Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Применение ударно-волновой терапии в реабилитации мужчин с синдромом хронической тазовой боли при хроническом простатите

На правах рукописи

Кумачев Кирилл Васильевич

ПРИМЕНЕНИЕ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ МУЖЧИН С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ

14.03.11 — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицииских наук

16 кон ген

Москва-2014

005550213

005550213

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Заведующий кабинетом ударно-волновой дистанционной литотрипсии Урологического центра ФГУ «3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского МО РФ», доктор медицинских наук Гарилевич Борис Александрович

Доцент кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины Московского Государственного университета им. М.В. Ломоносова, доктор медицинских наук Ходырева Любовь Алексеевна

Официальные оппоненты:

Старший научный сотрудник 12 отдела Научно-исследовательского испытательного центра (Авиационно-космической медицины и военной эргономики) 4 ГНИИ Минобороны России, доктор медицинских наук, профессор Радченко Сергей Николаевич

Заведующий урологическим отделением ГКБ№53, доктор медицинских наук, Малышев Александр Владимирович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «03» июля 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (121069, г. Москва, пер. Борисоглебский, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

Общая характеристика работы Актуальность темы

Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) — одно из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин. По данным различных исследований, заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% (Руководство по урологии: В 3-х т. под ред. акад. РАМН H.A. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.Т. 2. 768 е.; Кульчавеня, Е.В. Простатит. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. 272с.). Страдают им наиболее социально активные мужчины. Хронический простатит является причиной 28% всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин к врачам. При этом ХП/СХТБ составляет 80-90% всех случаев хронического простатита (Pontari, М.А. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndromeZ/J Urol. 2008. Vol. 179 (5 Suppl). P. 61-67.). Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли является основной проблемой у 10-14 % взрослых мужчин всех возрастов и этнических групп (Zeng, X.Y. Extracorporeal shock wave treatment for non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized and sham-controlled study//Chinese Medical Journal. 2012. Vol. 125 (1). P. 114-118). Сексуальная дисфункция в различных своих проявлениях нередко сопутствует ХП/СХТБ. Так, эякуляторные нарушения (боль, преждевременное семяизвержение) встречаются у 55 % пациентов с СХТБ, эректильная дисфункция — у 23-34% пациентов (Sönmez, N.C. Sexual dysfunction in type III chronic prostatitis (CP) and chronic pelvic pain syndrome (CPPS) observed in Turkish patients// Int Urol Nephrol. 2011. Vol. 43 (2). P. 309-14; Глыбочко, П.В. Приобретенная преждевременная эякуляция у больных хроническим простатитом // Андрология и генитальная хирургия. 2011. № 3. С. 32-37).

В свете имеющихся данных о сексуальных нарушениях, сопутствующих хроническому простатиту, становится актуальным развитие методов объективной оценки патогенетических механизмов, участвующих в развитии данной патологии. В последние годы физиологи получили новый диагностический инструмент для одновременной оценки регионарной активности автономной

нервной системы (АНС) и кровотока, основанный на гармоническом анализе биоимпеданса исследуемого органа (Маркосян, Т.Г. Ритмические колебания пенилыюго биоимпеданса человека в норме и при васкулогепной эректильной дисфункции // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2011. Том 151, № 4. С. 385). Применение этого метода в урологической практике для определения тонкой структуры макроскопических пульсовых колебаний биоимпеданса и его микроскопических изменений, связанных с ритмической активностью автономной нервной системы, требует дальнейшего изучения.

Лечение хронического простатита является трудной задачей. Фармакологические препараты плохо проникают в предстательную железу, особенно в условиях нарушенной гемодинамики при длительном течении воспалительного процесса.

Вопрос эффективности антибиотиков при ХП/СХТБ остается предметом дискуссий. Тем пе менее в руководстве Европейского общества урологов рекомендуется назначение фторхинолонов или тетрациклинов пациентам с давностью заболевания менее 1 года, ранее не получавшим антибактериальную терапию, сроком до 6 недель (Engeler, D. The 2013 EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain: Is Management of Chronic Pelvic Pain a Habit, a Philosophy, or a Science? 10 Years of Development // Eur Urol. 2013. Vol. 64. P. 431-9).

Требуется проведение исследований по изучению фармакокинетики препаратов, направленных на элиминацию возбудителя, и разработке методик, обеспечивающих оптимальные условия для их проникновения в ткань простаты.

