Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью, причины низкой приверженности и пути их коррекции

На права)

Митрофанова Ирина Сергеевна

Приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью, причины недостаточной приверженности и пути их коррекции

14.00.06 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0344Э70В

Оренбург - 2008

003449706

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Коц Яков Иосифович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Щукин Юрий Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Иванов Константин Михайлович

Ведущая организация ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита состоится хг^й«^^^-2008 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава" по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава".

Автореферат разослан " " -/У, Л 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских профессор

Р. И. Сайфутдинов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКДР - индекс конечно-диастолического размера

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ИКДО - индекс конечно-диастолического объёма

ИКСО - индекс конечно-систолического объёма;

КДО - конечно-диастолический объём

КДР - конечно-диастолический размер (левого желудочка)

КСО - конечно-систолический объём

КСР - конечно-систолический размер (левого желудочка)

ЛП - левое предсердие

ЛЖ — левый желудочек

СН - сердечная недостаточность (стадия сердечной недостаточности) ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ТШХ - тест 6-минутной ходьбы УО - ударный объём

ФВ - фракция выброса (левого желудочка)

ФК - функциональный класс (сердечной недостаточности)

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Введение. В настоящее время во всех странах независимо от экономической и политической ситуации наблюдается неуклонный рост числа случаев ХСН, что по масштабам и скорости распространения сопоставимо с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999). Такой рост заболеваемости ХСН вполне закономерен: общее постарение населения в целом, улучшение ранней диагностики, использование современных терапевтических и хирургических методов лечения ИБС, ДКМП и пороков сердца, приведших за последние три десятилетия к существенному снижению смертности от вышеперечисленных заболеваний и доживанию всё большего числя больных до момента развития сердечной недостаточности. "Нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом" (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

Однако прогноз больных с ХСН по-прежнему остаётся одним из самых неблагоприятных. По данным B.F. Uretsky и R.G. Sheahan (1997), общая смертность больных с ХСН II ФК составляет от 5 до 15% в год, с ХСН III ФК - от 20 до 50% и с ХСН IV ФК - от 30 до 70% в год. При этом сердечная недостаточность III-IV функционального класса по тяжести прогноза не уступает раку легкого III стадии (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002). Несмотря на то, что в последние десятилетия наметилась тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, связанная с внедрением в повседневную практику новых групп лекарственных средств (иАПФ и Р-блокаторов), отдельные исследования - SOLVD (The SOLVD investigators, 1992), Рочерстерское (Rodeheffer R.J. и соавт., 1993), Фремингемское (Но К.К. и соавт., 1993) - так и не дали обнадёживающего результата относительно общего улучшения выживаемости больных. Также не было достигнуто и существенного снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН (Schocken D.D. и соавт.,

1992). Неужели иАПФ и Р-блокаторы не оправдали свою эффективность, доказанную в многоцентровых исследованиях? На самом деле всё оказалось гораздо проще. Согласно исследованию SHAPE (Remme W. и соавт., 2004), причина кроется в недостаточном понимании врачами принципов лечения ХСН, и ещё более слабом представлении пациентов о сути своего заболевания, что не может не отражаться на их приверженности к лечению.

Данных о приверженности к лечению больных с ХСН к лечению в литературе не достаточно. Однако известно, что во многих случаях вскоре после выписки из стационара больные вновь попадают в больницу. Одной из причин является недостаточная эффективность лечения, "благодаря" которой в течение первых 30 дней после выписки из стационара повторно госпитализируются до 16% больных с ХСН (Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2001). В пределах Великобритании приблизительно одна треть пациентов повторно госпитализируется в течение 12 месяцев после выписки, в то время как та же самая часть в США - в течение шести месяцев (McMurray J. и соавт., 1993; Haldeman G.A. и соавт., 1999). Такая частота повторной госпитализации при СН обычно более высока, чем при других основных причинах госпитализации, включая инсульт, перелом бедра и респираторное заболевание (Petrie М.С. и соавт., 2001).

По данным литературы причины госпитализации в связи с острой декомпенсацией ХСН были невыполнение рекомендаций по приему лекарств и соблюдению диеты (41,9%), острые коронарные синдромы (13,4%) и неадекватная медикаментозная терапия до госпитализации (12,3%). Отсюда понятно, что для того, чтобы уменьшить количество госпитализаций необходимо повысить приверженность больных к назначаемому лечению

Специальных работ посвященных изучению приверженности к лечению больных с ХСН и коррекции ее нарушений практически нет, имеется единичные работы посвященные этой проблеме.

Цель исследования: улучшить качество лечения больных с ХСН путем выявления предрасположенности к лечению и разработки на этой основе методов коррекции обнаруженных нарушений.

Задачи исследования

1. Определить наличие предрасположенности к лечению больных с ХСН в зависимости от стадии и функционального класса.

2. Выявить нарушения в четкости выполнения рекомендаций врача больными с ХСН, их частоту, причины и особенности возникновения.

3. Разработать методы коррекции (индивидуальное собеседование, контроль за выполнением рекомендаций врача) выявленных нарушений и оценить их эффективность в динамике лечения больных с ХСН.

