Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Профилактика гриппа и других острых респираторных заболеваний в группах риска

На правах рукописи

РГБ ОД 18ФЕ0

ЕРОФЕЕВА Мариана Константиновна

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ГРУППАХ РИСКА

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саикт-Петербург 2001

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гриппа РАМН Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шадрин A.C. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Носков Ф.С.

доктор медицинских наук, профессор Першин С.С.

доктор медицинских наук, профессор Нечаев В.В.

Ведущая организация: Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича (г. Москва)

Защита диссертации состоится 25 января 2002 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д.212.002.12 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

Автореферат разослан «

И

декабря 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Иванников Ю.Г.

РЬ7/. 3, О

1. ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы: После возвращения вируса гриппа A(H1N1) в 1977 г. произошли не встречавшиеся до тех пор изменения проявлений гриппозного эпидемического процесса: смещение заболеваемости и смертности в сторону детских контингентов населения, одновременная циркуляция двух серотипов вируса А, их несменяемость, присущая ранее только вирусу типа В, снижение частоты и интенсивности эпидемий и др. (Шадрин A.C., Карпухин Г.И., 1986; 2001, Маринич И.Г. и др. 1999). При этом грипп отнюдь не утратил лидирующего положения в инфекционной патологии человека по числу больных и значению неблагоприятных последствий перенесенного заболевания. В России в отдельные годы обращается за медицинской помощью до 40 млн. человек, больных гриппом и ОРЗ. Борьба с гриппом не ослабевает, задача повышения эффективности профилактики и лечения не теряет актуальности. Разрабатываются новые средства защиты от гриппа - вакцины разных топов, противовирусные химиопрепараты, иммунотропные вещества природного и синтетического происхождения, совершенствуются способы их применения. Приоритетной защите подлежат наиболее уязвимые континген-ты населения, относящиеся к группам риска, из-за повышенной вероятности неблагоприятных последствий заболевания гриппом - осложнений, обострений хронической патологии, летальных исходов. Это 1) пожилые люди, 2) взрослые и дети, страдающие хроническими заболеваниями, 3) часто болеющие острыми респираторными инфекциями, 4) люди с признаками вторичных иммунодефицитов. Общая численность групп риска достигает 30-50 % населения (Карпухин Г.И., 2001). В США в период эпидемий гриппа общая смертность среди взрослых людей составляет 2 случая на 100 тыс., при хронических заболеваниях возрастает до 481 случая (Семенов Б.Ф., 1999). К приоритетно защищаемой от гриппа части населения, в определенной мере приравненной к группам риска, относятся коллективы интернатного типа (воинские и др.), особенно вновь сформированные, в связи с высокой вероятностью перекрестного инфицирования личного состава возбудителями гриппа и других острых респираторных заболеваний (Беляков В.Д. и др. 1981; Пере-пелкин B.C., 1997). Изменения эпидемического процесса, результаты проведения профилактических мероприятий вносят коррективы в тактику борьбы с гриппом. Например, к началу наших исследований в СССР применялась только живая гриппозная вакцина (ЖГВ), за рубежом - инактивированные вакцины (ИГВ). В настоящее время (2001 г.) 72 % производства гриппозных вакцин в нашей стране составляют инактивированные препараты, а в США в 2000 г. лицензирована ЖГВ. Становление и развитие вакцинолрофилактики гриппа в нашей стране с использованием ИГВ как базового препарата проходило в 1980-х-1990-х г.г. с нашим участием. В настоящее время в США ежегодно потребляется 239 доз гриппозных вакцин на 1000 жителей, в европейских странах - менее 100 доз (Poland G.A. et al, 2001), в России - 145 доз.

Снижение удельного веса гриппа в структуре ОРЗ, по крайней мере, у взрослых, акцентировато внимание к разработке щадящих неинъекционных

способов иммунизации. В дополнение к иммунопрофилактике развивается неспецифическая, не иммунологическая защита от гриппа и ОРЗ как система мероприятий, и на этом направлении мы опережаем другие страны (Карпухин Г.И., 2001). Проводимые нами эпидемиологические испытания разных вариантов гриппозных вакцин и средств неспецифической профилактики в группах риска входили, как правило, в заключительные наблюдения, определяющие эффективность и целесообразность использования новых или усовершенствованных препаратов или способов их применения в практике здравоохранения. Все исследования входили в плановую научную тематику НИИ гриппа 1977-2001 г.г. и в координационные планы по проблеме РАМН «Грипп, гриппоподобные заболевания, их профилактика и лечение».

Цель работы. Повысить эффективность профилактики гриппа и других ОРЗ в наиболее поражаемых группах населения, включая коллективы интернатного типа, пожилых людей и детей, на основе оптимизации выбора и применения, адекватно условиям, отечественных ИГВ и ЖГВ, а также неспецифических антивирусных и иммунотропных препаратов.

Основные задачи исследования: 1) Оценка безвредности и эффективности новых для нашей страны инактивированных гриппозных вакцин, обоснование требований по повышению их эффективности. 2) Определение продолжительности интервалов между ревакцинациями ИГВ, повышение эффективности вакцинопрофилактики гриппа путем сочетания и чередования прививок ИГВ и ЖГВ. 3) Разработка альтернативных неинъекционных способов применения ИГВ, как наиболее безопасных и безболезненных, с учетом необходимости ежегодных массовых прививок населения. 4) Расширение масштабов вакцинопрофилактики гриппа среди пожилых людей и детей на основе определения безвредности и эффективности ИГВ и ЖГВ, парентерального и интраназального способов иммунизации. 5) Оценка безвредности, эффективности и целесообразности применения в разных условиях средств неспецифической профилактики ОРЗ в виде самостоятельного мероприятия и в сочетании с вакцинацией против гриппа.

Научная новизна работы. Впервые разработана и поэтапно апробирована новая эффективная система профилактики гриппа с использованием традиционных живых и новых инактивированных вакцин для защиты наиболее поражаемых групп населения: взрослых в коллективах интератного типа, пожилых людей и детей. Впервые показана эффективность и обоснована целесообразность неинъекционного интраназального способа применения ИГВ, иммунологически наиболее щадящего и безболезненного, что особенно важно при самых массовых прививках населения, какими являются прививки против гриппа. Впервые показана эффективность и обоснована целесообразность сочетания и чередования ИГВ и ЖГВ, парентерального и интраназального способов иммунизации, стимулирующих разные звенья и механизмы противовирусного гуморального иммунитета, общий (IgG) или местный (IgA). Впервые дана эпидемиологическая оценка профилактической эффективности при гриппе А и В антивирусных препаратов - ремантадина, полирема и адапромина, индукторов интерферона - кагоцела и амиксина, имму-

нотропных (иммунокорригирующих) препаратов природного происхождения - тималина, иммунала, содекора. Определены показания к их применению: массовому при появлении новых вирусов гриппа, групповому во вновь сформированных коллективах, и индивидуальному при иммунодефицитных состояниях.

Практическая значимость работы. Поэтапные с 1977 по 2001 г.г. результаты эпидемиологических, иммунологических, клинических наблюдений по оценке профилактической и иммунологической эффективности, реакто-генности и безвредности новых для нашей страны ИГВ от первых вариантов до современных препаратов и усовершенствованных ЖГВ определяли становление вакцинопрофилактики гриппа как многокомпонентного массового противоэпидемического мероприятия, дифференцированного по основным группам населения. В дополнение к этому для защиты от гриппа и ОРЗ рекомендованы вышеперечисленные неспецифические средства экстренной и сезонной профилактики, определены показания, дозы и схемы их применения. Результаты работы отражены в следующих директивно-методических документах: 1) Приказы МЗ СССР и РФ «О мероприятиях по борьбе с гриппом» -6 документов; 2) Указания и распоряжения Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга «О вакцинопрофилактике гриппа» - 8 документов; 3) Директивные письма МЗ СССР и РФ «О применении инактиви-рованных гриппозных вакцин» - 4 документа; 4) Инструкции МЗ СССР и РФ по применению вакцин гриппозных инактивированных от 03.09.1991 и 21.04.1998; 5) Методические рекомендации - 5 документов; 6) Материалы использованы при написании Национальной программы по борьбе с пандемией гриппа в России (1996-2001 г.г.); 7) Результатом испытаний 21 кандидата в вакцинные штаммы явилось разрешение на внедрение 18 из них в промышленное производство ЖГВ для взрослых и детей; 8) В результате испытания новой лекарственной формы индуктора интерферона было принято Решение Бюро Фармакологического Комитета № 7 от 01.07.1999 г., рекомендующее промышленный выпуск и медицинское применение у взрослых цик-лоферона в таблетках по 15 мг, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.

Основные положения, выносимые на защиту. Вакцинопрофилактика гриппа была и остается основой борьбы с этим все еще наиболее массовым инфекционным заболеванием, несмотря на существенные изменения эпидемического процесса после 1977 г. Современные отечественные ИГВ цельно-вирионного типа, кондиционные по штаммовому составу, при стандартном парентеральном способе иммунизации снижают вероятность заболеваний гриппом и ОРЗ (суммарно) у взрослых в 2 раза и более. Индекс эффективности (ИЭ) новой полимер-субъединичной вакцины «Гриппол» у школьников составил 1,5.

Для обеспечения иммунологической безвредности самых массовых ежегодных противогриппозных прививок населения рекомендуется шире, использовать неинъекционный - интраназальный способ иммунизации ИГВ, сопоставимый по эффективности (при двукратной вакцинации) с парентеральным, но полностью безболезненный и наиболее щадящий для иммунной

системы привитого. С целью повышения эффективности противогриппозных прививок целесообразно чередование ИГВ и ЖГВ, парентерального и интра-назального способов их применения, рассчитанных на стимуляцию в основном разных механизмов иммунной защиты. Применение средств неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ рекомендуется для усиления защитного действия гриппозных вакцин, а также в виде самостоятельного профилактического мероприятия среди непривитых или, в случае появления новых вирусов гриппа, из которых еще не производятся вакцины. Из них наиболее эффективны антивирусные химиопрепараты ремантадин, полирем, адапромин, индукторы интерферона кагоцел, амиксин, иммунотропные препараты им-мунал, содекор, тималин. Применение иммунотропных препаратов для сезонной неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ целесообразно во вновь сформированных коллективах и при индивидуальных показаниях, в частности, при подозрении на вторичные иммунодефицитные состояния у людей с хронической патологией или часто болеющих ОРЗ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на: Международных, Всесоюзных и Всероссийских научных конференциях в 19802001 - 14 докладов; заседаниях СПб отделения Всероссийского научного общества эпидемиологов и микробиологов (1980-2001); научно-практических семинарах эпидемиологов и иммунологов в Комитете по здравоохранению СПб и Городском центре Госсанэпиднадзора (1995-2001). По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, в т.ч. 4 коллективных «Руководства для врачей» (1999, 2000, 2001), получено 3 патента.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах, включает 46 таблиц и 6 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, общего заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, списка цитируемой литературы, включающего 327 источников, из них 208 отечественных и 119 иностранных авторов.

Автор выражает глубокую признательность и искреннюю благодарность директору Института чл.-корр. РАМН, профессору О.И. Киселеву, профессору A.C. Шадрину, сотрудникам лаборатории испытаний новых средств защиты против вирусных инфекций и всем, кто оказал помощь и поддержку в проделанной работе.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Наблюдаемые контингенты. Всего под наблюдением находилось 38 703 человека, относящихся к группам риска в связи с высокой вероятностью либо неблагоприятных исходов заболевания, либо инфицирования (табл. 1).

Таблица 1

Наблюдаемые контингенты, основные цели, материалы, _методы и объемы исследований___

№ п/п Цель исследования, изучаемые препараты Методы исследования Число обследованных

эпидемиологические серологические

Оценка специфической профилактики гриппа

1. Парентеральная иммунизация ИГВ 1-го поколения 3560 172

2. Неинъекционные способы иммунизации ИГВ (инграназальный, пероральный) 7958 472

3. Вакцинация пожилых людей (ИГВ) 6 262 1 895

4. Вакцинация детей (ИГВ, ЖГВ, Грип-пол) 3514 195

5. Разработка новых ЖГВ (ОЖГВ, Веро-вак) 1345 1223

ВСЕГО: оценка вакцин _ 20 939 3 987

Оценка неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ

7. Экстренная профилактика гриппа (ремантадин, полирем, адапромин, дейти-форин, кагоцел, амиксин, циклоферон) 9 439 656

8. Сезонная профилактика гриппа и ОРЗ (иммунал, содекор, тималин, натрия нуклеинат) 4 224 345

9. Сочетанное применение вакцин и неспецифических средств (ремантадин, эликсир янтарный плюс, циклоферон) 3 365 978

ВСЕГО: 17 764 1 979

ОБЩИЙ ИТОГ: 38 703 5 966

а) Коллективы интернатного типа - военные училища, преимущественно младшие курсы, а так же учебные отряды для новобранцев, отличающиеся высокой вероятностью перекрестного инфицирования личного состава при тесном круглосуточном общении внутри помещений. В то же время ограничены контакты вне коллектива. Однородность состава коллективов

3

по полу (мужчины), возрасту (18-24 лет), состоянию здоровья (годные к военной службе), условиям службы и быта позволяет сравнивать и обобщать результаты наблюдений на протяжении многих лет.

б) Пожилые люди (65 лет и старше), как правило, отягощенные хронической патологией с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания. Одна, меньшая часть этого контингента, проживала в домах - интернатах с ограниченными внешними контактами, но с высокой вероятностью перекрестного инфицирования внутри коллектива. Вторая, большая часть пожилых людей, проживала в семьях. Контакты с внешним миром были более интенсивные, чем в первой группе, но все же меньшие по сравнению с работающим населением.

в) Дети в возрасте от 1 до 14 лет, посещающие дошкольные детские учреждения и школы. В эпидемиологическом отношении это наиболее активная группа.

2.2. Профилактические препараты. С целью специфической профилактики гриппа применялись разные варианты гриппозных вакцин - живых и инактивированных, а для неспецифической профилактики ОРЗ - антивирусные и иммунотропные вещества природного или синтетического происхождения.

а) Инактивированные гриппозные вакцины. ИГВ цельновирионного типа стали применяться в СССР в значительных масштабах в 1980-81 г.г., а экспериментальные серии для исследовательских целей выпускались и раньше, (Фридман Э.А. и др.; 1978). ИГВ первого поколения - моно- и дивакцины из вирусов A(H1N1) и A(H3N2) отличались малым содержанием вирусных белков: по 3-4 мкг гемагглютшшна каждого вируса в прививочной дозе 0,1-0,2 мл. В 1988-89 гг. началось производство ИГВ второго поколения - тривакцин из вирусов A(H1N1)+A(H3N2)+B с увеличением антигенной нагрузки - по гемагглютинину до 33 мкг в прививочной дозе 0,5 мл. В наших исследованиях в соответствующие периоды использовались оба поколения ИГВ. Кроме того, использовались ИГВ расщепленного типа (АГХ-вакцина), ИГВ в таблетках и ИГВ субъединичного типа - «Гриппол», содержащая высокомолекулярный иммуностимулятор полиоксидоний.

б) Живые гриппозные вакцины. ЖГВ для взрослых применяется в СССР в широких масштабах с 1954 г. без существенного изменения технологии производства, за исключением подготовки вакцинных штаммов: в 1977 г. классический пассажный способ аттенуации вирусов уступил место реассор-тации генов заведомо апатогенных и диких вирусов (Александрова Г.И., 1996). В качестве доноров аттенуации используются бывшие вакцинные штаммы А/Ленинград/17/65 (H2N2) -ЖГВ для взрослых и А/Ленинград/47/65 (H2N2) - для детей. Здесь числа 17 и 47 указывают на число пассажей донора аттенуации при пониженной температуре. Очищенная живая гриппозная вакцина была почти полностью очищена от невирусных примесей, содержавшихся в аллантоисной жидкости (Крашенюк А.И.; 1995). Веровак - живая гриппозная вакцина для интраназального применения. В качестве субстрата для накопления вирусной массы, вместо куриных эмбрионов используется

перевиваемая линия клеток почки африканской зеленой мартышки (Vero). По программе иммунизации волонтеров, находившихся под нашим наблюдением в условиях специализированной клиники НИИ гриппа РАМН, были использованы серии вакцины «Веровак» производства фирмы Polymun Scientific Immunobiologische Forschung GmbH (Вена, Австрия).

