Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении неопухолевых пигментаций кожи

На правах рукописи

СЕЛИВАНОВА

Ольга Дмитриевна

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕОПУХОЛЕВЫХ ПИГМЕНТАЦИЙ КОЖИ

14.01.10 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нгук

Санкт-Петербург 2011

4851799

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ключарева Светлана Викторовна

Сухарев Алексей Владимирович

Королькова Татьяна Николаевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится </£»_ С 9 2011 года в « IV » часов на заседании совета Д 215.002.01 в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академии имени С.М. Кирова» МОРФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академии имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « 2011 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор

ПОНОМАРЕНКО

й Николаевич

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ОДИ - общий дерматоскопический индекс НОК - новообразования кожи НГЖ - неопухолевые пигментации кожи ПИП — показатель интенсивности пигментации ПРИП - показатель различия интенсивности пигментации ' КЖ — качество жизни

ДИКЖ — диагностический индекс качества жизни

ПТОГ — посттравматическая очаговая пигментация

ЛСФК — локальная бесконтактной селективная лазерная фотокоагуляция

НСФД - нелокальная бесконтактная селективная фотодеструкция

ЛНТД — локальная бесконтактная неселективная лазерная термодеструкция

ГОТЭ - глобальная оценка терапевтического эффекта

СОР - снижение относительного риска возникновения ложноотрицательно-го/ложноположительного результата

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В настоящее время отмечается значительный рост злокачественных опухолей кожи, в частности меланомы [Галил-Оглы Г.А., 2005;. Мерабишвили В.М., 2005; Кубакова A.A., 2004]. Причем предшественники меланомы — пигментсо-держащие образования на коже встречаются у 90% населения [Танина К.П., 1991; Марголина A.A., 2005]. В группе пигментсодержащих образований выделяют дисхромии кожи, дифференциальная диагностика которых в настоящее время становится все более актуальной.

Генез гиперпигментаций кожи различен. Наиболее часто они обусловлены избыточным образованием меланина [Бабаянц P.C., 1987]. Еще совсем недавно интерес исследователей в отношении данной обширной и полиморфной группы заболеваний, зачастую, ограничивался вопросами целесообразности дифференциальной диагностики последних с невоидными новообразованиями, пребла-стоматозами и злокачественной меланомой кожи [Вагнер Р.И., 2005; Курдина М.И., 1998]. Однако, в последнее время внешний облик человека, в частности, состояние его кожи является очевидным показателем здоровья и материального благополучия, как для него самого, так и для окружающих, оказывая существенное влияние на качество жизни [Наджарян К.Т., 2010].

Известно, что собственно клиническая диагностика гиперпигментных новообразований кожи и их дифференциальная диагностика с меланомой и дис-пластическими невусами предполагает высокую вероятность диагностической ошибки, достигающей по данным отдельных авторов до 70% [Анисимов В.В., 1995; Малишевская Н.П., 2005]. Принципы диагностики дисхромий кожи в настоящее время не разработаны. Поэтому широкое внедрение в повседневную практику обследования больных с дисхромиями кожи как новых, так и уже известных и хорошо зарекомендовавших себя методов диагностики, могли бы способствовать повышению ее эффективности и, как следствие, улучшению качества лечения. Это, в конечном счете, может снизить риск возникновения злокачественных пигментных новообразований кожи. Многолетняя история лечения'Пигментсодержащих новообразований, многочисленные методы коррекции данных состояний, включающие в себя широчайший спектр средств от наружных аппликаций и мазей, содержащих растительные экстракты и активные химические компоненты (ртутно-висмутовую мазь, сулемовый спирт, раствор фенола) до высокотехнологичных инвазивных процедур с использованием хирургических методов, дермабразий и высокоинтенсивного лазерного излучения (аргоновый лазер, лазер на красителях, углекислотный лазер), свидетельствуют о недостаточной эффективности их в целом, а также имеют значительный риск осложнения после лечения [Аравийская, Е. Р., 2005;, Гейниц A.B., 2004; Иго-шина A.B., 2008].

Наиболее перспективными для решения данной задачи, в настоящее время, считаются селективные лазеры высокой интенсивности, генерирующие излучение в спектре поглощения меланина 511 нм [Кобец М.В., 2009].

Таким образом, разработка новых технологических и методических приемов лазерной коррекции пигментированных новообразований кожи на основе всестороннего сравнительного анализа эффективности использования высокоинтенсивного лазерного излучения, обладающего селективностью воздействия, является перспективным направлением развития дерматокосметологии.

Перечисленный круг вопросов определил актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: научно-практическое обоснование дифференцированного подхода к лечению очаговых неопухолевых гиперпигментаций кожи посредством использования высокоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования

1. Изучить наиболее распространенные, клинически значимые нозологические формы очаговых неопухолевых пигментаций кожи и определить их место в структуре пигментсодержащих новообразований.

2. Сравнить риск диагностической ошибки у пациентов с пигментными новообразованиями кожи при использовании дерматоскопии и рутинного клинического обследования на этапе предварительной диагностики.

3. Оценить динамику интенсивности пигментации очаговых неопухолевых гиперпигментаций кожи под действием локальной селективной лазерной фотокоагуляции, нелокальной селективной фотодеструкции и локальной неселективной лазерной термодеструкции.

