Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Принципы лечения и реабилитации больных хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпингоофоритом с использованием плазмафереза

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТ;Р АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ _ __ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

" На правах рукописи

• М*? 1ЧМи

Г * УДК 618.11/12-002.2-085,14-036.8-07:621.928.

ФЕДОРОВА Татьяна Анатольевна

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 199(5

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

академик РАМН, профессор В. И. Кулаков, доктор медицинских наук А. М. Абубакирова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор Н. М. Побединский, доктор медицинских наук Г. А. Коновалов.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии РАМН.

Защита диссертации состоится « »...... 1996 года

в.....часов на заседании Специализированного Совета

Д.074.06.01. 'при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117513, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан « »....,,,. 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор биологических иаук, проф.

Тк а ч ен ко Н. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические воспалительные заболевания внутренних поповых органов неспецифической этиологии по своей частоте, продолжительности и тяжести вызываемых нарушений специфических функции женского организма по-прежнему занимают одно из ведущих мест s структуре гинекологических заболеваний (Стрижаков А.Н. и соавт.1990; Исентаева Ж.К.,1993; Sweet R.L.,1994). Это обусловлено современными особенностями их клинического течения, значительными трудностями ранней диагностики воспалительного процесса, а также недостаточно высокой эффективностью традиционных методов терапии (Шутова Л.С., 1990; Криков А.А.,1992; Ханова Э.Н., 1993). Это способствует переходу острой стадии воспаления в хроническую или возникновению первично хронического воспалительного процесса в придатках матки с формированием патологической функциональной системы нейро-эндокринной регуляции, когда заболевание приобретает затяжной, часто рецидивирующий характер (Дубоссарская З.Н. и соавт.,1991; Washington А.Е. et al.,1991).

Лечение и реабилитация пациенток данной группы представляет определенные трудности в связи с недостаточно высокой эффективностью или непереносимостью антибактериальных препаратов, высокой частотой сопутствующих соматических заболеваний желудочно-кишечного тракта, гепато-билиррной, моче-выдепитель-ной, дыхательной систем, с нарушением иммунологической резистентности организма, с изменениями в системе гемостаза, нарушением обменных процессов (Водяжина'В.И., 1978; Дубоссарская З.М., 1986; Назаров В.Г.,1988).

В связи с этим весьма актуальна проблема разработки новых

- г -

методов терапии хронического рецидивирующего воспалительного процесса внутренних поповых органов у женщин, направленных на повышение неслецифическрй резистентности организма, нормализации системы гемостаза, нейро-эндокринной системы, центральной и периферической гемодинамики. Такие методы в настоящее время должны рассматриваться как существенно важные в системе профилактики и печения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста.

В последние годы все Большее внимание кпиницистов привлекают эфферентные методы воздействия, в частности, плазмафе-рез (ПА), который нашеп широкое применение в лечении более 200 хирургических и терапевтических заболеваний (Лопухин Ю.М.,19в5; Воробьев А.И. и соает., 1993; Георгадзе А.К., 1993).

Однако в гинекологической практике данный метод используется крайне редко. Не определены критерии отбора пациенток с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом (ХРС) для лечения эфферентными методами, не решены проблемы объемов ллазмоэксфу-зии и плазмовозмещения. Остаются неизученными механизмы воздействия плазмафереза на состояние иммунной, нейро- эндокринной систем организма, центральную и периферическую гемодинамику, обменные процессы, коагуляционные свойства крови при использовании его в терапии и реабилитации больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось клинико-патогенети-ческое обоснование применения плазмафереза для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпингоофоритом.

Для реализации цели работы были поставлены следующие задачи:

1. Определить особенности состояния центральной и периферической гемодинамики, кинетики кислородного метаболизма, гемостаза и морфологии крови, иммунной системы, основных показателей метаболизма и их роль в патогенезе хронического рецидивирующего неспецифичаского сапьлингоофорита у женщин репродуктивного возраста.

2. Изучить влияние лечебного плаэмафереза на состояние гемостаза, иммунной системы, центральной и периферической гемодинамики, кинетики кислородного метаболизма, естественных систем детоксикации у больных хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпингоофоритом.

3. Определить особенности влияния ПА на состояние гипота-ламо-гипофизарной системы, функцию яичников и надпочечников у женщин исследуемого контингента.

4. На основании проведенных исследований разработать показания и противопоказания для проведения ллазмафереза в системе лечебно-реабипитационных мероприятий у больных ХРС.

5. Разработать критерии для определения оптимальных количеств удаляемой плазмы при лечебном ПА и обосновать принципы замещения удаляемой плазмы коллоидными и кристалпоидными рест-ворами.

6. Разработать рациональные варианты использования ллазмафереза в комплексе лечебно-реабипитационных мероприятий у

женщин с хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпинго-

с

офоритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе патогенетически обосновано применение ллазмафереза у больных хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпингоофоритом при неэффективности общепринятых методов терапии с учетом состояния всех

систем, вовлеченных в патологический процесс. Проведено комплексное изучение функционального состояния центральной и периферической гемодинамики, кинетики кислородного метаболизма, состояния иммунной системы, морфологии крови, системы гемостаза, нейро-эндокринной системы, обменных процессов и их изменения под влиянием пп^змафереза у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом. Научно обоснованы принципы и методики проведения плазмафереза для стимуляции компенсаторных возможностей организма больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом. Разработано положение комплексного воздействия на организм основных механизмов плазмафереза: детоксикационно-го, иммуннокорригирующего, рео- и коагулокорригирующего, диффузионного, стимулирующего функцию нейро-эндокринной системы. Впервые изучены изменения биоэлектрической активности.головного мозга и концентраций гонадотропных и стероидных гормонов в крови в динамике сеансов лечебного плазмафереза.

Создана программа индивидуального расчета количества уда- -ляемой плазмы при ПА в зависимости от массы тела, гематокрита, объема вводимого антикоагулянта, что позволяет добиться стандартизации воздействия плазмафереза на организм больной и получить сравнимые между собой результаты. Разработаны принципы замещения удаляемой плазмы ппаэмозамещающими растворами, согласно которым удаление до 50Х ОЦП может быть замещено кристал-лоидными и коллоидными растворами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработана рациональная схема диагностики хронического рецидивирующего сальпингоофорита с использованием комплекса современных методов и обязательным проведением эндоскопических исследований, позволяющих диагностировать сопутствующую патологию органов малого таза у дон-

ной категории больных и определяющих дальнейшую тактику ведения пациентки.

На основании изучения патогенеза заболевания, разработаны принципы лечения и реабилитации больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом с применением эфферентного метода воздействия - плазмафереза. Определены оптимальные режимы и варианты ппазмафереза в лечении больных с ХРС. Контроль за характером компенсаторных реакций организма, осуществляемый по клиническим данным, результатам анализов периферической крови, гемостазиограммы, иммуннограммы позволяет индивидуально подбирать режимы проведения и длительность курса плазмафереза.

Плазмафереэ может быть использован в гинекологических лечебно-профилактических учреждениях как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с применением недорогостоящего отечественного медицинского оборудования.

Предложенный способ стимуляции функции яичников у больных ХРС на основе использования эфферентного метода воздействия - . плазмафереза (N9611204 ) может быть использован при- печении больных ХРС, сопровождающимся гипофункцией яичников и нарушением репродуктивной функции.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс и практическую работу НЦ АГиП РАМН,

15 клинической больницы г. Москвы. На основании полученных ре*

эультатов изданы методические рекомендации "Эфферентные методы лечения в акушерстве и гинекологии" (1995г.), информационное письмо МЗ РФ "Применение методов гравитационной хирургии крови в акушерстве и гинекологии" (1994г.).

Материалы диссертации доложены на семинарах для практи-

- в -

ческих врачей "Эфферентные методы в акушерстве и гинекологии" (г.Москва,1994 и 1996г.); Второй и третьей конференциях Московского общества гемафереэа (г.Москва,1994 и 1995 г.), на I Межведомственном Пленуме врачей акушеров-гинекологов (г.Москва, 1995г.) ; на 10 конгрессе Европейского общества акушеров-гинекологов ( Монако, 1995 г.); на 3 и 4 конгрессах Европейского общества гинекологов-эндоскопистов ( Рим,1994 г.; Брюссель, 1995г.). По результатам исследований опубликовано и подано в печать 26 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Обсуждение работы состоялось на межкпи-нической конференции (10 ноября, 1995 г.), на заседании апро-бационной комиссии (22 января, 1996 г.) и заседании Ученого совета НЦ АГиП РАМН (30 января, 1996г.)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Хронический рецидивирующий неспецифический сальпингоо-форит у женщин репродуктивного возраста является полисистемным заболеванием, сопровождающимся нарушением адаптивно-регулятор-ных механизмов в комплексе патологических изменений состояния систем детоксикации, гемостаза, иммунной и эндокринной; центральной и периферической гемодинамики, кинетики кислородного метаболизма и кислотно-основного состояния крови.

