Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Приобретённые дефекты ушных раковин и их хирургическое лечение

На правах рукописи

004613^

Н УРАЛ II ЕВ Зафар Файзидцинович

ПРИОБРЕТЁННЫЕ ДЕФЕКТЫ УШНЫХ РАКОВИН И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.01.17 - хирургия

1 в ноя 2010

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2010

004613221

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерство здравоохранение Республики Таджикистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Курбаиов Убайдулло Абдулоевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кахоров Абдурауф; доктор медицинских наук, Рахмагуллоев Рахимжон

Ведущая организация: ФГУ Институт хирургии имени А.В.Вишневского Минздравсоцразвитии России.

Защита состоится 13 ноября 20 Юг в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан« Ъ » 2010г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Рашидов Ф.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Дефекты ушных раковин (УР), возникающие в результате различных травм, в силу приобретённого характера и эстетических неудобств, негативно влияют на психологический статус пострадавших.

Как отмечает A. Stefan (2004), по данным центрального союза страховых организаций „Berufsgenossenschaft" ФРГ, в 2004году среди 43 миллионов людей, застрахованных данной компанией, травмы уха только за 2.000 год отмечались у 159 лиц, что составляет 3,7%. Значительное увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий и уличного травматизма, обострение криминальной обстановки, несоблюдение правил техники безопасности на заводах, фабриках и на строительных предприятиях за последние годы привело к росту обращаемости по поводу травматических поражений УР, что составляет 42% от общей травмы челюстно-лицевой области [Карякина И.А., 2007г, Hyckel Р. 1998г].

По частоте посттравматические дефекты УР не уступают врождённым её дефектам. По данным C.B. Скичко (2006), приобретённые дефекты УР составляют 30-32% от общего количества деформаций УР.

Анализ литературы показал, что проблемам врождённых деформаций УР посвящено очень много публикаций, однако имеется лишь небольшое количество работ, где рассмотрены вопросы приобретённых дефектов УР [Brent В. 1980; Weerda H. 1990].

Устранение дефектов УР является одной из наиболее сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии. Эти сложности, с одной стороны, обусловлены сложнорельефной конструкцией её хрящевого каркаса, покрытого нежной и тонкой кожей, что весьма трудно воссоздать из-за отсутствия "идеального" донорского материала, с другой стороны, УР является парным органом, воспроизведение которой требует максимального сходства со здоровой стороной как в отношении геометрической пропорции и симметрии, так и в отношении общей формы [Кручинский Г.В., 2007; Cavadas P.C., 1997; Haug M. et al., 2001; Grundmann T., 2000].

Чрезвычайное разнообразие посттравматических дефектов и деформаций УР не позволяет предложить универсальные способы операций. Более того, при, казалось бы, идентичных по размерам и форме дефектах УР хирургами предлагаются различные варианты пластики [Лебедев Ю. JL, 2004]. В большинстве случаев поеттравматиче-

ские дефекты УР сопровождаются Рубцовыми изменениями покровных тканей периаурикулярной области, что резко ограничивает возможности применения местных тканей для её реконструкции. Результаты этих операций недостаточно удовлетворяют не только пациентов, но и хирургов.

Следовательно, поиск более надежных способов и материалов для пластики ушной раковины продолжается по настоящее время.

Цель исследования1 - улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами ушных раковин травматического происхождения.

Задачи исследования

1. Изучить и систематизировать различные варианты дефектов ушных раковин травматического происхождения в зависимости от локализации, величины и возможностей хирургических способов устранения.

2. Усовершенствовать хирургическую тактику при травматических и посттравматических дефектах ушных раковин.

3. Разработать новые способы хирургического устранения дефектов ушных раковин.

4. Анализировать результаты хирургического устранения дефектов ушных раковин травматического происхождения.

Научная новизна работы. На основании изучения антропометрических данных определены следующие варианты посттравматических дефектов УР: сегментарные (дефект, охватывающий до 1/3 площади УР), которые располагаются на верхнем полюсе, средней части и нижнем полюсе УР; субтотальные (дефект, составляющий более 1/3 площади УР). Свежие травматические дефекты УР распределены также на два варианта: полная и неполная травматическая ампутация сегментов УР. В зависимости от вариантов посттравматических (сегментарные и субтотальные) и свежих травматических (полная и неполная ампутация сегментов) дефектов УР разработаны показания к различным способам оперативных вмешательств. Разработан способ реконструкции мочки УР двумя большими треугольными лоскутами при посттравматическом её дефекте. Разработан способ одноэтапной реконструкции УР при постгравматических тотальных и субтотальных её дефектах с применением васкуляризированного лоскута ви-

сочной фасции, хрящевого аутотрансплантата из рёберной дуги и полнослойного кожного трансплантата из надключичной области (приоритетная справка на изобретение № 09000965 от 13.10.2009). Разработан и внедрен способ «нестандартной реплантации» ампутированного сегмента УР, заключающийся в использовании хряща ампутированного сегмента, васкуляризированного лоскута височной фасции, как источника питания, и кожи ампутированного сегмента для создания покровных тканей (приоритетная справка на изобретение № 09000966 от 13.10.2009).

Практическая значимость работы. Разделение поеттравмати-ческих дефектов УР на сегментарные и субтотальные варианты позволяет правильно выбрать наиболее оптимальный способ их устранения в каждом случае. Предложенный способ устранения сегментарных дефектов с использованием хряща одноименной УР и регионарных кожно-жировых лоскутов позволяет проводить операции под местной анестезией, получив при этом оптимальные отдаленные результаты. Способ формирования мочки уха двумя большими треугольными лоскутами лишена недостатков, связанных с формированием деформирующих рубцов в послеоперационном периоде. Новый, одноэтапный способ формирования УР при посттравматических субтотальных и тотальных дефектах позволяет значительно сократить период реабилитации больных и получить наилучшие эстетические результаты. В зависимости от варианта свежих травматических дефектов УР определены показания к различным способам оперативных вмешательств. Разработанный способ «нестандартной реплантации» ампутированных сегментов УР гораздо проще в выполнении, обеспечивает высокую частоту приживления и способствует получению хороших отдалённых результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Посттравматические дефекты УР в зависимости от размеров бывают сегментарными и субтотальными, они встречаются практически в одинаковых соотношениях. Свежие травматические дефекты УР наблюдаются в виде полной (35,7%) и неполной (65,3%) ампутации различных её сегментов.

2. При посттравматических дефектах УР самыми оптимальными и приемлемыми являются одноэтапные способы реконструк-

тивных операций. Одноэтапнос устранение сегментарных дефектов УР возможно использованием аутохряща из одноимённой УР и регионарных кожно-жировых лоскутов.