Все ЖГВ вводили однократно или двукратно, инграназально с помощью дозирующих распылителей РДЖ-4М взрослым и детям по 0,25 мл в каждый носовой ход. Для применения ИГВ использовали разные способы: 1) парентеральные: внутрикожный (с помощью безыгольных инъекторов), подкожный и внутримышечный (инъекторный или шприцевой); 2) интраназаль-ный (по типу ЖГВ); 3) пероральный (таблетки).

В разные годы использовали гриппозные вакцины разных производств: СПб НИИЭМ им. Л. Пастера, СПб НИИ вакцин и сывороток, НПО «Имму-нопрепарат», г. Уфа, предприятие «Иммунопрепарат» г. Иркутск, и др.

в) Противовирусные химиопрепараты. Ремантадин - производства Олайнского химико-фармацевтического завода ММП СССР, в таблетках по 0,05 или порошке. Ремантадин с пролонгированным действием (экспериментальная серия), в дальнейшем полирем, получали из Ленинградского технологического института им. Ленсовета. Адапромин - производства Института органического синтеза Латвийской ССР, в таблетках по 0,05 или порошке. Дейтифорин — производства Института органического синтеза АН СССР (г. Киев) в порошке.

г) Индукторы интерферона. Амиксин - производство ОАО «Даль-химфарм», в таблетках по 0,125 г. Кагоцел — в таблетках по 0,1, фирма-производитель ЗАО «Ниармедик плюс», г. Москва. Циклоферон - производства НТФФ «Полисан» (С.-Петербург), в таблетках, покрытых кишечно-растворимой оболочкой из шеллака, с содержанием 150 мг активного вещества.

д) Иммунотропные препараты для неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ. Иммунал - сок из стеблей и цветов рудбекии (Echinacea purpurea), семейство астровых. Производство фирмы ЛЕК (Словения). Соде-кор — водно-спиртовой экстракт из 10 растений: девясила высокого, облепихи крушиновидной, одуванчика лекарственного, сосны сибирской, солодки, коричного дерева, имбиря, гвоздичного дерева, кориандра и кардамона. Производитель - ОАО «Фармацевтическая фабрика Санкт-Петербурга». Эликсир янтарный плюс - сочетание янтарной кислоты и экстракта солодкового корня. Производство - АО «Антивирал», Санкт-Петербург. Тималин - из тимуса телят, производства Завода медицинских препаратов Ленинградского ПО мясной промышленности ММ и МП РСФСР. Натрия нуклеинат — в порошке, производства Олайнского химнкофармацевтического завода Министерства медицинской промышленности СССР.

2.3. Материалы для лабораторных исследований. Пробы крови для лабораторных исследований, как правило, брали из пальца в объеме 1,0-1,5 мл. Пробы крови предназначались для оценки антигенной активности (иммунологической эффективности) вакцин, этиологической диагностики забо-

г*

леваний, для гематологических, биохимических и иммунологических исследований при изучении безвредности используемых профилактических препаратов. Носовые секреты брали двумя способами: 1) путем смыва, т.е. вливания в носовые ходы по 2,5 мл изотонического раствора хлорида натрия и последующего сбора жидкости; 2) с помощью марлевых турунд, которые вводились в носовые ходы, впитывали содержимое полости носа и затем помещались в пробирки с физиологическим раствором. Носовые субстраты использовали для определения динамики секреторных антител. Пробы мочи исследовали для оценки безвредности препаратов.

2.4. Основные методы исследований. Для проведения исследований по оценке безвредности и эффективности новых или усовершенствованных профилактических препаратов, способов и схем их применения взрослым и детям регламентирован определенный стандарт требований, условий, тестов, обеспечивающий безопасность используемых процедур и препаратов, достоверность и сопоставимость результатов. Регламентированный минимум учитывает рекомендации ВОЗ, директивы министерства здравоохранения, его специализированных комитетов (по медицинским биологическим препаратам или фармакологического), отраслевых департаментов, ведомственных медицинских инстанций (военно-медицинских и др.). На каждое исследование составлялась специальная программа работ, которая последовательно рассматривалась ученым советом НИИ гриппа РАМН и ведомственным медицинским комитетом, при необходимости - ГИСК им. Л.А. Тарасевича, вышеуказанными департаментами и Комитетами Минздрава.

В большинстве случаев достаточно масштабные эпидемиологические эксперименты и наблюдения по оценке безвредности и эффективности противогриппозных препаратов проводились и проводятся не в одиночку, а группами специалистов - эпидемиологов, вирусологов, педиатров и др. из разных научных и практических учреждений. Результаты наблюдений представляют продукт коллективного труда, в котором интегрирован вклад всех участников исследования. Это относится и к нашим работам. В диссертации представляются и анализируются только такие исследования, в которых соискатель, во-первых, принимала непосредственное участие в составе научных групп в качестве исполнителя, ответственного исполнителя или руководителя и, во-вторых, является соавтором публикаций.

Эпидемиологические методы. Основным методическим приемом каждого наблюдения был эпидемиологический эксперимент. В литературе его называют контролируемым или строго контролируемым опытом (Болотов-ский В.М., 1993). Международные требования сформулированы экспертом ВОЗ Т.М. Поллоком (1967). Главное из них - обеспечение равной вероятности заболевания во всех группах, включенных в опыт. Формирование равноценных групп (рандомизация) не создает сопоставимости групп на весь опыт, условия могут измениться. Принцип воспроизводимости результатов осуществляется при «двойном слепом» контроле, во-первых, путем формирования групп наблюдения по способу случайной выборки и, во-вторых, путем использования шифрованных препаратов - испытуемого и плацебо. В качестве

плацебо мы использовали чаще всего изотонический раствор МаС1 (при испытаниях гриппозных вакцин) или другие индифферентные вещества. Специально для опыта плацебо обычно изготавливали на том же предприятии, так же расфасовывали и маркировали, как испытуемый препарат. Шифрование препаратов производили непосредственно не участвующие в исследовании люди: представители ГИСК им. Л.А. Тарасевича, или представители производств-изготовителей препарата, или других лабораторий НИИ гриппа РАМН. Тайна шифра сохранялась до составления итоговых таблиц.

Единицей выборки был человек или небольшая группа людей - учебная группа, школьный класс, детская группа (кластерный метод). В ряде наблюдений применяли парносопряженную выборку с учетом критериев, от которых может зависеть вероятность заболевания - пол, возраст, хроническая патология и др. Единицей наблюдения во всех случаях был человек. Эпидемиологический эксперимент предусматривал непрерывное наблюдение за контингентом в течение эпидемического сезона, чаще с сентября по май, иногда дольше, с выявлением и регистрацией заболеваний, с выборочной лабораторной серологической или вирусологической их диагностикой.

Оценка безвредности профилактических препаратов. По задачам и методикам исследований оценка безвредности гриппозных вакцин, а отчасти и других профилактических препаратов состояла из трех частей: 1)Оценка реактогенности т.е. непосредственного местного или общего побочного эффекта, проявляющегося в ранние сроки после прививки или приема препарата, иногда немедленно (анафилаксия), но не позже 5 дней после прививки; 2) Более углубленная оценка состояния здоровья с помощью клинических, инструментальных, гематологических, биохимических, иммунологических исследований; 3) Выявление, учет и анализ отсроченных побочных реакций и присоединяющихся заболеваний в течение 3-6 месяцев после прививки или курса приема другого профилактического препарата.

Специфика и трудность оценки безвредности противогриппозных препаратов связана с широкой распространенностью интеркуррентных ОРЗ, особенно в холодные и переходные сезоны года, когда как раз и проводятся противогриппозные прививки и другие профилактические мероприятия. Лихорадочные и другие побочные реакции нередко невозможно отличить от ОРЗ неустановленной природы. Окончательная оценка реактогенности препарата производилась нами путем сопоставления показателей (лихорадочных реакций и пр.) в сравниваемых группах в рамках эпидемиологического эксперимента. Для оценки реактогенности препаратов ежедневно в течение 5 дней проводили опрос выборочных групп наблюдаемых численностью не менее 100 человек по каждому испытываемому препарату (номеру шифра), включая плацебо. У каждого человека в выборочных группах измеряли температуру тела.

При наличии жалоб на предполагаемую прививочную реакцию или заболевание, а также при повышении температуры тела проводили врачебный осмотр отдельных лиц или всей группы. В необходимых случаях проводи-

3

лись углубленные инструментальные и лабораторные исследования наблюдаемых лиц.

В полевых наблюдениях наиболее широко проводились серологические исследования с целью оценки иммунологической эффективности (антигенной активности) вакцины и этиологической расшифровки диагнозов заболеваний. Лабораторные исследования проводились в спецклинике (Кинго З.Н. и др.) и лабораториях НИИ гриппа РАМН (Соминина A.A., Войцехов-ская Е.М., Парамонова М.С., Медведева H.A., Литвинова О.М., Зибина Э.А. и др.).

В соответствии с программами работ по каждому эпидемиологическому наблюдению соискатель планировала и организовывала работу по сбору и первичной обработке материалов для лабораторных исследований и обобщению результатов. Методики лабораторных исследований определялись программами работ, с учетом принятых стандартов, обеспечивающих максимальную достоверность и воспроизводимость результатов. В связи с тем, что практически все наши наблюдения проходили на фоне интеркуррентных ОРЗ, при оценке иммунологической эффективности вакцин, так же, как и при оценке рсактогенности любых препаратов приходилось проводить коррекцию показателей путем вычитания фонового уровня, присущего контрольным группам. В сущности, в этом и состояло назначение контрольных групп, которые были непременными в каждом наблюдении. Этот прием использовали и другие исследователи (Болотовский В.М., 1993; Васильева Р.И., 1995). Стандартным показателем иммунологической эффективности гриппозных вакцин является частота достоверных (в 4 раза и более) сероконверсий к вакцинным штаммам вируса у привитых с низким исходным титром антител (<1:10 или <1:20). К числу основных показателей результативности прививок относится формирование иммунной прослойки, т.е. доли привитого контингента с защитным титром антител.

В определении понятия защитного титра антител и его величины существуют разногласия. Н. Ochiai et al. (1996) считают защитным уровень антител, обеспечивающий 50-процентную защиту, т.е. снижение заболеваемости в 2 раза. При этом титр сывороточных антигемагглютининов может колебаться от 1:64 (1:80) до 1:256 (1:320). При оценке естественного постинфекционного иммунитета защитным часто считается титр >1:40, так же и после интраназальной иммунизации живой и инактивированной гриппозными вакцинами (Смородинцев A.A., 1984) и >1:80 - после парентеральной иммунизации ИГВ (Мухина ЛЛ и др, 1991). Дополнительную характеристику дают другие, менее информативные показатели, - среднегеометрический титр антител и кратность его прироста. Выраженность иммунного ответа к вакцинным штаммам, т.е. «к самому себе», позволяет сравнивать разные вакцины, использованные в одних условиях. Это необходимо, но недостаточно: защитный результат иммунизации зависит от уровня антител к циркулирующему эпидемическому вирусу, а не к представителю прошедших эпидемий - вакцинному штамму. Поэтому каждая сыворотка крови была исследована в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) одновременно с вакцинными и

эпидемическими штаммами вирусов. Большинство таблиц, обозначающих результаты серологических исследований, приводится для характеристики вакцин и представляет динамику титров антител к вакцинным штаммам. При оценке защитного действия вакцин анализируются результаты исследования сывороток крови с эпидемическими штаммами, что обозначается особо. Чтобы не перегружать представляемые материалы деталями, мы намеренно не приводим развернутые наименования штаммов, если в этом нет необходимости, с указанием места изоляции, лабораторного номера и года, оставляя лишь обозначение серотипа: A(H1N1), A(H3N2) и В.

В качестве тест-вирусов обычно невозможно использовать непосредственно вакцинные или эпидемические штаммы из-за их чувствительности к неспецифическим ингибиторам, недостаточной авидности к антителам и пр. Подбор и подготовка тест-вирусов - ответственный этап, в НИИ гриппа РАМН эта работа проводится в специальных лабораториях, в последние годы - в лаборатории диагностических препаратов (руководитель - член-корр. РАЕН проф. A.A. Соминина). Использование нестандартных методов лабораторных исследований (определение аутоантител и др.) оговорено в соответствующих разделах работы.

При статистической обработке результатов в большинстве случаев использовали стандартные методы (Алексеева JI.A. и др., 1997; Лакин Г.Ф., 1999; Сепетлиев Д., 1963).

3. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА

Развитие профилактики гриппа и ОРЗ в нашей стране имеет определенное концептуальное и практическое своеобразие. Во-первых, до конца 1970-х годов монопольное положение у нас занимала живая гриппозная вакцина, в то время как за рубежом применялась только инактивированные препараты (Смородинцев A.A. 1984). Во-вторых, вакцинопрофилактика гриппа в большинстве стран (кроме Японии) была ориентирована на индивидуальную защиту людей, относящихся к группе риска, не столько от заболевания гриппом, сколько от его неблагоприятных последствий - осложнений, обострений хронических патологических процессов, летальных исходов. Отечественная ЖГВ применялась в основном для иммунизации здоровых взрослых людей в коллективах (производственных, учебных, воинских и т.п.). Обширный перечень медицинских противопоказаний исключал возможность иммунизации пожилых и молодых взрослых людей с хронической патологией, беременных женщин и всех детей. Действительные потенциальные преимущества ЖГВ (физиологичность иммунитета, избирательность приживания только у неим-муннных людей и др.) нередко обесценивались недостаточной эффективностью вследствие трудностей обновления штаммового состава, отчетливой зависимости от степени охвата коллектива прививками и пр. В-третьих, в нашей стране раньше и в больших масштабах, чем в других странах, стали применяться средства неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ в виде антивирусных (для экстренной защиты) и иммунотропных препаратов (для сезонной стимуляции резистентности организма к возбудителям ОРЗ).

В 1980-1990-х годах постепенно происходило сближение взглядов на принципы профилактики гриппа в разных странах. Особенно наглядно это выразилось в переходе отечественного здравоохранения на приоритетное производство и применение ИГВ и на вакцинацию против гриппа в основном групп риска - пожилых людей, взрослых и детей с хронической патологией. Сейчас понимание групп риска несколько расширилось, к ним относятся или приравниваются другие наиболее поражаемые контингенты населения - все дети, взрослые во вновь сформированных коллективах с высокой вероятностью перекрестного инфицирования, взрослые с вторичными иммунодефи-цитами, установленными или подозреваемыми, например, часто болеющие ОРЗ. К началу наших исследований отечественного опыта целенаправленной профилактики гриппа и ОРЗ в группах риска (и приравненных к ним) не было. Отечественные ИГВ 1-го поколения существенно отличались от стандартных зарубежных препаратов по штаммовому составу и по содержанию вирусных белков. Становление и развитие вакцинопрофилактики гриппа в стране на современном этапе происходило с нашим непосредственным участием. Реализация некоторых рекомендаций для практики здравоохранения по результатам наших исследований нередко подкреплялась результатами других исследователей, работавших одновременно с нами. В этом отношении особенно важны работы И.Ю. Ярошевской и др. (1988), А.Н. Слепушкина и др. (1994), Л.Г. Руденко и др. (1981, 1982,1996).

