Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Продленная заместительная почечная терапия в комплексном лечении больных панкреонекрозом

На правах рукописи

ЛЮБОВА АРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

ПРОДЛЕННАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

14.01.17-хирургия

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Москва 2013

005047558

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Вячеславович Сажин Доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Свиридов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой хирургии ФППОВ

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный

медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Минздрава России Владимир Петрович Глабай

доктор медицинских наук,

профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета

ФБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобразования России,

заслуженный врач Российской Федерации Александр Ефимович Шестопалов

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Защита состоится Я 20^г. в 14:00 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.072.03 на базе Г"БОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова,

д. 1.

Автореферат разослан 20^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследовании

Лечение панкреонекроза по-прежнему является актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии (Савельев B.C., 2008, Harper S., 2011). Центральным звеном, являющимся главной причиной летальности данного контингента больных, является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ). С целью коррекции СЭИ в настоящее время в комплексном лечении панкреонекроза активно используются методы заместительной почечной терапии, такие как гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация (ГДФ) (Сопия Э.Р., 2007, Joannes-Boyau О., 2010). В последние годы в литературе появились научные работы, в которых обсуждается целесообразность раннего применения продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) и интермитгирующей заместительной почечной терапии для предотвращения развития полиорганной дисфункции и гнойно-септических осложнений у больных панкреонекрозом (Подкорытова О.Л., 2008, Кип Jiang., 2008, Yu С., 2010). В настоящее время в клинической практике сложилось два подхода в использовании методов ПЗПТ в лечении панкреонекроза. Ряд авторов, исходя из фазности заболевания, рекомендуют их превентивное назначение (Кисляков В.А., 2010). По мнению других, показанием для начала процедуры ПЗПТ является неэффективность традиционной терапии и развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (Акентьев С.А., 2005). В первом случае назначение процедуры всем пациентам без учета эндотоксемии является нецелесообразным, в основном по экономическим соображениям. Во втором случае, начало ПЗПТ при неэффективности традиционной терапии может оказаться запоздалым, и тяжесть состояния пациента будет столь значительной, что данная процедура не приведет к желаемому результату. Нельзя забывать о том, что результаты лечения больных панкреонекрозом во многом зависят от организации адекватного мониторинга, осуществляемого в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (Курилова O.A., 2010., Bernai W„ 2010). С этой целью в последние годы все чаще используется методика транспульмональной термодилюции (мониторинг параметров центральной гемодинамики PÍCCO+), доказавшая свою состоятельность во многих экспериментальных и клинических исследованиях (Галстян Г.М., 2011., Keller F., 2011). Проблемы, связанные с адекватностью мониторинга, критериями контроля эффективности и тактикой применения экстракорпоральной детоксикации у больных панкреонекрозом, определили актуальность, цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: Улучшение результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом путем рационального использования методов продленной заместительной почечной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность методов продленной заместительной почечной терапии при лечении больных панкреонекрозом.

2. Определить оптимальное время начала проведения процедур продленной заместительной почечной терапии у больных панкреонекрозом.

3. Изучить влияние продленной заместительной почечной терапии на летальность при панкреонекрозе.

4. Оценить влияние продленной заместительной почечной терапии на параметры центральной гемодинамики у больных панкреонекрозом.

5. Выявить предикторы неблагоприятного исхода заболевания у больных панкреонекрозом.

Научная новизна исследования

Впервые на основе полученных данных проведена комплексная оценка клинической эффективности использования методов продленной заместительной почечной терапии в структуре лечения пациентов с панкреонекрозом.

Впервые выявлены независимые факторы риска развития летального исхода и установлена прогностическая ценность отдельных показателей функции почек у больных панкреонекрозом при поступлении в стационар.

Впервые изучены показатели центральной гемодинамики у пациентов с панкреонекрозом на фоне проведения процедуры продленной заместительной почечной терапии.

Впервые определены критерии раннего включения методов продленной заместительной почечной терапии в комплекс лечебных мероприятий, проводимым больным панкреонекрозом.

Впервые произведена оценка эффективности раннего включения методов продленной заместительной почечной терапии в комплекс лечебных мероприятий больных панкреонекрозом.

Практическая значимость исследования

1. Выявлены независимые предикторы летального исхода заболевания, являющиеся показанием к началу проведения комплексной интенсивной терапии в ОРИТ, включая методы продленной заместительной почечной терапии, независимо от тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар.

2. Оценена эффективность применения методов продленной заместительной почечной терапии в программе комплексного лечения пациентов с панкреонекрозом.

3. Определены сроки начала проведения методов продленной заместительной почечной терапии у пациентов с панкреонекрозом.

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту

1. Оценку исходного функционального состояния почек (при поступлении в стационар) у больных с панкреонекрозом следует рассматривать как информативный и достоверный прогностический маркер тяжести состояния. Уровни креатинина плазмы крови при поступлении в стационар выше 87 мкмоль/л и СКФ менее 80 мл/мин являются маркерами неблагоприятного исхода заболевания и показанием к началу проведения продленной заместительной почечной терапии.

2. Методы продленной заместительной почечной терапии, включенные в комплекс лечебных мероприятий, являются эффективным методом лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

3. Раннее применение методов продленной заместительной почечной терапии в комплексном лечении пациентов с острым деструктивным панкреатитом достоверно увеличивает их выживаемость.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений хирургии и ОРИТ ГБУЗ ГКБ № 4, ГБУЗ ГКБ № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы представлены на Ш московском конгрессе хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009), VII Международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2010 г), научно-практической конференции с международным участием «Осложненная желчнокаменная болезнь» (Краснодар - Анапа, 2012). Результаты работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета, кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников хирургической службы и ОРИТ ГБУЗ ГКБ № 4 Департамента здравоохранения г. Москвы

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из которых 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 30 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Библиографический указатель содержит ссылки на 243 источника литературы, из которых: отечественных - 134 и - зарубежных - 109.

Материалы и методы исследования Характеристика клинического материала

В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 154 пациентов в возрасте от 25 до 94 лет, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии городских клинических больниц №12 и № 4 Департамента Здравоохранения г. Москвы с диагнозом «асептический панкреонекроз», в период 2007-2012 гг.

Всем больным проводилось комплексное лечение, направленное на купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений гемодинамики, водного, электролитного, белкового и энергетического обмена, подавление секреторной активности поджелудочной железы в сочетании с антибактериальной и иммунокоррегирующей терапией.