3. Для устранения субтотальных посттравматических дефектов УР наилучшим является разработанный нами способ одноэтапной реконструкции с применением васкуляризированного лоскута височной фасции, единого аутохрящевого каркаса из рёберной дуги и пол-нослойного кожного аутотранснлантата (приоритетная справка на изобретение № 09000965 от 13.10.2009).

4. Разработанный способ «нестандартной реплантации» ампутированных сегментов УР, при котором не накладывается микрохирургический анастомоз на сосуды, а используется хрящ и кожа ампутированного сегмента и височная фасция на поражённой стороне, является лучшей альтернативой микрохирургической реплантации, что позволяет получить ближайшие и отдалённые хорошие результаты (приоритетная справка на изобретение № 09000966 от 13.10.2009).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного Центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии (РНЦССиГХ) и Республиканского хозрасчётного научно-учебно-нроизводственного Центра восстановительной хирургии.

Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и лечение больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены автором лично.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: заседании общества хирургов (Душанбе, 2007); конференции молодых учёных (Душанбе, 2007г); конференции молодых учёных, посвященной 90-летию профессора М. Гулямова (Душанбе, 2009г); заседании (№ 10) кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 201 Ог), а также обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (24 июня 201 Ог).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ (2 статьи, 7 тезисов), получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения и 2 патента на изобретение (приоритетная справка).

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 114 страницах компьютерного текста, включает 35 рисунков, 17 таблиц. Библиография состоит из 113 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала

Материал настоящей работы охватывает 61 больного с приобретёнными дефектами и деформациями УР, оперированного на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан за период с 1999 по 2009 годы. Мужчин было 48 (78,7%), женщин - 13 (21,3 %). Самому младшему пациенту было 4 года, а самому старшему - 71 год. Средний возраст больных к моменту операции составлял 25 ± 6,5лет.

В большинстве случаев травмы УР получены при драках, в результате укуса человека (26,2%), отсечения ножом (21,2 %) и укуса животных (13,2%). Таким образом, в 61% случаев травмы получены в результате агрессии, и лишь в 39% - были случайными, при так называемых несчастных случаях.

Согласно порядку поступления больные с приобретёнными дефектами УР были распределены на две клинические группы:

I группа - больные с посттравматическими дефектами УР (последствие травмы).

II группа - больные со свежими травматическими дефектами УР (поступившие в экстренном порядке).

Первую группу составили 37 (60,6%) пациентов с посттравматическими дефектами УР. Они поступили в плановом порядке в сроках от 5 месяцев до 15 лет после получения травмы. Следует отметить,

что в течение первого года после получения травмы поступила почти половина (46%) больных. В сроках позже 3 лет поступило всего 5 больных.

В зависимости от размеров и распространённости посттравматические дефекты УР распределены на сегментарные (51,4%) и субтотальные (48,6%). Сегментарными считали те дефекты, размеры которых не превышали 1/3 площади УР. При размерах дефектов, превышающих 1/3 площади УР, дефекты считали субтотальными. Среди наших наблюдений больных с тотальными травматическими дефектами УР не было. Сегментарные дефекты располагались на верхнем полюсе, средней части и нижнем полюсе УР. Субтотальные дефекты локализовались преимущественно в верхней части, в средней части или в нижней части, но при этом частично охватывали и соседние части УР. Размеры дефектов у этих больных колебались в пределах от 3x3 см до 5x4 см (табл.1).

Таблица 1.

Посттравматические дефекты ушной раковины

Сторона повреждения

Сторона повреждения Правое ухо Левое ухо Оба уха Всего:

м ж м Ж м ж

Сегментарные дефекты УР верхний 2 0 3 0 0 0 5

средний 2 1 3 0 0 0 6 19 (51,4 %)

нижний 2 1 0 4 0 1 8

Обютальные дефекты УР 8 2 7 1 0 0 18(48,6%)

14 4 13 5 0 1 37 (100%)

Всего: 18 18 1

Во вторую группу включили 24 (39,4%) больных со свежими травматическими дефектами УР, которые поступали в экстренном порядке. Больные этой группы поступили в сроках от 30 минут до 1,5 суток от момента получения травмы. В 75% (18) случаев они поступили в первые 3 часа с момента получения травмы, а в 16,7% - позже 12 часов.

С неполной травматической ампутацией сегментов УР поступили 15 (62,5%) больных. Повреждения локализовались на различных частях УР, начиная с верхушки завитка, завитка, антизавитка, ладьевидной ямки, козелка и заканчиваясь мочкой уха. Размеры ампутированных сегментов составляли от 1x0,5 см до 4x2 см. У 9 (37,5%) па-

циснтов отмечалась полная травматическая ампутация сегментов УР. В 4 случаях отмечалась полная травматическая ампутация сегмента верхней части УР, в одном - средней части и в 2 случаях - нижней части УР. В 3 случаях имела место полная субтотальная травматическая ампутация УР. Размеры ампутированных сегментов колебались в пределах от 2x1 см до 6x4 см и составили от 1/7 до 3/4 площади УР (табл.2).

Таблица 2.

Свежие травматические дефекты ушной раковины

Сторона повреждения

Виды дефектов УР Правое ухо Левое ухо Оба уха Всего:

м ж м ж м ж

Неполные травматические ампутации сегментов УР 4 2 7 1 1 0 15 (62,5%)

Полные травматические ампутации сегментов УР 3 1 4 0 1 0 9 (37,5%)

7 3 11 1 2 0 24(100%)

Всего: 10 (41,6%) 12(50%) 2 (8.4%)

Методы исследования

Основным методом исследования при дефектах УР было антропометрическое измерение, которое проводили до операции и в отдалённые сроки после операции. С дорсальной стороны УР измеряли цефалоаурикулярное расстояние, а с вентральной стороны - длину и ширину УР, а также ширину мочки уха. Другим важным методом служила фотодокументация, которая позволяла объективно судить об эффективности проведённого оперативного вмешательства. В необходимых случаях, когда потребовался использование васкуляризиро-ванного лоскута височной фасции, применяли УЗДГ.

Тактика хирургического лечения дефектов ушных раковин травматического происхождения и техника выполнения реконструктивных вмешательств.

