Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Проблемы смертности сельского населения России: возрастные, нозологические, региональные зоны риска и приоритетные пути его снижения

г 1 а

ПД

_ а "'ЛИ 7г 17

На правах рукописи

ДЕВИЧЕНСКАЯ МАРИНА НИКОЛАЕВНА

ПРОБЛЕМЫ СМЕРТНОСТИ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ: ВОЗРАСТНЫЕ, НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ, РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЗОНЫ РИСКА И ПРИОРИТЕТНЫЕ ПУТИ ЕГО СНИЖЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье н здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Ю.В.МИХАЙЛОВА Доктор экономических наук А.Е.ИВАНОВА

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

A.С.КИСЕЛЕВ Кандидат медицинских наук

B.А.РОГОЖНИКОВ

Ведущая организация

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Защита состоится " Я/ " 2002 г. часов на засе-

дании диссертационного Д.208.110.01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ Автореферат разослан " 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

о н {X/ 0 '■! } о

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Актуальность

На смену десятилетним тенденциям к достижению однородности, девяностые годы ушедшего века привнесли качественно новые изменения в жизнь людей, сопровождаясь существенной дифференциацией российского населения в отношении всего комплекса условий, определяющих состояние здоровья и возможности по его поддержанию. Это привело к резкому усилению различий в состоянии здоровья и уровнях смертности на региональном уровне, между городским и сельским населением, между социальными группами.

В связи с развитием федеративных отношений региональный подход к исследованию здоровья населения получил в 90-е годы значительное развитие. Однако проблемы людей в условиях различных типов расселения, и, особенно, живущих в селе, в плане охраны здоровья практически не изучались. Вместе с тем, традиционно состояние здоровья и, особенно, смертность сельского населения всегда была выше, чем в городе. В период социально-экономического кризиса 90-х годов к имеющимся добавились новые факторы ухудшения здоровья и роста смертности, анализ которых требует специального изучения для выработки адекватных сложившимся условиям мер.

Цель — выявить источники сверхсмертности сельского населения в период социально-экономического кризиса в России 90-х годов и обосновать приоритетное направление, а также конкретные рекомендации по ее сокращению.

Задачи:

а Определить тенденции, масштабы и причины повышенной смертности

сельского населения. а Оценить возрастные зоны повышенного риска смертности мужчин и женщин от ведущих причин, е? Установить региональную специфику смертности сельского населения и

характер ее изменения в 90-е годы. & На основе анализа и обобщения европейского опыта, обосновать рекомендации для разработки отечественной антиалкогольной политики, адекват-

ной современной социально-политической, экономической и эпидемиологической ситуации.

Научная новизна положений, выносимых на защиту

В комплексном социально-гигиеническом исследовании:

> Обосновано положение о деградирующем характере смертности городского населения в 90-е годы, ориентиром для которого служила сложившаяся еще в конце 80-х годов модель смертности сельского населения в отношении ведущих причин, возрастных особенностей и региональной специфики смертности.

> Выявлены источники сближения моделей смертности городского и сельского

населения к концу 90-х годов

во-первых, за счет опережающего роста смертности горожан в молодых трудоспособных возрастах, где разрыв в показателях городского и сельского населения был максимальным,

во-вторых, в результате ускоренной деградации структуры причин смерти городского населения из-за более высоких темпов роста (или более медленных темпов снижения) смертности от экзогенных и внешних причин практически во всех возрастах,

в-третьих, - за счет замещения на полюсе неблагополучия территорий Восточной Сибири и Дальнего Востока регионами Европейского Севера и Северо-запада.

> Исходя из анализа причин, возрастных и региональных особенностей динамики смертности в 90-е годы, установлено, что приоритетным направлением снижения потерь является политика в отношении проблем обусловленных алкоголем, эффективное проведение которой должно учитывать следующие аспекты:

двухуровневый характер, с ориентацией на все население и группы особого риска;

комплексность, учитывая, что меры должны быть направлены как на регулирование предложения (контроль за производством, ценами, рекламой и др.), так и спроса (усилиями санитарного просвещения, профилактики и лечебных мероприятий);

политическую приемлемость и поддержку общественного мнения; выработку общего подхода с заинтересованными в распространении алкоголя коммерческими структурами.

Практическая значимость

Десятилетиями тенденции развития городского населения, в том числе и в отношении здоровья, а также мер по его охране, служили ориентиром для села. Девяностые годы ознаменовали начало крайне негативной тенденции «обратного развития»,

когда ситуация в городе ухудшалась быстрее, чем в селе. Проведенное исследование показало, что это связано, прежде всего, с исчерпанием потенциала ухудшения здоровья сельского населения в предыдущие десятилетия, с достижением своеобразного предела при существующей структуре быстро стареющего населения. Это означает, что в отношении как городского, так и сельского населения, необходим единый комплекс мер по преодолению сверхсмертности. Особенно это актуально для группы трудоспособных возрастов, в которых, как уровни^ так и структура причин смерти городского и сельского населения практически не отличается, причем как среди мужчин, так и женщин,

Внедрение

Результаты исследования использовались при подготовке Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации по мерам улучшения состояния здоровья сельских жителей (Саратов - Москва 2001 г.), Итоговой Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки (2001, 2002 г.), Проекта федеральной программы развития села, Материалов по кадровому обеспечению сельского здравоохранения.

