Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Профессиональные заболевания бронхолегочной системы у работников животноводства и кормопроизводства

ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1АУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ и МП РФ

5 5 и О Л На правах рукописи

. -.".:3 Е'оЗ уда-. 6i6.2-057.321.933

ВАСИЛЬЕВА Ольга Сергеевна

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У РАБОТНИКОВ ЖИВОТНОВОДСТВА И КОРМОПРОИЗВОДСТВА

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте пульмон логии МЗ и МП РФ и Саратовском научно-исследовательском институт» сельской гигиены ГК СЭН РФ.

Научные консультанты: академик РАМН, профессор А.Г.Чучалин академик РАМН, профессор Б.Т.Величковский доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Спирин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.П.Сильвестров

доктор медицинских наук, профессор И.С.Гущин *

доктор медицинских наук В.Н.Ожиганова

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится "........." .................... 1996 г.

в........часов на заседании специализированного ученого совета Д

084.59.01 в Научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ и МП РФ по адресу: 105077, Москва, 11-я Парковая ул., 32/61.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ пульмоно гии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан "........"................... 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.А.Чеглакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профессиональные заболевания брон-солегочной системы от воздействия сельскохозяйственной пыли — наименее изученная область профпатологии. До настоящего времени остался много неясного в распространенности, этиологии, патогенезе и слинических проявлениях болезней органов дыхания, развивающихся в условиях проведения сельскохозяйственных работ. В литературе описа-ш различные патологические состояния и заболевания легких при ра-5оте в контакте с растительными культурами, комбикормами (Даштоян \.К„ 1963; Маврина Е.А., 1972; Израйлет Л.И., 1976; Степанов С.А. и Зеличковский Б.Т., 1981; Моссендз С.А., 1982; Бочкарева Т.В. и соавт., 1990; Lunn J.A., 1967; Dutkiewiez J., 1985; Husman К., 1987; Parkers iV.R., 1994), животными в условиях ферм и личного хозяйства [Орловская Э.П., 1981; Бузунов В.А. и соавт., 1985; Николов С.Х. и со-1BT., 1985; Pepys J., 1967, 1977; David S., 1984; Vyskosil J., 1985; dickering C.A., 1994), птицей (Эглите М.Э., 1985, 1990; Хоменко А.Г. и :оавт„ 1985, 1987; Molina С., 1982; Muller Reijula К., 1994).

Это — легкое фермера, легкое птицевода, табаковода, биссиноз, эагассоз и др.

Наряду с ними у работников села выявляются: хронический брон-сиг, пневмокониоз, бронхиальная астма, острые вспышки которой опи-:аны при контакте с ядохимикатами, биовитаминными концентратами и фугими веществами токсико-аллергенной природы (Артамонова В.Г. и ;оавт„ 1987; Чучалин А.Г. и соавт., 1992; Bardana, 1992). Имеются све-1ения зарубежных авторов о возникновении массовых лихорадочных состояний после работы с зерновой и другими видами пыли органического троисхождения (Rask-Anderson А., 1989; Parker W., 1994).

Несмотря на обширный литературный перечень возможного разв тия легочных заболеваний в условиях сельского хозяйства, в настоящ время нет достоверных данных о том, какие из них, как часто и в каю сроки развиваются у работников современного животноводства и корм производства на промышленной основе. Неясен патогенез заболевани их клиническое течение и исход, роль среди причин потери трудосп собности и ранней инвалидности. На сегодняшний день отсутствуй критерии диагностики, единые подходы к решению экспертных вопросс и реабилитации больных, а также меры эффективной профилактики ра вития профессиональных бронхолегочных заболеваний у данной катег рии работников сельского хозяйства.

Все эти и подобные им вопросы требуют скорейшего разрешения становятся крайне актуальными в связи со спецификой условий тру; на крупных сельскохозяйственных объектах промышленного типа. Ра витие животноводства и кормопроизводства в нашей стране до недавн го времени осуществлялось путем строительства гигантских комплексе на сотни тысяч голов и огромных предприятий на сотни тысяч тон кормов. Такой подход не только нанес ощутимый экологический ущер< но и во много раз увеличил опасность развития у работающих профе* сиональных заболеваний легких (Акулов К.И. и соавт., 1977; Баубинг А.К., 1983; Спирин, 1985). К тому же, пыль животноводческих компле] сов имеет много общего по составу и свойствам с пылью, образующем в процессе производства комбикормов, которые также используются на фермах при кормлении животных. Помимо растительных остатков патогенных микроорганизмов (термофильных бактерий, грибов и нас« комых), пыль содержит сложный комплекс кормовых добавок, в числ которых — белкововитаминные концентраты (БВК), рыбная и костна мука, антибиотики, гормоны и др. В связи с этим она обладает не тол! ко аллергическим, но токсическим и раздражающим действиям

{арпова М.И., 1976; Касьяненко A.M. и соавт., 1980; Колычева С.С., очкарева Т.В., 1990). Таким образом, животноводы и кормоприготови->ли в процессе своей трудовой деятельности подвергаются воздействию ицеств, которые относятся к перечню вредных и опасных (Приказ МЗ ССР № 555 от 29.09.1989 г. и Приказ МЗ и МП РФ № 280/88 от >.10.1995 г.) Безусловно, это не может не оказать влияния на специ-ику развития, клинические проявления и течение профессиональных 1болеваний бронхолегочной системы у данной категории работников :льского хозяйства.