Способы хирургического лечения приобретённых дефектов УР нами определены в зависимости от порядка поступления больных в клинику (плановое или экстренное), а также от локализации и размеров дефектов УР. В начале своей деятельности устранение дефектов и

формирование УР производили в несколько этапов, как приводят другие авторы в своих работах. В дальнейшем, учитывая длительный период хирургической реабилитации, а также не вполне удовлетворительные отдалённые результаты операций, нами разработаны одно-этапные способы реконструкций при различных вариантах посттравматических дефектов УР. Разработка новых способов оперативных вмешательств при посттравматических сегментарных дефектах УР позволила добиться устранения дефектов в один этап. Дальнейший поиск новых способов привёл нас к разработке способа одноэтапного формирования УР и при субтотальных её дефектах с созданием единого хрящевого каркаса аутотрансплантатом из рёберной дуги, использованием васкуляризированного лоскута височной фасции на сосудистой ножке и полнослойного кожного трансплантата из надключичной области. Идея использования васкуляризированного лоскута височной фасции, как источника питания хрящевого аутотрансплан-тата, навела нас на мысль о его использовании при полных травматических ампутациях сегментов УР для обеспечения питания реплантированного хряща ампутата и формирования покровных тканей за счёт кожи ампутата в виде полнослойного кожного трансплантата. Этот способ нами назван как способ «нестандартной реплантации», являющийся лучшей альтернативой микрохирургической реплантации ампутированных сегментов У Р.

Сегментарные посттравматические дефекты УР в начале 2 больным устранены в два этапа, и одному из них проводили ещё 2 корригирующие операции. В дальнейшем нами разработан и внедрён одно-этапный способ устранения посттравматических сегментарных дефектов УР, который применили в 3 случаях.

Способ заключался в формирования верхнего сегмента УР с применением хрящевого аутотрансплантата из основания одноимённой УР и регионарных кожно-жировых лоскутов (удостоверение на Рационализаторское предложение № 2.076 / Р—1 Об, выданное ТГМУ от 17.10.2003г.).

Дефекты средней части УР отмечались у 6 больных. У 3 из них были дефекты в области завитка и у остальных 3 - в области завитка и прогивозавитка. Оперативное вмешательство одному пациенту выполнили в 2 этапа с использованием только местных тканей без хря-

щсвого каркаса. Остальным 5 - разработанным нашим методом в один этап.

В 8 случаях имели место дефекты нижнего полюса УР. В зависимости от размеров дефекта, требовался индивидуальный подход к выбору тактики оперативного вмешательства. Также дефекты чаще всего располагались в мочке уха. Для формирования мочки УР мы применили способы Gavello (2) и разработанный нами способ выкраивание П-образного кожного лоскута по задней поверхности УР на каудальной ножке (2).

При способе Gavello выкраивается B-образный лоскут из кожи заушной области у нижнего полюса УР на передней ножке. Лоскут складывается в виде «сэндвича», оба листка ушиваются друг с другом, и верхний край образовавшегося лоскута с двусторонним эпи-дермальным покровом подшивается к культе мочки УР. Недостатком данного способа являются наличие рубцов по передней поверхности сформированной мочки и видной части заушной области.

Для формирования мочки УР нами предложен способ пластики, который лишён вышеуказанных недостатков и позволяет решить проблему воссоздания отсутствующей мочки УР в один этап. Сущность способа заключается в том, что выкраивается П-образный кожный лоскут по задней поверхности УР на каудальной ножке, расправлением которого формируется передняя стенка мочки. С целью укрытия образовавшегося дефекта кожи по тыльной поверхности УР и укрытия задней поверхности вновь сформированной мочки выкраивается относительно длинный языкообразный лоскут из позадиушной области на краниальной ножке. Последний лоскут перемещается в область дефекта. Донорский дефект укрывается первично сближением краев кожи. Таким образом, рубцов по передней поверхности УР нет, а рубца донорской зоны в позадиушной области спереди не видно.

При небольших дефектах нижнего полюса вследствие разрыва мочки уха мы использовали метод Berich Strauch (рис. 1).

Устранение расщелины способом Berish Strauch, выполняющийся созданием маленьких треугольных лоскутов и образованием множества рубцов, отличается большим риском деформации мочки в отдалённом периоде. Учитывая это, нами была изменена тактика в отношении травматических расщелин мочки уха. Вместо сложной

схемы с четырьмя треугольными лоскутами нами разработан способ, при котором выкраивается два относительно больших треугольных лоскута. При этом значительно уменьшается риск некроза лоскута и множественное рубцевание, и, следовательно, деформация мочки уха. Данный способ корнеобразной 2-пластики применён нами в двух случаях.

разрезов на переднем и заднем краях расщелины; б - разрез и распределение треугольных лоскутов; в - вид после перемещения треугольных лоскутов.

Субтотальные посттравматические дефекты УР ранее мы устраняли способами двух- и трехэтапной реконструкции. Реконструкцию УР в два этапа провели 4 больным, двум из которых было дополнительно произведено ещё по одной корригирующей операции. Первоначально создавали хрящевой каркас из рёберной дуги (VI-VII) и помещали его под кожу области реконструируемой УР. На втором этапе через 3-6 месяцев поднимали весь комплекс сформированной УР и дефект покровных тканей укрывали кожным аутотрансплантатом. В последующем, при необходимости, выполняли корригирующие вмешательства для улучшения формы вновь созданной УР. Ввиду плохого хсровоснабжения мягких покровов, имплантированные аутохряще-вые конструкции со временем частично рассасывались и деформировались. С другой стороны, многочисленные вмешательства на тканях этой области вызывали чрезмерное их рубцевание и ешё большую деформацию восстановленной УР.

В одном случае, при субтотальном отсутствии УР, применили способ префабрикации. Первым этапом формировали каркас УР из

хряща рёберной дуги размером 4,5x3,5x1 см. По передней поверхности предплечья выкроили фасциальный лоскут предплечья на лучевой сосудистой ножке размерами 6x8 см. Созданный хрящевой каркас окутывается кровоснабжаемым фасциальным лоскутом, поверхность фасции укрыли полнослойным кожным трансплантатом. Таким образом, создали префабрикаг УР в целом на питающей сосудистой ножке. Через 2 месяца провели свободную микрохирургическую пересадку префабриката УР в позицию отсутствующей УР с анастомо-зированием его сосудов с лицевой артерией и веной. Учитывая недостаточно удовлетворительные отдалённые эстетические результаты, в последующем данный способ не был применён.

Как указано выше, поиск новых способов реконструкции УР при посттравматических субтотальных её дефектах навёл нас на мысль об одноэтапном способе формирования УР. С этой целью нами разработан способ реконструкции УР с применением васкуляризированного лоскута височной фасции, хрящевого каркаса из рёберной дуги (VI-VII) и полнослойного кожного трансплантата из надключичной области (приоритетная справка на изобретение № 09000965 от 13.10.2009).