4. Провести сравнительный анализ эффективности локальной селективной лазерной фотокоагуляции, нелокальной селективной фотодеструкции и локальной неселективной лазерной термодеструкции у пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи.

5. Определить вероятность нежелательных побочных реакций высокоинтенсивной лазеротерапии у пациентов с очаговыми неопухолевыми гиперпиг-ментациями кожи.

,6. Провести сравнительную оценку качества жизни пациентов с очаговыми неопухолевыми гиперпигментациями кожи до и после лечения высокоинтенсивным лазерным излучением.

Научная новизна.

В структуре обращаемости по поводу пигментных новообразований кожи очаговые неопухолевые гиперпигментации кожи составляют 30,1%.

Метод эпилюминесцентной микроскопии обладает высокой диагностическая значимость при идентификации нозологической принадлежности пигментированных новообразований кожи, что позволяет снизить вероятность ошибки по сравнению с рутинным обследованием более чем в 3 раза.

Разработан дифференцированный подход к лечению высокоинтенсивным лазерным излучением лентиго, хлоазмы, постгравматичесих пигментаций кожи в зависимости от их площади и интенсивности пигментации.

Установлено, что эффективность локальной селективной лазерной фотокоагуляции в лечении очаговых неопухолевых пигментаций кожи составила 90,3%, нелокальной селективной фотодеструкции - 80,3% и локальной неселективной лазерной термодеструкции - 65,3%.

Выявлено повышение качества жизни у пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи при лечении высокоинтенсивньм лазерным излучением.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в практику комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, направленный на предупреждение и снижение риска развития дерматоонкологических заболеваний.

Определены оптимальные параметры лечения пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения.

Установлены сроки динамического наблюдения и объем лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающих высокую эффективность лечебных процедур.

Применение метода меланинометрии до и в процессе лечения позволяет оценить эффективность лечения, значительно снизить риск нежелательных побочных эффектов терапии, и может быть рекомендовано для практического использования в дерматологии.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором обоснованы цель, задачи и программа исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Автор лично принимал участие в клиническом обследовании больных, проводил инструментальные исследования и лечебные мероприятия:, организовал психологическое исследование. Диссертант разработал формализованную карту наблюдения пациента, произвел формирование базы данных и анализ медицинской документации, статистическую обработку полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Дифференцированный подход к лечению очаговых неопухолевых пиг-ментаций кожи, разработанный с учетом их площади и уровня пигментации, позволяет улучшить конечные результаты и сократить сроки лечения.

2. Высокоинтенсивное лазерное излучение в узком диапазоне длины волны 511 нм, соответствующее спектру поглощения меланина, является высокоэффективным методом лечения пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи.

3. Высокоинтенсивная лазеротерапия значительно повышает качество жизни пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней Санкт-Петербургской академии им. И.И.Мечникова МЗСР РФ. Разработанные методы диагностики используются в работе ГУЗ «Городском кожно-венерологическом диспансере», КВД № 8 и 9 Красногвардейского и Калининского районов Санкт-Петербурга. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рек омендаций.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006), I форуме на-

ционального альянса дерматологов и косметологов (Москва, 2008), II форуме национального альянса дерматологов и косметологов (г. Ростов на Дону, 2008), научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции «Photodiagnosis and photodynamic therapy» (г. Хельсинки, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (г. Казань 2009), II форуме медицины и красоты (Москва, 2009), научно-практическом обществе врачей косметологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2009).

По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в рецензируемых научных изданиях, определенными ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 17 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы включает 207 работы, из них 111 отечественных и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования выполнены в период с 2008 по 2010 гг. на базе кафедры дерматовенерологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

В настоящей работе представлена оценка эффективности лечения больных с очаговыми гиперпигментными новообразованиями кожи неопухолевого происхождения различными методами иысокоинтенсивного излучения. Объектом исследования стали пациенты в количестве 441 лица мужского (87 случаев наблюдения) и женского (354 случая наблюдения) в возрасте от 21 до 60 лет (средний возраст 39,5 ±6,4 года).

Критерии включения в исследование: наличие диагноза лентиго, хлоазма, очаговая посттравматическая гиперпигментация (при площади очагов поражения (Sp) от 100 мм.2 до 4200 мм.2 и значениях интенсивности пигментации в очаге от 9 до 19 УЕ., за его пределами - от 3 до 8 УЕ); отсутствие противопоказаний к высокоинтенсивному излучению; наличие информированного согласия испытуемого.

Все пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по возрасту, клиническим характеристикам, инструментальным показателям (р<0,05). В качестве принципа формирования групп сравнения выступал используемый метод лечения.

В группе I (п=150) таковым был метод локальной бесконтактной селективной лазерной фото коагуляции (ЛСФК), обеспечиваемый посредством применения лазерного аппарата на парах меди «Яхрома-Мед» (регистрационное удостоверение МЗ РФ N29/01040400/0608 - 00).

В группе II (п=147) - метод нелокальной бесконтактной

селективной фотодеструкции (НСФД), обеспечиваемый посредством применения аппарата IPL Quantum SR (регистрационное удостоверение ФС-2005/013).