Целью настоящего исследования явилась разработка научно обос-»ванных подходов к диагностике, лечению и профилактике профессио-1льных бронхолегочных заболеваний на основе изученных закономерней их формирования и клинического течения у работников живот-родства и кормопроизводства.

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие дачи:

1. Выяснить характер и распространенность заболеваний органов «ания среди работников животноводческих комплексов, ферм и ком-кормовых предприятий.

2. Изучить связь развития симптомов заболеваний, функциональ-[X нарушений и сенсибилизации организма с видом трудовой деятель-сти, составом и свойствами пыли, стажем работы.

3. Выявить основные формы профессиональной бронхолегочной гологии. Изучить механизмы развития, клинические, функциональные, «гено-морфологические и иммунологические проявления заболевай:

- хронического обструктивного бронхита;

- экзогенного аллергического альвеолита;

- бронхиальной астмы;

• зерновой лихорадки.

4. Изучить характер течения и прогноз заболеваний в различных профессионально-производственных условиях и вне контакта с органической пылью.

5. Разработать критерии диагностики и дифференциального анализа профессиональных легочных заболеваний, обосновать принципы патогенетической терапии и врачебно-трудовой экспертизы больных.

6. Разработать рекомендации по трудовой и медицинской реабилитации, программу диспансеризации больных и здоровых животноводов и кормоприготовителей.

Научная новизна. Впервые выявлены и всесторонне изучены основные клинические формы профессиональных бронхолегочных заболеваний, развивающиеся в условиях работы на крупных животноводческие комплексах и комбикормовых комбинатах промышленного типа. Определена их структура, распространенность и удельный вес среди всей ле точной патологии. Установлены ведущие этиологические факторы забо леваний и выяснены закономерности их формирования в различны? профессионально-производственных условиях.

Разработан алгоритм диагностики и критерии дифференциальноп анализа; научно обоснованы подходы к лечению и экспертизе трудоспо собности больных. Разработана система профилактических и реабилита ционных мероприятий, программа диспансеризации больных и здоровы: лиц, работающих в контакте с животными и комбикормами.

Впервые доказана роль условий работы и влияния комплекса про изводсгвенных факторов на развитие гиперреактивности и гиперчувст вительности бронхов, латентных нарушений функции дыхания и сенси билизации организма у практически здоровых животноводов и корме приготовителей.

Показано, что патологические изменения со стороны верхних ды-пельных путей и бронхолегочкой системы встречаются чаще и с высо-ш достоверностью у животноводов и работников кормокомбинатов по равнению с другими сельскими жителями, не имеющими производст-:нного контакта с аэрозолями и аллергенами.

Установлено, что заболевания органов дыхания и аллергические ■акции развиваются чаще и при меньшей продолжительности работы I крупных сельскохозяйственных объектах промышленного типа, чем в ловиях работы на фермах. Причиной тому являются более высокие 1нцентрации пыли, превышающие ПДК в десятки и сотни раз, ее южный состав, обуславливающий высокую биологическую активность, также потенцирующее воздействие других неблагоприятных факторов, торые имеют место на животноводческих комплексах и комбикормо-IX комбинатах.

Изучены особенности развития самого распространенного заболе-ния — пылевого бронхита (ПБ). Дана клинико-функциональная харак-ристика вариантов его течения: непрерывно-рецидивирующего и мед-нно прогрессирующего. Доказана роль условий труда и концентрации 1ли на рабочих местах в различиях симптоматики и тяжести течения инических вариантов ПБ. Определены "критические сроки" развития глевого бронхита в зависимости от стажа работы и профессии. Под-ркнута роль курения среди ведущих причин развития ПБ и ранней ин-лидности больных.

Выявлены формы острого, подострого и хронического течения эк-генного аллергического альвеолита (ЭАА). Изучены их клинико-нтгенологические, функциональные и иммуноморфологические прояв-ния. Дано научное обоснование специфике развития и клинической ртине ЭАА в различные сезоны года под влиянием конкретных произ-дственных факторов. На материале многолетних наблюдений за боль-

ными показано, что формы ЭАА (подострая и хроническая) не все отражают четкую последовательность перехода острого воспалительна процесса в хронический, а чаще являются самостоятельными клини патогенетическими вариантами болезни.