Методические рекомендации федерального уровня:

«Подходы к построению и результаты динамической типологии территорий России по критериям здоровья и влияющих на него факторов» (1999); «Дифференцированные нормативы медицинской помощи населению и ресурсного обеспечения здравоохранения (2000)»; «Медико-организационное и ресурсное обеспечение стационарной гериатрической медико-социальной помощи» (2000); «Методика комплексного анализа развития системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения на территориях разного типа» (2001).

Апробация результатов исследования

Материалы диссертационного исследования обсуждены на Российской научно-

практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне» (Москва, май 2000 г.); коллегии Министерства здравоохранения России «Пути улучшения здоровья сельского населения» (Москва-Саратов, 2001 г.); ежегодных научно-практических конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ (2000, 2001 г.), межотделенческой

конференции ЦНИИОИЗ МЗ РФ (2002 г.). Основные положения и результаты диссер тационного исследования нашли отражение в 5 печатных работах.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предло

жений, списка литературы, включающего 99 отечественных и зарубежных источни ков, иллюстрирована 32 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит постановку проблемы, обоснование ее актуальности формулировку цели и задач собственного исследования, характеристику новизны I практической значимости результатов.

Первая глава посвящена анализу условий формирования и охраны здоро вья сельского населения. Изучение литературных источников и анализ статистиче ских данных позволил сделать следующие заключения.

Разрабатывая программы развития сельского здравоохранения необходимс учитывать его существенную регионализацию, в основе которой лежат объективны« факторы: демографические (удельный вес сельского населения, возрастно-полово! состав, структура расселения), эпидемиологические (особенности состояния здоровы сельского населения конкретного региона); социально-экономические (бюджетная самостоятельность региона и его ориентация на социальные нужды); сложившееся I настоящему времени состояние сельского здравоохранения.

В состоянии здоровья сельского населения более значительную, чем в целом ш стране, роль играют факторы социально-экономического неблагополучия, о чем сви детельствуют: а) значительные деформации социальной структуры населения и уве личение групп риска за счет роста числа злоупотребляющих алкоголем, освобожден ных из пенитенциарных учреждений, лиц без определенного места жительства, не квалифицированных сельскохозяйственных рабочих; б) более широкое распростране ние бедности, в том числе в семьях с детьми; в) заметная специфика причин потер1 здоровья сельского населения, которая, вне всякого сомнения, обусловлена уело виями его жизни и труда.

Для получения достоверной информации о состоянии здоровья сельского насе

ления и осуществления мониторинга за ходом выполнения конкретных задач по его охране на федеральном и региональном уровне, необходимо осуществить ревизию существующей статистической отчетности и обосновать соответствующие предложения по ее реорганизации. Показано, что в настоящее время практически единственным источником информации, дающим полностью сопоставимые данные в отношении городского и сельского населения, являются данные о смертности.

Вторая глава посвящена методике, организации и обоснованию этапов комплексного социально-гигиенического исследования (схема).

Работа представляет комплексное социально-гигиеническое исследование, выполненное с использованием средств статистического, эпидемиологического, структурного и экономического анализа, с применением аппарата стандартизации, корреляционного анализа, методов построения динамической типологии и экспертной оценки.

В соответствии с целью и задачами диссертационное исследование проводилось в пять этапов. На первом - изучены динамика и прогноз развития сельского населения Российской Федерации, компоненты его роста и последующего в 90-е годы сокращения за счет миграционных потоков и естественного движения, воспроизводственный потенциал и экономические последствия сложившихся тенденций в терминах демографической нагрузки, а также условия жизни и труда сельских жителей. Проведен структурный анализ сельского здравоохранения и его направленность на решение приоритетных проблем охраны здоровья населения в селе. Результаты 1-го этапа исследования обсуждены на Коллегии Минздрава Российской Федерации «Пути улучшения здоровья сельского населения» и вошли в методические рекомендации федерального уровня ««Методика комплексного анализа развития системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения на территориях разного типа» (2001 г.).

На втором этапе проведен анализ причин повышенной смертности сельского населения в динамике за 10 лет в сравнении с динамикой смертности городского населения. Были учтены эффекты различий возрастной структуры городских и сельских жителей и ее изменения за десятилетие, для чего рассчитаны стандартизованные коэффициенты смертности, в том числе по причинам смерти (болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и отравления, болезни органов

дыхания, болезни органов пищеварения, инфекционные болезни). Полученные р зультаты предопределили необходимость углубленного изучения потенциалы^ факторов изменения структуры смертности, таких как: потребление алкоголя, кур нис, структура питания в различных группах с учетом произошедшей в 90-е годы а циальной дифференциации населения.

Схема

Этапы и организация исследования

Этап исследования

Источники информации и объемы исследования

Методы исследования

Оценить условия формирования и охраны здоровья сельского населения

Материалы Парламентских слушаний, решения Коллегии Минздрава России, публикации по проблемам здоровья сельского населения, статистические издания за период 1989-2001г._

библиографический, аналитический, экспертный_

Определить тенденции, масштабы и причины повышенной смертности сельского населения

к •

р а

О Е!