2. Плазмаферез является патогенетически обоснованным методом лечения и реабилитации больных хроническим рецидивирующим сапьпингоофоритом при неэффективности общепринятых методов терапии. Ппазмаферез стимулирует компенсаторные возможности организма, оказывая нормапиэующее влияние на состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

3. Лечебная эффективность плаэмафереза у больных с ХРС

обусловлена сочетанным воздействием различных механизмов ílA: детоксикационного, иммунокорригирующего, peo- и коагулокорри-гирующего, диффузионного, улучшающего показатели центральной и периферической гемодинамики, кинетики кислородного метаболизма и кислотно-основного состояния крови.

4. Лечебный плазмаферез оказывает регулирующее влияние на состояние гилоталамо-гилофиэарной, яичниковой и надпочечнико-вой системы и способствует восстановлению репродуктивной функции у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 275 страницах машинописи, включая 22 таблиц и 16 рисунков. Список литературы состоит из 312 отечественных и 145 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для выполнения поставленных цели и задач данного исследования было отобрано ISO Сольных с хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпингоофоритом, подтвержденном при лапароскопическом исследовании.

Данным больным после обследования и эндоскопической коррекции состояния органов малого таза было проведено печение и реабилитация с применением сеансов лечебного плазмафереза.

Критериями отбора больных для данного вида терапии явились:

f

- а -

- неэффективность медикаментозной традиционной терапии (наличие болевого синдрома, обильных белей, быстрая утомляемость, недомогание, раздражительность, нарушение сна, ломкость ногтей и волос, нарушение репродуктивной функции);

- частые (более 2 раз в год) обострения воспалительного процесса придатков маткт> ;

- наличие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования);

- наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, копит, язва желудка, дисбактериоз, хронический холецистит, гепатит, дискинезия жепчных путей); моче-выдепительной системы (хронический пиелонефрит, цистит, гломерупонефрит); дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма); кожные заболевания (нейродермит, псориаз).

- непереносимость антибактериапьных и других медикаментозных средств.

Обследование пациенток проводилось до начала лечения, в . динамике сеансов плазмафереза, через 1 месяц после лечения. Время наблюдения после проведенного лечения в среднем составило 12,6+0,4 месяцев. В работе использованы следующие методы исследования:

Клинические: анамнез, объективное исследование (общий и гинекологический осмотр, тесты функциональной диагностики). .

Рентгенорадиологические: гистеросальпингография, кимогра-фическая пертубация производились по общепринятой методике (Волобуева А.И. и соавт.,1974).

Ультрасонографические: исследование органов малого таза проведено на аппарате А1ока ББО-бБО (Япония), работающего в реальном масштабе времени, трансабдоминальным датчиком с

частотой 3.S Нгц, трансвагинальным датчиком с частотой 5 Мгц. Для оценки данных использовались нормативные параметры лаборатории функциональной диагностики Центра.

Эндоскопические: лапароскопия произведена с помощью диагностических и операционных наборов "Storz" по общепринятой методике. Во время лапароскопии больным производились сальпинго-овариолизис, сальпингонеостомии, фимВриопластика, коагуляция очагов эндометриоза, биопсия яичников.

Гистероскопию производили одновременно с лапароскопией с помощью диагностического и операционного гистероскопа фирмы "Storz", "Wisap". По показаниям производипи выскабливание эндометрия, полипэктомию, прицельную биопсию эндометрия, удаление остатков инородных тел.

Гистологические: исследование биоптатов эндометрия производилась по шкале Noyes R. et al. (1950).

Гемостазиологические: всем больным производился общий клинический анализ крови; определение концентрации фибриногена по Рутберг Р. (г/л); протромбинового индекса по Квику; общая свертываемость крови оценивалась на тромбозластографе.

Агрегация тромбоцитов оценивалась фотометрическим методом Borne (1962) с использованием аденозиндифосфата в концентрации 1x10-3 и в реакции коллаген-агрегации. В качестве маркеров внутрисосудистого тромбообразования проводили исследование содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена с помощью

t

теста ингибиции гемагглгатинации и латекс-теста при использовании наборов фирмы "BoehrInger Mannhelm" (Германия).

Исследование ингибиторов свертывания крови и маркеров фибринолитического звена проведено путем: определения активности и концентрации антитромбина III; концентрации комплекса

- 10 - ~ тромбин-антитромбин (TAT); концентрации фибронектина; активности протеина С; концентрации кислого альфа-гликопротеида и альфа -1 антитрипсина; концентрации плазминогена - методом радиальной иммунодиффузии на пластинах M-Partlgen по Нанчини и хромогенных субстратов из наборов Behrlngwerke (Германия).

Иммунологические исследования: содержание лимфоцитов и их субпопуляций проводили на проточном цитофлюориметре фирмы Becton Dickenson (США) с использованием меченных ФИТЦ монокло-нальных антител этой же фирмы к поверхностным антигенам моно-нуклеарных клеток периферической крови.

Содержание иммуноглобулинов А, М, G, Е производили с помощью стандартных наборов фирмы "Abbot" методом нефелометрии на приборе фирмы Abbot TDX-analiser. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли по методу Anh-Tuan Г.,Novae Е. (1980). Исследование титров антистафипококко-вых антитеп производилось методом иммунодиффузии по Манчинни. Исследование степени эндотоксикоза проведено путем: определения уровня молекул средней массы в крови по методу Н.И.Габриэ-лян (1985); и исследования "парамецийного" времени, которое характеризует длительность жизнеспособности парамеции в исследуемой плазме.

Биохимические методы исследования крови проведены по стандартным методикам на автоанализаторе фирмы "Техникон" (США).

Определение кислотно-основного состояния и газов крови проводипи на приборе АБЛ-330, производства фирмы "Радиометр" (Дания).

Состояние центральной и периферической гемодинамики оценивалось по показателям пульса, систолического, диастолическо-го и среднего артериального давления , ударного (УОС) и минут-

ного объема сердца (НОС), общего периферического сосудистого .сопротивления (ОПСС).

Показатели транспорта кислорода оценивались по покаэате-пям объемного транспорта кислорода: кислородный поток (КП) и индекс кислородного потока (ИКП), парциальное давление кислорода, общего содержания кислорода и насыщения кислородом. Вышеуказанные показатели попучены в результате использования оригинальной компьютерной программы "Оксиген", разработанной в лаборатории биохимии НЦ АГиП РАМН ( рук. проф. В.А.Бурлев).

Изучение кинетики кислородного метаболизма осуществлялось неинвазивным методом с помощью транскутанного кислородного монитора ТСМ-1 "Радиометр"(Дания). На лолярограммах рассчитывались: tc-pOZ-транскутанное напряжение кислорода в мм рт.ст.; время исчерпания запасов кислорода (ВИЗК); время исчерпания половины запасов киспорода (ВИПЗ); время доставки киспорода (t); константа скорости поглощения кислорода (КСПК); константа скорости восстановления кислорода (КСВК); КСВК/КСПК, характеризующее баланс кислорода в межклеточном пространстве г" крити-ческуя концентрация киспорода (ККК).

Радиоиммунологические методы: определения концентрации стероидных (эстрадиопа, прогестерона, тестостерона, кортизола) и гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ, пропактина) в плазме крови с использованием наборов, представляемых фирмой И50Х (Минск) и

фирмой Immunometríes (Emersham, Англия).

»

Исследовавние биоэлектрической активности головного мозга проведено методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), с использованием 9 канального чернилопишущего энцефалографа фирмы "Nlc-hon Konden". Оценка ЭЭГ производилась по данным визуального анализа, и гистографического анализа по Фору.

Все полученные результаты обработаны на компьютере класса IBM PC AT Hyundai Super 3B8S/33L (Япония). Для статистической и графической обработки результатов использовался пакет прикладных программ "Statgraphlcs", версия 2.6. Достоверность различий двух зкспериментапьных совокупностей проверялась с помощью критерия СтьюДента. Для определения корреляционной зависимости (г) клинических и лабораторных параметров применяли программу для подсчета коэффициента корреляции (КК).

МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА. Сеансы ппазмафереза проводились в дискретном или непрерывном режиме. Прерывистый (дискретный) плазмаферез начинали с пунктирования локтевой вены и введения плазмозамещающего раствора, вводимого до.забора крови в количестве 250 мл-300 мл. Производили эксфузию крови в пластиковые контейнеры типа "Гемакон 500/300". Продолжали введение ппазмозамещающих растворов. Форменные элементы крови отделяли от плазмы в рефрижераторной центрифуге CR 412 фирмы "Juan" (Франция) (скорость вращения 4000 об/ мин. при 20 о С в течение 15 мин.). Плазму, отделившуюся от клеточной массы, удаляли с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки крови ресуспендировали в 150 мл физиологического раствора и реинфу-зировали пациентке. За один сеанс производили 2-3 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. За один сеанс плазмафереза объем эксфу-зии плазмы составлял 500-900 мл плазмы. Соотношение объема плазмоэксфузии к плазмозамещению составляло 100:120Х. Гепари-низация пациенток проводилась из расчета 100-200 ед. на кг веса.

Сеансы непрерывно-поточного плазмафереза выполнялись на

сепараторе крови "Vivace! 1 ВТ 798" фирмы "01с1есо"(Италия) в варианте "вена-вена", пунктируя обычно локтевые вены. Одна вена была заборная, другая -возвратная. Кровь больной пбступала в ротор центрифуги (скорость вращения 1300 об/мин., температура 37 о С), где происходит фракционирование, далее по одним магистралям удалялась плазма, по другим отводились форменные элементы крови, которые, смешиваясь с плазмозамещающими растворами, через вторую вену реинфузировались больной. В качестве антикоагулянта использовали раствор АСД-А (кислая декстроза), подаваемый автоматически в соотношении к крови 1/12-1/18. Скорость подачи крови в аппарат составляла 25-40 мп/ мин., плазма удаляпась со скоростью 15-20 мл/мин. Плазмовозмещение производилось кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении 110-120Х к объему эксфуэии в автоматическом режиме аппарата. В случаях исходного низкого содержание альбумина (менее во г/л) в плазмозамещение включали 10Х раствор альбумина (100 мл).

Курс ПА у пациенток исследуемой группы проводился с 6-8 дня менструального цикла. 80 пациенткам с выраженными'болевым синдромом, явлениями интоксикации, о чем свидетельствовали результаты клинического обследования, показатели клинического и биохимического исследования крови, с активацией внутрисосу-дистого свертывания крови, с гиперемией и отечностью маточных труб, наличием гнойного содержимого в маточных трубах, с хроническим эндометритом, выявленными при эндоскопическом иссле-

t

довании, проводилось 3-4 сеанса ПА на курс с интервалами от 2

до 5 дней. Объем плазмоэксфузии за один сеанс ПА составлял 4G-50X ОЦП.

70 больным ХРС в стадии ремиссии, без выраженных явлений интоксикации, о чем свидетельствовали показатели клинического и лабораторного обследования; с рубцово-спаечными изменениями в области придатков матки с цепью реабилитации после проведенной оперативной лапароскопии и гистероскопии проводили 2-3 сеанса ПА на курс с перерывом 3-7 дней. Объем плазмоэксфузии за один сеанс составлял 30-40Х ОЦП.

Общее число проведенных сеансов плазмафереза составило 390. Из них - 300 сеансов прерывистых (дискретных) плазмафере-зов и 90 - непрерывных аппаратных плазмаферезов.

Для расчета программы плазмафереза в нашей работе использована математическая программа расчета объемов циркулирующей крови, плазмы и количества удаляемой плазмы, основанная на антропометрических данных пациентки и некоторых физиологических константах (Постников А.А.,1993).

Работа выполнена в отделениях: гравитационной хирургии крови (рук. д.м.н.Абубакирова А.Н.); научно-поликлиническом (рук. лроф.Прилелская В.Н.); диагностики и лечения женского бесплодия (рук. д.м.н.Овсянникова Т.В.); репродукции (рук. проф. Сотникова Е.И.) НЦ АГиП РАМН. Лабораторные исследования проведены в лабораториях НЦ АГиП: клинической (рук. проф.Валика Ю.Д.); эндокринологической (рук.проф.Фанченко Н.Д.); иммунологической (рук. проф. Сухих Г.Т.); микробиологической (рук. проф. Анкирская Т.С.); биохимической (рук. проф.Бурлев В.А.); функциональной диагностики (рук. проф. Демидов В.Н.); рентге-норадиологической (рук. проф. Волобуев А.И.). А также в лаборатории гемостазиологии 4 род. дома г.Москвы (рук. к.м.н.Ми-

щенко А.Л.); бактериологии и профилактики СПИДа ГНЦ РАМН (рук. лроф.Голосова Т.В.).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты клинико-инструментального обследования больных.

Ведущей жалобой до лечения у всех женщин были боли разнообразного характера в пояснице, внизу живота, с иррадиацией в паховую область, ноги; каждая вторая пациентка указала на дисменорею, 32Х больных страдали диспареунией. Значительное большинство больных (88,6%) отметили быструю утомляемость, недомогание, слабость, разражительность, частые головные боли, ломкость ногтей и волос, снижение аппетита, бессоницу. Возраст больных в среднем составил 31,5+0,8 лет. При анализе анамнестических данных у обследованных больных обнаружена высокая частота (до 60Х) перенесенных инфекционных и хронических экстрагенитальных заболеваний. Инфекционный индекс составил 4,2, что превышает показатели здоровых женщин - 3,1. Практически у каждой третьей больной были отмечены аллергические реакции на многие медикаменты, нейродермитом и псориазом страдали 13,ЗХ больных.

Значительное число (до Звх) обследуемых пациенток страдали различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепа-то-биллиарной системы. Нарушения менструальной функции по типу

менометроррагий отмечены у 17,ЗХ больных. У большинства паци-

*

енток (90Х) менструальный цикл был регулярный, вторая фаза цикла была укорочена до 6-10 дней. У 10Х больных была олиго.че-норея с ановуляцией или недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Пациентки обследуемой группы страдали нарушением репродуктивной функции: беспподием-86,6Х и невынашиванием беремен-

ности-13,4Х больных. Вторичное бесплодие было у 52Х женщин.

' Частота искусственных абортов в данной группе больных составила 53Х; самопроизвольных выкидышей (ЗЗХ) и внематочных беременностей (6,6Х).

У большинства женщин (54Х) воспалительный процесс придатков матки протекал без*1 ярких клинических проявлений, у 46Х больных отмечалось острое начало заболевания. Причем в 60Х при остром начале заболевания выявлена связь с различными факторами: началом половой жизни, искусственными абортами, гидротуба-циями, кимопертубацией. Длительность хронического сальпингоо-форита в среднем составила 7,5+0,5 пет. Все пациентки неоднократно получали разнообразную противовоспапительную терапию, включающую антибактериальные препараты, физические и курортные факторы, иммуностимуляторы. Длительность стадии ремиссии в среднем составила - 6,4+0,8 месяца.

При анализе анамнестических данных выявлено, что более, чем у половины больных (52Х) хронический сальпингит сочетался с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, что свидетепьствует о снижении барьерной функции нижнего отдела полового тракта пациенток, и о восходящем характере инфицирования у данных больных. При исследовании микрофлоры цервикаль-ного канала в 93,9Х наблюдений были выделены различные микроорганизмы и их ассоциации. Чаще всего это были кишечная палочка, золотистый или гемолитический стафиллококк, энтерококки, кпебсиела, хламидии, протей, дрожжеподобные грибы рода Candida. При исследовании эндометрия микроорганизмы, подобные микрофлоре цервикального канала (кишечная палочка, золотистый или гемолитический стафиллококк, дрожжеподобные грибы рода Candida) были выделены в 20Х наблюдений. В перитонеапьной жид-

кости была обнаружена кишечная палочка лишь в одном случае (2,9Х). При исследовании содержимого сактосальпинксов микробы были выделены в 8Х наблюдений, это Были гемолитический стрептококк, и гран-отрицательная палочка рода Ре. mal tophi 1 la.

При объективном осмотре у 28Х пациенток с ХРС отмечен дефицит веса, что указывает на нарушение обменных процессов у обследуемых Больных. Данные бимануального гинекологического исследования свидетельствовали о хроническом воспалительном процессе в области придатков матки практически у всех больных.

Данные гистеросальпингографии позволили диагностировать спаечный процесс в малом тазу у 90Х женщин, нарушения проходимости маточных труб у 84,7Х больных, из них в 48Х наблюдений выявлены изменения маточных труб по типу гидросальпинксов.

УЗ сканирование органов малого таза позволяет диагностировать спаечный процесс в малом тазу в 43,5Х наблюдений, патологические изменения матки и придатков обнаружены в 34,2Х случаев. Наличие гидросальпинксов методом УЗ выявлено в 31,7Х случаев.