Выяснены причины возникновения и изучен симптомокомшк массовых вспышек острых лихорадочных состояний, протекающих типу "зерновой лихорадки" и острого синдрома от органической пь ("ООТБ"). Установлено преимущественное участие в их развитии не) мунных механизмов. Проведен дифференциальный анализ заболевани ЭАА и доказаны основные различия в генезе и клинике заболеваний.

Впервые выявлено несколько клинико-патогенетических вариан' бронхиальной астмы (БА) от воздействия органической пыли сложн состава. Дано научное обоснование механизмов развития аллергическ неаллергической и смешанной форм профессиональной бронхиалы астмы (ПБА) в различных производственных условиях. Выяснены новные этиологические факторы и изучены особенности клиничеа картины заболевания, связь симптомов с характером воздействия аз золей, их дозой и длительностью контакта. Прослежена динамика перчувствительности к производственным факторам в течение рабо1 смены и в различные производственные циклы. Это позволило обос вать рациональные щадящие режимы труда, направленные на сниже) и предотвращение сенсибилизации организма, обратное развитие алл гического заболевания.

Доказано неблагоприятное влияние условий труда на течени< исход всех выявленных форм профессиональной бронхолегочной пате гии при продолжении работы больного в прежних условиях. Определ« оптимальные сроки длительности контакта с пылью и аллергенами появления первых признаков заболевания и развития необратимого тологического процесса. Разработаны дополнительные к существукш

итерии профотбора и профпригодности к работе в контакте с живот-ми и комбикормами. Научно обоснованы подходы к медико-циальной реабилитации больных и профилактике заболеваний. Разра-тана система поэтапного динамического наблюдения за больными и оровыми лицами, имеющими риск развития профессиональных брон-легочных заболеваний.

Практическая значимость. Материалы исследований использо-ны при разработке методических и нормативных документов для сани-рных служб и врачей сельских лечебно-профилактических учрежде-й, а также медицинских работников всех уровней, обслуживающих ¡вотноводческие и комбикормовые предприятия.

Предложены критерии скрининг-диагностики и дифференциального ализа профессиональных бронхолегочных заболеваний, методические дходы к выявлению группы риска и критерии профотбора лиц для ра-ты в контакте с животными и комбикормами.

Разработаны принципы рациональных режимов труда и трудоуст-йства, способствующие ограничению и исключению контакта с этио-гическим возбудителем заболеваний.

Разработана система диспансеризации с комплексом санитарно-■иенических и медико-социальных реабилитационных мероприятий, гдрение которых позволило сократить пребывание больного на койке, гдотвратить формирование осложнений болезни, снизить временную трудоспособность и инвалидность.

Основными формами внедрении являются методические комепдации:

1. "Организация диспансерного обслуживания работников живот-юдческих комплексов промышленного типа", МЗ РСФСР, 1988 г.

2. "Совершенствование периодических медицинских осмотров как рмы диспансеризации рабочих", МЗ СССР, 1990 г.

ю

3. "Основы диспансеризации работников ведущих отраслей сель скохозяйственного производства", МЗ РСФСР, 1990 г.

4. "Методические указания по проведению предварительных пр] приеме на работу и периодических медицинских осмотров работника сельскохозяйственного производства", МЗ СССР, 1991 г.

5. В ходе выполнения исследований даны два рационализаторски: предложения: "Способ регистрации и частотный анализ легочных шумо у практически здоровых людей, работающих в контакте с пылью" № 262/14, 1988 и "Устройство для регистрации легочных шумо: (фонопневмограф)", № 264/16, 1988.

Материалы диссертации использованы при чтении лекций для вра чей регионов Поволжья в Саратовском НИИ гигиены села и на выезд ных областных семинарах в ряде городов России и СНГ.

Комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприя тий используется в повседневной практике врачей клиники институт; НИИ СГ и аллергологического отделения больницы № 57 г. Москвы, ; также в процессе проведения периодических медицинских осмотров ра ботников села.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуж дены на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987); на научно практической конференции по вопросам гигиены села и профессиональ ных заболеваний в Саратовском НИИ гигиены села (1987, 1989, 1980) на Пленумах Проблемной комиссии по вопросам профпатологии (Киев 1988; Воронеж, 1990; Москва, 1991); на Всесоюзной научно практической конференции пульмонологов (Саратов, 1988); на пленуме Республиканской Проблемной комиссии "Научные основы гигиены села' (Саратов, 1989); на Всесоюзной конференции "Актуальные вопрось профессиональной патологии" (Рига, 1990); на 7-м Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 1994); на научно-

практических конференциях в НИИ пульмонологии МЗ и МП РФ (Москва, 1993, 1994); на 2-м, 3-м, 4-м и 5-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1994 и 1995); на конференции врачей госпиталя в Манчестере (Англия, 1994) и научном симпозиуме в институте профессиональных заболеваний в Эдинбурге (Шотландия, 1995).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета в НИИ сельской гигиены (г. Саратов), в НИИ пульмонологии МЗ и МП РФ и на обществе врачей-пульмонологов Москвы.