В зависимости от проводимого лечения были сформированы две группы больных: в I (основную) группу вошли 82 пациента (20 женщин и 62 мужчины), которым в комплекс лечебных мероприятий включили ПЗПТ. Во II группу (группа сравнения) вошли 72 человека (19 женщин и 53 мужчины), при лечении которых ПЗПТ не проводили. Кроме того, для оценки эффективности раннего применения ПЗПТ из пациентов I группы сформированы: 1А подгруппа, куда вошли 58 человек (12 женщин и 46 мужчин), которым ПЗПТ включали в комплекс лечебных мероприятий в ранние сроки заболевания и Ш подгруппа - 24 человека (8 женщин и 16 мужчин), в программу лечения которых ПЗПТ включали по общепринятым показаниям - при развитии у них острой почечной недостаточности (ОПН) и/или СПОН. Критерием начала ПЗПТ у пациентов 1А подгруппы являлось наличие признаков тяжелого течения заболевания - наличие клинико-лабораторной картины синдромов острого повреждения легких (ОПЛ) или острого повреждения почек (ОПП), при отсутствии СПОН на момент подключения, выраженный метаболический ацидоз, наличие крупного (более 30%) очага деструкции поджелудочной

железы и жидкости в брюшной полости по данным УЗИ и КТ (степени С, D, Е по системе Balhtazar). Для анализа структуры СПОН, оценки эффективности применения методов ПЗПТ при его развитии и поиска предикторов неблагоприятного течения острого деструктивного панкреатита из обследованных 154 пациентов также была сформирована III группа, состоящая из 64 больных (17 женщин и 47 мужчин), у которых течение заболевания было осложнено развитием СПОН. Группа III в свою очередь была разделена на три подгруппы: IIIA подгруппа - 23 пациента (5 женщин и 18 мужчин), которым ПЗПТ включали в комплекс лечебных мероприятий в ранние сроки заболевания, ШБ подгруппу - 24 человека (8 женщин и 16 мужчин), в программу лечения которых ПЗПТ включали по общепринятым показаниям - при развитии у них ОПП и/или СПОН и IIIB подгруппу - 17 больных (4 женщины и 13 мужчин), в лечении которых ПЗПТ не применяли.

При анализе групп пациентов с диагностированным панкреонекрозом по срокам поступления в стационар, выявлено, что более половины всех больных (57,7%) поступили в сроки от 24 до 72 часов. Около трети всех заболевших (36,2%) доставлены в стационар в течение первых суток заболевания, и только 9 человек (5,8%) госпитализированы в клинику спустя трое суток с момента появления первых симптомов болезни. Длительность заболевания к моменту поступления пациентов в отделение реанимации составила 2(1-4) дня и статистически не различалась между группами. Возраст больных основной группы варьировал от 25 до 86 лет и в среднем составлял 43,0 + 1,5 лет, в контрольной группе - в интервале от 26 до 94 лет и в среднем составил 46,9 ± 1,5 лет. Ведущими этиологическими факторами развития панкреонекроза у обследуемых больных явились алкогольный и алиментарный факторы, что был о отмечено у 33,% и 27,3% больных соответственно. Алкогольная этиология панкреонекроза была диагностирована у 46 мужчин (29,9%), билиарный фактор чаще являлся причиной заболевания у женщин (у 13 из 39 наблюдавшихся), причем в 10 случаях он отмечался у больных в возрасте 50 лет и старше.

В диссертационном исследовании применялась классификация острого панкреатита Атланта, 1992 г.

С целью наиболее достоверной оценки тяжести поражения поджелудочной железы и окружающих ее тканей в работе применялась система Balthazar. При этом все пациенты в изучаемых группах больных были сопоставимы по степени тяжести деструктивного панкреатита с учетом данных компьютерной томографии (КТ) в указанной системе (табл. 1).

Характер и тяжесть гнойно-некротических поражений поджелудочной железы по

данным KT в системе Balthazar

Характер поражений поджелудочной железы Тяжесть поражения по Balthazar Распространенность некротических изменений Группы больных Итого (п = 154)

Основная Контрольная

мелкоочаговый степень А и В некроз менее 1/3 железы 2(1,2%) 1 (0,6%) 3 (1,8%)

среднеочаговый степень С некроз более 1/3 железы 28(18,2%) 31 (20,2%) 59 (38,4%)

крупноочаговын степень D некроз Уг железы 43 (28%) 33 (21,4%) 76 (49.4%)

субтоталыго-тотальный степень Е некроз более 11 железы 9 (5,8%) 7 (4,6%) 16(10.4%)

ВСЕГО 82 (53,2%) 72 (46,8%) 100%

Из представленных в таблице 1 данных видно, что у 76 больных (49,4%) с острым деструктивным панкреатитом отмечалась крупноочаговая деструкция железы, занимавшая половину ее объема. Наряду с этим у 16 пациентов (10,4%) диагностировано субтотально-тотальное гнойно-некротическое поражение поджелудочной железы. Таким образом, у 92 больных (59,8%) имела место тяжелая форма течения панкреонекроза.

Особое значение имеет анализ характера и объема деструктивных изменений поджелудочной железы у больных, у которых клиническое течение заболевания сопровождалось развитием СПОН (табл. 2).

Таблица 2

Характер, тяжесть и распространенность гнойно-некротических поражений поджелудочной железы по данным КТ в системе Balthazar у больных с панкреонекрозом и развитием СПОН___

Характер поражений поджелудочной железы Степень тяжести поражения по Balthazar Распространенность некротических изменений Количество больных (п = 64) %

среднеочаговый степень С некроз более 1/3 железы 12 18.7

крупноочаговын степень D некроз '/г железы 36 56.3

субтотально-тотальный степень Е некроз более 'Л железы 16 25,0

У 81,3% пациентов деструктивное поражение поджелудочной железы расценивалось как крупноочаговое и субтотально-тотальное, занимающее не менее половины ее объема. У всех больных III группы было отмечено тяжелое течение острого деструктивного панкреатита, несмотря на то, что у 12 пациентов (18,7%) по данным KT некротические изменения поджелудочной железы отмечались в пределах 30% ее объема.

Анализ важнейших клинико-лабораторных параметров пациентов с панкреонекрозом показал, что кроме уровня креатинина в плазме крови и СКФ, показатели в исследуемых группах достоверно не различались (таб. 3).

Важнейшие клиннко-лабораторные параметры пациентов с панкреонекрозом при поступлении в Ol'IIT____

Параметры Все пациенты (п=154) I группа (п=82) II группа (п=72) Pkw

APACHE II (баллы) 6,0+1,0 8.0±2,0 8,0± 1,0 -

SAPS II (баллы) 40,0+5,0 45,0+3,5 42,0+2,5 -

Ranson (баллы) 2,0+0,5 3,0+0.8 2,5+0,5 -

Glasgow (баллы) 15,0+0,0 14,0+0.5 15,0+0,0 -

Раск-шый рнсксмсрш (%) 7,6+1,6 7,6+2,1 7,6+1,8 -

СКФ (мл/мин) 80,2 ± 36.8 57.6+70,9 91,4+29,2 р<0,05

Креатинин (мкмоль/л) 87,0 ± 18,5 140,5+59,0 96,0+20,5 р<0,05

а-амнлаза (Ед/л) 371,0+280,0 712,5+149,5 297,0+249,0 -

АсАт (Ед/л) 85,0+51,0 58,0+81,5 83,0+65,0 -

АлАт (Ед/л) 72,0+50,0 57,0+30,5 78,0+47,0 -

Лейкоциты (х103/мкл) 12,6±3,7 13,4+1,1 11.1+2,4 -

Тромбоциты (х10 /мкл) 234,0+70,5 190,0+27.0 248,0+51,0 -

Билирубин (ммоль/л) 20,9+9,2 17,2+3,8 23,0+27,4 -

Pk„- значимость различий по Краскелу-Уоллису

Анализ клинического материала свидетельствует, что группы исследования, несмотря на морфологическое различие имеющихся форм панкреонекроза, являются сопоставимыми по возрасту, полу, исходной тяжести состояния больных и объему поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства.

