Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Применение ультразвуковых аппаратов с пьезоэлектрическим эффектом при операциях на челюстных костях. (Клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи УДК - 616.716.8-089:615.837-092.4

0034ЭО1аа

ВОРОНОВ АНТОН СЕРГЕЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АППАРАТОВ С ПЬЕЗОЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЯХ. (Клипико-экспериментальное исследование).

>ш

14.0 М- «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003490135

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Андрей Михайлович Панин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Ушаков Андрей Иванович

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук

профессор Лепилин Александр Викторович

Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации

Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «О^О» «у?^ ^^ » 2010 г. в /^

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: ул. Вучетича, д.9А Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206 г. Москва, ул. Вучетича, д.Юа.

Автореферат разослан 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Традиционные хирургические методы препарирования мягких и твердых тканей нередко сопровождаются повышенной травмой. В связи, с этим поиск альтернативных методов, таких как ультразвук, лазер и т.п., для решения вопросов амбулаторной хирургической стоматологии является актуальной задачей (Базикян Э.А.2003г., Бурков С.Г., 2004г., Григорьян A.C. 2007г.).

Ультразвуковые хирургические инструменты - скальпели, лезвия, пилы и пучковые концентраторы ультразвуковой энергии - давно нашли свое применение в стоматологии (Гунько В.И. 1974г., Улащик B.C., Чиркин A.JI. 1983г.)

Имеется три основных типа электромеханических инструментов для работы на тканях пародонта и челюстных костях применяемых в амбулаторной хирургии (Taugerbeck R., 1996г., Иоффе. Е, 1999г.):

• низкочастотные аппараты;

• магнитострикторные аппараты;

• пьезоэлектрические аппараты.

Согласно имеющимся данным все эти аппараты обладают щадящим воздействием, как на ткани зуба, окружающие мягкие ткани, так и на костную ткань.

Пьезоэлектрические аппараты относятся к аппаратам последнего поколения, у которых принцип воспроизведения колебаний основан на растяжении кристаллов в поле переменного электрического тока. Эти приборы не генерируют большого количества тепла, и тем самым оказывают

наименее повреждающее действие на ткани (Цимбалистов A.B., Шторина Г.В., Михайлова Е.С., 2004г.).

По данным, литературы при использовании пьезоэлектрических аппаратов отмечен антимикробный эффект возникающий за счет разрыва оболочек клеток микроорганизмов (Холенко JI.A., Биденко Н.В., Остапко Е.И., 2001г.).

Одним из аспектов наиболее оптимального заживления костной раны, при операциях на челюстных костях, и снижения риска развития послеоперационных осложнений, является малая травматичность, проводимого хирургического вмешательства (Михайлова Е.С., 2004г., Loos В., Kieger R., 2006г). Операции с использованием пьезохирургической техники в наибольшей степени отвечают данным требованиям (Wilcko W.M., Wilcko М.Т., Bouquot J.E., Ferguson D.J., 2001г.).

В современной литературе данные, о преимуществе пьезохирургии над традиционными методами в амбулаторной хирургии немногочисленны, нередко ограниченны описанием единичных клинических случаев.

В связи с этим нами была сформулирована цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Обосновать применение аппарата с пьезоэлектрическим эффектом при хирургических стоматологических вмешательствах.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние пьезоэффекта на процессы заживления костной ткани в эксперименте на животных.

2. Оценить воздействие пьезоэффекта на микробную флору в области операционной раны.

3. Провести сравнительную оценку использования аппарата с пьезоэффектом при различных хирургических стоматологических вмешательствах.

4. Предложить оптимальную методику применения аппарата с пьезоэффектом с при операциях на челюстных костях.

Научная новизна

На основании экспериментальных и клинических исследований обоснованно использование аппаратов с пьезоэффектом при выполнении операций в клинике хирургической стоматологии.

Изучено влияние пьезоэффекта на течение раневого процесса у пациентов, при проведении операций на челюстных костях в сравнении с традиционным методом.

Установлено, что использование пьезохирургического метода при удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, способствует восстановлению проводимости в поврежденной нервной ткани.

Впервые данные микробиологических исследований показали, что использование аппаратов с пьезоэффектом обеспечивают профилактику гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы.

