Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение сорбционных методов при комплексном лечении больных с различными клиническими течениями флегмон челюстно-лицевой области

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

г , На правах рукописи

vVo

п УДК: 616.31-002.36-086.31

- - да

ЭШБАДАЛОВ ХУДАЙБЕРДИ ЮЛДАШОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ СОРБЦИОННЫХ МЕТОДОВ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ТЕЧЕНИЯМИ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21-Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент-1999 г.

Работа выполнена на базе Ташкентского института усовершенствования врачей

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор И. Худояров

доктор медицинских наук,

профессор Х.И. Исхакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Т.Х. Сафаров

доктор медицинских наук Л.Г. Баженов

Ведущее учреждение: Второй Ташкентский Государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится « ^ » 1999 года

в £ (^часов на заседании Специализированного

Совета Д 087.01:02. при Первом Ташкентском государствен^ медицинском институте.

Адрес: 7000.47, г. Ташкент, ул. Хамзы, 103:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ташкентского Государственного медицинского института

и»

Автореферат разослан « » 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.С. йулдошхонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В последние годы отмечен заметный рост гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Одновременно происходит ■ возрастание числа тяжелых и крайне тяжелых форм этого Вида патологии. Особенно тяжелое течение имеют одгчтогениые флегмоны,' охватывающие несколько анатомических клетчаточных пространств лица и шеи ( Бажанов H.H., с соавт., 1985; Шаргородский А.Г.,1985; Худояров И., 1986; Шинбнрев В.И. с соавт., 1986; Соловьев М.М., Большаков О.П., 1997 и мн. др. ). Среди гнойно-воспалительных заболеваний челюстнс лицевой обла стп в стоматологических стационарах 41-46% составляют одонтогенные флегмоны (Худояров И., 1986) и являются в основном причиной летальных исходов ( Бажанов H.H. и соавт. 198').

В последние годы анаэробная инфекция вновь при' текла внимание хирургов, и в частности, челюстно-лнцевых хирургов в связи с увеличивающейся частотой, тяжестью течения и трудностями лечения больных с гнойно-соспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области анаэробной этиологии (Кочеровеи В.И.. 1981; 1982; Худояров И. и соавт., 1981; 1984; Бажанов H.H. м соавт.,.083; 1985; Култаев М.С., 1985; Гук A.C.. 19S5; Худояров И. и Махмудов Ю.И., 1986; 1987 и др.). Так, в наст( .¡щее время приводятся данные, что 40-98 % случаев всех гнойных и гнойно-септических заболеваний эгилогически связаны условно-патогенными нсспорообразуюшимн шаэробами и особенно бактероидами, i- j.nb которых в патогенезе гнойном птрекции раньше не учитывалась (Петраков A.A., 1982; Кочеровец В.И. и соавт., 1982; 1986; Биберман Я.М. и соавт. ,1996; Wilson et.al: 1972; . Shan ei.al.. 1974: Suiter et.al., 1980; Finegold. 1977; 1982 и др.). Между тем , ь условиях нашей Республики, участие неспорообразующих анаэробных микробов в этиологии гнойно-воспалительных заболевании челюстно-лицевой области не изучалось.

Известно, что эффективность антибактериального компонента в комплексе лечебных мероприятий определяется информативной микробиологической диагностикой.

Установлено, что наиболее эффективны против анаэробов мет-ронндазол и группа химически близких к нему имидазолов-гинцдазол, орньдазол, нирмдазол и др. Большим преимуществом препаратов имидазольного ряда является не только их бактерицидность, малая токсичность и широкий спектр чувствительных анаэробов, но и Злагогворное влияние на иммунную систему макро организма (Шройт И.Г.и соавт.,1986).

В литературе имеется ряд сообщений об успешном применении методов сорбции, при лечении гноино-воспалнтельни.ч заболеваний иягких тканей, tí том числе челюстно-лицепбй области (Гуэин М.А.и со-твт, 1982;Чудаков О.П. и сбавт, 1983; Любинецкий А.Л.и соавт, 1986; Човин Г.М, Протюк A.B., 1988; Харченко В.Г. и соавт,1988; Агзамход-

жаев С.М. и соя а г. 1995 и др.

Некоторыми авторами ( Ерш З.Я., 1984; Волк Е.А. и соавт., 1986; Косаковский А.Л. и соавт.,1989; Ханова М.Т., Каршиев X., 1989; Шерма-тов Л.Х. , 1991) местно при лечении острых гнойно-воспал-тельных заболеваний были использованы различные виды сорбентов. Эти исследования показали перспективна ;ть их применения при лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, что обусловливает необходимость поиска новых более совершенных видов сорбентов с наиболее полной клинико-функцнональной оценкой их положительных свойств.

Цель и задачи исследования : Целью исследования явилось - совершенствование лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области с различным клиническим тече ниеи с применением еорбцион-ных методов.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи: 1.Изучить состав и свойства микроспоры гнойных очагов у больных с одонто- генными флегмонами челюстно-лицевой области и определить роль анаэробных неспоро- образующих микроорганизмов.

2.0босновать эффективность использования волокнисто! о полипропиленового сорбента в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области методом аппликации.

Изучить эффективность аппликационного использования волокнистого полипропил-нового сорбента в сочетании с энтеросорб-цией активированным углем марки КМ.

4.Установить эффективность аппликационгого использования метронидазол содержащего волокнистого полипропиленового сорбента.

Научная новизна работы: Впервые проведены исследования с использованием специальной анаэробной методологии, направленные на установление роли не спорообразуютей анаэроиной микрофлоры в возникновении и течении одонтогенных флегмон челюстно лицевой области.

Впервые при лечении больных с одонтогепными флегмонами Челюстно-лицевой области использован и е робирован метод местной аппликации новым видом волокнистого полипиропиленового сорбента в чистом виде и его сочетание с энтеросорбцией активированным углем марки КМ, а также метронидазол содержащий волок1 иистый полипропиленовый сорбент..