В группе III (п=144) (контрольной) - метод локальной бесконтактной неселективной лазерной термодеструкции (ЛНТД), обеспечиваемый посредством применения углекислотного лазерного аппарата «Ланцет-1» (регистрационное удостоверение ФС 02261145/0957-04).

Процедуры и инструментальная диагностика проводились каждые 30 дней в течение 5 месяцев (1 точка регистрации - 1 день, 2 точка регистрации - 30 день, 3 точка регистрации - 60 день, 4 точка регистрации - 90 день, 5 точка регистрации - 120 день, 6 точка регистрации - 150 день).

Для определения оптимального метода высокоинтенсивного лазерного излучения проводился анализ динамики площади поражения, интенсивности пигментации очагов пигментации, оценивалась эффективность терапии, частота возникновения побочных эффектов терапии, проводилась оценка качества жизни и оценка качества лечения пациентов.

■ Для регистрации изменений площади пигментации в процессе лечения использовались дерматоскопия (HEINE DELTA 20), дигитальная фотосъемка (Canon Power Shot S - 45 AI/AP), фотопротокол с последующим вычислением площадей поражения на основании их графических TIFF - изображений с использованием программы Data Master 2000 (©' 1993,2003 RRR).

Сравнительная оценка интенсивности пигментации кожи в очагах поражения и прилегающих областях до и после лечения оценивалась на основании показателей меланинометрии (Multi Skin Test Center® MC 900).

Эффективность высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении очаговых неопухолевых гиперпигментаций кожи оценивали в группах сравнения по числу пациентов достигших: клинического выздоровления (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 95% и выше от исходного уровня), значительного улучшения (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 90% до 95% от исходного уровня), умеренного улучшения (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 85% до 90% от исходного уровня), отсутствия ожидаемого эффекта (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении менее 85% от исходного уровня). Для наглядности и достоверности полученных результатов при статистической обработке данных использовался метод ранжирования -- отличный результат - 3 балла, хороший результат - 2 балла, удовлетворительный результат- 1 балл, неудовлетворительный результат - 0 баллов.

Оценка психосоматического статуса пациентов до и после лечения проводилась на основании самостоятельно заполненной пациентом универсальной формы стандартного опросника, представляющего собой русифицированную версию Dermatology Life Quality Index (DLQI) или дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

• Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке методами математической статистики с помощью программ Statistica 6.0 и прикладных пакетов программы Microsoft Excel.

Результаты исследования

Место очаговых неопухолевых пигментации кожи в структуре пиг-ментсодержащнх новообразований.

В ходе данной работы, нами было обращено внимание на существенные изменения в гистогенетической и нозологической структуре НОК, произошедшие в последние годы. Так, в период с 1996 - 2004 гг. в структуре обращаемости по источнику происхождения неизменно лидировали эпителиальные и сосудистые новообразования, составлявшие, в отдельные годы, до 67,8% и 25,5% обращений соответственно, тогда как удельный вес пигментных новообразований ни разу не превышал величины 10,3%. Временной же промежуток с 2008 по 2010 гг. характеризовался как абсолютным, так и относительным ростом числа обращений лиц, страдающих пигментсодержащими новообразованиями кожи. За последние 3 года доля эпителиальных опухолей сократилась с 63,5% до 56,3%, НОК сосудистого происхождения с 22,1% до 17,1 %, вырос удельный вес пигментных новообразований кожи с 8,1% до 22,3%. Определяющим фактором изменений в структуре обращаемости лиц с пигментными НОК явился абсолютный и относительный рост числа обращений пациентов с неопухолевыми пигментациями кожи. Так, если за предыдущий отчетный период времени число таковых составляло лишь 46 (2,2%) случаев, то за оцениваемый временной интервал оно многократно увеличилось и достигло 838 случаев, что в долевом выражении составило 30,1% от общего количества наблюдений.

При всем многообразии диагностированных нозологических форм заболеваний данной группы лишь 3 из них, а именно, лентиго, хлоазма и посттравматические очаговые пигментации (214; 128 и 247 из 838 случаев наблюдения) были по-настоящему представительны по численности, в совокупности составляя до 70,3% от общего числа обращений (25,5%; 15,3%; и 29,5%, соответственно).

Анализ эффективности дерматоскопии в дифференциальной диагностике пигментсодержащих НОК.

Анализ результатов эпилюминесцентной микроскопии позволил положительно характеризовать динамику изучаемых показателей, благодаря заметному снижению частоты случаев расхождения дерматоскопического и окончательного диагнозов.

Абсолютный риск (АР) или вероятность возникновения диагностической ошибки первичного клинического обследования представляется стандартной формулой:

АР„ = а / а+Ь, где

а - частота диагностической ошибки первоначального диагноза

Ь - частота совпадения первоначального и окончательного диагнозов

АРП = 192 / 192+2475 = 0,07199 = 7,2%

Вероятность возникновения диагностической ошибки (АР) при дерматоскопии рассчитывалась по формуле:

АРЛ = с / с+с1, где

с - частота диагностической ошибки дерматоскопии

d - частота совпадения дерматоскопического и

окончательного диагнозов

АРД = 44 / 44+2623 = 0,01650 и 1,7%

Показатель снижения относительного риска (СОР) возникновения ложно-отрицательного/ложноположительного результата при дерматоскопии составил:

СОР = [(а / а+b) - (с / c+d)] / [а / а+b] = САР / АРП = 1,0 - ОР = 0,770 = 77,0%.