Техника выполнения одноэтапного устранения субтотальных дефектов ушных раковин

Операция производится под общим обезболиванием. Предварительно выполняется инфильтрация деформированной УР и височной области 1% раствором лидокаина с адреналином (1:200000). Под оптическим увеличением (х2,5) по маркированной линии выполняется Z-образный разрез кожи. Кожа вместе с подкожной клетчаткой отделяется до поверхностного листка височной фасции. Поднимается лоскут височной фасции площадью в 2,5 раза больше, чем площадь здоровой контралатеральной УР. В верхней части УР формируется подкожный тоннель для проведения лоскута в сторону УР. Донорская рана ушивается узловыми швами атравматической нитью Nylon 3/0. В проекции рёберной дуги (VII-VIII рёбер) косопоперечным разрезом обнажается рёберная дуга. Производится забор аутотрансплантата из хрящевой части VI-VII рёбер необходимых размеров, рана ушивается первично.

Рис. 2. Одноэтатшый способ реконструкции при посттравматическом субтотальном дефекте ушной раковины: а - субтотальный дефект ушной раковины; б - поднятый лоскут височной фасции на сосудистой ножке; в - моделированный единый хрящевой каркас из рёберной дуги; г - хрящевой аутотрансплантат подшит к культе хряща ушной раковины и укрыт кровоснабжаемой височной фасцией; д - укрытие сформированной части ушной раковины полнослойным кожным трансплантатом; с - отдалённый результат.

Хрящевой аутотрансплантат моделируется и ему придается нужная форма с помощью скальпеля и фрезами бормашины. Таким образом, формируется единый хрящевой каркас недостающей части. Далее хрящевой каркас ушивается к культе УР рассасывающей атравматической нитью Vicryl или Махоп 5/0. Через подкожный тоннель, выкроенный васкуляризированный лоскут височной фасции, проводится к УР и окутывается ушитый каркас хрящевого аутотранс-планта. Далее из надключичной области забирается полнослойный кожный трансплантат, им укрывается вся поверхность фасциального лоскута (рис. 1).

Этим способом оперировано нами 13 больных с субтотальными дефектами УР.

Больных со свежими травматическими дефектами УР было 24, что составило 39,4% от общего числа пациентов. Они поступили в экстренном порядке в сроках от 30 минут до 1,5 суток от момента получения травмы. В 15 случаях отмечалась неполная травматическая ампутация сегментов УР, в остальных 9 случаях - полная травматическая ампутация сегментов У Р.

При неполной травматической ампутации УР оторванно-висячий сегмент располагался практически во всех частях УР. Оторванный сегмент УР висел на узкой и тонкой ножке, которая во всех случаях обеспечивала достаточное кровоснабжение ампутированного сегмента УР. В 14 случаях с неполной травматической ампутацией УР произведена первично-хирургическая обработка раны с первичным ушиванием оторванных частей УР. Операция проводилось под местным или общим обезболиванием, после кратковременной предоперационной подготовки. После сопоставления оторванных сегментов с оставшейся частью УР ушивали поврежденный хрящ атравма-тической рассасывающей нитью Vicryl или Махоп 4/0-5/0. Кожу вентральной и дорсальной частей УР сближали и ушивали атравматиче-ской нерассасывающей нитью Nylon 5/0-6/0. У одного пациента УР была ампутирована целиком и висела на каудальной кожно-жировой ножке с повреждением высочно-нижнечелюстного сустава и наружного слухового прохода. Больному под эндотрахеальным наркозом выполнена первичная хирургическая обработка раны с ушиванием капсулы высочно-нижнечелюстного сустава, восстановлением наружного слухового прохода, хряща УР и целостности покровных тканей.

Значительные сложности возникали при хирургическом лечении больных с полной травматической ампутацией УР. Тактика хирургического лечения и результаты операции при полных травматических ампутациях в основном зависели от состояния и транспортировки ампутированного сегмента. Ампутированные сегменты УР относительно редко доставляли с соблюдением правил транспортировки. В 3 случаях ампутированные сегменты помещали в посуду с жидкостью (проточная вода, физиологический раствор и спирт). В 2 случаях ам-

путированный сегмент был размозженным, разжеванным и раздробленным, из-за чего проведение реконструктивной операции не представлялось возможным. В таких случаях произведено формирование ампутационной культи.

До внедрения способов экстренной реконструкции УР 2 больным сформировали ампутационную культю УР, хрящ ампутированного сегмента отделяли от мягких тканей и имплантировали в сформированный подкожный карман позадиушной области с целью его использования во время реконструкции в плановом порядке. В виду того, что в течение 3-4 месяцев после операции имплантированные хрящи частично рассасывались, деформировались и теряли свои опорные функции, в дальнейшем мы отказались от подобной тактики.

В одном случае произвели отсроченную первичную хирургическую обработку раны, очищенный хрящ ампутированного сегмента имплантировали к культе и укрыли кожно-жировым заушным лоскутом, а донорскую рану ликвидировали полнослойным кожным трансплантатом из надключичной области.

В 3 случаях при полной субтотальной травматической ампутации УР произведена микрохирургическая реплантация оторванной УР. Эта техника возможна при тотальных и субтотальных дефектах УР, когда крупные сосуды пригодны для наложения микроанастомозов. Как правило, восстановление венозного дренажа при ампутациях УР крайне затруднено. Это связанно с анатомическим строением венозной системы УР.

В последние годы нами пересмотрена хирургическая тактика при полных травматических ампутациях УР. Опыт применения лоскута височной фасции для обеспечения кровоснабжения сформированного каркаса из хрящевого аутотрансплантага при одноэтапной плановой реконструкции УР навёл нас на мысль о применении этого лоскута при реплантации оторванных сегментов УР в экстренном порядке, что исключает необходимость микрохирургической реплантации. Применение наружного листка фасции на сосудистой ножке позволило нам с успехом «реплантировать» оторванные сегменты УР в 3 случаях.

Способ «нестандартной реплантации» ампутированного сегмента ушной раковины.

Маркируются размеры и границы планируемого лоскута височной фасции. Хрящ ампутированного сегмента отделяется от покровных тканей и ушивается к хрящу культи УР рассасывающей нитью 5/0. В височной области выполняется 7 - образный разрез кожи и обнажается височная фасция. Выкраивается необходимой площади фасциальный лоскут на сосудистой ножке. Через подкожный тоннель лоскут перемешается в область повреждённой части УР и им укрывается хрящ ампутированного сегмента со всех сторон.

Рис. 3. Реплантация ушной раковины с применением кровоснабжаемого лоскута височной фасции: а -нолаая травматическая ампутация сегмента ушной раковины; б - хрящ амиутата подшит к культе и поднят лоскут височной фасции на сосудистой ножке; в - поверх фасции уложен кожный трансплантат из кожи ампутата; I' - отдаленный результат.