О «

5 8 2

Оцепить возрастные зоны повышенного риска смертности мужчин и женщин от ведущих причин

к а

«и §

в « «

В 2 О " Ь В

2 ° о 2® §

с: н оку

£ & !

1 § о

со 2 я

«

5

Я

с?

ё ь К О

о о

и О о -о

а оо

Установить региональную специфику смертности сельского населения и характер ее изменения за 10 лет

а «

к и

л а

Д04

О 2

й ОО Й2 Йй

* я

§ В Н

5 в <->

о в5 о

Е

оо с с?

я о и с к

я . 9

к я

о я

8 I

а.

сЗ

о

° р.

и

я &

О и

& о,

Е О оо

я

5

я ч:

■ О

- стандартизованные коэффициенты смертности, средний возраст умерших, в том числе по основным классам болезней и отдельным причинам смерти

- возрастные коэффициенты смертности в группах 0 лет, 1-14 года, 15-19 лет, 20-59 лет и 60 лет и старше, в том числе по основным классам болезней

- стандартизованные коэффициенты смертности по всем регионам России, в том числе от всех причин, травм и отравлений, болезней системы кровообраще-

статистические методы сравнительного анализа и исследования динамики, методы стандартизации и анализа таблиц смертности, корреляционный анализ, методы построения динамической типологии

Обосновать рекомендации для разработки отечественной антиалкогольной политики, адекватной современной социально-политической, экономической и эпидемиологической ситуации_

Материалы ЕРБ ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи в целях профилактики потребления алкоголя (1998), Европейский план действий Европейский план действий по борьбе с потреблением алкоголя (1992), Программы Финляндии и Франции по борьбе с потреблением алкоголя (1993), зарубежные публикации по проблемам антиалкогольной политики

библиографический, аналитический,

экспертный, исторический

На третьем этапе проведен комплексный анализ причин и факторов повышенного риска смертности сельских мужчин и женщин в 5 возрастных группах: в возрасте до года, детей до 15 лет, подростков, лиц трудоспособных возрастов и пожилых. По результатам данного этапа сформированы группы сельского населения повышенного риска преждевременной смертности и выявлены причины, ответственные за повышенный риск. Результаты данного этапа использованы в методических рекомендациях федерального уровня «Дифференцированные нормативы медицинской помощи населению и ресурсного обеспечения здравоохранения» (2000 г.).

На четвертом этапе проведено сравнительное изучение региональной специфики смертности сельского населения и характера ее изменения за 10 лет с использованием корреляционного анализа. Прослежена динамика коэффициентов ранговой корреляции в трех группах территорий: с высокими, средними и низкими уровнями смертности, которая позволила компактно продемонстрировать различие темпов рос-га смертности в российских территориях в 90-е годы. Проведен анализ изменения регионального профиля смертности сельского населения за 10 лет от основных классов причин. Результаты данного этапа исследования вошли в мет одические рекомендации федерального уровня «Подходы к построению и результаты динамической типологии территорий России по критериям здоровья и влияющих на него факторов» (1999).

На пятом этапе разработаны рекомендации по снижению потребления населением алкоголя, как главного фактора риска преждевременной смертности сельских жителей.

Третья глава посвящена изучению масштабов и причин повышенной смертности сельского населения

В России смертность сельского населения выше, чем в городе, как у мужчин, так и у женщин, что в целом соответствует закономерностям всех цивилизованных стран. Это соотношение отмечалось и в предыдущие десятилетия, оно сохранилось и в период социально-экономического кризиса 90-х годов.

Вместе с тем, масштабы различий смертности городского и сельского населения заметно менялись. С середины 60-х годов, вплоть до конца 70-х они нарастали (с 0,5 до 5,5 года продолжительности жизни у мужчин и с 0,2 до 0,9 года у женщин) за счет более быстрого ухудшения ситуации в селе; в 80-е годы разрыв в продолжитель-

ности жизни городского и сельского населения относительно стабилизировался; 90-е годы положили начало новой тенденции.

Общим для городского и сельского населения в 90-е годы был стремительный, не имеющий аналогов в предыдущие десятилетия, рост смертности, приведший в итоге к заметному сокращению продолжительности жизни. При этом у сельского населения (прежде всего, за счет мужчин) темпы роста смертности были ниже, чем в городе: у городских мужчин продолжительность жизни снизилась в 1989-99 г. на 4,1 года, у сельских - на 1,8 года; у городских женщин - на 3,4 года, у сельских - на 2,1 года. В результате разрыв в продолжительности жизни городского и сельского населения сократился. Минимальные за десятилетие различия в смертности городского и сельского населения были отмечены на пике кризиса - в середине 90-х годов. У мужчин они не превышали 1 года продолжительности жизни, у женщин - 0,3 года.

Несмотря на сокращение различий, проблема сверхсмсртности сельского населения остается, по-прежнему, актуальной. Основные темы сосредоточены в следующих плоскостях.