Применение пьезохирургического аппарата при проведении операции синус-лифтинга позволило уменьшить риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений. За счет щадящего воздействия, на мягкие ткани позволяющего исключить вероятность повреждения синусовой мембраны в процессе формирования костного окна.

Использование пьезохирургии позволило с наименьшей травмой для нижнечелюстного нерва, производить удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала.

За счет эффекта кавитации обуславливающего бактерицидное действие пьезохирургического аппарата его можно применять при операции цистэктомии ,а также удалении ретенированных и дистопированных зубов.

Положения, выносимые на защиту.

1. В эксперименте на животных показано, что аппарат с пьезоэффектом в меньшей степени повреждает клетки костной ткани по сравнению с традиционными методами хирургического воздействия.

2. Использование пьезоэффекта оказывает выраженное воздействие на агрессивную микробную флору операционной раны.

3. Аппараты с пьезоэффектом обеспечивают более благоприятное течение раневого процесса при проведении операции «синуслифтинг», удалении ретенированных и дистопированных зубов, цистэктомии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6-й Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва 2007г.). Диссертация апробирована 25.06.09 на совместном заседании кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работы, в том числе 2 в журналах рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ. Личный вклад автора

Автором лично проведены экспериментальные исследования на лабораторных животных, а также обследовано и проведено лечение 40 пациентов с дистопией и ретенцией третьих моляров, 30 пациентам проведен синуслифтинг с использованием аутотрансплантата из подбородочной области, 8 пациентам проведено удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. В ходе сбора материала диссертантом были освоены гистоморфологические методы исследования и микробиологические методы, а так же методы статистической обработки данных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 52 рисунками, фотографиями и диаграммами. Список литературы содержит 114 источников, из них 42 отечественных и 69 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач нами были использованы экспериментальные, лабораторные и клинико-лабораторные методы исследования.

Общая характеристика эксперимента.

Экспериментальные исследования проводились на базе вивария МГМСУ.

В работе были использованы 16 кроликов прошедших карантин, 8 животных опытной группы и 8 животных контрольной группы, самцы породы «Шиншилла» в возрасте 8-12 месяцев с массой тела 2-3 кг. Животные были разделены на две группы по 8 особей. Первую группу составили животные, у которых дефект костной ткани формировался при помощи Р1е20зш^егу II. Вторую группу составили животные, у которых дефект формировали традиционным методом (физиодиспенсором) при помощи боров.

С помощью Р1е2озш^егу II (опытная группа) и физиодиспенсера (контрольная группа) производили костные дефекты в области предплечья длиной до 1см, глубиной на 2/3 толщины кости, раны ушивали послойно, наглухо.

В послеоперационном периоде производили обработку раны раствором бриллиантовой зелени. Оценку состояния животных в послеоперационном периоде производили по данным поведенческих и температурных реакций.

Животных вводили в наркоз путем внутримышечной инъекции 100 мг/кг раствора «Золетила 100» (Франция).

Через 1,2 и 3 месяца с целью гистологического исследования, животных выводили из эксперимента большими дозами «Золетил 100» и воздушной эмболией (согласно приказу МинВуза СССР №724 от 13.11.1984).

Методика получения гистологических препаратов.

Фрагменты кости в области, данной операции, иссекали, декальцинировали, готовили гистологические срезы.

Препараты изучали и фотографировали на фотомикроскопе Mild-Leitz /Germany/. Все морфологические исследования проведены в лаборатории кафедры патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования под руководством профессора, доктора медицинских наук Г.Г. Автандилова.

Клинические методы исследования.

В период с 2006 по 2009 год в клинике кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ под нашим наблюдением находилось 108 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, со следующими диагнозами - «ретенция, дистопия третьих моляров», «частичное вторичное отсутствие зубов», «инородное тело в нижнечелюстном канале», «радикулярная киста».

Пациенты были распределены на две группы.

1-я группа - контрольная группа, при операции использовался традиционный метод (физиодиспенсор).

2-я группа - группа сравнения, где для проведения хирургического лечения применялся пьезоэлектрический аппарат Piezosurgery производства «Mectron S.r.L.» (Италия).

Пациенты были также разделены на подгруппы по виду хирургического вмешательства. Распределение пациентов по типу хирургического вмешательства представлено в таблице №1.

Таблица № 1.

Распределение пациентов по полу и типу хирургических вмешательств.

