Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профессиональный стресс врачей-стоматологов и методы его коррекции

На правах рукописи

УДК: 616.314-085.272.4: 616.8-008 МПК 7 А 61 В 5/05

0 4 110:Ю

ЛАРЕНЦОВА Лиана Ивановна

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ И МЕТОДЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ

14.00.21 — "Стоматология" 19.00.04 — "Клиническая психология"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации т соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва

— 2002

Работа выполнена

в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Соколова Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Юрий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна доктор психологических наук, профессор Собчик Людмила Николаевна

Ведущее учреждение — Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

Д208.041.03 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, г. Москва, ул. ВуФгич&д. 10а) Автореферат разослан «чУ » шСПЛиб^-шг г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н.В. Шарагин

//[.у п у-/

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Проблема психологического стресса, возникающего в процессе трудовой ¡ятельности специалистов различного профиля, приобретает сегодня все шыыую актуальность в связи с резко возросшим темпом и интенсивностью 1бочей активности профессионала, повышенным требованиям к качеству его (уда. Произошедшие в последние годы радикальные перемены в организации жизнедеятельности общества оказывают дополнительную психологическую 1грузку на специалистов тех профессий, которые связаны постоянными («тактами со своими клиентами/пациентами. Медицинские работники, в :лом, и врачи-стоматологи, в частности, в силу специфики своей •вседневной врачебной практики, как показывает статистика, наиболее юдрасположены к воздействию профессиональных стрессоров.

Тема психологического стресса профессионального работника в (следние три-четыре десятилетия привлекала внимание многих следователей (Платонов К.К., 1970; Суворова В.В., 1975; Наенко Н.И., 1976; мов Б.Ф., 1984; Медведев В.И, 1984; Симонов П.В., 1993; Китаев-Смык А., 1993; Судаков КВ., 1997; Изард К, 1999; В.А. Бодров, 2000; Arnold M.D., 67; Lazarus R.S., 1977; Hockey G.R., 1986; и др.). Проблема офессионального стресса у стоматологов в нашей стране практически не учалась, тогда как за рубежом была предметом ряда исследований (Brand A., Chalmers В.Е.,1987; Humphris G.M., Peacock L., 1992; Kelly S et aL,1995; юрег C.L. et al.,1998;Gorter R.C.,et.al.,1998;1999; и др.).

Одна из форм проявления хронического профессионального стресса С), в том числе и у врачей-стоматологов, получила наименование «синдрома оционального выгорания» (СЭВ), при котором полноценная деятельность и гивная жизненная позиция практикующего врача подменяется апатией и ¡различным отношением не только к своей деятельности, но и другим нненным ценностям (Maslach С., Jackson S.E.,1986), влияя на психическое и

соматическое здоровье специалиста, нередко провоцируя возникновеи алкогольной и наркотической зависимости, а иногда и суицид. (Юрьева JL 1998; Johnson D.V.,1971; Rose K.D., Rosow 1,1973; Marquis S.,1993; Beal Ml 1995; Sonneck G., Wagner R.,1996; и другие).

Механизмы, инициирующие формирования ПС и СЭВ, еще полность не изучены. Одни исследователи считают, что главным в этом процес являются личностные критерии (Maslach С., Jacrson S.E., Leiter М.Р.,199( другие — причины, связанные с воздействием профессиональной среды (Mi! L.B., Huebner E.S.,1998), что отражается и в специфике обще; методологического подхода к взаимоотношению личности и професа (Maslach С., Leiter М.Р.,1997). Исследования в этой области проводились i различной методологической основе, и полученные результаты бы, неоднозначны. В этой связи представляется важным использование надежны адаптированных к конкретным условиям методик по диагноста профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорани Дальнейшая работа в указанной области необходима для разрабои действенных мер по профилактике и коррекции ПС и СЭВ.

Исследования ряда авторов показали, что 84 % пациентов врач, стоматолога испытывают напряжение, тревогу, страх (Бизяев А.Ф., Лепиж A.B., Иванов С.Ю., 1992), что во многом зависит от особенностей личное! пациента (Демина H.A., 1999; Барер с соавт., 2000; Рабинович С.А., 2000 и др. Однако исследований, в которых анализируется состояние самого врача i время его работы с тревожными пациентами и форм такого взаимодействия развитии ПС и СЭВ, в доступной нам литературе обнаружено не было.

Показана целесообразность создания благоприятной эмоционально атмосферы на стоматологическом приеме, для чего врач-стоматолог мож( оказать воздействие на пациента эмпатически, применить метод суггестивного воздействия (Максимовский Ю.М. с соавт., 1988; Иванова Е.П 1995 и другие) или использовать премедикацию с индивидуальным учето клинико-физиологических показателей и личностных особенностей пациеш

Сомендантова МВ. с соавт. 1973; Бажанов Н.Н. 1979; Трезубов В.Н. 1986; ольшаков Г.В. 1988; Бизяев А.Ф. с соавт., 1992; Ермолаева Л.А., 1995; Зорян .В., с соавт., 1998; Стош В.И. ,1998; Рабинович С.А. с соавт., 2000, и др.).

В связи с тем, что реальная возможность побочных эффектов граничивает применение в амбулаторных условиях целого ряда известных жсиолитических препаратов, проблема использования новых надежных и гзопасных лекарственных средств для целей премедикации имеет актуальное гачение.

Научный поиск путей и методов защиты от профессионального стресса и щцрома эмоционального выгорания в настоящее время приобрел важную тактическую значимость, ель исследования

Комплексное изучение клинических проявлений и условий ормирования профессионального стресса, синдрома эмоционального ■тгорания, их влияния на состояние здоровья врача-стоматолога, разработка гтодологических подходов к оптимизации взаимодействия в системе врач — нтент, а также к профилактике профессионального стресса и синдрома юционального выгорания. 1дача исследования

Исследование причин и сопутствующих факторов, ведущих к формированию и развитию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у врача-стоматолога.

Изучение влияния профессионального стресса и синдрома эмоционального

выгорания на состояние здоровья врача-стоматолога.

Изучение влияния личностных характеристик врача-стоматолога на его

взаимодействие с пациентами в амбулаторной стоматологической практике.

Разработка основ методологического подхода к диагностике тревожных

пациентов инструментальным методом для определения необходимости в

премедикации.

5. Разработка эффективных рекомендаций по медикаментозной подготовь пациентов с целью уменьшения стресеорной напряженности пр стоматологическом лечении.

6. Клинико-экспериментальное обоснование эффективности новог отечественного ангаоксиданга мексидола для премедикации в амбулатории условиях.

7. Аналитическая характеристика эмоционального состояния врача в процесс работы с тревожными пациентами с медикаментозной подготовкой и без нее.

8. Разработка системы защитных мероприятий по профилактике и коррекци состояния профессионального стресса и эмоционального выгорания у врача стоматолога

Научная новизна исследования В данной работе впервые:

1. Проведено комплексное исследование клинических проявлений ] особенностей формирования профессионального стресса и синдром эмоционального выгорания у практикующего врача-стоматолога и к воздействие на его психосоматическое состояние.

2. На базе системного анализа разработана методика изучения ПС и СЭВ п< адаптированной шкале ПС и опроснику диагностики СЭВ. Создана модел! ПС и СЭВ врача-стоматолога, а также модель профилактики ПС и СЭВ.

3. Проведены исследования личностных характеристик практикующего врача-стоматолога, выявлена определенная зависимость процесса формировали) профессионального стресса, синдрома выгорания от его личностньп особенностей.

4. Разработана система определения состояния эмоциональной напряженности врача-стоматолога во время его работы с тревожными пациентами дш эффективной нейтрализации потенциальной стрессогенной ситуации.

5. Клинико-экспериментальным исследованием нового отечественной ангаоксиданга мексидола обоснована целесообразность его использования I целях премедикации в амбулаторных условиях.

Впервые получены экспериментальные и клинические данные о способности мексидола повышать пороги болевой чувствительности и о его потенцирующем воздействии на ненаркотические анальгетики. Апробирован в клинике опытный образец прибора «Сенсоэст», созданного при нашем участии, для определения сенсорных порогов пациента с целью диагностики его эмоционального состояния перед стоматологическим вмешательством.

рактическая значимость работы

Выработаны конкретные медико-психологические рекомендации ачам-стоматологам по комплексу мер, включающих методы диагностики офессионального стресса и синдрома выгорания, способы профилактики и тимального взаимодействия с пациентами.

Результаты исследований могут быть использованы при составлении ганизационных программ профилактики и коррекции профессионального эесса и синдрома выгорания у врача-стоматолога, а также в программах учения студентов в учебных заведениях и на факультете повышения алиф икании врачей.

Проект одной из таких программ передан в Стоматологическую социацию Москвы.

Использование прибора «Сенсоэст» поможет практикующему врачу стро и надежно оценить состояние пациента, а в случае необходимости, брать индивидуальный план проведения необходимой премедикации.

Настоящее исследование дает основание рекомендовать мексидол в ¡естве надежного и безопасного средства премедикации пациентов на 5улаторном приеме.