Во-первых, в структуре смертности сельских жителей заметно выше доля неестественных и насильственных причин, с одной стороны, и причин преимущественно экзогенного характера, т.е. причин, как в значительной степени социально обусловленных, так и в высокой мере предотвратимых при современном уровне развития здравоохранения. Так, болезни системы кровообращения и новообразования суммарно определяли в 1999 г. 66,3% смертности мужчин в городе и 61,9% в селе; 77% смертности женщин в городе и 71,8% в селе. В свою очередь, тразмы и отравления в совокупности с неточно обозначенными состояниями (природа смертности от- которых, также может носить в значительной мере криминальный характер) определяют 19,6-22,5% смертности мужчин (соответственно в городе и селе) и 12,1-16,0% смертности женщин. Все более значимую роль начинают играть болезни органов дыхания и инфекции, которые суммарно в 1999 г. определяли 7,4% смертности мужчин в городе и 9,8% в селе; 3,4% смертности женщин в городе и 5,1% в селе.

Во-вторых, практически от всех причин средний возраст смерти в селе (как у мужчин, так и у женщин) заметно моложе, чем в городе. Это косвенный, но убедительный признак того, что сельскому населению менее доступна необходимая меди-

цинская помощь. Более того, настораживает тот факт, что различия в возрастах смерти, как правило, выше в случае преимущественно экзогенных, социально обусловленных и предотвратимых при современном уровне здравоохранения причинах. Так, при болезнях системы кровообращения, в том числе, атеросклерозе и сосудистых поражениях головного мозга различия в среднем возрасте умерших в городе и селе не превышают 1-2 лет, как у мужчин, так и у женщин. В случае новообразований сельские мужчины умирают в среднем на 2,7, а женщины на 3,7 лет раньше (в том числе при раке трахеи, бронхов, легкого на 2,4-3,3 года раньше; при раке желудка на 2,8-3,1 года; при раке молочной железы сельские жительницы умирают в среднем на 3,5 года раньше, чем горожанки). В случае травм и отравлений различия в среднем возрасте умерших составляют 2,1 года у мужчин и 3,6 лет у женщин. Причем риски более молодой смертности от данного класса причин в селе связаны с самоубийствами и повреждениями без уточнений (т.е. случаями смерти, скорее Есего криминальной природы). В случаях смерти от болезней органов дыхания различия в возрастах смерти, на первый взгляд, не очень велики (2-0,2 года), однако при пневмонии они достигают 7 лет у мужчин и 15 лет у женщин. От инфекций сельские; мужчины умирают в среднем на 1,9, а женщины на 8,5 лет раньше, чем горожане.

В-третьих, в селе формируется феномен женского неблагополучия смертности, связанный, преимущественно, с неестественными, насильственными и экзогенными причинами смерти. Именно по этим причинам разрыв в смертности сельских жительниц и горожанок заметно выше, чем у мужчин. Так, в 1999 г. смертность от отравлений алкоголем у мужчин в селе была выше, чем в городе на 15%, а у женщин на 27%; смертность от всех других несчастных случаев у мужчин выше на 42%, а у женщин на 61%; от неточно обозначенных состояний, соответственно на 49 и 77%; от болезней органов дыхания в целом - на 51 и 64%, в том числе от хронического бронхита смертность мужчин в селе выше, чем в городе, в 2,1 раза, а у женщин - в 2,4 раза.

С формированием сверхсмертности сельских женщин связан эффекг сокращения различий в продолжительности жизни мужчин и женщин в городе и селе на протяжении 90-х годов. Если в конце 80-х годов он составлял 9,7 лет у горожан и 11,6 лет у жителей села, то к 1999 г. эти различия практически сравнялись, составляя 12,3 года у горожан и 12,9 лет у сельских жителей.

В-четвертых, 90-е годы продемонстрировали, на первый взгляд, парадоксаль ную тенденцию. Именно в тех «болевых точках», где ситуация в селе традиционнс хуже, чем городе, отмечались более благоприятные тенденции.

Так, несмотря на рост смертности, преимущественно, от социально обусловленных причин, темпы роста в селе были ниже. Что касается травм и отравлений обусловивших максимальные потери в трудоспособных возрастах, то в городе смертность от них выросла на 63-53% (соответственно, у мужчин и женщин), а в селе - ш 36-38%. Внутри класса травм и отравлений смертность увеличилась от убийств: в 22,2 раза в городе, в 1,7-1,6 раза в селе; от повреждений (без уточнений): в 3 раза в городе и в 2,7 раза в селе (одинаковые темпы роста у мужчин и женщин); от отравлений алкоголем - в 2,2-2,6 раза в городе и в 1,7-2,1 раза в селе; от других несчастных случаев: на 61-66% в городе и на 35-32% в селе. Исключение составили лишь самоубийства, темпы роста смертности от которых в селе были заметно выше, как у мужчш: (63 и 38% соответственно), так и у женщин (26 и 3% соответственно). В результате, если в конце 80-х годов смертность от травм в селе превышала городские показатели на 40% у мужчин и на 22% у женщин, то к концу 90-х годов, это превышение составляло 15% у мужчин и 10% женщин. Аналогичным образом развивалась ситуация £ отношении инфекций, за счет туберкулеза (смертность от которого выросла в 2-1,4 раза в городе, соответственно у мужчин и женщин и на 70-10% в селе) и болезней органов дыхания за счет пневмонии (смертность от которой увеличилась в 2,5-1,5 раза г городе, соответственно, у мужчин и женщин ив 1,6-1,1 раза в ссле).