3.1 Оценка безвредности ИГВ 1-го поколения. При эпидемиологических испытаниях новых профилактических препаратов мы полагали, что оценка их безвредности имеет первостепенное значение, учитывая массовый характер их применения. Первичные (вакцинация) и повторные ежегодные парентеральные прививки одних и тех же людей (ревакцинация) стандартными ИГВ в большинстве стран признаются вполне безвредными. По нашим данным реактогенность первых отечественных ИГВ при иммунизации взрослых не превышала регламентированных пределов т.е. у привитых не было сильных общих прививочных реакций с повышением температуры тела выше 38,5°С, а реакции средней выраженности с повышением температуры тела до 37,6-38,5°С развивались не более, чем у 3 % вакцинированных. Легкие реакции с субфебрильной лихорадкой (до 37,5°С включительно) не регламентируются.

Не выявлено побочного действия прививок в стандартных регламентированных гематологических, биохимических и иммунологических тестах. Такие исследования проводились нами во всех испытаниях всех вариантов живых и инактивированных гриппозных вакцин с такими же результатами, т.е. без выявления достоверных отклонений от допрививочных показателей. Другими исследователями (Васильева Р.И., 1995) было показано, что регламентированные тесты выявляют только грубую патологию, связанную с прививками. При введении детям ИГВ, как оказалось, с недопустимо высокой реактогенностью, лабораторные исследования не выявили побочных реакций. Для выявления возможного повреждающего действия многократных прививок ИГВ были использованы и нестандартные иммунологические тес-

ты. У привитых нами взрослых людей в НИИ гриппа в лаборатории проф. В.И. Ильенко были исследованы сыворотки крови на наличие комплемент-связывающих антител к мозговой ткани. Такие антитела были обнаружены у 15,3 % привитых впервые в жизни, притом в половине случаев - только во второй сыворотке, взятой через месяц после вакцинации (Р<0,05). Полученные результаты оцениваются как непроявляющееся клинически раздражение тканей ЦНС вследствие первичного введения ИГВ. Повторные прививки не проводили к нарастанию частоты выявления аутоантител, что интерпретируется как свидетельство безвредности иммунизации ИГВ. По данным З.Н. Кинго, у многократно привитых нами молодых мужчин наблюдалось достоверное снижение показателей спонтанной миграции лейкоцитов (СМЛ) и восстановления нейтрофилами тетразолия нитросинего (ТНС) по сравнению с первично привитыми, что свидетельствует о снижении неспецифической резистентности организма. Наше наблюдение предусматривало учет и анализ соматической заболеваемости курсантов в течение 6 месяцев после 1-й, 2-й и 3-й по счету ежегодной прививки. Значимых различий в показателях заболеваемости привитых и получивших плацебо не установлено (Р>0,05). Таким образом, можно полагать, что некоторые побочные иммунологические реакции негативного характера на парентеральное введение цельноврионных ИГВ, эфемерные и не проявляющиеся клинически, представляются все же нежелательными, и это ставит задачу дополнительной очистки препаратов или поиска неинъекционных методов их применения.

3.2 Сочетание и чередование прививок ИГВ и ЖГВ. В первых эпидемиологических наблюдениях по оценке профилактической эффективности ИГВ, в которых мы непосредственно участвовали (Карапац Н.М. и др., 1979; Игнатьева Г.С. и др., 1981) результаты были нестабильными. В период пандемической волны гриппа А(НШ1) в 1977-78 г.г. в группе привитых моновакциной типа А(НЗШ) заболело 35,0 % курсантов, в контрольной группе -32,5 %, ИЭ<1,0. При совпадении вакцинного и эпидемического вирусов типаА/Техас/17 (Н31\т2) в следующем сезоне индекс эффективности (ИЭ) был равен 2,2.

С целью сопоставления эффективности традиционной ЖГВ и новой ИГВ и повышения защитного действия иммунизации в 1980-83 г.г. наблюдаемые нами контингента были разделены на 4 группы 1) привитые ИГВ, 2) привитые ЖГВ, 3) привитые ИГВ+ЖГВ и 4) получившие плацебо. Обе вакцины включали вирусы А(НШ1) и А(НЗЫ2). Антигенная активность ИГВ была стабильно удовлетворительной, частота сероконверсий в серонегатив-ных группах, т.е. с низким исходным титром антител (<1:10), колебалась от 65,0 до 96,4 % (в среднем 82,1 %). Показатели сероконверсий в группах привитых ЖГВ были стабильно низкими (в среднем 34,1 %). Сочетанная иммунизация повысила частоту сероконверсий в среднем до 86,0 %. Таким образом, добавление к прививкам ИГВ даже слабоиммуногенной ЖГВ давало определенное преимущество сочетанному способу иммунизации. Индекс эффективности сочетанной иммунизации был выше, чем при раздельном применении ИГВ и ЖГВ (табл. 2). Трехлетняя апробация способа сочетанной

к

Таблица 2

Эпидемиологическая эффективность инактивированных и живых гриппозных дивакцин при раздельной и сочетанной иммунизации (1981-83 г.г.)

Препараты 1980-81 г.г. 1981-82 г.г. 1982-83 г.г.

число привитых заболеваемость на 100 чел. ИЭ число привитых заболеваемость на 100 чел. ИЭ число привитых заболеваемость на 100 чел. ИЭ

ИГВ 927 25,5 1,5 *) 3485 7,0 1,4 *) 895 11,2 1,3 *)

ЖГВ 327 32,7 1,2 2516 9,5 1Л 995 9,2 1,6 *)

ИГВ + ЖГВ 694 20,0 1,9 *) 4135 9,3 1,1 1118 8,3 1,8 *)

Плацебо 381 38,3 - 5681 10,1 - 936 14,7 -

*) Различия с группой плацебо статистически существенны, Р<0,05

иммунизации ИГВ и ЖГВ завершилась рекомендацией для практики в виде директивного указания (приказ МЗ СССР № 810 от 18.06.1987 г.). Иммуно-генность ЖГВ снижалась вследствие интерференции вакцинных штаммов. Так, в одном наблюдении моновакцина из вируса А/Хабаровск/77 (H1N1) стимулировала сероконверсии у 65,4 % привитых, а эта же вакцина в сочетании с штаммом А/Бангкок/79 (H3N2) - только у 37,5 %. В следующем году этот же штамм в виде монопрепарата вызвал сероконверсии у 60 % привитых, а в виде дивакцины - только у 16,7 %. Но фактор интерференции не был единственным негативным явлением вакцинального процесса. Вирус А/Техас/77 (H3N2) в 1981-82 г.г. почти не стимулировал сероконверсии (4,96,8 %) ни в moho-, ни в дивакцине. В 1982-83 г.г. активность нового вируса этого же серотипа А/Бангкок/79 (H3N2) была намного выше (52,4 %) независимо от валентности вакцины. Таким образом, слабая антигенная активность ЖГВ была обусловлена и интерференцией и (относительно к изменившейся популяции хозяина) гиператтенуацией штаммов, в подготовке которых в гот период уже использовался современный метод реассортации генов на основе одного донора аттенуации. Интерференцию вакцинных штаммов на основе одного донора аттенуации отмечали и другие исследователи (King J.С. et al., 1998; Gruber W. et al.; 1993, 1996 и др.). В естественных условиях при интерференции должен доминировать эпидемиологически более актуальный вирус, к нему более восприимчива популяция хозяина, равновесие между коллективным иммунитетом и предэпидемическим фазовым состоянием вируса достигает критического уровня (Беляков В.Д. и др., 1987). Определение доминирующего вакцинного штамма в период проведения прививок населения в осенние месяцы можно, по-видимому, отнести к прогностическим признакам этиологической природы предстоящей эпидемии. Эпидемия гриппа в Санкт-Петербурге в 1982-83 г.г. действительно была вызвана вирусом A(H3N2), доминировавшим накануне эпидемии.

Как интерференция вакцинных вирусов с их разделением на доминирующий и угнетенный штаммы, так и гиператтенуация устаревшего штамма в проэпидемиченной популяции хозяина связаны с иммунологической памятью, которая обеспечивается не антителами, а клеточными носителями, Т- и В- лимфоцитами. Поэтому оба указанных явления отмечались в серонегатив-ных группах прививаемых с низким исходным титром циркулирующих антител. В связи с интерференцией вакцинных вирусов целесообразно проводить двукратную иммунизацию ЖГВ. В последние годы в эпидемиях принимают участие не один, а два или три серотипа вируса. Поэтому прививка должна обеспечить защиту не только от доминирующего, но и от других вариантов вируса. Двукратная иммунизация, конечно, увеличит трудоемкость и стоимость прививки, но это компенсируется повышением эффективности.

При ежегодных прививках против гриппа было замечено снижение иммунологической и эпидемиологической эффективности ИГВ при ревакцинациях (Hoskins T.W. et al., 1979; Иванова С.А. и др. 1984). По нашим данным, вакцинация (1-я прививка) стимулировала сероконверсии к вакцинному вирусу A(H3N2), взятому в качестве эталона, у 62 % привитых после исклю-

чения фона т.е. процента сероконверсий у получивших плацебо. После ежегодных ревакцинаций (2-я, 3-я и 4-я прививки) частота сероконверсий снизилась соответственно до 16-24-6 %. При этом величина иммунной прослойки (доли лиц с титром антител >1:40) после прививок (с 1-й по 4-ю) оставалась относительно стабильной: 67-63-63-65 %, в среднем 65 %, а перед ревакцинациями - в среднем 57 %. Вакцинация создавала некоторый уровень иммунной прослойки, к которому ревакцинации уже почти ничего не добавляли. Обоснована ли, в этом случае, необходимость ежегодных ревакцинаций? Перед очередной вакцинацией мы провели серологическое обследование 844 курсантов. Среди ранее непрививавшихся условно защитные титры антител к вирусу A(H1N1) имели 41,3 % обследованных, к вирусу A(H3N2) - 62,5 %. Такая иммунная прослойка сформировалась естественным путем в результате перенесенной инфекции в клинически выраженной или бессимптомной форме. Это постинфекционный иммунитет. У привитых один раз 12 месяцев назад иммунная прослойка (по сравнению с получившими плацебо год назад) была выше к вирусу A(H1N1) на 23 %, к вирусу A(H3N2) - на 16 %. Это величина вклада иммунизации в формирование иммунной прослойки за счет поствакцинального иммунитета, сохранившегося в течение года. У привитых 2 года подряд спустя 12 месяцев после последней прививки вклад иммунизации был больше - 37,4-39,4 %. После 3-й ежегодной прививки иммунная прослойка к вирусу A(H3N2) снизилась статистически существенно (Р<0,05), к вирусу А(НШ1) - снизилась несущественно. По показателям заболеваемости в течение трех сезонов достоверная эффективность прививок наблюдалась после вакцинации (ИЭ=1,5) и первой ревакцинации (ИЭ=1,4). Последующие ревакцинации не сопровождались положительным результатом (табл. 3).

Снижение иммунологической и эпидемиологической эффективности ИГВ после 2-3-х ежегодных прививок аргументирует необходимость удлинения интервалов между ревакцинациями до 2-3 лет. В период интервалов между ревакцинациями ИГВ рекомендуется целенаправленно применять ЖГВ. Рекомендация основана на том, что после двух ежегодных прививок (вакцинация и ревакцинация), формирующих определенный уровень общего гуморального иммунитета, применение ЖГВ рассчитано на стимуляцию достаточно автономной системы местного иммунитета дыхательных путей. Чередование прививок ИГВ и ЖГВ сопровождалось снижением заболеваемости в 1,5 раза, в то время, как у привитых ИГВ 3-4 года подряд снижения заболеваемости не отмечено. Преимущество усовершенствованной схемы прививок проявилось также в снижении продолжительности заболевания в среднем на 2,6 дня (Р<0,05). Наблюдения о снижении эффективности прививок ИГВ при ревакцинациях относятся к препаратам с малой антигенной нагрузкой, в нашей стране - к вакцинам первого поколения. Эффективность современных ИГВ содержащих до 45-60 мкг/доза ГА по данным Beyer W.E. et al. (1998) существенно не зависит от кратности вакцинации тех людей, которым прививки необходимы в данном сезоне. Появление отечественных вакцин второго поколения с антигенной нагрузкой 33 мкг/доза ГА не исключает целесо-

Таблица 3

Зависимость эпидемиологической эффективности ИГВ от прививочного анамнеза.

Год прививки (курс) Препараты Годы наблюдения Всего

1982-83 1983-84 1984-85

число привитых заболеваемость на 100 чел. ИЭ число привитых заболеваемость на 100 чел. ИЭ число привитых заболеваемость на 100 чел. ИЭ число привитых заболеваемость на 100 чел. ' ИЭ

1-й ИГВ 473 17,1 1,3 "» 749 17,4 1,4 'J 444 16,7 1,2 1666 17,1 1.5 *>

Плацебо 443 22,6 843 25,0 489 20,0 1775 23,0

2-й ИГВ 527 5,9 1,9 1273 10,9 1,2 580 12,1 1,4 '> 2380 10,1 1,4

Плацебо 396 11,4 457 12,9 693 16,4 1546 14,1

3-й ИГВ 610 6,9 1,3 567 10,4 0,9 549 10,3 1,3 1726 9,1 1,1

Плацебо 498 8,6 620 8,9 503 13,9 1621 10,4

4-й ИГВ 514 3,7 1,0 725 2,9 1,0 473 4,2 1,3 1712 3,5 1,2

Плацебо 370 3,7 399 3,0 633 5,4 1402 4.3

7?<0,05

1 Средневзвешенные показатели

образности чередования интраназальных и парентеральных прививок, воздействующих на разные механизмы противовирусного иммунитета.

3.3 Нсинъекционные способы применения ИГВ. Стремительное расширение масштабов производства и потребления ИГВ в нашей стране в 1980-х годах до 45 млн. доз в год выдвигало в число неотложных задач выбор оптимальных методов их применения, формирование благоприятного отношения населения и т.д. Отечественные ИГВ изначально разрабатывались для массовых внутрикожных прививок струйным методом. Поэтому объем прививочной дозы был предельно уменьшен (0,1-0,2 мл), вакцины выпускались во флаконах по 50-100 мл, индивидуальные прививки с помощью шприца фактически были невозможны без грубого пренебрежения правилами асептики. При определении задач исследований мы учитывали следующие положения: а) Необеспеченность полной безопасности ежегодных массовых парентеральных инъекций вакцин, поскольку не были исключены побочные эффекты, перенапряжение иммунной системы, аллергизация, распространение кровяных инфекций; б) «Нефизиологичность» парентерального способа иммунизации, при котором не стимулируется достаточно автономный механизм местного иммунитета дыхательных путей - входных ворот и основного места репродукции вирусов гриппа. Роль местной защиты представляется ведущей в устойчивости человека к гриппозной инфекции (Шварцман Я.С., Ха-зенсон Л.Б., 1978); в) Нарастающий негативизм населения к инъекциям вообще, вследствие спидофобии, что препятствует проведению парентеральных прививок во всех странах (Christian М., 1991).

Сложившиеся обстоятельства выдвинули задачу разработки неинъекционных способов применения ИГВ, в частности, интраназального, как применяется ЖГВ, или перорального. По данным литературы, оба эти способа были уже апробированы в ограниченных по масштабам наблюдениях в разных странах (Wright P.E. et al., 1983; Petrescu A.E. et al., 1985; Плесник В., 1987; Bergmann K.C., Waldman R.H., 1988 и др.). Различия оценок эффективности применения ИГВ неинъекционными способами - от исключительно высоких (ИЭ=2,0-10,0) до негативных - дополняли аргументацию проведения наших исследований, в которых вместе с нами участвовали Н.В. Костю-чек (1998), Т.И. Субботина (1994) и др. В наших наблюдениях в прививочной дозе ИГВ для интраназального применения (0,5 мкг) содержалось по 3,5-8,817,5 мкг гемагглютинина каждого вируса - A(H1N1) и A(H3N2). Общие и местные прививочные реакции отсутствовали.

