Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Принципы профилактики гнойно-септических осложнений у больных с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде

•1 Л -1 П О

'ф! - ^ >

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

ДАГЛАВИ ДЖАМАЛЬ ИЗАТ

принципы профилактики гнойно-септических осложнений у больных с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена о Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балязин В. А.,

доктор медицинских наук, профессор Сизякина Л. П.

доктор медицинских наук, профессор К. Я. Оглсзнев,

академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А. Н. Чередеев

Ведущая организация — Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова

Защита диссертации состоится « ^ » 'ХИ 1992 г. в / 1 <22

' ^ часов на заседании специализированного нейрохирургического совета Д 00 12 601 при научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко (125047, Москва, ул. Фадеева, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «

п 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета член-корреспондент АРФ, профессор Ф. А. СЕРБИНЕНКО

ОЩЛЯ XAFATOKICTJIKA ГАБОН;

Актуальность том 1. Проблпуа послеоперационных гноино-сопти-чоских ослокнонпХ (ПГСО) п лоолпдние годц привлекает всо бо-лво пристальное вншшше сшцяазистои, поскольку от:т оолошв-нпя сникают гхТфтктгашость хирурпп'есгаж глх'пптельстт., увеличивают cpoi:n госпитализации с соотлетствующы удорожанием лечения, ухудшают результаты лачошш п товшпот послеоперационную лотальность (Стручков В.Л. и соапт.,1978; ^.андяев ,1985; Соловьев ГЛ.;. и соовт.,1987; Колког п.и. п соавт.,1988).

Достаточно висок удельный вое Гь СО у нспрохтфургических больних с субтонторш-ш.нка; новообривовакплмп. - 23,6 £ (У^оп-нова В.В.,1975).

Срздд штагах Факторов ПГСО опроделявдвмп являются: тохы'лиг инполнения хирургического вмешательства, Лушщиэналыгая активность иммунной системы, общго состояние большою, бактерионосительство, микробная загрязненность, сопуиетвуквдо заболаилгаш ( Altmoior W.A. ,1980). Соотоянио именного статуса больных во многом определяет точение раннего послеоперационного периода, частоту и тяжесть ПГСО (Зимин Ю.И., 1983; Новикова И.А. и сопвт. ,1990; Серая М.З., Шакаришвили P.P. ,1990;l!ilclco d. ,198:0. Между там, среди интраоперациошшх факторов иммунодеьрес.сивпоо действие оказцвают многие внутрлвеннно и ютпляцкошше oneотстают, кровонотеря, тякесть и длительность хирургпчоскох'о вмол.а-тсльства (Цибулькин А.П. и соавт.,1981; Буров I!,E.,I9c!;Och,ior J.L. et sil. tl972;Ponpiaon A, et al, ,I98I;Eeicappoll Ii. , 1982). Доказано, что с кавднм часом операции частота нагносшлй чистых ран примерно удваивается ( Hooton J.M. et lon r.A. et ai.,1981). Применение млкрохирургич.. люй то;' боз которой пзуыелгаи совро.татшя iieiipoxnpypiiui, удл.пшет про-

доллительность операций, что подчеркивает мст/апыюсть проблемы профилактики иослооиоранионши пюЯно-сиигпчоскшс остзго-

НПЙ В НиЙрОХИр.УрГИН,

Значительному (¡пижонил Щ'СО способствовало нрнчошшии анти-биати'ков широкого спектра дпйпттш, и оообошгооти цо$оловпоря~

НОВОГО рддц (Восс4Л.оп н4 еЪ о1. ,Ю81;И1с1ю1и Р.Ь. оЬ и1, > 1981). Однако, как известно, пи один антибактериальный щхтзргп но яа'шотся универсально о#»ктивншл п льтбой клинической ситуации. Кроме того, большим количеством исследований показали им-мунодопроссивние оф{октп антибиотиков на организм больного (Капчши К.П., Караев 3.0.Д9В4; Соловьев Г.М. и соэвт.,1987; Х)о 31ыопе о 17 а1./ 1930; ГегглггЬе А. ей а1., 1950} НалЛД а, оЪ 1984).

Наряду с перечисленными факторами, способствующими формкрг ванны иммунологичоскоГ. недостаточности, следует подчеркнуть, что само возникновение и развитио опухолевого. процесс'а происходит на фоно иммунодефицита. При этом достаточно дискуссионны сведения о влиянии гистоструктуры, объема и локализации опухоли задней черепной ямки на степень формирования иммунологической недостаточности. Известно также, что в порвые 5-0 дней поело операции наиболее внратона степень функциональной недостаточности ш/.лунной системы, что создает предпосылки для необходимости проводешш ишунокорригирующей терапии. Ыежду том,в нейрохирургической практике не отработаны метода адекватной им-мунокорригирущей терапии, позволяющей наиболее эффективно нро-фклактировать формирования ПГСО.

Поль исследования: Целью настоящей работы являются изучение влияния опухолевого процесса субтенториальной локализации па фор-.'хровашю иммунологической недостаточности и разработка раз-

- 3 -

.wwx м'то.члн ¡:г.«упокор;»ж>с'н P iVJitx що1гчпкт1ып ruofíno-сзптичоскчх oc.nmi.'mnit n i i í ) i ; л o i ¡ n p.-u!,Hi л • î том периоде у больних с опухолями задноп Ti<>Р'îtiihjП я'лгл.

ooirn'ülv :.1п||.;гп', леи

1. Ц:»у»г.ть оиоиеннпстп иммунного статута иойрохируркгепекпх

ЙиЛТ.пнх с опухолями задной чорспиой ямки ь Р01Ш«ПЮС'ТИ от jj03-|.аста '.i пола болы.нх, гпотоструктурк, локатлзчгзш, caic;.-a oír,'— /олн и гмичия или отсутствия пцроцрфешт.