Научна практическая ценность работы заключается в следующем: проведенные микробиологические исследования на выявление некло-стридиальных анаэробных микробов углубляют представл иие об эти о патогенезе и клиническом течении флегмон челюстно лицевой области и способствуют проведению целенаправленной этиопатогене-тической терапии; применение волокнистого полипропеленового сорбента в чистом виде и с включением антибиотика метронидазола, а Тйкже ш сочетание с энтеросорСансй при комплексном лечении

флегмон челгостно лицевой облает« является эффективным, сокращает сроки лечения и снижает частоту осложнений. Они . .огут применяться как в стационарах, так и в амбулаторных условиях.

Основное положения выносимые на защиту;

1 .Клиническое течение флегмон челюстнолицевой области у больных зависит от участия анаэробных неспорообразующих микробов в возникновении гнойновосналительных процессов.

2.Флегмоны челюстнолицевой об лети, вызванные ассоциацией аэробных и анаэроб ных микробов протекают весьма тяжело и трудно поддаются лечению. .

3. Применение волокнистого полипропиленового сорбента местно в чистом виде или в сочетании с активированным углем марки КМ внутрь больным с флегмонами челюстнолицевой области обеспечивает более полное очищение оркшиэ.иа от общей интоксикации и ее последствий. ' , " ,

4.Местное применение метронидазод содержащего волокнистого полипропилен' юго сорбента более эффективно, чем другие методы При лечении флегмон челюстнолицевой области, протекающих с участием не спорообразуюшйх анаэробных, микробов.

Внедрение в практику: Резуль. хгы исследования внедрены в практику работы клиники межрайонного отделения челюстнолицевой хирургии Ташкентской области. Самаркандского медицинского института, Сур-хандарьинскон и Джизакской областных больниц. Полученные результаты использую.ся при чтении лекц.ш 1< при проведении практических занятии на циклах специального и общего усовершенствования по хирургической стоматологии Ташкентского нне ппута усовершенствования врачей. _

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VI съезде микробиологов, эпидемиологов, паразитологов и инфекционистов Республики Узбекистан (1995); на Республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция», в городе Андижане (2021 апреля, 1995): на международной конференция в Израиле, в городе ТельАвиве (47 марта. 1996 г.); на конференции молодых ученых Республики Узбекистан 1996г.) и на Республиканской конференции по стоматологии в г. Бухаре ( 1997 ).

Работа аг обирована на проблемной комиссии по стоматологии Таи|ИУВ(11 октября 1998 года) ^объединенном научном семинаре кафедр хирургической стоматологии и детской стоматологии 1 ТпшГОС-МИ, а также кафедры хирургической стоматологии ТашИУВ (16 февраля 1999г.).

Публикация материалов исследований, По материалам исследований опубликовано 14 научных работ и получены удостоверения на три рационализаторских предложения и приоритетная справка 1« одно изобретение (Хо I НДР 9800822.1 23 ноября 1998 г.)

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит: из введения, 4х глав, заключения, выводов, прак-

тических рекомендаций и указателя литературы, а также содержит 33 таблицы и 14 рисунков. Библиографический указатель включает 160 работ отечественных. 86 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы ч методы исследований. Для решения поставленных задач нами было проведено обследование 130 больных, с различными клиническими течениями флегмон.челю стнолицевой области идонтогенного происхождения, находившихся в клинике хирурги ческой стоматологии ТашИУВ - период с 1991 по 1996 г.

Среди 130 больных с флегмонами челюстнолицевой области было 79( 60,8%) мужчин и 51(39,2%) "женщин.

Находившиеся под нашим наблюдением 130 больных были разделены на следуюи. е группы:

I. группа больных (контрольная), лечег ■ ая традиционными методами - 20 человек ( 16 больных со средней тяжестью и 4 с тяжелой формой);

II. группа больных (основная ), в комплексе лечения использован волокнистый поли пропиленовый сорбент 25 человек ( 20 больных со средней тяжестью и 5 с тяжелой формой);

Г1. группа больных (основная), в комплексе лечения использован волокнистый поли проп' теновый сорбент и активированный уголь марки КМ( по «аной таблетке, 3 раза в день внутрь) 25 человек ( 20 больных со средней чяжестыо и 5 с тяжелой формой);

1У. группа больных, 'основная), в комплексе лечения использован волокнистый полипропиленовый сорбент пропитанной метронипазолом 60 человек ( 28 больных со средней тяжестью и 32 с тяжел; и формой).

Для оценки эффективности влияния выше ука^шных сорбентов при комплексном лечении у больных с одоитогенными флегмонами исиоль-зованны данные клинических, бактериологических, лабораторно биохимических исследований.

Бактериологическое исследование больных с одоитогенными флегмонами предпо логало выделение аэробных и факульгативноана-эробных, а также строгих анаэробных микроорганизмов.

Бактериологические исследования проводились в динами1 при поступлении ботьного, на 34 Iутки и на 67 сутки после начатого лечения.

Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли диффузионным методом. Методы выделения и идентификации неклостр.,-днальнон анаэробной микрофлоры при Чктмонах челюетт,лицевой области проводились с помощью специальной методики (Баженов Л.Г.. Наймам М.А. 1987 г.).

Исследование некоторых биохимических показателей у 4х групп больных с флегмонами челюемюлпаевой области проводили » дипи-Л|нкесн( ольэонапием следующих методов:

е

J) определение концентрации фенилпировиноградной кислоты (ФПК) в суточной моче проводили по методу The Т.Г PJeuru ( 1957), в модификации Скачкова М.М. и соавт; ( 1974);

2) определение парцоксифенилпнровиноградкой кислоты (пОФПК) в CVT04H0H моче . роводили по методике Chrietensen( 1961).