Отсутствие четких диагностических критериев и ясности относительно причин возникновения и механизмов развития заболевания обусловливает трудности в выборе метода лечения. Применение различных физических факторов в лечении, реабилитации, профилактике всевозможных патологических состояний получает все большее распространение в современной медицине. Поиск путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и улучшения качества жизни пациентов диктует необходимость разработки методов, в том числе физиотерапевтических, для эффективного купирования

воспалительных явлений, компенсации гемодинамики, повышения резервных и адаптивных возможностей организма пациентов (Разумов, А.Н. О концепции федеральной целевой программы «Развитие курортного дела в Российской Федерации на 2006-2011 годы» // Современные технологии восстановительной медицины. Тез. 8 межд. конференции. Сочи, 2005. С. 7-21; Бобровницкий, И.П. Перспективные направления научных исследований в

сфере восстановительной медицины // Пятый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2008»: Материалы конгресса. М., 2008. С. 10-11). При этом возможности физиотерапии далеко не исчерпаны, появление новых методов физического воздействия происходит параллельно с развитием физики и техники.

Одним из новых методов физиотерапевтического воздействия является экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ). История применения УВТ в лечении хронического простатита весьма короткая. Работ, посвященных этой тематике, единицы. В 2007 г. Б.А. Гарилевич, А.Е. Ротов, В.Ю. Олифер представили первый опыт лечения хронического простатита расфокусированной ударной волной (Гарилевич, Б.А. Первый опыт применения ударно-волновой терапии при лечении больных хроническим простатитом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2007. № 3. С. 4345). Позднее ряд исследователей сообщили о применении сфокусированной электромагнитной ударной волны (Zimmermann, R. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome in males: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Eur. Urol. 2009. Vol. 56. P. 418-24; Zeng, X.Y. Extracorporeal shock wave treatment for non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized and sham-controlled study // Chinese Medical Journal. 2012. Vol. 125 (1). P. 114-118.; Vahdatpour, B. Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome: a randomized, controlled trial // ISRN Urol. 2013.Vol. 28. P. 972601). Однако в данных работах эффективность лечения оценивалась только по субъективным опросникам, а лабораторный и инструментальный контроль за динамикой состояния пациентов

не проводился.

Ввиду того что результаты лечения ХП/СХТБ остаются неудовлетворительными, перспективным представляется применение УВТ, продемонстрировавшей быстрое выраженное анальгезирующее действие. Предстоит определить оптимальную методику, режимы и частоту воздействия, изучить эффекты, оказываемые ударной волной на предстательную железу, объективные показатели состояния организма пациента, получающего данный вцц лечения, а также продолжительность периода клинического улучшения. Кроме того, представляет интерес оценка изменения концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы под действием УВТ.

Цель исследования

Разработать научно-обоснованную методику лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли с применением ударно-волновой терапии.

Задачи исследования

1. Исследовать в эксперименте на животных влияние различных режимов ударно-волновой терапии на концентрацию фармакологических препаратов и метаболизм в предстательной железе.

2. Оценить клиническую эффективность терапии сфокусированной ударной волной в лечении и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли.

3. Оценить влияние ударно-волновой терапии на объективные показатели состояния предстательной железы.

4. Изучить диагностическую ценность пенильного импеданса в комплексной оценке воздействия УВТ на эректильную функцию у пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли.

Научная новизна

В ходе эксперимента впервые доказано потенцирующее действие ударно-волновой терапии на фармакотерапию, заключающееся в значительном

повышении концентрации фармпрепарата в ткани предстательной железы. Экспериментально установлены режимы воздействия, наиболее благоприятствующие проникновению фармпрепарата в ткань простаты.

Предложены и научно обоснованы режимы применения ударно-волновой терапии при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли.

Впервые описаны изменения показателей инструментальных и лабораторных методов исследования вследствие воздействия сфокусированной ударной волны.

Впервые разработана методика объективной оценки эффективности ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли и эректилыгой дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса.

Теоретическая и практическая значимость

Проведено клинико-экспериментальное обоснование применения ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли.

Применение разработанной методики воздействия сфокусированной ударной волной в системе лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли позволило добиться более выраженного эффекта от лечения, сократить сроки реабилитации.

Разработана новая методика объективной оценки эффективности ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли и эректильной дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса, позволяющая проводить оценку баланса симпатической и парасимпатической иннервации, а также состояния сосудистого русла полового члена.

Разработанные рекомендации могут быть использованы для организации и проведения лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли в амбулаторно-поликлинических условиях.

Методология н методы исследований

Экспериментальная часть работы проведена на 33 самцах белых беспородных крыс массой 260-300 г. Изучали влияние различных режимов ударно-волновой терапии на показатели обмена веществ и концентрацию фармпрепарата в ткани предстательной железы. Активность ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) определяли гистохимическим методом, концентрацию фармрепарата в ткани — методом жидкостной хроматографии.