2. уссаиокить зоготикость морду пог]лкикисм одной аз структур цщ»(у«поитрпку.дярноЯ систти голорного nor.^ü - ar<m po îtnna i* особенностями иммунного ,-татусп болт-мпх.

3. Изучить КДГСПШ-ККГ -У ИОЛОПНОСК^ У хпрпкториотк.су ÓOáMOrr с oir/xо.ч'т :<<чдчп:1 чортяюЧ лг.гкн в послаа;зр;.";, ;он;:оч периоду;

п) при использовании плг.гбиотнкоторшпм п послпопорацд.'Гчлм периоде ;

ci) применении в до- it посдюпзрпцгошюк, периода комплекса пронаратол, состолгцого из нуклокюта натрия, t/Ртронапяполп, <£узвдпня и фурадшпша;

и) при нпралиг.ании по врош операции аутокрови, нрсд7;аритоль~ >!о гапсубиронашгой г Т-яктшитом;

г) при илтраопера! »тонном использовании низкочастотного ультразвукового инструментария.

4. Сопоставить ;)]'/!«ктшшооть копо.чьзоппмннх дотодоп профилактики послоолпращюшшх гно:4ло-сопт1пес::ах. осло-^'оплГ!.

Научная новизна. Оплачена зяяксимо«тг. покааятолл ¡1 кмпушго-го статуса от повреждения опууол'чн.'м проилоеом одно;! из струп-тур нзгркуст.ентртсулярной сиотегтн голодного мозга - area por.tr»-ша . Пог.алана роль гипортензнонно-гидроцо 'алыюто синдрома « формировании Ш-ГуНОЛОГП'ПСКОП ИОДОСТаТ г-шегтч по клеточному

_ 4 -

hiny, разработана и ацробировшш ноино схемы профилактики рая-ПНТ11.Ч 110СЛ0СП0рП1?10КК1Ж гнийпо-сопткчеоюк оолокноний у боль-rux о опухолями задней черепной я.\',ки.

п?тпч:;г;ос!ть работ}.:. Разработашшо мотода ш.адуио-роабплптации бодышх с опухолям! затаий черепной я:.:ки способствовали оюшшта частот» иоапэоиорацпопшх гноыпо-соптичоских üc¡jio!ít;oii!'.;í и у:.? .'¡прению сродней продолжительности пребывания больных ri стационаре поело операции. Метод переливания ау'токро-mt, предварительно инкубированной с Т-актившюм, полностью исключает осло/хконня, евлгашшо с переливанием донорской крови и риск гаЯяпщропания ШТЧ, сафитсом, гепатитом я т.д., способствует более быстрой нормализации показателей красной крови, обладая вкракешшм ишупореабилитациоппым о,{фонтом. Следуот рекомендовать более шрокоо интраолерандонноо использование низкочастотного ультразвука как метода кшунороабилитацш1,спо-ообстьу^щого профилактика возникновения послеоперационных i'iioiij'o-соптичоских осложнений.

0-;!")Ti:ít.!Q тюлоконгл дисопрта'пн. таносиюге на защиту: I. црп опухолях задней черепно'! ямки стецэнь внрихонпости токологической недостаточности по клеточному типу, характе-рисукцаяся перераспределением субпопуляционного состава Т-кле-то»; о увеличение.! субпопуляции поломкой фагоцитарного 3B(jHÜ, ОбуСЛОБЛОПЭ Г.оврцздониом ОДНОЙ ИЗ структур ЦИркумВОНТ-рикуляркои систеш - »rea postrema и зависит от локализации опухоли и наличия или отсутствия гидроцофалии.

Й. Клцшг "•скоо точение послеоперационного периода обусловлена сочетанием действия различлих {акторов, в том число и стопокьэт повреждения шсва розЪгеыа.

3. '¿X¡oi:THLHOCT.b проводимой гклунореабклитационной терашш

- 5 -

неоднозначна: при испол.ссштш комплекса препаратов, состоя-щого из нуклеината натрия, метронидазолл, фузидшю и ф>.радини-на, происходит более быстрая нормализагдл показателей ¡г;:луно-го статуса, однако клишг'оокий зфТтжт проявкяотся в'более поздние сроки.. Использование г^ тоге.мотрансфузпи и низкочастотного' ультразвука способствует белее гладко'*;/ точении послеоперационного периода на боле'; ранних стадиях, однако таллунная реабилитация наступает .и более поздние сроки.

результату исследование -.лщктли.

Разработанные методы имггунореабьллтащш используются в ши-нико нейрохирургии Ростовского ордена Дру».<5ц народов М'днанн-ского института (Г0ДШ.31), в нейрохирургическом отделении 0!Сь № I г.Ростова-нч-Лону. Результаты исследования вклшоны в лекционный курс f ПОПОЛЬЗУЮТСЯ 11рП ПрОВОДОН'ПТ П^/ЯГС7ЛТ?ССК*1У занятий со студентами, ординаторами и аспирантами на кафедре нррг.ш болезней и нейрохирургии РС^КЛТ! и на курсе клинической иммунологии для врачой - слушателей факультета усолорпепстьо;.ашш врачей РОДКаИ.

Апробация •работы. Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры л клиники нервных болозной и иепрсоагрургли РОДГО.Ш и лаборатория клинической иммунологии РОДге.ы.

Результаты работы долокпнн на конференции нейрохирургов Оа-верного Кавхаза (Нальчик, 1989);- па .нзучио-прпгяиоскоп копЧ:--ренции, посвященной СО-леткю Ростовского ордоиа Друтх^Зр народов медицинского института (Ростов-г -Дону, 1990), я так.«;»} 15-!' итоговой паучне;'' конфоренцпи молодых ученнх и специалистов РОДНМИ (Ростов-на-Дону,1991).

Публикашта. По материалам диссертации опубликовано А ыуч~ иыэ работы; получено 2 агам о внедрении

- 6 -

Объем п структура лпссортас.в'

Диссертация излокона на 137 страницах машиноиисного текста. • Содэрьшт 20 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 131 работу на русском и 88 на иностранных языках. Диссертация состокт"г,з оглавления,' введения, 4 глав, обсуадешш полученных результатов, выводов и указателя литературы.

