Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Проблема профессионального риска и охраны репродуктивного здоровья медицинских работников

□ОЗ171484

На правах рукописи

ПОТАПЕНКО Анна Александровна

ПРОБЛЕМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА И ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

14 00 50 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 5 И ЮН 2008

Москва -2008

003171484

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте медицины труда Российской академии медицинских наук Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты доктор медицинских наук член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Сивочалова Ольга Витальевна

Денисов Эдуард Ильич

Головкова Нина Петровна

Капцов Валерий Александрович Гайнуллина Махмуза Калимовна Ведущая организация - ФГУН Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья

Защита состоится <30> 2008 года в / часов на заседании

диссертационного совета Д 001 012 01 при ГУ Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу 105275, Москва, проспект Буденного, 31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ медицины труда РАМН Автореферат разослан ¡Лл&ь^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Н Б Рубцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы В соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной указом Президента от 9 октября 2007 г №1351, демографическая политика направлена на увеличение продолжительности жизни населения, сокращение уровня смертности, рост рождаемости, сохранение и укрепление здоровья населения, а также улучшение на этой основе демографической ситуации в стране В рамках национального проекта «Здоровье» в последние годы интенсивно развиваются научные основы репродукции в области акушерства, гинекологии и педиатрии (Айламазян Э К, 2002, Баранов А А , 2003, Адамян Л И, 2007 и др)

В настоящие время приоритетным является проблема охраны и укрепления здоровья работающего населения, прежде всего женщин, с целью сохранения трудового потенциала и создания условий для экономического развития страны Социальный эффект этих мероприятий велик, поскольку наибольшее число работающих находится в репродуктивном возрасте Это подтверждается международными документами ВОЗ в 2004 году принял Глобальную стратегию по репродуктивному здоровью и Резолюцию о семье и здоровье, а в 2007 г Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 20082017 г г По этим вопросам МОТ принял Конвенцию 183 об охране материнства (2000 г) и Конвенцию 149 о занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала (1977 г) как массовой категории медработников, требующих особой социальной защиты

В России есть отрасли, в которых преобладает труд женщин, и значительная часть из них работает в контакте с производственными вредностями Поэтому важно совершенствование системы мероприятий по охране труда и здоровья женщин, занятых во вредных, тяжелых и опасных работах В литературе есть работы по гигиене труда женщин в разных отраслях экономики, а в последние годы появляется все больше работ по охране репродуктивного здоровья (Сыровадко О Н , 1965, Волкова 3 А , 1972, Злобина Н С, 1976, Сивочалова О В , 1994, Низяева И В , 1996, Линева О И , 1998, Чащин В П , 1998, Березин И И , 1998, Гайнуллина М К, 2000, Голованева Г В , 2001, Фесенко М А, 2001 и др)

В России в здравоохранении заняты более 3 млн человек среди них 85 % женщины, большая часть находится в репродуктивном возрасте Профессиональная заболеваемость в здравоохранении в 30 раз выше, чем в других отраслях экономики, и имеет тенденцию к росту с темпом на 8-9 % в год С хроническими заболеваниями на диспансерном учете состоят 33 % медицинских работников (Онищенко Г Г, 2000)

Специфика трудовой деятельности медицинских работников связана с воздействием профессиональных факторов, способных вызывать заболевания, приводить к потере трудоспособности, инвалидности, а в ряде случаев быть непосредственной угрозой жизни (Кириллов В Ф, 1982, Капцов В А, 2002, Королева В А, 2004, Измеров НФ, 2005, Симонова Н И, 2006, Кайбышев В Т, 2007, Vecchio D et al, 2003, Hatch M С, Figa-Talamanca I, Salerno S , 1999, Bouyer J et al, 1998, Lindbohm M-L, Taskinen H, 2000, Wennborg H et al, 2002) По концепции «Репродуктивное здоровье как проблема медицины

труда» (Сивочалова О В , 1995), состояние здоровья родителей и рождение здорового потомства зависит от ряда причин, в том числе условий труда

В последние годы интенсивно развивается методология профессионального риска в медицине труда (Измеров Н Ф и др , 1993, Измеров Н Ф и Денисов Э И , 2003), ее также применяют для разработки гигиенических требований (Головкова Н П, 2007) с целью обоснования профилактических мероприятий Внедряются подходы доказательной медицины (Флетчер Р и др , 1998, Власов В В , 2001, Гринхальх Т, 2004), разработаны принципы доказательности в медицине труда (Денисов Э И, Чесалин П В, 2007) Появляются работы по оценке профессиональной обусловленности нарушений здоровья работников (Башарова Г Р, 2000 и др), и в тоже время отсутствуют оценки связи нарушений репродуктивного здоровья медицинских работников и здоровья их детей связанные с профессией

Проблема охраны репродуктивного здоровья медицинских работников многогранна, и ее решение предполагает взаимодействие различных направлений здравоохранения и социальной политики государства с учетом национальных особенностей и международных стандартов Ключевые концептуальные аспекты этой проблемы приведены на рис 1

Несмотря на важность проблемы, в литературе недостаточно доказательных данных по влиянию факторов рабочей среды и труда на репродуктивное здоровье медицинских работников и здоровье их детей Актуальность настоящих исследований определяется отсутствием комплексной гигиенической оценки трудового процесса и факторов рабочей

среды и определения степени их вредности для репродуктивного здоровья работников основных профессий лечебно-профилактических учреждений, а также здоровья их детей

Рис 1 Актуальность и концептуальные основы проблемы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников

Цель работы

Оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья основных специальностей медицинских работников и здоровья их детей для разработки системы профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи

1 На основе анализа национальных проектов и глобальных документов ВОЗ и МОТ разработать некоторые основные вопросы методологии сохранения и укрепления репродуктивного здоровья медицинских работников

2 Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда медицинских работников основных профессий с определением структуры и степени профессионального риска в зависимости от специальности

3 Оценить состояние здоровья медицинских работников по данным периодических медицинских осмотров, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, профессиональной заболеваемости, анкетирования, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования

4 Провести анализ состояния репродуктивного здоровья медицинских работников по данным гинекологических осмотров и компьютерной демографии (мужчин и женщин), а также течения беременности и родов

5 Проанализировать взаимосвязь условий труда и состояния здоровья медицинских работников основных специальностей и оценить степень

профессиональной обусловленности репродуктивных нарушений в зависимости от выраженности вредных производственных факторов

6 Изучить состояние здоровья детей медицинских работников различных возрастных групп (период новорожденности, детей 1-го года и дошкольного возраста) и оценить возможную связь с профессией матери

7 Разработать научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников с учетом документов ВОЗ и МОТ и практические рекомендации по сохранению и укреплению здоровья работников и их детей

Научная новизна и теоретическая значимость Впервые разработана и обоснована система профилактических мероприятий сохранения и укрепления репродуктивного здоровья основных профессий медицинских работников и здоровья их детей, основанная на результатах оценки профессионального риска с учетом принципов доказательности в медицине труда

Выявлены причинно-следственные связи факторов рабочей среды и труда с формированием нарушений репродуктивного здоровья женщин медицинских работников Установлено, что к группам повышенного риска относятся врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля, акушерки по показателям следующих нозологических форм опущения и выпадения женских половых органов и доброкачественных новообразований, исходов беременности (угрозы прерывания беременности, гестозы, внутриутробная гипоксия плода) Эти нарушения

относятся к категории профессионально-обусловленных со средней и высокой степенью связи с работой

Впервые изучено состояние здоровья детей медицинских работников в динамике их развития (с периода новорожденности до дошкольного возраста) и установлены более высокие шансы нарушения их здоровья (малая масса тела при рождении, отставание нервно-психического развития в первый год жизни и повышенная заболеваемость в дошкольном возрасте) по сравнению с контрольной группой

Проведенная впервые оценка причинно-следственной связи нарушений здоровья детей с профессией матери доказала значимость такой связи Тем самым доказано, что дети медицинских работников являются высоко уязвимой группой, что важно как теоретически, так и для разработки профилактических мероприятий, направленных и обосновывающих дополнительные меры социальной защиты

Выявленные закономерности формирования непосредственных и отдаленных эффектов у работников и их детей служат научной основой для управления риском профессионально обусловленных нарушений здоровья

Разработана терминология по разделам репродуктивного здоровья, семейных отношений, беременности и детей, этические нормы охраны репродуктивного здоровья и системный подход с учетом документов ВОЗ и МОТ к научному обоснованию мер профилактики для сохранения и укрепления здоровья медицинских работников Практическая значимость работы и внедрение в практику Материалы исследований использованы при разработке следующих документов

- Охрана репродуктивного здоровья работников Основные термины и понятия По ред академика РАМН Н Ф Измерова и проф О В Сивочаловой Утв рук департамента Госсанэпиднадзора Минздрава РФ С И Ивановым №1-8/13-09 от 02 10 2003,

- Методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников», утверждены заместителем главного государственного санитарного врача России Е Н Беляевым 31 03 2005,

- Методические рекомендации «Технология мониторинга на базе комплекса ДгКТД-01 при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров медицинских работников», утверждены руководителем департамента здравоохранения администрации Приморского края В Г Ушаковым 26 03 2007,

Получены патенты «Способ оценки условий труда женщин медицинских работников», удостоверение №2271152 от 28 07 2004 и «Способ определения состояния плода женщин медицинских работников», удостоверение №2242930 от 02 06 2003

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах медицины труда Московской медицинской академии им И М Сеченова, медицины труда с курсом гигиены детей и подростков, профессиональных болезней, акушерства и гинекологии Владивостокского государственного медицинского университета, а также используются в работе женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник г Владивостока

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором полностью и самостоятельно сформулированы цель, задачи, определены направления, объем и методы исследований, проведен анализ научной литературы,

и

обработка и обобщение полученных результатов При ведущей роли автора и его непосредственном участии осуществлены все гигиенические, физиологические, иммунологические, клинические и статистические исследования Отдельные исследования проводились совместно со специалистами лаборатории экологической нейрокибернетики ДВО РАН Г А Меркулова и клинико-диагностической лаборатории ДГБ Т И Щербина

Положения, выносимые на защиту

1 Научно-обоснованная оценка и управление профессиональными рисками для репродуктивного здоровья медицинских работников должна базироваться на национальных концепциях и документах ВОЗ и МОТ, принципах доказательной медицины с учетом специфики медицины труда и этических нормах репродукции

2 Установлено, что риск развития нарушений здоровья медицинских работников зависит от класса условий труда Выявлены высокие уровни соматической и профессиональной патологии Специальностями высокого риска по развитию профессиональных заболеваний являются специальности врач-хирург, акушер-гинеколог, акушерка, средний медицинский персонал хирургического и терапевтического профиля

