Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Применение самостоятельного дыхания под постоянным повышенным давлением в комплексном лечении детей с острой эмпиемой плевры

д V? 9 П у/

АКАДЕ.Ш ЗДЩ'ШСКЙХ НАУК СССР ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОГДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ОНА:,Ж5 НАГШО-ИССЛЕЦОВАТЕЛЬОТЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ВЕЧЕРКИН ВЛАДО1Р АЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.25-0023-085.835*3-0 53

ПРИКЕПЕШШ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ДЫХАНИЯ ПОД ПОСТОЯННЫМ- ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ В КОЖЪТЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ

с остро;! гмшшой плевры.

14.00.35 - детская хирургия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учзкой с?епеая •кандидата медндянских наук

МОСКВА - 1S90

Работа выполнена в Воронежском государственном медшдон-ском институте им. К.Н.Бурденко.

Заслуконный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор А.И.Ленвшкик

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор 3.А.Степанов

Р.ад-стгая организация: Центральный Ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится " " Jkfefuf. 19^ r> в 13 часов ка заседании специализированного совета К 001.24.01 в Ш!И Педиатрии A M H СССР.

Адрес ШШ Педиатрии A M II СССР; 117963, Г С il ~ I, tocicria, Ломоносовский проспект, 2/62, С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке БЫ Педиатрии А И Ц СССР»

Научный руководитель : дктор медицинских наук, профессор Л.М.Рошаль Официальны я оппоненты;

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ С1ШД11AJÏÏ!3i 1Р0ВАШЮГО СОВЕТА , ВДЦИДАТ МВДЩ1НСКИХ НАУК

/ОЛ.ФСШНА/

ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

, Актуальность проблема. Вопросы диагностика, яллнякя п"лечения острой гнойной деструктивной пневмонии, осложненной острой эмппемой плевры у детей, являются одной из актуальных проблем детской хирургии. В настоящее время,несмотря па достигнутые успехи в лечении этой тяжелой категории больных, летальность остается еще относительно высокой - от 1,2 до 11,5 %, особенно среди детей первого года жизни / Г.А. Бойков с соавт., 1985; В.М.Сергеев с соавт., 1986s А.П. Зузова с соавт., 1S85; В.И.Щербина с соавт., 1987; М.Р. Рокипкий, 1988 /, а хронизашш процесса достигает 6,8-14,5 % /О.Й.Шашшю, 1984; Г.А.Бойков с соавт., 1988 /.

Сведения оо использовании самостоятельного дыхания под достоянным повышенным давлением /СДППД/ в дыхательных путях у детей с дыхательной недостаточностью различной природы появились в литературе с начала 70-х годов /0.Gregory et al. 1971; Chernik et al., 1972; В .В ,Лл окси-f "e схиивилд с соавт., 1975/. Метод СД1ШД нашел широкое применение при неосложнешшх фордах пневмоний., лечении послеоперационной дыхательной недостаточности /ДН/. Авторы, предложившие методику шиш, не применяли ее у детей с деструктивной - пнев-мониейгосложненной острой эмпиемой плевры. Целый ряд авторов /Ю.Ф.Исаков с соавт., 1976,1981; Л.Е.Котовяч, 1979; Т.Н. Эвер-

-стова, 1979 / считают, что метод СДПЩ противопоказан у детей с деструктивной пневмоний, так как при этом не исключен разрыв патологически измененной легочной ткани и возникновение и усиление пневмоторакса и пневмомедиастинума. Вместе с тем, в работах других авторов покачана возможность применения СДППД у детей с острой эмпиемой плевры /ОЭП// Л.М.Рошаль с соавт., 1981; Г.С.Лескин с соавт., 1983; А.С.Машков,1986;

В.Г.Цуыан с соавт., 1987; В.ИДербина с соавт., 1987 /. Однако, указанные работы основаны на небольшом числе обслед ванных больных, в них не разработаны вопросы показаний и пр мвопоказаняй к применению СДЕЩ, особенности использования данного вида оксигенотерапии, в зависимости от функции брон хиального сввда.

Цель работы: оценить эффективность и разработать такта применения самостоятельного дыхания под постоянным повышен* давлением с целью улучшения результатов лечения острой эши мы плевры у детей.

Задачи работы:

1. Разработать методику применения СДПЦЦ у детей с ос. рой эмпиемой плевры, а также показания и противопоказания i его использованию.

2. Разработать метод определения размеров бронхо-Плзв-ральных свищей у детей.

