+ 0,17 4,6+ 0,03 4.4+ 0.05 4,1+ 0,07 3,7+ 0,11

н (г/л)

Альбу мин 42,7± 1,12 39.3+ 0.07* 40,6+ 0,06* 42.9+ 0,13* 45.1 + 0.05* 41,9+ 0.08 38,4+ 0.12 33.6+ 0,09 35,9+ 0.11 38,1± 0,06

(г/л)

*- результаты статистически достоверны (р<0,05)

Таким образом, изучение концентрации в сыворотке крови белков острой фазы у пациентов в основной группе показывает, что при применение в комплексном лечении у пациентов с гнойными осложнениями травм комбинированных перевязочных материалов «Витас-Айтуар» и иммуномодулятора «Ликопид» содержание С-реактивного белка существенно снижается от 97,2 мг/л в день операции до 42,4 мг/л на 7 день, в то время как в контрольной группе пациентов, у которых проводилось традиционное лечение водорастворимыми мазями снижение концентрации было более медленным, и на 7 сутки составляло 63,1 мг/л.

Фибриноген в основной группе несколько был повышен в первый день до 4,8 г/л и снизился на 7 сутки лечения до 2,2 г/л, в контрольной группе на 7 день содержание фибриногена остается на уровне 3,7 г/л.

Концентрация альбумина в основной группе была на уровне 42,7 г/л, снизилась на 2 день до 39,3 г/л, на 7 сутки поднимается до 45,1 г/л. У пациентов контрольной группы происходит снижение содержания альбумина на 2 и 3 дни, за счет быстрого его расходования при гнойном воспалительном процессе, на 7 сутки концентрация его увеличивается до 38,1 г/л.

Иммунологическое исследование показало, что у больных основной группы в процессе лечения происходит увеличение содержания Т-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов М и С (таблица 10).

Сдвиги в иммунограмме дают возможность надежно и практически во всех случаях объективно контролировать развитие воспалительного процесса при гнойных осложнениях травм. Степень угнетения иммунологической резистентности у больных с гнойными ранами различна. Она определяется тяжестью заболевания, объемом и травматичностью повреждений, наличием сопутствующих заболеваний, вирулентностью возбудителя и т.д. При гнойно-воспалительных заболеваниях имеет место нарушение иммунитета, которое в ряде случаев требует иммунокоррегирующей терапии. Применение иммуномодулятора Ликопид оказывает такой эффект и способствует более ранней нормализации иммунологических показателей.

Таблица 10.

Динамика показателей иммунограммы в ходе лечения пациентов с гнойными осложнениями травм с использованием салфеток «Витас-Айтуар» и иммуномодулятора Ликопид

Сроки исследования 2-4-е сутки 12-14-е сутки

Показатели основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

Лимфоциты,% 21,86±0,57 21,24±0,42 26,45±0,71* 21,64±0,55

Т-лимф., % 51,20± 1,78 52,28± 1,31 64,49± 1,69* 55,42± 1,27**

Т-хелперы, % 27,41± 0,52 28,13± 0,43 35,12± 0,21* 28,51 ±0,51

Т-супрессоры, % 23,31±1,32 22,75±1,16 23,95±1,20 23,15±1,26

Т-активные лимфоциты, % 21,23± 1,20 20,91± 1,73 28,15± 1,13* 25,71± 1,09**

Фагоцитарный индекс, % 47,1 ±3,6 46,6±4,1 59,5±4,9* 50,4±3,7

1§ А, г/л 1,15± 0,12 1,13± 0,12 1,29± 0,06 1,18± 0,03

\g М, г/л 1,21 ±0,09 1,24± 0,11 1,92± 0,14* 1,31± 0,09

С, г/л 8,61± 1,23 8,78± 1,28 15,74± 0,33* 10,46± 0,47

ЦИК, ед. 37,81± 2,49 39,23± 3,31 37,53± 3,16 38,71± 3,86

* и **-статистически значимые различия до и после лечения (р<0,01)

Перевязки у больных в основной группе были менее болезненны, ощущений «пощипывания» в ране после перевязки, обычные при использовании марли и водорастворимых мазей, не было. При проведении опроса пациентов констатирована меньшая болезненность перевязок (рисунок 6).