Частота сероконверсий при интраназальном применении ИГВ коррелировала с антигенной нагрузкой, например, к вирусу A(H1N1) варьировала от 7,3 % при 3,5 мкг/доза ГА до 40,5 % при дозе 17,5 мкг/доза ГА. Парентеральная прививка по серологическим критериям была более эффективной (49,178,6 % сероконверсий). Иммунологическая эффективность ИГВ при интраназальном применении соответствовала показателям на прививку ЖГВ (в виде монопрепарата для исключения интерференции вакцинных штаммов) - 12,433,3 % сероконверсий. АГХ - вакцина при интраназальном применении по иммунологической эффективности уступала цельновирионному препарату

(14,7-17,2 % сероконверсий). При иитраназальном применении ИГВ, также как и при внутрикожном, наибольшая частота сероконверсий (24,0-28,3 %) сопровождает первую прививку (вакцинацию) и резко снижается (до 3,5 %) при ревакцинациях. В отличие от циркулирующих антител частота приростов титра местных антител после ревакцинациии была практически такой же (20,9-25,2 %), как и после вакцинации (22,9 %). Такую же частоту смывокон-версий стимулировала ЖГВ. На этом этапе по иммунологическим показателям было решено, что для повышения эффективности интраназальной иммунизации необходимо увеличение содержания вирусной массы в прививочной дозе или кратности прививок. Двукратная иммунизация увеличила частоту сероконверсий к вирусам А(Н1Ш) - до 40,0 %, А(НЗЫ2) - до 36,1 %, но почти не было сероконверсий к вирусу В. Однако, по данным ИФА, интрана-зальное введение ИГВ более существенно стимулировало продукцию местных антител (до 68,5 %), чем внутрикожное (5,2 %). В этом наблюдении были использованы уже вакцины 2-го поколения, с антигеннной нагрузкой по 10 мкг/доза ГА вирусов А(НШ1) и А(НЗШ) и 13 мкг - вируса В, суммарно 33 мкг в объеме 0,5 мл. Профилактическая эффективность двукратной интраназальной прививки ИГВ (ИЭ=1,8) была выше, чем подкожной (ИЭ=1,4), (табл. 4).

Таблица 4

Эпидемиологическая эффективность ИГВ в 1989-90 г.г.

Способ и кратность иммунизации Число наблюдаемых Из них заболело на 100 чел. ИЭ Р Средняя продолжи-тель-ность заболевания (дни) Разница с контролем, (дни) Р

Интрана-зально, однократно 582 15,6±1,5 1,2 >0,05 7,9 + 0,8 >0,05

То же, двукратно 167 10,7±2,4 1.8 <0,05 4,7 -2,4 <0,05

Подкожно, однократно 298 13,4±2,0 1,4 <0,05 6,1 -1,0 <0,05

Плацебо интрана-зально 520 18,8±1,7 - - 7,1 - -

В связи с изъятием из практики безыгольных инъекторов в конце 1989 г. интраназальное применение стало, по существу, безальтернативным, поскольку вакцина во флаконах была не предназначена для шприцевого применения, да и шприцев для одноразового использования в тот период было недостаточно (указание МЗ СССР № 00-14/28-1 от 24.07.1989). Неинъекционный интраназальный способ применения ИГВ, сопоставимый по эффективности с парентеральным, имеет существенные преимущества (безболезненность, безопасность и др.), но требует удвоенного расхода вакцины. Поэтому оба способа рассматриваются как альтернативные.

Для пероральной иммунизации мы использовали ИГВ цельновирион-ного типа с кислотоустойчивой покрытием - экспериментальные серии, произведенные на предприятии «Иммунопрепарат» (г. Уфа). Таблетки вакцины и плацебо были отконтролированы и зашифрованы в ГИСК им. J1.A. Тарасе-вича. Пероральная иммунизация проводилась по разным схемам: по одной, две, три или четыре таблетки трижды с интервалом в 48 часов (первое наблюдение), по одной и две таблетки дважды с интервалом 21 день (второе наблюдение). Побочных прививочных реакций не отмечено. Вакцинация не стимулировала продукцию циркулирующих антител (сероконверсии), что отмечали и другие исследователи (Lazzel V. et al., 1984; Tischner H. et al., 1990). В первом наблюдении продукция секреторных IgA с помощью ИФА была отмечена у 15,0-36,8 % привитых, но не отмечено корреляции с числом принятых таблеток. Во втором наблюдении иммунологическая эффективность прививок выражалась в приросте титров антител в носоглоточных смывах у 25,0-50,0 % обследованных. В период эпидемии гриппа типа A(H3N2) и В привитые болели в 1,2-1,5 % раза реже, чем получившие плацебо, но также не было корреляции с числом принятых таблеток.

Отсутствие корреляции показателей иммунологической и эпидемиологической эффективности прививок с числом принятых таблеток рассматривается нами, как недостоверность результатов. Поэтому пероральная иммунизация ИГВ в нативном виде (без адъювантов) не была рекомендована для практики.

3.4 Вакцинопрофилактика гриппа у пожилых людей. В настоящее время приоритетность иммунизации пожилых людей (старше 65 лет) признана во всех странах, где проводятся противогриппозные прививки. Из приводимых в литературе результатов следует выделить сообщения о том, что в ряде случаев иммунный ответ у пожилых людей слабее, чем у молодых (Arden N.H., 1986; Beyer W. et al., 1989). По данным J.E. Мс Elhaney et al. (1993), иммунный ответ к вирусам серотипа A(H3N2) у пожилых и молодых людей равный, а к вирусу A(H1N1) - у молодых людей выше. Авторы связывают эти различия с иммунологической памятью поколений. В многолетних наблюдениях показано, что прививки снижали заболеваемость пожилых людей в домах престарелых в 1,3-1,4 раза (Arden N.H. et al., 1986), а число летальных случаев - на 62,1 % (Giesen Р. Et al., 1985). Описаны случаи неэффективности прививок (Dindinaud G. et al., 1993), и высокой положительной результативности с ИЭ=3,6 (Barker W., Mullooly J., 1986). Отечественного опыта

вакцинопрофилактики гриппа у пожилых людей до начала наших наблюдений, по существу, не было, поскольку отсутствовала кондиционная ИГВ,-а ЖГВ была противопоказана почти при любом хроническом заболевании. Под нашим наблюдением в 1992-99 г.г. были пожилые люди, проживающие в домах-интернатах или в семьях (диспансерная группа), ежегодно их прививали стандартной ИГВ 2-го поколения подкожно или интраназально с использованием «двойного слепого» контроля. Одновременно для сравнения проводилось наблюдение за молодыми людьми в коллективах интернатного типа (на младших курсах военных училищ). Вакцинация не сопровождалась побочными прививочными реакциями и не провоцировала обострений хронических заболеваний, которые имелись у всех наблюдаемых пожилого возраста. Двукратная интраназальная иммунизация стимулировала сероконверсии достоверно реже к вирусу А(НШ1) - у 34,7 % привитых, чем к вирусам А(НЗ№) - 43,5 % и В - 40,4 % (Р<0,05). Селективное угнетение антигенной активности вируса А(НШ1) в некоторой степени созвучно с упомянутым выше наблюдением 1Е. Мс ЕШапеу й а1. (1993).

Эти исследователи вводили ИГВ парентерально, а мы - интраназально. В наших наблюдениях при парентеральной иммунизации частота серокон-версий ко всем вирусам была одинаковой (53,5-57,8 %) и более высокой, чем после интраназального применения ИГВ.

Одна и та же ИГВ в одинаковых условиях (год, месяц) при интрана-зальном введении у молодых людей иммунологически была существенно эффективнее, чем у пожилых, и угнетения активности какого-либо вируса у молодых людей не наблюдалось (табл. 5).

Таблица 5

Средняя частота сероконверснй у привитых ИГВ интраназально в

разных возрастных группах (по данным РТГА), 1992-95 г.г.

Тест-вирусы Возрастная группа Р<0,05

Старше 65 лет 18-24 года

число обследованных ' % серокон-версий 5 число обследованных ' % сероконверснй

A(H1N1) 208 38,6±3,4 159 60,4±3,9 +

A(H3N2) 171 50,8±3,8 137 67,2±4,0 +

В 178 44,6±3,7 142 58,5±4,1 +

*' с исходным титром антител <1:10

Уровень доверия различий между строками А(НШ1) и А(НЗ№) -Р<0,05; между А(НШ1) и В - Р>0,05

По данным литературы (Игнатьева Г.С. и др., 1986; Васильева Р.И., 1995; Muleman К., Weiss N.S., 1995), у молодых людей частота сероконвер-сий при ежегодных ревакцинациях резко снижается. Это в полной мере подтверждают и наши исследования. При интраназальной ревакцинации пожи-6

лых людей существенного снижения иммунологической эффективности прививок не происходит (табл. б).

Таблица 6

Иммунологическая эффективность ИГВ при повторной интраназальной иммунизации пожилых людей с интервалом в 1 год (по данным РТГА)

Тест-вирусы 1-й год (1995 г.) 2-й год подряд (1994 и 1995 г.) 3-й год подряд (1993, 1994,1995 гг.) Р<0,05

число обследованных % серо-конвер-сий число обследованных % серо-конвер-сий число обследованных % серо-конвер-сий

А(НШ1) 66 37,9±6,0 19 42,1±11,0 19 47,4±11,2 -

А(НЗ№) 50 50,0±7,1 15 53,3±12,4 16 37,5±11,7 -

В 52 41,9±6,8 16 37,5±11,7 19 31,6±Ю,4 -

По этому показателю нет оснований удлинять интервал между ревакцинациями, Как это рекомендовано нами ранее для молодых людей. Интрана-зальная инсталляция ИГВ с помощью пульверизатора РДЖ-М4 стимулирует продукцию не только циркулирующих, но и секреторных антител, по нашим данным, у 30,6-38,8 % привитых, т.е. несколько реже, чем у молодых людей, по-видимому, в связи с возрастной инволюцией элементов иммунной системы в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Профилактическая эффективность интраназальных прививок у пожилых людей была достаточно стабильной (ИЭ=1,6-1,8), за исключением одного сезона (1997-98 г.г.), когда устаревший вакцинный штамм А/Техас/38/91 (НЗЫ2) вызвал сероконверсии к новому эпидемическому вирусу А/Сидней/07/97 (Н3№) лишь у 16,7 % привитых. Эпидемиологическая эффективность, так же как и иммунологическая, при интраназальных прививках 2-3 года подряд не снижалась, что подтверждает нецелесообразность удлинения интервалов между ревакцинациями. У молодых людей защитное действие парентеральных и интраназальных прививок было равным, у пожилых такого равенства не было, интраназальные прививки были менее эффективными (табл. 7).

Таблица 7

Индекс эффективности ИГВ у пожилых и молодых людей

Возрас- Способы Показа- Эпидемические сезоны

тные иммуни- тели ' 1996- 1997- 1998- Всего

группы зации 1997 1998 1999

Интрана- 1 848 174 0 1 022

Пожилые зальный 2 1,7 <1,0 1,5

Паренте- 1 201 635 864 1 700

ральный 2 2,7 2,0 1,8 2,0

Интрана- 1 168 232 0 400

Молодые зальный 2 2,3 2,8 2,6

Паренте- 1 228 266 355 849

ральный 2 2,1 2,6 1,7 2,1

1 - число привитых - ИГВ и плацебо суммарно, 2 -индекс эффективности.

Р>0,05, в остальных случаях Р<0,05.

Среди пожилых людей с хронической патологией, проживающих в семьях эффективность интраназальной иммунизации тоже оказалась меньше (ИЭ=1,5), чем парентеральной (ИЭ=2,0). Мы связываем эти различия с возрастной инволюцией слизистой оболочки верхнего этажа дыхательных путей. На эту причину ссылаются зарубежные исследователи, объясняя меньшую эффективность ЖГВ у пожилых людей по сравнению с детьми (Wareing M.D., Tannock G.A., 2001).

Кроме снижения частоты случаев гриппа и ОРЗ положительное влияние прививок отразилось, независимо от способа, и на снижении показателя общей смертности в домах-интернатах до 25 случаев на 100 наблюдаемых за 5 лет против 41,1 случая в контроле (Р<0,05). В диспансерной группе число обострений основного заболевания у привитых сократилось до 41,3 случая на 100 человек за 2 года против 52 случаев в контроле (Р<0,05). Число госпитализированных больных снизилось в 4,7 раза, дней госпитализации - в 2,2 раза, летальных исходов - в 6 раз (Р<0,05).

Хотя интраназальная иммунизация пожилых людей оказалась несколько менее эффективной, чем парентеральная, мы полагаем, что отказываться от этого способа не следует, а надо искать методы повышения эффективности интраназальных прививок пожилых людей. Следует учитывать, что в течение года вероятность заболевания гриппом, по нашим данным, не превышает 10 случаев на 100 человек. Это означает, что не менее 90 % пожилых людей прививаются без оснований, они не заболели бы и без вакцинации. Следовательно, вакцинация должна эффективно защищать немногих, восприимчивых в данный момент индивидуумов, которые составляют меньшинство прививаемых. Это положение относится не только к пожилым людям. Не являющееся необходимым ежегодное введение вирусных белков па-

рентеральным путем принудительно вызывает не нужную иммунологическую реакцию, что может привести к небезвредному перенапряжению иммунной системы, аллергизации организма. Интраназальное введение вакцины представляется наиболее щадящим иммунную систему способом иммунизации.

Из очевидных путей повышения эффективности интраназальных прививок можно выделить два: 1) повышение содержания вирусного гемагглю-тинина в прививочной дозе отечественных ИГВ до международного стандарта (45 мкг) вместо принятых сейчас 33 мкг. Ограничение связано с реакто-генностью более концентрированных ИГВ цельновирионного типа при парентеральном их применении (Ярошевская И.Ю. и др., 1988). Но для интра-назального применения ограничений нет. Е. ОгеепЬаиш е( а1. (2001) вводили детям по 60 мкг ГА без каких-либо нежелательных реакций; 2) применение иммуностимуляторов вместе с вакциной (Шварцман Я.С. и др., 1982) или в виде специального курса, дополняющего иммунизацию. Мы использовали для этой цели препарат из янтарной кислоты и солодкового корня. Результаты представлены далее.

Таким образом, у пожилых людей иммунологическая эффективность ИГВ существенно меньше, чем у молодых, как при интраназальном так и при подкожном способе иммунизации. Профилактическая эффективность ИГВ при подкожном введении такая же, как у молодых (ИЭ=2,0-2,7), но меньше при интраназальной вакцинации.

3.5 Вакцинопрофилактика гриппа у детей.