Что касается тенденции к омоложению смертности на протяжении 90-х годов, то она также оказалась более выражена в городском, чем сельском населении, причем особенно в отношении социально обусловленных причин. Так, средний возраст умерших от травм мужчин в городе стал моложе почти на год, а в селе старше на ту же величину. Смертность женщин в городе помолодела в среднем почти на 5 лет, а в селе -, менее чем на год. При болезнях органов дыхания смертность помолодела в среднем на 5,8-4,4 года у городских жителей, соответственно у мужчин и женщин, и 'на 3,5-4,0 у сельских. Средний возраст умерших от инфекций мужчин в городе стал моложе в среднем на 2,2 года, а в ссле старше на 0,7 года. У женщин смертность от инфекций удалось сдвинуть на более поздние возраста, и в селе этот процесс был вы-

ражен более активно: прирост составил соответственно 0,7 и 3,4 года.

Проведенный анализ позволяет прийти к выводу, что уже в конце 80-х годов в селе сформировалась модель смертности, к которой на протяжении 90-х годов активно приближалось городское население. Негативные тенденции смертности в селе оказались менее выражены именно потому, что потенциал ухудшения ситуации был, с одной стороны, в значительной мере реализован в предыдущие десятилетия, а с другой, - сдерживается сложившейся демографической структурой населения с выраженными процессами старения, и присущими такому населению причинами заболеваемости и смертности.

В четвертой главе анализируются возрастные особенности смертности сельского населения от ведущих причин.

Общие закономерности смертности сельского населения имеют выраженную специфику в различных возрастных группах.

В соответствии с более низкой продолжительностью жизни сельского населения, очевидно, что максимальные различия смертности горожан и сельских жителей сосредоточены в молодых возрастах. Принято считать, что наиболее уязвимой является группа детей до года. И, действительно, младенческая смертность в селе в 1999 г. была на 13-15% выше, чем в городе (соответственно, у мальчиков и девочек). Вместе с тем, максимальные различия сосредоточены в возрастах от 1 до 14 лет. Смертность сельских детей этого возраста в 1999 г. более чем в 1,5 раза выше, чем городских (как у мальчиков, так и у девочек). В подростковом периоде (15-19 лет) различия сокращаются до 16-17%; в трудоспособном возрасте (20-59 лет) смертность в селе выше на 11-14%; в пожилом возрасте (60 лет и старше) смертность городского и сельского населения выравнивается.

Более значимая, чем в городе, роль неестественных, насильственных и преимущественно экзогенных причин смерти отмечается во всех возрастных группах сельского населения. Однако, наиболее существенны различия в детских и пожилых возрастах. Так, в возрасте до года эта группа причин (травмы и отравления, неточно обозначенные состояния, инфекции и болезни органов дыхания) определяет 29,5% смертей мальчиков в городе и 44,4% в селе; у девочек соответствующий «вес» этих причин составляет 30,6% в городе и 46,2% в селе. Столь же высока разница и в воз-

растах от I до 14 лет. Так, данной группой причин (при абсолютном доминировании травм) обусловлено в 1999 г. 64,7% смертности городских мальчиков и 73,1% - сельских, 56% смертности городских девочек и 66,5% - сельских. Но уже в подростковом периоде (15-19 лет) структура причин смертности городского и сельского населения сближается. Так, травмы и неточно обозначенные состояния определяют 80,1-82,2% смертности мальчиков (соответственно в городе и селе) и 70,2-66,2% смертности девочек. В трудоспособных возрастах (20-59 лег) отмеченная тенденция набирает силу и различия структур смертности городского и сельского населения минимизируются. Травмы и отравления, неточно обозначенные состояния и болезни органов дыхания совместно определяли в 1999 г. 43,4% смертности мужчин в городе и 45,4% - в селе; у женщин, как городских, так и сельских, «вес» этих причин составляет 29,5%. В пожилых возрастах (60 лет и старше) тенденция вновь меняется: доля внешних и преимущественно экзогенных причин в структуре смертности сельского населения, по сравнению с городским, вновь возрастает. Так, травмы, неточно обозначенные состояния и болезни органов дыхания формируют 13,4% смертности пожилых мужчин в городе и 19,2% - в селе; 9,6% смертности пожилых женщин в городе и 15,7% в селе.

Выраженную возрастную специфику имеют и тенденции роста смертности в 90-е годы. Как известно, наиболее пострадавшей группой в ушедшее десятилетие является население молодого трудоспособного возраста, у которого рост смертности был максимальным. И именно в этой возрастной группе различия темпов изменения смертности городского и сельского населения наиболее выразительны. Так, в возрасте до года смертность за 1989-99 г. сократилась в городе на 9,5-4,2% (соответственно у мальчиков и девочек), в селе на 7,3-4,3%. У детей 1-14 лет показатели уменьшились на 6,6-3% в городе и на 11,6-2,8% в селе. Тогда как у подростков (15-19 лет) смертность возросла, при этом в городе на 35-33% (соответственно, у мужчин и женщин), в селе на 10-17%. В трудоспособном возрасте смертность мужчин в городе выросла на 52% (в т.ч. в 20-29 лет почти в 2 раза), в селе на 33% (в т.ч. в 20-29 лет в 1,4 раза), смертность женщин и в городе, и в селе увеличилась на 35% (в т.ч. в возрасте 20-29 лет в 1,7 раз в городе и в 1,4 раз в селе). В пожилых возрастах рост смертности был выражен существенно меньше, и темпы его в городе и селе практически совпадали, как у мужчин, так и у женщин (9-12%).