3.Изучить эффективность СДПЦЦ у детей с деструктивной пневмонией, осложненной острой амгшемой плевры»

ga-учная новизна:

Впервые разработаны режимы проведения СДЕЩ у пациент с острой эшгаемой плевры в сочетании с активной аспирацией содержимого плевральной полости, в зависимости от степени ДЕ и уровня сброса воздуха по бронхиальным свищам, а также показания и противопоказания к его применению.

Разработан способ диагностики размеров бронхо-длевра' aux свищей» путей определения с помощью ротаметров сброса воздуха по дренажу в единицу времени.

Предложен новий метод, заключающийся в комбинации СД с активной аслирацией содержимого плевральной полости и г барической оксигенации ДЪО/ в целях борьбы с гшшксошей

- а -

бронхиальными свищами, проявлениями токсикоза, нарушениями гомеостазиса.

Определен наиболее оптимальный способ санации плевральной полости применением фибринолизина и гепарина.

Практическая ценность;

Разработана методика СД1ВД в сочетании с активной аспирацией содержимого плевральной полости и показана их эффективность у больных с острой эмпиемой плевры.

Разработанный способ диагностики бронхо-ллввральных свищей позволяет в ранние сроки пребывания больного в стационара осуществлять динамическое наблюдение за продуванием воздуха через бронхиальные свищи, подбирать оптимальный рении аспирации из плевральной полости.

Лримаяенне СДПЦД в комплексном лечении детей с острой эмпиемой плевры способствовало снижению летальности с 1,9 % в 1984 году до 0 в 1989 году, сократить пребывание больного в стационаре с 47,0 до 40,4 койко-дней.

Предложенный способ санации плевральной полости позволяет значительно уменьшить - с 14,0 ± 2,5 до 8,2 + 1,9 дней -продолжительность гноетечения из плевральной полости, сократить сроки ее дренирования - с 14,4 ±.1,8 до 8,3 £ 1,5 дней, уменьшить число детей - с 28,2 % до 3,8 % - с остаточными плевральными наложениями посла перенесенной острой эмпиемы плевры»

Методика СДППД внедрена в клинической практике хирургического и инфекционного отделений 7-ой клинической больницы г.Воронена, Воронежской областной детской больнице, Белгородской областной детской больнице.

Материалы диссертации используются на практических занятиях на кафедре детской хирургии Воронежского мединститута.

Для педиатров и детских хирургов Воронежской, Липецкой, Белгородской областей подготовлены методические указания "Метод самостоятельного дыхания под постоянным повышенным давлением в дыхательных путях в лечении детей с острой гнойной деструктивной пневмонией, осложненной острой эмпиемой плевры".

Результата работы доложены на 17 Всесоюзной конференции детских хирургов /Суздаль, 1988/, на 1У научно-практической конференции "Ученые-медики - практическому здравоохранению" /Воронеж, 1987 /, на конференции молодых ученых и специалистов ВШ1 им«. Н.Н.Бурденко / Воронен, 1988/, на научно-практической конференции "День науки" /Липецк, 1989/. Целесообразно дальнейшее использование метода СДОДЦ в детских хирургических и торакальных отделениях многопрофильных больниц и ЦРБ, а также в педиатрических стационарах у больных с острой эмпиемой плевры» Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 409 страницах машинописи. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами 11 рисунками, 4 клиническими примерами. Библиография включает 180 источников отечественной и 126 зарубежной литературы. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Работа основана на наблюдении к лечении 120 детей с острой эмпиемой плевры, лечившимися в клинике детской хирургии в период с 198S по 1989 гг. Для сравнительного анализа взята контрольная группа больных в количестве 102 человек, лечившихся в клинике в 1983-1985 гг. Пациенты обеих групп были в возрасте от 1 -мае. до 14 лет. Большинство детей основной группы / 92 или 76,6 % / бшш раннего возраста.

Новоровденные и пациенты грудного возраста составили 10,8 % /13 человек/, а больные старте 4т-х лет - 23,4 % /28 детей/» В этой группе мальчиков было 76 /63,3 % /, девочек - 44 /36,7 %/. У 11 пациентов /9,1 % / 0ЭГ1 развивалась на фоне двухсторонней деструктивной пневмонии, а у 109 детей / 90,9 % / воспалительный процесс локализовался с одной стороны. Деструктивная пневмония у 40 / 33,3 % ! пациентов осложнилась пиопновмотораксом и у 80 /66,7 % / детей - пиотораксом. Две трети больных основной группы являются лителями сельской местности.