3) определение сорбционной способности эритроцитов в крови (СсЭ) проводили по методу Тагайбаева А,А. и силвт; (1988) аа фото-электроколориметре 56М;

4) определение молекул средней массы (МСМ) плазмы крони проводили по методу Н.И. Габриэляна ( 1981 ) на спектрофотометре СФ26.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При микробиологическом исследовании гнойного отделяемого у 105 больных с различными клиническими течениями (со средним и тяжелым) одонтогенных флегмон, у всех больных был получен бактериальный рост, моноку...,гуры обнаружены в 11,4%, ассоциации бактерии - в 88,6%. Из 105 больных у 93 (88.6%) были выделены облпгатные анаэробы, у 6 в чистой'культуре (6,4%). у осталы. ix в ассоциации.

У больных с обширными флегмонами, захватывающими две и боле> анатомические области имело место более редкое выявление монокультур всего 3,4"» по сравнению с группами больных с не тяжелыми флегмонамы(20 - 25,7%. Р<0,05). Доминирование, ассоциации аэробов с анаэрс дми подтверждает данные miioi осиленных исследований о ведущей роли ассоциаций в развитии гнойных и гноГшосентических процессов. Кроме того, при обширных формах флегмон количество ассоцн-антов возрастает до 3 и даже 4 микроорганизмов, в числе которых лидирующее положение занимают анаэробы.

Проведенная идентификация облигатноанаэробных бактерий, выделенных при флегмонах челюстнолнцевой области, позволила определить частоту обм-руження разных rpvnn, родов и видов анаэробов при этой патологии. Доминирующими были представлены рода Bacteroides, составившие 58,2% и рода Fusobacterium - 31,5% штаммов. Важно отметить, что только в 1.4'о случаях анаэробные микробы относились к спорообразуюшим грамположительным . щам, в 6,4"чанаэробы были представлены анаэробными кокками и в 2,7%анаэробы не были идентифнцнрованны.

Таким образом, среди анаэробов основное этиоло. ическое лгачение в развитии флегмон челю гно лицевой области , играют грамотрнцательные неспорообразуюшие палочки: из 146 штаммов анаэробов к ним относились 131 (89.

Среди бактероидов наиболее частым изолятом из гноя флегмон были B.qenghаИз.составвивщне 35,3% и 11. melanogenicus28,2",». Реже обнаруживались В. fragilisl7,6%, В. oralis -13% и другие вицы: 4,7% В. intermedins, 1,2%В. ureolyticus. Среди фуэобактернй доминирующими были 2 вида F.necrofoium и F. Nucleatium - 39,1% и

37%; 15,2% вносились к Fmortiferum и 8,7% к редко идентифицируемому виду F.russii.

Аэробы и фгкультативные анаэробы, выделенные нами из гноя флег..,он были представлены стафилококками(71,9%),стр ггококками (21,9%) и грамотрицатсчьнымн палочками(6,2%).По удельному весу в отношении видов в общем числе обнаруженных аэробов и факультативных анаэробов, на первом месте по высеваемости стоит эпидер мальный стафилококк (43%), на втором S. Aureus ( 28,8%) и иа третьем пиогенный стрептококк (15,9%).

Тестирование чувствительности к антибиотиками проводили у 60 штаммов неспорообразующих грамотрицательных анаэробов, из которых 45 штаммов относилось к бактероидам- (20melarunogenicus, 10 B.fragilis и 15 B.oralis), 15 штаммов к фузобактериям( F. Necr4orum8 и F.nucleatum7).

Наибольшей тктивпостыо обладал метронидазол; к нему устойчивых штаммов вообще не было, и макролидныг антибиотики, к которым количество устойчивых штаммов не спорообразующих анаэробов было минимальным: к эритромицину 1,6%, к олеандомицину 3,3%, к линкоми-цину 10%. Высокую эффективность проявили также левомеци шн(5%,) рифампицин (16,6%) и цефалоспорины 2 и 3 - поколения ( фортум 15%, клафоран 5% ). К аминоглюкозндаи преоб сдающее большинство изученных 'чтаммов было резистентно. Так, все 60 штаммов были устойчивы к стрептомицину, тобпамицину, 75%к гентамицину, об,6% к канами-цину. Чувствительность облигатных анаэробов к пенициллину и полусинтетическим пениииллинам варьировала в широк х пределах (от 50" ■> резистентных к пенициллин" до 85% карбеницилииу). . '

Урозень устойчивости у бактероидов и фузобактерий существенно различался в отношении ряда антибиотиков. В среднем, б.-'ктероиды оказали'". более чем фузобактерии резистентными к оксациллину (77,7% и 53,4%),тетрациклину (60% и 6,6 %), к лнн комицинуО 1,1% и 6,6%), к "иб-ромицину, олеандамицину и клафорану. (3,3%, 4,4%, 6,6% устойчивых бактероидов и отсутствие устойчивых к этим, антибиотикам среди фузо-бакте рий ). Что же касается других антибиотиков, то, как было представлено в разделе по изучению биологии анаэ, j6ob, чувствительность к ним используется в качестве дифферен пирующих тестов, но с другими (более высоким или более низкими), нагрузками ангби отика на диск.

Таким образом, установл1 ю, что в отношении неспорообразующих грамотрицательных анаэробов наиболее эффективными антибиотиками являются метронидазол, макролиды, левомецитнн и цефалоспорины 2 и Зго поколения.

Клиникобактернологическое сопострчленне резул. гатов изучения у больных с одонто»енными флегмонами позволило выявить некоторые пинические признаки, харак терные для неклостридиального анаэробного поражения, а именно: начальные проявления заболевания у всех больных с одонтогенными распространенными флегмонами, начомина-ihf картину обострения хронического периодонтита или псрикоранарита.