Грипп все более становится «детской» инфекцией: в 1990-е годы заболеваемость детей гриппом и ОРЗ в России в 5-7 раз превышала заболеваемость взрослых (Иванников Ю.Г., 1993; Маринич И.Г. и др., 1999). При отсутствии резких, шифтовых изменений антигенной структуры вирусов гриппа с возрастом происходит постепенное расширение анамнестического штаммового иммунитета, носителем которого являются «клетки памяти» -лимфоциты. Интеграция штаммоспецифического иммунитета формирует невосприимчивость к серотипу вируса - типоспецифический иммунитет (Шварцман Я.С. и др., 1982). Дети оказываются наименее защищенными от дрейфовых вариантов вируса гриппа в рамках одних и тех же серотипов. Дети относятся как бы к группе «двойного риска»: во-первых, в связи с повышенным риском инфицирования как эпидемиологически активный контингент, и, во-вторых, в связи с повышенным риском неблагоприятных последствий заболевания гриппом из-за несовершенства иммунной системы. Прививки детей против гриппа не приурочены к какому-либо возрасту, они проводятся по эпидемическим показаниям; это значит ежегодно, поскольку вероятность развития эпидемии гриппа, по крайней мере, среди детей, существует каждый год. В определении выбора гриппозных вакцин и способов их применения детям мы исходили из рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения переходить на неинъекционные способы иммунизации во всех случаях, где есть такая возможность. Для иммунизации детей против гриппа такая возможность, по нашему мнению, имеется. В связи с этим перед

нами стояла задача оценить безвредность, эффективность и целесообразность применения: 1) для детей от 1 до 3 лет - детского варианта ЖГВ, который ранее применялся только для детей старше 3-х лет; 2) для детей 3-6 лет - варианта ЖГВ для взрослых и ИГВ цельновирионного типа при иинтраназаль-ном способе иммунизации; ранее обе эти вакцины применялись для детей с 7 лет; 3) для детей 7-14 лет - ЖГВ и ИГВ цельновирионного типа интраназаль-но и субъединичного типа - парентерально - с целью сравнительной оценки эффективности и удобства применения вакцин, используемых для массовых прививок.

Исследования проводились совместно с сотрудниками НИИ гриппа (Максакова В.Л., Парамонова М.С., Колыванова И.Л., Дриневский В.П. и др.), НИИ экспериментальной медицины (Руденко Л.Г., Дешева Ю.А. и др.), НИИЭМ им. Л. Пастера (Бичурина М.А., Каплун И.Я. и др.). Во всех наблюдениях использовался метод «двойного слепого» контроля. Для интраназаль-ного введения вакцин и плацебо использовали пульверизаторы РДЖ-М4.

Во всех наблюдениях реактогенность вакцин не превышала регламентированных пределов, т.е. сильные общие и местные реакции отсутствовали, средние реакции наблюдались в единичных случаях (не более 2 %). Двукратная иммунизация детей в возрасте от 1 года до 3-х лет детским вариантом ЖГВ сопровождалось сероконверсиями к вирусу А(НЗЫ2) у 66,7 % обследованных, к вирусу В - у 40 %, к вирусу А(НШ1) - у 19,2. Таким образом, вирус А(НЗИ2) доминировал в данной вакцине, а вирус А(НШ1) был подавлен, по-видимому, в результате интерференции вирусов. Выше уже отмечалось, что доминирует тот вирус, к которому популяционный иммунитет населения находится на низком предэпидемическом уровне. Действительно, эпидемия гриппа в наблюдаемый период (2000 г.) была вызвана вирусом гриппа А(НЗ№). Заболеваемость гриппом и ОРЗ среди привитых составила 63,8 случая на 100 детей, в контроле - 77,1 случая, ИЭ=1,2 (Р>0,05). Соматическая заболеваемость в течение 6 мес. после прививки была достоверно меньше (79,4 случая), чем в контроле (114,3), (Р<0,05). Допустимая частота и выраженность общих и местных прививочных реакций, достаточная иммунологическая эффективность доминантного, эпидемиологически наиболее актуального штамма и достоверное снижение общей заболеваемости привитых позволяют рекомендовать детский вариант ЖГВ для детей в возрасте 1 год и старше.

В использованный нами для иммунизации детей 1-3 лет детский вари-аннт ЖГВ входят реассортанты вирусов А(НШ1), и А(НЗ№) на основе глубоко аттенуированного донора А/Ленинград/47/57 (Н2Ы2) и вирус В на основе штамма В/СССР/60/69. Вакцинные штаммы для ЖГВ, предназначенной для иммунизации взрослых и детей с 7 лет, подготовлены на основе менее аттенуированного донора А/Ленинград/17/57 (Н2Ы2), что обеспечивает более высокую эффективность вакцины по сравнению с детским вариантом (Александрова Г.И., Климов А.И., 1994). Между тем, для детей до 7 лет все еще применяется менее эффективный детский вариант ЖГВ. Следует обратить внимание, что прививка ЖГВ в варианте для взрослых - однократная, а дет-

ского варианта - двукратная, что немаловажно для практики. Если бы ЖГВ в виде единого препарата для взрослых и детей с 7 лет можно было также использовать и для иммунизации детей 3-6 лет, то применение детского варианта было бы ограничено лишь детьми 1-3 лет. В наших наблюдениях 184 ребенка 3-6 лет были привиты ЖГВ для взрослых и 72 - получили плацебо. Регламентируемых прививочных реакций не наблюдалось. Сероконверсии к вакцинным вирусам типа А наблюдались у 58-59 % привитых в серонегатив-ной группе и к вирусу В - у 36 %. В течение сезона в группе привитых зарегистрировано 69,6 случая гриппа и ОРЗ на 100 детей, в контроле - 97 случаев, ИЭ=1,4, Р<0,05. Вариант ЖГВ на основе донора аттенуации штамма А/Ленинград/134/17/57 (Н2№) рекомендован для иммунизации детей 3-6 лет при однократном интраназальном введении как ареактогенный, иммунологи-чески и эпидемиологически эффективный препарат. Рекомендация реализована в практике здравоохранения.

Отечественные ИГВ цельновирионного типа из-за повышенной реакто-генности не могут быть использованы для парентеральной иммунизации детей и подростков (до 18 лет), но применяются для интраназальной иммунизации этого контингента (с 7 лет). Мы провели изучение возможности снижения возрастных ограничений до 3-х лет. 465 детей в детских садах в возрасте 3-6 лет были привиты интраназалыю двукратно с интервалом 4 недели стандартной ИГВ цельновирионного типа, 250 детей получили плацебо - в те же сроки.

Сильных и средних прививочных реакций не отмечено. Безвредность прививок подтверждают результаты анализа соматической заболеваемости в течение 6 месяцев со дня прививки: в основной группе различные заболевания перенесли 16,5 % детей, в контроле - 20,1 % (Р>0,05). Эпидемиологическая обстановка по гриппу в 2001 г. не была благоприятной для оценки потенциальной эффективности вакцины, поскольку эпидемия гриппа была почти незаметной. В таких случаях эффективность вакцинопрофилактики гриппа оценивается путем сравнения показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ в основной (Р0) и контрольной (Рк) группах с учетом доли лабораторно подтвержденных заболеваний гриппом в структуре ОРЗ в сравниваемых группах (В0 и Ок) или в одной из них. По данным иммунофлюоресцентной диагностики гриппа и ОРЗ, проводимой К.К. Милькинт, в период подъема заболеваемости зимой 2001 г. в Санкт-Петербурге грипп А или В был подтвержден у 16 детей из 182 обследованных (8,8 %) Таким образом 0К=0,088. В период наблюдения гриппом и ОРЗ переболело 44,7 % привитых нами детей и 47,0 % получивших плацебо. При определении индекса эффективности с экстраполяцией указанной выше доли гриппа среди непривитых детей в городе, результаты вакцинации можно рассматривать как положительные:

ИЗ- Р'хйк -- 47,0x0,088 И'1-23

Р„ х Д. - (/» - Р0) 47,0 х 0,088 - (47,0 - 44,7) 1,8 '

Целесообразность применения ИГВ для интраназальной иммунизации детей 3-6 лет обосновывают следующие аргументы: а) ареактогенность и безвредность вакцины для детей этого возраста; б) положительная оценка

профилактической эффективности иммунизации детей 3-6 лет в условиях небольшого удельного веса гриппа в структуре ОРЗ; в) 10-летний положительный опыт интраназальных прививок детей с 7 лет инактивированной вакциной.

Для сравнения оценки эффективности ЖГВ и ИГВ мы использовали стандартные препараты в одном и том же наблюдении, т.е. в равных условиях при иммунизации школьников 7-13 лет. В ЖГВ входили реассортанты эпидемических вирусов и доноров аттенуации, А/Ленинград/47 (Н2Ы2) и В/СССР/60/69, в ИГВ - реассортанты этих же вирусов с донором репродук-тивноста («урожайности») штаммом А/РГ1/8/34 (НОМ]). Вирус В оставался нативным. Пока не установлено, в какой мере структурное различие внутренних донорских белков вакцинных штаммов отражается на основных прививочных свойствах препаратов - иммунологической и эпидемиологической эффективности. Сам факт влияния внутренних белков донора аттенуации подтверждается, например, более выраженной иммунногенностью вакцинных штаммов на основе донора А/Лен./17 (Н2Ы2) по сравнению с донором А/Лен./47 (Н2Ш).

Обе вакцины вводили интраназально двукратно с интервалом 4 недели. По иммунологическим показателям, т.е. по частоте прироста титров антител в сыворотках крови и носовых секретах, прививка ИГВ оказалась более эффективной, чем ЖГВ, однако ограниченная численность наблюдений недостаточна для окончательного заключения (Р>0,05) Эпидемиологическая эффективность ИГВ была более высокой (ИЭ=1,5), чем ЖГВ (ИЭ=1,2), (табл. 8).

Таблица 8

Оценка эффективности интра назальной иммунизации детей 7-13 лет

(январь-март 2000 г.)

Группы наблюдения Число наблюдаемых Заболеваемость гриппом и ОРВИ на 100 человек и ИЭ по месяцам

январь-март в т.ч. январь

заболеваемость ИЭ заболеваемость ИЭ

ИГВ 904 15,4 1,5*' 5,6 2,4*>

ЖГВ 699 19,2 1,2 6,4 2,1''

Плацебо 460 23,7 - 13,3 -

Т) Р<0,05

Выяснилось также, что ИГВ более удобна и для хранения, и по технике применения. Она имеет меньше медицинских противопоказаний, чем ЖГВ, что способствует высокому охвату коллектива прививками, положительно влияющему на эффективность.

Новая полимер-субъединичная вакцина «Гриппол» отличается от всех ИГВ в мире очень низкой антигенной нагрузкой (15 мкг/доза ГА суммарно для трех вирусов), что компенсируется наличием особого адъюванта - поли-

ксидония (Петров Р.В., Хаитов P.M., 1999; Елышша Г.А. и др., 1999, 2000). Следовало определить, какую альтернативу создает новая парентеральная вакцина сложившейся в нашей стране системе вакцинопрофилактики гриппа у детей, где в значительных масштабах применяются живые и инактивиро-ванные вакцины цельновирионного типа, притом исключительно для интра-назальной иммунизации детей. Под нашим наблюдением находилось 362 школьника в возрасте 11-13 лет. Сероконверсии к вирусам A(H1N1) и A(H3N2) наблюдались в 100 % у двукратно интраназально привитых ИГВ цельновирионного типа, у 65,2-69,2 % парентерально привитых «Гриппо-лом». При иммунизации ИГВ индекс эффективности был равен 1,8, «Грип-полом» - 1,5 (Р>0,05). На основании результатов наших исследований рекомендована новая схема вакцинопрофилактики гриппа у детей (табл. 9).

Таблица 9

Схема вакцинопрофилактики гриппа у детей._

Возраст детей Тип Способ Кратность Результаты

вакцины иммунизации прививки исследований

От 1 до ЖГВ интраназаль- 2 рекомендация

3 лет детскии вариант ный для практики

3-6 лет ИГВ цельновирионного типа то же 2 то же

ЖГВ единый препарат для взрослых и детей то же 1 внедрение в практику

7-14 ИГВ цельнови- подтвержде-

лет рионного типа то же 2 ние эффективности,

ЖГВ единый пре-

парат для взрослых то же 1 то же

и детей

6 мес. - Гриппол парентераль- 1 то же

14 лет ный

3.6. Разработка новых живых гриппозных вакцин

Технология производства живой гриппозной вакцины не менялась в течение 50 лет. Она не очищается от белков и других веществ аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Примесные вещества, во-первых, вызывают аллергические реакции у привитых и, во-вторых, блокируют гемагглютинин, подавляя инфекционную активность вакцинных вирусов. Наличие примесных протеиназ, липаз, гликозидаз, РНК-аз снижает в процессе хранения жизнеспособность вирионов, а также их гидрофобность, определяющую основное качество вакцины - иммуногенность. Технология очистки ЖГВ, разработанная А.И. Крашенюком (¡994), позволяет удалить от 80 до 99 % аллан-

тоисных белков при сохранении уровня инфекционной активности не менее 106'25 ЭИД50 в 0,1 мл.

Первые эпидемиологические испытания нового препарата - очищенной живой гриппозной вакцины (ОЖГВ) проводились нами на основании решения Комитета МБП МЗ СССР (протокол №14 от 18.09.1989). Однократная иммунизация моновакцинами ОЖГВ сопровождалась сероконверсиями к вирусам A(HINI) u A(H3N2) у 49,0 - 61,7 % привитых, к вирусу В - лишь у 8,7 %. В дивакцинах компонент A(HINI) был существенно угнетен (32,1 - 35,1 % сероконверсий), а в тривакцинах угнетены были как вирус A(HINI) - 21,5 % сероконверсий, так и вирус A(H3N2) -12,6 %. Частота прироста титров Ig А в носоглоточных смывах (ИФА) при использовании разных вариантов; ОЖГВ и стандартной ЖГВ варьировала к вирусам A(HINI) от 32,3 до 55,0 %, к A(H3N2) - от 14,5 до 47,6 %, к вирусу В -14,3 до 50,0 %. В период эпидемии гриппа смешанной этиологии - В + A(H3N2) из 614 человек, однократно привитых ОЖГВ, переболели 12,9 %, из 526 человек, получавших плацебо -20,5 %, ИЭ=1,7 (Р<0,05). Минздрав РФ разрешил производство и применение ОЖГВ для взрослых. Для детей пока остается неочищенная ЖГВ. В связи с интерференцией вакцинных вирусов, по нашему мнению, целесообразна двукратная иммунизация.

Развивающиеся куриные эмбрионы являются единственным субстратом для накопления вирусной массы в производстве гриппозных вакцин, как живых, так и инактивированных. Австрийские исследователи (Kistner О. et al., 1998) предложили заменить куриные эмбрионы перевиваемой культурой клеток из почек африканской зеленой мартышки - Vero. Первые клинико-иммунологические испытания живой гриппозной вакцины «Веровак» проведены на добровольцах в специальной клинике НИИ гриппа РАМН с нашим непосредственным участием. Разные варианты испытуемого препарата, и стандартной русской ЖГВ, а также плацебо применялись в шифрованном виде с предварительным отбором серонегативных добровольцев из числа курсантов высших учебных заведений. Реактогенность «Веровак» и русской ЖГВ не превышала допустимых пределов. Удовлетворительной антигенной активностью в «Вероваке» обладал только вирус A(H3N2), как в виде моновакцины (сероконверсий были у 8 добровольцев из 12 - 67,0 %), так и в составе трехвалентного препарата (50,0 %). Вирусы A(HINI) и В были менее иммуногенными, особенно в трехвалентной вакцине (25,0 %). Отмечено подавление активности отдельных вирусов вследствие интерференции с доминирующими вирусами, в связи с чем рекомендуется ориентировать разработку «Веро-вака» на двукратную иммунизацию.

4 НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ОРЗ

4.1 Экстренная профилактика гриппа и ОРЗ

Специфическая профилактика ОРЗ ограничена гриппом. Но помимо возбудителей гриппа известно еще более 200 вирусов, вызывающих гриппо-подобные ОРЗ. Против негриппозных вирусов профилактические прививки не производятся, нет вакцин, за исключением аденовирусной вакцины, кото-

рая в ограниченных масштабах применялась в армии США (Meiklejohn С., 1983). В период эпидемий гриппа число больных ОРЗ негриппозной природы не только не снижается, но и, напротив, существенно возрастает. Основные причины известны (Шадрин A.C., Карпухин Г.И., 2001). Во-первых, катаральный процесс в респираторном тракте больных гриппом, которых становится много, способствует интенсивному рассеиванию, наряду с вирусами гриппа, других вирусов находящихся в дыхательных путях, иногда в латентном состоянии. Эпидемия одной болезни активизирует эпидемические процессы других инфекций, соседствующих по месту локализации возбудителей. Во-вторых, вирусы гриппа токсически подавляют защитные функции клеточных элементов иммунной системы хозяина, что активизирует латентные инфекции и снижает резистентность к экзогенным вирусам и бактериям (Koraadina N. et al, 2000).