, —«—контроль я основная

2 -

1 I I 111 I ч | 1111 1111 I и I I ч I т I п I м I г'"I т т I т ■ п м 11 111 и 11" 1111 111 п н <"н пт* тммм

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

днн лечения

Рис. 6. Интенсивность болевых ощущений (в среднем, по данным опроса пациентов, в баллах (р<0,05))

Бактериологическое исследование показало, что основными возбудителями гнойного процесса у больных основной и контрольной групп являлись стафилококки (64,2% пациентов соответственно), реже -грамотрицательная флора. Во второй фазе раневого процесса наблюдалось вторичное инфицирование раны, преимущественно в контрольной группе больных. Высевались стафилококки, синегнойная палочка, протей и др. как в монокультуре, так и в ассоциации. У большинства больных контрольной группы микробная обсемененность длительно сохранялась на высоком уровне и к пятым суткам составляла 105 микроорганизмов на 1 г ткани. В основной группе пациентов на 5-е сутки лечения количество микроорганизмов в ране находилось на уровне 10" на 1 г ткани (таблица 11), а у 20,0 % больных их рост не отмечался.

Таблица 11.

Динамика количества микроорганизмов в основной и контрольной группах

Сроки лечения Количество микроорганизмов в 1 г ткани

основная группа контрольная группа

1 сутки 4,1±0,8хЮ7 3,8±1,0х]07

5 сутки 2,9±0,4*103* 2,3+0,7x105*

10 сутки нет роста 1,6+0,3 хю-'

* - статистически значимые различия между показателями (р< 0,01)

При изучении чувствительности высеянных микроорганизмов установлено, что возбудители гнойно-воспалительных заболеваний наиболее чувствительны к цефтриаксону (48,7%), клиндомицину (27,2%), и линкомицину (25,1%) и устойчивы к ампициллину, гентамицину, левомицетину, стрептомицину.

На основании проведенных исследований можно рассчитать экономическую выгоду, которую получит нефтехимическое предприятия от снижения дней временной нетрудоспособности у рабочих от гнойных осложнений травм.

Стоимость одного дня лечения одного пациента в отделении травматологии МСЧ ОАО «Татнефть» на 1.06.2006 составляет 257 рублей по полисам добровольного медицинского страхования. При сокращении лечения гнойно-воспалительных заболеваний путем использования предложенных методов комплексного лечения на 3 суток экономия составляет 257*3=771 рублей на одного пациента. По предложенной методике пролечено 108 пациентов. 108*771= 83 268 рублей.

Также можно провести расчет экономии денежных средств от профилактических мероприятий по снижению числа гнойно-воспалительных заболеваний с временной утратой трудоспособности рабочих предприятия. Так среди проанализированных пациентов, у которых проведены профилактические мероприятия против развития гнойных осложнений травм у 39 человек прошло успешно. Если взять в среднем, что каждый больной с травмой конечности

получает дополнительное лечение по поводу гнойных осложнений от 12-20 дней, то получиться:

12*257=3 084 рубля 20*257=5 140 рублей

Расход на лечение одного больного составит от 3084 до 5140 рублей. На общее число пациентов эта экономия составит: 39*3084=120 276 рублей 39*5140=200 460 рублей.

Таким образом, применение в лечебной практике МСЧ ОАО «Татнефть» предложенных методов лечения и профилактики гнойных осложнений травм у рабочих позволило сэкономить на сокращении дней временной нетрудоспособности 83 268 рублей и на профилактике гнойных осложнений от 120 276 до 200 460 рублей.

Расчет экономической эффективности деятельности нефтехимического предприятия от снижения дней временной нетрудоспособности рабочих и проведенной профилактической работы не проводился.

Выводы:

1. Ведущее место среди осложненных травм у работников нефтехимического комплекса занимают травмы нижних конечностей: голени (24,07%), бедра (20,37%) и голеностопного сустава (21,29%). Выявлено, что развитие гнойных осложнений колеблется в диапазоне 1,99-2,65% за изученный период. Основную массу пациентов составляют рабочие - 61,97%, инженерно-технические работники - 24,88% и пенсионеры нефтяники - 13,15%. Зимой и весной травмируются чаще, что составляет 60,55% обратившихся за год.

2. Основным возбудителем гнойных осложнений является золотистый стафилококк (64,2%), реже грамотрицательная флора. В 65,74% высевалась монокультура и в 34,26% ассоциации микроорганизмов. Выявленные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний наиболее чувствительны к цефтриаксону (48,7%), клиндомицину (27,2%), и линкомицину (25,1%) и устойчивы к ампициллину, гентамицину, левомицетину, стрептомицину.