Донорская рана ушивается кожными швами Nylon 3/0. Далее кожа ампутированного сегмента очищается от подкожной клетчатки и в виде полнослойного кожного трансплантата укладывается поверх височной фасции. При невозможности использования кожи ампутированного сегмента из-за повреждения полнослойный кожный трансплантат забирается из надключичной области (рис.2). Данный способ применяется нами до настоящего времени (приоритетная справка на изобретение № 000900376 от 13.10.2009г.).

Анализ результатов хирургического лечения дефектов ушных раковин травматического происхождения Результаты хирургического лечения приобретённых дефектов УР наблюдали как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периодах. В каждой группе больных анализ результатов проведён отдельно, с соответствующими для них критериями.

Непосредственные результаты наблюдали у всех (61) больных. Критериями оценки при этом служили состояние оперированной УР, течение раневого процесса, состояние перемещённых регионарных лоскутов (кожно-фасциальных, кожно-жировых, васкуляризирован-ного лоскута височной фасции) и степень приживления пересаженных аутотрансплантатов (хрящевые и кожные аутотранспланты). Результаты экстренных реконструктивных операций в ближайшем послеоперационном периоде оценивались в основном по степени приживления реплантированных и реконструированных сегментов. В целом ближайший послеоперационный период в 56 (91,8%) случаях протекал гладко. Из 37 больных, которым реконструктивные операции произведены в плановом порядке, у 34 (91,9%) раны зажили первичным натяжением, хрящевые аутотрансплантаты, перемещённые местные лоскуты и пересажённые кожные трансплантаты прижились полностью, отёки на 10-15 сугки значительно уменьшились. Больные находились в стационаре в среднем 8-12 суток. Кожные швы удаляли на 8-11 сутки после операции, и больные в удовлетворительном состоянии выписывались на амбулаторное лечение.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечались у 3 больных, все они носили местный характер и встречались в виде частичного некроза и лизиса полнослойного кожного трансплантата с последующей эпителизацией (1), частичного нагноения со

вторичным заживлением раны на этом участке (1) и отторжения имплантированного хряща в заушной области (1) после многоэтапных способов реконструкции УР.

В группе экстренных больных у 22 (91,7%) ближайший послеоперационный период протекал гладко, заживление ран было первичным натяжением, восстановленные и реплантированные сегменты УР прижились. Осложнения отмечались в 2 случаях после микрохирургической реплантации оторванных сегментов УР. У обоих больных на фоне проводимой ангикоагулянтной терапии на третьи (1) и пятые (1) сутки после операции наблюдалась венозная недостаточность. Больным дополнительно назначены спазмолитики, антиагре-ганты и гирудогерапия, однако эти меры были не эффективными, и в последующем в обоих случаях наступил некроз реплантированных сегментов.

Отдалённые результаты в сроках от 6 месяцев до 10 лет изучены у 52 (85,3%) больных. Из них 29 больным было произведено устранение посттравматических дефектов УР и 23 больным - зке гренная реконструкция УР.

Критериями для оценки отдалённых результатов хирургического лечения (эффективности оперативных вмешательств) дефектов УР были:

1. Субъективная оценка состояния (эстетический вид) УР со стороны пациентов и родственников (ответы на вопросник по 3-балльной шкале в отдалённые сроки после операции).

2. Объективная оценка состояния сформированной УР по данным антропометрического измерения в сравнении со здоровой контралате-ральной УР, а также сопоставлением фотографий до и после операции.

Тестирование проведено 52 пациентам после устранения дефекта УР в отдалённые сроки после операции. По сумме баллов результаты считали хорошими (более 14 баллов), удовлетворительными (от 10 до 14 баллов) и неудовлетворительными (до 10 баллов). Согласно данным анкетирования в 45 случаях (86,5 %) сумма баллов превышала 14 баллов, в 5 (9,7%) случаях - от 10 до 14 баллов и в 2 (3,8 %) случаях - до 10 баллов.

Антропометрические измерения УР были проведены 52 пациентам. При этом снимали размеры деформированной и здоровой кон-тралатеральной УР во время предоперационного обследования и спустя 6 месяцев после формирования УР.

С дорзальной стороны УР в основном определяли симметрию, сопоставляя реконструированную и здоровую контралатеральную УР до и после операции. С вентральной стороны определяли размеры сформированной УР и сравнивали их со здоровой контралатеральной УР. Результаты оценивали как: симметричные (разница до 0,3см), относительно симметричные (разница до 0,5см) и несимметричные (разница более 0,6см).

Сравнительный анализ фотографий, снятых до операции и в отдалённые сроки после неё в определенных проекциях спереди, сбоку и сзади у всех 52 пациентов свидетельствовал о достоверном улучшении внешнего вида больных, подтверждённые антропометрией и вопросником.

Оценку отдалённых результатов производили комплексно с учётом данных анкетирования и антропометрических измерений. В целом, согласно оценочным критериям в 86,5% (45) случаях отдалённые результаты были хорошими, в 9,7% (5) - удовлетворительными и в 3,8% (2) - неудовлетворительными (табл.3).

Таблица 3.

Отдаленные результаты согласно оценочным критериям

Оценка результата Критерии оценки Количество больных %

Хороший Результат анкетирования более 14 баллов, симметричные данные антропометрического измерения 45 86,5 %

Удовлетворительный Результат анкетирования от 10 до 14 баллов, относительно симметричные данные антропометрического измерения 5 9,7 %

Неудовлетворительный Результат анкетирования до 10 баллов, несимметричные данные антропометрического измерения 2 3,8%

Всего: 52 100 %

Отдалённые результаты реконструкций УР оценивали также в зависимости от способа оперативного вмешательства. Среди спосо-

бов реконструкции УР в плановом порядке наилучшие результаты получены при одноэтапной реконструкции УР разработанным нами способом, при котором используется хрящевой аутотрансплантат из рёберной дуги, васкуляризированный лоскут височной фасции и пол-нослойный кожный трансплантат. Во всех 13 случаях применения этого способа получены хорошие результаты. При сегментарных дефектах лучшие результаты получены при реконструкции УР с использованием местных тканей и хряща УР (табл. 4).

После реконструкции УР при дефектах нижней её трети, в частности, дефекта мочки УР, лучшие результаты получены после применении способа вауеПо и разработанного нами способа восстановления мочки уха с использованием местных тканей.

Результаты восстановительных операций в экстренном порядке при полной травматической ампутации показали, что лучше всего реконструкцию производить разработанным нами способом «нестандартной реплантации».

Таблица 4.

Отдалённые результаты реконструкций ушной раковины в зависимости от способа операции у пациентов первой клинической группы

Способ операции Хор. Удов. Неуд.