Полученный результат свидетельствует о следующем: на этапе предварительной диагностики применение метода дерматоскопии снижает риск диагностической ошибки на 77% по сравнению с рутинным клиническим обследованием.

Динамика площади очагов поражения и показателей меланинометрии при лечеиии очаговых неопухолевых пигментации кожи с помощью ЛСФК, НСФД и ЛНТД.

Анализ динамики площади очага поражения выявил изменения абсолютных и относительных величин Sp в различных точках регистрации по группам сравнения. Так, спустя 1 месяц после начала терапии у пациентов I и III групп наблюдения уже отмечалось значительное, статистически значимое (р < 0,05) сокращение площадей очагов поражения, одинаково характерное для всех трех нозологических форм, у пациентов же II группы подобный эффект был достигнут Только через 3 месяца.

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я

точки регистрами л

Рис. 1. Динамика снижения средней площади очагов поражения (8Р) в группах сравнения.

Использование ЛСФК (I группа) уже через I месяц после начала лечения привело к сокращению 8Р, в среднем, до 53,3% (35,4%- 64,4%) от исходного уровня, при использовании ЛНТД (группа III) - до 51,2% (19,8% - 68,5%). Во II группе при воздействии НСФД в те же сроки отмечалось лишь незначительное

снижение средней величины Sp до уровня 78,9% (77,4% - 80,2%) от исходного (рис.1).

В группах I и III более высокие темпы регресса площади пигментации и сокращение сроков достижения максимального лечебного эффекта напрямую зависели от исходной величины Sp. Для группы II такой зависимости установлено не было: под воздействием нелокальной световой фотодеструкции и относительно малые очаги лентиго и относительно крупные очаги ПТОГ регрессировали с приблизительно одинаковой скоростью.

Следовательно, при использовании неселективной фотодеструкции размер патологического очага не является существенным условием, способным оказать влияние на эффективность терапии, тогда как при использовании селективной лазерной фотокоагуляции и лазерной неселективной термодеструкции оказывается значимым дополнительным фактором, определяющим результаты лечения.

Показатели меланинометрии (интенсивность пигментации) как здоровой кожи, так и патологических очагов неопухолевых гиперпигментаций характеризуется широтой диапазона абсолютных и относительных значений показателя пигментации (ПИП). Так, при средних значениях базового уровня ПИП2 5,8 УЕ, разброс его величин в пределах стандартного отклонения колебался от 2,8 до 8,6 УЕ. А при средней величине в патологических очагах, ПИП| равной 13,0 УЕ - от 7,6 УЕ до 18,7 УЕ. В границах 95%-го доверительного интервала различия ПИП| и ПИП2 являлись статистически значимыми (р < 0,05). В свою очередь, межгрупповые различия ПИП2 (5,9±2,4 - в группе I; 5,9±2,6 - в группе II; 5,8±2,5 - в группе III) и ПИП1 в первой контрольной точке измерения (12,9±4,6; 13,2±4,5 и 13,0±4,8 соответственно) были статистически незначимы (р > 0,05). Динамика ПИПг позволяет констатировать позитивный результат лечения при использовании каждого из оцениваемых методов терапии. Об этом свидетельствуют статистически значимые различия ПИП) в начальной и конечной точках регистрации во всех группах сравнения (р < 0,05). Следовательно, при заявленных сроках наблюдения (5 месяцев) и количестве лечебных процедур (6), каждый применяемый метод обеспечивал значимое снижение интенсивности пигментации в патологическом очаге до уровня, сопоставимого с базовым.

Однако, при анализе промежуточных результатов, выявлялись ощутимые различия. Так, в контрольной группе неселективная лазерная термодеструкция, подразумевающая под собой ликвидацию слоя эпидермиса на определенную глубину вместе с меланинсодержащими структурами, в большинстве случаев, обеспечивала эффективную депигментацию в зоне воздействия уже после 2-й процедуры (различия ПИП| в 1-й и 3-й контрольных точках для «лентиго» и «хлоазм» статистически значимы, р < 0,05). В I группе наблюдения, селективная лазерная фотокоагуляция позволяла достичь такого же эффекта только после 3-й процедуры (статистически значимые различия по всем нозологиям в 4-м пункте регистрации). В III же группе, при использовании световой фотокоагуляции, интенсивность пигментации патологических очагов каждой из нозологических форм новообразований достигали базо вого уровня, лишь по истечении всего периода наблюдений (различия ПИП) для «лентиго» и «хлоазм» и «ПТОГ» в 1-й и 6-й точках регистрации статистически

значимы,

гХн

З-л 4-я

точки регистрации

□ Группа! □ Группа!! Я Группа III i Рис 2. Динамика снижения показателя различия интенсивности пигментации в группах сравнения.

Достижение клинического и статистического соответствия уровня ПИП( базовому в I и 111 группах сравнения, в 3-й точке контроля регистрировался у наименее распространенных по площади поражения нозологии.

Оценка эффективности ЛСФК, НСФД и ЛП'ГД при леченпн очаговых неопухолевых гинерпигмснтацпй кожи.