3 Анализ структуры и степени профессионального риска является основой для выявления ведущих нарушений репродуктивного здоровья женщин медицинских работников К группам высокого риска по формированию патологических исходов беременности, развитию доброкачественных новообразований, опущений и выпадений женских половых органов относятся врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний

медицинский персонал хирургического профиля, акушерки Эти нарушения относятся к категории профессионально-обусловленных средней и высокой степени

4 Дети медицинских работников имеют высокие шансы нарушений здоровья в разные возрастные периоды в частности, рождения детей с малой массой тела, отставания в нервно-психическом развитии в первый год жизни и повышенной заболеваемости в дошкольном возрасте Оценка причинно-следственной связи нарушений здоровья детей с профессиональной деятельностью матери позволяет утверждать, что дети медицинских работников являются высоко уязвимой группой по развитию нарушений здоровья Это важно для разработки и обоснования профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья

5 Система сохранения и укрепления здоровья медицинских работников должна базироваться на отечественных нормативных правовых документах с учетом современных концепций ВОЗ и МОТ, а также международных стандартов укрепления здоровья в больницах с внедрением доказательных данных в профилактические действия

Публикации. Основные положения работы отражены в 22 публикациях

Структура и объем и диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы, методы и объем исследований», 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений, материалов внедрения результатов работы в практику Работа изложена на 310 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 25 рисунками

Список литературы включает 270 источника, в том числе 196 на русском и 74 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, объем и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами был использован комплекс методов, включающих гигиенические, социально-гигиенические, клинико-лабораторные, статистические методы исследования Системный подход характеризовался комплексностью и многоплановостью анализа изучаемых явлений, в частности, выяснения зависимости состояния соматического здоровья и нарушений репродуктивной системы медицинских работников от условий труда

С целью выявления основных факторов риска, способных оказать неблагоприятное воздействие на организм работающих, нами проведено углубленное изучение и дана комплексная гигиеническая оценка условий труда медицинских работников, занятых в основных профессиях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) В исследования были включены отделения различного профиля терапевтические, хирургические, интенсивной терапии и реанимации, офтальмологические, кардиологические, пульмонологические, инфекционные, лабораторно-диагностические, функционально-диагностическое и физиотерапевтические, рентгенологическое, акушерско-гинекологические, стоматологические (табл 1)

Таблица 1 - Материалы, методы и объем исследований

Материалы исследования Методы исследования Объем

исследований

Гигиеническая характеристика Хронометраж, расчеты и оценка

условий труда медицинских психофизиологических показателей факторов 7280

работников трудового процесса 380

Оценка и измерение освещенности, 950

микроклимата, 245

акустических факторов, 74

электромагнитных излучений, 412

проб химических соединений, пыли

Изучение состояния здоровья Лист ВУТ 1060

медицинских работников по Карты учета профзаболеваний 320

листам ВУТ, Анкетирование 646

профессиональной заболе- Анкетирование иммунологической 1233

ваемости, анкетирования недостаточности

Оценка периодических Исследование функциональных показателей 800

медицинских осмотров, с (методики Ч Д Спилберга, Ю А Ханина и САН) 1246

участием смежных По периодическим медицинским осмотрам

специалистов

Изучение состояния Оценка лейкограмм 316

иммунного статуса Определение иммуноглобулинов (А,1,М) 393

медицинских работников по Оценка лизоцима слюны 1580

данным лабораторных Оценка аутомикрофлоры кожи 1580

исследований

Изучение репродуктивного Гинекологический осмотр 1246

здоровья медицинских Анализ анкет состояния сексуальной функции 263

работников Метод компьютерной дермографии 326

Анализ течения беременности 1149

Анализ течения родов, послеродового периода 825

Оценка состояния здоровья Оценка росто-весовых показателей, оценка по

новорожденных, детей 1-го шкале Апгар новорожденных 923

года жизни и дошкольного Оценка состояние физического, нервно-

возраста психического развития, уровень заболеваемости

детей 1-ого года 317

Оценка состояние физического, нервно-

психического развития, уровень заболеваемости

детей 3-6 лет 160

Оценено лейкограмм 857

Профилактические 180

мероприятия и оценка их

эффективности дети 3-6 лет

При гигиеническом изучении условий труда была проведена оценка биологических, химических, физических факторов, характеристика тяжести и напряженности труда с целью уточнения их неблагоприятного влияния на организм

Изучение параметров производственных факторов в учреждениях здравоохранения проводили с помощью общепринятых методов на 170 рабочих местах лечебно-профилактических учреждений

Проведено и проанализировано 7280 наблюдений методом сплошного хронометража, расчеты и оценка психофизиологических показателей факторов трудового процесса в лечебно-профилактических учреждений у медицинских работников основных специальностей При этом было описано 22 специальности Проанализировано 3011 исследований параметров микроклимата, уровень освещенности, шума, электромагнитного излучения, запыленности, содержания токсических веществ в воздухе рабочей зоны В гигиенических исследованиях использованы общепринятые методики и аппаратура

Применен углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности за трехлетний период 2002-2005 год Обработано 1060 листов

Проведен углубленный анализ профессиональной заболеваемости за 13 лет с 1993 по 2005 год по данным центра профессиональной патологии (320 карт)

Проведено анкетирование медицинских работников по специально разработанным нами анкетам, опрошено 400 женщин Оценку функциональных показателей проводили с помощью методик Ч Д Спилберга, Ю А Ханина и САН, проанализировано 800 анкет

Оценку состояния здоровья проводили совместно с врачами специалистами при периодических медицинских осмотрах Осмотрено 1246 медицинских работников, которые были распределены на группы в зависимости от специальности и стажа Расчеты проводили на 100 обследованных и сравнивались с контролем

Для оценки неблагоприятного влияния профессиональных факторов на состояние реактивного потенциала организма медицинских работников было проведено исследование характеристик крови Исследовано 315 лейкограмм, оценку проводили на основе анализа показателей периферической крови Для суждения об общем реактивном иммунном потенциале организма медицинских работников и их детей, использовали традиционную гемограмму с дифференциально-критериальной ее оценкой (Бондарь Г H , 1997)

Нами был проведен анализ гинекологической патологии медицинских работников на основе изучения 1246 амбулаторных карт Сексуальную активность оценивали по разработанной анкете Интегральным показателем состояния генеративной функции женщин служили результаты анализа архивного материала и ретроспективного наблюдения за течением беременности у 1149 женщин, родов у 825

Проведена оценка состояния здоровья 820 новорожденных детей медицинских работников по сроку гестации, росто-весовым показателям, по шкале Апгар и структуре заболеваемости Из этой группы под нашим наблюдением находились 252 ребенка в течение 1-го года жизни Также были проанализированы показатели здоровья у детей дошкольного возраста уровень физического и нервно-психического развития, структура

заболеваемости и показатели иммунореактивности Сравнение проводили с контрольной группой детей, родители которых не имели контакта с профессиональными вредностями

С помощью метода компьютерной дермографии обследовано 326 медицинских работников

В целях профилактики проводили фармакосанацию детей медицинских работников с помощью адаптогенов по методике СанПиН 2 2 555-96

Для статистической обработки результатов исследования использовали математико-статистические методы Результаты обработаны с использованием программы Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica версии 6 0, программы «Biostat», «Mmitab 14» Для определения относительного риска рассчитывали отношение шансов OR и доверительные интервалы 95% CI по программе Сиднейского университета (Herbert R, 2002), по шкале Э И Денисова (1999) оценивали степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников, занятых в основных профессиях лечебно-профилактического учреждения, позволила выделить основные факторы риска, способные оказать повреждающие влияние на их здоровье, в том числе, репродуктивное Анализ данных показал, что практически во всех изученных группах, условия труда по ряду показателей являются вредными Ведущим фактором является биологический, он максимален у специалистов хирургического профиля (врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля),

специалистов клшшко-лабораторного звена, стоматологов (3 2-3 3) Весьма значимым фактором являются химические вещества, источником которых могут быть лекарственные препараты Наибольшее превышение допустимых уровней химических веществ отмечено на рабочих местах специалистов хирургического профиля, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов стоматологического профиля, клинико-диагностических лабораторий Необходимо учитывать возможность контакта практически всех изученных профессиональных групп с веществами, вызывающими аллергические реакции и способными оказать повреждающее воздействие на репродуктивную функцию Значимыми факторами являются тяжесть трудового процесса (рабочая поза, подъем и перенос тяжести), что может приводить к заболеваниям опорно-двигательного аппарата, системы кровоснабжения и к смещению и опущению внутренних органов, в том числе половых Фактором риска является напряженность трудового процесса, наиболее высокие показатели напряженности отмечены у хирургов, акушеров-гинекологов Оценка условий труда основных специальностей медицинских работников приведена в табл 2

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности женщин медицинских работников показало тенденцию к ее переходу в хронические формы С увеличением стажа работы состояние здоровья ухудшается В структуре с временной утратой трудоспособности преобладала патология репродуктивной системы (29,45%), при этом, наибольший удельный вес имели заболевания воспалительной этиологии (сальпингоофориты, кольпиты, аднекситы), осложнения беременности и родов (угроза прерывания беременности, преждевременные роды, гестоз 1 и 2 половины),

доброкачественные и злокачественные новообразования яичников, матки, шейки матки, влагалища, молочной железы Наиболее высокие показатели патологии репродуктивной функции были у среднего медицинского персонала хирургического профиля, специалистов клинико-лабораторного звена

К группам риска по возникновению профессиональных заболеваний относятся средний медицинский персонал хирургического профиля, специалисты лабораторно-диагностического звена, врачи хирурги, терапевты, фтизиатры, стоматологи, акушеры-гинекологи Профессиональная заболеваемость носит явно выраженные признаки действия профессиональных факторов риска (инфекционные и химические агенты) Об этом красноречиво говорят цифры аллергические (53%) и инфекционные (37,3%) заболевания составляют более 90% в структуре профессиональных заболеваний

В то же время отравления (3,6%), заболевания глаз (2,6%), нервной системы (1,5%), кровеносных сосудов (1,1%) незначительны в структуре Следует подчеркнуть, что около 80% случаев профессиональных заболеваний регистрировались по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения или центр профессиональной патологии и лишь 20% выявлены при периодических медицинских осмотрах Несмотря на то, что по тяжести трудового процесса условия труда ряда специалистов оцениваются как вредные, тем не менее не зарегистрировано ни одного случая профессиональных заболевания репродуктивной системы у медицинских работников Для выяснения субъективного мнения о своем здоровье и состоянии условий труда было проведено интервьюирование

Таблица 2 - Характеристика условий труда медицинских работников основных профессий лечебно-профилактических учреждений (классы вредности по критериям руководства Р 2 2 2006-05)

Наименование профессии Хим фактор Биол фактор Шум Иониз излуч Микроклимат Освеще нность Тяжесть труда Напряж труда Общая оценка