Характеристика методов обследования и лечения

Клинический диагноз у всех 154 пациентов был подтвержден клинико-лабораторными и инструментальными (УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, диагностическая лапароскопия) методами. Ежедневно оценивали показатели КОС венозной и артериальной крови, индекс оксигенации, клинический и биохимический анализы крови, уровень прокальцитонина, круглосуточно осуществлялся мониторинг жизненно важных функций. Оценка степени тяжести состояния больного проводилась с первых суток госпитализации с целью определения прогноза и выбора лечебной тактики (шкалы АРАСНЕ-2, Рэнсон, SAPS, Глазго).

Наличие клинико-лабораторного симптомокомплекса билиарного панкреатита с синдромом механической желтухи и/или холангита являлось показанием для проведения ЭРПХГ.

Методами оперативного лечения являлись лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости (как правило, в день поступления), а при наличии объемных жидкостных образований в забрюшинном пространстве и брюшной полости выполнялись пункционио-дренирующие оперативные вмешательства под УЗИ контролем с обязательным бактериологическим исследованием полученного материала.

Мониторинг жизненно важных функций организма

Контроль параметров центральной гемодинамики и водного баланса осуществлялся с помощью мониторинга PiCCO+) Infiniti Delta XL (Drager, Германия). Оценивали систолическое (АДс) (мм.рт.ст), диастолическое (АДд) (мм.рт.ст) и среднее артериальное давление (САД) (мм.рт.ст) центральное венозное давление (ЦВД) (мм.вод.ст), сердечный индекс (СИ) (л/мин/м2), индекс функции сердца (ИФС) (мин""1), индекс глобального конечно-диастолического объема (НГКДО) (мл/м2), индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) (мл/кг), индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС), индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК) (мл/м2), индексы системного (ИССС) (дин * сек * см-5/м2) и легочного (ИЛСС) (дин * сек * см-5/м2)сосудистого сопротивления, ударные объемы (мл) и индексы сократимости обоих желудочков (мм рт. ст.) сердца. Результаты измерения температуры крови оценивали при помощи термистора артериального катетера.

Аппаратура и методы продленной заместительной почечной терапии

Процедуру ПЗПТ проводили на гемопроцессорах «Prismaflex» (Gambro-Hospal, Швеция) со стандартными сетами ST 100 и 150 и «Multifiltrate» (Fresenius, Германия) с гемофильтрами AV400, AV600 и AV1000. В качестве замещающего и диализирующего растворов использовались пакетированные оригинальные растворы с бикарбонатным буфером Prismasol 2 и 4 (Gambro-Hospal, Швеция). Скорость замещения составляла более 35 мл/кг/час в пересчете на режим постдилюции. Диализирующий раствор, при проведении ГДФ, подавался со скоростью 10-15 мл/кг/час]. Применялись операции ПЗПТ - продленные вено-венозная ГФ и ГДФ. ПЗПТ у пациентов I группы начали на 2,0(1,0-9,0) сутки от начала заболевания и 3,0 (2,0-8,0) сутки госпитализации. У IA подгруппы процедуру проводили через 12 часов (10,0-14,0) от момента поступления в стационар, у пациентов IB подгруппы ПЗПТ в комплекс лечения включали на 6,0 (4,0-8,0) сутки госпитализации. Всего было выполнено 162 операции ПЗПТ (от 1 до 8, в среднем 1,97). Их длительность составила от 12 до 87 часов, в среднем 32,4 часа. Скорость замещения составила в среднем 42,3 мл/кг/час, а конвективный объем не менее одного водного пространства пациента. Ультрафильтрация проводилась с учетом инфузионно-трансфузионной терапии, объемов энтерального и парэнтерального питания, при наличии у пациентов признаков гипергидратации, увеличенным внутригрудным объемом крови, высокими индексами проницаемости легочных капилляров и внесосудистой воды в легких.

Статистические методы обработки результатов исследований: Данные представлены как медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-й перцентили). При

сравнении двух независимых величин применяли критерий Манна-Уитни (р„1Л), трех и более - Краскела-Уоллиса (рк„). При сравнении двух зависимых величин использовался критерий Вилкоксона (р„). При исследовании выживаемости строили кривые Каплана-Майера. Критериями статистической значимости были лонгранговый (рцО и критерий Кокса (рейх), а при групповом многофакторном анализе - критерий (рх:). Значимыми считались различия р<0,05. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Бса^Нса 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.0 Оценка эффективности методов продленной заместительной почечной терапии в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом

В таблице представлена динамика основных биохимических показателей крови на этапах проведения ПЗПТ у больных панкреонекрозом.

Таблица 4

Динамика лабораторных показателей до и после проведения ПЗПТ у пациентов I группы____

Параметры До ПЗПТ (п=82) После ПЗПТ (п=82) Р»

Мочевина (ммоль/л) 7,4±3,75 4,6±1,3 р=0,002

Креатшпш (мкмоль/л) 97,2+55,5 77,6+19,5 р=0,001

а-амилаза (Ед/л) 479,3+346,5 314+150,0 р=0,009

АсАт (Ед/л) 52,8+34,5 40,3+32,8 р=0,025

АлАт (Ед/л) 38,2+15,2 34,0+20,5 р=0,009

Лактат (ммоль/л) 1,4+0,6 1,2+0,3 -

Лейкоциты (х103/мкл) 11,8+3,4 8,7+1,8 р=0,005

Билирубин (ммоль/л) 15,7+7,05 18,6+15,7 -

Прокальцитошш (нг/мл) 1,3+0,75 0,5 ±0 р=0,045

р„ - значимость различий по Вилкоксону

Как видно из таблицы 4, за время проведения процедуры ПЗПТ уровень мочевины снизился на 37,8%, креатинина - на 20,1%, альфа-амилазы крови - на 34,5%. Также отмечалось снижение уровня печеночных траисаминаз до референсных значений и снижение уровня маркеров системной воспалительной реакции — прокальцитонина и количества лейкоцитов.

С целью оценки эффективности методов ПЗПТ в комплексном лечении ОП проанализированы изменения показателей центральной гемодинамики у пациентов обеих

групп. Представленные данные демонстрируют достоверную положительную динамику всех показателей волюметрического мониторинга центральной гемодинамики. Обладая достоверной информацией о гемодинамическом статусе пациента в режиме реального времени, возможно не только объективно оценить состояние больного, но и вовремя отреагировать на данные изменения путем коррекции медикаментозной и ЗПТ. Это тем более важно на фоне проведения ПЗПТ. так как волемический и гемодинамический статус больного может меняться очень быстро.

Рис. 1. Динамика значений Рис. 2. Динамика значений САД

САД у пациентов I группы(п = 82) у пациентов I (п = 82)

за первые 24 часа проведения ПЗПТ и II групп (п = 72) за первые

7 суток пребывания в ОРИТ

На фоне проводимой ПЗПТ отмечено достоверное изменение параметров среднего артериального давления (САД) у пациентов I группы за первые 24 часа проведения процедуры (рис. 1). На рис.2 представлен достоверный рост уровня САД у пациентов I группы на фоне проводимого лечения. На рисунке видно, что в течение первой недели пребывания в ОРИТ у пациентов, в комплексном лечении которых применялась ПЗПТ. уровень САД оставался стабильным и достаточно высоким. В то же время у больных II группы продемонстрировано его прогрессивное и достоверное снижение.