При лапароскопии самым частым признаком хронического сальпингоофорита было наличие спаечного процесса в малом тазу - 92,7Х наблюдений, причем, чем длительнее заболевание и чем чаще обострения, тем более выражен спаечный процесс ( коэффициент корреляции +0,56, Р<0,05); нарушение проходимости одной

или обеих маточных труб - 83,ЗХ, истончение или утолщение сте-

t

нок маточной трубы, нарушение складчатости слизистой маточных труб - 67,ЗХ, гиперемия и отечность маточных труб выявпена у 41 ,ЗХ больных. Частота поражения маточных труб по типу гид-росапьпиксов составила 52Х. Лапароскопия позволила диагностировать сопутствующую патологию органов малого таза у пациенток

с ХРС в целом в 37,3* наблюдений: миома матки (узлы диаметром 1-4 см) обнаружена у 12,7Х больных, поликистозные яичники - у 8* женщин, наружный геннтальный эндометриоэ яичников и брюшины - у 9,ЗХ больных, фолликулярные кисты яичников - у 3,ЗХ, варикозное расширение вен малого таза у 4% больных.

Практически всеЛ больным при выявлении той или иной патологии были произведена эндоскопическая коррекция состояния органов малого таза: сальпингоовариолизис, фимбриолизис, саль-пингостомия, сальпингонеостомия, миомэктомия, кистэктомия, ту-бэктомия.

При гистероскопическом и гистологическом исследовании эндометрия патологические изменения были обнаружены в 46Х случаев. Самой частой патологией оказались полипы эндометрия на фоне стадии пролиферации, полноценной или неполноценной секреции эндометрия - 18Х наблюдений; гиперплазия эндометрия выявлена у 12Х женщин, хронический эндометрит выявлен у 10Х пациенток, неполноценная секреция эндометрия обнаружена у 6Х больных.

Таким образом результаты клинико-инструментального обследования больных хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпингоофоритом, свидетельствуют о вовлечении в патопоги-ческий процесс многих органов и систем, ведущих к нарушению общего состояния и специфических функций женского организма.

После проведенного обследования и эндоскопической коррекции органов малого таза больным исследуемой группы был проведен курс плазмафереза, обладающий широким спектром действия и стимулирующий компенсаторные возможности организма.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕ-РЕЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ■ САЛЬПИНГООФОРИТОМ.

Исследование петоксикаиионного эффекта ПА. При хроническом рецидивирующем воспалительном заболевании развивается так называемый синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), под которым подразумевают сложный симптомокомплекс клинических проявлений болезни, сочетающийся с нарушением макро-и микроциркуляции крови, обменных процессов, кислотно-основного равновесия, структурными и упьтраструктурными изменениями в клетках органов и тканей. В данном исследовании результаты "парамеций-ного" времени и содержания мопекуп средней массы свидетельствовали о наличии эндотоксикоза у 58,4Х больных. В динамике проведения сеансов ПА отмечено постепенное уменьшение токсичности плазмы, о чем свидетельствовало увеличение "ларамецийно-го времени" от 12,1±0.1 мин. до 20,0+0,3 мин. и снижение уров» ня средних молекул от 0,280+0,003 усл. ед. до 0,228+0,004 уел* ед.

Под влиянием ПА у больных с ХРС улучшается также функция естественных систем детоксикации, о чем свидетельсвуют показатели содержания билирубина, мочевины, креатинина. Так содержание билирубина поспе курса ПА снизилось на 50Х, мочевины - на 32Ж, креатинина - на 18Х от исходного уровня. После проведенного курса лечения у пациенток с ХРС выявлено достоверное сни-

f

жение содержания ферментов АлАТ -на 40Х и ЩФ на ЗОХ от исходного уровня. Полученные результаты свидетельствуют о деблокировании естественных систем детоксикации (печени, почек) под влиянием эксфузии плазмы и ллазмозамещения.

Система гемостаза в условиях пп'азмаФеоеза ПА у больных . ХРС: Одним из звеньев патогенеза ХРС являются нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в развитии гиперкоагуляции на фоне снижения антикоагуляционного потенциала и угнетения фиб-ринопиза, протекающие по типу хронической формы ДВС-синдрома (Дубоссарская З.М.,1^86; Назаров В.Г.,1988).

Показатели тромбозластограмм у больных исследуемой группы до печения свидетельствовали о' хронометрической структурной гиперкоагупяции. У 45% больных было выявлено повышение содер-

мания фибриногена, снижение активности AT-III, у ЗВХ больных *

снижена активность протеина С , играющего роль в процессе ин-гибиррвания гидролиза протромбина в тромбин; повышение активности ингибиторов фибринолиза -альфа-1 AT и кислого апьфа-1 глико-протеина; также выявлено значительное повышение содержания комплекса TAT и продуктов деградации фибриногена и фибрина, а также фибронектина, который является мупьтифакториальным фактором системы гемостаза (табл.1).

Анализ результатов показателей системы гемостаза и фибринолиза в динамике проведения плазмафереза и после курса лечения, позвопяют заключить, что ПА является эффективным методом в лечении выявленных нарушений у женщин с ХРС. У пациенток, получивших терапию ПА, произошла стабилизация коагуляционного потенциала крови за счет ппазменного и тромбоцитарного звена гемостаза и усиления активности ингибиторов свертывания и повышения фибринопитического потенциала крови. Об этом свидетельствуют показатели тромбоэластограммы, снижение содержания фибриногена на 30%, повышение активности антитромбина в 1,3 раза; на 36% снизился уровень фибронектина. В результате печения возросла активность ллаэминогена от 109,9+3,9* до

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ЗВЕНА ИНГИБИТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ФИБРИНОЛИ-ЗА и ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ САЛЫШНИХШРИТОМ (№50, №fl).

Данные Данные Данные Данные через

ПАРАМЕТРЫ до ПА после 2 ПА после 3 ПА 4 недели

Концентрация 0,4+

AT III г/л 0,01 Активность AT III X Активность

Рг С X Концентрация 4,0+ PAI ед/мл

0,375t 0,355+ 0,03 0,01

78,2+ 84,2+

5,5 2,4

70,5+. 72,4+ 6,5 3,5

0,8

Концентрация 0,0В7.+

PL г/л 0,004

Активность 109,3+.

PL X 9,5

Концентрация 0,844+. фибронектина г/л 0,06

Концентрация 7,2х альфа 1 AT г/л 0,4

Концентрация 2,04+ альфа 1 GP г/л 0,01

Концентрация 10,4+ TAT мг/л 2,2

Концентрация 17,3+ ПДФ *10 -3 г/л 5,4

94,5+

2,5

3,9 +

0,4 0,065+

0,007 105,6± 7,4 0,3221 0,07 5,7± 0,6 1 .7 + 0,22 3,2+ 0,8 3,5+ 0,3

0,343+

0,04 99, 7t

5,9 85,5+ 3,9

4,0+ 0.6 0,7

0,068± 0,073±

78,4+

2,8

3,4+

0,004 115,2+ 5,3

0,005 122,2+ 6,5

0,400+ 0,355+. 0,06 0,08

4,1±

0,3 1 ,8+ 0,3

2,1 +

f

0,6 2,4+ 0,3

4,6±

0.4 1 ,4±

0,27 2,4 + 0,6 2,5+ 0,5

Примечание: * Р<0,05 при сравнении данных до ПА и после ПА

122,2+6,5х, который является основным субстратом фибринолити-ческой системы. Также значительно (на ЗОХ) от исходного уровня уменьшилось концентрация альфа-1 AT и кислого альфа-1 гликоп-ротеина, белков активной фазы, являющихся ингибиторами фибри-нолиза, что является благоприятным прогностическим фактором для улучшения процессов фибринолиза.

После лечения концентрация TAT составляла 2,4+0,6 мг/л, что соответствует нормативным показателям. Концентрация ПДФ снизилась в 7 раз: от 17,5+5,4*10 г/л до 2,5+0,5*10 -3 г/л. Эти показатели свидетельствуют о том, что в результате проведения плазмафереза происходит купирование ДВС-синдрома.

Такой выраженный коагуло- и peo-корригирующий эффект ПА связан, очевидно, с механической элиминацией микробных эндо- и экзотоксинов, вазоактивных веществ, играющих роль в нарушении микроциркуляции и внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. Кроме этого при ПА происходит выведение части плазменных факторов свертывания крови; снижается общее количество тромбоцитов; в связи с гемодилюцией улучшается текучесть крови. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов, инфузионная терапия при ПА псэволяет усилить реокорригирующий эффект ПА.

Исследования некоторых показателей иммунной системы у условиях ПА. В исходном состоянии у больных ХРС содержание общих лимфоцитов составляло 34,7+2,1Х (2,64*10 9/л). При исследовании субпопуляций лимфоцитов отмечено снижение относительного числа Т-пимфоцитов (СОЗ), что составило 52,8+2,2Х (абсолютное число было 1,3710,2*10 9/л). При исследовании содержания T-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (СОв) обнаружено снижение Т-хелперного звена Т лимфоцитов - 38,3+2,IX, при этом показа-

тели Т-супрессоров соответствовали нормативным показателям ' (24,1+2,IX). Иммунорегуляторный индекс (С04/С08) составил 1,3±0,1. Показатели С019 (В лимфоциты) соответствовали 10,2+1,1* (абс.число 0,2+0,004 «10 9/л).