Затеи процесс быстро распространялся на мягкие ткгми нелюстно лицевой области. При одонто'геннлх распространенных флегмонах местные признаки воспаления были значительно выражены и сочетались с общей реакцией организма в ви,к лихорадки, лейкоцитоза, нейтрофиллеза, ускоренной СОЭ. Вследствие наступившей интоксикации организма у больных наблюдались также общие тяжелые расстройства: озноб, слабость, головные боли, бессоница, потеря аппетита. Пульс и дыхание были учащены. Местные признаки воспаления (инфильтрат, гиперимия кожных покровов, местное повышение температуры) у больных быстро нарастали и были ярко выражены.

При вскрытии флегмон отмечали, что гнойные выделения были густыми, тягучими или жидкими, нередко с пузыркамн газа, по цвету разнообразными от сероь.ло :емного до беловатожелтого цвета, со зловонным запахов Гной был в ране в обильном количестве или скуДный, но во всех случаях содержал незначительные пенистые и некротические массы. При недостаточной Терапии, распространи ная флегмона челК/Стнолицевон области бурно распространялась в соседние анатомические области, утяжелялось общее состояние организма больного.

Таким образом, при участии в развитии одонтогенных распространенны,.« флегмон челюстно-лицевой области неспоро-образующих бактерий, наряду с основными возбудителями стафилококкам' и стрептококками, наблюдается, тяжелое течение воспалительного процесса, нередка развиваются осложнения, внушающие опасения за жизнь пациентов.

Клинические проявления, характерные для неклостридиального анаэробного поражения в начальном периоде позволяют проводить целенаправленное лечение еще до получения результатов бактериологических исследований, так как результаты идентификации анаэробов,выделенных_от больных в стационарных условиях, можно получить лишь спустя 57 дней.

В заключение можно отметить, что проведенные нами бактериологические исследования позволили проводить целенаправленную и эффективную терапию одонтог.нных флегмон челюстно лицевой области, включающую в комплекс лечения местное использование нротивоанаэробного'специфического препарата метро-нидазола с волокнистым полипропиленовым сорбентом.

Использованный нами волокнистый полипропиленовый сорбент (ВПС) был синтезирован сотрудник;, .и кафедры химии синтетических полимеров ТашГУ профессором Курбановым Ш.А. и др., апробирован при гемосорбции п Ташкентском Научном Центре Хирургии МЗ Республики Узбекистан, в результате чего была показана его физическая безвредность дЛя пациентов. (Авторское свидетельство от г. №

1526168, авторы :Касымов.А.Х. Касымов Ш.Э., Курбанов Ш.А. и др).

В дальнейшем данный сорбент впервые стал использоваться в нашей клинике (на кафедре хирургической стоматологии ТашИУВ )

в виде аппликаций и выпусника при комплексном лечении гнойно воспалительных процессов челюстно лицевой области, в том числе при одонтогенных флегмонах.

"линические наблюдения показали, что у 25 больных . 2 основная группа), где использовался в комплексе лечения метод аппликационной сороции при помощи ВПС быстрее ликвидировались общие и местные проявления заболевания , чем в контроль ной группе (I группа) больных, получавших лечение традиционным способом.

Во второй группе больных улучшение общего состояния начиналос в конце перво го дня с момента применения местно ВПС , за счет уменьшения отека тканей и местных болей. При применении данного метода быстрее ликвидировались отек тканей и гноеотделяемое из раны. Нормализация температуры тела и улучшение общ'" о состояния больных у основной группы (2), наступало раньше, чем в контрольной группе (1). Длительность пребывания больных на стационарном лечении в основной группе и контрольной, составляли соответственно 16,4+ 0,47: 19,1+0,42.

В раннем улучшении общего состояния болмшх основной группы немаловажное значение имело уменьшение интоксикации организма и улучшение функционального состояния печени, чем у контрол' ной группы (1) больных Это подтверждается нашими биохимическим и исследованиями. Во 2ой основной группе больных на 56 сутки от начала лечения отмечалось уменьшение ССЭ до 24% и уровень МСМдо 21,4% в крови, а у контрольной группы (^соответственно 18%: 2'%. В дальнейшем, в процессе лече ния показатели ССЭ и МСМ у обеих групп больных динамически уменьшались, в конце лечения снижение уровня ССЭ у основной 2группы составило 30,1%, а снижение МСМЗЗ,2%. В тоже время у контрольной группы (1)больных ССЭ и МСМ снижа. лсь оответствчшо до 29,8% : 26,8%.

В процессе лечения также динамически уменьшались концентрации ФПК и пОФПК в суточной моче у обеих групп '\\2) больных. При этом, в основной группе (2) С _>льных это уменьшение было более выраженным. Так, после лечения, концентрация ФПК и пФПК у основной группы (2) составила соответственно 106,6+23,91: 131,08+17,23мг/сут; что на 45% и 32% ниже значений исходных цифр. У больных контрольной группы(1) концентрация ФПК и пОФПК уменьшалась соответственно на ¡5%: 20%. Однако, исследуемые показатели ( ССЭ,МСМ,ФПК, и пОФПК) у обеих групп больных даже в конце лечения не достигали значения здоровых лю^ей.

Таким образом, в процессе лечения у . обеих групп больных гчблюдалось динамическое уменьшение ССЭ, МСМ, (ЬПК и пОФПК. При этом, более выраженное уменьшение ССЭ,МСМ,ФПК, и пОФПК отмечалось у основной группы (2) больных. Наряду с. этим у с пытной группы (2 больных более быстрее устранялись клинические признаки

интоксикации: нормализация температуры тела ( на 34 сутки), сон и аппетит, отеки мягких тканей, боли и т.д.

Следовательно, включение ВПС в комплекс лечебных мероприятий у больных с флегоной челюстнолицевой области повышало эффективность терапии, в сравнении с контрольной группой (1) вольных.