Для клинической части работы было отобрано 62 мужчины с верифицированным диагнозом ХПУСХТБ. Методом простой рандомизации пациенты были разбиты на 2 группы. Пациенты 1-й группы (и=32) получали фармакотерапию согласно современным рекомендациям и ударно-волновую терапию по предложенной нами методике, пациенты 2-й группы (и=30) — только идентичную фармакотерапию. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование проводили до лечения, через 2 и 4 недели после начала лечения. Пациентам 1-й группы проводилась биоимпедансометрия полового члена до лечения и через 2 недели после начала лечения.

У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Ударно-волновая терапия предстательной железы приводит к стимуляции адаптационных процессов за счет активации резервного пути аэробного синтеза АТФ — пентозомонофосфатного пути, способствует повышению концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы.

2. Терапия сфокусированной ударной волной в изученном режиме оказывает противовоспалительный, обезболивающий, гемодинамический эффект, в результате чего уменьшается выраженность симптомов, улучшается эректильная функция, что в свою очередь повышает качество жизни.

3. Гармонический анализ пенильного биоимпеданса позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической боли и эректильной дисфункцией на основании изменения симпатико-парасимпатического баланса и снижения ригидности стенок периферических сосудов.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и практических рекомендаций обеспечены достаточным числом наблюдений, корректностью применяемых методов исследования и использованием современных методов статистической обработки материалов исследования (применение программы BioStat 2009 при консультативном участии специалистов в области математического анализа).

Материалы работы были представлены на VIII Международном конгрессе «Мужское здоровье» (Ереван, 2012); II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2013); IX конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); заседании кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова (2013); заседании научно-методического совета по медико-биологическим и психологическим аспектам медицинской реабилитации, восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ФГБУ «РНЦМРиК» Минздрава России (Москва, 2013); III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 статьи в

журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений, иллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает 136 источников (61 отечественный и 75 иностранных).

Содержание работы

Для достижения поставленной цели нами было проведено исследование, состоящее из двух частей.

В первой, экспериментальной, части работы изучали влияние различных режимов ударно-волнового воздействия на гемодинамику и метаболизм, а также концентрацию антибактериального препарата в ткани предстательной железы. Работа выполнена на 33 половозрелых самцах белых беспородных крыс массой 260-300 г. В ходе проведения первой части эксперимента 18 крыс вводили в наркоз внутрибрюшинным введением тиопентала натрия в дозе 60 мг/кг. После воздействия на предстательную железу ударной волной боковые доли железы удаляли для гистологического исследования с морфометрией сосудов (срезы окрашивали гематоксилином и эозином), а также для гистохимического исследования активности СДГ и Г6ФДГ. Активность ферментов выражали в процентах превышения активности ферментов в интактной предстательной железе, не подвергавшейся ударно-волновому воздействию. Животных выводили из эксперимента через 2 ч, 1,7,14,21 и 60 суток (по 2-3 крысы на каждый срок).

Для исследования влияния УВТ на концентрацию фармпрепарата во второй части эксперимента внутрибрюшинно вводили гентамицин в дозе 15 мг/кг, а спустя 5 мин осуществляли ударно-волновое воздействие на область простаты в различных режимах. Каждому режиму воздействия подвергались по 2 крысы, 2 животных служили контролем (не подвергались ударно-волновому воздействию). Через 2 ч после процедуры вскрывали брюшную полость, брали пробу крови из нижней полой вены для определения концентрации гентамицина в крови. Затем удаляли предстательную железу, взвешивали ее на торсионных весах и готовили из нее гомогенат в физиологическом растворе в соотношении тканыраствор, равном 1:10. Гомогенат центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 мин, супернатант использовали для определения тканевой концентрации гентамицина. Его концентрацию в крови и ткани железы определяли методом жидкостной хроматографии. Концентрацию препарата в крови выражали в мкг/мл, а в простате — в мкг на 1 г ткани.

В клинической части работы изучали применение сфокусированной УВТ в лечении пациентов с ХП/СХТБ. В исследование вошло 62 пациента с верифицированным диагнозом хронический простатит III категории по классификации NIH — ХП/СХТБ.

Критерии включения:

лица мужского пола старше 18 лет; верифицированный диагноз ХП/СХТБ.