После проведения курса плазмафереза у обследованных пациенток с ХРС произошли определенные перераспределения субпопуляций лимфоцитов: выявлено повышение числа С03 клеток до 68,7+0,ЭХ (1,51+0,8*10 9/л) ; СЭ4 до 46,2+2,0* (1,01+0,03*10 9/л) и С019 до 13,8+1,2* (0,3+0,003*10 9/л). Соответственно возрос показатель иммунорегуляторного индекса до 1,8+0,6.

Значительную роль а положительном влиянии ПА на состояние Т-и В-лимфоцитарного звена иммунитета, очевидно, играет тот факт, что при ПА ускоряется кровоток, улучшается микроциркуляция, текучесть крови. А все лимфоциты обладают способностью к миграции и рециркуляции. (Дранник Г.Н. и соавт.,1994). Можно сказать, что способность лимфоцитов к рециркуляции лежит в основе функционального единства и взаимодействия всех звеньев иммунной системы. Факторы, ускоряющие кровоток, оказывают положительное влияние и на характер иммунной реакции, что подтверждается полученными нами результатами. В динамике лечения ПА было отмечено некоторое на 10-1ЗХ от исходного уровня снижение концентрации иммуноглобулинов А и М, но в пределах нормативных параметров. Содержание иммуноглобулинов класса 0 было значительно выше, по сравнению с нормативными данными. В динамике лечения выявлено достоверное снижение содержания иммуноглобулинов класса в (от 1625,5+24,5 мгх до 1175,8+10,6 мгХ), Р <0,05.

Наиболее высоким оказался уровень иммуноглобулинов класса Е, которые свидетельствуют о повышенной аплергизации организма

(Дубоссарская З.М.,1991). Их уровень составлял 51,8+3,5 ед. В динамике проведения сеансов плазмафереза отмечалось постепенное снижение концентрации IgE до нормативных локазателей-18,3+2,3 ед. У пациенток с ХРС выявлено значительное повышение (в 1,5-2 раза) уровня цикулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по сравнению со здоровыми женщинами (205,7+10,5 усп.ед. и 120,4+2,5 усл. ед.соответственно). В динамике терапии происходит снижение ЦИК и черезе 1 месяц после лечения уровень 1|ИК соответствовал 109,6+3,6 усл. ед.( Р<0,05).

Исследования титра антител к золотистому и эпидермальному стафиплококку позволили выявить их значительное повышение у 45,7Х больных. Так, титр AT к золотистому стафиплококку был 1:3040+31,4 ед., к эпидермальному - в среднем - 1:4608^70,6 ед. После каждого сеанса ПА отмечалось снижение титра этих AT и после лечения он составил соответственно 1:1320+28,8 ед. и 1:1925,4148,8 ед., что соответствует нормативным показателям. Таким образом при ПА происходит удаление из кровеносного русла повышенной концентрации антител, иммунных комплексов, что разгружает на определенное время специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивая надежность функционирования этих систем. С удалением ЦИК, аутоантител и антигенов происходит освобождение естественных систем детоксикации, деблокирование и активация макрофагальной системы за счет изменения функциональных свойств клеточной мембраны иммунокомпетентных клеток (Дячук A.B., 1992).

Исследование состояния нейоо-энпокоИнной системы в условиях ПА. На основании анализа ЭЭГ у 68Х больных ХРС выявлено повышение уровня электрической активности головного мозга, высокая степень синхронизации Биопотенциалов в полосе аль-

фа-диапазона, отсутствие реакции на афферентные раздражители, что указывает на ослабление деятельности активирующих систем мозга и усилении деятельности тапамо-гипоталамо-кортикапьных синхронизирующих систем при снижении кортико-фугальных влияний. У 32Х больных исследуемой группы неустойчивость взаимодействия синхронизирующих и активирующих структур ствола мозга выявлена на фоне функциональных нагрузок, в сторону преобладания активности синхронизирующих систем. У всех обследуемых больных по окончании курса ПА в ЗЗГ выявлены однонаправпенные изменения: снижение индекса альфа-ритма до 50-55%, снижение амплитуды альфа-ритма в 1,2-1,4 раза. Значительно улучшались реакции на афферентные раздражители, выявлялась реакция усвоения ритма, максимально выраженная в теменно-затылочных областях. Через месяц после проведенного курса ПА при исследовании ЭЭГ у больных данной группы отмечалось дальнейшее усиление влияния активирующих структур головного мозга. Данные ЭЭГ свидетельствуют о повышении резервных возможностей организма. Улучшение активности регуляторных нейро-гуморальных систем может быть включено в состав неспецифических эффектов ллазмафе-реза у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом.

При исследовании гонадотропных гормонов, пролактина в крови у 25 больных с ХРС и регулярным менструальным циклом и недостаточностью второй фазы менструального цикла (о чем свидетельствовали ТФД и исходные уровни Е2 и П), в первом цикле после курса ПА было выявлено достоверное повышение уровня ба-эальной секреции пролактина ( до 405,5мМЕ/п), ЛГ( до 7,9 МЕ/п) и ФСГ (до 4,2 ME/п) по сравнению с аналогичными результатами до начала лечения. Эти данные свидетельствуют о стимулирующем влиянии ПА на гипотапамо-гипофизарную систему, увеличивающем секрецию гонадотропных гормонов и

пролактина в цикле после проведенной терапии, что указывает на включение адаптационно-компенсаторных механизмов в условиях ребаунд-эффекта (Виру A.A., 1981). При исследовании стероидных гормонов до начала лечения у больных ХРС были выявлены более низкие показатели базальной секреции зстрадиола (224,5 пмоль/л против 280,1 пмол/л у здоровых женщин ), его овуляторного пика (950,бпмоль/л против 1100,7 пмоль/л) и более низкие показатепи прогестерона на 22-24 день цикла по сравнению со здоровыми женщинами ( 29,2 нмоль/л и 44,6 нмоль/л соответственно). После курса ПА в 1 цикле обследования, выявлено стимулирующее влияние на функцию яичников: концентрация базальной секреции зстрадиола, его овуляторый пик и концентрация прогестерона на' 22-24 день цикла увеличилась на 15-18% от исходной. В первом цикле после курса ПА также выявлено достоверное повышение уровня кортизола в пределах верхней границы нормы (до 469 нмоль/л).

У 15 пациенток с хроническим сальпингоофоритом и олиго-менореей в исходном состоянии были выявлены высокие показатели содержания ПГ и пролактина. Показатепи содержания зстрадиола и прогестерона в плазме крови были еще более снижены по сравнению с контрольными параметрами (Е2 был 105,5 пмоль/л, уровень П - 20,4 нмоль/л ; в случае ановуляторного цикла, что наблюдалось у восьми больных, уровень П не превышал 13,5 нмоль/л. Показатели содержания кортизола превышали верхнюю границу контрольных параметров и в среднем составили 650,6 нмоль/л с интервалами от 450 до 740 нмоль/л. Показатели T свидетельствовали о тенденции к гиперандрогении и в среднем составляли 1,9 с интервалами от1,8 до 2,9 нмоль/л. Повышение содержания кортизола, тестостерона, очевидно, является следствием активации функции надпочечников. нарушения метаболизма андрогенов в

условиях стрессовой реакции организма на хронический, сопровождающийся частыми обострениями и болевым синдромом, воспалительный процесс, а также следствием нарушения связей ГГЯН системы (Ворона И.Г., 1982; Ведяев Ф.П., 1980).

После проведенного курса ПА у 15 больных с олигоменореей.

выявлено снижение базальной секреции ЛГ до нормативных показа);

телей - 7,7 МЕ/л. Уровень ФСГ в цикле после лечения стал несколько выше исходного и составил 5,2МЕ/л; соответственно соотношение ЛГ/ФСГ стало менее 2. Концентрация пролактина в динамике ПА постепенно уменьшалась до 448,6 с интервалами от 280,8 до 568,9 мМЕ/п. После курса ПА отмечено улучшение функции яичников: значительно возрос базальный уровень Е2 (до

269.5 пмоль/л) и прогестерона во вторую фазу менструального цикла ( до 31,3 нмопь/л с интервалами 20,6-36,8 нмоль/л). У 11 пациенток цикл после лечения был овуляторным, и только у 4 остался ановуляторным (до лечения ановуляция была у 8 пациенток ). Концентрация кортизола достигла нормативных параметров - .