Многоэтапный способ восстановления УР с применением реберного хряша и местных тканей (п = 2) 1 1 0

Двухэтапиый способ реконструкции УР с созданием ирефабриката (п = 1) 0 1 0

Двухэташюе устранение дефеката УР местными тканями без использования хряща (п = 1) 0 1 0

Двухэтапиый способ реконструкции с применением хряща УР и местных тканей (п = 1) 1 0 0

Формирование мочки УР способом Gavello (п = 1) ^ 1 0 0

Формирование мочки УР разработанным нами методом (п = 2) 0 0

Устранение дефекта мочки УР разработанным нами методом (п - 2) 2 0 0

Устранение дефекта мочки УР способом Berich Strauch (n = 1) 1 0 0

Одиоэтапная реконструкция с применением аутохряща из местных лоскутов (п = 6) 6 0 0

Одноэтапный способ реконструкции УР с использованием височной фасции (п=П) 11 0 0

Итого: 26 3 0

Этот способ позволяет избежать сложные микрохирургические операции, и связанные с ними возможные осложнения. Вместе с тем, отдаленные эстетические результаты «нестандартных реплантаций»

почти ни чем не отличаются от результатов удачных микрохирургических реплантаций. Результаты восстановления УР при неполных травматических ампутациях во всех случаях были хорошими (табл. 5).

Таким образом, при посттравматических дефектах УР хирургическую тактику следует определить в зависимости от вариантов дефектов (сегментарные или субтотальные), предпочтительно выбирая одноэтапные способы реконструкции. Для устранения сегментарных дефектов оптимальным является использование хряща одноименной УР и регионарных кожно-жировых лоскутов, а для субтотальных дефектов - единого хрящевого каркаса из реберной дуги, васкуляризи-рованного лоскута височной фасции и полнослойного кожного трансплантата из надключичной области. При полных травматических ампутациях сегментов УР способом выбора является разработанный способ «нестандартной реплантации», которая заключается в имплантации очищенного от покровных тканей хряща ампутированного сегмента к культе, укрытием его васкуляризированным лоскутом височной фасции как источника питания и создании покровных тканей кожей ампутированного сегмента в виде полнослойного кожного трансплантата.

Таблица 5.

Отдалённые результаты реконструкции ушной раковины в зависимости от способа операции у больных второй клинической

группы

Способ операции Хор. Удов. Неуд.

Имплантация хряща ампутированного сегмента под кожу в заушной области (п = 1). 0 1 0

Восстановление УР с использованием хряща ампутированного сегмента и местных тканей (п = 1). 1 0 0

Микрохирургическая реплантация УР (п = 3). 0 1 2

Восстановление УР при неполной травматической ампутации (п = 14). 14 0 0

Восстановление УР, ушивание капсулы височно-нижнечслюстного сустава и восстановление наружного слухового прохода (п = 1). 1 0 0

«Нестандартная реплантация» УР с использованием височной фасции (п = 3). 3 0 0

Итого: 19 2 2

выводы.

1. Больные с приобретёнными дефектами УР лишь в 39,4% случаях поступили непосредственно сразу после получения травмы (у 37,5% из них отмечалась полная травматическая ампутация сегментов), а в большинстве случаев (60,6%) обратились в поздние сроки. Около половины (48,6%) имели субтотальные дефекты. Сегментарные дефекты (51,4%) УР чаще локализовались в нижней её трети (42,1%) и реже (26,3%) - в верхней.

2. При сегментарных дефектах правильное использование регионарных кожно-жировых лоскутов и хряща одноименной УР позволяет производить одноэтапную реконструкцию УР.

3. Использование васкуляризированного лоскута височной фасции, хрящевого аутотрансплантата из рёберной дуги и полнослойного кожного трансплантата по разработанному нами новому способу позволяет создать прочный единый хрящевой каркас и формировать УР в один этап.

4. При полной травматической ампутации сегментов УР применение разработанного способа «нестандартной реплантации» с использованием хряща ампутированного сегмента, васкуляризированного лоскута височной фасции и кожи ампутата как аутодермотранс-плаптат позволяет восстановить УР, когда нельзя или невозможно выполнить микрохирургическую реплантацию.

5. Совершенствование хирургической тактики при приобретённых травматических дефектах УР с использованием рациональных и обоснованных способов оперативных вмешательств позволяют восстановить поражённую УР в один этап и получить положительный отдалённый результат в 96,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики операции и объективной оценки эффективности результатов оперативного вмешательства необходимо до и после операции провести антропометрическое измерение поражённой и здоровой УР.

2. Наиболее оптимальным способом устранения постгравматиче-ских сегментарных дефектов УР является применение аутохряща из

одноимённой УР с его укрытием местными кожно-жировыми лоскутами.

3. Дефекты мочки уха целесообразно устранить разработанным нами способом - применением двух больших треугольных лоскутов.

4. Самым идеальным материалом для создания каркаса УР при субтотальных дефектах является аутохрящ из рёберной дуги.

5. При субтотальных дефектах ушную раковину следует формировать в один этап: с созданием единого хрящевого каркаса из рёберной дуги укрытие его васкуляризированным лоскутом височной фасции и формирование покровных тканей полнослойным кожным аутотранс-плантатом.

6. При полных травматических ампутациях сегментов УР способом выбора является «нестандартная реплантация», заключающаяся в использовании хряща ампутированного сегмента, васкуляризирован-ного лоскута височной фасции и кожи ампутированного сегмента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Курбанов У.А., Давлатов A.A., Нуралиев З.Ф., Саидов И.З. Дефекты ушной раковины травматического характера и их хирургическое лечение // Паёми Сино, Вестник Авиценны. - 2008. № 4, - с. 1828.

2.Курбанов У.А., Давлатов A.A., Саидов И.З., Нуралиев З.Ф. Реконструкция ушной раковины при микротии // Паёми Сино, Вестник Авиценны. - 2009. № 1, - с. 18-28.

3. Давлатов A.A., Курбанов У.А., Саидов И.З., Нуралиев З.Ф. Хирургическое лечение дефектов и деформаций ушной раковины // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2007.-е. 63-65.

4.Курбанов У.А., Нуралиев З.Ф., Давлатов A.A., Камолов A.C. Проблемы хирургической коррекции дефектов ушных раковин // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2007.-е. 91-92.

5.Саидов И.З., Курбанов У.А., Давлатов А.А, Нуралиев З.Ф. Хирургическая тактика при микротии // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - с. 136-138.

6. Нуралиев З.Ф., Чанобилова С.М., Одинаева М.С. Использование васкуляризированной фасции височной области в реконструкции

приобретенных дефектов ушных раковин // Современные аспекты общественного здравоохранения. Матер, конф. молод, учёных. -2007.-е. 312-314.