ОЩАЯ ХАРА1СГЖ*СТ1!КА НЛБЛйЦМЙ

II Г,СТОЛЬ' ИССЛЕДОВМКЯ

Под намы: наблюдением было 87 болышх с опухолями задней черепной ямки, находившихся па хирургическом лечении в клинике нервных болезней и нойрохпрурпм Г0Д1ХМ (г.Ростов-ка-Дону) в ьозрасто от 4 до 67 лет. Лица в возрасте от 16 до 40 и от 41 до 60 лет составили соответственно 36,0. ^ и 31 %. Возрастало группы до 15 лет и свыше 60 лет представлеш; соответственно 24,1' /' и 8,1 %. Распределение больных по полу выявило: швдин - 1-1,1 %, муглин - 45,9 %.

Все иолънне были разделены па 4 груши' по характеру исполь-зовглшьх методов иммунореабилитав^т для профилактики .гнойно-соп-тичасытх осложнений в послеоперационном периоде. Первую группу (контрольную) составили 25 больных, у которых использовали традиционней метод профилактики - антибиотики широкого спектра действии в течение 7 суток после операции.

Во 2-ю грудпу били включены 20 болышх, получавших комплекс препаратов по следующей схеме: нуклешшт натрия по 25 .«г/кг в сутки; метрпнщугзол - 25 от/кг в сутки; фузидин натрия - 12,5 мг/кг в сутки; фурадонул - 5 мг/кг в сутки. Все болышо этой группы прииимали препараты 1-2 дня до и 5-6 дней после операции.

3-л груши состояла из 21 болыгаго. У болышх этой группы

- 7 -

использовали метод аутсгемотракофузии с предварительной инкуба-цийй аутокрови о Т-актышпоы. Этот метод пшслячается в ел- ¡у»-цем: оксфузкя крови производится однократно т» количостэс ЛЬО-400 мл за 3-5 суток до оператпти. Кровь помещается в поялпорнкй коптоГлор (гг.макон 500/300) с раствором 'Тлэтлдар" дуя. крови и ее компонентов одаго.'ргитого лр:ъ:ске№<л (Ту 54-2-299-60/. Б контейнер добашюст-^» 200 гп* Т—'зктквкпа, Г-осла • ото го контейнер один час выдергивается :трт; кочватно?. темпер пуре, а затем хранится в холодильнике при температуре 4-2 °С до переливан/я больпа.г/ во вреш онорллни.

В 4 >о групп:-' бут вклячонр 21 оольной, олгряровгчдий с использованием низкочастотного ультразвукового хирургического аппарата "ЛОР-Тл Я.853.001", о частотой колсоа;;:й 41,5-15,5

гу

интенсивность!-) Т0'1-2 В?/о:Г амплитудой кода'1ашЛ 50*10 'ас. '<п-парат предназначен для рассечения мягкие- и хрящевьх ткзшй дезинтеграции новообразований.

Распределение болышх всех групп то т^стоструктуре, локализации, объему опухоли и наличию гидроцефалии бкло аналоги то контрольной группе. Болькиз 3-й ц 4-й груяг.и наряду о.: использованиями метода.® гослунореабилятации, получали ситлбкот.шт гси-'-рокого спектра действия в точение 5-ти суток после операции.

Для решения поставлешдк задач проводились клинические, рс-нт-•гонологическне (аксиальная компьютерная томо1графия - А11Т, в случаях необходимости и вортег!ральная ангиография) и гсядунологк-ческио исследоваття.

Диагноз опууолн задней черепной ямки бил установлен на основании данных компьютерной томографии я верифицирован на операции шш на секции с проведением патогистологнческлх исследований.

- 8 -

Локализация и объем опухоли определились на операции, а степень расширения желудочковой систош при помощи АКТ на аппарате 'Л"'Г--Ю10.. Оценка стапели расширения колудочковои системы осно-•ьшкглпсь .на .расчете 'Индокса Хакман-Цаля (сумма максимального и мшпшалыюго размеров латеральных стенок передана рогов боковых • к^лудочкоь'), измерении дна,метра Е >:селудочка (Коновалов А.Н., Корниенко В.П.,1985).

!1ммунологпчосгаго исследования проводились двухкратно: при поступлении больного в стационар и спустя 7-9 дной после опера-' нии, согласно методическим рекомондандям М3 СССР по оцинко им-мупного статуса (Ч°редпев А.К., Ковальчук Л.В.,1984).

Исследование Т-системы иммунитета включало определение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов методом спон-«

тайного розоткообр-ззования с эритроцитами барона ( jondai efe ей., 1972). Кроме того, определялось содержание активных E-F0K, а такко poc¿pnuKx потекщ"; Т-лимфовдтов в нагрузочном розеткооб-разу;ог,ом тосте а Т-актпвппом. Хелперную и сугфессорную субпопу-лщрп Т-лг.уХоцятов исследовал:: непрямым иммуно^ляоресцентным методом с использованием мопоклопа.чшх антител (ЛТ^.ЛТд).

Относительное и абсолютное количество В-лим^оцптов изучали •в 'рвакг<ди розсткообразованил с эритроцитам: пиша (Mendeo et al., 1975).

йлюроточино ИММуНОГЛОбуЛИНЫ КЛАССОВ A,M,S определяли M0TO-/,0(1 Реально!: пммунодк^фузци в геле (Hanchinl et al. ,1965) с помощью моноспеци^йчес.кли сывороток, изготовленных в IFííBC и.:, ысч.'ь'.г.оиа "Л.И. .