Критерии исключения:

аномалии развития мочеполовой системы;

микробиологически верифицированный диагноз хронический бактериальный простатит;

выявленное инфицирование Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, ВИЧ;

острые инфекционные заболевания; онкологические заболевания;

уровень простатспецифического антигена крови более 4 нг/мл; системные заболевания крови, соединительной ткани; оперативное лечение на предстательной железе в анамнезе; заболевание внутренних органов в стадии декомпенсации; прием вазоактивных и других препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной системы;

противопоказания к физиотерапевтическому лечению.

Пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от проводимого лечения. В 1-ю группу вошли 32 пациента (средний возраст 38,5 ± 8,2 года, длительность заболевания 1,9 ± 1,3 года) с ХП/СХТБ, которым проводилась фармакотерапия (нестероидные противовоспалительные препараты в виде суппозиториев, арадреноблокаторы) и УВТ сфокусированными волнами на область промежности. Лечение осуществляли на аппарате Duolith фирмы «Storz

Medical» (Швейцария) в количестве 7 процедур через день с длительностью воздействия в среднем 20 мин. Частоту ударов выбирали в пределах 3-5 Гц. Интенсивность воздействия постепенно увеличивали в ходе процедуры в диапазоне 0,09-0,35 мДж/мм2. Суммарная энергия за процедуру составляла 9,19— 61,45 Дж, количество импульсов — 1500.

Вторую группу составили 30 пациентов с ХП/СХТБ (средний возраст 34,8 ± 9,54 года, длительность заболевания 2,6 ± 1,6 года), получавшие только аналогичную фармакотерапию.

С целью верификации диагноза хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли, а также выявления сопутствующей патологии проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, а также инструментальные методы исследований. Клиническое обследование включало общий осмотр; оценку телосложения и конституциональных особенностей; состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной системы. Все пациенты были осмотрены терапевтом. При необходимости проводились консультации врачей других специальностей. Для объективизации и количественной оценки жалоб пациентам предлагали заполнить шкалу симптомов хронического простатита (NIH-CPSI, 1999), для объективизации жалоб на сексуальные расстройства — опросник МИЭФ (Международный индекс эректильной функции). Всем пациентам осуществляли пальцевое ректальное исследование, микроскопию и микробиологическое исследование секрета предстательной железы, определяли специфических возбудителей в мазке из уретры методом полимеразной цепной реакции. Выполняли общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определяли содержание простатспецифического антигена в сыворотке крови. Из инструментальных методов выполняли трансректальное УЗИ простаты с допплерографией, урофлоуметрию. Данные анамнеза, субъективные и объективные данные заносились в индивидуальные регистрационные карты.

Больным 1-й группы проводили биоимпедансометрию. Для оценки нейрогенного и циркуляторного статуса пениса использовали метод

гармонического анализа биоимпеданса, который осуществляли оригинальным аппаратно-программным комплексом (НПФ «Биола», Москва). Реофаллограмму (5-6 мин) записывали в условиях тишины в положении лежа на спине посредством двух проволочных (диаметр 0,4 мм) кольцевых неполяризующихся хлорсеребряных электродов, расположенных на корне полового члена и по венечной борозде. Поверх электродов накладывали стерильные марлевые салфетки, пропитанные физиологическим раствором.

Регистрировали полный биоимпеданс полового члена (диапазон 0-1 кОм) и его микровариации (диапазон ± 4 Ом) с разрешающей способностью 50 мОм и 250 мкОм соответственно по каналам полного и переменного импеданса. Амплитудные спектры получали методом Фурье-преобразования записи переменной составляющей биоимпеданса в диапазоне частот 0,05—15 Гц.

Эффективность лечения оценивали через 2 и 4 нед. после начала лечения.

Статистическая обработка данных Статистическую обработку данных проводили с расчетом среднего значения (М) и стандартного отклонения. Для оценки статистической значимости различий между показателями одной группы в соседних точках контроля использовали непараметрические методы статистики с применением теста Вилкоксона для зависимых выборок. Для оценки различий данных в двух группах использовали тест Манна — Уитни для независимых выборок. Обработку осуществляли с помощью программного обеспечения В1о8Ш12009.

Результаты исследования и их обсуждение 1. Результаты эксперимента Учитывая данные литературы о влиянии ударной волны на гемодинамику и метаболизм в тканях, мы предположили, что интенсификация кровоснабжения и клеточного метаболизма при низкоинтенсивном ударно-волновом воздействии на предстательную железу может способствовать увеличению биодоступности антибиотиков для ткани простаты и тем самым повысить эффективность антибиотикотерапии хронического простатита.