, , В комплексе лечения больных Зей группы с флегмош. -ш ЧЛО, помимо ВПС, использовали в нём э"теросорбцию активированным углем КМ, основанием к этому явилось то, что при флегмонах, кап, и других гноГшовоспалительных процессах имеет место пассаж токсических метаболитов воспаления из крови в кишечнике и обратно; удаление этих токсинов из кишечника может успешно осуществляться с помощью активированного угля. При комплексном лечении с использованием энтеросороции активированным углем в сочетании с аппликационной сорбцией ВПС у больных с о^энтогеяными флегмонами ( Зосновная группа) на 56 сутки от начала комплексного лечения до 40% снизился уровень ССЭ и до 35,3% МСМ. В тоже время у" больных контрольной группы (1). эти показатели снизились соответственно до ) 8,б%:21%.

К моменту выписки из > ационара исследуемые показатели у обеих групп бочьных динамически снизились. Более выраженное снижение отмечено у опытной группы больных (3), чем у контрольной группы (1) больных. У больных опытной группы (3) оелнчи"а снижения ССЭ и МСМ в отнсиении к исходной цифре составила соответственно 45,2%:42,1/», а контрольной группе 30%:26,8%.»

При поступлении больных концентрация выделяемого с мочой ФПК у опытной группы (3) больных достигала 195,40+19,18мг/сутки и П-ОФПК2Ю,67+25,37 мг/суткн. -

После проведения аппликации ВПС в сочетании с энтеросорбцией, наряду со значительным улучшением общего состояния больных при выписке, наблюдалось снижение ФПК до 63,32+5,6Г (65%) и достоверное снижение пОФПК до 125,58+8,72 (40,4%). У контрольной группы(1) больных сниасние составило соответственно 15%: 20%. У основной группы больных параллельно с ранним улучшением биохимических показателен, бг сг рее чем в контроле нормализовались местные и общие симптомы заболевания. Вместе с тем, в конце лечения указанные биохимические показатели у обеих групп больных не достигали уровня здоровых людей.

Таким образом, использование данного метода при лечении больных с одонтогенными флегмонами ускоряло выздоровление больного. Длительность пребывание на стационарном лечении у 3 основной группы больных составила 16,2+0,26 койко дней, а у больных контрольной группы 19,1+0,42 койко дней (Р<0,001).

Сравнение сроков нормализации клинических и биохимических показателей больных этой группы (3) с предыдущей (2 основной )

группой показало, что у 3-й группы больных относительно быстрее происходила нормализация клинических и биохимических показателей.

Поскольку в предыдущих исследованиях нами было установлено,что роль анаэробов и их ассоциаций более значительна при тяжелых обширных флегмонах ЧЛО, эту группу больных основная группа) лечили с по» ;щыо ВПС с метранидазолом - то есть с антибиотиком, с наиболее выраженным действием против указанной выше гр; лпы микроорганизмов. Сорбент сохраняет свои свойства, сорбируя азотосодержащие вещества гнойного отделяемого флегме'ы, а такие производит десорбцию в рану.

Полученные результаты показали, что этот метод является наиболее з /¡юктивным при лечении обширных одонтогенных флегмон ЧЛО, о чём свидетельствует клинические, икробиологические и биохимические показатели. Так клинически у этой группы (4, больных нормализация температуры тела и улучшение общего состояния больных наступав,! значительно раньше чем в контрольной группе (1). Кроме этого, у этих больных клинически на'людалось более раннее отторжение некротических тканей. Длительность пребывания больных на стационарном лечении в основной группе (4) и контрольной (I) группе соответственно составили 14,14+0,24: 19,1+0,42 койко дней (Р<0,001).

Ниже, в таблицах 1 и 2 приводятся резул гаты биохимических нсследо1 .ний у больных, леченных с использованием метропидазол, содержащего сорбента в, .инамике лечения.

ТАБЛИЦА Г.

Результаты определения показателей эндотоксемии у контрольной (1) и основной (4) групп больных с флегмонами чслюстно лицевой области в динамике лечения ( М+ м ).

1руппы ОбследоЕ иных Время Исследования ССЭ Усл.ед. . МСМ Усл.ед

Здоровые лица П=22 20,64+2,69 0,268+0,01

Традиционная терапия(1 группа контрольная) п=20 при поступлении 44,47+1,39 0,495+0,02

На 5-6 сутки 36,22+2,68(18,5%) 0,391+0,03(21%)

При выписке 31,11+3,13(30%) 0,362+0,03(26,8%)

Традиционная терапия+ВПС с метронвдазолом (4 основная группа) п=28 При поступлении 48,25+3,10 0,528+0,01'

На 55 сутки 25,66+1 79(46,8%) 0,306+0,01(42%)

при выписке 19,27+2,54(60,7%) 0,261+0,01(50,7%)

Примечание: В скобках дана величина снижения в процентном выражении по отношению к исходной цифре.

Сопоставление показателей эндотоксемин в контрольной и опытной (4) группе больных показало следующее (Таблица 1): на 56 дни лечения в обоих группах наблюдалось снижение ССЭ н МСМ, однако, если п контрольной группе эти показатели снижались на 18.5% и 21,0% соответственно, то в группе больных, леченных метранидозол содержащим сорбентом ССЭ снижался на 46.8%. МСМ на 42%.

При выписке больных наблюдалось дальнейшее динамическое снижение показателей эндогенной интоксикации, однако у больных опытной группы это снижение было намного более вчражено: ССЭ60,0% в сравнении с 30,0Г ,ни МСМ 50,6% в сравнении с 26,8%. То есть, использование ВПС с " етранпдозолом у больных с флегмонами было в два раза более эффективно для снятия эндотоксемин, чем при традиционном методе лечения. При этом, показатели ССЭ и МСМ у опытной группы больных при выписке снизились до уровня здоровых лиц. Близкие к этим данные были получены и ири исследовании показателен функционального состояния печени (Таблица 2) .