Предложенный подход повышает эффективность и надежность ;медикации, создает условия для более качественного стоматологического [ения, повышает обращаемость пациентов к стоматологу на начальных днях заболевания, содействует эффективному и комфортному имоотношению врача и пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания негатив] воздействуют на психическое и соматическое состояние врача-стоматологг

2. Формированию и развитию профессионального стресса и синдрот выгорания способствует комплекс факторов, включающий личноспп характеристики врача (определяющие уязвимость или устойчивость его стрессорам), общее состояние здоровья, характер сложивших! взаимоотношений в системе врач — пациент, а также взаимоотношения рабочем коллективе, в семье и т.д.

3. Среди личностных характеристик, влияющих на развил профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-стоматолог наиболее значимыми являются тревожность, сензитивность и интроверсия.

4. Степень напряжения и тревоги у врача во время работы в большой степе! зависит от эмоционального состояния пациента. Применение адекватно премедикации пациенту с лабильной нервной системой и высоким уровне тревоги уменьшает степень напряжения не только у пациента, но и у врач что снижает опасность возникновения у него профессионального стресса синдрома выгорания.

5. Для премедикации пациента, с целью коррекции его эмоциональног состояния, предлагается применять медикаментозную подготовку использованием нового отечественного антиоксиданта мексидола кг изолированно, так и в комбинации с ненаркотическими анальгетиками.

6. Комплекс профилактических мер для врача-стоматолога с целью снижена уровня профессионального стресса и степени проявлений синдром выгорания предполагает трехуровневую модель организации помопр индивидуальной, межличностной и организационной.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Результаты данного исследования использованы в учебном пособи

«Врач-педагог в изменяющемся мире: традиции и новации» под редакние

академика РАМН, профессора Н.Д. Ющука, Москва, 2001г. Они вошли

методические рекомендации МЗ РСФСР «Применение антиоксидапта иексидола в стоматологической практике», Москва, 2002г.; «Коррекция шоционального стресса психотропными средствами на амбулаторном стоматологическом приеме», Москва, 2002 г. Материалы диссертации «¡пользовались в педагогической практике, научно-диагностической и сонсультативной работе, проводимой на базе кафедры факультетской герапевтической стоматологии МГМСУ, педагогической работе кафедры тедагогики и психологии МГМСУ, в практической работе московских ¡гематологических поликлиник № 48, № 5, № 23 и Учебного центра TBI Company.

Полученные результаты доложены на следующих международных ;онференциях: Третьей Международной Конференции — «Биологические •сновы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (15-18 1ая, 2001г., Суздаль); Национальной научно-практической конференции с 1еждународным участием — «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни еловека» (19-22 сентября, 2001г., Смоленск); VI Международной [еждисциплинарной конференции по биологической психиатрии — «Стресс и оведение» (25-26 октября 2001г., Москва); VI Международной Конференции - «Биоантиоксидант» (16-19 апреля 2002г., Москва), [убликации

По материалам диссертации опубликовано 34 научные работы.

Получен патент РФ на изобретение № 2183957 от 27.06.2002. труктура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 273 страницах машинописного ;кста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, аводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, ллюстративный материал содержит 54 таблицы и 51 рисунок. Список лературы включает 309 источников, из которых 132 отечественных и 177 |рубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были проведены:

1 — клиническое и психологическое исследования врачей-стоматологов для выявления профессионального стресса (ПС), синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) и их влияния на состояние здоровья врача.

2 — клинико-экспериментальное исследование мексидола и препаратов сравнения в качестве премедикащш пациентов.

Клиническое и психологическое исследование врачей

В процессе работы было обследовано 356 врачей-стоматологов (основная и контрольная группы). Из них 255 женщин и 101 мужчина в возрасте от 25 дс 65 лет, со стажем работы 5 лет и более.

В контрольную группу вошли 96 врачей-сгоматологов. Из них 21 мужчин и 68 женщин.

Данный объем исследования позволяет считать полученные результата репрезентативными.

Возраст и стаж врачей, вошедших в контрольную группу, соответствовш показателям врачей, составивших основную группу. Контрольная групп; отличалась от основной тем, что все специалисты, в нее входящие, имел! вторую, первую или высшую врачебные категории, печатные работы, бьш участниками научно-практических конференций, семинаров профессиональных конкурсов

Для проведения психо-диагностического исследования врачей был! использованы следующие методики: опросник — «шкала профессиональной стресса» Д. Фонтаны, опросник — «шкала диагностики уровня эмоциональноп выгорания» В.В. Бойко, личностные тесты ММИЛ, ИТО, тесты для оценю эмпатии А. Мехрабяна и В.В. Бойко, «шкала тревожности» Корах а, две карть

бследования. Оценка состояния здоровья врачей проводилась по опроснику вдровья вНС).

Наличие профессионального стресса врачей-стоматологов определялось помощью «шкалы профессионального стресса». Опросник состоит из 22 опросов и позволяет путем бальной оценки (максимальное количество баллов - 60) получить представление о выраженности стресса у каждого спытуемого. Кроме того, методика дает возможность оценить влияние араметров профессиоцальной деятельности на развитие ПС (рабочее апряжение, нарушение контактов в коллективе, уровень самооценки, арушения в личной жизни) и степень напряжения или истощения вдптационных механизмов.

Для оценки социально-психологического аспекта деятельности врача-оматолога разработаны «Карта собеседования» (содержит 31 вопрос) и Карта семейно-психологических факторов риска развития состояний гихической дезадаптации у врачей» (состоит из 13 вопросов).

Особенности формирования СЭВ изучались с помощью методики .В. Бойко — «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания», зторая представляет собой опросник, содержащий 84 вопроса. По суммарному шлу СЭВ врачи подразделялись на 4 группы с наличием трех фаз ормирования СЭВ: напряжение, резистенция, истощение.

Для оценки особенностей личности и актуального психического )стояния применялась «Методика многостороннего исследования личности» ШИЛ), представляющая собой русский модифицированный вариант ММР1, )торый содержит 377 утверждений (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., эколова Е.Д., 1999).

Инструментом, позволяющим диагностировать индивидуально-шологическую принадлежность, а также оценить степень адаптации человека экстремальным ситуациям, стала методика Собчик Л.Н., 1999, »едставляющая собой достаточно простой индивидуально-типологический тросник (ИТО), содержащий 91 вопрос.

Для определения соматического состояния здоровья врачей использован общий опросник здоровья (ОНО), состоящий из 28 утверждений. Опросш содержит 4 субшкалы (соматизация, тревога, социальная дисфункция депрессия) по 7 утверждений в каждой.

Оценка психического и функционального состояния проводила» одновременно у 98 врачей и у 98 пациентов перед лечением, в процессе и поа лечения по «шкале тревожности» Кораха, которая состоит из четырех вопрос< и пяти предполагаемых ответов на них.

Исследование уровня эмпатии определялось по методике А. Мехрабян которая содержит 30 утверждений. Для определения видов эмпатт (эмоциональной, когнитивной и предикативной) использовался опросш В.В. Бойко, состоящий из 36 утверждений. В исследовании приняли участие 5 практикующих врачей-стоматологов, из них 41 врач в контрольной группе и!

— в основной.

Клинико-экспериментальное исследование мексидола и препаратов сравнения в качестве премеднкации

При лечении пациентов в клинике терапевтической стоматолога использовали премедикацию с помощью нового отечественного антиоксидаш

— мексидола: 5 % раствор 2 мл в/м (100 мг); ненаркотические анальгетик пенталгин в таблетках и 50% раствор анальгина 2 мл в/м, а также I комбинации с мексидолом. Как препараты сравнения, в качестве среда премедикации были использованы: классические транквилизатор бензодиазепинового ряда: феназепам 0,001, седуксен 0,005 и оригинальны транквилизатор мебикар 0,6 (производное бициюшческих бисмочевин нейролептики: метеразин 0,025 и карбидин 0,025.

В период с 1998 по 2001 г.г. проведено обследование с помощью «шкал тревожности» Кораха 530 пациентов, ожидающих приема у врача. Из них бы; выделена группа в количестве 450 человек (172 мужчины 278 женщин) возрасте от 21 до 55 лет, с различной степенью тревожности. Эта группа ста!

кспериментальной при оценке эффективности премедикации. Кроме того, ффективность премедикации у 175 пациентов оценивалась с помощью просника САН (самочувствие, активность, настроение), по шкале итуационной тревожности Спилбергера-Ханина и шкале В.А. Гологорского Ю лечения и после лечения с интервалами 30, 60 и 90 минут).

Для оценки анальгетического эффекта применяемых психотропных эедств в процессе препарирования твердых тканей зуба использовалась етырех бальная аналого-визуальная шкала.

На фоне медикаментозной подготовки вылечено 865 зубов по поводу зриеса.

Для количественной оценки эффективности применяемых средств, с елыо премедикации пациентов, был также использован инструментальный гектрометрический метод определения сенсорных порогов (А.К. Сангайло, ?66). Исследование проводили на приборе Фаза-2, специально сонструированном рацее для этой цели. Измеряли исходные сенсорные эроги: порог тактильной чувствительности (ПТЧ), порог боли (ПБ), порог •шосливости (ИВ), по величине которого можно определять анксиолитическое гйствие лекарственны* средств. Пациент получал препарат за 30 минут до :чения. Сенсорные порош измеряли до лечения и через 30, 60 и 90 минут зеле. Для каждого пациента составлялась индивидуальная сенсограмма.