Результаты первой части эксперимента показали, что после ударно-

волнового воздействия уже через 2 ч происходила дилатация интраорганных сосудов простаты, что свидетельствовало об усилении микроциркуляции. Средний диаметр артериол возрастал с 10,5 ± 0,2 до 11,8 ± 0,3 мкм (р < 0,05), а капилляров — с 7,2 ± 0,1 до 7,8 ± 0,1 мкм (р < 0,05). Подобные изменения сохранялись спустя сутки после ударно-волнового воздействия.

Вслед за активацией микроциркуляции в предстательной железе возрастала активность ферментов цикла Кребса и пентозомонофосфатного шунта (табл. 1). Активность СДГ прогрессивно увеличивалась в течение 3 нед на 21,7% (через 1 нед) и 67,2% (через 3 нед), после чего начиналось ее снижение, а Г6ФДГ — на 31,2 и 161,2% через 1 и 3 нед соответственно.

Таблица 1. Влияние низкоинтенсивного ударно-волнового воздействия на активность (в %) СДГ и Г6ФДГ в ткани предстательной железы

Фермент 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 60-е сутки

СДГ 16,3 21,7 56,1 67,2 32,1

Г6Ф-ДГ 18,5 31,2 97,2 161,2 73,9

При этом активность Г6ФДГ возрастала в большей степени, чем активность СДГ, что свидетельствовало о более выраженной активации резервного пути аэробного синтеза АТФ — пентозомонофосфатного пути, что характерно для активации адаптационных процессов.

В ходе второй части эксперимента, установлено, что низкоинтенсивное ударно-волновое воздействие на предстательную железу способствует улучшению накопления фармпрепарата в ткани железы за счет стимуляции микроциркуляции и активации клеточного метаболизма. Оптимальным режимом УВТ оказалось пиковое давление 100 бар при количестве импульсов 1500 за сеанс. При таких режимах воздействия концентрация фармпрепарата в ткани простаты возрастала в 45 раз по сравнению с контролем (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Влияние различных режимов ударно-волнового воздействия на концентрацию гентамицина в ткани предстательной железы.

Полученные данные позволили обосновать назначение комплексного лечения при ХП/СХТБ, поскольку УВТ помимо собственных биологических эффектов, таких как улучшение микроциркуляции и активизация обмена веществ, может потенцировать эффект фармакотерапии. Это дало основание для проведения клинических исследований и позволило ожидать достижения положительных результатов от терапии.

2. Результаты лечения больных

В клинической части работы было проведено лечение пациентов с ХП/СХТБ сфокусированной ударной волной с учетом экспериментально обоснованных режимов воздействия, а также сравнение результатов лечения с данными, полученными в группе пациентов, у которых применялась только фармакотерапия.

Курс УВТ привел к значительному уменьшению интенсивности боли у пациентов 1-й группы с 3,81 ± 2,2 до 1,06 ± 1,6 и 0,56 ± 1,73 балла через 2 и 4 нед после начала лечения соответственно. После первого сеанса терапии болевой синдром усилился у 2 пациентов, уменьшился у 2, купировался у 8. В целом оценка по домену «боль» снизилась с 8 ± 2,9 балла перед лечением до 1,84 ± 2,7 и

0,88 ± 1,79 балла через 2 и 4 нед соответственно (р < 0,05). По окончании курсового лечения боль не купировалась всего у 4 пациентов, однако и у них отмечалось значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, что выразилось в снижении влияния симптомов на качество жизни. У пациентов 2-й группы оценка боли снизилась с 11,3 ± 4,2 балла перед началом лечения до 6,2 ± 3,1 балла через 2 нед и 4,5 ± 2,8 балла через 4 нед (р < 0,05).

Восстановление адекватного безболезненного мочеиспускания после первой процедуры отметили 6 (25%) мужчин, имевших симптомы нарушений мочеиспускания, после второй — 8 (33,3%). У 3 пациентов после первых двух процедур отмечалось появление затрудненного мочеиспускания, которое купировалось в течение трех последующих процедур. Данное явление мы связываем с временным усилением интерстициального отека на фоне воздействия УВТ. Во 2-й группе также происходило статистически значимое уменьшение выраженности как болевого синдрома, так и симптомов нарушения мочеиспускания, однако в группе, получавшей УВТ, к 14-му дню отмечено более быстрое снижение боли — 77% пациентов против 45% в группе фармакотерапии. Оценка качества жизни в 1-й группе за период наблюдений также улучшилась в большей степени — 58% пациентов против 45%. Различия между группами были статистически значимы (р < 0,05). Динамика уменьшения выраженности симптомов нарушения мочеиспускания в двух группах различалась незначительно (табл. 2).

Таблица 2. Динамика оценок (в баллах) по доменам шкалы МН-СРБ!