Более тонкая дифференциация связана с анализом динамики ведущих причин смерти в отдельных возрастах за 1989-99 г. Общая закономерность заключается в том, что в селе позитивные тенденции выражены - более, а негативные тенденции - менее заметно, чем в городе. Причем эта закономерность отмечается как в самых младших возрастных группах, где смертность населения даже несколько сократилась, так и в средних, трудоспособных возрастах, где смертность заметно выросла. Так, за период 1989-99 г. в возрасте до года смертность от инфекций и болезней органов дыхания в селе сократилась в большей степени, чем в городе (от инфекций на 35 и 25%, от болезней органов дыхания на 35 и 15% соответственно), а смертность от травм и неточно обозначенных состояний выросла в меньшей степени, чем в городе (от травм на 20 и 74%, от неточно обозначенных состояний в 1,6 и 2,4 раза соответственно). Аналогичным образом развивалась ситуация у детей 1-14 лет. Смертность городских детей от травм и болезней органов дыхания практически не изменилась, а сельских сократилась на 10 и 13% соответственно. Смертность городских детей от неточно обозначенных состояний выросла за десятилетие в 2,3-2,2 раза, а у сельских в 2-1,8 раза. В подростковом возрасте смертность от травм в городе возросла на 34-55% (соответственно, у юношей и девушек), а в селе на 11-3%. Смертность от неточно обозначенных состояний среди городских подростков увеличилась в 3,4-2,4 раза, а у сельских в 2,8-1,9 раза. В трудоспособном возрасте рост смертности от травм составил в городе 1,7-1,8 раза (соответственно, у мужчин и женщин), в селе 1,4-1,5 раза; от неточно обозначенных состояний - в городе 3,5-3,1 раза, в селе 2,7-2,8 раза.; от болезней органов дыхания 1,9-1,4 раза в городе и 1,3-1,1 раза в селе. На этом фоне обращает на себя внимание практически идентичность тенденций смертности городского и сельского пожилого населения, как в отношении хронических неинфекционных заболеваний (болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований), так и в отношении экзогенных и внешних причин. Более того, пожилые - единственная возрастная группа, в которой смертность от неточно обозначенных состояний в селе росла в 90-е годы быстрее, чем в городе (соответственно в 9,4-13,3 раза и в 6,6-9,9 раза). Вместе с тем, отмеченное исключение не нарушает общего правила, хотя и требует пристального изучения причин столь внезапного ухудшения диагностики причин смерти пожилых людей.

Анализ возрастных особенностей причин и динамики смертности городского и сельского населения в целом подтверждает обоснованный выше феномен «догоняющего» характера смертности городского населения в 90-е годы. Это выразилось в опережающем росте смертности в молодых трудоспособных возрастах, где разрыв в показателях городского и сельского населения был максимальным. Во-вторых, это проявилось в ускоренной деградации структуры причин смерти городского населения за счет более высоких темпов роста (или более медленных темпов снижения) смертности от экзогенных и внешних причин практически во всех возрастах.

Пятая глава посвящена исследованию региональных особенностей смертности сельского населения и их динамике в 90-е годы.

Девяностые годы принципиально изменили региональный профиль смертности в России, в результате чего соответствие территориальных распределений смертности на протяжении 90-х годов было практически утрачено, о чем наглядно свидетельствует динамика коэффициента корреляции. Значения коэффициента, рассчитанные для веет множества российских территорий, в 90-е годы снизились, причем в городском населении они варьировали от 0,8 до 0,6 (как у мужчин, так и у женщин), т.е., несмотря на снижение коэффициента корреляции, в городском населении, сохранялся, тем не менее, достаточно высокий уровень сходства регионального распределения смертности. В сельском населении наблюдаются тс же закономерности, т.е. сходство в региональном распределении снижается, однако это происходит существенно более высокими темпами. Причем у мужчин коренной слом тенденции произошел в начале периода: максимальное значение коэффициента корреляции составляло 0,5 (¡993 г.), в 1991-1992 и 1994-1996 гг. не превышала 0,4, в 1990 и 1997-1999 гг. было равно 0,2 и ниже. Таким образом, говорить о сколько-нибудь значимом сходстве регионального распределения смертности сельских мужчин в 1989 и последующие годы не приходится. Для сельских жительниц, однако, эти различия накапливались постепенно -коэффициент корреляции последовательно снижался с 0,7 в 1990 г. (региональные распределения смертности сельских жительниц в 1989 и 1990 гг. были достаточно близки) до 0,2 в 1999 г. (региональные распределения смертности сельских жительниц в первый и последний год исследования существенно различались).