При оценке эффективности терапии было установлено, что наиболее успешные результаты лечения были достигнуты у пациентов 1 группы наблюдения. Об этом свидетельствовали достоверные, как клинически, так и статистически значимые различия исходов терапии в группах сравнения. Гак, в 1 г руппе значимо чаше, нежели во II и III группах наблюдения результат лечения оценивался как «отличный». При использовании ЛСФК в качестве метода лечения, 5%-го и < уровня различия ПИП, ПИП2 к финалу наблюдений удалось достичь у % (112 из 150- 74,7%) больных, тогда как при использовании НСФД, такой результат терапии можно было констатировать только чуть больше чем у 1/2 пациентов (83 из 147— 56,5%) (различия между группами I и 11 статистически значимы, р < 0,05). В контрольной же группе (111), в результате применения метода ЛП'ГД, лишь у 65 из 144 (45,1%) больных уровень различия интенсивности пигментации в зоне очага поражения и за его пределами составлял менее 5% (различия между группами II и III; 1 и III статистически значимы, р < 0,05). Кроме того, в группе III существенно реже, чем в группах I и II результат лечения оценивался как «хороший»: 5%- 10%-й уровень различии ПИП, ПИПг в конечном пункте наблюдении был зарегистрирован лишь у 27 из 144 (18,8%) ее представителей.

Наиболее высокий удельный вес участников исследования, достигших «хорошего результата лечения», был зарегистрирован во 11 группе сравнения (31,3%), в то время как среди больных I группы, подобный результат был зафиксирован только чуть больше, чем в 1/5 (32 из 150,- 21,3%) случаев наблюдения (различия между группами I и II статистически значимы, р < 0,05). По количеству и долевому представительству «удовлетворительных результатов ле-

чения» группа III , лидировала однозначно. В группе I не отмечалось таких случаев наблюдения, где результаты лечения были бы «неудовлетворительными». В группе же II, они, хоть и в незначительном количестве - 2,7% (4 из 147), но присутствовали. А в группе III составляли вполне ощутимую часть наблюдений - 13,2% (19 из 144) (различия между группами II и III статистически значимы, р < 0,05). В итоге, средний балл эффективности лечения в группе I составил величину, равную 2,71 балла, что, в целом, приближает оценку результатов терапии в ней к показателю «отлично». Во II — 2,41 балла, что значительно выше, нежели показатель «хорошо». В III группе - 1,96 балла, что несколько ниже, чем показатель «хорошо» (табл. 1).

Таблица 1

Анализ влияния метода лечения на исход терапии

Показатель эффективности лечения Группа наблюдения

I (п= 150) II (п= 147) III (п= 144)

абс % абс % абс %

отличный результат (3 балла) 112 74,7 83 56,5 65 45,1

хороший результат (2 балла) 32 21,3 46 31,3 27 18.8

удовлетворительный результат (1 балл) 6 4,0 14 9,5 33 22,9

неудовлетворительный результат (0 баллов) 0 4 2,7 19 13,2

Средний балл эффективности лечения 2,71 2,41 1,96

Сравнительная оценка безопасности и переносимости ЛСФК, НСФД и ЛКТД при лечении очаговых неопухолевых гиперпигментацнй кожи

При анализе побочных эффектов терапии обращает на себя внимание значительность их общего количества и возможных клинических проявлений. Из ранних побочных эффектов выделялись: боль, покалывание во время процедуры, эрозии, кровоточивость, чувство стянутости, мокнутие; из отдаленных: индивидуальная непереносимость (повышенная фоточувствительность), стойкая гиперемия, везикулярные высыпания, вторичное инфицирование, парестезии, отек после процедуры; из поздних: рубцовая атрофия, вторичная ятроген-ная гиперпигментация, гипопигментация.

В течение Vi года наблюдений у 441 больного было зарегистрировано 113 случаев развития 13-и вариантов побочных реакций на применяемое лечение.

Наибольшее число случаев возникновения побочных реакций - 74 было зарегистрировано в группе III, что составило 65% от общего их количества - 113. При этом, у представителей контрольной группы отмечались и ранние, отдаленные и поздние варианты осложнений. Общее количество таковых составляло 12 из 13 возможных.

Наименьшая доля случаев выявления побочных реакций приходилась на группу II - 6,2% (7 из 113), причем у ее представителей практически не отмечалось поздних вариантов осложнений, а их общее количество (5 из 13) было минимальным среди всех групп наблюдения.

Промежуточное положение занимала группа I, где было

зафиксировано среднее, по сравнению пациентами двух прочих групп сравнения, положение как по частоте обнаружения побочных реакций, число которых было умеренным — 32 из 113 (21,3%) так и по их общему количеству (11 из 13).

Вероятность возникновения тех или иных нежелательных побочных реакций при коррекции очаговых неопухолевых новообразований кожи с использованием высокоинтенсивных лучевых методов терапии ЛСФК, НСФД и ЛНТД в среднем составляет 25,6%, а применительно к каждому из них - 21,3%; 4,8%; 51,4%, соответственно (табл.2).