458.6 нмопь/п. Содержание Т после проведенной терапии соответствовало верхней границе нормативных данных - 2,1 нмоль/л ( с интервалами 1,8-2,9 нмопь/л). Таким образом у больных ХРС, сопровождающимся гипофункцией яичников, ПА оказывает нормализующее влияние на функцию гипоталамо-гипофизарной системы, функцию надпочечников и яичников, что, очевидно, обусловлено улучшением состояния иммунной системы, гемостаза, кинетики кислородного метаболизма, нормализацией адаптационных реакций.

Исследования состояния центральной и периферической гемодинамики. У больных ХРС имеет место снижение компенсаторно-приспособительных реакций в системах, обеспечивающих транспор-тно-трофические процессы в организме. Ведущую роль в обеспечении всех этих процессов принадлежит сердечно-сосудистой системе. В динамике сеансов ппазмафереза отмечено повышение УОС и МОС на 20-30Х от исходного уровня. Через месяц после лечения УОС также оставался высоким и Был 98,213,1 мл и МОС составил 735в,1±20,2 мл/мин. При исследовании общего периферического сосудистого сопротивления выявлено его значительное повышение по сравнению с нормативными данными у 86,7* больных. В динамике проведения сеансов ппазмафереза отмечалось постепенное снижение ОПСС от 1123,6±10,4 дин.с/с-5 до 899,1+10,2 дин.см/с-5 через 1 месяц после терапии. В динамике ПА выявлено урежение пульса на 6-8% от исходного и снижение среднего артериапьного давления от 89,1+1,5 мм рт. ст. до 80,1+2,3 мм рт. ст.Р^0,05.

Полученные результаты демонстрируют улучшение органного и системного кровотока за счет снятия ангиоспазма с одной стороны, и повышения эффективности сократительной активности сердечной мышцы, с другой стороны. Кроме этего, снижение ОПСС можно рассматривать и как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание достаточной оксигенации тканей ( Шутова Л.С., 1990).

Исследование КОС крови и кинетики кислородного метаболизма (ККМ). Подтверждением гипоксического состояния у данной категории бопьных являются показатели КОС и газов крови, кинетики кислородного метаболизма. В исходном состоянии

при исследовании КОС у 94% женщин с ХРС выявлены явления компенсированного метаболического ацидоза, которые выражались в дефиците оснований до -5,6+0,3 ммоль/л и снижении РН до 7,34+0,004; и в достаточно высоком показателе рС02 (39,2+0,3 мм рт. ст.)

При анализе исходных показателей транспорта кислорода обнаружено, что только а 36,7% наблюдений показатели транспорта кислорода ( КП, ИКП, содержания 02 и сатурации 02) соответствовали нормативным данным. В 63,3% случаев выявлен смешанный тип (гемодинамический и гипоксический) нарушений кинетики киспорода, о чем свидетепьствовали снижение КП до 1017,4±35,1 мл/л, р02 до 65,5+4,1 мм рт.ст. и сатурации кислородом до 85,3+4,1 %.

Также у больных ХРС отмечено снижение показатепей уровня напряжения кислорода р02 до 71,3±1,4 мм рт. ст., что, по-видимому, обусловлено нарушением процессов микроциркуляции, замедляющим доставку кислорода к тканям, снижением интенсивности утилизации кислорода тканями. У больных данной группы отмечено также угнетение тканевого дыхания, о чем свидельство-вало значительное увеличение времени исчерпания запасов киспорода (ВИЗК) до 145,8+7,1 сек., снижение константы скорости поглощения кислорода (КСПК) до 0,038 С; увеличение времени доставки кислорода (10,810,4 сек.) и критической концентрации кислорода до 12,7+0,7 мм рт.ст. по сравнению с соматически здоровыми женщинами.

В динамике проведения сеансов плазмафереза и по окончании эфферентной терапии у женщин с ХРС происходит восстановление кислородного метаболизма за счет активации и нормализации кислородно-транспортных механизмов. Снижение времени доставки

кислорода (до 5,8+0,7 сек.), а также нормализация показателей ' КСВК (до 0,103+0,001 С) свидетельствуют о повышении перфузион-но-диффузионного градиента транспорта кислорода, что очевидно, связано с улучшением микроциркуляции в условиях лечебного ПА. О нормализации функции дыхательных ферментов указывает восстановление ВИЗК (до112,5+4,3 сек.). Снижение ККК (до 8,8 мм рт.ст.) в интерстициальном пространстве свидетельствует о повышении функциональных резервов клетки у данной категории больных. Одновременно происходит и нормализация показателей транспорта кислорода. В динамике терапии и после нее достоверно возросли показатели КП, ИКП, р02, сатурации кислородом и соответствовали нормативным данным. Также выявлена нормализация показатедей КОС и газов крови: так ABE после лечения составил 0,3±0,1ммоль/л; SBE - +0.7+0,1 ммопь/л. РН также возросло и составляло в среднем уже 7,39+0,004. Парциальное давление С02 после лечения соответствовало 35,3+0,2 мм рт.ст.(Р< 0,05).

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что сочетание сниженного содержания кислорода в артериальной крови с любыми факторами, нарушающими его доставку в тканевые капилляры и клетку или снижающими активность метаболизма, в прогностическом отношении может быть крайне неблагоприятным. Гипоксия - это патогенетическая основа для развертывания сложной цепи патологических процессов, что наблюдается у больных с длительным рецидивирующим сальпингоофоритом. В результате срывов механизмов адаптации гипоксия ведет к "развитию метаболического и гипоксического ацидоза, что усубпяет уже существующую кислородную недостаточность и в конечном итоге вызывает блок метаболизма, обусловливая возникновение тяжелого гипокси-

ческого гилоэргоза (Березовский В.А.и соавт.1978).

Использование плазмафереза в лечении больных ХРС позволяет нормализовать параметры кинетики кислородного метаболизма, улучшить показания кислотно-основного состояния и газов крови. ПА можно рассматривать как эффективный метод воздействия на важное звено патогенеза воспалительного заболевания у женщин -тканевое дыхание.

Результаты эффективности терапии больных ХРС. Изучение функционального состояния органов и систем у пациенток с хроническим рецидивирующим сапьпингоофоритом и изменение показателей в динамике ПА и после него позволяет говорить в целом о положительном влиянии ПА на организм больной. В результате ПА улучшается показатели иммунной системы, гемостаза, состояние центральной и периферической гемодинамики, КОС, кинетики кислородного метаболизма, обменные процессы, функция печени и почек, состояние нейро-эндокринной системы. Такое многогранное действие ПА объясняется его неспецифичностью. Общий эффект ПА представляет собой результат неоднозначного взаимодействия и интерферренции всех механизмов ПА, включая и адаптационные реакции организма в ответ на изменение гомеостаза.

Эффективность проведенной терапии прослежена в среднем .в течение 12,5+0,4 месяцев. Клиническая эффективность проведенного лечения, включая и эндоскопическую коррекцию состояния органов малого таза, оценивалась по длительности ремиссии, исчезновения болевого синдрома, улучшения общего состояния, нормализации менструальной, сексуальной функции, улучшения течения сопутствующих заболеваний.

После проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий с

применением курса плагмафереэа клиническое выздоровление наблюдалось у 71,7* Больных. Неполный клинический эффект был отмечен у 28, ЗХ пациенток. Женщин с отсутствием сколько-нибудь положительного эффекта используемого метода гравитационной хирургии крови в обследуемой группе не было. Анализ полученных данных показал, что стадия ремиссии удлинилась в два раза по сравнению с предыдущим показателем. До 92Х пациенток отметили улучшение общего состояния, сна, аппетита, исчезновение слабости, недомогания, улучшение состояния волос, ногтей, кожи, уменьшение головных болей. Исчезновение болей внизу живота отметили 71,7% больных основной группы, уменьшение бопей 28,ЗХ.

После проведенного лечения 80,8Х пациенток указали на улучшение сексуальной функции, улучшение отношений в семье между супругами. У 17,7% Больных выявлена нормализация менструальной функции. Использование плазмафереза способствовало наступлению беременности у 56 пациентки (37,4Х), которые закончились рождением живых детей у 52 (34Х). Частота внематочных беременностей составила 1,7Х, невынашивания беременности - 1,7Х.

При анализе течения сопутствующих забопеваний выявлено значительное улучшение их течения, особенно у больных с инфек-ционно-аплергическими заболеваниями, таких, как бронхиальная астма, хронический бронхит, гастрит, колит, заболевания кожи (псориаз, нейродермит, экзема). Очевидно, это связано с нормализацией общих обменных процессов, с стимуляцией неспецифической резистентности организма, элиминацией повышенного содержания циркулирующих иммунных комплексов, иммуногпобупинов класса Е и й (Ненов Д..1991; Шмелев Е.И. и соавт.,1993).