Специалист врач хирург 3 1 3 2/3 3 2 2 2 3 1 3 1 32 3 2/3 3

Специалист врач анестезиолог-реаниматолог 3 1 3 2/3 3 2 2 2 3 1 3 1 32 3 2/3 3

Медсестра-анеетезистка 3 1 3 2/3 3 2 2 2 3 1 3 1 3 1 3 2/3 3

Медсестра операционной 32 33 2 2 2 3 1 3 1 3 1 33

Медсестра процедурной 3 1 33 2 2 2 3 1 3 1 2 3 3

Медсестра перевязочной 3 1 33 2 2 2 3 2 3 2 3 1 33

Специалист врач акушер-гинеколог стационара 3 1 33 2 2 2 3 1 3 1 32 3 3

Медсестра акушерка 3 1 33 2 2 2 32 3 1 3 1 3 3

Специалист врач акушер-гинеколог амбулатории 2 32 2 2 2 2 2 3 2 32

Специалист врач терапевт 2 32 2 2 2 3 1 2 3 1 32

Специалист врач отоларинголог 2 33 3 1 2 2 3 1 2 3 1 32

Специалист врач физиотерапевт 2 2 2 32 2 3 1 2 2 32

Специалист врач стоматолог 3 1 3 3 32 2 2 2 3 1 3 1 33

Зубной техник 3 1 2 32 2 2 2 3 1 2 32

Специалист врач по функциональной диагностике 2 2 2 32 2 3 2 2 32 32

Специалист врач-лаборант клинико-диагностической лаборатории 32 3 3 2 2 2 3 1 2 3 1 3 3

Лаборант клинико-диагностической лаборатории 32 33 2 2 2 3 1 3 1 2 33

Специалист врач бактериологической лаборатории 3 1 33 2 2 2 3 1 3 1 3 1 3 3

Лаборант бактериологической лаборатории 3 1 3 3 2 2 2 32 3 1 3 1 33

Специалист врач рентгенолог 2 2 3 1 3 1 2 32 2 3 1 3 2

Рентген-лаборант 2 2 3 1 2 2 32 3 1 2 32

Специалист врач фтизиатр 2 33 2 2-3 1 2 3 2 2 3 1 3 3

Данные анкетного опроса совпадают с результаты гигиенической оценки условий труда и состояния здоровья изучаемых групп медицинских работников. Около 80% опрошенных отмечают неблагоприятное влияние трудовой деятельности на состояние собственного здоровья и здоровья их детей.

По данным периодических осмотров выявлен высокий уровень болезней костно-мышечной (31,6), нервной системы (14,76) и органов пищеварения (14,1) (рис.2). Высокие показатели соматической патологии выявлены у специалистов хирургического профиля. У женщин-хирургов отмечены наиболее высокие показатели заболеваемости сердечнососудистой (15,6%) и костно-мышечной системы (37,7%), при этом стаж реализации риска развития заболевания составлял свыше 10 лет.

□ Все медицинские работники и Контрольная группа

Рис.2 Распространенность болезней медицинских работников (случаи на 100 работающих женщин)

Изучение иммунного статуса медицинских работников хирургического

профиля выявило 73% лиц со сниженной иммунореактивностью. В целом при

изучении общей реактивности и иммунологического потенциала медицинских

работников отмечалась активация иммунной системы, так что в 35% случаев

лейкоцитарная формула отражала картину острого стресса, что может

свидетельствовать о формировании синдрома «выгорания»

По данным периодических медицинских осмотров был установлен высокий

уровень гинекологической патологии (табл 3)

Таблица 3 - Гинекологическая заболеваемость медицинских работников (на 100 женщин)

Специальность Нарушения менструально го цикла Доброкачеств енные новообразова ния Воспалительные болезни женских тазовых органов Прочие невоспалительные болезни женских тазовых органов Опущение матки и стенок влагалища

Хирурги (п=140) 21,4±3,46** 7,14±2,17 24,29±3,62* 8,57±2,3б 10,7±2,6*

Акушеры- гинекологи (п=125) 22,4±3,72** 8,0±2,42 28,8±4,05** 7,2±2,3 12,0±2,9*

Терапевты (п=197) 7,61±1,89 4,56±1,48 27,4±3,17** 9,13±2,05 8,б2±2,00

Педиатры (11=56) 8,92±3,81 8,92±3,81 21,43±5,48 5,35±3,00 5,35±3,00

Физиотерапевт ы (п=5б) 17,86±5,1* 6,72±3,27* 19,64± 5,3 8,9±3,8 6,8±0,6

Бактериологи (п=54) 11,1±4,2 7,4±3,56 27,7±4,07** 5,5±3,11 7,4±3,56

Акушерки (п=120) 16,67±3,4* 6,6±2,27** 27,5±4,07** 5,83±2,14 15,0±3,26* *

Медсестры хир профиля (п=309) 21,68±2,34** 10,03±1,7 27,18±2,53 11,0±1,78* 9,7±1,1**

Медсестры тер профиля (п=189) 13,7б±2,5 8,46±2,02* 26,98±3,22 9,52±2,13 5,3±1,1

Все медработники (п=1246) 15,4±1,02** 7,78±0,75 26,48±1,25*** 8,74±0,8* 9,39±0,82* *

Контрольная группа (п=155) 8,38±2,2 4,51±1,66 12,9±2,69 4,5±1,6 4,5±1,66

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001

Заболеваемость воспалительными болезнями женских тазовых органов занимает лидирующее место среди хронической патологии гениталий У врачей хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов и акушерок уровни этих нозологии составили 24,29±3,6, 27,4±3,17, 28,8±4,05 и 27,5±4,07 случаев на 100 обследованных (р<0,01) по сравнению с контролем - 12,9±2,6 В эту группу болезней входят кольпиты, воспалительные болезни шейки матки, сальпингиты и оофориты Частота воспалительных болезней шейки матки у врачей акушеров-гинекологов (21,9±7,3 случаев на 100) и акушерок (20,2±3,5 случаев на 100) во много раз превышает таковую в группе сравнения (3,6±3,5 случаев на 100)

Нарушение менструального цикла чаще диагностировалось у врачей хирургов (17,14±3,10, р<0,05), акушеров-гинекологов (19,2±3,52, р<0,05), акушерок (16,6±3,4, р<0,05) и медицинских сестер хирургического профиля (21,6±2,3, р<0,01), при показателях в группе сравнения 8,38±2,2 По-видимому, повышенный уровень нарушений менструального цикла связан с особенностями труда специалистов хирургического профиля это высокая нервно-эмоциональная нагрузка, стрессовые ситуации, анестетики и другие лекарственные препараты в операционной, что отмечалось в литературе (Кобозева И В , 1988)

Опущение женских половых органов чаще диагностировалось у врачей хирургов (10,75±2,6, р<0,05), акушеров-гинекологов (12,0±2,9, р<0,05), акушерок (15,0±3,2, р<0,01) и медицинских сестер хирургического профиля (9,7±1,1, р<0,05) при показателях 4,5±1,6 в группе сравнения, что связанно с тяжестью трудового процесса (рабочая поза, перемещение больных, оборудования, лекарств)

Заболеваемость невоспалительными болезнями женскими тазовых органов была достоверно выше у медицинских сестер хирургического профиля и составила

11,0±1,78 случаев на 100 работников при 4,5±1,6 случаев на 100 работников в группе сравнения (р<0,05)

Заболеваемость доброкачественными новообразованиями половых органов (миомой матки) была достоверно выше у физиотерапевтов (6,72±3,27, р<0,05), у акушерок (6,6±2,2, р<0,01), среднего медицинского персонала терапевтического профиля (8,46±2,02, р<0,05) по сравнению с контролем (4,5±1,6) Анализ этих материалов с расчетом отношения шансов (ОЛ) и доверительных интервалов (95 % С1) показала достоверно высокий риск нарушений репродуктивной функции у всех специалистов, кроме физиотерапевтов (табл 4)

Таблица 4 - Риск репродуктивных нарушений у медицинских работников

Специальность Нарушен- Доброкачес Воспали- Прочие Опущение

ия менст- твенные тельные невоспали- матки и

руального новообразо болезни тельные стенок

цикла вания женских тазовых органов болезни женских тазовых органов влагалища

Хирурги OR 2,04 1,58 1,88 1,89 2,37

(п=140) 95 % Cl 1,08-3,85 0,61-4,04 1,13-3,11 0,76-4,68 0,99-5,64

Акушеры- OR 2,28 1,77 2,23 1,59 2,65

гинекологи 95 % CI 1,21-4,3 0,69-4,51 1,13-3,65 0,61-4,16 1,11-6,31

(п=125)

Терапевты OR 0,6 1,01 2,12 2,02 1,9

(п=197) 95 % CI 0,27-1,34 0,38-2,65 1,13-3,39 0,86-4,72 0,81-4,49

Физиотерапе OR 2,12 1,58 1,52 1,97 1,58

вты (п=56) 95 % CI 0,99-4,57 0,48-5,19 0,77-2,97 0,65-5,97 0,48-5,19

Специалисты OR 1,32 1,64 2,15 1,23 1,64

клинико- 95 % CI 0,52-3,31 0,49-5,38 1,18-3,89 0,32-4,58 0,49-5,38

диагнос-

тического

звена (п=54)

Акушерки OR 1,98 1,47 2,13 1,29 3,32

(п=120) 95 % CI 1,03-3,83 0,55-3,95 1,29-3,51 0,46-3,58 1,43-7,69

Медсестры OR 2,58 2,22 2,1 2,4 2,22

хир профиля 95 % CI 1,47-4,53 1,00-4,93 1,34-3,29 1,1-5,36 1,00-4,93

(п=309)

Медсестры OR 1,64 1,87 2,09 2,1 1,17

тер профиля 95 % CI 0,87-3,08 0,79-4,44 1,3-3,35 0,9-4,91 0,45-3,00

(п=189)

Примечание Жирным шрифтом выделены достоверные величины

Наибольший риск репродуктивных нарушений выявлен у акушерок, среднего медицинского персонала хирургического профиля, врачей акушеров-гинекологов и хирургов При этом величины отношения шансов составляли О Я = 1,88 - 3,32, чему соответствуют значения этиологической доли ЕР = 40 - 70%, т е степень профессиональной обусловленности этих нарушений можно оценить от средней до очень высокой (Денисов Э И , 1999)

Выявленный высокий риск воспалительных болезней женских тазовых органов, нарушений менструального цикла, опущения матки и стенок влагалища в дальнейшем клинически может проявиться бесплодием, которые в нашем исследовании составило 12,18±0,96 (р<0,05) Среди нарушений половой системы опущения матки и стенок влагалища достоверно чаще диагностируются у хирургов (10,7±2,6), акушеров-гинекологов (12,0±2,9), акушерок (15,0±3,26) и медицинских сестер (9,74±1,1) Однако, несмотря на тяжесть труда классов 3 1-3 2, проводящие периодические медицинские осмотры врачи не ставят диагноз профессионального заболевания женской половой системы (опущения матки и стенок влагалища), хотя согласно приказа №90 этот диагноз может быть поставлен При этом при стаже 10 лет и более распространенность этой патологии возрастает, составляя у врачей хирургов (19,5±б,18), акушеров-гинекологов (16,13±6,6), акушерок (29,4±7,8) среднего медицинского персонала хирургического профиля (14,12±3,7)