Наименование вмешательства Количество пациентов Всего пациентов

1-ая группа 2-ая группа

Удаление ретенированных и дистопированных зубов. 20 20 40

Синуслифтинг 15 15 30

Удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала 4 4 8

Цистэктомия 15 15 30

ИТОГО 60 60 120

Методы предоперационного и послеоперационного обследования пациентов.

Предоперационное обследование состояло из лабораторного (общий анализ крови, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ВИЧ, RW, HbS, HCV) и рентгенологического исследований (компьютерная томография, ортопантомография). При отсутствии в анамнезе хронических заболеваний и отсутствие отклонений от нормы в гемограмме, проводилось хирургическое лечение. Перед операцией больных информировали о характере и объеме хирургического вмешательства.

Методики хирургических вмешательств.

В зависимости от характера вмешательства использовалась местная анестезия раствором Ультракаина форте 4% или комбинированное обезболивание, с включением в его состав премедикацию по методу Бизяева А.Ф. и Иванова С.Ю. (1987). Обязательным условием было использование во

время операции охлаждения режущего инструмента и костной раны стерильным физиологическим раствором, при температуре 17 градусов °С .

В работе использовали аппарат для пьезохирургии Piezosurgery фирмы «Mectron» (Италия) и физиодиспенсор Implantmed фирмы «W&H» (Австрия).

Операции цистэктомия, удаление третьего моляра, синуслифтинг с использованием аутотрансплантата из подбородочной области, удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала проводили по имеющимся стандартным протоколам.

У всех пациентов с целью оценки эффективности применяемого аппарата при амбулаторных хирургических вмешательствах были использованы следующие методы:

• Клинические методы оценки течения послеоперационного периода реабилитации (определение интенсивности послеоперационного отека, гематомы, участка парестезии, нарушение функции).

• Бактериологический - для выявления качественного и количественного состава микрофлоры операционной раны в процессе лечения.

• Цитологический - для выявления изменений клеточного состава раны в динамике лечения.

Для статистической обработки экспериментальных данных были использованы возможности программного обеспечения, которые применялись в процессе исследования. При анализе клинических результатов были использованы объективно-субъективные критерии с расчетом процентных соотношений. В оценки значимости различий между величинами, выраженными в процентах, использовали ф- критерий Фишера (Урбах В.А., 1975). Для оценки динамики развития процесса репарации применяли однофакторный анализ. (Урбах В.А.,1975).

Значимыми считаем различия с уровнем р<0.05. Все приведенные ниже результаты достоверны.

Сравнительный анализ показателей данных методов исследования в динамике позволил оценить эффективность используемого нового аппарата для хирургических вмешательств.

Результаты собственных исследований

Полученные результаты в контрольной серии, позволили сделать вывод, что в краях раны преобладают деструктивные изменения. Которые в свою очередь тормозят в целом процесс регенерации костной ткани. Это подтверждает наличие на 30-е сутки участков гнойного расплавления. К 6090 суткам костная ткань имела преимущественно трабекулярный тип строения, и встречались участки грубоволокнистого строения.

При микроскопическом изучении полученных костных блоков у животных опытной группы, препарирование кости которых проводилось при помощи ультразвукового препарирования, через 30 суток от начала эксперимента полученный дефект был весь заполнен первичной костной мозолью, представленной многоклеточными анастамозирующими друг с другом костными трабекулами. По ходу кровеносных сосудов четко прослеживались участки формирования пластинчатой костной ткани. В периостальном регенерате происходила компактизация первичных остеонов, формируется кортикальный слой. В центре на незначительном протяжении были отмечены зоны представленные хондробластами и грубой сетью пучковатых коллагеновых волокон.

На 60-е сутки после эксперимента у животных опытной группы в полученном материале наружный слой образовавшегося регенерата представлен правильно расположенными остеонами. В центре пролиферат

состоял из широкопетлистой сети толстых костных трабекул. В межтрабекулярном пространстве образовавшегося регенерата имеются лимфоидные и макрофагальные элементы.

На 90-е сутки у животных опытной группы в зоне дефекта продолжается функциональная перестройка вновь образованной костной мозоли. Участки грубоволокнистой кости замещались остеонными структурами. Восстанавливалась непрерывность компактной пластинки в зоне дефекта. Структурно образовавшуюся кость от материнской отличить не представляется возможной.