7. Одинаева М.С., Сайфуллоев Б.С., Нуралисв З.Ф. Реконструкция ушных раковин при микротии // Современные аспекты общественного здравоохранения. Матер, конф. молод, учёных. - 2007. - с. 322324.

8. Чанобилова С.М., Нуралисв З.Ф., Одинаева М.С. Опыт реконструктивной хирургии посттравматических сегментарных дефектов ушных раковин // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества. Матер. конф. молод, ученых. - 2008. - с. 140-141

9. Нуралиев З.Ф., Курбанов У.А. Саидов И.З. Хирургическое лечение дефектов и деформаций мочки уха // Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения. Матер, конф. молод, ученых. - 2009. -с. 295-297.

Изобретения и рационализаторские предложения:

1. Курбанов У.А., Давлатов A.A., Нуралиев З.Ф., Саидов И.З. «Способ одноэтапной реконструкции ушной раковины при посттравматических её дефектах». Приоритетная справка патента на изобретение № 09000965 от 13.10.2009.

2. Курбанов У.А., Давлатов A.A., Нуралиев З.Ф., Саидов И.З. «Способ «нестандартной реплантации» ампутированного сегмента ушной раковины». Приоритетная справка патента на изобретение №09000966 от 13.10.2009

3. Давлатов A.A., Камолов A.C., Нуралиев З.Ф., Курбанов У.А. «Способ формирования ушной раковины». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2057-Р-88 от 24.03.2003г.

4. Давлатов A.A., Саидов И.З., Нуралиев З.Ф., Курбанов У.А. «Способ пластики при постгравматическом дефекте завитка ушной раковины», удостоверение на рационализаторское предложение ЖЮ76/Р-106 от 17.10.2003.

Хулоса

Нуралиев Зафар Файзнддинович " Дефектхои пайдошудаи суфраи гуш ва табобаги чарро.чии онх,о "

Дар ин кори илмй тачрибаи табобати чаррохдш 61 бемор бо нук,сони дар натичди осебхои пайдо шудаи суфраи гуш чдмъбаст шудааст. Беморони ба таври накдпавй ва фаврй чдррохдшуда дар гурухдои алохдда тахдил шудаанд. Нук,сонх,ои посттравматикй ба дузъй (сегментарй) ва субтоталй так,сим карда шудаанд. Дар беморони фаврй нуксонхо дар намуди катъашавии нопурра ва пур-раи травматикии сегментх,ои суфраи гуш чой доштанд. Тарзи якмарх,илагии баркарорсозии суфраи гуш рангами нуксони суб-тоталии посттравматикй бо истифода аз цолаби ягонаи тагоякй аз камонаки кдбурга, порчаи хунгардиш доштаи фассияи темпо-ралис ва аутотрансплантати пусти бутугщабата тах,ия карда шудааст. Дар х,олати кдтъашавии пурраи травматикии сегменти суфраи гуш тарзи «реплантатсияи гайристандартй», ки бе истифода аз усули микрочаррохй ичро мегардад, тах,ия шудааст. Омузиши натичах,ои дур бартарии баръалои усули якмарх,илагии сохтани суфраи гуш хангоми нуксони субтоталй ва самаранокии баланди усули «реплантатсияи гайристандартй»-ро нишон дод.

Сах.-114. Расм.-35. Чадв.-17. Адаб.-113.

Summary

Nuraliev Zafar Faiziddinovich, PhD Dissertation "Acquired defects of external ear and their surgical treatment".

Experience of surgical treatment of 61 patients with traumatically defects of external ears was analyzed in research. Plan and emergency patients were analyzed in separate clinical groups. Posttraumatic defects divided into segmental (upper, middle and lower parts) and subtotal. Traumatic defects were occurred in the form of incomplete and complete traumatic amputation of segment of external ears. In cases of subtotal defects of the external ears developed a method of one stage reconstruction of external ear with application a single cartilaginous skeleton of costal arch,

vascularized flap of temporal fascia and full skin graft. In cases with complete traumatic amputation of segment of external ears developed a method of "nonstandard replantation" without the application of microsurgical technique. Benefits of one stages reconstruction of external ears in eases with subtotal ears defects and high efficiency methods of "nonstandard replantation" with complete traumatic amputation of segment external ears was showed in follow up results.

Pages. - 114. Pictures. - 35. Tables. -17. References.-l 13.

Подписано на печать 04.10.2010, Формат 148 х 210, бумага 80гр,

Тираж 100 шт. «Принт Хаус Медиа» Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсунзаде 9. Тел.: (+992 37) 221 71 77

Приобретённые дефекты- ушных раковин (УР) в силу эстетических неудобств негативно- влияют на психологический статус пострадавших. Устранение таких дефектов является одной из наиболее сложных задач реконструктивной и пластической хирургии. Проблема реконструкции УР, с одной стороны, обусловлена сложнорельефной конструкцией её хрящевого каркаса, покрытого нежной и тонкой кожей, что весьма трудно воссоздать из-за отсутствия "идеального" донорского материала. С другой стороны, УР является парным органом, составляющим внешний облик человека, воспроизведение которого требует максимального сходства со здоровой стороной как в отношении геометрической пропорции и симметрии, так и в отношении общей формы [13,17,21,43,73,83].

По данным C.B. Скичко[18], приобретённые дефекты УР составляют 30-32% от общего количества деформаций УР.

Анализ литературы показал, что проблемам врождённых деформаций УР посвящено очень много публикаций, однако имеется лишь небольшое количество работ, где рассмотрены вопросы приобретённых дефектов УР [39,110].

Чрезвычайное разнообразие посттравматических дефектов и деформаций УР не позволяет предложить универсальные способы операции. Более того, при, казалось бы, идентичных по размерам и форме дефектах УР хирургами предлагаются различные варианты пластики [12,51,88,92,108].

Так, по данным Dupertuis и Musgrave, при пластике УР аллопластические каркасы не всегда приживляются, а использование хряща с противоположной УР не позволяет адекватно выполнить полную реконструкцию.

Существующее на сегодняшний день множество разновидностей способов устранения дефектов УР свидетельствует об отсутствии оптимального метода, результаты которого устраивали бы хирургов и пациентов [88].

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, которая требует подробного научного исследования с целью разработки оптимальных методов реконструкции в зависимости от вида, локализации и размеров дефекта.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами ушных раковин травматического происхождения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и систематизировать различные варианты дефектов ушной раковины травматического происхождения в зависимости от локализации, величины и возможности хирургических способов устранения.

2. Усовершенствовать хирургическую тактику травматических и посттравматических дефектов ушной раковины.

3. Разработать новые способы хирургического устранения дефектов ушной раковины.

4. Анализировать результаты хирургического устранения дефектов ушной раковины травматического происхождения.