ТАБЛИЦА 2. Результаты изучения экс эецкч ФПК и п ОФПК в моче при флегмонах челюстнолицевой области у основной (4) и контрольной (1) групп больных с флегмонами (М+м)

Группы обследованных ФПК мг/с\тки ПОФПК мг/сутки

До лечения После лечения До лечения После лечения

Здоровые лица п=22 0 96,62+9,8

Традиционная терапия (контрольная 1гр) п=20 203,4+30,9 173,2+46,7 (15%) 200,8+19,2 160,2+15,1 (20%)

Традиционная герапия+ВПС с метронидазолом (осиовная4 гр) п=28 208,26+30,2 4 43,74+8,53 (79%) 262,09+30 7 96,98+11,15 63,2%)

Примечание: * скобках дана в^личгла снижения в процентном выражении по отношению к исходной цифре.

Как видно из таблиц I 2, после лечения " оснот гон группы (4) больных происходила нормализация содержания пОФПК и значительное снижение содержания ФПК в моче. В тоже время, в контрольной группе (1) больных содержание ФПК н пОФПК уменьшилось лишь ка-15%:20% соответственно.

При бактериологическом исследовании больных с улегмоиамн ЧЛО после проведённого печения выявилась существенная (р< 0,05) разница в соотношении стерильных и нестерильных образцов.

ТАБЛИЦА 3

Влншше различных методов лечения флегмон ЧЛО на некоторые бактериологические показатели раны До лечения__3 - 4 д е н ь лечения

Группы Больи. Об-след, Больных Есть роет Моио-купи- т),:ы Абс. % Л.ссо-циа-ции Лбе. % Из них роста нет Абс. % Есть Рост Абс. % Монокультуры Лбе. % Ассоциация Абс. %

1гр. 15 15 3 20 12 80 14 93,3 1 7,2 13 92,8

2гр. 15 15 4 26,7 1. 73,3 15 100 3 20 12 80

3 гр. 15 15 3 20 12 80 15 1-:;о 15 100

4 гр. 60 60 2 3,4 58 96,6 37 61,7 23 38,3 13 56,5 10 43,5

ВСЕГО 105 105 12 11,43 93 88,57 38 36,2 67 63,8 17 25,4 50 74,6

Так, после лечения ВПС (2) и ВГ1С с энтеросорбций (3) у всех 100% больных выявлен рост микроорганизмов; у контрольной (1) группы рост микробов наблюдался у 93,3% то есть эти показатели практически были идентичны показателям, полученным до "ечения. о отлнчпе от этого, группе больных, леченных ме.ранндазолом, рост микроорганизмов из раны наблюдался в 38,4% случаях, а у 61,7% больных отделяемое ран было стерильно, что свидетельствует о высокой санирующей активности этого сорбента. Об этом же говорят данные по частоте обнаружения монокультур и ассоц- шип микроорганизмов - так, если дл* первых Зх групп больных особых изменений в сравнении с данными, полученными до лечения нет, то для 4ой группы выявилось статистически достоверное снижение количества случаев с бактериальной ассоциацг ч с 96,6% до 43,5% (р <0,01) и соответственно повышение количества больных с выделением монокультур с 3,4% до 56,5" о (р<0,01).

Смешанная аэробноанаэробная флора оставалась наиболее частой для 1-й (86,%), 2-й (91,6%) и 3-й группы (86,7%), в то время как в группе больных леченных метроданидозол,содержащим ВПС (4 группа) подобная ассоциация обнаружилась лишь у половины больных: в сравнении с контрольным показателем до лечения (87,9%) эт - разница статисстически достоверна (р< 0,001).

Кроме того, при анализе родового и видового состава микроорганизмов выделенных при флегмонах челюстнолицевой области и влиянии на него различных методов лечения, было установлено статистически достоверное уменьшение строгих анаэробов в отделяемом флегмон, которое наблюдалось, в основном у 4 группы больных. Вместе с тем исследованные методы лечения не влияли на видовую структуру облигатных анаэробов, аэробов и факультативных анаэробов, обнаруживаемых в гнойном отделяемом флегмон.

Таким образом, .юдводя итоги полученных нами данных можно констатировать, что использование е комплексе леч.ния при флегмонах

[елюстнолицевой области ВПС в чистом виде или ВПС в сочетании с исгивиров иным углем или метронидазолсодержашего ВПС заметно говышает эффективность лечения.

ВЫВОДЫ

1.При обширных флегмонах ЧЛО, охватывающих два и более ана-омнческих пространства, микробный рост был получен в 100% случаев, □ них в 11,4% в монокультуре и в 88,6% в ассосиациях. У 91 больного из 05ти обследованных (86,6%) были обнаружены строг, анаэробные не-порообразующие микроорганизмы.

2.Из строгих неспорообразующих анаэробных микробов доминн->ующими были представители рода Вас(его1(1е5,составляющие 58.2% и 'ода РнгоЬааелитЗ 1,5% штаммов. Более частое выд ление анаэробных еспорообразующих бактерии было отмечено у больных с тяжелым кли-ическим течением флегмон челюстнолнцевой области.

3.Прц включении в комплекс лечения больных с флегмонами "елю-тнолицевой области аппликацио юг<" метода сорбции с применением олокнистого полипропиленового сорбента быстрее ликвидируются V -гные и общие признака воспаления'за счёт более быстрого очищения аны от гноя, микроорганизмов и их токсинов.

4.Сочетание энтерскорбции активированным углём марки КМ с ап-ликационной сорбцией волокнистым полипропиленовым сорбентом, аряду с местным действием, обеспечивает более полноценное очищение рганизма от общей интоксикации и ее последствий.

5.Местное использ панне метронндазолсодержащего волокнистого олипропиленового сорбента при анаэробных флегмонах челюстнолице-ой области, оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие а микрофлору, проявлющееся особенно сильно н , в первую очередь,на наэробных микробах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Необходимо учесть, что строгие неспорообразующне анаэробные актерии ^ 86,6% с..учаев могут принять участие в возникновении флег-он челюстнолнцевой области. Последнее может обусловливать тяжесть зчения заболевания.