Разработка основ методологического подхода к диагностике тревожных щиентов инструментальным методом проводилась с помощью прибора Генсоэст», который представляет из себя усовершенствованный аналог шбора Фаза-2. Он создан в сотрудничестве с ООО «Геософт ПРО» на базе временных технологий. По значению величин сенсорных порогов прибором тематически определяется степень тревожности пациента. В процессе :чения 275 пациентов на фоне премедикации, а также у 65 практически ;оровых людей было произведено 6.696 измерений сенсорных порогов шьцев рук.

Для исследования антистрессорного и обезболивающего действа препаратов использовали традиционные методы, применяемые с этой целью лабораториях (Воронина Т.А. Середенин С.Б., 2000).

Применялись следующие методики: методика создания состояни тревоги и беспокойства крыс в установке темной/светлой камеры пр возможности пассивного избегания болевого раздражения; методика оценк эмоциональных реакций крыс при стрессе ожидания боли при повторно) помещении животных на горячую пластинку; методика оценки болево реакции на контактно-болевое, термическое раздражение по тесту горяче: пластинки; методика оценки болевой реакции на дозированное механическо раздражение. Изучалась возможность побочных эффектов исследуемы препаратов.

В экспериментальном исследовании использовали: мексидол в дозах 5С 100, 150, 200 и 400 мг/кг за 30 минут до начала эксперимента, транквилизатор! (феназепам, седуксен) и ненаркотические анальгетики (анальгин и пенгалги ICN) в обычных терапевтических экспериментальных дозах. Все препарат! вводились внутримышечно.

Все указанные экспериментальные исследования проведены на баз лаборатории психофармакологии НИИ фармакологии РАМН (руководитель — доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, профессор Воронин: Татьяна Александровна).

При обработке данных использовались пакеты программнол обеспечения «SPSS», «Biostat» и «Statgraf».

Результаты клинического и психологического исследования врачей-стоматологов.

В данном исследовании указанная проблема рассматривалась н; материале одновременного изучения явлений ПС и СЭВ у практикующш врачей—стоматологов в сопоставлении с анализом факторов, вызывающих этс явления.

Профессиональный стресс (ПС) различного уровня был выявлен у врачей основной группе у 78,9 %, и в контрольной группе у 16,7 %.

На основе бальной оценки ПС было выделено четыре группы врачей, аиболее многочисленной оказалась вторая группа с умеренным (16-39 шюв) уровнем стресса — 63,4% от общего числа испытуемых. Средний )зраст врачей в этой группе — 40,2 года при среднем стаже работы 12,6 года.

Установлена статистически достоверная корреляционная связь между ювнем профессионального стресса и возрастом (г = +0,753; р<0,01), а также ;жду уровнем профессионального стресса и стажем работы (г = +0,769; :0.01). Распределение врачей по стажу в 1 и 2 группе стресса было примерно [инаковым (11,0 и 13,7 года соответственно). Однако в первой группе имелись ща со стажем работы от 3 до 30 лет, а во второй — от 5 до 17 лет. Эти данные ют основание предположить, что на развитие ПС оказывает влияние не лько возраст, но и другие факторы.

В контрольной группе не было лиц, для которых стресс был главной или зусловной проблемой.

Результаты обследования врачей контрольной группы показали, что ществуют статистически достоверные различия (р < 0,01) в частоте гречаемости умеренного стресса среди врачей основной и контрольной упп. Так в контрольной группе число лиц с умеренным уровнем стресса давило 16,7% (не щ{ели стресса 83,3 % врачей), а в основной группе — ,4 % (21,1 % — не имели явлений стресса). По возрасту и стажу различий жду вышеуказанными группами нет.

Профессиональный стресс у практикующих врачей-стоматологов часто ступает в форме синдрома эмоционального выгорания, который выявлен у 9 % врачей. Специалисты, у которых обнаружены признаки СЭВ, были делены на четыре группы по величине суммарного балла. Анализ 1ученных данных показывает, что СЭВ отсутствует только у 10 % юшенных врачей, средний возраст которых 31,6 года, а стаж работы 7,6 [а Наиболее многочисленными, с точки зрения наличия СЭВ, были 2 и 3

группы — 39,6 % и 36,2 % от общего числа обследованных соответственно. Ка и при ПС имеется статистически достоверная умеренная пряма корреляционная связь интенсивности проявления СЭВ с возрастод обследованных врачей (г = +0,698; р<0,01) и стажем их работы (г = +0,594 р<0,01). При этом наиболее подверженными СЭВ являются лица в возраст 40,2-52,7 лет при стаже 12,6-32,1 года.

В контрольной группе явления СЭВ имели место в 46,9 % случаев, в т< время как в основной — в 39,6 %. Лица, у которых СЭВ по суммарному балл; составил 101 и более баллов (3 и 4 группы), не были обнаружены.

Указанные данные свидетельствуют о том, что у врачей контрольной группы умеренное проявление стресса (2 группа) встречается в 5 раз реже го сравнению с 1 группой стресса В основной группе ситуация обратная — во 2 группе врачей стресс, встречается в 3 раза чаще по сравнению с 1 группой.

В целом, картина развития ПС и СЭВ не имеет принципиальны> различий у врачей — мужчин и женщин.

Одновременное изучение у стоматологов ПС и СЭВ дало возможность установить статистически достоверную умеренную прямую связь межд) уровнями ПС и СЭВ (г=+0,578; р<0,01).

Анализ факторов, способствующих формированию ПС и СЭВ, показал, что они могут быть выделены в три группы — внешние, внутренние и межличностных отношений. Результатом такого системного подхода явилось создание модели ПС и СЭВ врача-стоматолога

Исследования семейно-психологических факторов показало, что они оказывают большое влияние на риск развития состояний психической дезадаптации, т.е. возникновения ПС и СЭВ у врачей-стоматологов. Как наиболее значимые из числа изученных причин следует выделить систематические конфликты в семье. Количество конфликтных ситуаций возрастает от 1 к 4 группе ПС в 6 раз р<0,05 (с 2,5 до 15 случаев на сто обследованных). Число критических ситуаций в быту, случающихся 1 раз в месяц, увеличивается в 11 раз (с 4,9 % в 1 группе до 57,2 % в 4 группе р< 0,05).

лучаи эпизодических конфликтов возрастают в 2 раза (с 14,5 % до 30,4 %) <0,05. Конфликты, ведущие к распаду семьи, хотя и увеличиваются, но не в жой пропорции — всего в 2 раза. Независимо от группы стресса, фактор атериально-бытовой неустроенности присутствует приблизительно у эловины обследованных врачей. У врачей в контрольной группе семейно-:ихологические факторы не были обнаружены. Таким образом, была ггановлена зависимость формирования ПС и СЭВ от семейно-;ихологических факторов.

Изучение параметров деятельности выявило некоторые различия у /жчин и женщин. Показано, что рабочее напряжение и число конфликтов в >ллективе статистически достоверно увеличивались у мужчин в 2 и 4 раза (ответственно между I и IV группами ПС. Кроме того, с увеличением уровня С отмечается постепенное снижение таких параметров как карьерная тремленность, самооценка, у женщин, например, в 1,5 раза между 1 и 3 уппами ПС. Рабочее напряжение возрастает одинаково как у мужчин, так и у гшщш (с 2,1 до 4,1 балла у мужчин и с 2,3 до 3,4 балла у женщин). Снижается мооценка у мужчин от 1 к 4 группе с 4 баллов до 3-х, а у женщин с 2,3 до 3,4 лла. Также отмечен значительный рост числа конфликтов в коллективе ежду 1-4 группами с 1,4 до 4,8 балла у мужчин и с 1,7 до 3,1 балла у ;щцин).

Проведенное анкетирование стоматологов дало определенное едставление о характере влияния конфликтных ситуаций на ботоспособность и эмоциональное состояние врачей. Так число конфликтов в новной группе у мужчин и женщин в 3,5 раза больше, чем в контрольной уппе (в основной группе 35 случаев на 100, а в контрольной группе 10 учаев на 100). Только 2 женщины из 100 контрольной группы считают, что у х есть неразрешенные конфликты с коллегами, тогда как в основной группе ;пень неразрешенности конфликтов с коллегами в 10 раз выше как у врачей-жчин, так и у врачей-женщин. Отсутствие удовлетворения при работе злей с пациентами испытывают в основной группе 15 % мужчин и 27,5 %

женщин, тогда как в контрольной группе это состояние не зафиксировано Полученные данные свидетельствуют о более высоком уровне конфликтностс врачей основной группы по сравнению с контрольной.

Установлена положительная зависимость указанных факторов также и < развитием СЭВ. Важнейшими среди них являются социально-психологически! аспекты взаимоотношений стоматологов в коллективе, потенциальна) опасность возникновения конфликтов, как по служебной вертикали, так и < коллегами (по горизонтали).