Научная новизна работы. На основании изучения антропометрических данных определены следующие варианты посттравматических дефектов УР: сегментарные (дефект, охватывающий до 1/3 площади УР), которые располагаются на верхнем полюсе, средней части и нижнем полюсе УР; субтотальные (дефект, составляющий более 1/3 площади УР). Свежие травматические дефекты УР распределены также на два варианта: полную и неполную травматическую ампутацию сегментов УР. В зависимости от вариантов посттравматических (сегментарные и субтотальные) и свежих травматических (полная и неполная ампутация сегментов) дефектов УР разработаны показания к различным способам оперативных вмешательств. Разработан способ реконструкции мочки УР двумя большими треугольными лоскутами при посттравматическом её дефекте. Разработан способ одноэтапной реконструкции УР при посттравматических тотальных и субтотальных её дефектах с применением васкуляризированного лоскута височной фасции, хрящевого аутотрансплантата из рёберной дуги и полнослойного кожного трансплантата из надключичной области (приоритетная справка на изобретение № 09000965 от 13.10.2009). Разработан и внедрён способ «нестандартной реплантации» ампутированного сегмента УР с использованием хряща ампутированного сегмента, васкуляризированного лоскута височной фасции как источника питания и кожи ампутированного сегмента для создания покровных тканей (приоритетная справка на изобретение № 09000966 от 13.10.2009). Составлен алгоритм хирургического лечения приобретённых дефектов УР.

Практическая значимость работы. Разделение посттравматических дефектов УР на сегментарные и субтотальные варианты позволяет выбрать наиболее оптимальный способ их устранения. Предложенный способ устранения сегментарных дефектов с использованием хряща одноимённой УР и регионарных кожно-жировых лоскутов позволяет проводить операции под местной анестезией, получив при этом оптимальные отдаленные результаты. Способ формирования мочки уха двумя большими треугольными лоскутами лишён недостатков, связанных с формированием деформирующих рубцов после операции. Новый, одноэтапный, способ формирования УР при посттравматических субтотальных и тотальных дефектах позволяет сократить период реабилитации больных и получить наилучшие эстетические результаты. В зависимости от варианта свежих травматических дефектов УР определены показания к различным способам оперативных вмешательств. Разработанный способ «нестандартной реплантации» ампутированных сегментов УР гораздо проще в выполнении, обеспечивает высокую частоту приживления и способствует получению хороших отдалённых результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Посттравматические дефекты УР в зависимости от размеров бывают сегментарными и субтотальными, встречаются практически в одинаковых соотношениях. Свежие травматические дефекты УР наблюдаются в виде полной (35,7%) и неполной (65,3%) ампутации различных её сегментов.

2. При посттравматических дефектах УР самыми оптимальными и приемлемыми являются одноэтапные способы реконструктивных операций. Одноэтапное устранение сегментарных дефектов УР возможно использованием аутохряща из одноимённой УР и регионарных кожно-жировых лоскутов.

3. Для устранения субтотальных посттравматических дефектов УР наилучшим является разработанный нами способ одноэтапной реконструкции с применением васкуляризированного лоскута височной фасции, единого аутохрящевого каркаса из рёберной дуги и полнослойного кожного аутотрансплантата (приоритетная справка на изобретение №09000965 от 13.10.2009).

4. Разработанный способ «нестандартной реплантации» ампутированных сегментов УР, при котором не накладывается микрохирургический анастомоз на сосуды, а используется хрящ и кожа ампутированного сегмента и височная фасция, является лучшей альтернативой микрохирургической реплантации, что позволяет получить хорошие ближайшие и отдалённые результаты (приоритетная справка на изобретение № 09000966 от 13.10.2009).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии (РНЦСС и ГХ) и Республиканского научного центра восстановительной хирургии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на заседании общества хирургов (Душанбе, 2007); конференции молодых учёных (Душанбе, 2007); конференции молодых учёных, посвящённой 90-летию профессора М. Гулямова (Душанбе, 2009); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2010), а также обсуждены на заседании Межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (24 июня 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 13 научных работ (2 статьи, 7 тезисов), получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения и 2 патента на изобретение (приоритетная справка).

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах компьютерного текста, включает 35 рисунков, 17 таблиц. Библиография состоит из 113 источников.

выводы

1. Больные с приобретёнными дефектами УР лишь в 39,4% случаев поступили непосредственно сразу после получения травмы (у 37,5% из них отмечалась полная травматическая ампутация сегментов), а в большинстве случаев (60,6%) обратились в поздние сроки. Около половины (48,6%) имели субтотальные дефекты. Сегментарные дефекты (51,4%) УР чаще локализовались в нижней её трети (42,1%) и реже (26,3%) - в верхней.

2. При сегментарных дефектах правильное использование регионарных кожно-жировых лоскутов и хряща одноименной УР позволяет производить одноэтапную реконструкцию УР.

3. Использование васкуляризированного лоскута височной фасции, хрящевого аутотрансплантата из рёберной дуги и полнослойного кожного трансплантата по разработанному нами новому способу позволяет создать прочный единый хрящевой каркас и формировать УР в один этап.

4. При полной травматической ампутации сегментов УР применение разработанного способа «нестандартной реплантации» с использованием. хряща ампутированного сегмента, васкуляризированного лоскута височной фасции и кожи ампутата как аутодермотрансплантата позволяет восстановить УР, когда нельзя или невозможно выполнить микрохирургическую реплантацию.

5. Совершенствование хирургической тактики при приобретённых травматических дефектах УР с использованием рациональных и обоснованных способов оперативных вмешательств позволяют восстановить поражённую УР в один этап и получить положительный отдалённый результат в 96,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики операции и объективной оценки эффективности результатов оперативного вмешательства, необходимо до и после операции провести антропометрическое измерение пораженной и здоровой ушной раковины.

2. Наиболее оптимальным способом устранения посттравматических сегментарных дефектов ушной раковины является применение аутохряща из одноимённой ушной раковины с его укрытием местными кожно-жировыми лоскутами.

3. Дефекты мочки уха целесообразно устранить разработанным способом двух треугольных лоскутов.

4. Самым идеальным материалом для создания каркаса ушной раковины при субтотальных дефектах является аутохрящ из рёберной дуги.

5. При субтотальных дефектах ушную раковину следует формировать в один этап с созданием единого хрящевого каркаса из рёберной дуги, укрытием его васкуляризированным лоскутом височной фасции и формированием покровных тканей полнослойным кожным аутотранспл антатом.

6. При полных травматических ампутациях сегментов ушной раковины способом выбора является «нестандартная реплантация», заключающаяся в использовании хряща ампутированного сегмента, васкуляризированного лоскута височной фасции и кожи ампутированного сегмента.