Научная новизна исследования

Впервые была разработана методика оценки приверженности к лечению больных с ХСН. Были получены сведения о причинах низкой предрасположенности к лечению больных с ХСН, таких как "лекарственные каникулы", забывчивость, не понимание необходимости лечения, финансовые проблем, проблемы с врачами, побочные эффекты от лечения, страх перед приемом большого количества препаратов, не желание лечиться. Указаны способы их коррекции, путем проведения индивидуального собеседования и контроля за соблюдением рекомендаций врача.

Практическая значимость исследования

Для повышения качества проводимой терапии и для снижения затрат на госпитализацию необходимо выявлять причины плохой приверженности у конкретного больного и проводить индивидуальную их коррекцию в соответствии со стандартами лечения ХСН. Эта работа должна непрерывно проводиться врачами амбулаторного звена.

Основные положения, выносимые на защиту

Приверженность к лечению больных с ХСН выше при прогрессировании хронической сердечной недостаточности.

Путем индивидуального наблюдения и выявления особенностей нарушения приверженности у конкретного больного, используя индивидуальные беседы, можно достоверно повысить приверженность к лечению пациентов с ХСН, улучшить состояние больного и повысить эффективность лечения.

Внедрение в практику

Полученные данные используются в поликлиниках и стационарах ООКБ № 2 и МГКБ № I. Выпущено информационное письмо для распространения полученных результатов в Оренбургской области.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на 6 конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва 2005), на региональной научно -практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург 2007, 2008) и 7 Всероссийской научно - практической конференции врачей Приволжского - Уральского Военного округа (Оренбург 2006).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 141 листе компьютерного текста, иллюстрирована 23 рисунками, 12 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о составе больных и методиках обследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения.

Библиографический указатель включает 157 источников, из них 32 отечественных и 125 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

В терапевтическом стационаре и поликлинике Оренбургской областной клинической больницы № 2 было обследовано 120 больных в возрасте от 36 до 82 лет с хронической сердечной недостаточностью. Период наблюдения за больными составил 1 год. Всего женщин и мужчин - 59 и 61 человек соответственно.

Таблица 1 - Распределение больных по полу, стадиям и ФК ХСН

Признак Гр. Контроля (абс/%) Гр. Воздействия (абс/%)

Число 20/100% 100/100%

Муж 11/55% 50/50%

Жен 9/45% 50/50%

CHI 10/50% 63/63%

CHIIA 9/45% 30/30%

СНПБ 1/5% 6/6%

CHIII 0 1/1%

ФК1 3/15% 12/12%

ФКП 14/70% 60/60%

ФКШ 3/15% 24/24%

ФКГУ 0 4/4%

Все наблюдаемые нами больные были рандомизированы на две группы по полу, возрасту, стадии и функциональному классу ХСН.

I группа (воздействия) - 100 человек в возрасте 61,5±1,03 лет. С этими пациентами, кроме лечения проводились мероприятия по выявлению низкой приверженности к лечению и коррекции этих нарушений путем индивидуальных бесед и контроля за соблюдением рекомендаций врача.

II группа (контроля) - 20 человек в возрасте 60±1,80 лет. Этим пациентам назначалось лечение, без коррекции нарушений низкой приверженности к лечению.

Проводилось сравнение групп между собой, через 3 месяца и через 1 год.

Лечение в обеих группах проводилось согласно международным рекомендациям и рекомендациям общества специалистов по сердечной недостаточности 2007 года.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, которое включало: сбор анамнеза, физикальный осмотр, анализ электрокардиограмм в 12 общепринятых отведениях, сделанных на нппапате SCHILLER., эхокардиографическое исследование на аппарате Acusón 128ХР/10ш (США) где определялись ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ.

Для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности использовалась шкала оценки клинического состояния при ХСН (В.Ю.Мареев, 2001). Для определения функционального класса ХСН и толерантности больных к выполнению физических нагрузок в процессе лечения использовался тест с шестиминутной ходьбой. Так же для этой цели использовался тест с шагомером (Я.И. Коц., Н.Д. Яковлева, 2007). Для проведения этого теста использовался шагомер фирмы "Omron". Данный метод использовался для определения функционального класса ХСН и оценки изменения толерантности больных к выполнению физических нагрузок в процессе лечения. Отличие этого метода от теста шестиминутной ходьбы в том, что нет необходимости в заранее размеченной дистанции, и большого пространства. Больной может проводить его самостоятельно в домашних условиях, с последующей записью в тетрадь для контроля своего состояния. Суть метода заключалась в определении расстояния, которое может преодолеть пациент за 6 минут. Для этого он должен был

двигаться по любой территории (коридор, палата, квартира) в максимально возможном для него темпе, при этом время, затраченное на остановки по причине одышки, усталости, сердцебиения, ухудшения самочувствия, включалось в общий зачёт. Дистанция, пройденная больным за 6 минут, соответствовала определённому ФК ХСН. Для оценки показателя качества жизни использовался миннесотский опросник качества жизни "Жизнь больного с сердечной недостаточностью" (Т. Rector и соавт., 1987).

Для определения приверженности к лечению, была разработана специальная анкета.

Анкета приверженности к лечению больных с ХСН.