При исследовании состояния здоровья врачей показано, что наиболее часто врачи страдают острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), (70 = 2,8 %), что отчасти объясняется работой врача в непосредственном контакте ( пациентом, а также возможным снижением его иммунитета. Треп обследованных имело аллергические реакции, и 41 ± 3,6% врачей — заболевания органов дыхания. * На втором месте по распространенное!! находились заболевания желудочно-кишечного тракта (56±3,1 %), на третье» — перенесенные оперативные вмешательства (44,5±3,2%), далее следовал! заболевания сердечно-сосудистой системы (36±1,1 %). Кожным заболеваниями, инфекционным гепатитом, нервно-психическим! расстройствами, эндокринными заболеваниями страдает каждый десятый врач-стоматолог.

Установлено, что существует статистически достоверная связь межд; уровнями ПС, СЭВ и состоянием здоровья врача по отдельным заболеваниям, ] частности, инфекционным (ОРЗ, грипп), заболеваниям желудочно-кишечной тракта, психосоматическим и вегетативным нарушениям. Если в первой груши ПС на заболевания желудочно-кишечного тракта указал каждый третий вра> (29,1 ±6.8 %), то в четвертой — все опрошенные (100%); кратковременньк головокружения и учащение пульса в первой группе отмечали 3,6±2,5 %, а ] четвертой уже 80±17,9 % врачей.

Хотя уже при минимальных проявлениях СЭВ (1 группа психосоматические и вегетативные нарушения имели место почти у половинь

эследованных врачей, их частота увеличивалась от первой к четвертой группе 53,8 ± 9,8 % случаев до 94,7±3,64 %. Наиболее часто эти состояния лречаются у женщин: в первой группе в 2,5 раза чаще, чем у мужчин, в эетьей — в 1,5 раза. Развившиеся соматические и невротические симптомы 1ми врачи были склонны отнести за счет рабочего напряжения, :ихотравмирующих обстоятельств.

Одним из наиболее важных личностных профессиональных качеств врача ¡ляется его умение понимать и сопереживать эмоциональное состояние сружающих его людей, владение навыками установления адекватных юцнональных взаимоотношений с пациентами при строгом соблюдении >авил этики и такта, т.е. эмпатия. Развитие эмпатического потенциала у >ача-стоматолога во время профессиональной подготовки во многом [ределяет эффективность его дальнейших межличностных взаимоотношений пациентами и коллегами. Результаты исследования показали, что наиболее юокие уровни эмпатии были установлены у врачей контрольной группы (20,1 0,4) и более низкие в основной группе (12,9 ± 0,5 р< 0,01). Средний и высокий овни эмпатии были достоверно выше в контрольной группе: 16,8± 0,5 %; ,4± 0,3 %, а в основной группе 13,9± 0,5 % и 17,8± 0,4 % (соответственно :0,05 и р<0,01). Для врачей контрольной группы характерна как когнитивная 2,5 ± 6,8 %) так и предикативная эмпатия (49,3 ± 7,3 %), проявляющаяся в туитивной способности к проникновению во внутренний мир, к огнозированию эмоциональных реакций пациента. Врачи основной группы ладали чаще когнитивным видом эмпатии, основанной на механизмах авнения и аналогии. Она проявлялась у половины врачей (55,2 ± 6,9 %) в два за чаще, чем эмоциональная и предикативная эмпатия (27,4± 6,2 % и 20,1 ± 3 %, соответственно). Врачи с выраженной змпашей достаточно адекватно пользовали механизмы сопротивления для предотвращения напряжения, пущего к синдрому эмоционального выгорания.

Исследование особенностей личности в условиях воздействия ПС и СЭВ ияется важным направлением изучения этих состояний. С целью выявления

личностных характеристик, которые могут влиять на развитие ПС и СЭВ, бьш проведено обследование с помощью индивидуально-типологическоп опросника (ИТО), позволяющего выявить ведущие характеристики личности определяющие ее реакцию на стресс.

Анализ полученных данных по ИТО показал, что шкалы интроверсии I сегоитивности увеличились в 1,6 раз (р<0,05), шкала тревожности — в 1,4 раз; (р<0,05) в зависимости от нарастания СЭВ. Та же тенденция обнаружена щи анализе психограмм в группах, сформированных по степени нарастани) стресса: шкалы интроверсии и сензитивности выросли — в 1,5 раза, шкал, тревожности — в 1,9 раз (при р<0,05). Таким образом, данные обследованю врачей-стоматологов, полученные с помощью опросника (ИТО), позволяю] описать комплекс индивидуально-психологических характеристик врачей-стоматологов, обуславливающих их индивидуальную предрасположенносп (уязвимость) к стрессорным факторам. В этом комплексе ведущим! личностными характеристиками являются: выраженная тревожность сензитивность и интроверсия.

Анализ особенностей личности и актуального психического состоянш испытуемых в соотношении со степенью выраженности у них явлений ПС V. СЭВ, проведенный на основании данных ММИЛ, позволил выявить ряд определенных зависимостей. В тех случаях, где стресс не является проблемой для испытуемых или отмечается его умеренный уровень, усредненный профиль ММИЛ находился примерно на одинаковом уровне по основным клиническим шкалам. По мере нарастания уровня стресса отмечалось общее повышение усредненного профиля ММИЛ, свидетельствующее об увеличении эмоциональной напряженности и повышении риска возникновения нарушений психической адаптации. Наиболее значимые повышения на шкалах 1, 2, 6, 8 при снижении 9 шкалы свидетельствуют о развитии ипохондрических, депрессивных тенденций, о возрастании фиксации на неприятных аспектах ситуации с попыткой интерпретации этих ситуаций, о повышении интроверсии, стремлении к изоляции, ухода из среды. У женщин одновременно повышался

ровень 3 шкалы, что может указывать на неосознанную тенденцию поиска эциально приемлемого пути ухода от стрессоров через ухудшение зматического состояния.

При сравнении усредненных профилей ММИЛ основной и контрольной эупп отмечается более высокий уровень профиля на всех клинических шкалах основной группе, что свидетельствует о большей эмоциональной эпряженности врачей, вошедших в эту группу. Они в целом больше озабочены )стоянием своего физического здоровья, склонны фиксировать внимание на г приятных аспектах ситуации и относить свои неприятности за счет других, денивать отношение окружающих как неблагоприятное, испытывать )евожные реакции по незначительному поводу, отчуждаться, отгораживаться г людей. Указанные тенденции (статистически недостоверные) отражаются в шее высоких значениях усредненного профиля ММИЛ в основной группе на , 6, 7, 8 шкалах. Отмеченные различия сохраняются и при сопоставлении шных методик отдельно у мужчин и женщин в изучаемых группах врачей.

Отдельного внимания требуют, по-видимому, мужчины-врачи, у эторых стресс стал главной проблемой (женщин с таким уровнем стресса в эследованном контингенте не оказалось). При таком уровне стресса фушения психической адаптации проявились выраженными :ихопатологическими явлениями (повышение профиля ММИЛ выше 80 Т-шгов на шкалах 1,2,6, 7,8 и снижение на 9 шкале), которые характеризуются :ртами ипохондрической депрессии с тревогой, возможно, своей своеобразной жцепцией болезни, недоверчивостью, дереализацией. У этих же врачей мечен наибольший балл СЭВ.

Анализ показателей ММИЛ в основной и контрольной группах в игоставлении с баллом СЭВ свидетельствует, что усредненные профили етодик в группах, где суммарный балл СЭВ не выходит за 50, в целом и в |уппах мужчин и женщин достоверно не различаются, профили не выходят за )еделы колебаний нормативной выборки для этой методики.

По мере увеличения суммарного балла синдрома выгорания отмечается повышение усредненного профиля ММИЛ, т.е. отмечается рост психической напряженности. При сравнении усредненных профилей ММИЛ групп сс средним и высоким суммарным баллом по отношению к группе с низким баллом можно отметить больший рост значений шкал 1, 7, 0, что говорит об увеличении тревоги, ипохондричности, социальной интроверсии. В группе с наиболее высоким суммарным баллом СЭВ, помимо еще большего роста тех же тенденций, наблюдалась и склонность к депрессивному реагированию, формированию трудно изменяемых концепций, недоверчивости, ограничению межличностных контактов (повышение профиля на 2, 6, 8 шкалах и снижение его на шкале 9). При этом у мужчин можно отметить больший рост тревожных явлений и элементы дереализации (7 и 8 шкалы), а у женщин — ригидности аффекта и социальной интроверсии (6 и 0 шкалы).

Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что такие личностные характеристики, как тревожность, повышенная чувствительность к оттенкам отношений, «застреваемость» на неприятных аспектах ситуации, трудности в переключении внимания, неустойчивость эмоций, могут способствовать тому, что даже малозначимые события становятся источником переживаний, порождая низкую самооценку, неудовлетворенность собой и окружением, чувство безысходности, что в комплексе вело к нарушениям нормальных отношений с пациентами, с коллегами по работе, в семье.

Исследование врачей контрольной группы показало, что это были, в основном, гармоничные и зрелые личности, с высокой мотивацией к самореализации и совершенствованию своего профессионального мастерства

Один из основных факторов, способствующих формированию у врача-стоматолога ПС, является характер его взаимодействия с пациентом во время стоматологического приема Установлено, что врачи лишь в 11 % случаев использовали премедикацию при амбулаторном приеме тревожных пациентов. В число особых для профессии врача-стоматолога факторов следует относить его работу с тревожными пациентами.