Изменения носили избирательный характер. Полюс территорий с низкой по

российским меркам смертностью остался практически прежним, тогда как состав групп со средними и, особенно, высокими уровнями смертности заметно модифицировался. В течение всего периода в группе с низкими уровнями смертности сохранялся коэффициент корреляции на уровне 0,9-0,7 для мужского и 0,9-0,8 для женского населения. В 1руппе со средними уровнями смертности коэффициент корреляции сократился к концу исследования до 0,4 для мужчин и 0,6 для женщин. В группе с низкими уровнями смертности значения коэффициента снизились до уровня 0,1-0,2, а к концу периода стали даже отрицательными, что свидетельствует практически об утрате соответствия с распределением территорий в этой группе в начале периода.

Максимальные темпы роста смертности за десятилетие обнаружили территории Европейского Севера и Центра России, в результате чего они заместили полюс неблагополучия в России: для мужчин практически полностью «вытеснив» ВосточноСибирские и Дальневосточные регионы, а для женщин - существенно разнообразив их состав. Территории - лидеры роста смертности в 90-е годы - традиционно относятся к числу относительно неблагополучных, т.е. с уровнями смертности, превышающими среднероссийский уровень, особенно для мужчин. Вместе с тем, ни одна из этих территорий не принадлежит к анклаву российской сверхсмертности, расположенному, как известно, в Сибири и на Дальнем Востоке. Таким образом, складывается впечатление, что в 90-е годы максимальный рост смертности отмечался отнюдь не на полюсе неблагополучия, а в группе с более надежными позициями, которые в значительной мере были утрачены в годы реформ.

Рост смертности на Европейском Севере и Центре России, выведший их в «ли- \ деры» российской сверхсмертности к концу 90-х годов происходил под двойным давлением, как травм и отравлений, так и болезней системы кровообращения. Это основ- " ное отличие от общероссийской динамики смертности, которая определялась, пре- , имущественно, насильственными причинами смерти.

В шестой главе обсуждается опыт реализации Европейского плана борьбы с потреблением алкоголя и особенности его претворения в жизнь в отдельных странах, а также некоторые оценки эффективности мероприятий антиалкогольной политики.

Проведенный анализ показал, что отставание сельского населения по продол-

жительаости жизни в значительной мере связано с более высокой смертностью от неестественных и насильственных причин. В 90-е годы этот разрыв сократился за счет более высоких темпов роста смертности от этой группы причин городских жителей. Таким образом, к концу 90-х годов, проблема травм и отравлений, нисколько не потеряв актуальность для сельского населения, приобрела более универсальный характер. На повестку дня вновь, как и в середине 80-х годов, возвращается, только в еще более острой форме, проблема борьбы с причинами сверхсмертности российского населения от травм и отравлений - проблема борьбы с алкоголизмом. Важно подчеркнуть, что роль «алкогольного фактора» в ухудшении здоровья и росте смертности значительно шире, чем только неестественные и насильственные причины. Но именно они являются наиболее чутким индикатором остроты алкогольной ситуации.

Прошедшие со времени первой антиалкогольной кампании 15 лет, позволили в полной мере оценить плачевные итоги непродуманных односторонних решений е столь сложной сфере, обнаружили пагубность полного отсутствия внятной политики в отношении проблем, связанных с алкоголем, и вынудили обратиться к накопленному другими странами опыту последовательного комплексного решения поистине вненациональных алкогольных проблем. Сравнительный анализ и обобщение этогс опыта представляется полезным для разработки отечественной антиалкогольной политики, адекватной современной социально-политической, экономической и эпидемиологической ситуации

Результаты осуществления политики, направленной на формирование более здорового образа жизни в европейских странах, показали, что медицинские и социальные проблемы, обусловленные потреблением алкоголя, могут быть предупреждены или сокращены в результате применения как общих мер, направленных на снижение уровня потребления алкоголя во всем населении, так и конкретных мер, направленных на группы высокого риска и ситуации, представляющие опасность в этой отношении.

В рамках эффективной антиалкогольной политики необходимо решать такт два аспекта этой проблемы, как предложение и спрос,, Для решения первой части необходимо использовать на практике механизмы контроля за производством, распро странением и рекламой алкогольных напитков, а также ценообразованием, в то врем>

как для решения другой части необходимо проводить соответствующие программы санитарного просвещения и предупреждения алкоголизма. Помимо этого, такая политика должна предусматривать функционирование комплексных лечебных служб. Относительная важность тех или иных механизмов, как показал проведенный анализ, зависит от конкретных условий в данной стране. В странах, где слабы механизмы контроля в области предложения спиртных напитков, упор делается на лечебную работу, санитарное просвещение и профилактику. Вместе с тем, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что стратегии, направленные на ограничение рекламы и доступности спиртных напитков, являются эффективными с точки зрения снижения потребления алкоголя и, следовательно, масштабов связанных с этим проблем.

Необходимым условием эффективности и последовательности антиалкогольной политики является ее политическая приемлемость и поддержка со стороны общественности. Собственный российский опыт, да и результаты по другим странам свидетельствуют, что проведение стратегий ограничительного характера без достаточной поддержки населения приводит к росту незаконного производства и импорта алкогольных напитков.

Еще одним принципиально важным условием успешности антиалкогольной политики является выработка общего подхода с производителями алкогольных напитков, представителями системы общественного питания и «индустрии развлечений» в отношении «кодекса саморегламентирования» предложения продукции, наносящей людям и обществу ощутимый ущерб.