Специфическая, т.е. иммунная профилактика дискретна по целям, поскольку рассчитана на одну определенную инфекцию или на небольшую группу инфекций при поливалентных вакцинах, но универсальна по механизму действия независимо от инфекции. Неспецифическая, т.е. неиммунная профилактика нацелена на создание невосприимчивости макроорганизма одновременно ко многим инфекционным агентам и она многообразна по механизмам действия. Неспецифическую защиту от гриппа и ОРЗ целесообразно разделить на два вида (Шадрин A.C., Карпухин Г.И., 2001): 1) экстренная профилактика (внутри- и внеочаговая) с применением препаратов немедленного действия на возбудителя инфекции, каким обладают противовирусные химиопрепараты, интерфероны, некоторые быстродействующие индукторы интерферона; 2) сезонная профилактика ОРЗ, включая грипп, проводится с использованием в основном иммунотропных препаратов в виде курсов разной продолжительности, воздействующих на макроорганизм, неспецифически стимулирующих защитные функции иммунной системы.

Для экстренной профилактики гриппа в наших наблюдениях использовались новые антивирусные химиопрепараты - ремантадин, полирем, ада-промин, дейтифорин и быстродействующие индукторы интерферона - каго-цел и амиксин. Ремантадину принадлежит особая роль: он стал первым и до сих пор остается эталонным по эффективности противогриппозным химиоп-репаратом. Ремантадин и другие препараты адамантанового ряда рекомендованы для раннего лечения гриппа, буквально с первых часов заболевания. Однако настоящее их место - превентивное лечение, т.е. экстренная профилактика гриппа. В окружении больного гриппом, в семье, в коллективе заражаются практически все, кто находится в пределах одного помещения. У восприимчивых людей через 1-2 суток появляются признаки заболевания. Этот период, от контакта с больным до заболевания, отводится для превентивного лечения: по 1-2 таблетки в сутки, пока продолжается контакт с больными, но не более 5 дней. Это исключительно простое и высоко эффективное противоэпидемическое мероприятие называется внутриочаговая экстренная профилактика (превентивное лечение) гриппа (Карпухин Г,И. и др. 1979). В наших наблюдениях использовался другой вид экстренной профи-

лактики гриппа, не связанной непосредственно с эпидемическими очагами -внеочаговая профилактика Она проводилась в период эпидемий гриппа в коллективах интернатного типа. В зависимости от эпидемической ситуации ремантадин применяли в течение 14-30 дней ежедневно по 0,05 г в виде таблеток или в виде порошка, который добавляли в третье блюдо (чай, компот, кисель). Ремантадин с пролонгированным действием - полирем применяли в дозе 0,05 г с интервалом 72 часа в течение 18 дней. Аналог ремантадина -адапромин применяли ежедневно в течение 20 дней по 0,1 г в 1983 г. и по 0,05 г в 1985 г. Производное бициклогептана - дейтифорин применяли по 0,05 г в течение 15 дней.

В период наблюдения развились три эпидемии гриппа типа А(НЗЫ2), одна - типа А(НШ1) и две - типа В. Наиболее эффективным было применение полирема в период эпидемии типа А(НЗЫ2) - ИЭ = 4,5 (табл. 10). Эффективность ремантадина в 1980-83 г.г. при гриппе типа А(НЗИ2) и А(НШ1) была стабильной, ИЭ = 2,1 - 2,8.

Таблица 10

Эпидемиологическая эффективность ремантадина в период эпидемий

Типы Группы Число Заболело в период

эпидемии, наблюдений наблюдае- курса профилактики ИЭ

год (препараты) мых абс. числа на 100 чел.

A (H3N2) Ремантадин 786 29 3,7 2,3 ^

1980 Плацебо 1145 97 8,5

A (H1N1) Ремантадин 462 6 1,3 2,8х)

1982 Плацебо 524 19 3,6

A (H3N2) Ремантадин 194 6 3,1 2,1х)

1983 Плацебо 213 14 6,6

A (H3N2) Полирем 273 7 2,6

1983 Плацебо 381 44 11,5

То же Адапромин 185 3 1,6 3,2 х)

Плацебо 174 9 5,2

A (H3N2) Ремантадин 432 84 19,4 0,7 xxj

1985 Плацебо 585 79 13,5 .

То же Адапромин 655 65 9,9 1,4 х)

Плацебо 585 79 13.5

То же Дейтифорин 241 26 10.8 0,7 хх;

Плацебо 272 21 7,7

В Ремантадин 119 16 13,5 1,0

1981 Плацебо 229 31 13,5

В Ремантадин 527 60 11,4 1,2

1984 Плацебо 769 109 14,2

х; Р <0,05;

хх) Ремантадинорезистентные штаммы вируса A (H3N2)

В 1985 г. ремантадин при гриппе типа А(НЗЫ2) в наблюдаемом нами коллективе оказался неэффективным. В этом коллективе до начала экстренной профилактики было выделено 8 штаммов вируса А(НЗИ2) и все они, по данным В.Г. Платонова, оказались полностью резистентными к ремантадину. В вирусной популяции устойчивые к ремантадину клоны появляются спонтанно, вне связи с применением ремантадина. В отдельных изолированных коллективах интернатного типа, подобных наблюдаемому нами, вся микропопуляция вируса может оказаться резистентной. Данный коллектив расположен в г. Кронштадте, связи которого с г. Ленинградом в тот период были ограничены. В других кронштадтских коллективах во время той же эпидемии мы отметили снижение эффективности адапромина (ИЭ = 1,4) и отсутствие эффективности дейтифорина. Известно, что штаммы вируса, резистентные к ремантадину, в равной мере устойчивы к другим препаратам адамантанового ряда и к дейтифорину (Козелецкая К.Н., 2000).

Вирусы гриппа типа В не чувствительны к ремантадину, использование адамантановых препаратов с целью экстренной профилактики заболеваний в период эпидемий гриппа В нецелесообразно.

Более широким спектром противовирусной активности обладают быстродействующие индукторы интерферона. Мы впервые провели оценку профилактической эффективности нового индуктора интерферона - кагоцела. Это высокомолекулярный препарат на основе натриевой соли карбоксиме-тилцеллюлезы и госсипола, выделенного из хлопчатника. Кагоцел является не только активным индуктором интерферона, но и стимулирует Т- и В-клеточный иммунитет. Кагоцел подавляет репродукцию тога-, миксо- и пи-корнавирусов. Мы применяли кагоцел в таблетках, содержащих по 0,012 г активного вещества, в период сезонного подъема ОРЗ в виде 4-недельного курса по схеме: 2 дня подряд по 2 таблетки перед обедом, затем перерыв на 5 дней, и снова прием таблеток. Всего на полный курс потребовалось 16 таблеток. Таблетки плацебо принимались по той же схеме. Оба препарата были зашифрованы. В основной группе во время приема препарата заболело грип-поподобными ОРЗ 6 человек из 208 наблюдаемых (2,9 %), в контрольной группе - 7 человек из 123 (5,7 %), ИЭ = 2,0. В течение месяца после курса приема препаратов ИЭ = 3,4 всего за 2 месяца ИЭ = 2,5 (Р<0,05). Осложнения у принимавших кагоцел наблюдались в 2 раза реже, чем у принимавших плацебо. При серологическом обследовании больных диагностированы единичные случаи гриппа А и В, адено-, РС- и ПГ-1 вирусных инфекций.

Препараты для экстренной профилактики в большинстве случаев необходимо принимать ежедневно в виде курса. Проведение таких курсов в коллективах с организованным питанием облегчается путем добавления препарата в 3-е блюдо. Однако особенно удобны препараты с пролонгированным эффектом. К таким препаратам относится индуктор интерферона амиксин. При однократном приеме он запускает механизм интерфероногенеза и поддерживает содержание интерферона в крови в защитных концентрациях в течение 2-3-х недель. Амиксин относится к низкомолекулярным синтетическим срединениям класса флуоренов. С целью экстренной профилактики за-

болеваний мы применяли амиксин в период эпидемии гриппа типа A(H3N2)+B. Наблюдаемые новобранцы получали по одной таблетке (0,125 г) амиксина дважды с интервалом в 7 дней. В качестве плацебо в те же сроки применяли таблетки ретинола. За две недели вспышки гриппа в коллективе из 87 человек, получивших амиксин, никто не заболел. Из 79 принимавших ретинол заболело 8 человек (10,1 %). В последующие 2 недели после курса в основной группе заболело 3 человека (3,42 %), в контрольной заболеваний не было. По показателям заболеваемости за 4 недели ИЭ = 3,0 (Р<0,05). Наши данные об эффективности применения амиксина совпадают с результатами наблюдений Е.П. Сельковой и др. (2000, 2001), Н.П. Бражника и В.А. Шевцова (1999).

4.2 Сезонная профилактика гриппа и ОРЗ

Для сезонной неспецифической профилактики ОРЗ, направленной на стимуляцию защитных сил, иммунной системы макроорганизма в наших наблюдениях применялись препараты из растений (иммунап, содекор, «эликсир янтарный плюс»), из бактерий (нуклеинат натрия) из тимуса животных (ти-малин), и синтетический индуктор интерферона (циклоферон). В большинстве случаев мы применяли эти препараты в виде самостоятельного профилактического мероприятия, иногда как дополнение к вакцинопрофилактике.

Илшуиал - сок из растения рудбекия (Echinacea purpurea, семейства астровых) производится фирмой ЛЕК (Словения). По механизму действия биологически активные вещества сока рудбекии относятся к неспецифическим стимуляторам иммунной системы (Bauer R.,1994). Действие препаратов эхи-нацеи проявляется как у взрослых, так и у детей с несовершенной иммунной системой, а так же у лиц преклонного возраста. Испытание иммунала как профилактического средства мы проводили в период эпидемии гриппа в воинских коллективах, где не проводилась вакцинация. Под наблюдением находились два коллектива интернатного типа с круглосуточным тесным общением личного состава внутри своих коллективов, в учебных помещениях и казармах. Коллектив № 1 состоял из матросов-новобранцев, призванных на военную службу и сформированных в учебный отряд за месяц до начала эпидемии гриппа. Вновь сформированные коллективы отличаются повышенной заболеваемостью ОРВИ (Беляков В.Д. и др. 1981, Дегтярев А.А. и др. 1983). Коллектив № 2 состоял из курсантов 1-2 курсов военного университета, находившихся на казарменном положении. Контингент курсантов университета отличался от учебного отряда достаточной адаптацией к условиям службы в течение 6-ти месяцев (1-й курс) - 1,5 лет (2-й курс). Иммунал выпускается в виде 20-процентного спиртового раствора. В качестве плацебо использовали яблочный сок с добавлением спирта до 20 % концентрации. Оба препарата были зашифрованы фирмой-производителем. Препараты применялись в третьем блюде (чай, компот, кисель) из расчета 1,5 мл. на порцию дважды в день (завтрак и ужин) в виде курса общей продолжительностью 4 недели, не считая перерывов. В коллективе № 1 был один перерыв продолжительностью 7 дней, в коллективе № 2 - два перерыва по 7 и 18 дней. Наблюдение за коллективами продолжалось в течение 12 и 14 недель. В коллективе № 1 из 212

новобранцев, получавших иммунал, заболело 33 человека (15,6 %), из 176 в контрольной группе - 50 человек (28,4 %), ИЭ = 1,8 (Р<0,05). Средняя продолжительность болезни, у принимавших иммунал, составила 7,5 дня, в контроле - 9,5 дня (Р<0,05). В защищенной иммуналом группе затяжное или тяжелое течение заболевания (более 10 дней) наблюдалось у 4 больных из 33, в контрольной группе - у 15 из 50, т.е. в 2,5 раз чаще (Р<0,05). Таким образом, курс приема иммунала с профилактической целью в период эпидемии гриппа типа А(НЗ№) во вновь сформированном коллективе оказался достаточно эффективным профилактическим мероприятием. ;

Иная ситуация наблюдалась в коллективе № 2. Из 258 курсантов, принимавших иммунал, гриппом и ОРЗ в период наблюдения заболели 23 человека (8,9 %), в контрольной группе - 19 курсантов из 261 (7,3 %). Если учесть, что до приема препаратов сравниваемые группы несколько отличались по уровню заболеваемости, то скорректированный индекс эффективности оказывается положительным - 1,4. Средняя продолжительность заболевания у получавших иммунал была на 1 день короче, чем у получавших яблочный сок. Различия в результативности одного и того же мероприятия в разных коллективах можно объяснить следующими факторами: а) в начальный период адаптации новобранцев к военной службе частота развития ОРЗ была в 4 раза выше, чем у адаптированных курсантов (судя по группам плацебо), и поэтому применение иммунотропного препарата оказалось более эффективным и целесообразным в коллективе новобранцев; б) схема применения иммунала в коллективе новобранцев была ближе к оптимальной, чем в коллективе курсантов, где перерывы в связи с каникулами были более длительными. Таким образом, следует рекомендовать иммунал для группового применения преимущественно во вновь сформированных коллективах в период адаптации к новым условиям труда и быта, для индивидуального применения - лицам из группы риска.

Содекор - водно-спиртовой экстракт из 10 растений (см. 2.2). Содекор, как комплекс биологически активных веществ, экстрагированных из растений, обладает биостимулирующим, противовоспалительным, отхаркивающим и противовирусным действием. Препарат рекомендован для применения в составе комплексной терапии больных хроническими бронхитами, пневмонией, гриппом, ОРЗ и другими заболеваниями, кроме гипертонической болезни (Гаммерман А.Ф. и др., 1983; Соколов С.Я., Замотаев И.П., 1989).

Оценка профилактической эффективности содекора в отношении гриппа и других ОРЗ проводилась нами в период эпидемии гриппа типа А(НЗЫ2) и сезонного подъема заболеваемости негриппозными ОРЗ среди курсантов первого курса военного училища, не привитых против гриппа. Содекор в виде жидкости во флаконах был получен из ОАО «Фармацевтическая фабрика Санкт-Петербурга». Плацебо - подкрашенная питьевая вода (чай), по цвету напоминающая содекор, было изготовлено и расфасовано там же. Оба препарата были зашифрованы фирмой-производителем. Препараты применялись в третьем блюде (компот, кисель) из расчета 5 мл на порцию (200 мл) один

раз в день в виде курса общей продолжительностью 3 недели. Вкус напитков от содержания содекора изменялся незначительно, отказа от приема третьего блюда не было. Наблюдение продолжалось два месяца: до приема препаратов, во время приема и после курса. До начала приема препаратов по показателям заболеваемости основная и контрольная группа не отличались друг от друга. В период курса приема препаратов и в течение 3-х недель после курса в основной группе заболели гриппом и ОРЗ 7 человек из 125 (5,6 %), в контрольной - 9 человек из 50 (18,0 %) - ИЭ = 3,2 (Р<0,05). Среди принимавших содекор осложнений у заболевших не было, в контрольной группе - были у 6 больных из 9 (Р<0,05). В основной группе не было ни одного больного с температурой тела выше 38°С., в контрольной - высокая температура наблюдалась у 6 больных (Р<0,05). Больные из основной группы находились в стационаре в среднем на 1,6 дня меньше, чем из контрольной группы. Отсутствие побочного действия и выраженный положительный эффект применения содекора позволяет рекомендовать этот препарат для сезонной профилактики гриппа и ОРЗ у взрослых.