Нами были проведены пилотные исследования в группе мужчин хирургов с использованием метода компьютерной дермографии, выявили высокую частоту нарушений репродуктивной функции у каждого 3-его (33,3%) выявлены нарушения микроциркуляции половых органов, гормонального баланса (сниженные показатели тестостерона), сексуальной функции и наличие аденом

простаты Однако, при проведении периодических медицинских осмотров эти состояния обнаружены не были, что подтверждает высокую чувствительность этого метода

Установлена повышенная (в сравнении с контролем) частота нарушений сексуальной функции у врачей хирургов, акушеров-гинекологов, специалистов функциональной диагностики Эти расстройства проявляются в виде нарушения либидо и находятся в зависимости от времени контакта с вредными профессиональными факторами и регистрируются преимущественно в репродуктивном возрасте

Анализ осложнений беременности выявил высокие уровни железодефицитных анемий среди беременных - 45,02±1,57, что достоверно выше контроля - 29,58±2,58 (р<0,001) Наивысшие показатели были у врачей хирургов (63,9±2,9, р<0,001), акушеров-гинекологов (43,68±4,7, р<0,01), медицинских сестер хирургического профиля (63,4±2,7, р<0,001) Отмечено достоверное увеличение анемий у среднего медперсонала хирургического профиля при стаже 5-9 лет этот показатель был на 1/3 выше (63,78±4,26, р<0,001) по сравнению со стажем до 5 лет (48,39±6,3, р<0,01) У врачей хирургов наблюдалось увеличение числа анемий при стаже свыше 10 лет (75,6±4,7) относительно стажа 5-9 лет (66,3±4,7, р<0,01)

Угроза прерывания беременности встречалась у каждой четвертой женщины медицинского работника Достоверная разница (р<0,001) угрозы прерывания 2 половины беременности имеется между основной группой 25,28±1,37 и группой сравнения (12,22±1,85) Угроза прерывания 2 половины беременности диагностировалась чаще (р<0,001) у акушеров-гинекологов (34,5±4,5, р<0,01), акушерок (30,0±4,18, р<0,01), среднего медицинского персонала хирургического

профиля (28,8±2,57, р<0,01), у врачей хирургов (26,02±2,67, р<0,01), чем в группе сравнения (12,22±1,85, р<0,05)

Частота гестозов 2-ой половины беременности наблюдалась у 16,4% женщин медицинских работников Причем у женщин хирургов (15,6±1,67, р<0,05), медицинских сестер терапевтического профиля (17,49±2,76, р<0,05), акушеров-гинекологов (20,0±3,81, р<0,05), акушерок (20,83±3,7 р<0,05), медицинских сестер хирургического профиля (18,12±2,19, р<0,05), гестоз 2-ой половины беременности диагностировался достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (9,64±1,67, р<0,01) Гестоз 2-ой половины беременности встречался достоверно чаще у акушерок, имеющих стаж 5-9 лет (25,58 ±6,64) по сравнению с группой со стажем 1-4 года (7,69±5,22, р<0,05) (табл 5)

Таблица 5 - Осложнения беременности у женщин медицинских работников

Специальность Угроза прерывания беременное ти Гестоз 2 половины беременности Анемия беременных Внутриутробная гипоксия плода

Хирурги (п=134) OR (95%С1) 2,12 (1,48-3,05) • 1,61 (1,04-2,51) 2,02 (1,68-2,44) • 1,25 (1,02-1,52)

RR/EF (%) 2,5 / 53,04 1,73 /38,21 3,85/50,71 1,44/20,15

Акушеры-гинекологи стационара (п=110) OR (95%С1) 2,82 (1,9-4,19) • 2,07 (1,25-3,43)» 1,38 (1,05-1,81) 1,54 (1,22-1,94)

RR/EF (%) 3,79 / 64,63 2,34/51,76 1,68 / 27,78 2,17/35,25

Акушеры-гинекологи поликлиники (п=140) OR (95%С1) 1,87 (1,22-2,86) 1,33 (0,76-2,3) 0,69 (0,54-0,87) 1,04 (0,80-1,36)

RR/EF (%) 2,12/46,54 1,38/24,97 0,47 / 44,84 1,07/4,67

Терапевты (п=14б) OR (95%С1) 1,21 (0,8-1,81) 1,73 (1,09-2,75) 1,18 (0,95-1,47) 1,27 (1,04-1,56)

RR / EF (%) 1,24/17,52 1,88/42,41 1,29/15,68 1,5/21,86

Акушерки (п=120) OR (95%С1) 2,45 (1,63-3,67) • 2,15 (1,32-3,51)» 1,08 (0,80-1,4) 1,29 (1,00-1,66)

RR / EF (%) 3,07/59,27 2,46/53,69 1,1/7,7 1,53 /22,82

Мед сестры хирургич профиля(п=154) OR (95%С1) 2,35 (1,66-3,33) • 1,87 (1,24-2,84) 2,01 (1,67-2,42) • 1,32 (1,08-1,60)

КЯ / ЕР (%) 2,9/57,57 2,07 / 46,77 3,76/50,32 1,59/24,43

Мед. сестры терапевтич. профиля (п=189) СЖ (95%С1) 1,90 (1,28-2,82) 1,81 (1,14-2,86) 1,04 (0,80-1,35) 1,03 (0,81-1,32)

ЯЛ / ЕР (%) 2,18/47,51 1,98/44,75 1,06/3,94 1,05/3,48

Примечания

1. Жирным шрифтом выделены достоверные величины (р<0,05)

2. Знаком • помечены данные удвоения шансов по критерию N10811 (США)

Частота осложнений в родах у женщин медицинских работников наблюдалась в 1,5 раза чаще, чем в контроле (р<0,001) (рис.3).

Рис. 3 Показатели осложнений родов у женщин медицинских работников (на 100 обследованных) Анализ частоты преждевременных родов у женщин медицинских работников показал, что данная патология родов (10,83±0,87) встречалась достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения (5,5±1,89). Наибольшие показатели были у хирургов (15,32±3,41), акушеров-гинекологов (7,14±2,29), акушерок (14,8±3,4), медсестер хирургического профиля (14,4±3,14). Вероятно, одной из причин высокого уровня невынашивания беременности является высокая частота развития у них гестоза 2 половины беременности (16,4±1,17) по сравнению с беременными группы контроля (9,64±1,67) (р<0,01). Вызванные гестозом

нарушения микроциркуляции в плаценте в свою очередь приводят к спазму спиральных артерий, замедлению роста плаценты, что уменьшает васкуляризацию концевых ворсин и происходит снижение гормонообразования в плаценте, что в свою очередь способствует развитию хронической внутриутробной асфиксии плода (7,6±0,9 против 3,44±1,4 в контроле, р<0,05)

Соматическая и репродуктивная патология родителей в определенной степени вызывает нарушения в здоровье и развитии плода и новорожденного Для выяснения роли родительской (материнской) компонента в развитии нарушений у детей изучаемых групп медицинских работников был проведен анализ здоровья новорожденных, детей первого года жизни, дошкольного возраста

Оценка здоровья новорожденного ребенка складывается из следующих критериев это оценка по шкале Апгар, рост и масса тела Выявлено, что каждый 56 новорожденный из основной группы имели низкую оценку по шкале Апгар По показателям длины тела новорожденных установлено, что у медицинских работников дети с длиной тела менее 48 см рождались в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (9% против 16%)

Установлено, что у медицинских работников маловесные дети (менее 2,5 кг) рождались в два раза чаще, чем в группе контроле, (р<0,05) Вероятно, это связано с патологией беременности (анемией, угрозой прерывания беременности, гестозом, внутриутробной гипоксией плода) вследствие особенностей профессиональной деятельности матерей (табл 1) Расчет регрессионных уравнений показал, высокий риск рождения маловесных детей, отношение шансов составило 011=2,68 Этиологическая доля более 58%, что оценивается как высокая степень профессиональной обусловленности (табл 6)

Таблица б - Относительный риск различия антропометрических данных

новорожденных детей медработников (п=820) с контролем (п=103)

№ № Показатели Отношение шансов ОЯ (доверительный интервал 95%С1) и этиологическая доля ЕБ

Мальчики Девочки Оба пола

До 48 1,91 (0,68-5,30) 2,05 (0,66-6,33) 1,98 (0,93-4,24)

1 Длина тела, см 48-55 1,06 (0,49-2,30) 0,98 (0,40-2,39) 0,99 (0,55-1,78)

Больше 55 0,31 (0,09-1,07) 0,16 (0,03-0,88) 0,14 (0,09-0,66)

До 2500 2,22 (0,81-6,10) 3,85 (0,86-17,2) 2,68 (1,17-6,16) 58,5%

2 Масса тела, г 2501-4000 1,03 (0,52-2,05) 0,51 (0,21-1,25) 0,84(0,49-1,43)

Больше 4000 0,48 (0,20-1,16) 0,79 (0,26-2,40) 0,57 (0,30-1,10)

Клинические обследования детей специалистов хирургического профиля по показателям физического развития (длина и масса тела) показало, что дети первого года имели более низкие показатели (47,8% против 63,0% в контроле), дети в возрасте 3-6 лет также отстают от детей контрольной группы по уровню гармоничности развития (47,27±4,76% и 64,0±6,6% соответственно, р<0,05)

Нервно-психическое развитие это важный показатель здоровья детей, оценивали по данным развития движений (формирование навыков «сидеть», «ходить») и «осмысление речи» Сравнительная характеристика нервно-психического развития детей медицинских работников и контрольной группы приведена в табл 7

Таблица 7 - Оценка нервно-психического развития детей в возрасте 1 год (на 100 обследованных)

Оценка НПР Основная группа Контрольная группа

п=252 п=65

Соответствует возрасту 82,6±4,7* 95,4±2,59

Отстает от сверстников 9,5±3,6* 3,1±2,14

Опережает сверстников 7,9±3,4* 1,5±1,5

*р<0,05

Осмотр невропатолога показал, что дети 1-го года жизни имели сниженное нервно-психическое развитие по показателям (формирования навыков «осмысленного взгляда», «хватания», «сидеть», «стоять» и др) в сравнении с контрольной группой Однако в динамике роста и развития (с 1 до 6 лет) происходило выравнивание показателей нервно-психического развития и к 6 годам разницы в показателях между группами не наблюдалось