Вопросы Баллы

При первом осмотр? Через 3 месяца Через 1 год

1 Считаете ли вы, что вам достаточно известно о вашем заболевании? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

2 Доверяете ли вы своему врачу? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

Как часто вы бываете у врача? (1 раз в 6 мес. - 0; 1 раз в 3 мес.-1;1 раз в 1мес.-2) 0 1 2 0 1 2 0 1 2

4 Уверены ли вы в компетенции своего врача? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

5 Всегда ли вы выполняете рекомендации по диете? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

6 Всегда ли вы выполняете рекомендации по дозированным физическим нагрузкам? (да - 2, нет - 0) 0 2 0. 2 0 2

7 Как часто вы контролируете свой вес? (редко - 0; 1 раз в неделю - 1; ежедневно - 2) 0 1 2 0 1 2 0 1 2

8 Всегда ли вы приобретаете препараты рекомендованные вам врачом? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

9 Считаете ли вы, что эффективность лекарств важнее для вас - 2, чем их стоимость - 0? 0 2 0 2 0 2

10 Принимаете ли вы ингибиторы АПФ, какой препарат, в какой дозе и кто рекомендовал (врач или консультант)? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

и Принимаете ли вы З-блокаторы какой препарат, в какой дозе и кто рекомендовал (врач или консультант)? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

12 Принимаете ли вы диуретики, какой препарат, в какой дозе и кто рекомендовал (врач или консультант)? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

13 Принимаете ли вы сердечные гликозиды, какой препарат, в какой дозе и кто рекомендовал (врач или консультант)? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

14 Принимаете ли вы верошпирон, в какой дозе и кто рекомендовал (врач или консультант)? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

15 Как часто вы контролируете свое артериальное давление (редко - 0; 1 раз в неделю - 1; ежедневно - 2)? 0 1 2 0 1 2 0 1 2

16 Придерживаетесь ли вы временного графика приема лекарств? (да - 2,нет - 0) 0 2 0 2 0 2

17 Придерживаетесь ли вы назначенной дозы препарата? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

18 Если, по вашему мнению, эффекта от препарата нет, будете ли вы продолжать его прием? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

19 При появлении побочных эффектов, вы сообщаете о них врачу или просто бросаете прием? (бросаю - 0, сообщаю - 2) 0 2 0 2 0 2

20 Если подобранная вам схема лечения не полностью устраняет симптомы заболевания, будете ли вы продолжать лечение? (да - 2, нет - 0) Л У Л Л и Л 1. Л и О Л

21 Умеете ли вы сами изменять дозировку препаратов в зависимости от симптомов заболевания? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

22 Принимаете ли вы препараты каждый день - 2 или делаете длительные перерывы в лечении (свыше 3 дней) - 0 0 2 0 2 0 2

23 Консультируетесь ли вы по поводу назначенного вам лечения с кем-либо (не включая врачей)? (да-0, нет-2) 0 2 0 2 0 2

24 Как часто вы госпитализируетесь в стационар? (1 раз в год -2,2 раза в год -1, больше 2 раз в год - 0) 0 1 2 0 1 2 0 1 2

25 Считаете ли вы, что назначенное вам лечение существенно улучшает ваше состояние? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

26 Получаете ли вы лекарства по льготному снабжению или покупаете их сами? (да - 2, нет - 0) 0 2 0 2 0 2

27 Наблюдаетесь ли вы у одного

постоянного лечащего врача-2 или лечащий доктор часто 0 2 0 2 0 2

меняется - 0?

28 Обучает ли вас врач, как

правильно лечится при вашем заболевании? 0 2 0 2 0 2

(да - 2, нет - 0)

29 Предпочитаете ли вы принять одну таблетку - 2 или несколько в течение дня - 0? 0 2 0 2 0 2

30 Есть ли у вас трудности с

получением льготных лекарств? Какие? Вписать 0 2 0 2 0 2

конкретно в графу.

Да - 2 балла, нет - 0 баллов

На 30 вопрос необходимо отвечать словами и баллы за этот вопрос не присваиваются, так как этот вопрос касаются проблемы снабжения льготников бесплатными препаратами.

После анкетирования все баллы суммируются. Максимальное количество баллов, которое можно набрать 58, минимальное - 0. Среднее количество баллов 29.

35 баллов и выше - высокая приверженность

25-34 балла - средняя приверженность

24 и меньше - низкая приверженность

Данные, полученные в результате исследования, анализировались с применением параметрических методов статистики. Количественные признаки были подвергнуты статистической обработке путем подсчета выборочной средней арифметической (М) и ошибки выборочной средней (шм).

Достоверность полученных различий между средними величинами групп определяли при помощи вычисления средней ошибки разности, степень достоверности - по таблице Стьюдента-Фишера. В случае альтернативных признаков определяли долю объектов (р,) в выборке, обладающих этим признаком и стандартную ошибку доли (тр). Доли различных выборок сравнивали друг с другом посредством • критерия Стьюдента с предварительным преобразованием долей в радианы, степень достоверности - по таблице Стьюдента-Фишера. Наличие взаимосвязи между исследуемыми признаками определяли при помощи коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973), значимость коэффициентов корреляции определяли по достижению коэффициентами "гр" пороговых величин, соответствующих размерам анализируемой выборки и заданной значимости достоверности. Достоверным считался уровень различий при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Приверженность в общей популяции.