Сагоцнтарзгув активность оцошгсали по показателям незавершенного v/i-q) и .завершенного (CAjp0,C]íj2o^ фагоцитоза по п;.иь-лгкоь.' и .соавт.. (1937). При этом под ОА подразумевался

- 9 -

процент клеток, вступивших п фагоцитоз через 30 и 120 минут, под Si - сродноо количество микробных щиток (st. aurei'3, штамм 209), фагоцитированных через 30 и 120 шиут одним нейтро-филом.

Уровень циркулирующих иглмунннх когшлексов (ПИК) определялся методом их осамдония полиэтилонгдиколоу но Юшкову.Б.В. (1968),

Основные показатели из указанных выше были изучены нами у 35 здоровых допоров аналогичного возраста и использованы в качество контрольных при оценке ию.с/н.чого статуса больных.

Обработка результатов исследования проведена общепринят! тл методом с определением средней арифметической (1,0, средней квадратичоской ошибки (м). Достоверность различий оценивалась с помощью не параметрического тсриторня иншп-Уитнп-Билкоксонп. Статистическую обработку материала проводил,» на SB?4 CTIj. Программа разработана на кафедре фармакологии РСДОН и н;..шсана на языке PASCAL.

езультаты исотрЕоваш и .их обсувдш

Анализ особенностей клинического точения опухолей задней черепной ямки доброкачествегогого генеза выявил медленное (в точение многих, месяцев) развитие клинических симптомов, нередко •с длительными ремиссиями, разшео, по сравнена с очагоь;;т,;н,появление общекозгоьнх симптомов, отсутствие признаков итоксикд-ции организма, сравнительно благополучное состояние больного.

Характерным для клинического течения злокачественных опухолей било быстрое течение заболевания, сыражэгашэ общемозговыо симптомы (головные боли, рвота), истощение больных, нередки оболочечнне симптомы, иногда субфебрильная томперетура на фоне тяжолого общего состояния больного.

- 10 -

Лналнз особенностей показателей иммунного статуса нейрохирургических больных с доброкачествоннкми опухолями задней че--рошю!; ямки вилвпл (¿орм!фование иммунологической недостаточко-стн по Т-клеточпому типу - списание, но сравнению о показателями доноров, относительного к абсолютного количества Т-лимфоцитов (40,Г-1,С % и 0,7-0,05'10Э/л), сопровождающееся значительным уменьшением количества многорегопторшх Е-РОК (18,6±1,02£), а также "поломку" фагоцитарного звона (ОА30 - 82,1-1,9

М1Р.О ~ 82-'1±1.° й1зо - 8,9±0,3 усд.ед., - 9,2±0,3

усд.ед.). Увеличение при атом содержания клеток с фенотипом СДр (25,2-1,3 %), по-видимому, можно объяснить активацией цито-токсичосгхдх клеток, играющих существенную роль в противоопухолевом иммунитете.

Анализ показателей иммунного статуса больных со злокачественными опухолями выявил СШ1НШ1ШО количества лимфоцитов (22,71,1 %), статистически достоверное сшшепие, по сравнению с показателями доноров, относительного и абсолютного содержания Т-клотоц (50,7*2,3 % и О.бТ^О.ОБ'ГО9/^). Кроме того, следует подчеркнуть,что снижение количост* -4 Т-лт$оцитоь сопроьождаот-ся родукциоЯ их сТункциокольной активности, документирующейся значительном падением количества многороцопторннх К-РОК (20, I;.') %). Дгалтацлошшо резервы Т-клоток истощены, в нагрузочных тэотпх существенного изменения Т-клоток после нагрузки Т-акти-вкном не обнарукзко. Субпопуляциошшй состав без существенных изменений. Отмечается тенденция к увеличению числа клеток с фе-готипом СД^ (25,4-1,7 %). Количество В-клзток, а такяо содорм-¡»ие клг.зкоглобулпнор трох осноьнмх классов (Л,1.1,6) без сущост-уп.чккх различий по сравнению показателями доноров. Но измочено тахле содержание цкркулирувдкх гммуших комплексов. Следу-

- II -

ет отметить гыражешгую недостаточность фагоцитарного звена на этапах как незавершенного, так л завершенного фагоцитоза ( Ад0 - 79,2±3,2 %, ФП30 - 8,7±0,5 усл.од. и ОЛ120 - 78,1±2,9 %, ФИ120 - 9,1±0,6 усл.од.).

Таким образом, обнаруженные измонэлш принципиально однона-правленны с горактпрпсттчсой иммунного статуса болышх с доброкачественным опухолевым процессом. С цо.шп выяснения степени их внратонности бил проведен сопоставительный анализ показателей иммунного статуса больших с доброкачественными и злокачост-вепнш.т новообразования™ задней черь.шой ямки. Установлено, что существенной, статистически достоверной разницы хгз било обнаружено. Выявленные изменения принципиально однотипнн и отражают формирование иммунологической недостаточности, разлившейся как следствие реакции иммунной системы j-p опухолевый процесс и на зависит от гистоструктури опухолей.

Принимая во внимание, что гнстоструктура опухолей не влмат на показатели иммунного статуса,а такие учитывал возрастало особенности функционирования именной системы и тот факт, что в состав кавдой из исследуемых групп входили дети в возрасте от 4 до 12 лет, нами били изучены особенности иммунного статуса болышх о опухолями задней черепной ямки в возрастном аспекте .

У детей по сравнении со взрослыми больными отмечалось в большей степени выраженное снижение относительного и абсолютного количества Г-клеток (39,6±3,1% и 0,64*0,1'М9/л у детей по сравнению с 50,4*1,3 % и 0,75*0,04. К9/л у взрослых),более существенная редукция функциональной активности Т-клоток. У детей была выявлена недостаточность переваривающей активности нейтрофилов на этапе незавершенного фагоцитоза (С. ^-9,7*", 7

- 12 - .

усл.од.), е то время как у взрослых обнаруженная недостаточность была зарегистрировала и на этапе завершенного фагоцито-. за С^'-'120 ~ э>1±0»4 усл.ед.). таким образом, изменение иммунного статуса у детей и взрослых при опухолевом процессе задней черепной ямки носит однонаправленный характер, однако слодует подчеркнуть, что степень выраженности им:,экологической недостаточности в больгей степени проявляется у детей.