Таблица 2

Сравнительный анализ вероятности возникновения различных вариантов осложнений при использовании конкурентных методов высокоинтенсивной лучевой коррекции очаговых неопухолевых гиперпишентаций кожи (%)

Осложнения В целом среди участников исследования Группа I -метод ЛСФК Группа II — метод НСФД Группа III (контрольная) -метод ЛНТД

Всего 25,6 21,3 4,8 51,4

Ранние 6,1 4,7 1,4 12,5

Отдаленные 8,8 8,0 , 3,4 15,3

Поздние 10,7 8,7 0,0 23,6

Оценка качества жизни пациентов с очаговыми неопухолевыми пнг-ментацилми кожи.

В результате нашего исследования было выявлено, что для абсолютного большинства участников исследования, его заболевание, независимо от нозологической принадлежности, является постоянным стрессовым фактором и вызывает существенные ограничения во всех сферах жизнедеятельности.

До начала лечения у пациентов всех 3-х групп сравнения существенных различий величин базового показателя ДИКЖ не наблюдалось (исходные значения ДИКЖ в группах I, II и III статистически неразличимы, (р > 0,05)). Однако, к моменту завершения программы исследований, КЖ больных в контрольной группе существенно отличалось от такового в основных группах сравнения.

При изучении реакции пациентов на использование конкурентных методов высокоинтенсивной терапии, подразумевавшее под собой комплексный анализ, как самого лечебного процесса, так и его результатов, было выявлено, что пациенты, получавшие лечение посредством метода ЛСФК, демонстрировали наглядные и несомненные преимущества применения этого метода в коррекции очаговых неопухолевых гиперпигментаций кожи (рис. 3).

Группа I

■ до лечения О после лечения

Группа III

. 100%

90% - -¥ 80% 2 70%

5. во%

г 50% ° 40% г 30% -р

• 20% г 8. 10% к 0%

ььШН

3-й 4-й 5-й

Разделы ДИКЖ

6-й Совокупный показатель

□ после лечения

Группа II

4-й

Разделы ДИКЖ

Совокупный показатель

□ после лечения

Рис. 3. Снижение уровня потери качества жизни у пациентов в группах сравнения при использовании конкурентных методов терапии

В среднем, при ответе на каждый из 5 вопросов анкеты представители группы I более чем в % случаев (78,5%) отвечали положительно, выражая тем самым, позитивное отношение к результатам выполненного лечения, тогда как представители параллельных групп сравнения гораздо реже, нежели их оппоненты были удовлетворены исходом терапии. В группе II — немногим более, чем в '/г случаев (62,3%), в группе III - менее, чем в 'Л случаев (40,6%).

Сравнительная характеристика методов высокоинтенсивной терапии, основанная на полученных результатах.

Метод ЛНТД, использовавшийся у пациентов группы III, оказывал выраженное положительное влияние на основные клинические проявления заболевания - объем очага поражения и интенсивность его пигментации, проявлявшее себя высокими темпами регресса этих признаков в процессе лечения и, соответственно, большей скоростью достижения приемлемого эффекта терапии. Однако, при его использовании наблюдалось наибольшее число нежелательных побочных эффектов. Он также показал наименьшую эффективность на исходе терапии.

Метод НСФД, обеспечивший существенно меньшее число случаев нежелательных побочных эффектов терапии, и значимо меньший удельный вес случаев лечения, осложненных развитием побочных эффектов, давал основание к выводу о сравнительно лучшей его переносимости и большей безопасности, нежели ЛСФК и ЛНТД,

Метод ЛСФК, продемонстрировал значительно больший, нежели НСФД и ЛНТД удельный вес «отличных результатов», значительно меньший удельный вес «удовлетворительных результатов», отсутствие «неудовлетворительных результатов» лечения, а так же существенно больший средний суммарный балл эффективности терапии. При использовании ЛСФК были получены существенно лучшие результаты по 4 из 6 разделов индекса КЖ, обусловившие достоверно большее снижение величины его финальных значений. И наконец, зарегистрировано субъективное мнение самих участников эксперимента, выказавших более позитивное отношение к методу ЛСФК.

Таким образом, метод ЛСФК, ни разу за все время проведения исследования не оказавшийся «худшим», а, напротив, обнаруживший явные и наглядные преимущества перед конкурентными методами, может быть признан наиболее универсальным методом коррекции очаговых неопухолевых гиперпигментаций кожи. Он в полной мере отвечает современным требованиям по доступности, эффективности и безопасности терапии, предъявляемым к использующимся в дерматокосметологической практике аппаратам: высокой интенсивности излучения.

ВЫВОДЫ

1. В структуре пигментсодержагцих образований кожи доля очаговых неопухолевых пигментации кожи составляет 22,3%; удельный вес таких наиболее значимых клинических форм, как лентиго, хлоазма и постгравматические пигментации кожи, достигает 25,5%, 15,3% и 29,5% соответственно.

'2. Применение метода эпилюминесцентной микроскопии приводит к снижению риска диагностической ошибки по сравнению с рутинным клиническим обследованием на 77%.

3. При применении локальной неселективной лазерной термодеструкции у пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи средний показатель интенсивности пигментации по данным меланинометрии, снизился с 12,5 УЕ до базового уровня пигментации здоровой кожи 5,8 УЕ наиболее быстро.

4. Эффективность локальной селективной фотокоагуляции у пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи составляет 90,3%, нелокальной селективной фотодеструкции - 80,3%, локальной неселективной лазерной термодеструкции - 65,3%.