I И 1! Вреяи (псы)

50 -

0 1 2 3 4 5 в 7 Время (сутки!

-*-1 группа II группа

770 750 730 710 <90 670

р=0,05

12 18 Время (часы)

Рис. 3. Динамика значений ИГКДО у пациентов I группы (п = 82) за первые 24 часа первой процедуры ПЗПТ

Повышение конечного диастолического объема (КДО) сопряжено с увеличением

конечного диастолического давления (КДД), что приводит к диастолической дисфункции, снижению коронарного кровотока, и как следствие, к гипоксии и ишемии миокарда. Снижение индекса глобального конечного диастолического объема (ИГКДО) на фоне ПЗПТ положительно влияет на функциональное состояние сердечной мышцы, что подтверждается статистически достоверным ростом таких параметров как сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ) и индекс функции сердца (ИФС) (рис. 4,5).

II

—г^

-н

8

-о II

[-4- т J т

/1 1

и I т г 1 I

г Г * п.

12 3 4

(7 »1

-I груши -I гртапа

+П группа -е-П группа

Рис. 4. Динамика значений СИ у пациентов I и II групп за первые 7 суток пребывания в ОРИТ

Вррш (гуть-н)

Рис. 5. Динамика значений ИФС

у пациентов I и II групп

за первые 7 суток пребывания в ОРИТ

На фоне комплексной терапии у пациентов отмечены нормальные значения СИ и ИФС. Исходно эти значения также находились в пределах референсных границ. В то

время как у больных I группы прослеживался некоторый рост значений СИ и ИФС. у пациентов II группы наблюдалось понижение в течение первой недели лечения. Различия СИ и ИФС в группах были статистически достоверны.

р=0,002

ги^....._

:—*

1 Г ^х т т ,

1 1 I

» 1 ! 1 I !

Игряш

-I группа -П группа

Рис. 6. Динамика ИЛСС у пациентов I и II групп за первые 7 суток пребывания в ОРИТ

2 3 4 5 8 Время (сутки)

Рис. 7. Динамика значений ИССС у пациентов I и П групп за первые 7 суток пребывания в ОРИТ

Рисунки 6 и 7 демонстрируют динамику показателей системного (ИЛСС) и регионарного (легочного) сосудистого сопротивления (ИССС) у пациентов I группы в течение первых суток после начала первой процедуры ПЗПТ. Данные, представленные на графиках, свидетельствуют о достоверном снижении, как системного сопротивления сосудистого русла, так и регионарного (легочного) сопротивления сосудов. Это. в свою очередь, приводит к снижению потребности миокарда в кислороде, улучшению системного и регионарного (легочного) газообмена, и как следствие, благоприятно сказывается на функциональном состоянии всех органов и систем.

Исследование показало, что у больных с панкреонекрозом существенно изменяется проницаемость сосудистой стенки легочных капилляров. На рис. 8 и 9 виден неуклонный статистически достоверный рост индекса проницаемости стенки легочных сосудов (ИПЛС) в контрольной группе пациентов, по сравнению с пациентами I группы. При анализе параметров центральной гемодинамики в группах необходимо указать на более высокую функциональную активность миокарда у больных I группы, что также может быть связано с более низкой проницаемостью сосудистой стенки и меньшей гидратацией интерстициального пространства. Нам представляется, что сосудистая стенка пациентов становится более «стабильной» в результате снижения токсичности плазмы крови при проведении экстракорпоральной детоксикации.

«И1!111 14

р=0,001 . ,

Г

\ I

-I группа -П группа

12 3 4 5« Время (сутки)

Рис. 8. Динамика значений индекса проницаемости легочных сосудов (ИПЛС) у пациентов I группы за первые 24 часа первой процедуры ПЗПТ

Рис. 9. Динамика значений индекса проницаемости легочных сосудов (ИПЛС) у пациентов I и II групп за первые 7 суток пребывания в ОРИТ

2

5 ИО

р4М

( 1! 11 М Вреда (ты)

Рис. 10. Динамика индекса внутрнгрудного объема крови (ИВГОК) у пациентов I группы за первые 24 часа первой процедуры ПЗПТ

0 1 2 3 4 5 6 7 Время (супсп)

-¡группа -П группа

Рис. 11. Динамика индекса внутрнгрудного объема крови ШВГОК) у пациентов I и II групп за первые 7 суток пребывания в ОРИТ

Полученные результаты демонстрируют достоверное уменьшение индекса проницаемости легочных сосудов, что снижает выход жидкости из сосудистого русла и приводит в свою очередь, к снижению объема внутригрудной жидкости и внесосудистой воды в легочной ткани.

р4,11(11

и 9

4

5 7

I (КИЯ

Рис. 12. Динамика индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) у пациентов I группы за первые 24 часа первой процедуры ПЗПТ

р=0,001 г т

0 1 2 3 4 5 6 7 Время (сутки)

-I группа -П группа

Рис. 13. Динамика индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) у пациентов I и П групп за первые 7 суток пребывания в ОРИТ

Несмотря на проведение ПЗПТ в основной группе пациентов умерло 5 больных (6%), тогда как в контрольной группе, где подобный метод экстракорпоральной детоксикации не применялся, летальный исход при панкреонекрозе был отмечен у 13 больных (18%).

р=0,01

М 30 40 Время (сутки)

Рисунок 14. Кумулятивная выживаемость пациентов I и II групп.

На рисунке 14 представлены данные анализа кумулятивной выживаемости пациентов изучаемых групп. У больных, которым в комплекс лечебных мероприятий которых включали ПЗПТ, отмечается достоверно более высокая выживаемость по сравнению с контрольной группой. Таким образом, все полученные нами данные позволяют утверждать, что включение ПЗПТ в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с острым деструктивным панкреатитом является высоко эффективным методом лечения, позволяющим не только улучшить клиническое состояние пациентов, но и значительно увеличить выживаемость данной категории больных.

2.0 Оценка эффективности раннего включения методов ПЗПТ в комплекс лечебных мероприятий больных с острым деструктивным панкреатитом В данном разделе приведен анализ обследования и лечения пациентов 1А и 1Б

групп.

Таблица 5

Исходные клинико-лабораторные параметры пациентов IA и 1Б групп при госпитализации в ОРИТ

Параметры IA группа (п=58) 1Б группа (п=24) Рь.

APACHE II (баллы) 8.0±2.0 8.0± 1,0 -

SAPS II (баллы) 45.0+3,5 42.0±2,5 -

Reason (баллы) 3.0+0.75 2,5+0.5 -

Glasgow (баллы) 14,0+0,5 15.0+0 -

Расчепы! рюссмсрти ír't) 7.6+2.1 7.6+1,8 -

СКФ (мл/мин) 57.6+35.9 91.4+29.2 -

Креатиннн (мкмоль/л) 140.5+59,2 96.0+20.5 -

а-амнлаза (Ед/л) 712,5+149,5 297.0+249,0 -

АсАт (Ед/л) 58.0±81.5 83.0±65,0 -

АлАт (Ед/л) 57.0+30.5 78.0+47.0 -

Лейкоциты (х10'7мкл) 13,4± 1.1 11,1 ±4.8 -

Тромбоциты (х10'7мкл) 190.0±27 248.0+51.0 -

Билирубин (ммоль/л) 17.2+3.8 23.0±27.4 -

Рк» — значимость различий по Краскелу-Уоллису

Результаты обследования, представленные в таблице 5, демонстрируют отсутствие достоверных различий в их исходном клинико-лабораторном статусе. Необходимо отметить то, что шкалы оценки тяжести состояния больного, при расчете которых используются ряд клинических и лабораторных показателей демонстрируют отсутствие статистически значимых различий не только в текущем статусе пациентов обеих групп, но и в прогнозе исхода заболевания. Представленные в таблице результаты лабораторных тестов так же не различаются в группах 1А и 1Б (табл.6).