По теме диссертации опубликовано 26 работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Высокая частота острых и хронических обструктивных заболеваний органов дыхания, сопровождающихся аллергическими реакциями, у работников животноводческих комплексов, ферм и комбикормовых комбинатов обусловлена неблагоприятным воздействием смешанной органической пыли сложного состава, обладающей выраженной биологической активностью.

2. У практически здоровых животноводов и кормоприготовителей со стажем работы пять и более лет распространены латентные нарушения функции легких с бронхообструктивным синдромом и гиперчувствительностью к производственным факторам. Лиц с указанными проявлениями следует отнести к "группе риска" развития профессионального легочного заболевания.

3. Профессиональными бронхолегочными заболеваниями у работников животноводства и кормопроизводства являются: хронический об-структивный бронхит, протекающий по типу пылевого, экзогенный аллергический альвеолит, зерновая лихорадка, бронхиальная астма и аллергические риносинусопатии. Продолжение работы в прежних произ-

водственных условиях приводит к развитию необратимых патологических процессов в легких при любой форме профессионального заболевания.

4. В целях предотвращения ранней инвалидности, рациональному трудоустройству подлежат лица со следующими заболеваниями: пылевым бронхитом непрерывно-рецидивирующего течения без выраженных осложнений, бронхиальной астмой, независимо от формы и ступени тяжести, экзогенным аллергическим альвеолитом подострого и хронического течения. Работники, перенесшие однократные вспышки лихорадочных состояний, больные пылевым бронхитом легкого течения и ри-носинусопатиями нуждаются в индивидуальных щадящих режимах работы, направленных на ограничение и исключение контакта с профвредно-стями, элиминацию пыли из легких, снижение сенсибилизации организма и восстановление утраченных функций.

5. В комплексе медико-социальных мероприятий, направленных на снижение профессиональной заболеваемости в ведущих отраслях сельского хозяйства, основными являются:

- противопоказания к приему на работу в контакте с животными и комбикормами лиц, имеющих в анамнезе легочные заболевания, аллергические реакции и положительно реагирующих на провокационные ингаляционные тесты;

- временный перевод на другие производственные участки, не связанные с воздействием пыли, раздражающих газов и аллергенов, работников, относящихся к "группе риска";

- проведение комплекса лечебно-профилактических процедур в сезоны повышенной аллергоопасности работникам с гиперчувствительностью к производственным факторам и ранними признаками формирования профессиональной легочной патологии.

Таблица 2. Этиологические возбудители ЭАА и ПБА в %.

Положительные тесты

Аллергены in vivo in vitro

Больные Больные Больные Больные

ЭАА БА ЭАА БА

Actinomycetes 51,7 31,6 60,0 21,4

Aspergillus 45,5 42,1 47,6 31,6

Fusauium 19,5 23,6 23,7 16,3

Mucor 40,4 13,2 30,9 10,5

зерно 35,7 71,1 30,9 47,4

шерсть и эпидермис животных 14,3 23,6 14,3 16,3

пыль с рабочих мест не проводились 42,9 36,8

комбикорм не проводились 35,7 47,7

Результаты бронхоскопии и морфологического анализа биоптатов выявили у 17 больных (40,4%) иммунокомплексное поражение стенок альвеол, бронхов и сосудов микроциркуляторного русла. Обнаружены мононуклеарно-клеточные инфильтраты и гранулемы, периваскулярные манжеты из иммунокомпонентных клеток, фибриноидный некроз сосудистых стенок по типу реакций Артюса.

Полученные данные позволили сделать заключение об участии нескольких иммунных механизмов в развитии ЭАА. По-видимому, особенности клинических проявлений и степень выраженности патологического процесса в легких зависят от поведения иммунных комплексов: их элиминации в случаях обратимости процесса и выздоровления, или пер-систенции, когда имеет место рецидивирующее течение. Повторные внедрения АГ, а также их длительное воздействие з малых дозах приводят к развитию хронического фиброзирующего ЭАА. Наблюдения за 11 больными, перенесшими эпизоды острого заболевания, в динамике 5-8 лет не установили четкой последовательности перехода болезни в хроническую форму. Зго язилось поводом для рассуидекий о специфике поврезхдаклцего воздействия многокомпонентной пили, т.е. участии не

одного АГ в генезе ЭАА, и, соответственно, различиях в нарушениях, вызванных ими.

При решении вопросов экспертизы трудоспособности больных учитывались особенности течения ЭАА вне работы и в прежних производственных условиях. В связи с тем, что повторные экспозиции АГ приводили к развитию выраженных деструктивных процессов в легких, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности со значительным снижением толерантности к ранее привычным нагрузкам, больного, перенесшего неоднократные острые эпизоды ЭАА, рекомендовано переводить в другие профессионально-производственные условия. Необходимость назначения кортикостероидной терапии возникает только при симптомах развития гранулематозного процесса. В целях профилактики повторных вспышек ЭАА и сохранения профессиональной трудоспособности оправдан временный перевод больных на другие участки работы а периоды особой аллергоопасности.