5. Метод нелокальной селективной фотодеструкции обеспечивает достоверно меньшую вероятность развития побочных эффектов (4,8%), что свидетельствует о лучшей переносимости и большей безопасности по сравнению с селективной лазерной фотокоагуляцией (21,3%) и неселективной лазерной термокоагуляцией (51,4%).

6. У пациентов с очаговыми неопухолевыми гиперпигментациями кожи при лечении высокоинтенсивиым лазерным излучением диагностический индекс качества жизни снижается с 13,9 до 3,6 баллов, что свидетельствует о значимом повышении качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики всех пигментных поражений кожи необходимо применять дерматоскопию, как скрииинговый метод дифференциальной диагностики пигментсодержагцих новообразований кожи.

2. Значение показателя пигментации > 20 УЕ при меланинометрии в очаге поражения свидетельствует об опухолевой природе происхождения новообразования.

3. Наличие у пациента лентиго, хлоазмы или посттравматической пигментации не влияет на выбор метода высокоинтенсивной лазеротерапии.

4. Для лечения очаговых неопухолевых пигментаций кожи следует применять метод локальной селективной лазерной фотокоагуляции при площади очага до 700 мм2. Параметры излучения: зеленая длина волны 511 нм, мощность Р: 0,6 - 0,8 Вт, 0,2 сек.

5. При очагах гиперпигментации более 2000 мм2

рекомендуется использовать метод нелокальной бесконтактной селективной фотодеструкции. Параметры излучения: длина волны 560-1200нм, 20-50Дж/ см2.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ключарева C.B. Лазеротерапия новообразований кожи и осложнения в практике дерматокосметолога / C.B. Юпочарева, О.Д. Селиванова, A.A. Дубровина и др. // В сб. «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика».- М., 2006. - С. 79 - 80.

2. Юпочарева C.B. Селективные методы терапии акне, розацеа, гиперпигментации / C.B. Юпочарева, О.Д. Селиванова, A.A. Дубровина II Матер, науч. трудов I международного форума медицины и красоты. М. — 2008. -С.145 -147.

3. Юпочарева C.B. Лечение новообразований кожи в периорбитальной области неабляционными методами / C.B. Юпочарева, О.Д. Селиванова, И.В. Пономарев // Экспериментальная и клиническая дерматокосметоло-гия. - 2008 - № 6. - С. 50-55.

4. Seiivanova O.D. Yachroma-med laser in the treatments of of rare vascular and pigmental dermatoses / O.D. Seiivanova, S.V. Klyuchareva, I.V. Ponomarev // Abstracts of International congress "Photodiagnosis and photodynamic therapy". - 2008. - Vol. 5, Suppl. 1. - S42 (127).

5. Селиванова О.Д. Опыт применения высокоэнергетического лазерного излучения на пигментосодержащие образования кожи / О.Д. Селиванова, C.B. Юпочарева // Материалы науч. трудов симпозиума Национального Альянса дерматологов и косметологов. - Ростов-на-Дону,2008. - С.126 -128.

6. Селиванова О.Д. Патология пигментсодержащих образований кожи и их ■ лечение высокоэнергетическим лазерным излучением / О.Д. Селиванова,

C.B. Ключарева // Материалы науч. трудов. «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине». - СПб, 2008. - С. 222 — 223.

7. Селиванова О.Д. Искусственные источники света - показания, противопоказания и возможные осложнения. Проблемы гиперпигментации и старения кожи / О.Д. Селиванова, C.B. Ключарева // В сб. «Научно-практическое общество врачей косметологов Санкт-Петербурга». - СПб, 2009. -№10.-С. 79-86.

8. Селиванова О.Д. Современные методы коррекции гипертрофических и келоидных рубцов / О.Д. Селиванова;, C.B. Ключарева A.A. Дубровина и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2009. - №1 (25).-С. 897-898.

9. Ключарева C.B. Новые возможности терапии пролиферативных заболеваний кожи и профилактика злокачественных опухолей / C.B. Ключарева, О.Д. Селиванова // Сб. статей «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Казань, 2009 - С. 68 - 72.

10. Ключарева С. В. Оценка возможности малигнизации

факультативных преканцерозов кожи (ФПФ) и их лазеротерапия / C.B. Ключарева, О.Д. Селиванова, B.JI. Романова и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2009. - №1 (25). - С. 896 - 897.

П.Селиванова О.Д. Коррекция побочных эффектов лазеротерапии и импульсных источников света в дерматологии и эстетической медицине / О.Д. Селиванова C.B. Ключарева, II Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - №4. — С. 36 — 40.

12. Селиванова О.Д. Лечение и профилактика злокачественных опухолей кожи препаратами индинол-3-карбинол иэпигаллокатехин-3-галлат/ О.Д. Селиванова, C.B. Ключарева // Матер, науч. трудов II Форума медицины и красоты. - М., 2009. - С. 73 - 75.

13. Ключарева С. В. Новые подходы к терапии абсцедирующего подрывающего фолликулита и перифолликулита волосистой части головы Гоффманна / C.B. Ключарева, О.Д. Селиванова и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010. - №4. - С. 32 - 36.