Клниико-лабораториые данные пацнептов IA и 1Б групп перед началом ПЗПТ

Параметры IA группа (п=58) 1Б группа (п=24) Pkw

SAPS II (баллы) 45,0+2,5 58.0+10,0 р<0,05

Глазго (баллы) 15,0+0,5 13,0+5,5 р<0.05

СКФ (мл/мин) 69,0+16,6 63,1+46,7 -

Креатшпш (мкмоль/л) 94,0+18,5 124,0±49,0 р<0,05

АсАт (Ед/л) 49,0+40,0 67,0+15,7 р<0,05

АлАт (Ед/л) 47.0+48,5 27,5+9,5 р<0,05

Лейкоциты (х103/мкл) 10,5+3,7 13,1+1,9 р<0,05

Бплирубнп (ммоль/л) 15,6+7,3 14,8+4,6 -

Pkw - значимость различий по Краскелу-Уоллису

У пациентов 1Б группы абсолютным показанием к началу ПЗПТ являлось: повышение значений по SAPS II (58,0+10,0 баллов), степень угнетения уровня сознания по шкале Глазго (13,0±5,5 баллов). Также у больных данной группы имела место нарастающая почечная дисфункция, подтвержденная снижением СКФ до 63,1±46,7 мл/мин. Подобные изменения сопровождались прогрессированием симптоматики ССВР, одним из лабораторных показателей которой является лейкоцитоз до 13,1+1,9 х 103/мкл. Кроме того, у больных группы 1Б статистически достоверно имело место развитие СПОИ (почечная, печеночная недостаточность), на что указывает повышение уровня креатинина до 124,0±49,0 мкмоль, АСаТ до 67,0±15,7 Ед/л, АЛаТ до 27,5+9,5 Ед/л.

Из 58 пациентов IA группы трое умерли на 10-20 сутки нахождения в ОРИТ (летальность 5,2%). В группе 1Б смертность составила 20,8% - умерли 5 человек. Анализ выживаемости в группах с различной тактикой включения ПЗПТ в комплексную терапию острого деструктивного панкреатита демонстрирует преимущество раннего применения ПЗПТ у больных данной категории (рис.15). На представленном графике кумулятивная выживаемость группы пациентов с ранним началом ПЗПТ достоверно выше, чем в группе с более поздними сроками вмешательства. Из 58 пациентов IA группы трое умерли на 10-20 сутки лечения в ОРИТ (летальность 5,2%). В группе 1Б смертность составила 20,8% - умерли 5 человек. Эффективность лечебных мероприятий и прогноз заболевания у пациентов с ОП, по данным литературы, связаны со сроками начала лечения.

Кумулятивная выживаемость при раннем применении ПЗПТ была достоверно выше и в группе наиболее тяжелых пациентов. Этот факт указывает на то, что раннее начало ПЗПТ, даже в случае развития полиорганной дисфункции, позволяет надеяться на более благоприятное течение и исход заболевания (рис. 15).

.......v«^

р=0,001

4.............

IA группа- 1Ь группа-

о 10 а) 30 40 50 60 70 Время (сутки)

Рис. 15 Кумулятивная выживаемость пациентов 1А и 1Б групп

Мы провели анализ выживаемости у 64 пациентов, течение заболевания у которых было осложнено СПОН (рис. 16). Кумулятивная выживаемость при раннем применении ПЗПТ была достоверно выше и в группе наиболее тяжелых пациентов. Данный факт указывает на то. что раннее начало ПЗПТ. даже в случае развития полиорганной дисфункции, позволяет надеяться на более благоприятное течение и исход заболевания.

100

£ 90 | 80

I 70 § 60

1 50 I 40

£ 30 20

ША груши ШБ группа ШВ группа

р=0,01

20 30 40 Врелш (сутки)

Рисунок 16. Кумулятивная выживаемость пациентов ША, ШБ и IIIB групп. Критерии раннего включения методов продленной заместительной почечной терапин в комплекс лечебных мероприятий больных с острым деструктивным панкреатитом

Анализ клинических и лабораторных показателей при поступлении в отделение в группах умерших и выживших пациентов представлен в таблице 7.

Клнннко-лабораторные данные умерших и выживших пациентов при

поступлении в ОРИТ

Показатель Умершие (п=18) Выжившие (п=136) Pmw

APACHE II (баллы) 8,0+2,0 6.0+1,0 р=0,04

SAPS II (баллы) 45,0+4,0 40,0±5,0 р=0,009

Глазго (баллы) 14,0+0,5 15,0+0 р=0,004

Ranson (баллы) 3,0+0,5 2,0+0,5 р=0,005

ЦВД (мм вод. ст.) 0+0 30,0+35,0 р=0,008

Лактат 5,4+1,6 1,55+0,5 р=0,028

ЭритроцитьКхЮ'/мкл) 5,05+0,5 4,44+0,5 р=0,01

лдг 780,0+634,5 397,0+179,8 р=0,045

Мочевнна (ммоль/л) 13,5+2,9 5,2±2,0 р=0,001

Креатинин (мкмоль/л) 169,0±53,0 85,0+12,5 р=0,001

СКФ (мл/мни) 32,2+6,3 82,1+19,8 р=0,001

рп1и - значимость различий по Манну-Уитни Было выявлено достоверное различие по целому ряду параметров Как видно из представленных данных, наиболее значимыми были различия по показателям шкал тяжести состояния, а также переменным, характеризующим функцию почек. Представленные параметры мы включили в модель множественной регрессии, при этом, программа не позволила ввести в анализ данные шкалы SAPS II и уровень мочевины, что вероятно связано с тем, что данные параметры высоко достоверно коррелировали с показателями APACHE II и креатинина. По той же причине мы проводили регрессионный анализ дважды, включая последовательно уровень креатинина и СКФ. Из всех включенных в модель переменных программа с высокой достоверностью (pZ2<0.002) выбрала уровень креатинина (р<0.01) и СКФ (р<0.01) как наиболее важные независимые факторы, влияющие на выживаемость больных с острым деструктивным панкреатитом.

Далее мы разделили пациентов на две группы в зависимости от уровня креатинина (выше и ниже медианы) и обнаружили, что все больные, уровень креатинина в плазме крови которых при поступлении в отделение был ниже 87 мкмоль/л, остались живы. Полученные различия в показателях выживаемости в двух группах были высоко статистически значимы (рис. 18).

О 10 20 30 40 50 60 "0 Время (сутки)

Рис. 18 Кумулятивная выживаемость в группах больных выше и ниже медианы уровня креатинина плазмы крови

При разделении больных по медиане СКФ мы получили сходные достоверные различия в двух группах (рис. 19).