Наряду с ЭАА, во время напряженных работ, сопровождающихся повышенным пылеобразованием, у 53 человек из разных профессиональных групп, имевших контакт с зерном, злаковыми культурами и комбикормами, были диагностированы другие лихорадочные состояния, объединенные под названием "зерновая лихорадка". В отличие от ЭАА, заболевание не сопровождалось выраженными патологическими процессами в бронхолегочной системе, приводящими к нарушениям ее функции. В клинической картине превалировали симптомы острого назофа-рингита, ларинготрахеита, глоссита, реже — острого бронхита. Среди больных была выделена группа лиц (13 чел.) с ярким проявлением симптомов интоксикации, что напоминало впервые описанный в 1975 году за рубежом (Pratt D.S., May G., 1984; do Pico J., 1986) острый токсический синдром от органической пыли (ODTS). Продолжительность заболевания не превышала 6 суток. Обследование иммунного статуса боль-

1 2 3 4 5 6 7 8 Рис. 3. Результаты реэкспозиции пыли на рабочих местах у больных

бронхиальной астмой (М±т).

Рис. 4. Двойной ответ бронхов на провокацию АГ зерна у больных ПБА (М±ш).

Двойной ответ бронхов на провокацию АГ зерна отмечен у 7 больных с экзогенной астмой в стадии ремиссии: вначале бронхоконстрик-торный эффект появлялся через 5-20 минут после ингаляции АГ с восстановлением параметров ОФЕЦ и исчезновением респираторных симптомов в течение 45-90 мин., а затем, спустя 5-6 часов, наступал повторно с большей выраженностью симптомов астмы и длительностью обструкции бронхов (рис. 4). Гиперчувствительность к компонентам производственной пыли и участие в иммуногенезе экзогенной формы аллергической астмы гуморального и клеточного звена (реакций 1-го, реагинового типа, наряду с двойными, немедленными и поздними, т.е. I-III типа) были подтверждены тестами in vitro и данными обследования иммунного статуса. На фоне положительных РСПБ (75-85,7%), PTMJI (41,7-66,7%), наблюдалось снижение Ал-РОК после кожной инъекции АГ, определялось высокое содержание сывороточного IgE (до 287 усл. ед. при N=130 усл. ед.), IgG — до 25 г/л, IgA — до 5,34 г/л, увеличение содержания Т-лф с подавлением их супрессорной функции, активация медиаторов воспаления (СНзд, Сза) и фагоцитирующей функции нейтрофилов, эозинофилия в крови, лаважной жидкости, мокроте и отпечатках со слизистой носа. На основании иммунодиагностики выявлены ведущие этиологические возбудители ПБА: зерно, комбикорм, грибы рода Aspergillus и пыль с рабочих мест (табл. 2).

У больных неаллергической астмой этиологический фактор заболевания с помощью иммунных реакций установить не удалось. У этих лиц отсутствовала аллергизация на фоне нормальной или чуть сниженной иммунной реактивности организма. Положительные результаты реэкспозиции пыли на рабочих местах свидетельствовали о наличии гилёрчув-ствительности рефлекторного пути возбуждения парасимпатической нервной системы. Возможно, это результат деэпитализации слизистой бронхов пылевыми частицами, что привело к обнажению ирритантных

рецепторов и уменьшению выработки фактора, расслабляющего гладкую мускулатуру бронхов. Таким образом, в ответ на любые раздражающие стимулы возникала бронхоконстрикция (М.Р^аЬап е1 а1., 1985; И.С.Гущин, Р.С.Фассахов, 1992). Здесь также нельзя исключить гиста-минлиберирующий эффект в результате воздействия АГ органической пыли непосредственно на тучные клетки.

Бронхоскопическое исследование с гистологией биоптатов и цитологией лаважа, проведенное выборочно больным с каждой формой ПБА (14 чел.), подтвердило диагноз заболевания и патогенетические механизмы. У больных аллергической астмой — наличие отека слизистой бронхов, десквамация эпителия с гиперплазией желез и гладких мышечных волокон, утолщение базальной мембраны, инфильтрации бронхов и сосудов клетками иммунного ряда, наличие макрофагов с цитоплазмати-ческими включениями пигмента пыли. При смешанной форме — признаки инфекционного воспаления бронхов со значительной лейкоцитарной инфильтрацией, присутствием большого числа нейтрофилов, макрофагов в лимфоцитов в лаваже. Последние объясняют частоту поздних аллергических ответов — кожных и ингаляционных, как гиперчувствительность иммунокомплексного типа и клеточных реакций IV типа с повышением неспецифической реактивности бронхов. Отек и гиперемия слизистой бронхов, выявленные у больных неаллергической астмой, при отсутствии иммукокомпетентных клеток и других признаков иммунного воспаления, по-видимому, обусловлены воздействием пыли, способной, как уже указывалось, вызвать эффекты, подобные гистамину, с нарушением целостности микроваскулярных мембран и гиперсекрецией слизи.