Проведенная оценка ответов на анкету Кораха одновременно врача и пациента подтвердили наличие зависимости между эмоциональным состоянием врача и тревожностью пациента (97 врачей и 97 тревожных пациентов). Врачей и пациентов, принявших участие в исследовании разделили на две группы: 61 зрач (1 группа) — проводили премедикацию, а 36 врачей (2 группа) — не проводили премедикацию пациентов перед лечением. Выявлено, что 84 % врачей 2-ой группы реагировали в легкой и более сильной степени на ;остояние тревожных пациентов, причем эта реакция удерживалась во время и тосле лечения пациентов, переходя в 56 % в состояние напряжения, в 20 % — гревожности. Взаимодействие «врач — пациент» в 1 группе было более сомфортно как для врача, так и для пациента. В этой группе анализ результатов токазал, что 85 % врачей сохраняли свой первичный тонус в процессе лечения тациеита без появления у них симптомов напряжения или тревожности. У 14,4% врачей было зафиксировано некоторое напряжение, которое можно >бъяснить большим объемом и большей сложностью работы в данных сонкретных случаях.

Как показали данные исследования, состояния напряжения и тревоги у ¡рача при лечении пациентов с производством премедикации снизились в 4 раз р<0,05), а градация «расслаблен» выросла в 4,5 раза (р<0,05). Так при фоведении премедикации врач сохраняет спокойное состояние во время фиема в 66 % случаев, в то время как при работе без премедикации такое »стояние сохраняют лишь 19,6 % врачей. Кроме того, работа в данных словиях в 54,6 % случаев удерживает врачей в состоянии напряжения, которое нижается до 14,4 % — в условиях медикаментозной подготовки пациента Состояние тревоги отметили 17,5 % врачей 2 группы и только 2,1 % в [ервой(р<0,05).После окончания лечения врачи 1 группы в 80,4% случаев стаются спокойными, в то время как врачи 2 группы сохраняют это состояние ишь в 20,6% (р<0,05). Практически до контрольного уровня уменьшается оличество случаев напряжения у врачей 1 группы, у них также полностью тсутствует тревога Врачи, которые не проводили премедикацию, обладали

высоким уровнем напряжения (37,1 %) и тревоги (9,3 %), который в 4,5 раза превышал исходный уровень этих показателей (р<0,05).

Анализ состояния пациентов во время лечения показал, что только 5,1 % не испытывали волнения, напряжения и страха в ожидании предстоящего лечения. 11,3% пациентов волновались, 34% были напряжены, 35,1% — тревожны и 14,4% испытывали страх (всего — 94,8%). Проводимое нами ранее анкетирование пациентов, ожидающих приема, по этой же шкале дало более низкие показатели. Было установлено, что 85 % пациентов нуждается в коррекции эмоционального состояния. Реальная атмосфера стоматологического кабинета и ожидание предстоящего стоматологического вмешательства с возможным возникновением боли повышали психо-эмоциональную нагрузку на пациента, что было подтверждено с помощью шкалы Кораха.

В процессе лечения у пациентов 1 группы значительно снижалась интенсивность испытываемого волнения: исчезал страх, в 1,5 раза уменьшалось по сравнению с исходным уровнем напряжение (22,7 % и 34 %).

Если пациент знал, что подготовки к предстоящему вмешательству в полости рта не будет, то состояние различной степени тревоги испытывают 82,4 % пациентов, в то время как на фоне премедикации тревогу сохраняли только 32% пациентов (р<0,05). После лечения не проявляли признаков волнения 74,2 % пациентов 1 группы и 49,5 % — 2. Различную степень тревоги сохраняли пациенты 1 группы (25,8 %) и значительно большую во 2 — 55,5 %, из которых у 2,1 % сохраняли градацию «тревожен»(р<0,05).

Таким образом, врачи, которые не проводили премедикацию, имели высокие степени напряжения и тревоги, которые в 4,5 раза превышали исходный уровень этих показателей (р<0,05).

Поскольку Многие психотропные препараты, которые в настоящее время используются для премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме, способны провоцировать серьезные осложнения, поиск, разработка и апробация новых надежных и безопасных препаратов для этих целей является важным направлением деятельности как для стоматологической науки, так и практики.

Результаты клиннко-экспериментальной работы

Результаты экспериментального исследования антистрессорного (ействия веществ установили, что мексидол в дозах 100 и 200 мг/кг оказывает сраженное, статистически достоверное антистрессорное, анксиолитическое (ействия в условиях модели темной/светлой камеры: под влиянием препарата гвеличивается до 70 % тесло животных, зашедших в темную камеру. Эффекты

л

гексидола статистически достоверны по сравнению с показателями активного юнтроля. Аналогичные результаты были получены при повторном помещении рыс в экспериментальную камеру на нагретую металлическую поверхность, де они накануне через лапы получали термическое болевое раздражение. )моциональная реакция крыс, как и накануне, имела качественные различия: сивотные реагировали на нее активным или пассивным поведением. Мексидол дозах 100-400 мг/кг вызывал уменьшение воздействия эмоционального тресса, вызванного ожиданием боли в экспериментальной камере, что ыражалось в уменьшении числа животных как с фризинговой, так и с ктивной реакциями и увеличением числа животных с обычной реакцией.

Выраженность антистрессорного действия мексидола зависит от дозы репарата. Так, при использовании дозы 100 мг/кг процент животных с еакцией замирания на стресс уменьшался до 30 %, а при дозах 200 400 мг/кг

- до 20 %; процент животных с активной, беспокойной реакцией уменьшался ри дозе 100 мг/кг до 30 %, при дозе 200 мг/кг — до 20 % и при дозе 400 мг/кг -до 10 %. Процент крыс без замирания и беспокойного активного поведения,

обычной ориентировочно-исследовательской реакцией существенно величился после введения мексидола и составил после применения препарата дозе 100 мг/кг — 40 %, после дозы 200 мг/кг — 60 % и после дозы 400 мг/кг

- 70 % животных, тогда как в контроле, животные со спокойным поведением >ставляли только 20 %.

Седуксен в дозе 2 мг/кг в условиях данной методики нормализовал введение только у животных с активной реакцией и не влиял на поведение (торможенных крыс. Анальгин в дозе 200 мг/кг и пенталгин в дозе 400 мг/кг

не оказывали влияния на эмоциональный статус животного при стрессе ожидания боли.

Таким образом, мексидол оказывал отчетливое антистрессорное действие, уменьшая число животных как с фризинговой, так и с активной реакцией на стресс ожидания боли, увеличивая процент животных с обычным поведением, в то время как у седуксена этот эффект проявлялся только в отношении активных животных, у анальгетиков анксиолитические действия отсутствовало. Антистрессорный эффект мексидола в условиях теста горячей пластинки является дозозависимым и увеличивается с повышением дозы препарата.

Способность мексидола повышать ПБ и потенцировать действие анальгетических средств ранее не изучалась. В проведенном исследовании потенцирующее действие мексидола на анальгетические эффекты ненаркотических анальгетиков оценивалось по изменению болевой реакции на контактно-болевое, термическое раздражение по тесту горячей пластинки. Исследования показали, что мексидол в дозах 200, 400 мг/кг, анальгин в дозе 400 мг/кг и пенталгин 1СЫ в дозе 400 мг/кг (внутримышечно) обладают выраженным статистически достоверным анальгетическим эффектом, повышая пороги болевой чувствительности. Комбинированное применение мексидола в подпороговой недействующей дозе 100 мг/кг с анальгином или пенталгином вызывало потенцирование их анальгетического эффекта, который увеличивался в 1,5 раза для анальгина и в 1,7 раз для пенталгина. Сочетанное применение мексидола в дозе 200 мг/кг и анальгина в дозе 200 мг/кг вызывало увеличение эффекта в 2 раза.

Установлено также (по методике), что мексидол в дозах 200 и 400 мг/кг и анальгин в дозе 200 мг/кг статистически достоверно повышали пороги болевой чувствительности крыс на механическое раздражение.

При комбинированном применении мексидола в подпороговой недействующей дозе 100 мг/кг и, особенно, 200 мг/кг и анальгина в дозе 200 мг/кг наблюдалось существенное потенцирование анальгетических эффектов

шальгина без проявления побочных эффектов. Так, мексидол в дозе 100 мг/кг »увеличивал пороги болевой чувствительности анальгина в 1,4 раза, а в дозе 200 иг/кг — в 2,24 раза Побочных эффектов при использовании мексидола с шальгетиками не наблюдалось.

Аналогичные результаты потенцирующего действия мексидола на шальгетические эффекты ненаркотических анальгетиков в эксперименте на срысах получены при дозированном механическом раздражении.

Экспериментальное изучение возможных побочных эффектов изучаемых препаратов оценивали в тесте регистрации двигательной активности в многоканальном регистраторе. Мексидол в дозе 200 мг/кг (внутримышечно) уменьшал общее число перемещений по камере лишь на 9 %, а в дозе 400 мг/кг — на 28 %. Пенталгин 1СИ в дозе 400 мг/кг снижал двигательную активность на 24 %, а анальгин в этой же дозе на 18 %. В дозе 600 мг/кг пенталгин уменьшал двигательную активность на 35 %, а анальгин — на 29%. Снижение двигательной активности под влиянием мексидола, анальгина и пенталгина было статистически недостоверным по сравнению с контролем.