100

С ро

70

60 «о

40

о ю :о за 40 я> бо то

Время (сутки)

Рис. 19 Кумулятивная выживаемость в группах больных выше и ниже медианы уровня СКФ

Результаты нашего исследования демонстрируют преимущество и высокую эффективность раннего начала ПЗПТ у больных с острым деструктивным панкреатитом, что согласуется с мнением ряда авторов. Однако, подобная тактика в отношении всех пациентов изучаемой группы, экономически не оправдана и очень трудоемка. Поэтому перед нами и стояла задача поиска факторов риска неблагоприятного прогноза и критериев, которые могли бы указать на необходимость раннего начала ПЗПТ. При проведении ПЗПТ мы применяли дозу замещения не менее 35 мл/кг/час исключив, таким образом, возможность влияния данного фактора на прогноз. Выживаемость в проводимом исследовании также не зависела от пола, возраста и массы тела пациентов. По данным ряда последних публикаций, в качестве важного фактора, влияющего на прогноз

СКФ ниже медианы

изучаемой категории больных, рассматривается ренальная функция. Необходимо отметить, что в представленных литературных источниках, большинство пациентов при включении их в исследование, уже имели признаки повреждения почек различной степени тяжести. В отличие от этого у большей части обследованных нами больных исходно функция почек была нормальной, о чем свидетельствуют медианы креатинина и СКФ - они находятся в пределах референтных значений. Более важным нам представляется влияние уровня креатинина и СКФ на выживаемость, выявленное в нашем исследовании. Эти показатели оказались основными независимыми прогностическими факторами, превзошедшими по своей достоверности показатели шкал прогноза тяжести состояния и ряд важных биохимических маркеров. Медиана креатинина и СКФ оказалась критерием, разделившим больных на группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. Все пациенты с уровнем креатинина при поступлении в стационар менее 87 мкмоль/л в нашем исследовании остались живы, независимо от того, применялась ли у них в процессе лечения ПЗПТ. Показательно, что статистически более значимо выживаемость определялась по оценке уровня креатинина, а не СКФ. По-видимому, это связано с тем, что последняя рассчитывалась по формуле \1DRD, используемой у больных с хронической болезнью почек. Возможно в острых ситуациях, в том числе у больных с острым панкреатитом, предпочтительнее ориентироваться на уровень креатинина в сыворотке крови. Можно предположить, что более высокий уровень сывороточного креатинина у пациентов с риском неблагоприятного исхода заболевания связан с наличием у них почечного повреждения на самой ранней стадии, когда функция органа еще вполне сохранна и компенсирована и не может быть верифицирована доступными в клинике методами диагностики. Однако это предположение требует дополнительных исследований. Ответ на этот вопрос могло бы дать морфологическое изучение состояния органа. Но забор биопсийного материала у больных данной категории, на наш взгляд, невозможен по этическим соображениям. Таким образом, по полученным нами данным, уровень креатинина 87 мкмоль/л и более, равно как и СКФ 80,2 мл/мин и менее являются неблагоприятными прогностическими признаками течения острого деструктивного панкреатита и могут быть использованы в качестве критериев раннего включения ПЗПТ в комплекс лечебных мероприятий, независимо от наличия или отсутствия у больных полиорганной дисфункции. Учитывая широкую распространенность и социальную значимость заболевания, необходим дальнейший поиск достоверных и доступных в широкой клинической практике предикторов тяжести его течения, позволяющих в краткие сроки принимать решение о выборе тактики ведения данной категории пациентов. Нам представляется, что использование и разработка новых схем лечения на основе

инновационных методик может свести к минимуму инвалидизацию и летальность. Для дальнейшего поиска путей рационального применения и повышения эффективности ЭГК в комплексной терапии ОП требуются дальнейшие масштабные международные многоцентровые исследования.

ВЫВОДЫ

1.Методы продленной заместительной почечной терапии являются эффективным методом комплексного лечения больных панкреонекрозом. После проведения процедур ПЗПТ отмечается снижение уровня мочевины на 37,8%, креатинина - на 20,1%, амилазы -на 34,5%, печеночных трансаминаз (ACT - на 23,7 %, AJIT - на 11%), уровня прокальцитонина - на 37,8% и количества лейкоцитов - на 26%.

2. Раннее [в первые часы от момента поступления в стационар], включение методов ПЗПТ в комплексное лечение пациентов с панкреонекрозом достоверно увеличивает выживаемость больных с данной патологией. При раннем включении процедуры ПЗПТ в схему лечения панкреонекроза летальность составила 5,2%, тогда как при позднем включении ПЗПТ смертность равна 20,8% .

3. Включение ПЗПТ в комплекс интенсивного лечения больных панкреонекрозом в значительной степени снижает тяжесть клинических проявлений синдрома эндогенной интоксикации, в 3 раза снижает наступление летального исхода по сравнению с контрольной группой и в 2 раза - у больных с панкреонекрозом, сопровождающимся развитием СПОН. Летальность при включении ПЗПТ в комплекс лечебных мероприятий при панкреонекрозе составляет 6%, тогда как при традиционном лечении летальный исход имел место у в 18% случаев.

4. При включении процедур ПЗПТ в комплексное лечение больных панкреонекрозом отмечается статистически достоверная положительная динамика всех показателей волюметрического мониторинга центральной гемодинамики. У больных, в схему лечения которых включены процедуры ПЗПТ, выявлена более высокая функциональная активность миокарда и достоверно более низкая проницаемость сосудистой стенки, а также меньшая гидратация интерстициальных тканей. Статистически достоверными являются: стабилизация и достоверный рост уровня САД (р=0,03); снижение ИГКДО, что положительно влияет на состояние миокарда (р=0,05); повышение СИ (р=0,01) и ИФС (р= 0,04); снижение системного сопротивления сосудистого русла (р=0,002) и легочного сопротивления сосудов (р=0,01), что приводит к улучшению системного и регионарного (легочного) газообмена).

5. У больных панкреонекрозом исходная функция почек (при поступлении в стационар) является независимым фактором, влияющим на прогноз заболевания. Уровень креатинина

плазмы крови на стадии начала заболевания выше 87 мкмоль/л и СКФ ниже 80 мл/мин являются маркерами летального исхода и показанием к началу проведения процедур продленной заместительной почечной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Методы продленной заместительной почечной терапии необходимо включать в комплексное лечение пациентов с панкреонекрозом.

2. У пациентов с острым деструктивным панкреатитом имеющих маркеры неблагоприятного исхода заболевания (уровень креатинина плазмы крови при поступлении выше 87 мкмоль/л и СКФ ниже 80 мл/мин.) начать процедуру ПЗПТ следует как можно в более ранние сроки [первые 12 часов (10,0-14,0) от момента поступления в стационар] независимо от тяжести состояния пациента при поступлении в стационар.

3. В ходе проведения ПЗПТ необходимо в динамике контролировать стандартные исследуемые лабораторные общеклинические, биохимические показатели и показатели кислотно-основного состояния.

4. С целью достоверной оценки эффективности лечения, коррекции проводимой терапии и достижения стабилизации волемического и гемодинамического статуса пациентов в режиме реального времени в ходе проведения процедур ПЗПТ при возможности стационара следует осуществлять контроль параметров центральной гемодинамики и водного баланса с помощью мониторинга Р1ССО+. Важным механизмом воздействия методов ПЗПТ является программированное изотоническое удаление избытка жидкости из организма в случаях его гипергидратации и (или) гиперволемии. Гемодинамическими критериями эффективности лечения гиперволемии малого круга кровообращения, является достоверное уменьшение проницаемости сосудистой стенки и снижение количества внесосудистой воды в легких, что способствует улучшению условий газообмена в легких. Значениями этих параметров следует руководствоваться, определяя скорость ультрафильтрации в каждом конкретном случае.