3. Для профилактики развития гнойных осложнений травм разработан и применен «Гемостатический, иммуностимулирующий, антибактериальный бинт для длительного этапа транспортировки» и «Антибактериальный бинт для догоспитального этапа эвакуации», что позволяет снизить частоту данных осложнений за счет включения в состав бинта антибактериального препарата и иммуномодулятора Ликопид.

4. Комплексное лечения гнойных осложнений травм по предложенной методике позволяет ускорить сроки очищения ран от гноя с 5,8+0,4 до 4,2+0,5 суток, ускорить заживление с 10,7+0,5 до 9,3±0,3 суток.

5. Применение в лечебной практике МСЧ ОАО «Татнефть» лечебно-профилактических мероприятий у рабочих позволило сэкономить на сокращении дней временной нетрудоспособности 83268 рублей и на профилактике гнойных осложнений от 120 276 до 200 460 рублей.

Практические рекомендации:

1. Для лечения гнойных осложнений травм у работников предприятия нефтехимического комплекса рекомендуется комплексное использование атравматических салфеток «Витас-Айтуар» совместно с иммуномодулятором Ликопид.

2. Для профилактики развития гнойных осложнений рекомендуется применение «Гемостатического, иммуностимулирующего, антибактериального бинта для длительного этапа транспортировки».

3. Для контроля эффективности профилактических мероприятий и лечения гнойных осложнений рекомендуется проводить лабораторный контроль содержания в крови белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, альбумина и фибриногена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Закиев, Т.З. Оценка экономической эффективности лечение гнойных заболеваний мягких тканей в амбулаторных условиях / А.Х.Турьянов И.В.Закиева, С.Р.Туйсин, Т.З.Закиев // Новые технологии в медицине - 2006: матер. Респ. конф. молодых ученых, поев. Дню медицинского работника. -Уфа, 2006. - С.58-63.

2. Закиев, Т.З. Новое раневое покрытие в лечении гнойных осложнений травм конечностей в условиях специализированного травматологического отделения / Т.З.Закиев // Новые технологии в медицине - 2006: матер. Респ. конф. молодых ученых, поев. Дню медицинского работника. - Уфа, 2006. -С.27-29.

3. Закиев, Т.З. Лечение гнойных осложнений травм в условиях МСЧ ОАО «Татнефть» / Т.З.Закиев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - №1, С.44-45.

4. Закиев, Т.З. Комплексный подход к хирургическому лечению гнойных заболеваний мягких тканей / И.В.Закиева, С.Р.Туйсин, Т.З.Закиев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - №1, С.45.

5. Закиев, Т.З. Вопросы комплексного лечения гнойных осложнений травм голеностопного сустава / О.В.Галимов, Т.З.Закиев, С.Р.Туйсин, И.В.Исмагилов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии матер, науч.-практич. конф. -Казань, 2006. - С.34-35.

6. Иммуномодулирующий бактерицидный перфоративный атравматический лейкопластырь: пат. №58354 Рос. Федерации / О.В.Галимов, Э.Х.Гаптракипов, Т.З.Закиев, И.В.Закиева, С.Р.Туйсин, В.О.Ханов, В.В. Наркевич, З.А.Хамитова. -№2006115367/22; заявл. 04.05.06; опубл. 27.11.06, Бюл. №33,- 1 с.

7. Закиев, Т.З. Вопросы лечения гнойных осложнений травм голеностопного сустава / Т.З.Закиев, С.Р.Туйсин, А.М.Шарафутдинов, И.В.Богданов, О.В.Буторина, Я.Н.Сулейманов // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 72-й Респ. итоговой науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых Респ. Башкортостан. - Уфа, 2007. - С.96-97.

8. Закиев, Т.З. Комплексное лечение гнойных осложнений у больных с травмами нижних конечностей / Т.З.Закиев, С.Р.Туйсин // Науки о человеке:

матер VIII Междукар. конгр. молодых ученых и специалистов. - Томск: СибГМУ, 2007.-С.П0.

9. Закиев, Т.З. Вопросы профилактики и лечения гнойных заболеваний у работников нефтепромышленного комплекса / О.В.Галимов, С.Р.Туйсин, Т.З.Закиев, З.А.Хамитова, В.Н.Пономарев // Башкирский химический журнал. 2007. - Т. 14, №2. - С.69-70.

10. Закиев, Т.З. Комплексное лечения гнойных осложнений травм голеностопного сустава / Т.З.Закиев, З.А.Хамитова // Вестник РГМУ. - 2007. -№2. - С.99.