При первичном обследовании было получено, что изначально хорошо приверженными к лечению оказалось 53,3±4% человек, средне - приверженными - 34,1±4% и плохо приверженными - 12,5%±3%. Причем численный состав по половому признаку у приверженных к лечению пациентов был одинаковый: 50% - мужчины, 50% женщины.

Причины плохой приверженности (таб№1) в общей массе пациентов были "лекарственные каникулы", забывчивость, финансовые проблемы, страх перед постоянным приемом большого количества препаратов, проблемы с врачами, не желание лечится, побочные эффекты от лечения и не понимание необходимости лечения. У 61±4% пациентов с нарушениями приверженности к лечению выявлялось сочетание нескольких причин.

Таблица 2 - Причины плохой приверженности _в общей массе больных _

Причина Количество больных (%)

Не понимание необходимости лечения 36±4

"Лекарственные каникулы" 34±4

Забывчивость 32±4

Не желание лечится 21±3

Проблемы с врачами 16±3

Финансовые проблемы 14±3

Страх перед постоянным приемом большого количества препаратов 8±2

Побочные эффекты от лечения 3±1

Если посмотреть причины плохой приверженности к лечению отдельно в группе плохо приверженных, средне -приверженных и хорошо приверженных к лечению пациентов, то они будут представлены в другом соотношении.

Таблица 3 - Причины плохой приверженности к лечению (М±т) (%)

Пациенты с Пациенты со Пациенты с

Причина низкой при- средней при- высокой при-

верженностью верженностью верженностью

1 2 3 4

Не понимание

необходимости 92,8±6,0* 51,2±7,0*** 15,6±4,0**

лечения

"Лекарственные каникулы" 0* 58,5±7,0*** 25,0±5,0**

Забывчивость 28,5±12,0* 36,5±7,0*** 29,0±5,0**

Не желание лечится 71,4±12,0* 24,3±6,0*** 7,8±3,0**

Проблемы с врачами 35,7±12,0* 26,8±6,0*** 6,2±3,0**

Финансовые проблемы 42,8±13,0* 14,0±5,0*** 7,8±3,0**

Страх перед постоянным приемом большого количества' препаратов 0* 12,1±5,0*** 7,8±3,0**

Побочные эффекты от лечения л* V о пол л*** А л+9 п**

****** Р<0,05

* - Достоверкость разницы показателей 3 и 2 столбца ** - Достоверность разницы показателей 2 и 4 столбца *** - Достоверность разницы показателей 4 и 3 столбца

Некоторые причины плохой приверженности к лечению, сами зависят от наличия или отсутствия других причин. "Лекарственных каникул", как видно из таблицы 2, нет у плохо приверженных к лечению больных, это связано вероятно с тем, что они не понимают необходимости лечения, не доверяют врачам не хотят лечиться и тратить на это деньги. Так как они не лечатся, следовательно, у них нет страха перед приемом препаратов и нет побочных эффектов от лекарственной терапии (рис. 1). ,

100

о О 5 а> га г а> о.

У-

о о

я р

о

5

80

60

40

20

0

О Страх перед постоянным приемом большого количества препаратов

Пациенты плохо приверженные к лечению

О Не понимание необходимости лечения

■ Нежелание лечиться

Рис. 1 - Выраженность причин влияющих на "лекарственные каникулы" у пациентов с плохой приверженностью к лечению.

В группе больных со средней приверженностью к лечению (рис. 2) лидирующее место занимают "лекарственные каникулы", которые пациенты устраивают себе вследствие не знания механизмов действия препарата и не понимания необходимости лечения. Но желание лечиться у этой группы пациентов намного выше, и доверие врачам больше, чем у больных с плохой приверженностью к лечению.

50

5

I-

0 40 2

Ф Я

1 30

I-

о ш

5 20 ь и я

1П

□ Не понимание необходимости лечения

Я Не желание лечиться

О Страх перед постоянным приемом большого количества препаратов

□ Проблемы с врачами

Пациенты со средней приверженностью к лечению

Рис. 2 - Выраженность причин влияющих на "лекарственные каникулы" у пациентов со средней приверженностью к лечению.

Больными со средней приверженностью к лечению делали перерывы в терапии до 1-2 месяцев.

В группе больных с хорошей приверженностью к лечению (рис. 3), 25% пациентов устраивают "лекарственные каникулы", длительностью по 1-5 дней. Все остальные причины плохой приверженности к лечению, по сравнению с больными с плохой и средней приверженностью к лечению, встречаются намного реже у пациентов с высокой приверженностью.

ШНе понимание необходимости лечения

ШНе желание лечиться

□ Страх перед постоянным приемом большого количества препаратов

□ Проблемы с врачами

Рис. 3 - Выраженность причин влияющих на "лекарственные каникулы" у пациентов с хорошей приверженностью к лечению.

Пациенты с хорошей приверженностью к лечению

На финансовые проблемы (рис. 4) чаще всего ссылались больные с плохой приверженностью к лечению и меньше всего хорошо приверженные к лечению пациенты. С уменьшением выраженности причины "не понимание необходимости лечения", желание лечиться и тратить на это деньги увеличивается.