4. Критериями завершения курса экстракорпоральной детоксикации являются нормализация лабораторных общеклинических, биохимических показателей, показателей кислотно-щелочного состояния, а также параметров центральной гемодинамики пациента.

5. При отсутствии эффекта от проводимой ПЗПТ необходимо исключить наличие несанированного либо неадекватно санированного пиогенного очага.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Любова, А.Е. Место экстракорпоральной терапии в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом / Г.И. Сторожаков, А.Е. Любова, Ю.И. Усков и др. // Материалы III конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва. - 2009. - С. 213-214.

2. Любова, А.Е. Плазмаферез в комплексной терапии деструктивного панкреатита / Г.И. Сторожаков, А.Е. Любова, В.А. Кисляков и др. II Эфферентная и физико-химическая медицина. Москва. - 2009,- № 1-С.54-56.

3. Любова, А.Е. Особенности лечения острого повреждения почек на фоне гиповолемического шока и гемоконцентрации / В.А. Кисляков, А.Е. Любова, Ю.И. Усков и др. // Эфферентная и физико-химическая медицина. Москва. - 2009. - №1 - С. 57-59.

4. Любова, А.Е. Критерии раннего применения CRRT у больных с острым панкреатитом / Ю.И. Усков, А.Е. Любова, Г.Е. Гендлин и др. // Материалы VII Международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - Москва. - 2010. - С. 52.

5. Любова, А.Е. Выбор тактики применения и показания к раннему началу заместительной почечной терапии у больных с острым панкреатитом. Интернет [электронный ресурс] / Г.И. Сторожаков, А.Е. Любова, Г.Е. Гендлин и др. // Режим доступа: http://www.gambramedical.ru/content /img/files/2010/6/img/5.pdf. -Загл. с экрана.

6. Любова, А.Е. Высокообъемная CRRT у больного с острым деструктивным панкреатитом. Интернет [электронный ресурс] / В.А. Кисляков, А.Е. Любова, Ю.И Усков и др. // Режим доступа: http://www.gambramedical.ru/assets/files/HV CRRT.pdf. - Загл. с экрана.

7. Любова, А.Е. Выбор тактики применения и показания к раннему началу заместительной почечной терапии у больных с острым панкреатитом / А.Е. Любова, Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин и др. И Нефрология и диализ. - 2010.-№3 - С.197-204.

8. Любова, А.Е. Продленная заместительная почечная терапия в комплексном лечении панкреонекроза / A.B. Сажин A.B., А.Е. Любова, C.B. Свиридов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Осложненная желчнокаменная болезнь». Краснодар-Анапа. - 2012. - С. 231.

9. Любова, А.Е. Продленная заместительная почечная терапия в комплексном лечении больных панкреонекрозом / A.B. Сажин, А.Е. Любова, C.B. Свиридов // Российский медицинский журнал. - 2012. - №6 - С. 5-11.

Подписано в печать 26.11.2012г. У сл.пл. - 1.5 Заказ №11312 Тираж: 110экз. Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Лечение больных с острым панкреатитом (ОП) остается одной из наиболее актуальных проблем современной абдоминальной хирургии, несмотря на то, что за последние десятилетия достигнуты значительные успехи на пути ее решения [72, 189, 190, 200]. Распространенность данной патологии в последние годы среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает третье место, уступая по лишь острому аппендициту и острому холециститу [94, 104, 191]. Многие авторы констатируют как неуклонно возрастающую заболеваемость ОП [199, 200], так и стабильно высокую летальность, которая составляет по разным данным от 3,9 до 21% и достигает при инфицированном панкреонекрозе 85% [201, 202, 203,204].

По современным представлениям, ведущим патогенетическим звеном, определяющим тяжесть течения панкреонекроза и его осложнений, а также главной причиной летальности является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) [126, 204, 206]. СЭИ формируется на начальных стадиях заболевания, неоднороден по механизму развития и является центральным звеном патогенеза ОП [45, 46, 47, 50, 61]. Своевременная диагностика и объективизация степени тяжести указанного синдрома имеет решающее значение для определения лечебной тактики и прогноза заболевания [48,, 72, 79, 83, 84 , 87,99, 107, 108,109, 169, 188].

С целью коррекции СЭИ в комплексном лечении ОП в настоящее время активно используются методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) - плазмаферез, гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация (ГДФ) [82, 84, 149, 196, 235]. Ряд публикаций содержит данные об успешном опыте применения методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) по так называемым внепочечным показаниям при развитии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и/или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [134, 158, 165, 166, 182, 206, 207, 208]. Кроме того, в последние годы появились научные работы, в которых обсуждается целесообразность раннего применения продленной (ПЗПТ) и интермиттирующей ЗПТ у больных с ОП для предотвращения развития полиорганной дисфункции и септических осложнений [196, 236].

В настоящее время сложилось два подхода в использовании методов ЗПТ при лечении ОП. Одни авторы, исходя из фазности заболевания, рекомендуют превентивное их назначение [196, 202, 236]. По мнению других исследователей, показанием для начала ЗПТ является неэффективность традиционной терапии и развитие СПОН [133, 171]. В первом случае назначение процедуры всем пациентам без учета эндотоксемии является нецелесообразным, в основном по экономическим соображениям. Во втором случае, начало ЗПТ при неэффективности традиционной терапии может оказаться запоздалым, и тяжесть состояния пациента будет столь значительной, что вмешательство не приведет к желаемому результату. Кроме того, среди специалистов нет единого мнения относительно скорости конвективного замещения при проведении процедур ЗПТ. Ряд авторов считает, что скорость потока субституата должна превышать 35 мл/кг/час, так как это соответствует скорости клубочковой фильтрации (СКФ) здорового взрослого человека [84, 213]. Другие специалисты считают эту дозу недостаточной и рекомендуют более интенсивное замещение - 40-50 мл/кг/час [152, 211]. Имеются так же работы, где описано использование очень высоких потоков замещающего раствора (более 90 мл/кг/час) у пациентов с осложненным ОП [183, 187].

Окончательно не решен вопрос о том, какие методы ЗПТ более эффективны в данной ситуации - продленные или интермиттирующие [196, 236]. Не определены на сегодняшний день и критерии окончания процедур ЭГК у больных данной категории [206, 220].

Все вышеизложенное вызывает необходимость изыскания четких критериев, позволяющих обосновать показания, дозы и сроки проведения экстракорпоральной детоксикации, начала терапии, кратности процедур и контроля ее эффективности у пациентов с ОП [177, 187, 197, 201]. С целью адекватного мониторинга в условиях ОРИТ в последние годы все чаще используется методика транспульмональной термодилюции, способная представить достоверную информацию о волемическом и гемодинамическом состоянии пациента [176, 208, 213].

Проблемы, связанные с адекватностью мониторинга, критериями контроля эффективности и тактикой применения экстракорпоральной детоксикации у больных панкреонекрозом, определили актуальность, цель и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом путем рационального использования методов продленной заместительной почечной терапии.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих ЗАДАЧ:

1. Оценить эффективность методов продленной заместительной почечной терапии при лечении больных панкреонекрозом.