Выводы и предложения

1. Острота проблем здоровья сельского населения не носит постоянного характера. Так, с середины 60-х годов, вплоть до конца 70-х различия в продолжительности жизни городского и сельского населения нарастали за счет более быстрого ухудшения ситуации в селе; в 80-е годы разрыв в продолжительности жизни городского и сельского населения относительно стабилизировался; 90-е годы положили начало новой тенденции - сближеншо продолжительности жизни за счет более быстрого ухудшения ситуации в городе.

2. Несмотря на сокращение различий, проблема сверхсмертности сельского населения остается, по-прежнему, актуальной. Во-первых, в структуре смертности сель-

ских жителей заметно выше доля неестественных и насильственных причин, с одной стороны, и причин преимущественно экзогенного характера, т.е. причин, как в значительной степени социально обусловленных, так и в высокой мере предотвратимых при современном уровне развития здравоохранения. Во-вторых, практически от всех причин средний возраст смерти в селе (как у мужчин, так и у женщин) заметно моложе, чем в городе.

3. Общие закономерности смертности сельского населения имеют выраженную специфику в различных возрастных группах. Во-первых, в соответствии с более низкой продолжительностью жизни сельского населения, максимальные различия смертности горожан и сельских жителей сосредоточены в молодых возрастах, но не в младенческих, а в интервале от 1 до 14 лет (в 1,5 раза). Во-вторых, более значимая, чем в городе, роль неестественных, насильственных и преимущественно экзогенных причин смерти отмечается во всех возрастных группах сельского населения. Однако, наиболее существенны различия в детских и пожилых возрастах.

4. Девяностые годы принципиально изменили региональный профиль смертности в России, в результате чего соответствие территориальных распределений смертности на протяжении 90-х годов было практически утрачено. Максимальные темпы роста смертности за десятилетие обнаружили территории Европейского Севера и Центра России, в результате чего они заместили полюс неблагополучия в России: для мужчин практически полностью «вытеснив» Восточно-Сибирские и Дальневосточные регионы, а для женщин - существенно разнообразив их состав. Рост смертности на Европейском Севере и Центре России, выведший их в «лидеры» российской сверхсмертности к концу 90-х годов происходил под двойным давлением, как травм и отравлений, так и болезней системы кровообращения. Это основное отличие от общероссийской динамики смертности, которая определялась, преимущественно, насильственными причинами смерти.

5. Проведенный анализ показал, что к концу 90-х годов, проблема травм и отравлений, нисколько не потеряв актуальность для сельского населения, приобрела более универсальный характер. На повестку дня вновь, как и в середине 80-х годов, .возвращается, только в. еще более острой форме, проблема борьбы с причинами сверхсмертности всего российского населения (как городского, так и сельского,

включая и мужчин, и женщин) от травм и отравлений - проблема борьбы с алкоголизмом.

6. Результаты осуществления политики, направленной на формирование более здорового образа жизни в европейских странах, показали, что эффективное проведение ее должно учитывать следующие аспекты: а) двухуровневый характер, с ориентацией на все население и группы особого риска; б) комплексность, учитывая, что меры должны быть направлены как на регулирование предложения (контроль за производством, ценами, рекламой и др.), так и спроса (усилиями санитарного просвещения, профилактики и лечебных мероприятий); в) политическую приемлемость и поддержку общественного мнения; г) выработку общего подхода с заинтересованными в распространении алкоголя коммерческими структурами.

7. При разработке региональных и муниципальных программ охраны здоровья сельского населения необходимо учитывать несколько обстоятельств, во-первых, долгосрочную тенденцию к сокращению численности и удельного веса сельского населения в российском масштабе; во-вторых, существенную регионализацию здоровья населения, в основе которой лежат объективные демографические, эпидемиологические, социально-экономические факторы, а также сложившееся к настоящему времени состояние сельского здравоохранения; в-третьих, не специфический характер значительной части проблем только для сельского населения, прежде всего, в отношении неестественных и насильственных причин смерти в трудоспособном возрасте.

Список публикаций по теме диссертации

1. Подходы к построению и результаты динамической типологии территорий России по критериям здоровья и влияющих на него факторов. Методические рекомендации. М., 1999. (Иванова А.Е., Вялков А.И., Магнитский В.А., Девиченская М.Н.)

2. Проблемы смертности сельского населения. //Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Научные труды ежегодной Российской научно-практической конференции «Реформы здравоохранения на региональном уровне». М„ 2ООО. 25-26 мая. с. 67-69

3. Дифференцированные нормативы медицинской помощи населению и ресурсного обеспечения здравоохранения. Методические рекомендации. М., 2000. (Ста-

родубов В.И., Михайлова Ю.В., Матвеев Э.Н., Короткое ЮЛ, Калининская A.A., Соловьева О.Г., Иванов О.П., Девиченская М.Н.)

4. Медико-организационное и ресурсное обеспечение стационарной гериатрической медико-социальной помощи. Методические рекомендации. М., 2000. (Старо-дубов В.И., Михайлова Ю.В., Матвеев Э.Н., Калининская A.A., Вялкова Г.М., Иванов О.П., Девичснская М.Н.)

5. Методика комплексного анализа развития системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения на территориях разного типа. М., 2001. (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Матвеев Э.Н., Вялкова Г.М., Девиченская М.Н)