ь

о га У

120 100 80 60 40 20

92.8 . . - : . . ... .. •

т -•■ V«1

1 71,4

- Т

1 - :..;/

. . ;

■ ' ■

' - '' -Г -

_ Г- 51

□ Не понимание необходимости лечения

□ Не желание лечиться

Пациенты с плохой приверженностью к лечению

Рис. 4 - Выраженность причин влияющих на финансовые проблемы у больных с плохой приверженностью к лечению.

60

35 50

з н

о

0 40

Ф га

1 30

I-

о ш

2 20 о

н о га X

10

. 51,2 , • т - : V'

1. : \ - * т - ' ' - ■■

■ЙЯ ■ - 24,3 • ... - -

«КЬфр '.-' -г- '••-'-'•

, ■-- ■ ; - :: X

г->, ..

л • . - -

- • ■■

□ Не понимание необходимости лечения

□ Не желание лечиться

Пациенты со средней приверженностью к лечению

Рис. 5 — Выраженность причин влияющих на финансовые проблемы у больных со средней приверженностью к лечению.

ь

о га У

120 100 80 60 40 20

92.8 . . - : . . ... .. •

т -•■ V«1

1 71,4

- Т

1 - :..;/

. . ;

■ ' ■

' - '' -Г -

_ Г- 51

□ Не понимание необходимости лечения

□ Не желание лечиться

Пациенты с плохой приверженностью к лечению

Рис. 4 - Выраженность причин влияющих на финансовые проблемы у больных с плохой приверженностью к лечению.

60

35 50

з н

о

0 40

Ф га

1 30

I-

о ш

2 20 о

н о га X

10

. 51,2 , • т - : V'

1. : \ - * т - ' ' - ■■

■ЙЯ ■ - 24,3 • ... - -

«КЬфр '.-' -г- '••-'-'•

, ■-- ■ ; - :: X

г->, ..

л • . - -

- • ■■

□ Не понимание необходимости лечения

□ Не желание лечиться

Пациенты со средней приверженностью к лечению

Рис. 5 — Выраженность причин влияющих на финансовые проблемы у больных со средней приверженностью к лечению.

приверженные приверженные * приверженные*

□ мужчины 0женщины

* - Р<0,05

Рис. 7 - Зависимость приверженности от пола.

Можно отметить, что женщины чаще имеют финансовые проблемы, чаще не понимают опасности своего состояния и забывают регулярно принимать препараты. Мужчины чаще делают "лекарственные каникулы" и боятся принимать много препаратов.

Зависимость приверженности к лечению от образования.

Среди людей с высшем образованием хорошо приверженных к лечению 55,6±7%, средне - приверженных -28,9±6%, плохо приверженных - 15,6±5%. Со средним образованием соответственно 51,7±6%; 39,7±6%; 8,6±3%. В группе с незаконченным средним образованием соответственно 52,9±12%; 29,4±11%; 17,6=9%. Таким образом, зависимости приверженности к лечению от уровня образования не выявлено.

Таблица 4 - Причины плохой приверженности к

лечению в зависимости от образования (М±т) (%)

Причина Высшее образование Среднее образование Незаконченное среднее образование

1 2 3 4

Не понимание необходимости лечения 34,1±7 34,5±6 ** 52,9±12 *

Забывчивость 25,0±6 36,2±6 41,2±11

"Лекарственные каникулы" 29,5±6 34,5±6 35,3±11

Не желание лечится 15,9±5 24,1±5 23,5 ±10

Проблемы с врачами 15,9±5 20,7±5 ** 5,9±5 *

Финансовые проблемы 2,3±2 19,0±5 29,4±11 *

Страх перед постоянным приемом большого количества препаратов 4,5±3 8,6±3 17,6±9 *

Побочные эффекты от лечения 2,3±2 3,4±2 5,9±5

* ** *** р<о оз

* - Достоверность разницы показателей 4 и 3 столбца ** - Достоверность разницы показателей 4 и 2 столбца ***- Достоверность разницы показателей 3 и 2 столбца

Как видно (таб№4) у образованных людей меньше всего проблем с финансами, страха перед приемом препаратов, побочных эффектов от лечения. Они более регулярно и педантично выполняют предписания врачей и больше знают о своем заболевании. У пациентов с незаконченным средним образованием меньше всего проблем с врачами, они мало знают о своем заболевании и чаще других групп, ссылаются на финансовые проблемы. Люди со средним образованием "находятся по середине", но в отличие от других групп, у них меньше всех желания лечиться и они больше всех конфликтуют с врачами.

Зависимость приверженности к лечению от ФК ХСН.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

75

63

60

33 35

-- оо

__-- 25

12 Г 14 I I .... 0 »8

II III

Функциональные классы

IV

■Плохая приверженность Хорошая приверженность

•Средняя приверженность

Рис. 8 - Зависимость приверженности к лечению от ФК ХСН.

С нарастанием ФК ХСН (рис. 8) увеличивается приверженность к лечению, доля пациентов со средней приверженностью к лечению уменьшается. Однако нарастает число больных, которые не хотят лечиться совсем, мотивируя это тем, что в дальнейшем лечении нет перспективы.

НА IIБ III

Стадии сердечной недостаточности

Зависимость приверженности к лечению от стадии ХСН.