В противоположность мексидолу и ненаркотическим анальгетикам, транквилизаторы — седуксен и феназепам в используемых дозах оказывали выраженное седативное действие, вызывая значительное и статистически достоверное угнетение двигательной активности. Под влиянием седуксена в дозе 2 мг/кг двигательная активность животных уменьшалась на 58 %, а под влиянием феназепама в дозе 1 мг/кг — на 62 %.

С другой стороны, мексидол более выражено повышал ПБ в условиях, огда получению болевого раздражения предшествовал стресс ожидания боли и называл в этих условиях выраженное антистрессорное действие. В частности в ¡озе 400 мг/кг препарат при наличии стресса повышал пороги на 65 %, а при тсутствии стресса — на 48 %. При этом, в первом варианте опыта при стрессе [ексидол превосходил по активности анальгин, вводимый в аналогичной дозе, при втором варианте опыта уступал анальгину.

Таким образом, мексидол более эффективен в ситуациях, когд; получение болевого раздражения сопровождается эмоциональны»» стрессирующим действием.

Исследования мрксидола позволили получить экспериментально« обоснование эффективности мексидола как средства, обладающей комплексным антистрессорным и анальгетическим действием, для целе{ премедикации пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

При клинических испытаниях психотропных средств с цельк диагностики тревожных пациентов и определения потребности в премедикацш у 500 человек (добровольцы) в возрасте от 18 до 60 лет определяли исходны« сенсорные пороги с помощью прибора Сенсоэст. По цифровые характеристикам сенсорных порогов можно судить об индивидуальное характере отношения человека к болевым раздражителям. На основали! средних вычисленных порогов условно выделили три группы: 1-я группа (25С человек) — люди с высокой чувствительностью к боли и низкими исходным значениями порогов, 2-я группа (140 человек) — люди с умеренно! чувствительностью к боли и средними значениями порогов чувствительности. 3-я (110 человек) — люди с относительно низкой чувствительностью к боли, > которых все пороги довольно высокие.

Распределение участников исследования по возрасту показало, что в 1 группе женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин, во второй — количество мужчин и женщин одинаково, а в третьей мужчин в 2,3 раза больше, чем женщин. Сопоставление цифровых данных с наблюдениями за поведением испытуемых показало, что высокая чувствительность к боли чаще отмечалась у боязливых и раздражительных людей, низкая — у людей уравновешенных. Однако такое совпадение не всегда имело место, и иногда внешне спокойный человек имел очень низкие значения порогов.

Хочется отметить, что пациенты обычно видят в этом инструментальном тестировании дополнительное внимание к себе и охотно соглашаются на такой вид диагностики, несмотря на свое напряженное или тревожное состояние.

В исследованиях приняли участие только пациенты, сенсорные пороги ггорых соответствовали значениям 1 и 2 групп.

Транквилизаторы седуксен, феназепам и мебикар не оказывали атистически достоверного влияния на ПТЧ, ПБ, достоверно повышая только В — на 80 %, 70 % и 60 % соответственно (р<0,05).

Седуксен, феназепам и мебикар оказывали анксиолитический, ютивотревожный эффект в основном у пациентов с активной формой реакции i стресс, обусловленный стоматологическим приемом. Эффективность •емедикации по шкале В.А. Гологорского 8-9 баллов для седуксена, 8-10 ялов для феназепама и 7-8 баллов для мебикара

Следующие две группы пациентов принимали для премедикации в ловиях стационара нейролептики: оригинальный отечественный препарат рбидин (производное карболита) в дозе 0,025 и аналог зарубежного епарата компазина — метеразин в дозе 0,025.

Анализ результатов наблюдения показал, что карбидин, так же как и теразин больше всего влияет на ГТВ — 122 % и 195 % соответственно, актически одинаково на ПТЧ — 19% и 22% соответственно, однако епарат практически не влиял на ПБ (увеличение на 9 %), в то время как теразин повышал ПБ на 62 %. Если при воздействии метеразина отдельные аиенты отмечали некоторую вялость, которая сохранялась после введенного лечения (спустя 2-3 часа после приема таблетки), то после вменения карбидина подобных явлений не наблюдалось. Оба нейролептика шкале В. А. Гологорского набрали 9-10 баллов.

Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью гаркотических анальгетиков по показателям сенсорных порогов, вводилась на двух группах пациентов. Анализ результатов, полученных при ¡ледовании групп пациентов после приема одной таблетки пенталгина и в/м щения 2 мл 50 % раствора анальгина, показал, что на фоне данных ¡паратов статистически достоверно повышался только ПБ (на 84 % и 74 % гтветственно), и ПТЧ — на 44 % и 48 % соответственно (р<0,05), при этом

IIB не претерпевал статистически достоверных изменений, увеличивала соответственно на 19 % и 24 % (р>0,05). Анальгетический эффект получен з; счет специфического болеутоляющего действия анальгетиков, в тоже время эп препараты не оказывали антистрессорного действия. Эффект премедикации ш шкале В.А. Гологорского составил 4-5 баллов.

Установлено, что мексидол в дозе 2 мл статистически достовернс повысил все пороги: ПТЧ — на 38%, ПБ — на 41 % и ПВ — на 109% В условиях данной премедикации высокие пороги сохранялись от 20 мину! до 3-х часов. Все пациенты отмечали успокоение после приема препарата шесть — притупление боли, а два пациента отсутствие боли пр* препарировании кариозной полости. Эффект премедикации по шкале В.А. Гологорского составил 9-10 баллов.

В остальных группах проводили премедикацию, используя одновременно антиоксидант мексидол с пенталгином (одна таблетка) и мексидол с анальгином (2 мл в/м, 50 % раствор). Из указанных выше комбинаций веществ наиболее эффективным оказалось сочетание мексидола с пенталгином: ПТЧ повышался на 125 %, ПБ — на 128 %, ПВ — на 135 % (р<0,05).

У пациентов, получавших в качестве медикаментозной подготовки комбинацию мексидола с анальгином, ПТЧ повышался на 60%, ПБ — на 111 %, ПВ — на 110 % (р<0,05).

Установлено существенное потенцирование анальгетических эффектов пенталгина и анальгина: ПТЧ — в 2,6 и 1,25 раза соответственно; ПБ — в 1,52 и 1,41 раза соответственно (р<0,05). Увеличение ПТЧ, полученное в комбинации веществ, статистически достоверно отличается от повышения, полученного при использовании мексидола и анальгетиков в отдельности.

Побочных эффектов при использовании мексидола и его комбинаций с ненаркотическими анальгетиками не наблюдалось.

Эффект плацебо был максимальным во время ожидания лечения, однако практически отсутствовал во время препарирования.

Таким образом, применение антиоксиданта мексидола в сочетании с ¡наркотическими анальгетиками (анальгином и пенталгином ICN) вызывает гачительное усиление противоболевого действия этих препаратов без )бочных эффектов и устраняет проявления эмоционального стресса на оматологическом приеме.

В группе из 195 человек в возрасте 21-55 лет (109 женщин и 86 мужчин) )фективность премедикации (мексидол (0,1), феназепам (0,001), седуксен ,005), плацебо (1 т.) проверяли по шкале ситуационной тревоги Спилберга-анина, опроснику САН (самочувствие, активность, настроение), шкале А. Гологорского перед премедикацией, через 30 и 90 минут после приема 1епаратов. Напряжение и тревогу, вызванную посещением стоматолога, [ределяли по шкале Кораха. 20 человек из этой группы составили шрольную подгруппу.

Все пациенты перед приемом у стоматолога испытывали напряжение и евогу, из них 12,58 % — низкой степени (25 человек), 34,85 % — умеренной 8 пациентов), 52,57 % — высокой (102 пациента).

Количественная характеристика эффективности премедикации показала, о уровень ситуационной тревоги по шкале Спилберга-Хашша уже через 30 иут после введения мексидола снижается в среднем на 70%. При этом [еныпались показатели у лиц с низким, умеренным и высоким уровнем евоги. Уровень ситуационной тревоги под влиянием мексидола рмализовался в среднем у 85-95 % пациентов.

Положительный эффект мексидола на эмоциональное состояние циентов выявлен и по показателям самооценочного теста САН: по яошению к исходному значению самочувствие пациентов улучшилось на 5 %, настроение — на 98 %, активность — на 64 % и приблизились к средней енке этих показателей в контрольной группе.

Феназепам и седуксен также оказывали отчетливое анксиолитическое шпевилизирующее) действие. Причем по выраженности ангистрессорного *ствия активность мексидола и седуксена была примерно одинакова.

Мексидол оказывал противотревожное действие как у пациентов активной (словесное эмоциональное описание своей тревоги, страха пере, лечением), так и с пассивной (замирание, уход в себя) формами реагаровани на эмоциональный стресс на стоматологическом приеме. Седуксен и феназепш в сравнении с мексидолом оказывали анксиолитический эффект в основном пациентов с активной формой реакции на стресс.

Премедикация мексидолом, седуксеном и феназепамом получил максимальный уровень оценки и по модифицированной шкал В.А. Гологорского. Среднее количество баллов по этой шкале для мексидол составило 8-10, для седуксена и феназепама — 8-9 баллов.