Оценивая результаты полученного материала в группе, где использовали метод ультразвукового препарирования, можно сказать, что этот метод не вызывал выраженных деструктивных изменений по краю раны. Это подтверждается наличием на 30-е сутки активной перестройки новообразованной костной ткани, сопровождающейся ее компактизацией в поверхностных отделах новообразующегося регенерата и активным формированием остеонных структур. К 60-90 суткам новообразованная костная ткань имела компактное строение с четкой остеонной структурой, а в глубоких отделах раны костная ткань имела трабекулярное строение.

Обобщая полученные результаты, можно заключить, что применение способа пьезо-препарирования, по сравнению с механическим, оказывает более щадящее действие на края формируемого дефекта, костной раны, что, в свою очередь, подтверждается более высокими темпами репарации костной ткани в зоне дефекта. Получаемый тканевой регенерат, заполняющий костный дефект, представлен более зрелой и дифференцированной костной тканью.

Таким образом, получив описанные выше результаты, мы перешли к клинико-лабораторному изучению влияния аппарата Р1е2ози^егу фирмы «Мес^оп» на течение раневого процесс в послеоперационном периоде.

Клинический раздел включал обследование и лечение 108 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет.

Пациенты были распределены на две основные группы.

1-я группа - контрольная, при операции у которых использовался традиционный метод препарирования (физиодиспенсор).

2-я группа сравнения, где для проведения хирургического лечения применялся аппарат Р1его5иг£егу производства «Мес^оп Б.г.Ь.» (Италия).

Пациенты были также разделены на подгруппы по виду хирургического вмешательства.

Анализ полученного клинического материала показал, что все пациенты обеих групп в послеоперационном периоде чувствовали себя удовлетворительно. Показатели температурной реакции в послеоперационном периоде имели изменения только в 1-е сутки, и были в приделах 36.5 + 0.4.

Операцию синус-лифтинг проводили с использованием аутотрансплантата из подбородочной области по стандартному хирургическому протоколу. При проведении данного оперативного вмешательства существует большой риск перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Необходимо отметить, что перфорация слизистой оболочки верхнечелюстно синуса у первой группы пациентов наблюдали в 6-ти из 15 (40%) случаях, у пациентов второй группы перфорацию отмечали в одном случаи из 15-и, т.е 6,6%.

Важно учитывать тот факт, что оперативное вмешательство, проводимое в полости рта, часто приводит к нарушению функции, за счет послеоперационного отека жевательной мускулатуры. Чаще всего это проявляется в ограничении открывания рта.

В послеоперационном периоде у пациентов первой группы нарушение функции открывания рта наблюдалось в 15% случаях, в основном, когда пациентам проводили удаление дистопированных и ретенированных зубов на нижней челюсти, и длилось 4 + 0.3 суток. У пациентов второй группы в послеоперационном периоде нарушение функции открывания рта наблюдали

в 4,3% случаях, и длительность его была аналогичной пациентам первой группы.

При внешнем осмотре коллатеральный отек мягких тканей лица отмечался у всех пациентов, участвовавших в исследовании.

Данные, полученные при расчете площади послеоперационного инфильтрата (Б инф), как ортогональной проекции объемной фигуры на плоскость в динамике представлены на диаграмме № 1.

зо -

25 -

20 -

—В—площадь инфильтрата 2 N 15группа

иплощадь инфильтрата 1

группа

10 -

5 -

0 -

сутки

Диаграмма №1. Динамика изменения площади послеоперационного отека у пациентов обеих групп.

Анализируя полученные результаты пациентов обеих групп, можно придти к выводам, что в послеоперационном периоде у пациентов второй группы отек был выражен менее, а в 30% случаев вообще отсутствовал. С 4-5 суток наблюдалось постепенное уменьшение отека мягких тканей. На 7-е сутки у пациентов второй группы отек отсутствовал полностью, у пациентов контрольной группы в 20% случаев сохранялось уплотнение в зоне операции еще в течение 2-3 суток.