Полученные данные позволяют предположить, что в ответ на действие вредных факторов рабочей среды матери организм новорожденного, детей 1-ого года, дошкольного возраста отвечает нарушениями физического развития, в виде снижением массы тела, дисгармоничным развитием

Анализ частоты перенесенных заболеваний детей дошкольного возраста выявил преобладание в основной группе инфекционных заболеваний (80,0%) с достоверным различием с контролем (60,0%) (р<0,05) Вторую позицию заняла патология органов дыхания, острыми вирусными инфекциями дети медицинских работников болели достоверно чаще, чем в контроле (68,0 против 50,0) Аллергические заболевания встречались в 2 раза чаще (р<0,001), что свидетельствует о повышенной аллергизации организма

На основе полученных данных дети были распределены по группам здоровья Среди детей медицинских работников в 1-ую группу вошли менее половины 49,1±4,7%, что ниже, чем в контрольной группе 62,0±6,9%, 27,3±4,2% детей основной группы были отнесены ко 2-ой группе здоровья и почти столько же 23,6±4,0% к 3-ей группе (в контрольной группе детей было соответственно 24,0±5,7% и 14,0±3,7%)

Поскольку у часто болеющих детей страдает иммунная система, результатом чего является снижение резистентности организма, решено было провести расчет интегральных коэффициентов на основе лейкоцитарной формулы клинического анализа крови Выявлено достоверное снижение средних значений клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и специфического иммунного моноцитарно-лейкотического потенциала (СИМПЛ) у детей основной группы по сравнению с контрольной (р<0,001), а также повышение средних значений аллергической настроенности организма Уровень КФЗ и СИМПЛ у часто болеющих детей оказался достоверно ниже, чем у детей контрольной группы Это свидетельствует о снижении общей реактивности организма детей медицинских работников, проявляющейся в уменьшении КФЗ и неспособности вырабатывать антитела в ответ на воздействие чужеродного антигена

Изучение состояния здоровья новорожденных, детей 1-го года жизни выявило изменения, требующие формирования групп риска и планирования профилактических мероприятий Были оценены оздоровительные мероприятия у 30 детей дошкольного возраста медицинских работников С матерями провели индивидуальные консультации, включая организацию рационального питания и облегченного режима дня, обучение методикам точечного массажа, закаливающего

массажа Всем детям основной группы назначали комплекс витаминов -«Гексавит» по 1 драже 2 раза в день после еды при курсе 1 месяц На следующем этапе проводили фармакосанацию (Брехман ИИ с соавт, 1983) Экстракт элеутерококка давали в течение 8 недель по 1 капле на год жизни 1 раз в сутки утром Продолжительность коррекции определяли по данным контрольных исследований КФЗ и СИМПЛ (табл 8)

Таблица 8 - Динамика интегральных коэффициентов КФЗ и СИМПЛ до и

после реабилитационных мероприятий у обследуемых детей (М±ш)

Интегральные коэффициенты Основная группа (п=30)

КФЗ До коррекции 0,512±0,03

После коррекции 0,599±0,02*

СИМПЛ До коррекции 0,602±0,02

После коррекции 0,715±0,02*

*р<0,01

Следует отметить, что КФЗ и СИМПЛ увеличились в процессе проведения фармакосанации на 10-15%, побочных эффектов выявлено не было В группе эпизодически болеющих детей стало (83,3±5,6 против 60,0±8,9), со слов родителей, отмечалось улучшение общего самочувствия, настроения, аппетита и сна

Эффективность оздоровления оценивали также по переходу детей из группы часто болеющих в группу эпизодически болеющих (табл 9)

Таблица 9 - Результаты оздоровления детей

Результаты оздоровления детей Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=30)

Абс, чел % Абс, чел %

Перешли в группу эпизодически болеющих 25 83,3±5,6 (р<0,05) 18 60,0±8,9

Остались в группе часто болеющих, но число заболеваний уменьшилось 3 10,0±5,4 6 20,0±7,3

Число заболеваний не изменилось 2 6,6±4,5 6 20,0±7,3

Таким образом, установлена эффективность профилактического комплекса, включающего адаптогены, для повышения иммунологической резистентности организма и снижения заболеваемости у детей медицинских работников

Представляло интерес более детально (по структуре и значимости) проанализировать возможные взаимосвязи нарушений соматического и репродуктивного здоровья медицинских работников, а также здоровья детей в зависимости от факторов условий труда матерей С помощью уравнений множественной регрессии из 12 изученных показателей здоровья для 3 показателей были выявлены достоверные взаимосвязи Это болезни костно-мышечной системы, доброкачественные новообразования половых органов, опущение и выпадение половых органов (табл 10)

Таблица 10 - Уравнения множественной регрессии нарушений здоровья медицинских работников и их детей в зависимости от факторов условий труда

матерей

Нарушение здоровья Регрессионное уравнение Б Р

Болезни костно-мышечной системы БКМС = 7,14 + 8,10 ХФ - 5,04 НИИ + 8,39 Осв - 1,15 ТТ + 9,13 НТ 99,2 75,95 0,002

Болезни органов дыхания БОД = 22,8 - 2,09 ХФ - 4,46 НИИ 2,22 Осв - 3,85 ТТ - 2,44 НТ 86,5 3,85 0,148

Болезни почек и мочевыделительной системы БПиМВС = 13,4 - 0,21 ХФ + 0,86 НИИ + 4,94 Осв - 2,35 ТТ - 3,25 НТ 86,5 3,84 0,149

Доброкачественные новообразования половых органов ДН = 10,7 + 1,52 ХФ - 0,754 НИИ 1,47 Осв - 2,15 ТТ-0,491 НТ 94,3 9,96 0,044

Опущение и выпадение половых органов ОВПО = - 4,69 + 1,33 ХФ - 0,738 НИИ + 6,82 Осв + 1,65 ТТ + 3,07 НТ 98,1 31,33 0,009

Нарушения менструального цикла НМЦ = 3,36+ 6,92 ХФ+ 1,85 НИИ + 1,13 Осв - 0,65 ТТ + 4,81 НТ 86,2 3,74 0,153

Воспалительные заболевания В3 = 21,0+ 1,64 ХФ - 1,37 НИИ + 0,99 Осв + 3,00 ТТ-0,ИНТ 3,48 0,167

женских тазовых органов

В нутр иутробная гипоксия плода ВУГП = 27,6 + 4,36 ХФ - 4,13 НИИ + 2,01 Осв + 1,50 ТТ + 7,54 НТ 92,2 7,05 0,069

Масса новорожденных менее 2500 г МассаМ = 1,96 + 5,38 ХФ - 0,86 НИИ + 2,85 Осв - 0,00 ТТ + 5,95 НТ 91,5 6,46 0,078

Масса новорожденных более 4000 г МассаБ = 8,74 - 0,88 ХФ + 4,67 НИИ + 0,35 Осв + 3,65 ТТ - 2,72 НТ 84,9 3,37 0,173

Асфиксия новорожденных Асфиксия = 11,0 + 2,51 ХФ + 1,57 НИИ + 2,07 Осв + 0,25 ТТ + 2,39 НТ 85,9 3,65 0,157

ХФ - химический фактор, НИИ - неионизирующие излучения, Осв -освещенность, ТТ - тяжесть труда, НТ - напряженность труда, Я2 - коэффициент детерминации, Р - коэффициент Фишера

В табл 10 может показаться парадоксальным сильное влияние на болезни костно-мышечной системы химического фактора и напряженности труда, хотя при гигиеническом анализе этот факт объясняется влиянием лекарственных препаратов и др на фоне вынужденной рабочей позы со статическим напряжением Что касается доброкачественных новообразований половых органов, то здесь видна роль химического фактора при существенном вкладе не учитываемых факторов На опущение и выпадение половых органов сказываются, прежде всего тяжесть труда Эти данные еще раз подтверждают факт профессиональной обусловленности нарушений соматического и репродуктивного здоровья медицинских работников

Следует подчеркнуть, что данные апостериорной оценки профессионального риска (табл 2) принципиально и структурно согласуются с данными апостериорной оценки, подтверждая наличие достоверной зависимости «воздействие - эффект» по показателям соматического и репродуктивного здоровья женщин медицинских работников Вместе с тем следует отметить, что неблагоприятные условия труда матери (классы условий труда 3 2-3 3 и соответственно категории профессионального риска средний и высокий) сказываются как тенденция влияния

на здоровье детей, хотя по показателям массы тела такое влияние было статистически значимым (было показано достоверное наличие сниженной массы тела у новорожденных)

Наши данные согласуются с литературными, в частности, установленные в наших исследованиях величины относительного риска осложнений беременности 2,01-2,82 близки значениям 1,7-2,0 по данным для работниц нефтехимии (Гайнуллина МК, 2001), а наблюдающееся расхождение данных для детей (2,68 для показателя малой массы тела в сравнении с 2,7-3,8 указанного выше автора) можно объяснить суммированием показателей у этого автора Таким образом, можно считать принципиально доказанным факт индуцирования материнского профессионального риска для здоровья ребенка

Значимый профессиональный риск нарушений генеративной системы у женщин медицинских работников и выявленная достоверная связь этой патологии с условиями труда обосновывает необходимость дополнительных мер медицинского обслуживания этой категории работников Из этого следует, что при проведении периодических медицинских осмотров врачи акушеры-гинекологи должны быть нацелены на выявление патологии репродуктивной системы у врачей и среднего медицинского персонала хирургического профиля фертильного возраста с дальнейшим формированием диспансерных групп и разработкой лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению патологии, связанной с воздействием вредных факторов

Анализ клинических проявлений нарушений репродуктивного здоровья является необходимым этапом оценки профессионального риска для женщин медицинских работников, занятых во вредных условиях труда в лечебно-

профилактическом учреждении, так как состояние репродуктивного здоровья определяет ее общую работоспособность и может снижать активность и мотивацию к деятельности и, соответственно, влиять на производительность труда В современных социально-экономических условиях это может повлечь за собой увольнение или перевод женщины на другую работу не по специальности

Проведенные нами исследования и разработки, а также накопленный опыт позволили разработать научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников и профилактики нарушений здоровья их детей Она базируется на методологии профессионального риска в медицине труда и методологических основах репродукции, а также законах и нормативных правовых актах Российской Федерации по труду и здоровью (рис 4) Для укрепления правовой базы охраны труда и здоровья женщин медицинских работников целесообразна ратификация Россией следующих конвенций МОТ а) Конвенция 187 2006 г Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда, б) Конвенция 183 2000 г О пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства, в) Конвенция 149 1977 г О занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала

Проведенная в рамках методологии профессионального риска оценка структуры и степени профессионального риска показала, что существующие нормативные документы (Р 2 2 2006-05 и др) недостаточно отражают специфику влияния факторов рабочей среды и трудового процесса медицинских работников на репродуктивное здоровье Это потребовало в дополнение к существующим нормативным документам разработать методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников»