11. Закиев, Т.З. Пути улучшения лечения гнойных ран / С.Р.Туйсин, И.В.Закиев, З.А.Хамитова, Т.З.Закиев // Вестник РГМУ. - 2007. - №2. - С. 134135.

12. Гемостатический, иммуностимулирующий, антибактериальный бинт для длительного этапа транспортировки: пат. №66956 Рос. Федерации / О.В.Галимов, Э.Х.Гаптракипов, Т.З.Закиев, С.Р.Туйсин, В.О.Ханов. №2007121487/22; заявл. 30.05.07; опубл; 10.10.07, Бюл.№24. - с.1.

13. Антибактериальный бинт для догоспитального этапа эвакуации: пат. №66675 Рос. Федерации / О.В.Галимов, Э.Х.Гаптракипов, Т.З.Закиев, С.Р.Туйсин, В.О.Ханов. №2007113205/22; заявл. 30.03.07; опубл. 10.10.07, Бюл.№24.-с.1.

14. Закиев, Т.З. Комплексный подход к лечению гнойных осложнений у травматологических больных / Т.З.Закиев, О.В.Галимов, С.Р.Туйсин, О.В.Буторина // Бюл. Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. 2007. -№4. - с.82.

15. Закиев, Т.З. Применение комбинированного перевязочного материала с антиоксидантной активностью в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / О.В.Галимов, Р.Р.Фархутдинов, С.Р.Туйсин, Т.З.Закиев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - Т. 2, №6. - С.35-40.

16. Закиев, Т.З. Комплексное применение комбинированных гелевых повязок и иммуномодулятора Ликопид в профилактике и лечении гнойных заболеваний мягких тканей в амбулаторных условиях / О.В.Галимов, С.Р.Туйсин, О.В.Буторина, Т.З.Закиев // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2007 №4,- С.58.

17. Закиев, Т.З. Профилактика развития гнойных осложнений у больных с травмами конечностей и оценка её эффективности / С.Р.Туйсин, О.В.Галимов, Т.З. Закиев // «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: матер. III междунар. хирургического конгр. - М., 2008. -С.367.

На правах рукописи

Закиев Tarup Зайтунович ПРОФИЛАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ В НЕФТЕХИМИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.10.08 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 185 Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1,0 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп 4, т/ф: 27-27-600,27-29-123

Актуальность

История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. С тех пор предложено неисчислимое множество способов и методов лечения ран [96].

Проблема инфекционных осложнений у пострадавших с механическими травмами остается одной из ведущих в хирургии повреждений [80]. Антибиотики и другие антимикробные препараты не решили полностью задачу профилактики и лечения раневой инфекции. В настоящее время не вызывает сомнения необходимость применения целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, повышающих эффективность хирургической обработки и создающих благоприятный фон для последующего течения раневого процесса [18,19,27,48,50,52,95,145,166].

Особую группу составляют случайные раны. В эту обширную и разнообразную группу входят травматические раны различного происхождения - производственная, бытовая, уличная травма, в нее следует включить раны военного времени, нанесенные огнестрельными и другими видами оружия. Случайные раны всегда являются первично бактериально загрязненными, поскольку любое случайное ранение неизбежно сопровождается загрязнением бактериями различных видов. Все исследователи, занимающиеся исследованием микрофлоры травматических и военных ран, подтверждают данные о глубоких изменениях качественного состава раневой микрофлоры. Что касается микрофлоры травматических ран (бытовая, производственная травма и др.), то в посевах из свежих ран при первичной хирургической обработке преобладают стафилококки как в монокультуре, так и в ассоциациях. Лишь в единичных случаях высеваются в чистой культуре грамотрицательные микробы (синегнойная и кишечная палочки, протеи и др.). Анаэробная микрофлора обнаруживается в 0,1% наблюдений. В процессе лечения больных в стационаре значительно возрастает частота выделения из таких ран грамотрицательной микрофлоры [14,62,96,151,184,193,194,207,208].

Проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений травматолого-ортопедических больных приобретает чрезвычайную актуальность в связи с увеличением числа тяжелых повреждений и возникающих при этом гнойных осложнений, которые составляют по разным данным от 2 до 63,9% всех травм опорно-двигательного аппарата. Характер гнойных осложнений при переломах костей различен и зависит от характера повреждений, вида оперативного лечения (хирургическая обработка раны, наружный остеосинтез, костная пластика) [86,158,224]. Из них наиболее часто (75-85% всех открытых внутрисуставных переломов) наблюдаются открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава [145].