Апалчз особешгостей югмунного статуса больных с опухолями задний черепной ямкл б зависимости от пола не обнаружил сущест-венноп статистически достоверно!! разницы, иолучишшо результаты свидетельствуют об общих закономерностях, лежащих в основе (рормирования иммунологической недостаточности при опухолевом процесса и не зависящих от пола больного.

Поскольку сопоставительный анализ не выявил существенных различия показателей иммунного статуса при злокачественных и доброкачественных новообразованиях, то представляло интерес проанализировать клинико-тмунологические особенности больных с различным объемом опухолей. В клинической картине при больших опухолях (свыше 4 см в диаметре) степень выраженности очаговых симптомов была нначительнво и ярче, чем представленные общемоэговые симптомы.

. Анализ показателей иммунного статуса у больных с объемом опухоли до 4 см в диаметре выявил формирование лщропении (¡¿5,6-1,0 %), иммунодефицита по Т-клеточноыу типу, характеризующегося снижением относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитгэ (44,9-1,7 % и 0,7&>,04-109/л), уменьшение количества многорецииторных Е-РОК (18,2±1,5 %), истощение адаптационных резервов Т-клоток. субпоиуляционшв состав т-клеток и

- 13 -

иммунорегуляторный индекс не изменены. В-звено иммунной системы без особенностей. Показатели незавершенного и завершенного фагоцитоза существенно снижены (ОЛ30 - 79,¡¿±2,3 %, Ф.'130 - 8,5* 0,4 усл.ед., ФЛ120 - 79,3*2,1 %, ФП120 - 8,8*0,4 усл.од.). В группе больных с объемом опухолей больше 4 см в диаметре также отмочается развитие лимфопешш (23,6*0,9 %), стгаение функциональной активности Т-лимфоцитов (19,7*0,9 %), истощение их компенсаторно-адаптационных резервов. Субпопуляционннй состав Т~лимфоцитов (содержание клеток с фенотипом СД^ и СДд), а также их соотношение без существенных изменений. Отмечается угнетение как поглотительной, так и переваривающей активности неп-трофилов на всех этапах фагоцитоза (ФА30 - 83,2*2,3 %, ФА|20 ~ 83,0*2,3 %, ФИ30 - 9,1*0,3 усл.ед., «1120- 9,5*0,5 усл.ед.). Сопоставительный анализ показателей иммунного статуса не выявил существенных,статистически достоверных различий ме;кду обеими исследуемыми группами.

/

Анализ особенностей клинического течения опухолевого процесса у больных с отсутствием гидроцефалии обнаруяш слабую выраженность общемозговых симптомов, преобладание очаговых нимпто-мов над общемозговыми. У больных с признаками окклгозионной гидроцефалии были выявлены общемозговые симптомы в сочетании с очаговыми. Для иммунного статуса больных обеих подгрупп характерным является формирование иммунологической недостаточности по Т-клеточному типу. Однако характер выраженности этлх сдвигов имэет отчетливо выраженные, статистически достоверные различия. Так, у больных с гидроцефалией число лшсоцптов ни;ге по сравнению с больными без гидроцефалия (25,2*1,6 %, 22,1*0,9 £ соответственно). В большей СТ0П81Ш вкатано снижение относительного и абсолютного содоркшшя Т-лимфоцитов (47,^*1,8 %, О.бФо.Об'Ю^/л

- 14 -

и 5I,b±I,9 ;", 0,7±0,1• IO^/л соответственно) и такжо их функциональной активности (17,1-1,1 % и 21,7-2,1 $). В нагрузочном ро-зеткообразующем тесто с Т-актпвином увеличения т-клоток у больных о гидроцефалией но происходит; отмечается дам инверсия их содержания поело нагрузки с Т-активином, хотя существенной раа-ницы в содержании В-клеток нет в обоих группах, следует отметить повышение уровня и енгаяние IgO у болышх с гидроцефалией ( - i,2±0,I г/л.^вв - 8,2±0,4 г/л) по сравнению с показателями у болышх с отсутствием гидроцефалии ( -1,02*0,07 г/л, IgG - 10,8*0,7 г/л). Анализ показателей фагоцитарного звона. выявил в большей степени выраженную недостаточность поглотительной активности нейтрофилов на этапах незавершенного и завершенного фагоцитоза у болышх с гидроцефалией (Фл30 - 75,1*2,9 %, ФА12о - 74,3*1,6 %), по сравнении с показателя!® у болышх баз гидроцефалии (ФА-^ - 88,3*2,3 % и ФА-^q - 86,6*2,8 %).

Таким образом, наличие гидроцефалии усугубляет степень иммунологической недостаточности, свойственной больным с опухолями задней черепной ямки.

Выявленные особенности иммунного статуса больных с различной степенью выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома свидетельствуют о заинтересованности центральных структур головного мозга, влияющих на иммунную систему. Учитывая, что одной из регулирующих центральных структур головного мозга, обладающих имыуномодулдрующим эффектом, является агоа postrema 1Д0_ кализованная в области дна 1У гелудочка по средней линии, представляло интерес изучение особенностей иммунного статуса больных в зависимости от локализации опухоли по отношению к средней линии и степени влияния ее на область arca postrema.

Анализ особенностей иммунного статуса больных с опухолями

- 15 -

задней черепной ямки медиальной локализации внявил (Тормирова-пие внракенной лгокропешш (21,6*0,8 %), уменьшение относительного л абсолютного количества Т-клеток (45,5*1,8 % и 0,6*0,1)6«

q

10 /л соответственно) и снижение их многороцепторноп фракции (18,5*0,2 %). Изменения фагоцитарного звена супественнге и заключались в выраженном снижении поглотительной и переваривающей активности как на этапах незавершенного, ток и завершенного ;'а-гоцптоза (ОА30 - 78,3*2,5 %, ФА^ - 70,Ь*2,3 Ф:^ - 0,7* 0,4 усл.ед., С'И12о ~ 3.9*0,5 усл.ел.).