♦1 Плохая приверженность «лечению И" Средняя приверженность к лечению —А— Хорошая приверженность к лечению

Рис. 9 - Зависимость приверженности к лечению от стадии ХСН

С прогрессированием ХСН (рис. 9) и переходе ее из одной стадии в другую наблюдается увеличение числа приверженных к лечению пациентов и снижение численности больных со средней приверженностью к лечению

Динамика клинико-функциональных и гемодинамических показателей в группах воздействия и контроля спустя 3 месяца и 1 год после первого осмотра.

Представленные на рисунках 10, 11, 12 данные свидетельствуют о том, что в группе воздействия наблюдается статистически значимая положительная динамика: улучшилось качество жизни больных, не ухудшилось общеклиническое состояние, увеличилась ФВ.

45 40

£ 35

,2 30 з"__

X 20

о ш ь-о ш т го ы

15 10

Исходно

Через 3 месяца'

□ Группа контроля Ш Группа воздействия

*- Р<0,05

Рис. 10 - Динамика качества жизни больных в группе контроля и группе воздействия

Уже через 3 месяца наблюдения качество жизни больных в группе воздействия достоверно улучшилось и продолжало повышаться в течение остального года по сравнению с группой контроля.

Исходно Через 3 месяца* Через 1 год*

| □ Группа контроля ■ Группа воздействия |

1_I

Рис. 11 - Динамика клинического состояния больных по шкале Мареева в группе контроля и группе воздействия.

Исходно Через 3 месяца Через 1 год'

□ Группа контроля ЯГруппа воздействия

Рис. 12 - Динамика показателя ФВ в группе контроля и группе воздействия

При индивидуальной работе с больными группы воздействия (рис. 13), удалось улучшить приверженность к лечению, по сравнению с группой контроля (р<0,05).

50

45

40

35

30 х

Й 9Й

Ю

£

ь о о

о 20

5

а с го

а

¡С

3

15

Исходно

Через 3 месяца'

□ Группа контроля И Группа воздействия

*- Р<0,05

Рис. 13 - Динамика приверженности больных к лечению в группе контроля и группе воздействия.

Влияние приверженности к лечению частоту госпитализаций.

Частые госпитализации значительно увеличивают финансовые затраты на медицинское обслуживание больных за счёт стационарного этапа лечения. На протяжении всего наблюдения было зарегистрировано 34 случая повторной госпитализации: 15 (44%) - по причине ухудшения ХСН и 19(56%) - по поводу других "сердечно - сосудистых" причин.

Одним из наиболее важных показателей эффективности проводимого лечения является частота повторных госпитализаций. При анализе всех повторных госпитализаций, которые имели место в течение 1 года, было выявлено, что в группе контроля больные статистически значимо (р<0,05) чаще госпитализировались чем в группе воздействия.

По данным различных авторов (Rich M.W. и соавт., 1988, 1995; Carson P.E., 1995) частота повторной госпитализации по всем причинам у пожилых больных с ХСН варьирует от 25% до 47% в течение 3 месяцев. В нашем же исследовании аналогичный показатель, был меньше, и составил 28% в течение 12 месяцев.

Уже к середине 1990-х годов стала очевидной необходимость новых подходов к организации медицинской помощи больным с ХСН, которые позволили бы более полно использовать достижения медицинской науки в практическом здравоохранении (Clark N.M. и соавт., 1992; Jaarsma Т. и соавт., 1999). Среди этих подходов важное место занимают подходы, связанные с организацией самолечения и самоконтроля пациентов с различными хроническими неинфекционными заболеваниями (Perez M.G. и соавт., 1999; Nield М., 2000), включая ХСН (Stewart S. и соавт., 1999; Riegel В. и соавт., 2000).

Одним из наиболее прогрессивных подходов к решению данной проблемы является создание Школ для больных с сердечной недостаточностью, занятия в которых проводятся либо только врачом (Осипова И.В., 2003), либо врачом с активным привлечением медицинских сестёр (Stewart S. и соавт., 1999; Егорова JI.A. и соавт., 2003). Необходимо постоянное наблюдение и работа с больными для формирования

у них стойкой мотивации на изменение образа жизни и приверженности к лечению. Однако уделять всё наше внимание исключительно пациентам с ХСН было бы ошибкой. В настоящее время особое значение должно придаваться ещё и обучению врачей, т.к., по мнению В.Ю. Мареева (2003), "никакие научные достижения не помогут улучшить ситуацию в борьбе с сердечно - сосудистыми заболеваниями, в частности, с ХСН, если они не будут доведены до первичного звена и реальной клинической практики".

Школа для больных с ХСН, в первую очередь подразумевает обучения пациентов. В программу входят сведения о том, что такое ХСН, как протекает ХСН, клинические ее проявления. Пациентам рассказывается о рекомендованной им диете и физической нагрузке, способах лечения, механизме действия препаратов и побочных эффектах.

В школе на занятиях присутствуют разные люди, у которых разный возраст, пол, образование, материальное состояни, и соответственно причины плохой приверженности к лечению у всех разные. Школа не может воздействовать на каждого больного индивидуально. Больной может прекрасно понимать необходимость лечения, но по прежнему продолжать, к примеру, делать "лекарственные каникулы" по причине забывчивости или отсутствия денег.