По результатам комплексной оценки состояния здоровья больных и з соответствии с критериями Международного Консенсуса (1993) были зпределены 4 ступени тяжести ПБА. Большинство больных — 60,5% — шели I и II ступени, т.е. легкое и умеренно выраженное течение пато-

логического процесса, когда обструкция еще носит обратимый характер. В основном — это больные с экзогенной и неаллергической астмой (14 чел. из 18). Средне-тяжелое и тяжелое течение (III и IV ступени) регистрировалось у 49,3% больных со смешанной и атопической астмой (10 из 15). Была выявлена статистически достоверная зависимость степени тяжести ПБА от длительности стажа работы, о чем свидетельствуют данные, представленные на рисунке 5.

Ступени тяжести ПБА

Рис. 5. Ступени тяжести ПБА в зависимости от стажа работы (М±о).

Учитывая это, рекомендовано в целях предупреждения инвалидности своевременно переводить в другие профессионально-производственные условия не только больных с бронхиальной астмой, но и лиц с аллергией верхних дыхательных путей.

Наблюдения за больными с профессиональными бронхолегочнымн заболеваниями в динамике 5-10 лет позволили выявить особенности течения патологического процесса в условиях продолжения работы и вне контакта с профвредкостями. У подавляющего числа больных 75,3%, продолжавших свою производственную деятельность, наблюдалось неуклонное прогрессирование болезни с развитием необратимых

процессов в легких и инвалидизации. Это послужило основанием для разработки критериев профпригодности лиц к работе в контакте с животными и комбикормами и системы диспансеризации с обоснованием комплекса лечебно-профилактических мероприятий для больных и лиц "группы риска". Целью этапов диспансеризации является устранение влияния неблагоприятных факторов производства, ограничение попадания пыли в дыхательные пути, снижение гиперчувствительности к ней, восстановление утраченных функций, сохранение профессиональной и общей трудоспособности больных. Предложены разработанные варианты коррекции отдельных трудовых процессов, направленные на уменьшение пылеобразования. С целью снижения гиперреактивности бронхов и сенсибилизации даны рекомендации по использованию средств индивидуальной защиты органов дыхания и созданию безаллергенной среды в комнатах отдыха работников с помощью специальных воздухоочистительных устанонок; организации индивидуальных графиков работы с щадящими режимами труда, уменьшающими и исключающими контакт с аллергоопасными веществами.

Изученные механизмы патогенеза профзаболеваний и особенности их клинического течения позволили разработать диагностический алгоритм и критерии дифференциального анализа, принципы лечения, подходы к решению вопросов врачебно-трудовой экспертизы.

Лицам с развернутой клинической картиной бронхолегочного заболевания, с выраженной сенсибилизацией к профессиональным агентам и началом формирования необратимых патологических процессов, показано рациональное трудоустройство вне контакта с возможными возбудителями заболевания или так называемыми "триггерами".

В целом, 5-летнее внедрение в практику здравоохранения (сельские ЛПУ, медсанчасти и профилактории свинокомплексов и кор-

мокомбинатов, специализированная клиника) предложенного комплекса профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий позволило:

- повысить качество ПМО на 17,5-20,3%, улучшив выявляемость ранних признаков профессионального поражения органов дыхания;

- предупредить развитие осложнений и выход на инвалидность у 11,4-13,8% больных с легочными профзаболеваниями;

- сохранить профессиональную трудоспособность 20,8% больным.

- снизить частоту вновь выявленных заболеваний на 7,9%.

(Данные акта внедрения научных разработок в Саратовской области от 29.01.95 г. Управление здравоохранения).

ВЫВОДЫ

1. Болезни органов дыхания являются одной из основных причин высокой заболеваемости и инвалидности работников животноводства и кормопроизводства. Распространенность бронхолегочной патологии, по данным массовых осмотров, составляет 37,3-51,2%. Она обусловлена постоянным контактом с органической пылью смешанного состава, содержащей компоненты комбикормов, продукты жизнедеятельности животных, минеральные вещества и растительные остатки.

2. Профессиональные заболевания верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы выявлены у 27,6% животноводов и 37,1% кормоприготовителей. Удельный вес их среди всей легочной патологии составляет 57,8%. В их структуре: пылевой бронхит, экзогенный аллергический альвеолит, зерновая лихорадка, бронхиальная астма и аллергические риносинусопатии. Основными этиологическими факторами заболевания являются: зерно, комбикорм, патогенные микроорганизмы и плесневые грибы — Actinomycetes, Aspergillus, Mucor и Fusauium.

3. У практически здоровых работников регистрируется латентная обструкция бронхов, сопровождающаяся неспецифической их гиперреактивностью и сенсибилизацией к компонентам производственной пыли. Частота и степень выраженности патологических изменений находятся в прямой корреляционной связи со стажем работы (г=0,82) и профессией (г>0,73).