Наряду с влиянием на эмоциональное состояние пациентов, мексидол седуксен и феназепам влияют и на вегето-сосудистые нарушения, вызываемы стрессом, способствуя уменьшению тахикардии, потливости, дрожк Артериальное давление у пациентов с нормальным уровнем и у гипертонико не изменялось, при гипотонии имелась тенденция к незначительном повышению. Препараты хорошо переносились пациентами.

С целью исследования эффективности действия мексидола (100 мг) н лиц, имеющих различные исходные сенсорные пороги, было проведен обследование 90 человек (58 женщин, 32 мужчины) в возрасте от 21 до 55 лет Первые две группы включали тревожных пациентов, а третью групп составили добровольцы (ординаторы, врачи, студенты), которые не нуждалис в премедикации. Прием мексидола лицами 1, 2 и 3-ей групп в одинаково] степени отражался на 1114, но показатели ПБ у лиц с повышенно] чувствительностью (1-я группа) достоверно превышал (р<0,005) таковые : группе испытуемых, у которых исходная болевая чувствительность был относительно низкой (3-я группа). Особенно ярко указанные различия : реакции на мексидол между 1-й и 3-й группами проявлялись в отношении ПВ У лиц с повышенной чувствительностью к боли (1-я группа) ПВ увеличился ; 2,1 раза сильнее, чем у лиц, относительно спокойно переносящих боль (3-: группа) и в 1,4 раза сильнее, чем у пациентов 2-й группы (р<0„05). Очевидно

го назначение препарата пациенту, у которого пороги боли высокие (3-я эуппа) не целесообразнр, и он не нуждается в медикаментозной подготовке.

Таким образом, цолучено экспериментально-клиническое обоснование })фективности мексидола как средства, обладающего комплексным тгистрессорным и аналъгетическим действием (при отсутствии побочных |>фектов) для целей премедикации на амбулаторном стоматологическом зиеме. Предложенная медикаментозная подготовка пациента устраняет зевогу, страх, эмоциональный дискомфорт, вызванный ожидаемой болью, шмает напряжение с врача-стоматолога, создает условия комфорта при 1боте с тревожным пациентом.

Пути профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов

Результаты проведенных исследований позволили разработать модель юфилактики ПС и СЭВ, которая может быть использована при изучении ) ироды стресса каждого врача-стоматолога с целью снижения влияния лсгоров его вызывающих, в частности оптимизации взаимоотношения с евожными пациентами, путей выхода из конфликтных ситуаций. Исходя из ой модели, с целью снижения уровня профессионального стресса и степени фаженности синдрома эмоционального выгорания может быть предложен И мероприятий на трех уровнях организации видов помощи: индивидуальной, жличностного взаимодействия, организационной помощи.

В модели ПС и СЭВ ее стержнем является осознание врачом наличия ПС СЭВ. Этому могут спрсобствовать просветительская работа, создание групп дцержки в поликлиниках, службы доверия в обществе стоматологов.

Работу по профилактике ПС и СЭВ на местах может возглавить и эординировать общество стоматологов. В порядке эксперимента нами эдготовлен и передан пакет документов для организации службы поддержки доверия практикующим врачам-стоматологам в MAC (Московская ссоциация Стоматологов). Рабочую секцию предложено назвать «Стоматолог

— будь в форме!», результаты работы такой службы, обработанные индивидуальной направленностью на специалиста, доводятся до сведеш учреждения, а анализ обзоров суммируется.

В целях сохранения потенциалов социально-психологического здоров) у представителей коммуникативных профессий особую актуальное приобретает разработка технологии купирования и профилактики ПС и СЭ] Предложены основные направления деятельности секции САМ «Стоматол«

— будь в форме!» со следующими услугами:

1. Конфиденциальная служба доверия страдающих инфекционные заболеваниями (включая туберкулез, гепатит, ВИЧ и другие заболевания), также аллергозами, лекарственной и алкогольной зависимостью.

2. Диагностика и купирование профессионального стресса /синдром выгорания и поддержание психического здорового врача

3. Информационная база данных по лекарственной и алкогольной зависимосл

4. Профилактика профессиональных инфекционных заболеваний стоматологической практике.

5. Консультирование частных и государственных стоматологических структ} по указанной выше тематике и налаживание соответствующей работ вместе с ними.

Таким образом, одной из задач программы работы секции ассоциацк стоматологов, будет профилактика ПС и СЭВ. Предполагается, чп руководители секции и их помощники (желательно включение специалисте психологов) координируют профилактическую работу всех стоматологичесы структур города. Их функциональная обязанность внедрить методологически основы на местах, подготовить администрацию поликлиник к проведени многоуровневой профилактической программы. Первый этап программы -анкетирование врачей, далее проводится обработка полученных данных, принимаются соответствующие действия. Целесообразно проводи! специальные семинары для руководящего состава, например, на тем; Психология здоровья врача-стоматолога.

33 Выводы

1. Сплошное клиническое и психологическое обследование врачей-эматологов в процессе их трудовой деятельности в поликлиниках Москвы и эсковской области выявило формы их реагирования на профессиональные кторы стресса. Состояние профессионального стресса различного уровня наружено у 78,9 % обследованных врачей.

2. Профессиональный стресс у практикующих врачей-стоматологов, по выступает в форме синдрома эмоционального выгорания, который тяется следствием хронического стрессового воздействия. Синдром оционального выгорания выявился у 13,9 % врачей. Установлена ггастически достоверная умеренная прямая связь между уровнями офессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания (г=+0,578; 0,01).

3. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания еют достоверную прямую умеренную корреляционную связь с возрастом +0,753; р<0,01) и стажем (г=+0,769; р<0,01)работы врача-стоматолога. При 1М наиболее чувствительными являются лица в возрасте 40,2-52,7 лет при исе 12,6-32,1 года. Достоверных различий в частоте встречаемости яггомов профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания [ужчин и женщин в настоящем исследовании не выявлено.

4. Развитие профессионального стресса и синдрома выгорания во многом )еделяется личностными характеристиками врача. Такие психологические [ества как тревожность, сензитивность, ингроверсия выступают факторами, располагающими к формированию профессионального стресса и синдрома щионального выгорания, и обуславливают степень их выраженности.

5. Существует достоверная связь между уровнями профессионального есса и синдрома эмоционального выгорания у врача-сгоматолога с его цим состоянием здоровья по отдельным заболеваниям, особенно Секционным (ОРЗ, грипп), болезням желудочно-кишечного тракта, етативным нарушениям.

6. Один из основных факторов, способствующих формированию у врач стоматолога профессионального стресса, является характер его взаимодейств с тревожным пациентом во время стоматологического приема Установл низкий уровень (И %) использования премедикации врачами на амбулаторн приеме. Врачи, которые не проводили премедикацию, сохраняли высок; степень напряжения и тревоги, которая в 4,5 раза превышала исходный урове этих показателей до начала работы с пациентом (р<0,05).

7. В эксперименте показано наличие антистрессорного действ оригинального отечественного антиоксиданта мексидола у животных как активной, так и с пассивной реакцией избегания на стресс. Мексидол оказьш анальгетическое действие и вызывает потенцирование анальгетическо эффекта ненаркотических анальгетиков, что позволяет рекомендова применение препарата для премедикации пациентов с повышенн тревожностью перед стоматологическим вмешательством.

8. Впервые проводимое в стоматологии применение ново отечественного антиоксидакга мексидола в дозе 100 мг, показало надежи анксиолишческий эффект, о чем свидетельствует, как повышение поре выносливости к боли на 109 %, так и субъективные ощущения пациен: Мексидол, как средство премедикации, имеет преимущества перед I транквилизаторами и нейролептиками, поскольку, не уступая традиционнь препаратам по ангистре<?сорной активности, он не оказывает свойственного I побочного действия.

9. Многоуровневая комплексная профилактика развит профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у врача стоматологов может быть построена с помощью предлагаемой «моде, профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционально выгорания», направленной на сохранение здоровья и работоспособное специалиста, улучшение атмосферы взаимоотношений в коллективе и пациентами, снижение эмоционального напряжения во время работы повышение качества профессиональной работы врача-стоматолога.

Практические рекомендации

1. Выработаны конкретные медико-психологические рекомендации )ачам-стоматологам по способам ранней диагностики профессионального -ресса и синдрома выгорания, мерам их профилактики, которые могут стать )гш газ анионной базой для разработки комплекса мероприятий (массовых юграмм) и практического их внедрения.

В программу обучения студентов в учебных заведениях и на факультете ;овершенствования врачей желательно включать принципиальные положения юграммы по профилактике возникновения профессионального стресса и шдрома выгорания.

Проект одной из таких программ передан в Московскую Ассоциацию гоматологов.

Освоение программ психологической поддержки врача-стоматолога в его удовой деятельности будет содействовать решению актуальной проблемы — хранению психического, соматического здоровья и повышению удоспособности и производительности труда у профессионала-стоматолога.

2. Для более эффективной организации лечебно-диагностического юцесса в стоматологическом учреждении с целью оптимального аимодействия врача с пациентом, у которого проявляется эмоциональное пряжение, тревога, страх перед стоматологическим вмешательством, обходимо проводить в смотровом кабинете тестирование методом опроса или ;енивать исходное психофизиологическое состояние пациента струментальным методом по сенсорным порогам на пальцах руки, что зволяет выбрать адекватный вид премедикации.