Сопоставительной анализ показателей игл^унного статуса боль-Hiixc с опухолями задней черепной ямки различно'; локализации ви-:шпл однонаправленность их изгзионп«. Однако в случаях модч-альноЕ локализации опухоли иммунологическая недостаточность по Т«клеточно.чу типу внрамена в большей степени и приобретает характер статистически значтгшй. Аналогичное изменения вкявлоны и в отнопзнки Фагоцитарного звона. Поломка .Гсгоцитпг^ого ззока при медиальной локализации носит более выракешшй характер,затрагивая различимо зтагп) процесса 'Фагоцитоза.

Очевидно, иммунодзердцпт, нормирующийся при латеральной локализации опухолевого процесса, является следствием развития самой опухоли; больную степень лташтостп яммунологтпес7:о" недостаточности при медиальной хокалнзации опухолл мо:лю связать о добавочным повреждением o-iroii из лл>1уно:.юдулпр71щпс еттгктур головного мозга - area pootrcaa : либо опухоль прорастает ату область, либо оказывает на нео ноностэдстбэнноз давлений.

Таким образо", степень риска розникпогштпл послсоперачдоп-шгх гнойно-септических ослогагэкип больше у больных с опухо vr-:: медиальной локализации и итвпих вырагенну» гидроце-аллго, ибо у данного контингента более вграг:енкая Т-ункт^оняльная но-сста-

- 16 -

точность "г уннои системы.

Выявленная к/мунологическая недостаточность, развивающаяся у больных с опухолями задней черепной ямии в предоперационном периоде, требует использования мотодов игмунореабилиташи: в дои послеоперационном периоде для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Для решения вощюса об эффективности применяемых методов им-мунореабилитационкои терапии в до- и послеоперационном периоде на;.п: бил проведен сопоставитолыти анализ клинических особенностей и динамики иммунологических показателей у большое всех исследуемых групп в послеоперационном периоде.

Анализ особенностей клинического течения послеоперационного периода у больных 1-й группы (контрольной), получавших антибиотики, и больных 2-й группы, получавших комплекс препаратов -нуклеината натрия, мотронвдазола, щузидина и п-урадонина, выявил снижение средней продолжительности пребывания в стационаре после операции у бояьннх 2-й группы (23,2-1,1 и 20,8-0,8 дней,соответственно).

При зтом длительность лихорадочного периода (температура выше 37,5 у больных 2-й группы до 4 дней была зарегистрирована у 60 % больных; свыше-4 дней - у 40 %, в то время как в.контрольной была зафиксирована у 41,7 и 5Ь,3 % соответственно.Вторичное заживление операционной ранк у больных 2-Я группы было отмечено у 5 ? лиц (в контрольной - у 8,4 %), Снятие швов у больных ¿:-и группы было произведено в поздние сроки ^позке 10-х суток) у 10 % больных, в то время как в контрольной - у 12,5 %. Наличие гноино-септических осложнения было выявлено у 10 % больных 2-й группы, а в контрольной составляло 16,7 %,

При сравнении показателей норис.еричыскои крови и иммунного

- 17 -

статуса оольних 2-й .группы, получавших комплекс препаратов, с контрольной группой било выявлено, что существенных изменений со стороны эритроидного ростка кроветворония не обнаружено. Степень выраженности анемия была одинакова в исследуемых группах. Количество лейкоцитов у больных 2-й группы было статистически достоверно шг,~9, чел в контрольной группе (7,1*0,5 и , 9 /

10,2*0,Э'10 /л соответственно), а количество лимфоцитов периферической крови достоверно внпе (23,5*1,7 и 19,9*1,6 % соответственно). Следует подчеркнуть, что, носмотря на то, что относительное и абсолютное количество Т-лимтоцитов без существенных изменении, их гаутщиональные потенции существенно возрастают у больных 2-й группы (44,0*0,01 7», а в контрольной - 20,9*4,7 %). Количество В-лимфоцитов как относительное, так и аисолютное статистически достоверно увеличивается у больных 2-й группы (28,5*2,1 % и 0,52*0,07-109/л по сравнению с контрольной -21,6* 1,4 % и 0,37*0,07*Ю9/л) наряду с увеличением содержания иммуноглобулинов трех основных классов (А,М,6) (1«А - 2,05 г/л, - 1,3 г/л, 16о - 10,8 г/л по сравнению с контрольной - 1,59 г/л, 1,08 г/л и 9,2 г/л, соответственно). Следует отметить выраженную активацию фагоцитарного звена на всех этапах фагоцитоза у больных 2-н группы.

Сопоставительный анализ особенностей клинического течения послеоперационного периода больных 3-й группы, получавших ауто-кровь, предварительно проинкубированную с т-активином, с контрольной группой, выявил существенное снитоние продолиптельнос-ти пребывания больных в стационаре поело операции (19,2*0,4 и 23,2*1,1 дней соответственно). При этом длительность фебриль-пого периода у болышх 3-й группы невелика; до 4 дней была зарегистрирована у 76,2 £ больных, свы1г.о 4 дной у 23,8 %, в то

- 16 -

время как в контрольной группа была зафиксирована у 41,7 % и 58,3 /! соотвотстввнно. Вторичноо зак-лвление операционной раны у больных 3-ít группы было отмечено у 4,8 % (в контрольной - у 8,4 /'). Снятие шов у больню: 3-й группы было произведено в поздние сроки (позте 10-х суток) у 9,5 % больных, в то время как в контрольной - у 12,5 %. Наличие гнойно-септических осложнений было выявлено лишь у 9,5 % больных 3-й группы, а в контрольной - у 16,7