Считаем, что надо подходить к каждому больному индивидуально, выявлять и проводить коррекцию нарушений приверженности при каждом посещении больным лечащего врача, так как причины плохой приверженности могут меняться с течением времени. Так же надо отметить, что некоторым пациентам достаточно одной беседы для улучшения приверженности к лечению, а другим необходимо проводить их постоянно.

Лечащий врач должен быть ориентирован в вопросах лечения ХСН, проводить беседы о диете, дозированных физических нагрузках. Лечение ХСН надо проводить с точки зрения доказательной медицины, используя в терапии ингибиторы АПФ, р-блокаторы, диуретики, дигоксин, верошпирон, АРА.

В заключение следует сказать, что приверженностью к лечению можно управлять, ее необходимо повышать путем как проведения школ по ХСН, так и путем индивидуальных бесед при каждой встрече с больным. Путем повышения приверженности к лечению, мы можем улучшить клиническое состояние и качество жизни больных, снизить затраты на госпитализацию и снизить смертность.

ВЫВОДЫ

1. При I, IIA стадии и I, II функциональном классе ХСН приверженность к лечению хуже, чем при IIB, III стадии и III и IV функциональном классе.

2. Приверженность к лечению не зависит от возраста и образования.

3. Путем индивидуального наблюдения и выявления особенностей нарушения приверженности к лечению у конкретного больного, используя индивидуальные беседы, можно достоверно повысить приверженность к лечению пациентов с ХСН.

4. Индивидуальная работа по повышению приверженности к лечению у больных с ХСН должна проводиться одним и тем же врачом в соответствии с российскими и международными стандартами лечения ХСН и в соответствии с характером выявленных нарушений приверженности к лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Качество лечения больных с ХСН зависит не только от знаний и умений врачей стационаров и поликлиник, но и от приверженности к лечению самих пациентов. В связи с этим, для повышения качества проводимой терапии необходимо выявлять причины плохой приверженности к лечению у конкретного больного и проводить индивидуальную их коррекцию.

2. Для снижения затрат на госпитализацию, необходимо выявлять причины плохой приверженности к лечению у конкретного больного и проводить постоянную индивидуальную их коррекцию, в соответствии со стандартами лечения ХСН. Эта работа должна непрерывно проводиться врачами амбулаторного звена.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Митрофанова, И.С. Контроль приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Вестник ОГУ № 82 / февраль". - Оренбург. - 2008. - С. 149-150.

2. Митрофанова, И.С. Новые пути повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / И.С. Митрофанова, Я.И Коц., Л.Г. Вдовенко // журнал "Сердечнаянедостаточность" №4 (48).-т. 9.-2008.-с. 164-166.

3. Митрофанова, И.С. Проблема приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы второй областной научно-практической конференции терапевтов. - Оренбург. - 2006. - С. 34-35.

4. Митрофанова, И.С. Проблема приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью / И.С. Митрофанова, Е.В. Величко // Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжского-Уральского Военного округа. - Оренбург. -2006. - С. 718-720.

5. Митрофанова, И.С. Проблема приверженности к лечению больных с ХСН // Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Вестник ОГУ № 13/декабрь". - Оренбург. - 2006. - С. 256-257.

6. Митрофанова, И.С. Способы повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / И.С. Митрофанова, Я.И. Коц // "Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова", Приложение 2 - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 115.

7. Коц, Я.И. Комплаентность как фактор повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / Я.И. Коц, И.С. Митрофанова // "Российский медицинский журнал № 4". - 2007. - с. 4-7.

8. Коц, Я.И. Контроль лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Я.И. Коц, И.С. Митрофанова // Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность -2007". - Москва. - 2007. - С. 59.

9. Коц, Я.И. Приверженность к лечению у больных с хронической сердечной недостаточностью / Я.И. Коц, А.А. Гражданкин, И.С. Митрофанова // Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность - 2005". -Москва.-2005.-С. 77-78.

10. Коц, Я.И. Приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью / Я.И. Коц, И.С. Митрофанова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология без границ". - Москва. - 2007. -С. 158.

11. Коц, Я.И. Приверженность к лечению больных с ХСН, причины низкой приверженности и пути их коррекции / Я.И. Коц, И.С. Митрофанова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск. - 2006. -С. 106-108.

12. Коц, Я.И. Проблема приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью / Я.И. Коц, И.С. Митрофанова // Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность - 2006". - Москва. - 2006. - С. 52.

13. Коц, Я.И. Пути повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / Я.И. Коц, И.С. Митрофанова // Материалы 2 съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Екатеринбург. - 2007. -С. 152-155.

14. Коц, Я.И. Пути повышения приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью / Я.И. Коц, И.С. Митрофанова // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, журнал "Артериальная гипертензия" - т. 14. -Приложение 1 - № 1. - 2008. - с. 41-42.