Проведенное исследовение позволяет заключить, что применение ппазмафереза способствует значительному улучшению клинических и лабораторных показатепей, характеризующих состояния

систем, вовлеченных в патологический процесс при ХРС. Однонаправленность изменений изученных параметров в динамике терапии связана, очевидно, со стабилизацией благоприятных адаптационных реакций. Дальнейшее изучение механизмов действия эфферентных методов терапии в гинекологической практике будет способствовать более широкому их внедрению в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. Хронический рецидивирующий сальпингоофорит неспецифической этиологии у женщин репродуктивного возраста сопровождается нарушением адаптивно-регупяторных механизмов в цепом комплексе изменений состояния иммунной, нейро-эндокринной систем, гемостаза, функции естественных систем детоксикации, центральной и периферической гемодинамики, тканевого дыхания. Плазмаферез, обладающий широким спектром действия, является патогенетически обоснованным и существенно важным в печении и реабилитации больных хроническим рецидивирующим сальпингоофо-ритом, при безуспешности терапии общепринятыми медикаментозными средствами.

2. Комплексное клинике-лабораторное обследование больных ХРС с обязательным включением эндоскопических методов позволяет верифицировать диагноз и исключить сопутствующую патологию органов малого таза и эндометрия. Наиболее частой сопутствующей патологией является миома матки - 12,7%, наружный гени-тальный эндомвтриоз - 9,3%, лоликистозные яичники - 8%, ретен-ционные кисты яичников - 3,3%, варикозное расширение вен малого таза - 4%. Патология эндометрия выявлена у 46% больных ХРС.

Самыми частыми эндоскопическими признаками хронического саль-пингоофорита являются спаечный процесс в малом тазу (92,7Х), нарушение проходимости маточных труб (83,3х), истончение или утолщение стенки маточной трубы (67,ЗХ), гиперемия и отечность маточной трубы - 41,3% наблюдений. Практически у каждой второй больной ХРС (52Х) маточные трубы изменены по типу гидросапь-пинксов.

3. Лечебная эффективность плазмафереза обусловлена его детоксикационным эффектом, что подтверждается увеличением "па-рамецийного" времени сыворотки крови от 12,1±0,1 мин. до 20,0Ю,3 мин.; снижением в 1,4 раза концентрации молекул средней массы; снижением концентрации продуктов обмена веществ: билирубина на 49,7%; креатинина на 17,8%; мочевины на ЗЗХ; содержания 1ЦФ на 31,9Х от исходного уровня. Изменения вышеуказанных параметров, возникающие в динамике плазмафереза, способствуют активации функции естественных детоксикационных систем.

4.Снижение в 2 раза повышенных концентраций циркулирующих иммунных комплексов; иммуноглобулинов в ( от 1625,5+24,5 мгХ до 1175,8110,6 мгХ) и иммуноглобулинов Е (от 51,8+3,5 ед. до 18,3±2,3 ед.); титра антител к золотистому стафиллококку и к эпидермальному стафиллококку в 2,4 раза по сравнению с исходными данными, а также увеличение уровня Т-лимфоцитов (52.8t2.2X до 68.7tO.9X); В-лимфоцитов (от 10,2+1,IX до 13,8+1,2%); перераспределение субпопуляций лимфоцитов в сторону увеличение Т-хепперов-являются составляющими иммунокорриги-рующего эффекта плазмафереза при проведении его у больных ХРС.

5. В условиях проведения лечебного дискретного или аппаратного плазмафереза у пациенток с хроническим рецидивирующим

сальпингоофоритом за счет плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза и усиления активности ингибиторов свертывания крови и повышения фибринолитического потенциала, о чем свидетельствовали показатели маркеров внутрисосудистого свертывания крови ( снижение уровня фибриногена на 18 X, увеличение активности

AT- III на 20Х, уменьшение концентрации TAT и ПДФ в 5-7 раз,

I'

снижение уровня альфа-1 антитрипсина и кислого альфа-1 гликоп-ротеина на 20-30Х, фибронектина в два раза по сравнению с исходными данными), стабилизируются коагуляционные свойства крови.

6. У больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом, сопровождающимся нарушением функции нейро-эндокринной системы, в динамике ппазмафэреза происходит снижение исходно высокой концентрации пролактина (от 723,4 мМЕ/л до 405,5 мМЕ/л); уровня ЛГ (от 11,5 МЕ/л до 7,5 МЕ/л) и кортизопа (от 650,6 нмоль/л до 458,6 нмоль/л); нормализуется соотношение ЛГ/ФСГ ( от 3,5 до 1,9). После проведенного курса лечения происходит увеличение концентрации овариальных гормонов - эстра-диола (от 105,5 пмоль/л до 269,5 пмопь/л; прогестерона от 13,5 нмоль/л до 31,3 нмоль/л, что свидетельствует о нормализующем влиянии ПА на состояние гипоТаламо-гипофизарной системы, функцию яичников и надпочечников.

7. Лечебный ппазмаферез у больных ХРС способствует усилению влияния активирующих десинхронизирующих структур головного мозга; восстановлению корково-подкорковых взаимоотношений, нормализации характера электрической активности головного мозга и ответных реакций на афферентные раздражители.

8. У пациенток с хроническим рецидивирующим сапьпингоофо-ритом при плазмаферезе увеличивается минутный и ударный объем

сердца на 20-30% от исходных показателей; в 1,4 раза снижается общее периферическое сосудистое сопротивление. Показатели КОС и газов крови, кинетики кислородного метаболизма, полученные в динамике ПА, свидетельствуют о переходе организма из состояния гипоксии в состояние нормоксии, '¿то подтверждается повышением на 16 % кислородного потока; возрастанием на 20% парциального давления кислорода, показателей сатурации тканей кислородом (от 85,3+4,1% до 94,8+0,8%); снижением в 1,5 раза времени доставки кислорода к тканям и критической концентрации кислорода в тканях.

9. Лечебно-реабилитационное применение дискретного или непрерывного плазмафереза в комплексе с эндоскопической коррекцией органов малого таза у больных ХРС является эффективным методом воздействия и позволяет добиться улучшения общего состояния у 92% больных; исчезновения болевого синдрома у 71,7%; нормализации сексуальной функции у 80,8%, менструальной Функции у 77,7% пациенток и способствует восстановпению репродуктивной функции у 37,5% женщин. Стадия ремиссии в среднем составила 12,0+0,5 месяцев, что в два раза длительнее по сравнению с исходными данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для верификации диагноза "хронический рецидивирующий неспецифический сапьпингоофорит" у женщин репродуктивного возраста с бесплодием или невынашиванием беременности, с целью сокращения времени обследования и повышения эффективности терапии необходимо использовать разработанный алгоритм, включающий комплекс современных клинико-пабораторных методов исследования (см. алгоритм)

2. Метод плазмафереза в дискретном или непрерывном режиме является методом выбора для лечения и реабилитации больных с

хроническим неспецифическим сальпингоофоритом с постоянным бо-■ левым синдромом и частыми обострениями в период ремиссии и обострения; а также после проведения эндоскопических.операций у больных с бесплодием и для подготовки к последующей беременности у пациенток с привычным невынашиванием. Применение ппаз-

мафереза позволяет добиться значительного улучшения клини-

г

ческих и лабораторных показателей, характеризующих состояние систем, вовлеченных в патологический процесс при ХРС, а также течения сопутствующих инфекционно-аллергических заболеваний у этой категории больных.

3. Лечебный ппазмаферез рекомендуется больным при неэффективности медикаментозной терапии, при аллергических реакциях на медикаменты, при повышении коагуляционных свойств и нарушениях реологических показатепей крови; изменениях центральной и периферической гемодинамики, дисбалансе иммунологических показателей, высоком уровне ЦИК и иммунногпобулинов класса в и Е, наличии сопутствующих хронических инфекционно-аллергических заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, гепато-билиарной и моче-выделитепьной систем, кожи.

4. Для получения клинического эффекта при лечении и реабилитации больных ХРС достаточно удаление за сеанс 30-50% ОЦП. При этом плазмозамещение производится сочетанием коллоидных и кристаплоидных растворов а соотношении к удаленной плазме 1,2:1. При гипопротеинемии (общий белок менее 60 г/л) показано вкпючение в программу ппазмовозмещения белковых препаратов. У Больных ХРС в стадии ремиссии с цепью реабипитации достаточно

проведения 2-3 сеансов плазмафереэа с удалением 30-40% ОЦП за один сеанс, интервал между сеансами в среднем составляет 4,5+0,7 дня. У больных ХРС в подострой стадии заболевания, после эндоскопических операций с большим объемом вмешательства (сапьпингоовариолизис, сальпингостомия, сальпингонестомия, ми-омэктомия, кистэктомия и пр.) курс печения методом плазмафереэа включает 3-4 сеанса с интервалами в среднем 2,6+0,2 дня с забором 40-50Х ОЦП за один сеанс.