(утв зам Главного государственного санитарного врача России Е Н Беляевым, 2005)

Нами разработаны некоторые вопросы методологии охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, в частности, применение доказательности и терминологию Использование принципов доказательной медицины в медицине труда позволяет оценивать степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья, в том числе репродуктивного и при доказанном повышенном риске относить их к категории профессионально обусловленных Это также помогает выявлению закономерностей формирования непосредственных и отдаленных эффектов у работников и их детей, что открывает новые возможности профилактики Нами разработана также терминология по охране репродуктивного здоровья разделы репродуктивное здоровье, семейные отношения, беременность и дети на основе терминологии МКФ (ВОЗ, 2002)

Специфическим аспектом репродуктивной медицины в медицине труда является этический аспект Женевская декларация (Международная клятва врачей) гласит «Я буду проявлять абсолютное уважение к человеческой жизни с момента зачатия» Отсюда вытекает целесообразность мониторинга репродуктивного здоровья во все периоды репродуктивной жизни Согласно Международному кодексу этики специалистов по медицине труда (1СОН, 2002) целью является служение на благо здоровья и социального благополучия работников, индивидуального и коллективного Тем самым задачей медицины труда является сохранение и укрепление здоровья работника (мужчины или женщины) и одного или обоих родителей, подвергающихся риску, а также здоровье потомства

Рис 4 Научные основы системы охраны репродуктивного здоровья

медицинских работников

МОТ приняла Конвенцию 183 (2002) Об охране материнства, которая содержит нормы недопущения дискриминации, в частности, запрет требования справок о беременности работницы Директива 92/85/ЕЕС об охране труда и здоровья беременных, недавно родивших и кормящих грудью матерей подчеркивает, что «нельзя никоим образом приравнивать беременность и роды к болезни» Нами совместно с О В Сивочаловой и П В Чесалиным, исходя из общемедицинских этических принципов и при сохранении патерналистской роли врача, сформулированы этические принципы охраны репродуктивного здоровья сохранение и укрепление репродуктивного здоровья является одной из основ здоровья и благополучия людей (по критериям ВОЗ детерминанты качества жизни работа, доходы, здоровье, семья), оценку индивидуального риска и прогнозирование профессиональных заболеваний, включая таковые на основе генетических данных, допускается проводить только с согласия пациента, планирование беременности с позиций медицины труда (Сивочалова О В , 1998), принцип предосторожности, приоритет первичной профилактики с обустройством рабочего места с учетом анатомических и физиологических особенностей женщин-работниц, мониторинг службой медицины труда женщины-работницы, планирующей беременность, во время беременности и после родов с учетом «уязвимости» организма беременной, недавно родившей и кормящей грудью матери

ВОЗ в 2004 г приняла Глобальную стратегию по репродуктивному здоровью и Резолюцию о семье и здоровье, где выделила 5 аспектов охраны репродуктивного и сексуального здоровья улучшение дородовой, перинатальной, послеродовой помощи и помощи новорожденным, предоставление высококачественных услуг в

области планирования семьи, включая службы, связанные с бесплодием, ликвидация небезопасных абортов, борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ-инфекцию, инфекции половых путей, рак шейки матки и другие гинекологические заболевания, укрепление сексуального здоровья

Видно, что из 5 задач, поставленных ВОЗ, 3 входят в сферу медицины труда В связи с этим и учитывая Глобальный план действий ВОЗ по охране здоровья работающих на 2008-2017 г г

На основании полученных нами доказательных данных о повышенном профессиональном риска для здоровья медицинских работников и доказанной профессиональной обусловленности нарушений репродуктивного здоровья и зависимости здоровья их детей от вредности материнской экспозиции, программа «Охрана здоровья работающего населения Российской Федерации» должен быть включен блок охраны репродуктивного здоровья медицинских работников

Таким образом, использованный системный подход с учетом современных концепций и документов ВОЗ и МОТ позволяет разрабатывать оптимальные профилактические комплексы по сохранению и укреплению здоровья для профилактики профессиональных, профессионально обусловленных и общих заболеваний, в т ч репродуктивной системы, а также укрепления здоровья (улучшение образа жизни, борьба с вредными привычками и т п), включая рычаги социальной ответственности работодателя в профилактике Это позволяет научно обосновывать меры профилактики с внедрением доказательных данных в профилактические действия

ВЫВОДЫ

1 Обоснована оценка рисков выявления закономерностей формирования непосредственных и отдаленных эффектов у медицинских работников и их детей, этические нормы и вопросы методологии охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, разработан системный подход к научному обоснованию мер профилактики на основании концепций национальных программ и документов ВОЗ и МОТ

2 Установлено, что условия труда медицинских работников основных специальностей относятся к классу вредности 3 2-3 3 согласно Р 2 2 2006-05, что определяет риск развития репродуктивных нарушений, которые проявляются высокими показателями гинекологической заболеваемости, осложнениями беременности и родов, а также нарушениями состояния здоровья детей

3 Выявлены высокие уровни соматической и профессиональной патологии В структуре болезней выявленных по данным периодических медицинских осмотров первое место заняли болезни костно-мышечной (31,6%), второе - нервной системы (14,76%) и третье место болезни органов пищеварения (14,1%) Профессиональная заболеваемость медицинских работников представлена заболеваниями аллергической и инфекционной этиологии, что в структуре составляло (53,0% и 37,4%) Специальностями высокого риска по развитию профессиональных заболеваний являются специальности врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, акушерки, а также средний медицинский персонал хирургического и терапевтического профиля

4 По уровню гинекологических заболеваний величины отношения шансов составляют OR = 1,88 - 3,32, чему соответствуют значения этиологической доли

ЕБ = 40-70 %, т е степень профессиональной обусловленности этих нарушений оценивается от средней до очень высокой Это дает основание относить их к категории профессионально обусловленных болезней Профессией высокого риска по развитию опущений и выпадений половых органов являются группы работников, связанные с тяжестью трудового процесса врачи акушеры-гинекологи, акушерки и средний медицинский персонал хирургического профиля В структуре заболеваемости эта патология занимает 3 место - 13,8% 1 место принадлежит воспалительным болезням женских тазовых органов (39%), второе месте - нарушениям менструального цикла (22,7%) Выявлена зависимость частоты гинекологической заболеваемости от стажа работы Стаж 10-14 лет является стажем риска по реализации гинекологической патологии

5 К группам повышенного риска по развитию осложнений беременности и родов отнесены врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического и терапевтического профиля, акушерки Основными клиническими проявлениями осложнений беременности были угроза прерывания беременности (25,28±1,37), внутриутробная гипоксия плода (21,3±1,82), гестозы (16,4±1,02), анемии (45,02±1,57) При родовом акте отмечено преждевременное отхождение околоплодных вод (41,58±3,3), дискоординация родовой деятельности (16,0±1,27), внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного (17,9±1,75)

6 Доказано влияние условий труда медицинских работников на состояние здоровья потомства, что проявляется в снижении веса новорожденных детей медицинских работников по сравнению с детьми контрольной группы 011=2,68 (95%С1=1,17-6,16), ЕР 58,5%, дети 1-ого года жизни имеют более низкие

показатели физического развития (47,8% против 63,0% в контроле), дети в возрасте 3-6 лет по показателям физического развития также отстают от детей контрольной группы (47,27±4,76% и 64,0±6,6% соответственно, р<0,05)

Дети 1-го года жизни имели сниженное нервно-психическое развитие по показателям (формирования навыков «осмысленного взгляда», «хватания», «сидеть», «стоять» и др ) в сравнении с контрольной группой Однако в динамике роста и развития (с 1 до 6 лет) происходило выравнивание показателей нервно-психического развития и к 6 годам разницы в показателях между группами не наблюдалось

7 Установлена эффективность фармакосанации с помощью адаптогенов проявляющая в повышение на 10-15% интегральных коэффициентов клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и специфического иммунного моноцитарно-лейкотического потенциала (СИМПЛ) Клинически это выразилось снижением показателей заболеваемости и переходом детей из группы часто болеющих в группу эпизодически болеющих детей

8 Разработаны научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, базирующиеся на методологии профессионального риска в медицине труда, методологических основах репродукции и учитывающие структуру и степень профессионального риска как детерминант нарушений репродуктивного здоровья, а также аспекты доказательности и этические особенности проблемы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Охрана репродуктивного здоровья работников Основные термины и понятия По ред академика РАМН Н Ф Измерова и проф О В Спвочаловой Утв рук департамента Госсанэпиднадзора Минздрава РФ С И Ивановым №1-8/13-09 от 02 10 2003 - М , 2003 - 20 с (в соавт)

2 Морозова Т В , Голованева Г В , Потапенко А А , Макарова-Землянская Е Н Некоторые аспекты охраны труда медработников - Матер Междунар конгресса «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» - Волгоград, 29 июня - 1 июля 2004 - С 253

3 Сивочалова О В , Морозова Т В , Фесенко М А , Голованева Г В , Потапенко А А, Макарова-Землянская Е Н Профессия и репродуктивное здоровье -Матер III Всерос конгр «Профессия и здоровье» - Москва, 12-14 октября 2004 - С 41-43

4 Потапенко А А , Морозова Т В , Макарова-Землянская Е Н Генеративное здоровье женщин медицинских работников - В сб «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды» - М , 2004 -С 318-321

5 Сивочалова О В , Денисов Э И , Никонорова Е В , Потапенко А А Этические аспекты охраны репродуктивного здоровья работающих - Матер Междунар Конгр «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» - Волгоград, 29 июня-1 июля 2004 - С 205

6 Денисов Э И , Потапенко А А , Чесалин П В Международные и национальные кодексы этики для специалистов по медицине труда // Бюллетень научного совета медико-экологическим проблемам работающих - 2004 - №4 - С 4651

7 Домшлак М Г , Потапенко А А , Макарова-Землянская Е Н Генетическая чувствительность половых и соматических клеток мышей \У11 к действию сульфата никеля // Бюлл Научн совета «Медико-экологические проблемы работающих» 2004 -№4 -С 56-59

8 Денисов Э И , Субботин В В , Потапенко А А Здоровье, безопасность и экология социальная ответственность бизнеса и проблемы этики -Современные проблемы медицины окружающей среды Мат пленума научн совета Под ред Ю А Рахманина - М , 2004 - С 33

9 Морозова Т В , Потапенко А А , Фесенко М А Медицинские работники стали чаще болеть // Охрана труда и социальное страхование - 2005 - № 8 - С 6673

10 Потапенко А А , Сивочалова О В , Шепарев А А , Овчинникова М Б Влияние условий труда на состояние здоровья женщин-медицинских работников -Матер Всерос научно-практич конф с междунар участием «Современные проблемы медицины труда» - Уфа, Башкортостан, Россия, 19-20 октября - С 149-153