Для проведении целенаправленной.и эффективной терапии флегмон елюстнолицевой области необходимо I.»вводить бактериологические сследования в аэробных и анаэробных условиях. Клинические проявле-ия, характерные для анаэробного поражения, позволяют проводить еленаправленное лечение ещё до получения результатов бактерио-эгических исследований

2.В качестве дополнительных методов оценки тяжести патологиче-сого очага и эффективности проводимого лечения могут быть исиоль-тг" ¡вульгаты биохимических исследований МСМ, ССЭ (РП Та-

шИУВ.Кз 39,1997 г.).

3.Больным с флегмонам» челюстноли ценой области после'оперативного вскрытия гнойного очага в комплексе лечения могут быть рекомендованы следующие варианты использование сорбентов.

!) аппликационный метод с применением ВПС в чистом виде (РП ТашИУВ ,№ 140 от 19^4 г.) проводится следующим образом.После промывания, в рану вводится в виде дренажа ВПС и сверху накладывается ещё ВПС толщиной около 2 см . затем сверху накладывается стерильная марлевая салфетка. Необходимо 2 раза в сутки проводить смену ВПС при перевязках.Сорбент применяется до прекращения гнойного отделяемого и очищения раны.

2) При совместном использовании ВПС с энтеросорбциеи активированным углём марки КМ,ВПС применяется согласно'вышеописанной методике, а активированный уголь применяется внутрь по 1 таблетке ежедневно 3 раза в день, после еды, до очищения раны от гноя в течение 57 дней.

3) Метронндазолсодержащий сорбент рекомендуется при обширных флегмонах челюстнолицевой области, примущественио, анаэробной этиологии. Смена метронидазолсодержащего ВПС осуществляете;, в сутки не менее Зх раз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТРМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Эшбадалов Х.Ю.,ПаканаевР.Б. .Худояров И. Применение амизил, витамины Е и С в комплексном лечении флегмон челюстнолицевой области.// Медицинский журналУзбекистана$991.Л'93.С.10Т1.

2.Эшбадалов Х.Ю.Прогнозирование течения анаэробных флегмон челюстнолицевой области и зажнвленйя после операционных ран при них.//Журнал Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана 1998.№3.с.3234.

З.Эшбадалов Х.Ю. Опыт комлексного лечения анаэробных одонто-генных флегмон челюстнолицевой области с использованием волокнистого антибиотика содержащего сорбента\\ 5Т0МАТ01001УА. Среднеазиатский научнопрактичеекпй журнал № 1\ "9 (3 } - с. 30 - 32.

4.Эшэадалов,Х.Ю, Шерматов А.X.,Худояров И.Изменение некоторых метаболитов аминокислот у больных с воспалительными процессами челюстнолицевой области,леченных сорбционнымн методами// Актуальные проблемы регионального здравоохранения том 2. Научная кон-■ ференция: Тезисы докл.Ташкент,Т.,1994.С.114*116.

5.Эшбадалов Х.Ю. Применение волокнистого сорбирующего дренажа в лечении одонтогенных флегмон челюстнолицевой области //Клиническая стоматология. Сборник научных трудов Ташкент. 1994с. 112Т15.

б.Эшбадалов Х.1о. Грамманфий анаэроб таёкчаларининг юзжаг со-хасн флегмоналарида учраш жараёнлари// Узбекисгон эпидемиологла-ри, муробиологлари, паразитологлари ва инфекционистларинннг У1

:ъезди. Тошкент 1112/XI11994.С.146

7,Эшбщалов Х.Ю.Клинйческое значение некоторых показателей <рови в оценки синдрома эндогенной интотсикацин у больных с неспо-эообразующими анаэробными флегмонами четостн^лицевой области // Проблемы неотложных критических состояний и охраны здоровья мате-зи и ребенка. Тезисы докладов конфрен.молодых ученных Рес. Узбекч-;тан. Т..1995.С.218219,

8.Эшбадалов Х.Ю.,Исхакова Х.И.К вопросу диагностики и лечения шаэробной инфекцин челюстнолнцевой области.//Современные подхода к клиникотеоритическим методом нсследовашш и лечения больных 1етского возраста. КН .2.С6. науч .трудов .Т. 1995.С.226227.

9.Эшбадалов Х.Ю..Худояров И.Влияние традиционной терапии в :очетании с применением полипропиленового волокнистого сорбента и <урсов энтерОсорбцНн на показателей эцдотоксемпи ; больных флегмо-шми челюстнолнцевой области/Современные подходы к клинико тео-эитическим мегедам исследования!! лечения, больных детског > возрас-га.КЛ .Сб.науч.трудов Т.1995.с.5$59.

Ю.Эшбадалов Х.Ю. Использование волокнистого полипропилено-юго метронидазолсодержащего дренажа в комплексе лечения неспоро-збразующих анаэробных флегмон.//Рёспубликанская конфренция с ме-кдународным участием « Раны и раневая инфекция». Тезисы докладов. \ндижян, 20-21 апреля, i995.c.

1 ЬЭшбадалов Х.Ю.,Худояров И.,Баширова Н.С. Влияние традици-жной терапии в сочетании с применением полипропиленового волокни-:того сорбента на степень эндотоксемии у больных с флегмонами челю-:тнолицевой области//Республиканская

конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция». Гезисы докладов, Андижан, 20-21 апреля, 1995.С.

12. Аппликационный способ применения полимерных волокнистых орбентов при комплексном лечении острых гнойно воспалительных за-юлеваннй челюстнолнцевой области// Международная конфренция <Рлны и раневая инфекция». Тезисы докладов, ТельАвив, Израиль, 47 1арт, I996.C./ Эшбадалов Х.Ю..Худояров И.. Мсхакова Х.И.,Курбанов II.A.

I3.3ll адплов .Ю.,Исхакова Х.1^.,\удояров И. Выделение и идентификации неспорообразующнх анаэробных микроорганизмов при »донтогенных флегмонах челюстнолнцевой облаитЛ/ Актуальные иро-¡лемы современной стоматологин.г.Бухаре. 23 апреля I997.c. 77-78.