2. Определить оптимальное время начала проведения процедур продленной заместительной почечной терапии у больных панкреонекрозом.

3. Изучить влияние продленной заместительной почечной терапии на летальность при панкреонекрозе.

4. Оценить влияние продленной заместительной почечной терапии на параметры центральной гемодинамики у больных панкреонекрозом.

5. Выявить предикторы неблагоприятного исхода заболевания у больных панкреонекрозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на основе полученных данных проведена комплексная оценка клинической эффективности использования методов продленной заместительной почечной терапии в структуре лечения пациентов с панкреонекрозом.

Впервые выявлены независимые факторы риска развития летального исхода и установлена прогностическая ценность отдельных показателей функции почек у больных панкреонекрозом при поступлении в стационар.

Впервые изучены показатели центральной гемодинамики у пациентов с панкреонекрозом на фоне проведения процедуры продленной заместительной почечной терапии.

Впервые определены критерии раннего включения методов продленной заместительной почечной терапии в комплекс лечебных мероприятий, проводимым больным панкреонекрозом.

Впервые произведена оценка эффективности раннего включения методов продленной заместительной почечной терапии в комплекс лечебных мероприятий больных панкреонекрозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Выявлены независимые предикторы летального исхода заболевания, являющиеся показанием к началу проведения комплексной интенсивной терапии в ОРИТ, включая методы продленной заместительной почечной терапии, независимо от тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар.

2. Оценена эффективность применения методов продленной заместительной почечной терапии в программе комплексного лечения пациентов с панкреонекрозом.

3. Определены сроки начала проведения методов продленной заместительной почечной терапии у пациентов с панкреонекрозом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оценку исходного функционального состояния почек (при поступлении в стационар) у больных с панкреонекрозом следует рассматривать как информативный и достоверный прогностический маркер тяжести состояния. Уровни креатинина плазмы крови при поступлении в стационар выше 87 мкмоль/л и СКФ менее 80 мл/мин являются маркерами неблагоприятного исхода заболевания и показанием к началу проведения продленной заместительной почечной терапии.

2. Методы продленной заместительной почечной терапии, включенные в комплекс лечебных мероприятий, являются эффективным методом лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

3. Раннее применение методов продленной заместительной почечной терапии в комплексном лечении пациентов с острым деструктивным панкреатитом достоверно увеличивает их выживаемость.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений хирургии и ОРИТ ГБУЗ ГКБ № 4, ГБУЗ ГКБ № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты работы представлены на III московском конгрессе хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009), VII Международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2010 г), научно-практической конференции с международным участием «Осложненная желчнокаменная болезнь» (Краснодар - Анапа, 2012). Результаты работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета, кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников хирургической службы и ОРИТ ГБУЗ ГКБ № 4 Департамента здравоохранения г. Москвы

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из которых 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 138 страницах текста, иллюстрирована 18 таблицами, 30 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

выводы

1.Методы продленной заместительной почечной терапии являются эффективным методом комплексного лечения больных панкреонекрозом. После проведения процедур ПЗПТ отмечается снижение уровня мочевины на 37,8%, креатинина - на 20,1%, амилазы - на 34,5%, печеночных трансаминаз (ACT - на 23,7 %, АЛТ - на 11%), уровня прокальцитонина - на 37,8% и количества лейкоцитов - на 26%.

2. Раннее [в первые часы от момента поступления в стационар], включение методов ПЗПТ в комплексное лечение пациентов с панкреонекрозом достоверно увеличивает выживаемость больных с данной патологией. При раннем включении процедуры ПЗПТ в схему лечения панкреонекроза летальность составила 5,2%, тогда как при позднем включении ПЗПТ смертность равна 20,8% .

3. Включение ПЗПТ в комплекс интенсивного лечения больных панкреонекрозом в значительной степени снижает тяжесть клинических I проявлений синдрома эндогенной интоксикации, в 3 раза снижает наступление летального исхода по сравнению с контрольной группой и в 2 раза - у больных с панкреонекрозом, сопровождающимся развитием СПОН. Летальность при включении ПЗПТ в комплекс лечебных мероприятий при панкреонекрозе составляет 6%, тогда как при традиционном лечении летальный исход имел место у в 18% случаев.

4. При включении процедур ПЗПТ в комплексное лечение больных панкреонекрозом отмечается статистически достоверная положительная динамика всех показателей волюметрического мониторинга центральной гемодинамики. У больных, в схему лечения которых включены процедуры ПЗПТ, выявлена более высокая функциональная активность миокарда и достоверно более низкая проницаемость сосудистой стенки, а также меньшая гидратация интерстициальных тканей. Статистически достоверными являются: стабилизация и достоверный рост уровня САД (р=0,03); снижение ИГКДО, что положительно влияет на состояние миокарда (р=0,05); повышение СИ (р=0,01) и ИФС (р= 0,04); снижение системного сопротивления сосудистого русла (р=0,002) и легочного сопротивления сосудов (р=0,01), что приводит к улучшению системного и регионарного (легочного) газообмена).

5. У больных панкреонекрозом исходная функция почек (при поступлении в стационар) является независимым фактором, влияющим на прогноз заболевания. Уровень креатинина плазмы крови на стадии начала заболевания выше 87 мкмоль/л и СКФ ниже 80 мл/мин являются маркерами летального исхода и показанием к началу проведения процедур продленной заместительной почечной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Методы продленной заместительной почечной терапии необходимо включать в комплексное лечение пациентов с панкреонекрозом.

2. У пациентов с острым деструктивным панкреатитом имеющих маркеры неблагоприятного исхода заболевания (уровень креатинина плазмы крови при поступлении выше 87 мкмоль/л и СКФ ниже 80 мл/мин.) начать процедуру ПЗПТ следует как можно в более ранние сроки [первые 12 часов (10,0-14,0) от момента поступления в стационар] независимо от тяжести состояния пациента при поступлении в стационар.

3. В ходе проведения ПЗПТ необходимо в динамике контролировать стандартные исследуемые лабораторные общеклинические, биохимические показатели и показатели кислотно-основного состояния.

4. С целью достоверной оценки эффективности лечения, коррекции проводимой терапии и достижения стабилизации волемического и гемодинамического статуса пациентов в режиме реального времени в ходе проведения процедур ПЗПТ при возможности стационара следует осуществлять контроль параметров центральной гемодинамики и водного баланса с помощью мониторинга Р1ССО+. Важным механизмом воздействия методов ПЗПТ является программированное изотоническое удаление избытка жидкости из организма в случаях его гипергидратации и (или) гиперволемии. Гемодинамическими критериями эффективности лечения гиперволемии малого круга кровообращения, является достоверное уменьшение проницаемости сосудистой стенки и снижение количества внесосудистой воды в легких, что способствует улучшению условий газообмена в легких. Значениями этих параметров следует руководствоваться, определяя скорость ультрафильтрации в каждом конкретном случае.

4. Критериями завершения курса экстракорпоральной детоксикации являются нормализация лабораторных общеклинических, биохимических показателей, показателей кислотно-щелочного состояния, а также параметров центральной гемодинамики пациента.

5. При отсутствии эффекта от проводимой ПЗПТ необходимо исключить наличие несанированного либо неадекватно санированного пиогенного очага.