11 Макарова-Землянская Е Н, Потапенко А А Репродуктивное здоровье работниц гальванического цеха - Научно-практическая конференция «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых» Тезисы докладов - Мытищи, 2005 С 87-90

12 Денисов Э И , Голованева Г В , Потапенко А А Вопросы медицины труда и окружающей среды в кодексах и стандартах социальной ответственности бизнеса//Медицина труда и пром экология -2005 -№ 8 -С 5-12

13 Сивочалова О В , Денисов Э И , Голованева Г В , Потапенко А А Международные стандарты социальной ответственности бизнеса и здоровье работника В сб Современные проблемы социально-трудовых отношений / Акад Наук Респ Саха (Якутия), Ин-т соц проблем труда Сб научн статей -Якутск Изд-во ЯНЦ СО РАН, 2005 - С 76-88

14 Сивочалова OB, Денисов ЭИ, Потапенко А А Проблемы социально-трудовых отношений и здоровье женщин-работниц В сб Современные проблемы социально-трудовых отношений / Акад Наук Респ Саха (Якутия), Ин-т соц проблем труда Сб научн статей - Якутск Изд-во ЯНЦ СО РАН, 2005 -С 248-262

15 Potapenko Anna Risk for Pregnant Women due to Biological and Chemical Pollytion of Drinking Water - In Management of Intentional and Accidental Water

Pollution - Springer, Published in cooperation with NATO Public Diplomacy Division -2006 -P 185-191

16 Потапенко А А Оценка репродуктивного здоровья медицинских работников и риск нарушений здоровья их детей - Матер V Всерос конгр «Профессия и здоровье» - Москва, 30 октября - 2 ноября 2006 - С 635-636

17 Потапенко А А, Шепарев А А, Лучанинова ВН, Транковская Л В, Бурмистрова Т И, Ишпахтин Ю И Генеративное здоровье женщин медицинских работников // Тихоокеанский медицинский журнал - 2006 -№3 -С55-58

18 Денисов ЭИ, Голованева ГВ, Потапенко А А Вопросы безопасности, медицины труда и окружающей среды в кодексах и стандартах социальной ответственности бизнеса (обзор) - В сб Безопасность Технологии Управление Научн докл I Междунар конф Ч 1 / Под ред Л H Гориной, Тольяттинский гос Университет - Тольятти, 2005 - С 74-78

19 Денисов ЭИ, Потапенко А А, Пиктушанская ТЕ, Чесалин ПВ Реабилитации в медицине труда международные документы и зарубежный опыт // Бюлл научн совета «Медико-экологические проблемы работающих» -

2005 -№4 - С 66-72

20 Бектасова M В , Шепарев А А , Ластова Е В , Потапенко А А Причины нарушений здоровья медицинских работников лечебно-профилактических учреждений г Владивостока // Медицина труда и промышленная экология -

2006 -№ 12 -С 18-20

21 Сивочалова О В , Потапенко А А , Денисов Э И Условия труда и состояние репродуктивного здоровья женщин медицинских работников // Медицина труда и промышленная экология -2008 -№4 -С 8-12

22 Потапенко А А Состояние здоровья детей медицинских работников // Медицина труда и промышленная экология -2008 -№ 4 -С 13-16

Заказ № а-3/05/08 Подписано в печать 24 03 2008 Тираж! 00 зкз Уел пл 3

Актуальность исследований. В соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной указом Президента от 9 октября 2007 г. №1351, демографическая политика направлена на увеличение продолжительности жизни населения, сокращение уровня смертности, рост рождаемости, сохранение и укрепление здоровья населения, а также улучшение на этой основе демографической ситуации в стране. В рамках национального проекта «Здоровье» в последние годы интенсивно развиваются научные основы репродукции в области акушерства, гинекологии и педиатрии (Айламазян Э.К., 2002; Баранов A.A., 2003; Адамян Л.И., 2007 и др.).

В настоящие время приоритетным является проблема охраны и укрепления здоровья работающего населения, прежде всего женщин, с целью сохранения трудового потенциала и создания условий для экономического развития страны. Социальный эффект этих мероприятий велик, поскольку наибольшее число работающих находится в репродуктивном возрасте. Это подтверждается международными документами. ВОЗ в 2004 году принял Глобальную стратегию по репродуктивному здоровью и Резолюцию о семье и здоровье, а в 2007 г. Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 г.г. По этим вопросам МОТ принял Конвенцию 183 об охране материнства (2000 г.) и Конвенцию 149 о занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала (1977 г.) как массовой категории медработников, требующих особой социальной защиты.

В России есть отрасли, в которых преобладает труд женщин, и значительная часть из них работает в контакте с производственными вредностями. Поэтому важно совершенствование системы мероприятий по охране труда и здоровья женщин, занятых во вредных, тяжелых и опасных работах. В литературе есть работы по гигиене труда женщин в разных отраслях экономики, а в последние годы появляется все больше работ по охране репродуктивного здоровья (Сыровадко О.Н., 1965; Волкова З.А., 1972; Злобина Н.С, 1976; Сивочалова О.В., 1994; Низяева И.В., 1996; Линева О.И., 1998; Чащин В.П., 1998; Березин И.И., 1998; Гайнуллина М.К., 2000; Голованева Г.В., 2001; Фесенко М.А., 2001 и др.).

В России здравоохранении заняты более 3 млн. человек, среди них 85% женщины; большая часть находится в репродуктивном возрасте. Профессиональная заболеваемость в здравоохранении выше, чем в других отраслях экономики, и имеет тенденцию к росту с темпом на 8-9 % в год. На диспансерном учете состоят 33 % медицинских работников (Онищенко Г.Г., 2000).

Специфика трудовой деятельности медицинских работников связана с воздействием профессиональных факторов, способных вызывать заболевания, приводить к потере трудоспособности, инвалидности, а в ряде случаев быть непосредственной угрозой жизни (Кириллов В. Ф., 1982; Капцов В.А., 2002; Королева В.А, 2004; Измеров Н.Ф., 2005; Симонова Н.И., 2006; Кайбышев В.Т., 2007; Vecchio D. et al, 2003, Hatch M.C., Figa-Talamanca I., Salerno S., 1999, Bouyer J. et al., 1998, Taskinen H., 2000; Wennborg H. et al, 2002). По концепции «Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда» (Сивочалова О.В., 1995), состояние здоровья родителей и рождение здорового потомства зависит от ряда причин, в том числе условий труда.

В последние годы интенсивно развивается методология профессионального риска в медицине труда (Измеров Н.Ф. и др., 1993; Измеров Н.Ф. и Денисов Э.И., 2003); ее также применяют для разработки гигиенических требований (Головкова Н.П., 2007) с целью обоснования профилактических мероприятий. Внедряются подходы доказательной медицины (Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В., 2001; Гринхальх Т., 2004), разработаны принципы доказательности в медицине труда (Денисов Э.И., Чесалин П.В., 2007). Появляются работы по оценке профессиональной обусловленности нарушений здоровья работников (Башарова Г.Р., 2000 и др.), и в тоже время отсутствуют оценки связи нарушений репродуктивного здоровья медицинских работников и здоровья их детей связанные с профессией.

Проблема охраны репродуктивного здоровья медицинских работников многогранна, и ее решение предполагает взаимодействие различных направлений здравоохранения и социальной политики государства с учетом национальных особенностей и международных стандартов. Ключевые концептуальные аспекты этой проблемы приведены на рис.1.

Несмотря на важность проблемы, в литературе недостаточно доказательных данных по влиянию факторов рабочей среды и труда на репродуктивное здоровье медицинских работников и здоровье их детей. Актуальность настоящих исследований определяется отсутствием комплексной гигиенической оценки трудового процесса и факторов рабочей среды, определения степени их вредности для репродуктивного здоровья работников основных профессий лечебно-профилактических учреждений и здоровья их детей.

Целью настоящего исследования является оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья основных специальностей медицинских работников и здоровья их детей для разработки системы профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1.На основе анализа национальных проектов и глобальных документов ВОЗ и МОТ разработать некоторые вопросы методологии сохранения и укрепления репродуктивного здоровья медицинских работников.

2. Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда медицинских работников основных профессий с определением структуры и степени профессионального риска в зависимости от специальности.

3. Оценить состояние здоровья медицинских работников по данным периодических медицинских осмотров, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, профессиональной заболеваемости, анкетирования, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

Концепция программы «Охрана здоровья работающего населения Российской Федерации» (Н.Ф. Измеров, 2004)

Приоритетный национальный проект «Здоровье»

Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года (утв. указом

Президента от 9 октября 2007 г. №1351)

Концепция охраны репродуктивного здоровья как проблемы медицины труда

О .В .Сивочалова, 1995)

ВОЗ

Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 20082017 г.г. принят WHA, 2007)

ВОЗ

Глобальная стратегия по репродуктивному здоровью и Резолюция о семье приняты \¥НА,

2004)

МОТ

Конвенция 149 о занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала принята 63 сессией ГК МОТ, 1977)

МОТ

Конвенция 183 об охране материнства (принята 92 сессией ГК МОТ, 2000)

МОТ

Конвенция 187 об основах, содействующих безопасности и гигиене труда принята 95 сессией ГК МОТ, 2006)

Рис.1 Структура и ключевые аспекты проблемы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников

4. Провести анализ состояния репродуктивного здоровья медицинских работников по данным гинекологических осмотров и компьютерной демографии (мужчин и женщин), а также течения беременности и родов.

5. Проанализировать взаимосвязь условий труда и состояния здоровья медицинских работников основных специальностей и оценить степень профессиональной обусловленности репродуктивных нарушений в зависимости от выраженности вредных производственных факторов.

6. Изучить состояние здоровья детей медицинских работников различных возрастных групп (период новорожденности, детей 1-го года и дошкольного возраста) и оценить возможную связь с профессией матери.

7. Разработать научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников с учетом документов ВОЗ и МОТ и практические рекомендации по сохранению и укреплению здоровья.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые разработана и обоснована система профилактических мероприятий сохранения и укрепления репродуктивного здоровья основных профессий медицинских работников и здоровья их детей, основанная на результатах оценки профессионального риска с учетом принципов доказательности в медицине труда.

Выявлены причинно-следственные связи факторов рабочей среды и труда с формированием нарушений репродуктивного здоровья женщин медицинских работников. Установлено, что к группам повышенного риска относятся врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля, акушерки по показателям следующих нозологических форм: опущения и выпадения женских половых органов и доброкачественных новообразований, исходов беременности (угрозы прерывания беременности, гестозы, внутриутробная гипоксия плода). Эти нарушения относятся к категории профессионально-обусловленных со средней и высокой степенью связи с работой.

Впервые изучено состояние здоровья детей медицинских работников в динамике их развития (с периода новорожденности до дошкольного возраста) и установлены более высокие шансы нарушения их здоровья (малая масса тела при рождении, отставание нервно-психического развития в первый год жизни, повышенная заболеваемость в дошкольном возрасте).