5.Для расчета объема удаляемой плазмы за один сеанс ПА следует использовать математические формулы расчета с учетом массы тепа, уровня гемоглобина, гоматокрита у каждой больной. Ллазмаферез можно проводить в дискретном режиме с использованием отечественных и зарубежных центрифуг и плазмоэкстракторов и в непрерывном режиме с использованием аппарата "\Муасе11" фирмы 01с)есо (Италия).

Проведение плазмафереэа у женщин с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом следует выполнять в изо- или гипер-волемическом режиме, для этого эксфузии крови должно предшествовать введение плазмоэаменителей. Контроль за эффективностью проводимой терапии осуществпяется по кпиническим показателям и данным анализов крови (клинический, биохимический, КОС крови), гемостаэиограммы и иммунограммы.

6. Ввиду значительного влияния плазмафереэа на состояние гипотапамо-гипофиэарной системы, функцию яичников и 'надпочечников у больных ХРС и олигоменореей, после проведенного курса лечения или реабилитации методом плазмафереэа необходимо произвести исследование концентрации лютропина, пролактина, кор-тиэола, тестостерона, что позволит определить дальнейшую тактику ведения этой категории больных.

7. Противопоказанием для проведения ПА у женщин с ХРС являются гипокоагуляция, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, выраженная анемия, аллергические реакции на плазмозаме-щающие растворы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клинико-морфологические аспекты при перитонеальной

I1

форме бесплодия. Сб. Беспподный брак , Москва, 1988, с.64-69, в соавт. Туйчиевой Г.В., Швачич В.М.

2. Особенности преморбидного фона и гормональных соотношений у больных репродуктивного возраста с полипами эндометрия. Сб. Итоги и достижения научных исследований в гинекологии. Москва, 1988, с. 132-136. В соавт. с Аблакуловой B.C., Уваровой Е.В.

3. Клиника и диагностика хронического сальпингита у женщин с бесплодием. Мед. журнал Узбекистана, 1989, пЮ, с. 26-33, в соавт. Нажимовой Г.Т., Пшеничниковой Т.Я.

4. Оперативная лапароскопия в лечении трубно-перитонеаль-ной формы бесплодия у женщин. Сб. Реконструктивно-пластическая хирургия а гинекологии, 1992, с. 121-125, в соавт.с Гаспаровым A.C., Пшеничниковой Т.Я., Исентаевой Ж.К.

5. Модель обследования и лечения пациенток с хроническим сальпингитом и бесплодием. Материалы ВДНХ "Бесплодный брак",1990, с.18-20, в соавт. с Исентаевой Ж.К., Пшеничниковой Т.Я.. Корнеевой И.Е.

6. Лапароскопическая диагностика сопутствующей патопогии органов малого таза у больных с хроническим сальпингитом ,и бесплодием, ж. "Здравоохранение Казахстана", 1990, пЗ, с.21-24, в соавт.с Пшеничниковой Т.Я., Гаспаровым A.C., Исентаевой Ж.К.

7.Эндоскопические методы в печении трубно-перитонеапьной формы бесплодия у женщин. Ж. Андрология, сексология, репродукция, 1993, N 4, с.40-46, в соавт.с Лисиной О.Н., Бакр М.

8.Operative laparoscopy in treatment of tubo-perltoneal factors of infertility. Mat. 2 Congress of European Society of

gynecologlets-endoscopists. Germany, Hyidelberg, 1993, p.

235-236. With Pshenichnikova T.Y., Gasparov A.S.

9. Плазмаферез в комплексном лечении пациенток с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом. Сб. докл.- Материалы 2 конференции общества гемафереза, Москва, 1994, с.24, в соавт. с Каймаковой У.А.

10. Laparoscopy in the treatment of women with the coexistence of tubo-per1toneal infertility t polycystic ovaries. Mat. 3 Congress of European Society of gynecologists-endoscopists. Италия, Рим, 1994, p.39, with Kulakov V.I., Volkov N.I., Gasparov A.S..

11. Adaptative reacrions in patients with chronic salpingitis during plasmapheresis. Mat. 10 Congress of European Association of Gynecol.Obstetr., Monaco, April 1995, p.65, with Speranskaya N.V., Abubakirova a.m.

12. Hysteroecopy in patients with chronic salpingitis. In the same, p. 65, with Lisina O.N., Nagimova G.T.

13. Способ лечения синдрома гиперстимуляции яичников. Приоритетная справка N 94027799 от 25.07.94. В соавт. с Абуба-кировой A.M., Фотеевой Т.е., Сотниковой Е.И., Назаренко Т.А.

14. Применение дискретного плазмафереза в лечении хронического рецидивирующего сальпингоофорита у женщин репродуктивного возраста. Мат. 1 межведомственного пленума "Пути развития современной гинекологии", Москва, ноябрь1995 г., с.83. В соавт. с Абубакировой A.M., Гаспаровым А.С.

15. Компенсаторно-приспособительные реакции у женщин с ХРС в условиях проведения плазмафереза. Мат. 3 конференции московского общества гемафереза, Москва, май 1995, с.6. В соавт. с Сперанской Н.В., Абубакировой A.M.

16. Динамика КОС и газов крови у больных ХРС в условиях плазмафереза. Там же, с. 38, в соавт. с Бурлевым В.А., Каймаковой У.А.

17. Плазмаферез и состояние некоторых звеньев системы гемостаза у больных ХРС. Мат. 2 съезда акушеров-гинекологов Москвы, МОНИИАГ, 1995г., с.45-47. В соавт. с Мищенко А.Л., Каймаковой У.А.

18. Возможности применения экстракорпорапьных методов лечения в акушерстве и гинекологии. Ж. "Архив клинической и экспериментальной медицины", Том 3, п1, 1994, с.3-7. В соавт. с Абубакировой A.M., Барановым И.И., Фотеевой Т.С.

19.Влияние лечебного ллаэмафереза на функцию почек у больных ХРС. Мат. 2 конфереции "Применение методов гравитационной хирургии крови в акушерстве и гинекологии": НЦ АГиП РАМН, Москва, январь 1996, с. 24. В соавт. с Каймаковой У.А., Денисовым П.И., Куземиной С.В.

20. State of pelvic organs in patients with chronic adnexitis. Mat. 4th congress of European Society of Gynecol.-Endoscopists, Belgium, Brüssel, Oesember 1995, p.42, with Gasparov A.C., Volkov N.I..

21. Применение методов гравитационной хирургии крови в акушерстве и гинекологии. Информационное письмо МЗ РФ, Москва, 1994, 2 стр., в соавт. с Абубакировой A.M., Серовым В.Н., Ку-лаковоым В.И. и др.

22. Эфферентные методы в акушерстве и гинекологии. Методические рекомендации. Москва, 1995, 25 стр. В соавт. с Кулаковым В.И., Серовым В.Н., Абубакировой A.M.,Фотеевой Т.С.

23. Способ стимуляции яичников у больных ХРС и олигомено-реей. Заявка на изобретение N 9611204 • В соавт. с Сперанской Н.В., Абубакировой A.M., Каймаковой У.А., Дубницкой Л.В., Гаспаровым A.C.

24. State of reproductive function of husbands: their wifes suffer from PID. Мат. 2 European congress on andrology, Istambul 1995, p. 123-124, with Ter-Avanesov G.V.., Kulakov V.l., Volkov N.I.

25. Analysis of infertility factors: investigation of 500 married couples. In the same, p. 56-57, with Ter-Avanesov G.V., Kulakov V.l., Ovsyannikova T.v.

26. Эхографическое исследование органов малого таза у больных ХРС. Мат. 2 съезда специалистов УЗ-диагностики, Москва, июнь 1995, с. 34, в соавт. с Мартыш Н.С., Абубакировой A.M.

АЛГОРИТМ

клинико-лабораторного обследования больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом

А. АНАМНЕЗ

Консультация

психоневролога

сексопатолога

Жалобы

Перенесенные заболевания Алпергоанамнез Менструальная функция Детородная функция Психо-эмоциональная сфера

ексуальная функция История заболевания

Б. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

-Массо-ростовой коэффициент 'Степень оволосения (гирсутное число) Кольпоскопия

Бактериологическое исследование Исследование на хламидии, вирусы герпеса Усодержимого "С", "V", "и" Тесты функциональной диагностики Бимануальное гинекологическое исследование [Клинический и биохимический анализ крови ^Гемостазиограмма Лммунограмма

В. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Гистеросальпингография

Ультразвуков исследование органов'малого таза Лапароскопия и коррекция органов малого таза Гистероскопия и

Диагностическое выскабливание эндометрия Исследование концентрации ЛГ, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона в крови. Электроэнцефалография