сутки

Одним из свойств ультразвука является воздействие на протеиновые молекулы, а именно происходит их денатурация. Во время операции это проявляется уменьшением кровоточивости, в послеоперационном периоде образованием послеоперационной гематомы. Оценивая результаты работы пьезо-аппарата, было выявлено, что в послеоперационном периоде у пациентов первой группы в 70% случаев выявляли наличие гематомы в зоне проводимой операции. Тогда как у пациентов опытной группы всего лишь в 3,3% случаях. Сопоставив полученные результаты, можно отметить, что образование послеоперационной гематомы при работе пьезо - аппаратом происходило в 20 раз меньше, следовательно, и развитие возможных осложнений существенно снижалась.

За счет ультразвукового кавитационного эффекта операционное поле не было заполнено кровью, это, в свою очередь, обеспечивало комфортное проведение операции для хирурга.

Сроки раневого отделяемого у пациентов второй группы в послеоперационном периоде, составили 2 + 0.3 сутки, у пациентов контрольной группы отделяемое из послеоперационной раны прекращалось на 4 + 0.5 сутки.

После достижения эпителизации раны производили снятие швов на 9+ 1.0 сутки у пациентов первой группы, 7 ;НХ5 сутки у пациентов второй группы.

Сроки общего послеоперационного лечения и нетрудоспособности пациентов контрольной группы составили 10 + 1,5 дней, пациентов опытной группы 7 +.0.5 сутки.

Соотношение клинических показателей репарации раны представлены на диаграмме №2.

Диаграмма №2. Клинические показатели репарации раны у паг/иентов обеих групп.

Селективность рассечения, обусловленная технологией пьезохирургии, позволяло работать в непосредственной близости от мягких тканей без риска их возможного повреждения, даже при случайном контакте с ними, что невозможно избежать при работе механическими инструментами.

Оценивая наблюдения за парестезией надо отметить тот факт, что изменениям быстрее подвергался участок, где воздействие было при помощи ультразвука. У пациентов первой группы при стандартной схеме послеоперационного видения пациентов этой категории участок парестезии к 21 суткам наблюдения уменьшался на 1,7 раза, у пациентов второй группы на 3,7 раза от первоначальной площади участка парестезии. Динамика изменения участка парестезии отображены на диаграмме №3.

1

-1---1-1-1-—i-

1 3 5 7 14 21

сутки

-1 группа

-II группа

Диаграмма №3. Динамика изменения площади парестезии у пациентов обеих групп.

По результатам КТГ проводимой пациентам обеих групп при планировании проведения направленной регенерации костной ткани с использованием аутотрансплантата из подбородочной области и после операции на 30-е, 60-е, 90-е сутки и по истечении 6-ти месяцев можно заключить следующее. К 30-суткам проведенного вмешательства в зоне взятия аутотрансплантата плотность регенерата у пациентов второй группы была выше на 1.07 раза. В зоне дефекта, при проведении поднятия дна верхнечелюстного синуса, куда помещали смесь из крошки полученного аутотрансплантата, резорбируемую мембрану «Bio-Gide» и «Bio-Oss» на 1.2 раза выше определяли плотность регенерата согласно единицам плотности по шкале Хаунсфилда.

Проведя КТГ исследования на 60-е сутки после проведенного оперативного вмешательства, у пациентов второй группы в зоне забора аутотрансплантата плотность регенерата составила на 1.4 раза выше, чем у пациентов первой группы. В зоне проведенной пластики на 1.2 раза. К 90-м суткам исследования показатели плотности в зоне забора материала у

пациентов второй группы были выше на 1.2 раза, в зоне имплантации полученного материала на 1.1 раза. К 6-ти месяцам исследования плотность костной ткани в зоне забора костной ткани у пациентов при операции у которых использоваляли аппарат для пьезохирургии плотность была на 1.2 раза больше. В зоне имплантации материала на 1.1 раза больше плотность по сравнению с плотность регенерата у пациентов первой группы. Полученные данные отображены на диаграммах №4 и №.5

Подбородочная область

1200

1000

800

600

400

д 1 группа ■ 2 группа

200

2 3 4 5

сутки

Зона верхнечелюстного синуса

Оценивая результаты лабораторных исследований раневого экссудата, можно сказать что, используя метод пьезопрепарирования, не происходит выраженных деструктивных изменений в раневом экссудате. Это подтверждается малым содержанием в раневом экссудате нейтрофилов с деструктивными изменениями на 1-е сутки. К 3-м суткам в раневом экссудате присутствует большее количество полибластов и макрофагов, по сравнению с контрольной, что характеризует активацию репаративных процессов. Это, в свою очередь, обеспечивает улучшение заживления раны. К 5-м суткам у пациентов второй группы во всех случаях произошло заживление раны, у пациентов контрольной группы заживление раны было только в 70% случаях к 5-м суткам.