Использование прибора «Сенсоэст» поможет практикующему врачу в шении этой проблемы.

3. Выполненное исследование позволяет рекомендовать мексидол в тестве надежного и безопасного средства премедикации пациентов на булаторном стоматологическом приеме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зорян Е.В., Ларенцова Л.И., Александрова Г.М., Новикова Н.В. Сравнени эффекта транквилизаторов в эксперименте и клинической практике // Ж Стоматология, 1991, № 2. С. 24-26.

2. Максимовский Ю.М., Зорян Е.В., Ларенцова Л.И., Александрова Г.М Лекарственная аллергия в практике врача-стоматолога. Пособие для враче! М. 1999,31 с.

3. Ларенцова Л.И. К проблеме «Врач — пациент» в стоматологическо] практике /В кн. Врач-педагог в изменяющемся мире: традиции и новации Н.В. Кудрявая, Е.В. Уколова, A.C. Молчанов, Н.Б. Смирнова, К.В. Зорив Под ред. академика РАМН, проф. Н.Д. Ющука, М., 2001 С. 286-291.

4. Ларенцова ЛИ., Максимовский Ю.М., Соколова Е.Д. Профессиональны] стресс у практикующих врачей стоматологов //Ж. Клиническа стоматология, 2001, № 4. С. 62-65.

5. Воронина Т.А., Гарибова Т.Л., Смирнов Л.Д., Неробкова Л.Н., Стойко М.А. Ларенцова Л.И., Гурешидзе А.О., Горяйнова И.И., Молодовкин Г.М. Телешова Е.С., Незнамов Г.Г., Середенин С.Б. Мексидол — новый препара с церебропротекторцым, ноотропным, транквилизирующим действием Тезисы докладов Международной научной конференции «Новьи лекарственные средства: синтез, технология, фармакология, клиника» Минск, 14-16 ноября 2001. С. 28.

6. Ларенцова Л.И., Гурешидзе А.О., Воронина Т.А., Гофпггейн Е.В Фармакологическая коррекция стресса ожидания боли у стоматологически} больных / Материалы VI международной междисциплинарной конференцш по биологической психиатрии «Стресс и поведение» М., 2001. С. 28, 83-84.

7. Ларенцова Л.И., Гурешидзе А.О. Электрометрический метод оцени антиоксид анта мексидола и ненаркотических анальгетиков ; стоматологических больных /Материалы межинститутской научно-теоретической конференции, посвященной памяти д.м.н., проф. Л.Н Лозовской. М., 21 августа 2001. С. 51.

Гурешидае А.О., Ларенцова Л.И., Воронина Т.А. Особенности антистрессорного действия мексидола в эксперименте /Материалы VI международной междисциплинарной конференции по биологической психиатрии «Стресс и поведение» М., 2001. С. 15, 78. Ларенцова Л.И., Макашовский Ю.М., Воронина Т.А., Григорян К.Р. Премедикация мексидолом больных с пародонтитом // Ж. Стоматология, 2002, №2. С. 20-22.

Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Полуночева И.В. Инструментальная оценка сенсорных порогов у лиц с различной исходной болевой чувствительностью. //Ж. Стоматология, 2002, № 4. С. 35-38. Ларенцова Л.И. Исследование видов эмпатии и синдрома выгорания у врачей-стоматологов //Таврический Ж. Психиатрии. Acta Psychiatrica, Psychoterapeutica et Ethologica Tavrica V.6, № 2(19) 2002. C. 23-25. Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Е.Д. Синдром «эмоционального выгорания» (burnout) у врачей-стоматологов // Ж. Новая стоматология, 2002, № 2. С. 97-99.

Ларенцова Л.И. Оценка личности практикующего врача-сгоматолога по индивидуально-типологическому опроснику (ИТО) // Ж. Российская стоматология, 2002, № 1. С. 39-41.

Ларенцова Л.И., Соколова Е.Д. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания //Ж Российская стоматология, 2002, № 2. С. 34-36. Ларенцова Л.И. Производственный стресс врача-стоматолога и возможность его коррекции при работе с тревожными пациентами // Ж. Российская стоматология, 2002, № 3. С. 45^8.

Ларенцова Л.И., Смирнова Н.Б. Конфликт как фактор стресса в практике врача-стоматолога // Ж. Российская стоматология, 2002, № 4. С. 36-38. Воронина Т.А., Смирнов Л.Д., Телешова Е.С., Ларенцова Л.И., Бабаев И.И., Незнамов Г.Г., Неробкова Л.Н., Сюняков С.А., Ганиев М.М. \нтистрессорные эффекта антиоксиданта мексидола и его аналогов в

экстремальных ситуациях // Таврический Ж. Психиатрии. Acta Psychiatric Psychoterapeutica et Ethologica Tavrica V.6, № 2(19) 2002. C. 73.

18.Ларенцова Л.И., Астахова A.B. Неблагоприятные побочные реакции ¡ местноанестезирующце средства в стоматологической практике // Бюллете: Безопасность лекарств, 2002, № 1. С. 9-12.

19.Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Воронина Т.А., Смирнов Л. Применение антиоксид ama мексидола в стоматологической практи (антиоксидантная защита при стрессе, боли, воспалении). Методическ: рекомевдашш. М., 2002, 18 с.

20.Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Воронина Т.А., Смирнов Л. Коррекция эмоционального стресса психотропными средствами j амбулаторном стоматологическом приеме. Учебное пособие. М., 2002,27 с

21.Ларенцова Л.И. Тревожный пациент как фактор профессионального стрес врача-стоматолога / Труды семинара. International Workshop «Ne Technologies in Medicine and Ecology», Словакия, Высокие Татры, 12-1 января, 2002. С. 24-26.

22.Ларенцова Л.И. Коррекция профессионального стресса у враче! стоматологов антиоксидантом мексидолом /VI Международная конференщ «Биоантиоксидант». М.,16-19 апреля 2002. С. 343.

23.Ларенцова Л.И., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Потенцирующее действ] мексидола на анестетики / VI Международная конференщ «Биоантиоксидант». М., 16-19 апреля 2002. С. 343-344.

24.Ларенцова Л.И., Воронина Т.А. Зависимость эффективности премедикащ стоматологических больных от их индивидуальной чувствительности к бо: / Труды 3-ей Международной Конференции «Биологические основ индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» 15-18 ма 2001, Суздаль. С. 89,247.

25.Ларенцова Л.И., Воронина Т.А., Максимовский Ю.М., Гурешидзе А.С Полуночева И.В. Антиоксид ант мексадол — для премедикащ стоматологических больных с патологией сердечно-сосудистой системы

Труды Национальной научно-практической конференции с международным участием «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека» Смоленск, 19-22 сентября 2001. С. 228-230.

».Ларенцова Л.И., Воронина Т.А., Фролова Н.И., Журавская Г.В. Медикаментозная подготовка стоматологических больных с гипотонической формой нейроциркулярной дистонии антиоксидантом мексидолом / Труды Национальной научно-практической конференции с международным участием «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека» Смоленск, 19-22 сентября 2001. С. 230-232.

'. Ларенцова Л.И., Воронина Т.А. Использование мексидола для премедикации больных в стоматологической практике / Труды VIII Рос. Нац. Конгресса «Человек и лекарство» 2-6 апреля 2001. С. 5-6.

¡.Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М Применение карбидина для премедикации больных пожилого возраста в условиях стоматологической поликлиники / Труды VIII Рос. Нац. Конгресса «Человек и лекарство» 2-6 апреля 2001. С. 6.

.Ларенцова Л.И., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Оценка потенцирующего действия мексидола на анестетики / Труды VIII Рос. Нац. Конгресса «Человек и лекарство» 8-12 апреля 2002. С. 258.

.Ларенцова Л.И. К вопросу изучения профессионального стресса врачей-стоматологов /Труды Российского научного форума с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия», М., 2002. С. 167-168. .Ларенцова Л.И., Халтуева Н.В. Профессиональный стресс врача-стоматолога и его профилактика /Труды Российского научного форума с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия», М., 2002. С. 168-169.

.Воронина Т.А., Смирнов Л.Д., Телешова Е.С., Ларенцова Л.И., Бабаев И.И., Незнамов Г.Г., Неробкова Л.Н., Сюняков С.А., Ганиев М.М. Антистрессорные эффекты антиоксиданга мексидола и его аналогов в

экстремальных ситуациях / Труды 1 международного Симпозиума «Стресс экстремальные состояния» Кара-Дат, Украина, 5-14 июня 2002 г.. С. 34.

33.Ларенцова Л.И. Исследование видов эмпатии и синдрома выгорания врачей-стоматологов / Труды 1 международного Симпозиума «Стресс экстрималыше состояния» Кара-Даг, Украина, 5-14 июня 2002 г.. С. 54-55

34,Ларенцова Л.И., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Средство, обладакиц< противоболевой активностью и способностью потенцировать действ! анальгетиков. Патент на изобретение РФ № 2183957 от 27 июня 2002 Бюллетень № 18 от 27.06.2002 г.