14.Эшбадалов Х.Ю. Оценки эффектности полимерного волокни- . того сорбента иммобилизованного антибиотикам у больных с одонто-енной неклостридпальнон флегмоной челюстнолнцевой области// Би-Н1НЧН Тошкент медицина институт» еш олн.мларнннг медицина фани-шнг долзарб муаммоларига багншлашан 199, пил хисобог якунлари тмин анжуманниинг пл.мнм маколалари пилами.Тошкенг. I999.C.318-120.

Ряиноия.тп. уорск'ое предложение

1.«Способ лечения флегмон челюстнолицевой области».//Решение Государственной патентной экспертизы от 23.11.1998г. Положительное решение на изобретение (заявка № I НДР 9800822.i.).

2.Рационализаторское предложение «Применение волокнистого полипропиленового сорбирующего дренажа в комплексном лечении флегмон челюстнолицевой области» (удост.№140 от 16.11.1994. выданное ТашИУВ).

3 .Рационализаторское предложения.Использование волокнистого полипропиленового м егро и 11, w зол с одержи щ его сорбирующего дренажа в комплексе лечения неспорообразующих флегмон» (удост.№ 141 от 16. ¡1.1994.выданное ТашИУВ).

4. Рационализаторское предложения. «Способ определения степени эндогенной интоксикации при острых гнойновоспалительных заболеваниях челюстнолицевой области».( удост. №39 от 22.05.1997).

Х.Ю.Эшбадаловнинг «Kb-жаг сохаси турли кечишли

флегмоналаринн комплекс даволашда сороцион усулларни куллаш» номли диссертацнясига X У Л О С 4.

Ушбу диссертация ишнда Узбекистон шароитида одонтоген флег-моналарда микробларнинг турлари, хусусиятлари ва спорасиз анаэроб микробларнинг флегмоналарни чакиришда тутган урнц урганнлди. Микробиологик тек! иришлар утказилган 105 бемордан 91(86.6%) тасн-да спорасиз анаэроб мккроорганизмлари ажратиб олинди.

Аннкланган спорасиз анаэроб мнкройлар асосан таркалган одонто-.ен флегмоналарда учраб, уларнннг 58.2',. ни бактероп.^зар ва 31.5"« фузобактероиллар ташкил этди. Спорасиз анаэроблар асосан таркалган одонтоген флегмонларни келтириб чикарадп. улар огир асоратларга олиб келади ва даволащ жараённии кнйинлаштиради.

ТошДУ нинг медицина полн.мерлар хн.мнясп кафедра ходнмларн томонидан яратилган толали полипропилен еорбентпнн юзжаг сохаси флегмоналаринн комплекс даволашда махаллий ушбу сорбентнн тоза холида,активланган кумир КМ маркали таблепсаснни ичнш билан бир-галикда ьа толали сорбент таркибига антибиотик метронидазол утказплган холатда кулланилиб, уларнинг фойдалп томонларн урганнлди.

Юкорида кулланилган даво усулларнниш фондалигнни клиник, ла-боратор, биохимик ва микробиологик текширув усулларн натижаларнга асосланилди.

Ишлатилган толали полипропилен сороен ш тоза холила ва КМ маркали активланган кумир таблеткасини ичиш билан биргаликда махаллий кулланилганда одонтоген флегмонларни комплекс даволашда бемор организмини захарланишдан тозалаш ва жипц нинг ишини ошм-рип кобилиети билан касалнииг даволаниш ахамиятини оширади.

Узида метронидазол антибиотиктинн тутган толали полипропн-

хен сорбенти комплекс даволашда махаллий кулланилганда яранинг гезликда мирингдан тозаланиши билан бнрга , спорасиз анаэроб лшсробларга танлаб кучли бактериостатпк ва бактериоцид таъсир »тиши аннкландп.

Шундай кчлиб, юзжаг сохаси одоитогеп флегмоналарни ?. лхаллпй хаволашда полипропилен сорбентини куллаш максадга мувофикдир.

SUMMARY

THE USE OF ABSORPTION METHODS IN THE COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH DIFFERENT CLINICAL ZOURSE OF MAHILLOFACIAL PHLEGMONS

Eshbadaiov Kh.U.

This work for the first time in U zbekistan presents .he role of anaerobic nonsporeformers in the etiology of odontogenic phlegmons, and the com-josition and characteristics of anarobic nonsporeformers was studied.

Of one hundred and five studied patier-ts with the help of microbiologic ests in 91(86.6%) subjects anaerobic nonspore formers were isolated. Of the itrong anaerobic microdes the representatives of the BaTeroides strain prc-/ailedin 58.2% and of the Fusobacteriuni strainin 31,5% of cases.

Anaerobic nonspore formers predominantly induce extensive odontogenic phlegmona. which results to the severe complications and to which raditional therapies have failed.

The workers of the Chair of the Medical Chemistry of Polymers of rhe Tashkent State University have obtained fibrous polypropilene.sorbent whioh vas used by method of. pplication in the complex therapy of maxillofacial phlegmon as singular or in combination with enterosorption and methroni-iazolecontaining fibrous polypropilene sorbent for the study their clinical ef-ect.

The use of fibrous polypropilene sorbent alone or in complex with ab-;orbent activated carbon or mehtronidazolecontaining fibrous polypropilene ;orbent resulted in, first of a!!, to the absorption of microorganisms and their oxins in the purulent wound, provided their removal from purulent wound ind,thus,prevented from their penetration into the body.

Metronidazole providec bacteriolqgic and bacteriocidal effect predominantly on the anaerobic microdes. Adove -mentioned observations have эееп confirmed by our results of clinical laboratory, jiochemical and microbiological investigations.

In this connection it may be concluded that local use of metronidazole- . :ontaining fibrous sorbent appeared to be one of the most effective method of ileatment and may be recommended for treatment of phlegmon of anaerobic etiology.