Домен 1-я группа 2-я группа

исходно через 2 нед через 4 нед исходно через 2 нед через 4 нед

МН-СГО 20,1±7,02 7,97±4,87* 7,07±6,96* 21,87±4,89 12,17±3,44* 9,13±3,25*

Боль 8±2,9 1,84±2,7* 0,88±1,79* 11,3±4,2 6,2±3,1* 4,5±2,8*

Мочеиспус кание 4,53±2,53 2,31±1Д7* 1,34±1,77* 6,87±2,31 3,87±1,82* 2,33±0,8*

<ЗоЬ 4,88±1,02 2,95±1,54* 2,06±1,18** 4,23±1,1 2,9±0,88* 2,3±0,73

Примечание. Здесь и в табл. 3-5 достоверность различий по сравнению с предыдущей контрольной точкой: * — р < 0,01, ** — р < 0,05.

В исследовании А.Е. Ротова (2008) результатом воздействия расфокусированной ударной волной стало значительно более выраженное улучшение мочеиспускания. Это можно объяснить как более сильным релаксирующим воздействием расфокусированной ударной волны на гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря, так и изначально менее выраженной обструктивной симптоматикой в исследованной нами группе. В то же время наши данные схожи с результатами, полученными при использовании сфокусированной ударной волны (Zimmermann R. и др., 2009; Zeng X. и др., 2012). Однако в вышеописанных исследованиях, в отличие от нашего, не было отмечено статистически значимых изменений симптомов опорожнения мочевого пузыря, что, на наш взгляд, может быть связано с применением нами в комплексной терапии агадреноблокаторов, в то время как зарубежные авторы исследовали применение УВТ в виде монотерапии.

При анализе сексуальных нарушений у пациентов индекс МИЭФ показал статистически значимое увеличение суммы баллов по всем доменам (табл. 3). При этом во 2-й группе, несмотря на тенденцию к улучшению эректильной функции, статистически значимых изменений по данному показателю зарегистрировано не было (см. табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей (в баллах) сексуальной функции пациентов по шкале МИЭФ_ _

Домен 1-я группа 2-я группа

исходно через 4 нед исходно через 4 нед

Эректапьная функция 18,63±1,1 21,88±1,3** 21Д5±1Д4 22,13±1,5

Удовлетворенность половым актом 8,5±1,2 10,43±1,6** 9,7±1Д8 10,54±1,55

Удовлетворенность оргазмом 7,8±1,8 8,0=1,65** 7,6±1,8 8,2*1,65

Половое влечение 5,6±1,2 6,7± 1,4** 7.1±1,3 7,9± 1,4

Удовлетворенность половой жизнью 5,1±1Д 6,3±1,2** 5,3±1,2 6,1±1,3

Количество лейкоцитов в секрете простаты продолжает оставаться наиболее часто используемым критерием воспалительного процесса в предстательной железе. Для правильной интерпретации показателей секрета предстательной железы пациенты обеих групп были разделены на подгруппы с повышенным содержанием лейкоцитов — воспалительный СХТБ (IIIA) и с нормальным содержанием лейкоцитов в секрете — невоспалительный СХТБ (ШВ). В обеих группах с воспалительным СХТБ отмечено быстрое снижение количества лейкоцитов в секрете простаты через 2 нед после начала лечения, продолжающееся и в дальнейшем. Этот процесс был более выражен у пациентов, получавших УВТ, — 41,3% против 28% во 2-й группе. Динамика количества лейкоцитов у пациентов с невоспалительным СХТБ в обеих группах оказалась статистически незначимой (табл. 4).

Таблица 4. Динамика количества лейкоцитов в секрете простаты

Вариант СХТБ 1-я группа 2-я группа

исходно через 2 нед через 4 нед исходно через 2 нед через 4 нед

Невоспалигельный 6,7±2,3 7±2,85 5,18± 1,7 6,57±2,4 5,14=Ь2,53 4,64±1,82

Воспалительный 26,44±12,84 15,5±6,9* 11,9±5,8* 23,13±16,7 16,5±12,4* 13,£Ы0,9

При УЗИ во всех контрольных точках размеры предстательной железы колебались как в сторону уменьшения, так и увеличения. Однако статистически значимого изменения объема предстательной железы в ходе исследования ни в одной из групп получено не было.