Издательство общий отдел ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава Лицензия 021239 от 22 08.97 г. Подписано в печать 27.09.2008 г Заказ № 650 Формат бумаги А-4 Тираж 150 экз. тел. 77-24-59

В настоящее время во всех странах независимо от экономической и политической ситуации наблюдается неуклонный рост числа случаев ХСН, что по масштабам и скорости распространения сопоставимо с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999). Такой рост заболеваемости ХСН вполне закономерен: общее постарение населения в целом, улучшение ранней диагностики, использование современных терапевтических и хирургических методов лечения ИБС, ДКМП и пороков сердца, приведших за последние три десятилетия к существенному снижению смертности от вышеперечисленных заболеваний и доживанию всё большего числа больных до момента развития сердечной недостаточности. "Нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом" (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

Однако прогноз больных с ХСН по-прежнему остаётся одним из самых неблагоприятных. По данным B.F. Uretsky и R.G. Sheahan (1997), общая смертность больных с ХСН II ФК составляет от 5 до 15% в год, с ХСН III ФК -от 20 до 50% и с ХСН IV ФК - от 30 до 70% в год. При этом сердечная недостаточность III-IV функционального класса по тяжести прогноза не уступает раку легкого III стадии (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002). Несмотря на то, что в последние десятилетия наметилась тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, связанная с внедрением в повседневную практику новых групп лекарственных средств (иАПФ и Р-блокаторов), отдельные исследования — SOLVD (The SOLVD investigators, 1992), Рочерстерское (Rodeheffer R.J. и соавт., 1993), Фремингемское (Но К.К. и соавт., 1993) - так и не дали обнадёживающего результата относительно общего улучшения выживаемости больных. Также не было достигнуто и существенного снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН (Schocken D.D. и соавт., 1992). Неужели иАПФ и p-блокаторы не оправдали свою эффективность, доказанную в многоцентровых исследованиях?

На самом деле всё оказалось гораздо проще. Согласно исследованию SHAPE (Remme W. и соавт., 2004), причина кроется в достаточно слабом понимании врачами принципов лечения ХСН, и ещё более слабом представлении пациентов о сути своего заболевания, что не может не отражаться на их приверженности к лечению.

Отсутствие серьезных исследований в РФ не позволяет говорить, как обстоит дело с приверженностью к лечению у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Цель работы: улучшить качество лечения больных с хронической сердечной недостаточностью путем выявления предрасположенности к лечению и разработки методов коррекции обнаруженных нарушений

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Определить наличие предрасположенности к лечению больных с ХСН в зависимости от стадии и функционального класса.

2. Выявить нарушения в четкости выполнения рекомендаций врача больными с ХСН, их частоту, причины и особенности возникновения.

3. Разработать методы коррекции (индивидуальное собеседование, контроль за выполнением рекомендаций врача) выявленных нарушений и оценить их эффективность в динамике лечения больных с ХСН.

Научная новизна работы. Впервые была разработана методика оценки приверженности для больных с ХСН. Были получены сведения о причинах низкой предрасположенности к лечению больных с ХСН, таких, как "лекарственные каникулы", забывчивость, непонимание необходимости лечения, финансовые проблемы. Определены способы их коррекции путем проведения индивидуального собеседования и контроля за соблюдением рекомендаций врача.

Практическая значимость работы состоит в том, что для повышения качества проводимой терапии и для снижения затрат на госпитализацию необходимо выявлять причины плохой приверженности у конкретного больного и проводить индивидуальную их коррекцию в соответствии со стандартами лечения ХСН. Эта работа должна непрерывно проводиться врачами амбулаторного звена.

Основные положения, выносимые на защиту: Приверженность к лечению больных с ХСН выше при прогрессировании хронической сердечной недостаточности.

Путем индивидуального наблюдения и выявления особенностей нарушения приверженности у конкретного больного, используя индивидуальные беседы, можно достоверно повысить приверженность к лечению пациентов с ХСН, улучшить состояние больного и повысить эффективность лечения.

Внедрение работы. Полученные данные используются в поликлиниках и стационарах ООКБ №2 и МГКБ №1. Выпущено информационное письмо для распространения полученных результатов в Оренбургской области.

Апробация. Материалы диссертации представлены и обсуждены на 6 конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва,

2005), на региональной научно - практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург 2007, 2008) и 7 Всероссийской научно — практической конференции врачей Приволжского - Уральского Военного округа (Оренбург

2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, 2 из них в' журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

126 ВЫВОДЫ

1. При I, IIA стадии и I, II функциональном классе ХСН приверженность к лечению хуже, чем при IIB, III стадии и III и IV функциональном классе.

2. Приверженность к лечению не зависит от возраста и образования.

3. Путем индивидуального наблюдения и выявления особенностей нарушения приверженности к лечению у конкретного больного, используя индивидуальные беседы, можно достоверно повысить приверженность к лечению пациентов с ХСН.

4. Индивидуальная работа по повышению приверженности к лечению у больных с ХСН должна проводиться одним и тем же врачом в соответствии с российскими и международными стандартами лечения ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Качество лечения больных с ХСН зависит не только от знаний и умений врачей стационаров и поликлиник, но и от приверженности к лечению самих пациентов. В связи с этим для повышения качества проводимой терапии необходимо выявлять причины плохой приверженности у конкретного больного и проводить индивидуальную их коррекцию.

2. Для снижения затрат на госпитализацию необходимо выявлять причины плохой приверженности к лечению у конкретного больного и проводить постоянную индивидуальную их коррекцию в соответствии со стандартами лечения ХСН. Эта работа должна непрерывно проводиться врачами амбулаторного звена.