Анализ динамики показателей периферической крови и иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных 3-й группы, по сравнению с контрольной, выявил статистически достоверное увеличение содержания гемоглобина (110-2,8 и 107*1,9 г/л соответственно), снижение лейкоцитов - ь,4*0,5»10^/л (в контрольной- 10,2*0,9-10^/л), уволичение количества лимфоцитов периферической крови - 24,5*1,3 % (в контрольной - 19,9*1,6 %).Обнаруженное незначительное увеличение абсолютного содержания т-лимфоцитов у больных 3-й группы не коррелирует однако с усиленном их функциональной активности, существенно увеличилось содержание иммуноглобулинов 3-х основных классов у больных

3-й группы: - 2,17*0,1 г/л, Isl" - 1,36*0,09 г/л,1е£ - 12,1*0,7 г/л по сравнению с контрольной - ifiA - I,b9*0,l¿í г/л, Xgí.í - 1,08*0,11 г/л, lea - 9,2*0,8 г/л.

при сравнении течения послеоперационного периода больных '

4-и группи, подвергнутых воздействию низкочастотного ультра-ввука, с контрольной группой было выявлено существенное уменьшение продолжительности пребывания больных в стационаре после операции (17,9*0,7 и 23,2*1,1 дней соответственно). Длительность лихорадочного периода до 4 дней регистрировалась у 71,4" больных 4-й группы (в контрольной - у 41,7 %)\ свыше 4 дней

- 19 -

3' 28,6 % больных (в контрольной - у 58,3 %). Почти у всех лиц 4-й группы отмоталось порвичноо замивление операционном раны, только у 4,8 % больных заживление было втори'пшм натях:ониом, в контрольной группо этот процент был несколько больше (8,4). У 1,8 $ больных 4-и группы снятие швов было осуществлено в поздние сроки после операции (полке 10-х суток), в то время как в контрольной - у 12,5 %. Гнойно-септические осложнения были выявлены у 9,5 % больных 4-п группы, а в контрольной - у 16,7

Анализ особенностей показателей периферической крови и иммунного статуса в послеоперационной периоде у больных 4-й и контрольной групп нэ выявил существенных различий в параметрах, характеризующих эритрогднкй и гранулоиднки рос л л кроветворения. Но обнаружено существенной разтщ! и в параметрах,характеризующих: Т-звено ^тмунноЕ системы. Однако следует обратить внимание на изменение субпопуляциошюго состава Т-лимфоцитов,заключающееся в увеличении у лиц исследуемой группы, по ерэвнещпэ с контрольной, количества Т-супроссоров и уменьшении Т-хелперов. В результате чего отмечалось выраженное, статистически достоверное снижение иимунорегуляторного индекса (0,93*0,06 по сравнению с контрольной - 1,7*0,2). Наиболее существенная, статистически достоверная разница была обнаружена в отношении функциональной активности В-лпмфоцитов и заключалась в увеличении у больных 4-й группы содержания иммуноглобулинов классов ¡.-! и 6 (1,4*0,09 г/л и 10,7*0,6 г/л) по сравнению с контрольной группой (1,08*0,12 г/л и 9,2*0,8 г/л соответственно). 7 больных 4-й группы отмечалось угнетение переварнватхрй сктпгпости неЛтро'ра-лов на этапах гак незавершенного, так и ззЕор;:й1Шого фагоцитоза (ФИ30 - 7,5*0,4 усл.ед., ОП120 - 7,2*0,6 усл.эд.), по срав-

-гонению с контрольной (£<Иа0 - 9,3*1,03 усл.од., <*м120 - 8,7±0,7 усл.ад.).

Таким образом, резюмируя. полученные результаты по эффективности к.мунорэабиллтационноп терапии, следует заключить, что наибольшая продолжительность пребывания в стационаре после операции была отмечена у больных контрольной группы, получавших антибиотики (23,1*1,1 дней), наименьшая - у больных 4-й группы, подвергнутых воздействию низкочастотного ультразвука (17,9*0,7 дней). У больных 2-й группы, получавших комплекс бактериостатк-ков и иммуностимуляторов, а такие у больных 3-й группы, которым была произведена трансфузия аутокрови, предварительно инкубированной с Т-активином, средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции была примерно одинаковой (20,8*0,8 и 19,'¿-0,4 дней соответственно). Наиболее выраженная температурная реакция была зарегистрирована у больных контрольной груп

»

ш;, при это;л слодует подчеркнуть, и большую длительность у них фабрильного периода. Так, продолжительность фебрильного периода свыше 4 дней в контрольной группе была у 58,3 % больных, в то время как в 3-й и 4-й грушах этот период был значительно ниже (23,8 и 28,6 соответственно). Снятие швов было произведено на 10-е сутки практически у всох больных 4-й группы (у 95,2 %). У больных 2-й и 3-й грунп снятие швов на 10-е сутки было осуществлено у 90 а в контрольной группе у 87,5 %. Таким образом, если у больных 4-и группы снятие швов позже 10-х суток было произведено лишь у 4,8 % больных, то во 2-й и 3-й группах этот нроцент составил ойэло 10 и в контрольной - 12,5. Заживление операционной рани бФВрйчвым натякениеы было примерно одинаковым во всех исследуемый 1руЬпах и отмечалось у 4,8 - 5 % больных, в то время как в КЬй'троЛЬНой этот процент равнялся 8,4.

- 21 -

Наибольшее количество гнойно-септическнх осложнений в послеоперационном периоде било зарегистрировано в контрольной гругою (у 16,7 % болышх), наименьшее - в 3-й и 4-й группах (у 9,5 %).