Динамика изменения клеточного состава раны у пациентов в зависимости от метода воздействия отображены в таблице №2.

На 3-й сутки у всех пациентов первой и второй группы наблюдалось резкое снижение количества измененных нейтрофильных лейкоцитов, по сравнению с исходными данными на первые сутки. Возрастал процент незрелых мононуклеарных элементов, макрофагов, фибробластов. У пациентов первой группы сохранялось незначительное количество свободно лежащей микрофлоры и нитей фибрина. Динамика изменения клеточного состава раны у пациентов в зависимости от метода воздействия отображены в таблице №1.

Результаты микробиологических исследований показали, что в целом следует отметить положительную динамику уменьшения количества агрессивных видов при использовании пьезо-аппарата. Фузобактерии и актиномицеты исчезали у всех пациентов группы сравнения на 10-и сутки. Появление данных бактерий в области линии послеоперационных швов может негативно сказываться на процессе заживления раны и служить причиной развития воспалительных осложнений. В нашей работе мы

наблюдали положительную тенденцию - данные бактерии обнаруживали в незначительном количестве в 1 -е сутки и 5-е сутки и не выделяли к моменту снятия после операционных швов.

Клеточные элементы раневого отделяемого Дни исследования

1 сутки 3 сутки 5 сутки

I гр. II гр. I гр. II гр. 1гр.

Нейтрофилы неизмененные 30±0,4 38±0,2 72±0,1 38±0,2 38±0,2

Нейтрофилы с деструктивными изменениями 63±0,8 25,3±0,6 25±0,6 13,1±0,2 13±0,4

Мононуклеары 0,5±0,06 5,8±0,3 5,8±0,3 12±0,06 12±0,04

Макрофаги Полибласты 0,5±0,04 0,5±0,04 5,7±0,04 14,7±0,4 14,7±0,02

Таблица №2. Динамика изменения клеточного состава раны у пациентов в зависимости от метода воздействия

Обращает на себя внимание увеличение количества некоторых стабилизирующих видов, таких как Streptococcus salivarius, Prevotella oralis, а также нейссерий. Увеличение количественного показателя для данных видов происходило во все сроки наблюдения в группе сравнения. Данная картина формирующегося микробиоценоза благоприятно сказывается на состоянии микробиоценоза полости рта. Учитывая полученные результаты, можно предположить, что использование пьезо-аппарата при операциях на челюстных костях, оказывает опосредованный бактерицидный эффект, обеспечивающий сохранность ряда стабилизирующих видов и уменьшение числа агрессивной флоры, что, в свою очередь обеспечивает оптимальные условия для заживления послеоперационной раны.

Динамика изменения микрофлоры в зоне оперативного вмешательства отображены на диаграммах №6,№7,№.8.

I сравнение I контроль

/////

Диаграмма.№6. Динамика бактериальной флоры у пациентов обеих групп на 1-е сутки после проведения операций.

■ сравнение Ш контроль

Диаграмма№7. Динамика бактериальной флоры у пациентов обеих групп на 5-е сутки после проведения операций.

ш сравнение контроль

Диаграмма№8. Динамика бактериальной флоры у пациентов обеих групп на 10-е сутки после проведения операций.

Обобщая полученные данные, можно заключить, что применение пьезо-аппарата в практике хирургической стоматологии значительно улучшает качество оказываемой медицинской помощи пациентам. Лечебный эффект обусловлен физическими характеристиками пьезоэффекта и заключается, прежде всего, в стимуляции миграции и усиления функциональной активности клеточных элементов местной, тем самым обеспечивая хорошие условия заживления в ране. А так же обеспечивается антимикробный эффект, который снижает риск развития осложнений. Это все способствует оптимизацию течения раневого процесса и снижает риск развития послеоперационных осложнений.

Аппарат с пьезоэффектом открывает качественно новый подход в проведении операций в практике амбулаторной хирургии.

Выводы.

1. В экспериментах на животных выявлено, что пьезоэффект не препятствует репарации костной ткани

2. По результатам микробиологического исследования выявлено антибактериальное воздействие аппаратов с пьезоэффектом на бактериальную флору операционной раны. Количественный показатель в группах сравнения для бактерий Prevotella oralis уменьшался до 4,1±0,21, а иногда до 3,8±0,21, а вид Actinomyces naeslundii исчезал полностью.