4. Пылевой бронхит с обструктивным синдромом является самым распространенным и наиболее тяжелым профессиональным заболеванием (27,8%). Его развитие обусловлено многолетним воздействием высоких концентраций производственной пыли при потенцирующем отрицательном влиянии курения сигарет. Заболевание имеет 2 варианта течения: медленно прогрессирующее и непрерывно рецидивирующее, которые определяются спецификой труда, стажем работы, составом и свойствами аэрозолей. Инвалидизация больных наступает в связи с прогрессирующей обструкцией бронхов и нарастанием легочно-сердечной недостаточности вследствие морфофункциональных нарушений в бронхиальном дереве под воздействием пыли.

5. Экзогенной аллергической альвеолит острой, подострой и хронической форм (12,8%) диагностируется чаще среди работников, контактирующих с заплесневелым материалом. Заболевание характеризуется специфическим симптомокомплексом с преходящим острыми респираторными расстройствами, выраженными функциональными и морфологическими изменениями вследствие кммунокомплексного поражения легочной ткани и отличается индивидуальной сезонностью обострений у лиц разных профессий. Вариабельность и тяжесть течения ЭАА зависят от повторных контактов с пылью и степени аллергизации организма. Продолжение работы в прежних условиях способствует рецидивам болезни и развитию прогрессирующего фиброза.

6. Развитие острых патологических состояний, протекающих по типу "зерновой" лихорадки и "токсического синдрома от органической пыли" (16,3%), наблюдается в периоды высокой запыленности. Заболевания редко сопровождаются аллергизацией организма, рентгенологическими и функциональными нарушениями в легких и не дают положительных клеточных и серологических реакций с предполагаемыми возбудителями. Тем не менее, у больных проявляется высокая гиперчувствительность дыхательных путей к производственной пыли, обладающей наряду с аллергенными свойствами, раздражающим, токсическим и гис-таминлиберирующим эффектом.-

7. Бронхиальная астма (11,7%) имеет 3 клинико-патогенетические формы: аллергическую, неаллергическую и смешанную. Заболевание развивается на фоне выраженной гнперчувствительности к производственным аэрозолям с четко очерченными симптомами экспозиции и элиминации. Наиболее распространенной является аллергическая астма, протекающая по типу экзогенной с высоким уровнем ^Е моновалентной сенсибилизацией к профессиональным факторам, иммунными реакциями реагинового и двойного (1-Ш) типов. В иммуногенезе смешанной астмы участвует вторичная инфекция. Неаллергическая астма характеризуется выраженной гиперреактивностью бронхов на профессиональные раздражители при отсутствии иммунных нарушений и сенсибилизации организма. Тяжесть заболевания ПБА и необратимость обструкции обусловлены поздней диагностикой и отсутствием рационального трудоустройства.

8. Продолжение работы в прежних условиях приводит к прогрес-сированию всех профессиональных заболеваний и развитию необратимых процессов в легких. В связи с этим для сохранения профессиональной трудоспособности необходимо с помощью щадящих режимов труда ограничить контакт с пылью и аллергенами лицам с начальными призна-

ками профессиональной бронхолегочной патологии, перенесшим однократные эпизоды острого ЭАА и лихорадочных состояний без развития осложнений, медленно прогрессирующим, бронхитом легкого течения, аллергическими риносинусопатнями. Все остальные больные нуждаются в рациональном трудоустройстве или переводе на инвалидность.

9. Система медико-социальной профилактики профессиональных бронхолегочных заболеваний в животноводстве и кормопроизводстве состоит из поэтапных санитарно-гигиенических и лечебных мероприятий, целью которых является: уменьшение пьглеобразования, предотвращение попадания вредносных агентов в дыхательные пути с помощью средств индивидуальной защиты органов дыхания, предупреждение развития гиперчувствительности к производственным факторам и аллерго-воспалительного процесса в легких, раннее выявление симптомов неблагоприятного воздействия пыли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профессиональные заболевания органов дыхания от воздействия основных видоз сельскохозяйственной пыли // Гигиена труда и профзаболевания.— 1982.— N 6.— С. 1-5. В соавторстве: Сенкевич H.A.

2. Профилактика острых и хронических неспецифических заболеваний легких у работников сельского хозяйства как элемент профилактики профессиональных заболеваний //В кн.: Неспецифические заболевания легких у работающих на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве.— Ленинград.— 1985.— С. 66-68. В соавторстве: Ар-тюнина Г.П.

3. Эпидемиология НЗЛ у работников сельского хозяйства / / В кн.: Актуальные проблемы фтизиатрии. Том XIII.— М., 1986.— С. 3638. В соавторстве: Спирин В.Ф.

4. Механизм развития и пути профилактики экзогенного аллергического альвеолита у работников ведущих профессий сельского хозяйства // В кн.: XIX Всесоюзный съезд терапевтов. Тез. докл.— Ташкент,— 1986,— С. 303-304.