Исследование гемодинамики в режиме допплерографии позволило выявить некоторые различия между группами. В 1-й группе на фоне проведения УВТ отмечено повышение максимальной систолической скорости (МСС) кровотока, которая при дальнейшем наблюдении снижалась несколько ниже первоначального уровня. На этом фоне также выявили повышение индекса резистентности (ИР) в процессе терапии с последующим снижением до нормальных величин. Кроме того, после курса лечения констатировали нормализацию размеров парапростатического венозного сплетения в тех случаях,

когда до лечения выявлялось его расширение, что может свидетельствовать об улучшении венозного оттока. У пациентов 2-й группы изменения параметров гемодинамики имели схожие тенденции, однако были слабо выражены и статистически не значимы (табл. 5).

Таблица 5. Динамика показателей гемодинамики в предстательной железе

Показа тель 1-я группа 2-я группа

исходно через 2 нед через 4 нед исходно через 2 нед через 4 нед

МСС, см/с 9,91±3,35 10,79±2,55** 8,03±1,86** 8,6±1,12 8,82±1,05 8,37±0,91

ИР 0,59±0,13 0,63±0,13 0,54±0,08* 0,59±0,053 0,604±0,051 0,581±0,048

При анализе результатов урофлоуметрии в обеих группах было отмечено значительное улучшение, при этом статистически значимой разницы между группами получено не было.

Таблица 6. Динамика показателей уродинамики

Показатель 1-я группа 2-я группа

«сходно через 2 нед через 4 нед исходно через 2 нед через 4 нед

Ошах, мл/с 18,5±3,65 21,1^3,12* 22,3±3,28* 17,8±2,85 19,3±3,11* 21,2±3,19*

0„е> мл/с 8,1±1,58 9,6±1,53* 10,5±1,72* 7,8±1,61 8,9±1,468 9,9±1,56*

Примечание. (}тах — максимальная объемная скорость потока мочи, <3ауе — средняя объемная скорость потока мочи. * — достоверность различий по сравнению с предыдущей контрольной точкой при р<0,05.

По-видимому, такой результат обусловлен применением аг адреноблокаторов в комплексном лечении СХТБ, которые, снижая спастичность гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, могут маскировать схожий эффект УВТ.

Результаты гармонического анализа пенильного биоимпеданса представлены в табл. 7.

Таблица 7. Динамика показателей пенильного биоимпеданса у пациентов 1-й группы в процессе лечения и в сравнении с контролем

Показатель Контроль 1-я группа

исходно через 2 нед

РА, мОм 18,2±2,7 38,6±9,0 26,5±4,2*

АА, мОм 49,1±18,8 115,5±25,0 158,7±34,4*

ППА, мОм 4,б±0,8 8,0±1,3 5,3±0,5*

С/ПС 0,68±0,075 1,21±0,12 0,52±0,06*

Примечание. АА — асинхронная активность, РА — ритмическая активность, 1111А — полная пульсовая активность, С/ПС — соотношение симпатической/парасимпатической регуляции. Контроль — показатели здоровых индивидов (по данным литературы). * — достоверность различий по сравнению с исходными показателями при р < 0,05.

Исходно у пациентов 1-й группы установлено усиление нейрогенной и полной пульсовой активности пениса. Клиническому улучшению после УВТ, подтвержденному результатами анкетирования по шкалам 1Ч1Н-СР81, МИЭФ и <ЗоЬ, сопутствовали уменьшение регионарной симпатической и пульсовой активности пениса, снижение ригидности регионарного сосудистого русла, о чем свидетельствовало снижение ППА на 34%. В процессе лечения сфокусированной ударной волной происходила нормализация соотношения симпатической/парасимпатической регуляции с 1,21 до 0,52.

Показатели общего анализа мочи, клинического и биохимического анализов крови в обеих группах как до лечения, так и в последующих контрольных точках не выходили за пределы референсных значений и не претерпевали статистически значимых изменений.

Ударно-волновая терапия продемонстрировала хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов, что подтверждает данные литературы о безопасности применения данного метода лечения.

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что метод ударно-волновой терапии является эффективным в лечении и реабилитации пациентов с ХП/СХТБ, и позволяют сформулировать следующие выводы:

1. Низкоинтенсивное ударно-волновое воздействие на область предстательной железы в эксперименте способствует выраженной активации резервного пути аэробного синтеза АТФ — пентозомонофосфатного пути (повышение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы на 161,2%, сукцинапгдегидрогеназы на 67,2%), что характерно для активации адаптационных процессов. Ударно-волновая терапия обусловливает повышение концентрации фармпрепарата в ткани предстательной железы до 45 раз за счет стимуляции микроциркуляции и активации клеточного метаболизма. Оптимальный режим ударно-волновой терапии: мощность импульса 100 бар при количестве импульсов 1500 за сеанс.