В развитии эпидемического процесса при ОРЗ существенное значение имеют лица с фенотипическими проявлениями недостаточности иммунной системы. Они вносят значительный вклад в общую заболеваемость населения. Им же принадлежит важная роль в поддержании непрерывности эпидемического процесса, в том числе и в резервации возбудителей ОРЗ в коллективах (Беляков В.Д., 1979; 1981). На основе эпидемиологических наблюдений (Дегтярев A.A., 1983) и клинико-иммунологических данных установлено, что предрасположенность к отдельным группам инфекций связана, как правило, с частичными дефектами иммунного ответа и, прежде всего, с нарушениями в системе клеточного иммунитета (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998; Фрейдлин Н.С. 1998). Большинство возбудителей ОРЗ относятся к Т-зависимым антигенам. Дефекты Т-системы иммунитета создают повышенную восприимчивость к возбудителям респираторных инфекций. С другой стороны, респираторные заболевания, особенно повторяющиеся, сопровождаются развитием вторичных, преимущественно Т-иммунодефицитных состояний. В этой связи представляется целесообразным использование в профилактики ОРЗ иммуномодуляторов, нормализующих функции Т-системы иммунитета. К ним относятся биогенные иммунорегуляторные пептиды, в частности, тималин. Препарат из тимуса телят, тималин был апробирован в клинической практике при разных формах патологии, связанных с иммунодефицитами или сопровождающихся их развитием (Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., 1982). Затем стали изучать возможности его применения в профилактике заболеваний (Дегтярев A.A. и др.. 1986).

При массовости мероприятия, каким представляется сезонная профилактика ОРЗ, предпочтительнее препараты, повышающие резистентность организма к широкому спектру возбудителей и достаточно безвредные, особенно для людей с нормальной иммунологической реактивностью (Дегтярев A.A., 1983). К таким препаратам можно отнести нуклеинат натрия - иммуно-регулирующй препарат микробного происхождения. Наблюдения по оценке

эпидемиологической эффективности тималина и нуклеината натрия проводили совместно со специалистами Военно-медицинской академии С.М. Фур-галом и A.A. Дегтяревым. Тималин растворяли 0,25 % раствором новокаина из расчета 0,005 г препарата в объеме 0,5 мл. Эту дозу вводили подкожно с помощью безыгольного инъектора однократно в ноябре 1984 г. Нуклеинат натрия в виде порошка добавляли в третье блюдо из расчета 0,8 г на порцию (200 мл) компота или киселя 1 раз в день три дня подряд на 19-21 день от начала формирования коллектива новобранцев. В двух других группах в третье блюдо добавляли ремантадин в порошке (0,05 г на порцию) и плацебо (сахарный песок 0,05 г) ежедневно в течение 30 дней. Всего в 4-х группах было 2 276 человек. В течение 30 дней вне эпидемии гриппа общее число случаев гриппа и ОРЗ в группах, получавших профилактические препараты, существенно не отличалось от группы, получившей плацебо, ИЭ<1,0. С учетом серологической коррекции диагнозов заболеваний гриппом А в защищаемых группах было меньше чем в контроле, для тималина ИЭ = 3,8, для нуклеината натрия - ИЭ -• 1,1; для ремантадина ИЭ = 1,7. Таким образом, вне эпидемии гриппа осенью 1984 г. во вновь сформированных коллективах применение тималина, нуклеината натрия и ремантадина оказалось неэффективным в отношении негриппозных ОРЗ и в целом нецелесообразным. Наблюдение по оценке профилактической эффективности тималина было продолжено через 2 месяца после 1-й инъекции тималина в предверии эпидемии гриппа типа A(H3N2). Наблюдаемые получили 2-ю инъекцию препарата в той же дозе. В период эпидемии из 347 новобранцев, получивших тималин дважды, заболело 10 человек (2,9 %), в контроле 89 человек из 659, ИЭ = 4,6 (Р<0,05). Как показано выше (табл. 10) эпидемия в 1985 г. отличалась циркуляцией резистентных к ремантадину вирусов. Антивирусные препараты адамантанового ряда оказались малоэффективными. На этом фоне эффект от двукратной инъекции тималина рассматривался особенно положительно. О таком же результате применения тималина сообщили A.A. Дегтярев и др. (1986). Таким образом, в определенных ситуациях в изолированных коллективах интернатного типа тималин может иметь преимущество перед другими препаратами как средство экстренной профилактики гриппа и ОРЗ. Применение нуклеината натрия с этой целью нецелесообразно.

4.3. Комбинированное применение гриппозных вакцин и средств неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ

Необходимость срочной и эффективной защиты от гриппа и ОРЗ возникает нередко в группах риска, особенно в коллективах, формируемых в периоды сезонного подъема респираторной заболеваемости и эпидемий гриппа. При этом у вакцинируемых может не сформироваться полноценный иммунитет к началу эпидемии. В таких случаях целесообразно в дополнение к вакцинопрофилактике использовать неспецифические средства профилактики на период формирования полноценного вакцинального иммунитета в пределах до 2-3 недель. Известно также, что у людей пожилого возраста или у хронически больных людей с вторичными иммунодифицитными состояния-

ми не всегда удается создать достаточный уровень поствакцинального иммунитета без применения дополнительных иммуностимулирующих препаратов.

В наших наблюдениях для повышения эффективности профилактики гриппа в коллективах с высоким риском перекрестного инфицирования и высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом была использована гриппозная вакцина одновременно со средствами неспецифической защиты. В разных коллективах применяли ремантадин, индуктор интерферона - циклоферон и иммунотропный растительно-минеральный препарат-«эликсир янтарный плюс». .

Ремантадин в сочетании с ИГВ мы применяли в двух наблюдениях. В одном оценивали влияние ремантадина на постпрививочный иммуногенез. Ремантадин в профилактической дозе (0,05 г) в таблетках получали 174 курсанта в течение 10-14 дней после прививки и 311 привитых курсантов получали плацебо тоже в таблетках. Все наблюдаемые были обследованы серологически (РТГА). В серонегативной группе привитых без ремантадина серо-конверсии выявлены у 80,0 % обследованных к вирусу A(H1N1) и у 81,2 % -к вирусу A(H3N2), в группе с ремантадином - у 89,7 % и у 75,5 % соответственно. Различия между группами статистически не существенны (Р>0,05). Во втором наблюдении вакцинация курсантов ИГВ типа A(H1N1)+ A(H3N2) была проведена в предэпидемический по гриппу период, экстренная профилактика заболеваний с помощью ремантадина проводилась в период эпидемии гриппа типа A(H3N2). Всего под наблюдением находились 2 881 курсантов. Привитые болели в период эпидемии в 1,6 раза реже по сравнению с получившими плацебо. Индекс эффективности экстренной профилактики у непривитых был равен 2,3 у привитых 4,4. Таким образом, эффективность со-четанной профилактики соответствовала и даже превосходила ожидаемый расчетный результат произведения показателей эффективности вакцины и ремантадина. Вакцины первого поколения без усиления их эффективности с помощью экстренной профилактики такого высокого индекса не достигали ни в одном наблюдении.

«Эликсир янтарный плюс» использовали для стимуляции иммунного ответа на прививку у пожилых люден. Исследование проведено совместно с М.С. Парамоновой, З.Н. Кинго, B.JI. Максаковой и др. сотрудниками НИИ гриппа РАМН. Этот препарат создан на основе двух природных продуктов -янтарной кислоты и солодкового корня (АО «Антивирал», СПб). Янтарная кислота, содержащаяся в организме, является продуктом пятой реакции и субстратом шестой реакции цикла Кребса, обеспечивающего тканевое дыхание (Исаков В.А. и др. 2001). При профилактическом приеме препараты янтарной кислоты (соли, эфиры) играют роль адаптогенов, поэтому используются в спортивной медицине, а так же для повышения устойчивости к патогенам, для нормализации иимунологической реактивности. Второй компонент «Эликсира» - корень солодки содержит биологически активные вещества, благодаря которым проявляются антиоксидантный, антимикробный и противовоспалительный эффекты. «Эликсир» обладает общеукрепляющим антисклеротическим действием, применяется при умственной и физической

усталости, после перенесения тяжелых заболеваний, стрессов, а также для обеспечения активной жизнедеятельности организма в гериатрии.

В домах-интернатах для пожилых людей было сформировано шесть рандомизированных групп наблюдения с общим числом наблюдаемых 275 человек. Стандартную инактивированную вакцину типа Л(НШ1) + А(НЗЫ2) +В вводили по 0,5 мл подкожно однократно или интраназально двукратно с интервалом в 21 день. «Эликсир» в группах привитых или получивших плацебо применяли перорально по 1-2 капсулы в день после еды ежедневно в течение 20 дней, начиная со дня вакцинации. Применение «Эликсира» совместно с вакцинацией способствовало увеличению частоты сероконверсий на 5,6 - 12,3 %, т.е. усилению иммунного ответа по сравнению с группами только вакцинированных. У 93 человек была исследована активность циркулирующего интерферона в сыворотках крови в первые дни и по окончании приема «Эликсира». Достоверной индукции интерферона не установлено. Клинико-эпидемиологическое наблюдение осуществляли с ноября 1997 по май 1998 г.г. В период развившейся в Санкт-Петербурге эпидемии гриппа А(НЗШ) эпидемиологическая эффективность интраназальной иммунизации пожилых людей оказалась, как уже известно, негативной из-за резких антигенных различий устаревшего вакцинного и эпидемического вирусов А(НЗ№). Наиболее защищенными оказались пожилые люди, привитые ИГВ подкожно в сочетании с «Эликсиром» (ИЭ = 2,9). Меньше эффективность применения ИГВ интраназально + «Эликсир» (ИЭ = 1,6). Профилактического эффекта самого по себе «Эликсира» отдельно от вакцины не отмечено (ИЭ= 1,1).

Циклоферон - низкомолекулярный синтетический продукт, индуцирует высокие уровни эндогенного интерферона в тканях и органах, содержащих лимфоидные элементы, в лейкоцитах периферической крови - до 2500 ЕД/мл. Циклоферон, как и другие индукторы интерферона обладает также иммуномоделирующим эффектом - стимулирует стволовые клетки костного мозга, фагоцитоз, активность естественных киллерных клеток. (Исаков В.А., 1996; Исаков В.А. и др. 1997; Романцов М.Г.1998; Аспель Ю.В., 2000).

В предэпидемический по гриппу период осенью 1998 г. в коллективе интернатного типа мы провели иммунизацию личного состава (355 человек) стандартной ИГВ подкожно и 79 человек получили плацебо (физиологический раствор). Одновременно с вакцинацией 133 человека получили по 2 таблетки циклоферона с кислотоустойчивым покрытием из шеллака, через 24 часа - еще по 2 таблетки. Таким образом, были сформированы 3 группы наблюдения. Выборочно у 120 обследованных из всех групп взяли пробы крови из пальца в день вакцинации и спустя 4 недели. Парные пробы крови исследовали в РТГА. Иммуностимулирующего эффекта не отмечено. В литературе приводятся данные, что интерфероны могут угнетать образование антител (Ершов Ф.И., 1996; 1998). Профилактическая эффективность вакцины без циклоферона была выше (ИЭ=2,3), чем с циклофероном (ИЭ = 1,2). Хотя различия между группами статистически существенны (Р<0,05), полученный результат может быть расценен как случайный. Однако он может свидетельст-

вовать и о том, что не все препараты пригодны для стимуляции поствакцинального иммунитета, и нет необходимости их сочетанного применения со средствами специфической профилактики у здоровых людей с нормальной иммунной системой.

ВЫВОДЫ

1. По результатам повторных испытаний новых отечественных ИГВ 1-го поколения и стандартной ЖГВ обоснованы требования об увеличении вирусной массы в прививочной дозе ИГВ до международных стандартов и производства обеих вакцин из трех вирусов гриппа - А(Н1Ш)+А(НЗШ)+В.

2. Для повышения безвредности и безопасности наиболее массовых ежегодных прививок против гриппа при сохранении их эффективности обоснован переход к неинъекционным методам применения ИГВ. Разработан, испытан и реализован в практике здравоохранения интраназальный способ иммунизации ИГВ взрослых и детей как альтернативный парентеральному. Показана неэффективность перорального применения ИГВ без адъювантов в таблетках с кислотоустойчивым покрытием.

3. Определена эффективность всех отечественных современных вакцин при инъекционном и интраназальном способах иммунизации основных групп населения, наиболее поражаемых гриппом: взрослых в коллективах интернатного типа, пожилых людей и детей. В сопоставимых условиях при интраназальной иммунизации индекс эффективности ЖГВ был ниже, чем ИГВ, как показано, вследствие гиператтенуации и интерференции живых вакцинных штаммов.

4. Испытаны в эпидемиологических наблюдениях и рекомендованы для иммунизации детей З-б лет ЖГВ (единый вариант для взрослых и детей) и ИГВ цельновирионного типа (интраназально), для детей 1-3 лет - ЖГВ (детский вариант); а для иммунизации взрослых - очищенная ЖГВ. Впервые проведена клинико-иммунологическая апробация живой культуральной вакцины «Веровак».

5. При недостаточной антигенной нагрузке отечественных ИГВ, что лимитируется степенью очистки и реактогеностью препарата, установлено повышение эффективности прививок путем сочетания и чередования применения ИГВ и ЖГВ, парентерального и интраназального способов иммунизации, воздействующих на разные звенья и механизмы противовирусного иммунитета.

6. Определена степень эпидемиологической эффективности перспективных средств экстренной профилактики гриппа: противовирусных хи-миопрепаратов (ремантадин, полирем, адапромин, дейтифорин), быстродействующих индукторов интерферона (кагоцел, циклоферон), подтверждена эффективность амиксина.

7. Выявлены локальные вспышки гриппа, вызванные вирусами гриппа А, полностью или частично резистентными ко всем адамантановым химиопрепаратам.

8. Установлена эффективность некоторых иммунотропных препаратов для сезонной профилактики гриппа и ОРЗ: иммунала, содекора, тима-лина; определены показания и оптимальные схемы их применения.

9. Отмечено потенцирующее действие ремантадина и «эликсира янтарного плюс» на эффективность вакцинации против гриппа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для защиты от гриппа групп риска практика здравоохранения России располагает в настоящее время несколькими вариантами отечественных вакцин и способами их применения (с учетом наших исследований):

- ИГВ цельновириоиного типа - парентерально (для взрослых с 18 лет) и интраназально (для взрослых и детей с трех лет);

- ИГВ субъединичного типа «Гриппол» - парентерально (для взрослых и детей с 6 месяцев);

- ЖГВ - интраназально (для взрослых и детей с 3-х лет, детский вариант - с 1-го года).

С целью повышения эффективности противогриппозных прививок рекомендуется сочетание и чередование парентерального и интраназального способов иммунизации различными вакцинами.

Для неспецифической экстренной профилактики гриппа рекомендуются: антивирусные химиопрепараты (полирем и др.) и быстродействующие индукторы интерферона (амиксин и др.). Они могут быть рекомендованы для массового (при появлении пандемических вирусов), группового (во вновь сформированных коллективах интернатного типа) и индивидуального применения (в группах риска).

Для сезонной неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ рекомендуются: иммунотропные препараты и индукторы интерферона (иммунал, ка-гоцел и др.), применяемые или в виде самостоятельного противоэпидемического мероприятия во вновь сформированных коллективах и группах риска, или как дополнение к вакцинопрофилактике (при интраназальной иммунизации пожилых людей и т.п.).

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка безвредности инактивированной гриппозной вакцины А (399) Ленинград в период эпидемии гриппа А. // Проблемы гриппа и ОРЗ. Л., - 1979, -т. 23, - С. 138-143, (Соавт. Карапац Н.М. и др.).

2. Resultats de l'utilisation massive des vaccine vivants et inactives et des preparations chimiques dans la prophylaxie de la grippe. In: 4-eme Colloque sur la Grippe. Paris, 20-22 avril 1982. - Paris, 1982. - P. 255-263, (Соавт. Shadrine A.S. et al.).