3. Аппараты с пьезоэффектом, по сравнению с механическими аппаратами, обладают более щадящим воздействием на мягкие ткани, тем самым, способствуя процессу заживления раны и благоприятному течению послеоперационного периода.

4. Использование пьезохирургического метода снижает риск развития осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

5. Аппарат позволяет осуществлять селективное препарирование тканей, тем самым, предотвращая риск повреждения мягкотканых анатомических образований (синусовая мембрана, нижнелуночковый нерв и т.д.).

Практические рекомендации.

1. Аппарат с пьезоэффектом возможно использовать при плановых операциях, при строгом соблюдении использования насадок и режимов для проведения хирургических стоматологических вмешательствах.

2. При выполнении операции удаления третьего моляра, цистэктомии, синус-лифтинг, удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала с целью уменьшения травматического воздействия следует использовать аппараты на основе пьезоэффекта.

3.Малая травматичность при работе аппаратам позволяет работать вблизи анатомических мягкотканых образований (нижнечелюстной нерв, синусовая мембрана), тем самым, снижая сроки послеоперационной реабилитации пациентов.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

¡.Воронов A.C., Панин A.M., Ненадова О.Б. Применение ультразвуковых аппаратов с пьезоэлектрическим эффектом при операциях на челюстных костях.// Сб. Трудов IX Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». - Саратов.-2008,-С.143-146.

2. Воронов A.C., Панин A.M., Ненадова О.Б. Опыт применения ультразвуковых аппаратов с пьезоэлектрическим эффектом при операциях на челюстных костях.// CATHEDRA том 7, №4,2008 стр. 56-57

3. Володина Д.Н., Панин A.M., Ларионов Е.В., Автандилов Г.Г., Воронов A.C. Экспериментальное исследование влияния материалов на основе костного недеминерализованного коллагена, насыщенного сульфатированными гликозаминогликанами,на репарацию костных дефектов челюстных костей.// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье»,2008,№2 стр. 17-21

4. Воронов A.C., Панин A.M., Ненадова О.Б. Применение ультразвуковых аппаратов с пьезоэлектрическим эффектом при операциях на челюстных костях.//Научные труды VII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» 14-17 ноября

2007 г., РУДН, с. 185

5. Воронов A.C., Панин А.М. Клинико-экспериментальное исследование воздействия пьезоэффекта на процесс восстановления костных дефектов.//Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» 12-15 февраля

2008 г., С. 162-163

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 111

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Актуальность темы.

Несмотря на научно-технический прогресс в медицине продолжает оставаться актуальным, совершенствование техники оперативного вмешательства. Традиционные хирургические методы сопровождаются травмой мягких и твердых тканей, что увеличивает сроки реабилитации пациентов, этим снижая качество жизни. В связи с этим использование альтернативных подходов решения этой проблемы (ультразвука, лазера и т.п.), является актуальной задачей (4, 13,18,71,73,84).

Ультразвуковые хирургические инструменты - скальпели, лезвия, пилы и пучковые концентраторы ультразвуковой энергии - давно нашли свое применение в стоматологии (3,4,9,63,72,81,99)

Имеется три основных типа электромеханических инструментов1 для работы на тканях пародонта и челюстных костях, применяемых в амбулаторной хирургии:

• низкочастотные аппараты;

• магнитострикторные аппараты;

• пьезоэлектрические аппараты.

Согласно имеющимся данным, все эти аппараты обладают щадящим воздействием как на ткани зуба, окружающие мягкие ткани, так и на костную ткань (1,5,58,16,18,19,29,55,74,102).

Пьезоэлектрические аппараты относятся к аппаратам последнего поколения, у которых принцип воспроизведения колебаний основан на растяжении кристаллов в поле переменного электрического тока. Эти приборы не генерируют большого количества тепла и тем самым оказывают менее выраженное повреждающее действие на ткани (18,70,73,74,95).

В научной литературе отмечен также ярко выраженный антимикробный эффект, возникающий за счет разрыва оболочек клеток микроорганизмов (3,6,1 ОД5,95,107).