2. Комплексное лечение пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли с использование терапии сфокусированной ударной волной в исследованном режиме обусловливает более выраженный (на 32%) по сравнению с изолированной фармакотерапией обезболивающий эффект, а также способствует улучшению эректилыюй функции на 17,3%, тогда как во 2-й группе статистически значимых изменений не произошло.

3. Терапия сфокусированной ударной волной обладает выраженным гемодинамическим эффектом: способствует увеличению максимальной систолической скорости кровотока на 9% и индекса резистентности на 7% в процессе лечения с последующей нормализацией через две недели после окончания терапии. Кроме того, она оказывает противовоспалительное действие, на что указывает более выраженное снижение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли (категория П1А), получавших ударно-волновую терапию, — 41,3% против 28% (р < 0,01).

4. Гармонический анализ биоимпеданса позволил выявить особенности функциональных нарушений при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли и их динамику в ответ на лечение: соотношение симпатической/парасимпатической регуляции нормализовалось с 1,21 до 0,52, показатель полной пульсовой активности снизился на 34%, что свидетельствует о нормализации тонуса периферического сосудистого русла.

На основании проведенной работы были сформулированы следующие практические рекомендации:

1. Для улучшения результатов лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли в комплекс лечения целесообразно включать ударно-волновую терапию в количестве 7 сеансов через день по 1500 импульсов на сеанс с энергией 0,09-0,35 мДж/мм2.

2. У пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли и сопутствующей эрсктилыюй дисфункцией для объективной оценки эффективности ударно-волновой терапии целесообразно применение гармонического анализа пенильнош биоимпеданса.

Основное содержание работы отраженно в следующих публикациях автора:

Публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ:

1. Новые физические факторы в лечении хронического абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли (соавт. JI.A. Ходырева, A.A. Дударева, JIA. Логвинов, С.С. Дегтярев, C.B. Попов) // Справочник врача общей практики. — 2012. — № 3. — С. 23-28.

2. Современная фармакотерапия хронического простатита (соавт. Л.А. Логвинов, И.В. Виноградов, М.Ю. Габлия, Л.А. Ходырева, E.H. Давыдова) // Андрология и генитальная хирургия. — 2012. — №3 . — С. 54—59.

3. Эффективность и безопасность левофлоксацина 750мг (хайлефлокс) в лечении хронического простатита (соавт. Л.А. Логвинов, И.В. Виноградов, М.Ю.

Габлия, J1.M. Виноградова, Е.С. Дендеберов) // Андрология и генитальная хирургия. — 2013. — № 1. — С. 64-68.

4. Оценка эффективности ударно-волновой терапии пациентов с тазовой болью методом гармонического анализа пенильного биоимпеданса (соавт. Л.А. Ходырева, A.A. Дударева, И.С. Мудрая, C.B. Ревенко, Т.Г. Маркосян, Л.А. Логвинов) // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2013. —№ 2.—С. 259-264.

Работы, опубликованные в других изданиях:

1. Применение ударно-волновой терапии в лечении синдрома хронической тазовой боли (хронического простатита П1Б) (соавт. Л.А. Ходырева, A.A. Дударева, ЛА. Логвинов, A.B. Рябой, С.С. Дегтярев)// Здравоохранение Таджикистана/ Душанбе. 1-й съезд урологов Таджикистана ж. «Здравоохранение Таджикистана». — 2011. — № 3. — С. 450-452.

2. Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии при синдроме хронической тазовой боли и эректильной дисфункции у мужчин (соавт. Л.А. Ходырева, A.A. Дударева, И.С. Мудрая, C.B. Ревеню, A.B. Рябой, С.С. Дегтярев)// Материалы научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». — Москва, 2012. — С. 156.

3. Применение интерферона гамма в комплексной терапии хронического простатита (соавт. Л.А. Логвинов, И.В. Виноградов, Е.С. Дендеберов) // Сборник тезисов VII Международного Конгресса ПААР. — Москва, 2012. — С. 85.

Список сокращений

АНС — автономная нервная система ГАБ — гармонический анализ биоимпеданса Г6ФДГ - глкжозо-6-фосфатдегидрогеназа ИР — индекс резистентности

МИЭФ — международный индекс эректильной функции МСС — максимальная систолическая скорость ППА — полная пульсовая активность

ПСА — простатоспецифичсский антиген

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СХТБ — синдром хронической тазовой боли

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

УВТ — ударно-волновая терапия

УЗИ — ультразвуковое исследование

УФМ — урофлоуметрия

ХП — хронический простатит

ЭД — эректильная дисфункция

Подписано в печать:

20.05.2014

Заказ № 10055 Тираж - 50 экз. Печать трафаретная. Типография «11-и ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvww.autoreferat.ru