Проведенная впервые оценка причинно-следственной связи нарушений здоровья детей с профессией матери доказала значимость такой связи. Тем самым доказано, что дети медицинских работников являются высоко уязвимой группой, что важно как теоретически, так и для разработки профилактических мероприятий, направленных и обосновывающих дополнительные меры социальной защиты.

Выявленные закономерности формирования непосредственных и отдаленных эффектов у работников и их детей служат научной основой для управления риском профессионально обусловленных нарушений здоровья.

Разработана терминология по разделам репродуктивного здоровья, беременности и здоровья детей, этические нормы охраны репродуктивного здоровья и системный подход с учетом документов ВОЗ и МОТ к научному обоснованию мер профилактики для сохранения и укрепления здоровья медицинских работников.

Практическая значимость работы и внедрение в практику.

Материалы исследований были использованы при разработке следующих документов:

- Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия. По редакцией академика РАМН Н.Ф.Измерова и профессора О.В.Сивочаловой. Утв. рук. департамента Госсанэпиднадзора Минздрава РФ №1-8/13-09 от 02.10.2003;

- Методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников», утверждены заместителем главного государственного санитарного врача России 31.03. 2005;

- Методические рекомендации «Технология мониторинга на базе

11 комплекса ДгКТД-01 при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров медицинских работников», утверждены руководителем департамента здравоохранения администрации Приморского края 26.03.2007;

Получены патенты: «Способ оценки условий труда женщин медицинских работников», №2271152 от 28.07.2004 и «Способ определения состояния плода женщин медицинских работников», №2242930 от 02.06.2003.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах медицины труда Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, медицины труда с курсом гигиены детей и подростков, профессиональных болезней, акушерства и гинекологии Владивостокского государственного медицинского университета, а также используются в работе женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник города Владивостока.

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором полностью и самостоятельно сформулированы цель, задачи, определены направления, объем и методы исследований, проведен анализ научной литературы, обработка и обобщение полученных результатов. При ведущей роли автора и его непосредственном участии осуществлены все гигиенические, физиологические, иммунологические, клинические и статистические исследования. Отдельные исследования проводились совместно со специалистами лаборатории экологической нейрокибернетики ДВО РАН Г.А.Меркулова и КДЛ ДГБ Т.И. Щербина.

Положения, выносимые на защиту

1. Научно-обоснованная оценка и управление профессиональными рисками для репродуктивного здоровья медицинских работников должна базироваться на национальных концепциях и документах ВОЗ и МОТ, принципах доказательной медицины с учетом специфики медицины труда и этических нормах репродукции.

2. Условия труда медицинских работников относятся к вредному классу 2-3 степени, что определяет высокий уровень профессиональной обусловленности заболеваний репродуктивной системы.

3. К группам высокого риска по формированию нарушений репродуктивного здоровья относятся врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля, акушерки.

4. Дети медицинских работников имеют высокий риск нарушений здоровья в разные возрастные периоды (в частности, рождения детей с малой массой тела, отставания в нервно-психическом развитии в первый год жизни и повышенной заболеваемости в дошкольном возрасте), что обусловлено причинно-следственной связью нарушений их здоровья с профессиональной деятельностью матери.

5. Система сохранения и укрепления здоровья медицинских работников должна базироваться на отечественных нормативно-правовых документах с учетом современных концепций ВОЗ и МОТ, а также международных стандартов укрепления здоровья в лечебно-профилактических учреждениях с внедрением доказательных данных в профилактические действия.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» Волгоград (2004);

- Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в 21 веке» Москва (2004);

- Международный симпозиум «Management of Intentional and Accidental Water Pollution, Springer, Pudlished in coopération with NATO Public Diplomacy Division» София (2005);

- Y Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» Москва, 2006;

- Симпозиум азиатско-тихоокеанского региона «О проблемах науки» Владивосток, 2006.

Публикации. Основные положения работы отражены в 21 публикации.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, главы «Материалы, методы и объем исследований», 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений, материалов внедрения результатов работы в практику. Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 36 рисунками. Список литературы включает 305 источника, в том числе 223 на русском и 82 на иностранных языках.

выводы

1. Обоснована оценка рисков выявления закономерностей формирования непосредственных и отдаленных эффектов у медицинских работников и их детей, этические нормы и вопросы методологии охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, разработан системный подход к научному обоснованию мер профилактики на основании концепций национальных программ и документов ВОЗ и МОТ.

2. Установлено, что условия труда медицинских работников основных специальностей относятся к классу вредности 3.2-3.3 согласно Р.2.2.2006-05, что определяет риск развития репродуктивных нарушений, которые проявляются высокими показателями гинекологической заболеваемости, осложнениями беременности, родов и нарушением состояния здоровья детей.

3. Выявлены высокие уровни соматической и профессиональной патологии. У медицинских работников достоверно чаще встречались болезней костно-мышечной (31,6±1,15), нервной системы (14,7±0,8). Профессиональная заболеваемость медицинских работников представлена заболеваниями аллергической и инфекционной этиологии (53,0% и 37,4%). Специальностями высокого риска являются: хирурги, акушеры-гинекологи, акушерки, средний медицинский персонал хирургического и терапевтического профиля.

4. Величина отношения шансов гинекологических заболеваний составила ОЯ = 1,88 3,32, чему соответствуют значения этиологической доли ЕР = 40-70 %, степень профессиональной обусловленности этих нарушений оценивается от средней до очень высокой. Достоверно чаще у женщин медицинских работников по сравнению с контролем диагностировались нарушения менструального цикла (22,7±1,9), опущения и выпадения женских половых органов (13,8±0,7). Специальностями высокого риска по развитию нарушений менструального цикла, опущений и выпадений половых органов являются хирурги, акушеры-гинекологи, акушерки и средний медицинский персонал хирургического профиля. Стаж 10-14 лет является стажем риска по реализации гинекологической патологии.

5. У женщин медицинских работников в сравнении с контролем достоверно чаще диагностировались угроза прерывания беременности (25,28±1,37), внутриутробная гипоксия плода (21,3±1,82), гестозы (16,4±1,02), анемии (45,02±1,57). Группой повышенного риска по реализации осложнений беременности и родов являются: хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля, акушерки.

6. Доказано влияние условий труда медицинских работников на состояние здоровья потомства, что проявляется в снижении массы тела новорожденных детей медицинских работников по сравнению с детьми контрольной группы 011=2,68, ЕБ 58,5%; дети 1-ого года жизни имеют достоверно более низкие показатели физического развития (47,8% против 63,0% в контроле), дети в возрасте 3-6 лет по показателям физического развития также отстают от детей контрольной группы (47,27±4,76% и 64,0±6,6% соответственно, р<0,05). Дети 1-го года жизни имели сниженное нервно-психическое развитие в сравнении с контрольной группой. Однако в динамике роста и развития происходило выравнивание показателей и к 6 годам разницы между группами не наблюдалось.

7. Установлена эффективность оздоровительных мероприятий, включающая применение адаптагенов, в результате которых наблюдалось улучшение показателей неспецифической резистентности организма на 1015%. Клинически это выразилось снижением показателей заболеваемости.

8. Разработаны научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, базирующиеся на методологии профессионального риска в медицине труда, методологических основах репродукции и учитывающие структуру и степень профессионального риска как детерминант нарушений репродуктивного здоровья, а также аспекты доказательности и этические особенности проблемы.

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения действенности охраны труда направленной на укрепление здоровья медицинских работников целесообразна ратификация Россией следующих конвенций МОТ: а) Конвенция 187 2006 г. Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда (принята 95 сессией ГК МОТ, 2006), б) Конвенция 183 2000 г. О пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства, в) Конвенция 149 1977 г. О занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала.

2. В научный комитет «Репродуктивные опасности на рабочем месте» Международной комиссии по медицине труда (ICOH) представлены следующие предложения:

- терминология по охране репродуктивного здоровья,

- предложение о включении дополнения в стандарты укрепления, здоровья в больницах (инициатива ВОЗ Евро, 2004) о лечении и реабилитации детей младших возрастов медицинского персонала, особенно специалистов хирургического профиля;

- этические принципы охраны репродуктивного здоровья. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В системе охраны труда и здоровья медицинских работников особое внимание следует уделять сохранению и укреплению репродуктивного здоровья. В организационно-методическом плане эту работу целесообразно строить в рамках обеспечения качества медицинских услуг с учетом рекомендаций ВОЗ и международного опыта.

2. При аттестации рабочих мест по условиям труда и сертификации работ по охране труда в ЛПУ необходимо учитывать методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников» (утв. зам. Главного государственного санитарного врача России E.H. Беляевым, 2005 г.). При этом особое внимание следует уделять оценке факторов риска для репродуктивного здоровья, в частности в период беременности, прежде всего репротоксикантов, а также биологических и химических агентов.

3. При подготовке и проведении периодических медицинских осмотров особое внимание следует обращать на группы риска женщин с патологией репродуктивной системы (врачи-хирурги, акушеры-гинекологи и средний медицинский персонал). Для формирования групп следует применять «Методические рекомендации по оценке профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров» (утв. Научным Советом Минздравсоцразвития России и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих, 2006).

4. При заключении трудовых договоров, соглашений между работодателем и работающими медицинскими работниками репродуктивного возраста в соответствии с Трудовым кодексом, необходимо' информировать работников о факторах профессионального риска для здоровья, в том числе репродуктивного.

5. При составлении коллективных договоров и трудовых соглашений в мероприятиях по охране труда следует выделять мероприятия по защите репродуктивного здоровья (запрещение контакта с репротоксикантами (для женщин фертильного возраста планирующих беременность), лекарственными препаратами, химическими и биологическими агентами, ограничение подъема и перемещения тяжести женщинами в соответствии с существующими нормами), а также режимы труда и отдыха с ограничением сверхурочных работ, работ по совместительству и т.п.

6. Рекомендуется планирование беременности и трудоустройство на период беременности женщин медицинских работников следующих специальностей: хирург, анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог, средний медицинский персонал терапевтического, хирургического профиля, акушерка, стоматолог, рентгенолог, специалист клинико-диагностического звена.

7. В группу диспансерного наблюдения следует включать беременных женщин медицинских работников, как группу риска нарушений течения беременности, родов и состояния здоровья детей. Необходима преемственность в работе врача акушера-гинеколога в женской консультации, акушера-гинеколога родильного дома и педиатра.

8. Наблюдение за детьми медицинских работников должно включать оценку имеющихся факторов риска и прогнозирование риска развития отклонений в состоянии их здоровья для своевременного проведения профилактических и корригирующих мероприятий. Дети медицинских работников являются группой высокого риска по развитию нарушений физического, нервно-психического здоровья.