3. Реаетогенность и иммуногенная активность живых гриппозных вакцин из рекомбинантных вирусов. // Тр. ин-та Пастера «Проблемы медицинской вирусологии». Л.,- 1982., - т. 58., - С. 19-21, (Соавт. Васильева Р.И., и др.).

4. Антинейраминидазные сывороточные антитела при естественном инфицировании гриппом А и иммунизации гриппозными вакцинами. // Вопр. ви-русол., - 1983, - № 3, - С. 154-159, (Соавт. Найхин А.Н. и др.).

5. Иммунологическая характеристика гриппозной инактивированной хрома-тографической вакцины в зависимости от возраста привитых. // «Комплексная профилактика гриппа и др. вирусных ОРЗ у детей», Таллин, - 1983, -С. 37-38, (Соавт. Олейникова Е.В. и др.).

6. Эпидемиологическая значимость серологических находок возврата в циркуляцию вирусов гриппа А прошлых лет выявления. // Эпидемиология гриппа и др. остр, респираторных заболеваний, Л., - 1983, - С. 88-95, (Соавт. Олейникова Е.В. и др.).

7. Влияние антинейраминидазных антител на заболеваемость гриппом. Там же, - С. 112-116. (Соавт. Денисов Г.М. и др.).

8. Оценка эффективности ремантадина и адапромина в организованных коллективах. // «Вирусы человека и животных», Рига, - 1984, - С. 83, (Соавт. Лу-говская В.П. и др).

9. Экстренная профилактика гриппа ремантадином. // Медиц. Сестра, - 1984, - № 3, - С. 16-19, (Соавт. Шадрин A.C.).

10.The System of Population Protection against Influenza. // Z. Erkrank. Atmungsorgane, - 1985, - Bd. 165., N 2, - S. 163-170, (Соавт. Shadrin A.S. et al.).

11. Изучение эффективности ремантадина и адапромина при экстренной профилактике гриппа. // Экспер. и клиническая фармакотерапия АН МП СССР, Ин-т орг. синтеза, - 1986, вып. 15, - С. 126-130, (Соавт. Шадрин A.C. и др.).

12. Оценка эффективности средств экстренной профилактики гриппа // Не-специф. средства и методы профилактики гриппа и др. ОРЗ, - Л., - 1986, -С. 89-93. (Соавт. Шадрин A.C. и др.).

13. Экстренная профилактика острых респираторных вирусных инфекций в организованных коллективах нуклеинатом натрия. Там же, - С. 44-49, (Соавт. Фургал С.М. и др.).

14. Оценка клинико-эпидемиологической эффективности тималина и нук-леината натрия как средств экстренной профилактики острых респираторных

инфекций в организованных коллективах. // Совершенствование мед. обеспечения войск (сил флота) и подготовки военных врачей (тезисы), - Горький, -1986, - С. 85-86, (Соавт. Дегтярев A.A. и др.).

15. Оптимизация схем и методов иммунизации против гриппа. // Профилактика гриппа и др. ОРЗ у взрослых и детей. - Л., - 1987, - С. 12-16, (Соавт. Максакова В.Л. и др.).

16. Результаты апробации интраназального применения инактивированных гриппозных вакцин. Там же, - С. 29-34, (Соавт. Костючек Н.В. и др.).

17. Оценка эффективности гриппозных вакцин. // Проблема конструирования гриппозных вакцин. - Л., - 1988, - С. 149-153. (Соавт. Костючек Н.В. и др.).

18. Экстренная профилактика гриппа ремантадином в войсках. // Воен. мед. журнал, - 1989, - № 3, - С. 42, (Соавт. Шадрин A.C. и др.).

19. Влияние гриппозных вакцин на неспецифическую резистентность организма к респираторным вирусам. // Клиника, патогенез и лечение гриппа и др. ОРЗ. - Л, - 1989, - С. 178-180, (Соавт. Костючек Н.В. и др.).

20. Использование реакции радиального гемолиза для индикации антител к поверхностным антигенам вируса гриппа при оценке поствакцинального иммунитета. // Микробиол. журнал, - 1989, - № 4, - С. 54-59, (Соавт. Соминина A.A. и др.).

21. Результаты изучения и перспективы совершенствования препарата инак-тивированной гриппозной центрифужной вакцины. Мат. Всес. научн. конф. «Проблемы мед. иммунобиотехнологии», - Л., - 1990, - С. 79-80, (Соавт. Субботина Т.И. и др.).

22. Испытания нестандартных способов и схем противогриппозной иммунизации. Там же, - С. 98-99, (Соавт. Косточек Н.В. и др.).

23.Изучение оптимальных интервалов при повторных прививках против гриппа. Там же, - С. 119-121, (Соавт. Субботина Т.И. и др.).

24. Интраназальная иммунизация инактивированной гриппозной центрифужной вакциной. Тез. Конф. Профилактическая медицина. Состояние и перспективы., Л., -1991, - С. 235, (Соавт. Субботина Т.И. и др.).

25. Иммунологическая оценка эффективных современных инактивированных гриппозных вакцин при интраназальном применении. // Иммунология и патогенез гриппа и гриппоподобных заболеваний. - Л., - 1991, - С. 49-55. (Соавт. Шадрин A.C. и др.).

26. Интраназальное применение инактивированных гриппозных вакцин. В сб.: Тез. докл. 6 съезда ВНОМЭП, - М., - 1991, - т. 1, - С. 173, (Соавт. Ерофеева М.К. и др.).

27. Штамм А/3/17/89 вируса гриппа A(H3N2), используемый для получения живой гриппозной вакцины для взрослых и детей. Патент на изобретение № 293 от 17.10.1993, (Соавт. Дорошенко Е.М. и др.).

28. Реактогенные свойства и антигеная активность инактивированных трех-компонентных гриппозных вакцин при интраназальном применении. // Журн. микробиол.,- 1993, - № 6, - С. 63-65, (Соавт. Максакова В.Л. и др.).

29. Результаты испытаний инактивированной гриппозной вакцины в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. В сб. трудов НИИЭМ им. Л. Пастера

«Актуальные проблемы инфекционной патологии» ч. 1, - СПб, - 1993, - С. 118, (Соавт. Максакова B.JI. и др.).

30. Пероральная иммунизация взрослых людей инактивированной гриппозной вакциной в таблетках. В сб. трудов НИИЭМ им. Л. Пастера «Актуальные проблемы вирусологии» Казахстан, - 1994, - V, ч. 1., - С. 108-109, (Соавт. Максакова В.Л. и др.).

31. Штамм А/92/17/89 вируса гриппа A(HINI), используемый для получения живой гриппозной интраназальной вакцины для взрослых. Патент на изобретение № 2031941 от 27.03.1995, (Соавт. Дорошенко Е.М. и др.)..

32. Штамм А/3/17/88 вируса гриппа A(H3N2), используемый для получения живой гриппозной вакцины для взрослых. Патент на изобретение № 2033424 от 20.04.1995, (Соавт. Дорошенко Е.М. и др.).

33. Проблемы профилактики в войсках острых респираторных вирусных инфекций и пути их преодоления. // Воен. мед. журн., - 1996, - № 8, - С. 55-56, (Соавт. Небредовский В.Н. и др.).

34. Тактика вакцинопрофилактики гриппа в Санкт-Петербурге. В сб.: «Вак-цинопрофилактика» - СПб, - 1996, - С. 136-140, (Соавт. Крайнева Т.И. и др.).

35. Иммунопрофилактика гриппа среди людей пожилого возраста. // Журн. микробиол., - 1997, - № 3, - С. 60-64, (Соавт. Маринич И.Г. и др.).

36. Изучение прививочных свойств нового препарата - очищенной живой гриппозной вакцины. // Журн. микробиол., - 1997, - № 3, - С. 113-114, (Соавт. Максакова В.Л. и др.).

37. Вакцинопрофилактика гриппа среди людей «высокого риска» заражения. В сб.: материалов VII съезда Всероссийского общества эпидемиол., микробиол. и паразитол., - М., - 28-31.01.1997., - т. 2, - С. 91, (Соавт. Парамонова М.С., и др.).

38. Итоги и перспективы вакцинопрофилактики гриппа среди пожилых людей и групп высокого риска заражения. В сб.: «Юбил. Междунар. науч. конф. «Грипп-XXI век» 28.09.-02.10.1997., - СПб, - 1997, - С. 101, (Соавт. Парамонова М.С. и др.).

39. Оценка эпидемиологической эффективности гриппозной вакцинации в условиях тотального охвата в закрытом коллективе. Там же, - С. 102, (Соавт. Субботина Т.И. и др.).

40. Коммерческий иммуномодулятор как компонент для комплексной инактивированной гриппозной вакцины. Там же, - С. 29, (Соавт. Кузнецов O.K. и др.).

41. Вакцинопрофилактика гриппа среди лиц высокого риска. В сб.2-й Междунар. науч. конф. «Современная вакцинология», - Пермь, - 1998, - С. 99-100, (Соавт. Парамонова М.С. и др.).

42. Экспериментальное изучение сухой липосомной инактивированной гриппозной вакцины (ЛИГВ) для перорального введения. Там же, - С. 107108, (Соавт. Кузнецов O.K. и др.).

43. Эпидемиологическая эффективность инактивированной гриппозной вакцины при интраназальном введении. В сб. 2-й Международной научной

конф. «Современная вакцинология», - Пермь, - 1998, - С. 135-136, (Соавт. Субботина Т.Н. и др.).

44. Эпидемиологичекая эффективность непарентерльной вакцинации против гриппа. В сб.: «Современная вакцинология», - СПб, - 1999, - С.41, (Соавт. Субботина Т.Н. и др.).

45. Вспышка гриппа в организованном коллективе зимой 1998 г. - Там же, С. 37, (Соавт. Максакова B.JI. и др.).

46. -Вакцинопрофилактика гриппа среди неорганизованного гериатрического населения. Там же, - С. 40, (Соавт. Парамонова М.С. и др.).

47. Опыт вакцинопрофилактики гриппа среди лиц высокого риска инфицирования. В сб.: Матер, междунар. научн. конф. «Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика». - СПб, - 1999, - С. 201-202, (Соавт. Максакова B.JI. и др.).

48. Совершенствование тактики вакцинопрофилактики гриппа. Там же, - С. 200-201, (Соавт. Максакова B.JI. и др.).

49: Раннее лечение гриппа и ОРВИ циклофероном в таблетированной форме. Там же, - С. 243-244. (Соавт. Максакова B.JI. и др.).

50. Иммуностимулирующее действие препарата «Эликсир янтарный плюс» при иммунизации против гриппа пожилых людей». Там же, - С. 249, (Соавт. Парамонова М.С. и др.).

51. Пути совершенствования и создания мукозальных инактивированных гриппозных вакцин (ИГВ) с расширенным спектром антигеннной активности и свойствами антигенной защиты. Там же, - С. 198-199, (Соавт. Кузнецов O.K. и др.).

52. Сравнительная характеристика гриппозных вакцин, разрешенных к применению в России // Terra medica, - 2000, - № 3, - С. 12-14. (Соавт. Кузнецов O.K. и др.).

53. Оценка эффективности применения препарата Иммунал с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний. // Tefra Medica.-2000.- № 4. - С. 37-39, (Соавт. Максакова B.JI. и др.).

54. Influenza pandemic preparedness plan for Russia. // Options for the control of influenza, IV, - Hersones, Crete, Greece, - 2000, - p. 156, (Соавт. Kiselev O.I. et al.).

55. Reactogenicity and immunogenicity of trivalent cold-adapted (ca) reassortant influenza vaccines in children-6 years old. Там же, - p. 120, (Соавт. Desheva J. et al.).

56. Enchancement of immunogenicity of inactivated influenza vaccine in the elderly. Там же, - p. 118, (Соавт. Paramonova M.S. et al.).

57. Вакцинопрофилактика гриппа у пожилых людей. // «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северозападного региона», - СПб, -2000, - С. 279-280, (Соавт. Парамонова М.С. и ДР-)-

58. Оптимизация- схемы применения живой поливалентной гриппозной вакцины для детей. Там же, - С.279, (Соавт. Дешева Ю.А. и др.).

59. Оценка эффективности применения фитопрепарата Содекор для профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. // Ремедиум. Северо-Запад, - № 1-2, - 2001, - С. 58-59, (Соавт. Максакова В.Л. и др.).

60. О тактике вакцинопрофилактики гриппа у пожилых людей. // Журн. мик-робиол. -2001. - № 3,- С. 91-93, (Соавт. Парамонова М.С., и др.).

61. Интраназальная иммунизация детей инактивированной гриппозной вакциной. // Современные аспекты вакцинопрофилактики, химиотерпии, эпидемиологии, диагностики гриппа и других вирусных инфекций. - СПб. - 2001. -С.82, (Соавт. Максакова В.Л., и др.).

62. Безвредность, генетическая стабильность и иммуногенность реассортант-ной живой гриппозной вакцины на основе донора аттенуации А/Ленинград/17/57 (H2N2) при иммунизации детей 3-6 лет. Там же, - С. 84, (Соавт. Дешева Ю.А. и др.).

63. Интраназальная иммунизация гриппозными вакцинами детей дошкольного и младшего школьного возраста. // «Научные перспективы в инфектоло-гии» BMA, 17-18 окт. 2001. - СПб, - С. 69-70, (Соавт. Максакова В.Л. и др.).

64. Перспективы применения взрослого варианта живой гриппозной вакцины при иммунизации детей старше 3 лет. Там же. - С.65, (Соавт. Дешева Ю.А., и ДР-)-

65. Использование таблеток Циклоферона в терапии гриппа. Там же, - С. 8990, (Соавт. Исаков В.А. и др.).

66. Применение циклоферона при респираторных заболеваниях у детей. Ро-манцов М.Г., Ботвиньева В.В. Авторский коллектив: Ботвиньева В.В. и др. -Москва - СПб, 1999, - 45 с.

67. Циклоферон (таблетированная форма) в клинической практике. Под ред.: Романцова М.Г., Аспеля Ю.В. Авторский коллектив: Аспель Ю.В., и др. -СПб,-2000 г.-153 с.

68. Применение новых иммунотропных и антиоксидантных средств в терапии гриппа и ОРЗ. Руководство для врачей. Под ред.: Исакова В.А., Аспеля Ю.В. Авторский коллектив: Исаков В.А. и др. - СПб, - Великий Новгород , -2000, - 73 с.

69. Вакцинопрофилакгака гриппа В кн.: Грипп Под ред: Карпухина Г.И., - СПб, - Гиппократ,-2001,-362 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГХ - адсорбированная гриппозная химическая вакцина Ад - аденовирусная инфекция

ГА, НА, НО, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 - гемагглютшшн 0-9 типов

ИГВ - ш активированная гриппозная вакцина

ИФ — иммунофлуоресцентный метод

ИФА (ELISA) - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

ИЭ - индекс эффективности

ЖГВ - живая гриппозная вакцина

КЭ - коэффициент эффективности

ОЖГВ - очищенная живая гриппозная вакцина

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПГ-1,2,3 - парагриппозная вирусная инфекция 1, 2, 3 типов

РИГА - реакция непрямой гемагглютинации

РНП - рибонуклеопротеин

PC - респираторно-синцитиальная вирусная инфекция РТГА - реакция торможения гемагглютинации ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Asn - аспарагин

са - холодоадаптированные штаммы вируса гриппа

CDC - Центр по контролю за заболеваемостью (Атланта, США)

IgA, IgG, IgE, IgM - иммуноглобулины A, G, Е, М

N 1, 2 - нейраминидаза 1, 2 типов

М 1, 2 - мембранные белки

Ser - серин

ts - температурочувствительные штаммы вируса гриппа

Подписано к печати Заказ

Формат 60 х84 '/„__Объем 3 п.л.

Типография ВМедА