14. Ключарева C.B. Днсхромии кожи и способ их терапии / C.B. Ключарева, О.Д. Селиванова и др. // Вестннк последипломного медицинского образования - 2011. - №1. - С. 68 - 69.

Подписано с печать 27 06.11 Объем 1 пл.

Формат 60x84/16 Заказ № 486

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

В настоящее время отмечается значительный рост злокачественных опухолей кожи, в частности меланомы [13, 28, 45]. Причем предшественники меланомы - пигментсодержащие образования на коже встречаются у 90% населения [14, 61]. В группе пигментсодержащих образований выделяют неопухолевые пигментации кожи, дифференциальная диагностика которых в настоящее время становится все более актуальной.

Генез гиперпигментаций кожи различен. Наиболее часто они обусловлены избыточным образованием меланина [7]. Еще совсем недавно интерес исследователей в отношении данной обширной и полиморфной группы заболеваний, зачастую, ограничивался вопросами целесообразности дифференциальной диагностики последних с невоидными новообразованиями, пребластоматозами и злокачественной меланомой кожи [14, 52]. Однако, в последнее время внешний облик человека, в частности, состояние его кожи является очевидным показателем здоровья и материального благополучия, как для него самого, так и для окружающих, оказывая существенное влияние на качество жизни [69].

Известно, что собственно клиническая диагностика гиперпигментных новообразований кожи и их дифференциальная диагностика с меланомой и диспластическими невусами предполагает высокую вероятность диагностической ошибки, достигающую по данным отдельных авторов до 70% [3, 57]. Принципы диагностики неопухолевых пигментаций кожи в настоящее время не разработаны. Поэтому широкое внедрение в повседневную практику обследования больных с гиперпигментными новообразованиями кожи как новых, так и уже известных и хорошо зарекомендовавших себя методов диагностики, могли бы способствовать повышению ее эффективности и, как следствие, улучшению качества лечения. Это, в конечном счете, может сни

Установлено, что эффективность локальной селективной лазерной фотокоагуляции в лечении очаговых неопухолевых пигментаций кожи составила 90,3%, нелокальной селективной фотодеструкции - 80,3% и локальной неселективной лазерной термодеструкции - 65,3%.

Выявлено повышение качества жизни у пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи при лечении высокоинтенсивным лазерным излучением.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практику комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, направленный на предупреждение и снижение риска развития дерматоонкологических заболеваний."

Определены оптимальные параметры лечения пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения.

Установлены сроки динамического наблюдения и объем лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающие высокую эффективность лечебных процедур.

Применение метода меланинометрии до и в процессе лечения позволяет оценить эффективность лечения, значительно снизить риск нежелательных побочных эффектов терапии, и может быть рекомендовано для< практического использования.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором обоснованы цель, задачи и программа исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Автор лично принимал участие в клиническом обследовании больных, проводил инструментальные исследования и лечебные мероприятия, организовал психологическое исследование. Диссертант разработал формализованную карту наблюдения пациента, произвел формирование базы данных и анализ медицинской документации, статистическую обработку полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту i

1. Дифференцированный подход к лечению очаговых неопухолевых i пигментаций кожи, разработанный с учетом их площади и уровня пигмен-1 тации, позволяет улучшить конечные результаты и сократить сроки лечения пациентов.

2. Селективное высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 511 нм, соответствующее спектру поглощения меланина, является высокоэффективным методом лечения пациентов с очаговыми неопухолевыми i пигментациями кожи.

3. Высокоинтенсивная лазеротерапия значительно повышает качество жизни пациентов с очаговыми неопухолевыми пигментациями кожи.

Апробация работы Результаты работы доложены на: i

- научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006);

- «VI международном конгрессе эстетической медицины» (Москва, 2006);

- «Форуме национального альянса дерматологов и косметологов» (г. Ростов на Дону, 2007, Москва, 2008,2009);

- «VII Всероссийской научно-практической конференции» (Москва, 2007);

- симпозиуме Национального Альянса дерматологов и косметологов (Санкт-Петербург, 2007, г. Ростов на Дону, 2008);

- научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Санкт-Петербург, 2008);

- научно-практической конференции «Photodiagnosis and photodynamic therapy» (г. Хельсинки, 2008);

- VIII, IX Международных конгрессах по эстетической медицине им. Евгения Лапутина (Москва 2009, 2010);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (г. Казань 2009);

- научно-практической конференции «Дерматовенерология-2009» (г. Анапа, 2009);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, посвященные 85-летию ГУЗ Иркутского областного КВД» (г. Иркутск, 2009);

- Ш всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Казань, 2009);

- научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (Санкт-Петербург), 2009;

- научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению» (г. Екатеринбург, 2009);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (г. Краснодар. 2010);

- научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2010);

- научно-практической конференции Санкт-Петербургские дерматологические чтения (Санкт-Петербург, 2010);

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней Санкт-Петербургской академии им. И.И.Мечникова МЗСР РФ. Разработанные методы диагностики используются в работе ГУЗ «Городском кожно-венерологическом диспансере», КВД № 8 и 9 Красногвардейского и Калининского районов Санкт-Петербурга. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 14 печатных работы, в том числе 3 в рецензируемых изданиях ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 17 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы включает 207 работ, из них 111 отечественных и 96 иностранных источников.