У больных с гнойными осложнениями травм опорно-двигательного аппарата имеются значительные нарушения основных звеньев иммунитета: клеточного, гуморального, фагоцитарного, отмечаются изменения уровня основных классов и подклассов иммуноглобулинов

21,33,100,133,145,160,170,214,225].

Несмотря на значительные успехи в лечении больных в отделениях хирургического профиля, в настоящее время возникли серьезные проблемы, связанные с увеличением удельного веса больных гнойными осложнениями. При этом возросло количество гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами [49,63,96,147, 211,222,223]. Высокое индустриальное развитие современного Татарстана, обеспечивающее решение экономических задач, одновременно может породить негативные явления, связанные с безопасностью здоровья человека и окружающей его среды [55,56,57].

Особое внимание заслуживают гнойные инфекции, возникающие у работников нефтепромышленного комплекса [3,6,8,25]. При воздействии нефти и нефтепродуктов на низких уровнях клиническая картина интоксикации теряет специфичность. У рабочих, занятых переработкой нефти, отмечаются отклонения функций различных органов и систем, а снижение иммунологической реактивности обуславливает повышенную общую заболеваемость [81,82,84]. Высокая заболеваемость у них связана с вредным воздействием производственных факторов, снижением иммунитета [63].

В связи с вышеизложенным, поиск путей профилактики и лечения гнойных осложнений травм у работников нефтяной промышленности является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать методы профилактики и улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойными осложнениями травм у работников нефтехимического предприятия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру гнойных осложнений травм у работников нефтехимического предприятия ОАО «Татнефть», дать оценку их медико-социальной значимости.

2. Изучить состав микрофлоры раневого отделяемого и чувствительность высеянных микроорганизмов к антибиотикам у работников нефтехимического предприятия ОАО «Татнефть».

3. Предложить методы профилактики развития гнойных осложнений травм на догоспитальном этапе.

4. Усовершенствовать хирургическое лечение больных с гнойными осложнениями травм у работников нефтехимического предприятия ОАО «Татнефть».

5. Изучить результаты внедрения лечебно-профилактических мероприятий и оценить их экономическую и медико-социальную эффективность

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании проведенного анализа клинического материала изучена структура гнойных осложнений травм верхних и нижних конечностей у работников нефтехимического предприятия на примере ОАО «Татнефть» за 2001-2006 годы.

Изучено состояние иммунного статуса при гнойных осложнениях травм у работников нефтехимического предприятия, определена активность фагоцитоза, данные лабораторных показателей, лейкоцитарного индекса интоксикации. Проведено исследование гнойного отделяемого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам у пациентов с гнойными осложнениями травм среди работников нефтехимического предприятия ОАО «Татнефть». Обоснована эффективность применения при гнойных осложнениях травм у работников нефтехимического предприятия иммуномодулятора «Ликопид», который воздействует на три основных звена иммунитета: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет.

Проведено сравнение эффективности атравматических салфеток «Витас-Айтуар» и традиционных перевязочных материалов с водорастворимыми мазями, изучена динамика болевых ощущений при проведении перевязок у пациентов основной группы и группы сравнения.

Впервые для профилактики развития гнойных осложнений травм у работников нефтехимического предприятия применены «Гемостатический, иммуностимулирующий, антибактериальный бинт для длительного этапа транспортировки» (Патент РФ на полезную модель №66956) и «Антибактериальный бинт для догоспитального этапа эвакуации» (Патент РФ на полезную модель №66675), что позволяет снизить частоту развития данных осложнений за счет включения в состав" бинта антибактериального препарата и иммуномодулятора Ликопид.

Впервые для оценки эффективности проведенных профилактических мероприятий и комплексного лечения гнойных осложнений травм у работников нефтехимического предприятия изучено содержание в сыворотке крови белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, фибриногена и альбумина.

Впервые доказана существенная экономическая эффективность примененных методов лечения и профилактики развития гнойных осложнений травм у работников предприятий ОАО «Татнефть». На сокращении дней временной нетрудоспособности затраты уменьшились на 83268 рублей, на профилактике гнойных заболеваний от 120 276 до 200 460 рублей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены нозологические формы гнойных осложнений травм у работников предприятия нефтехимического комплекса ОАО «Татнефть». Определен характер микрофлоры, изучена чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Изучение иммунологического статуса и показателей гуморального иммунитета позволило разработать методы профилактики развития гнойных осложнений травм у работников нефтехимического комплекса ОАО «Татнефть».