Одним из аспектов наиболее оптимального восстановления костной ткани при операциях на челюстных костях и снижения риска развития послеоперационных осложнений является малая травматичность и инвазивность (5,8,18,29,74,79,81,96,99,). Пьезоэлектрические операции в наибольшей степени отвечают данным требованиям.

В то же время, достоверных данных в литературе о преимуществе пьезохирургии над традиционными методами в амбулаторной хирургии имеется очень мало, встречаются лишь единичные описания клинических случаев.

В связи с этим нами была сформулирована цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Обосновать применение аппарата с пьезоэлектрическим эффектом при операциях на челюстных костях.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние пьезоэффекта на процессы заживления костной ткани в эксперименте на животных.

2. Оценить воздействие пьезоэффекта на микробную флору в области операционной раны.

3. Провести сравнительную оценку использования аппарата с , пьезоэффектом при различных хирургических стоматологических вмешательствах.

4. Предложить оптимальную методику применения аппарата с пьезоэффектом с традиционными методами хирургического воздействия при операциях на челюстных костях.

Научная новизна

На основании экспериментальных и клинических исследований обоснованно использование аппаратов с пьезоэффектом при выполнении операций в клинике хирургической стоматологии.

Изучено влияние пьезоэффекта на течение раневого процесса у пациентов, при проведении операций на челюстных костях в сравнении с традиционным методом.

Впервые данные микробиологических исследований показали, что использование аппаратов с пьезоэффектом обеспечивают профилактику гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы.

Применение пьезохирургического аппарата при проведении операции синус-лифтинга позволило уменьшить риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений. За счет щадящего воздействия, на. мягкие ткани позволяющего исключить вероятность повреждения синусовой мембраны в процессе формирования костного окна*.

Использование пьезохирургии позволило с наименьшей травмой для нижнечелюстного нерва, производить удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала.

За счет эффекта кавитации обуславливающего бактерицидное действие пьезохирургического аппарата его можно применять при операции цистэктомии, а также удалении ретенированных и дистопированных зубов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6-й Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва 2007г.).На межкафедральном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, и кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ. Номер государственной регистрации.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту.

1. В эксперименте на животных показано, что аппарат с пьезоэффектом в меньшей степени повреждает клетки костной ткани по сравнению с традиционными методами хирургического воздействия.

2. Использование пьезоэффекта оказывает выраженное воздействие на агрессивную микробную флору операционной раны.

3.Аппараты с пьезоэффектом обеспечивают более благоприятное течение раневого процесса при проведении операции «синуслифтинг»,удалении ретенированных и дистопированных зубов, цистэктомии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения,4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 20 таблицами,50 рисунками, содержит выписки из 3-х историй болезни. Список литературы состоит из 68 отечественных и 46 иностранных источников.

Выводы.

1. В экспериментах на животных выявлено, что пьезоэффект не препятствует репарации костной ткани

2. По результатам микробиологического исследования выявлено антибактериальное воздействие аппаратов с пьезоэффектом на бактериальную флору операционной раны. Количественный показатель в группах сравнения для бактерий Prevotella oralis уменьшался до 4,1±0,21, а иногда до 3,8±0,21, а вид Actinomyces naeslundii исчезал полностью.

3. Аппараты с пьезоэффектом, по сравнению с механическими аппаратами, обладают более щадящим воздействием на мягкие ткани, тем самым, способствуя процессу заживления раны и благоприятному течению послеоперационного периода.

4. Использование пьезохирургического метода снижает риск развития осложнений в несколько раз, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

5. Аппарат позволяет осуществлять селективное препарирование тканей, тем самым, предотвращая риск повреждения мягкотканых анатомических образований (синусовая мембрана, нижнелуночковый нерв и т.д.).

Практические рекомендации.

1. Аппарат с пьезоэффектом возможно использовать при плановых операциях, при строгом соблюдении использования насадок и режимов для проведения хирургических стоматологических вмешательствах.

2. При выполнении операции удаления третьего моляра, цистэктомии, синус-лифтинг, удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала с целью уменьшения травматического воздействия следует использовать аппараты на основе пьезоэффекта.

3 .Малая травматичность при работе аппаратам позволяет работать вблизи анатомических мягкотканых образований (нижнечелюстной нерв, синусовая мембрана), тем самым, снижая сроки послеоперационной реабилитации пациентов.