5. Динамика течения профессионального бронхита у работников сельского хозяйства в зависимости от реабилитационных мероприятий // В кн.: Актуальные аспекты современного сельскохозяйственного производства.— М., 1986.— С. 23-27.

6. Основные принципы диспансеризации работников сельского хозяйства с нарушением функции внешнего дыхания //В кн.: Научно-технический прогресс и проблемы гигиены в агропромышленном комплексе.— М., 1987,— С. 37-41. В соавторстве: Мазунова Р.Н.

7. Влияние условий сельскохозяйственного производства на состояние здоровья тружеников ведущих профессий АПК // В кн.: Актуальные вопросы гигиены в условиях научно-технического прогресса.— Тез. докл. съезда гигиенистов.— Ташкент, 1987.— С. 67.— С. 67. В соавторстве: Мокрецов В.В., Лапшинский В.А., Беляева JI.C., Фомина Л.Э.

8. К характеристике заболеваний легких от органических пылей // МРЖ,— 1988,— раздел VII.— N 3,— публ. 869, Д-14352. В соавторстве: Зорина Л.А., Сенкевич H.A.

9. Организация диспансерного обслуживания работников животноводческих комплексов промышленного типа / / Методические рекомендации, МЗ РСФСР.— М„ 1988. В соавторстве: Спирин В.Ф., Николов С.Х.

10. Клинико-иммунологическая характеристика профессиональных легочных заболеваний у работников сельского хозяйства //В кн.: Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких.— Тез. докл. Всесоюзн. Учредит, конф. пульмонологов.— Саратов, 1988.— С. 55-56. В соавторстве: Мншкина А.К.

12. Особенности течения профессиональных заболеваний работников сельского хозяйства в зависимости от реабилитационных мероприятий //В кн.: Общие и частные вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов.— JL, 1988.— С. 43-45. В соавторстве: Шляхова Г.Н., Мокрецов В.В.

13. Роль иммунологических механизмов в развитии и течении профессиональных бронхолегочных заболеваний у работников сельского хозяйства //В кн.: Актуальные вопросы профессиональной патологии.— Материалы Всесоюзной конференции.— Вып. 42, Т. II.— М., 1990.— С. 114-115. В соавторстве: Мышкина А.К., Святославова В.В., Спирин В.Ф.

14. Гигиеническая характеристика условий труда и состояния здоровья рабочих комбикормовых заводов / / Гигиена труда и профзаболевания.— 1990.— N 2.— С. 43-46. В соавторстве: Спирин В.Ф., Тарано-ва В.М., Михайлова H.A.

15. Совершенствование периодических медицинских осмотров как форма диспансеризации рабочих / / Методические рекомендации, МЗ СССР,— М„ 1990.— N 10,— 11/133. В соавторстве: Попова Т.Б., Сорокина Н.С., Спирин В.Ф. и др.

16. Основы диспансеризации работников ведущих отраслей сельскохозяйственного производства // Методические рекомендации, МЗ РСФСР— М„ 1990— N 20-21.— М 213. В соавторстве: Виниченко Н.В., Мокрецов В.В.

17. Диагностика доклинических нарушений у работников сельского хозяйства под воздействием производственных факторов //В кн.: Охрана здоровья сельского населения.— М., 1991.— С. 108-109. В соавторстве: Виниченко Н.В., Святославова В.В., Мокрецов В.В.

18. Экзогенный аллергический альвеолит у полеводов и животноводов // Сборник резюме 2-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.— Челябинск, 1991.— публ. 585. В соавторстве: Спирин В.Ф., Хомутова Т.Г.

19. Условия труда и заболеваемость работников комбикормовых предприятий // Здравоохр. Рос. Федер.— 1992.— N 3.— С.10-12. В соавторстве: Спирин В.Ф., Таранова В.М.

20. Методические указания по проведению предварительных при приеме на работу и периодических медицинских осмотров работников сельскохозяйственного производства / / МЗ СССР.— М., 1991. В соавторстве: Спирин В.Ф., Виниченко Н.В., Попова Т.Б. и др.

21. Эпидемиология болезней органов дыхания у работников животноводства и кормопроизводства // Сборник резюме 3-го Нац. конгр. по бол. органов дыхания.— Санкт-Петербург, 1992.— публ. 35. В соавторстве: Спирин В.Ф.

22. Редкие формы аллергических заболеваний легких от органической пыли // Сборник резюме 4-го Нац. конгр. по бол. органов дыхания,— М„ 1994,— публ. 818.

23. Использование воздухоочистителя в комплексной терапии больных с профессиональными легочными заболеваниями // Тезисы докладов 1-го Нац. конгр. по профилактической медицине.— Санкт-Петербург, 1994.— публ. 83.

24. Экзогенный аллергический альвеолит в сельском хозяйстве / / Сборник резюме 5-го Нац. конгр. по бол. органов дыхания.— М.," 1995,— публ. 719.