Впервые для профилактики развития гнойных осложнений травм у работников нефтехимического предприятия применен «Гемостатический, иммуностимулирующий, антибактериальный бинт для длительного этапа транспортировки» и «Антибактериальный бинт для догоспитального этапа эвакуации».

Для оценки эффективности проведенных профилактических мероприятий и комплексного лечения гнойных осложнений травм у работников нефтехимического предприятия предложено определение концентрации в сыворотке крови белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, фибриногена и альбумина, что может служить прогностическим признаком течения заболевания.

Показано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов и оперативных приемов лечения позволяет улучшить результаты лечения больных за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, сокращения сроков лечения и временной нетрудоспособности, сэкономить значительные финансовые средства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У работников предприятия нефтехимического комплекса отмечается угнетение иммунного статуса, следствием которого является высокая частота развития гнойных осложнений травм.

2. Определение концентрации белков острой фазы воспаления позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений травм и судить о характере течения гнойного воспалительного процесса.

3. Применение современных атравматических салфеток «Витас-Айтуар», иммуномодулятора «Ликопид», антибактериальных бинтов сокращает сроки лечения больных, снижает частоту развития гнойных осложнений травм.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику работы хирургических и травматологических отделений городской клинической больницы №21 г.Уфы, Отделенческой больницы на ст. Уфа, поликлиники №1 г. Нефтекамск, поликлиники медсанчасти ОАО «Татнефть» г. Альметьевск.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на II Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), 72-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2007), на Республиканской конференции молодых ученых, посвященной Дню медицинского работника "Новые технологии в медицине - 2006" (Уфа, 2006), на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа, 2006), на Республиканской конференции «Актуальные вопросы травматологии» (Казань, 2006), на VIII Международном конгрессе «Науки о человеке» (Томск, 2007), на II съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007), на III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 115 страниц машинописи. В работе содержится 16 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 229 источников (179 отечественных и 50 иностранных).

Выводы:

1. Ведущее место среди осложненных травм у работников нефтехимического комплекса занимают травмы нижних конечностей: костей голени (24,08%), бедренной кости (20,37%) и костей голеностопного сустава (21,29%). Выявлено, что развитие гнойных осложнений колеблется в диапазоне 1,99-2,65% за изученный период. Основную массу пациентов составляют рабочие — 61,97%, инженерно-технические работники - 24,88% и пенсионеры нефтяники - 13,15%. Зимой и весной травмируются чаще, что составляет 60,57% обратившихся за год.

2. Основным возбудителем гнойных осложнений является золотистый стафилококк (64,2%), реже грамотрицательная флора. В 65,74% высевалась монокультура и в 34,26% ассоциации микроорганизмов. Выявленные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний наиболее чувствительны к цефтриаксону (48,7%), клиндомицину (27,2%), и линкомицину (25,1%) и устойчивы к ампициллину, гентамицину, левомицетину, стрептомицину.

3. Для профилактики развития гнойных осложнений травм разработан и применен «Гемостатический, иммуностимулирующий, антибактериальный бинт для длительного этапа транспортировки» и «Антибактериальный бинт для догоспитального этапа эвакуации», что позволяет снизить частоту данных осложнений за счет включения в состав бинта антибактериального препарата и иммуномодулятора Ликопид.

4. Комплексное лечения гнойных осложнений травм по предложенной методике позволяет ускорить сроки очищения ран от гноя с 5,8+0,4 до 4,2+0,5 суток, ускорить заживление с 10,7+0,5 до 9,3±0,3 суток.

5. Применение в лечебной практике МСЧ ОАО «Татнефть» лечебно-профилактических мероприятий у рабочих позволило сэкономить на сокращении дней временной нетрудоспособности 83268 рублей и на профилактике гнойных осложнений от 120 276 до 200 460 рублей.

Практические рекомендации:

1. Для лечения гнойных осложнений травм у работников предприятия нефтехимического комплекса рекомендуется комплексное использование атравматических салфеток «Витас-Айтуар» совместно с иммуномодулятором Ликопид.

2. Для профилактики развития гнойных осложнений рекомендуется применение «Гемостатического, иммуностимулирующего, антибактериального бинта для длительного этапа транспортировки».

3. Для контроля эффективности профилактических мероприятий и лечения гнойных осложнений рекомендуется проводить лабораторный контроль содержания в крови белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, альбумина и фибриногена.