Итак, сопоставительный анализ кллшгшского течении послеоперационного периода у больных, получавших разные методы пмлуно-корриптрующоп терапии, выявил, что наиболее гладкое течение послеоперационного периода было отмечено в группе больных, подвергнутых воздействию низкочастотного ультразвука во время оперативного вмешательства, а также в группе больных,которым была произведена трансфузия аутокрови,. предварительно инкубированной и Т-активином. Выявленные закономерности коррелируют с обнаруженным ранее иммуностимулирующим эффектом низкочастотного ультразвука (Цыганов А.И.,1978; Кабанов А.И. и соавт.,1983; Гостищев З.К., 1984; Новикова ¡I.A. и соавт.,1990) и аутогемотрансфузий (Головин Г.В. и соавт.,1973; яиксин И.II. л соавт.,198х). У.&ектн им-мунокорригиругощей терапии, зарегистрировашше у больных 2-й группы, можно связать с бактериостатичесгахм действием применяемых препаратов, а также а иммуностимулирующими эффектами нуклеината натрия и метронидазола.

Несмотря на то, что все 3 использованных метода иммунореаби-литационной терапии обладают отчетливым положительным эффектом но сравнению с традиционной антибиотикотерапией, анализ показателей иммунного статуса выявил неоднозначную их динамику. Наиболее положительная динамика тхлунологяческих показателей была отмечена у больных, получавших комплекс препаратов, состоящий из нуклеината натрия, метронидазола, фузидина и фурадонина. Наиболее выраженными изменениями при этом являлись усиление Зункцио-нальной активности Т-клеток и стимуляция процессов завершенного фагоцитоза. Аналогичные изменения, выраженные в меньшей степени,

- '¿'Л ~

свойственны динамике параметров имлуигого статуса больных, которым была произведена зутогомотрансууз.чя, и больных, подвергнутых воздействию низкочастотного ультразвука. Такая неоднозначность стопчни изменений в исследуемых группах, очевидно, связана о том, что иод влиянием комплекса препаратов происходит более 'Онстрая стил.улы'.ия функционально» активности иммунной системы, хотя клинически;: &№Окт при этом проявляется в более поздний сроки. Использование аутогемотрансуузии к низкочастотного ультразвука способствует болеэ гладко;.^ течению послеоперационного периода на более ранних стадиях, однако иммунная реабилитация наступает в более поздние сроки.

УказанН1:о неоднозначные эй'Окты шмгунокорригирувдой терашш, возможно, связаны с различнш» механизмом действия используемых методов 1глмунор'рррог.цпп. Следует подчеркнуть, тем но менее,что во всех исследуема группах прослеживалась отчетливая тенденция к совпадению показателей клинической и иммунологической реабилитации. Используемая традиционная анткбиотнкогсрашш б группе сравнения не привела к подобным результатам.

ВЫВОДЫ

1. Г: 7нологичеокая недостаточность,разшшищаяся при опухо-■jj¡х за.т;с" черепной ямки, в болькеи степени вкрашна у детей и практически по зависит от пола больных и размеров опухол;:.

2. Ьхличисэльаьгл особенностям:: мимункого статуса нойрохирур-гичроглу. болыкл и доброкачественными опухолями задней черепной ямк;: яв,1д:'"Т(;л 'уорм^совакие иммунологической недостаточности по Т-клеточиолу ткну и пошш ^агоцетарного звена. Подобные измо-тепйй.и.^зхэитч) в такой ico степени,обнаружены и при здокачест-кнкых |;овоооразо:чи1:1чх задтой черепной Ямкк.

3.Устакоглк;:'.; зависимость степе::;: пм.унологичссг.ой кедоста-.■эчюстг от BupnreniiOuTii иыошзионкой гидроцефалии и локализации о:;., до.::."::ого процесса.

- 23 -

4. Применение комплекса препаратов, состоящего на нуюлеината натрия .метронидазола, фузидина.фурадонина, стимулирует репат а тинные процессы, способствует активации функциональной активы, ети плмунокомпетннтних меток, сникает количество гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

5. Переливание аутокрови,предварительно инкубированной с Т-ак-тивином.явллется эффективным методом дакунокоррокцин и профилактики гнойно-септических осложнении в послеоперационном периоде. Выявлены быстрая нормализация гемоглобина, лейкоцитов, лимфоцитов, усиление процессов геязслеточной кооперации, а тают пнтонси-фнкация синтеза иммуноглобулинов трех основных классов (A,".¡,S). Указанная положительная динамика показателей иммунного статуса коррелировала о благоприятным клиническим точенном послеоперационного периода и снижением частоты гнойно-септических осложнений при ■-инкмальном рисю> трансфузионных осложнений.

6. Использование низкочастотного ультразвука характеризовалось уменьшением длительности пребывания больных в стационаре после операции,незначительной выраженностью температурной реакции, малым количеством гнойно-септических о ложненпП.нормализацией показателей иммунного статуса к концу первой недели после операции.

7. Использованные перечнечонпно методы иммунореабилитпцни обладают отчетливым положительный аффектом по сравнению с традиционной антибиотикотерапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние аутогемотрансфузий на иммунитет у оперированных нейрохирургических больных (Балязип В.А. .Сизякина Л.II.,Булгаков В.В.) // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - М.,1900. -

№ 4. - С.23.

2. Особенности шлмунореабилитации больных с опухолями задней черепной ямки (Сизякина Л.П.,Баляэин З.А..Клембицкая И.В.) // Реабилитация иммунной системы // Тез.докл.'П гловдунар. Симпозиума 9-II окт. 1990 г. - Дагоедс, 1,:алтубо,1990. - С.ICO.

3. Влияние гемотрансфузий нп иммунный статус больных при нейрохирургических операциях (Валязин В.А..Сизякина Л.П..Булгаков В.В.) // Материалы ганф.нейрохирургов Северного Кавказа. -Пальчик,1990. - С.201.

4. Особенности иммунного статуса больных с гицертснзнонннм гидроцешалышм синдромом (Илембицкая И.tí., Сизякина Л.II., Балл-зин tí.А.) // Тезисы докладов конференции, посвященной 60-летил Г0Д1Ы1. - Ростов-на-Дону, 1990. - 0.105.

Г«« AV"«"'^