■ ОРВИ у подавляющего большинства обследованных больных основной группы /83,2 % или 99 человек/ послужила началом острой эмпиемы плевры. У 7 /6,2 % / детей заболевание началось с бронхопневмонии, у 12 / 10 % / пациентов острой эмпиеме плевры предшествовали такие заболевания как ветряная оспа, гнойный отит, лимфаденит, пиодермия, у 2-х детей основному заболеванию предшествовала фолликулярная ангина. Выраженный абдоминальный синдром у больных с ОЭП встречался в 5 % /6 Человек/, а 1 ребенок цо этому поводу на базе одной из ПРБ Воронежской области был прооперирован ..

Все пациенты основной группы при поступлении в хирургический стационар.были в очень тяжелом или в тяжелом состоянии с резко выраженными смптомами интоксикации, дыхательной недостаточности, нарушениями водно-электролитного обмена, нестабильной гемодинамикой. Дыхательная недостаточность наш была выявлена у 36 детей 11 степени, 111 степень ДН диагносцироваяа у 84 больных.

Комплексное обследование пациентов с ОЭП включало в себя такие общеклинические методы исследования как

- в -

тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. У всех детей йыли исследованы: общий клинический анализ крова а мочи; биохимический анализ крови / билирубин, общий белок и белковые фракции, тимоловая проба, трансаминазы, холестерин, глюкоза крови, серомукоиды, С-реактивный белок/; элетролитный состав крови; коагулограмма; кислотно-основное состояние в газы крови.

ЭКГ проведена всем пациентам в динамике и позволяла оценивать функциональное состояние сердца, степень токсического поражения миокарда и нарушения электрической проводи-моста сердечной шшцы. Всем детш производились рентгенологические исследования легких в динамике.

Дня сравнения контрольной и основной групп больных по клиническим параметрам, оценки тяжести и течения заболевания Еама использовались следующие критерии:

1* Общая продолжительность заболевания - врамя от начала болезни до шздороЕяения, подтвержденного лабораторными и рентгенологическими данными»

2» Продолжительность эшиеаы плевры - время от возникновения плевральных оскоянений в результате деструктивного процесса в легких до клинического выздоровления,

3. Продолаителькость стационаркого лечения - время от поступления больных в хирургический стационар до клинического выздоровления и выписки ребенка домой.

4. Продолжительность дренирования плевральной полости-вреия от момента дренирования плевральной полости до удале- : нет дренажа.

5. Период лихорадочного состояния - время, в течение которого наблюдался подъем температуры тела детей, до ее нормализации.

6. Сроки нормализации общего анализа крови - время от -начала заболевания до полной нормализации клинического апалкэп крови^ ее лейкоцитарной формулы.

7. Продолжительность антибактериальной терапии - время со дня назначения антибиотиков до полной их отмены..

8. Период тяжелого состояния больного. Под тератом "тяжелое состояние" у детей с ОЭП мы имеем в виду такое состояние, которое характеризуется: наличием ДЩ токсикоза, отсутствием положительной динамики или дажз отрицательное течение патологического процесса в легком по физикалышм и рентгенологическим данным; значительны!,и патологическими изменениями в анализах периферической крови, характерных для острого гнойного процесса в организме.

С помощью методов клинической микробиологии было проведано 141 исследование содержимого плевральной полости я бронхиального дерева. Для первичного посева клинического материала использовались питательные среды: кровяной агар, глюкозный бульон, срада Тароцци» мясопептонный агар.

Получешше результаты обрабатывались статистически. Статистический анализ данных проведен методом вариационной стагистакл на ЭВМ " Электроника- 85 с определением средней величины, стандартного отклонения, критериев различия по Стьюдвнту, регрессионного анализа.

Определенна размеров бтонхо-плевральных свшдей у детей.

С цельв повышения точности диагностики бронхиальных свяпеЯ и дийкТ-ерещированного полхояа к лечению больных 'г. чиошмвио-тораксом нообхлпиго определение приведенного рг-в!,"?ро евгш»'.

Указанная цель достигается тем, что пост т'ф-'.еоеонтчпа и древировапия слзвггльяоП полости лозелиптвльн■« пег -ртчттт

измерение внутринлевралыюго давления с помощью манометра, а затем присоединяют трубку дренажа к герметичному сосуду /банка Боброва/, заполненному дезинфицирующим раствором, к которому присоединяют ротаметр /РМ-025 ГУЗ, РМ-А-0,1 ГУЗ/ или водяной барабанный счетчик ГСБ-400 для определения расхода выводящего воздуха по дренажу в течение одной минуты. По

пГТ5 формула, --

аТ % -

где Л - приведенный диаметр бронхиального свища, 0. -объем воздуха, выходящего из плевральной полости, д р - разница мезду барометрическим и давлением в плевральной полости, £ - плотность воздуха, 5" - число Пи, равное 3,14, определяют размер бронхо-плевралыюго свища в покое. Указанная формула вытекает из закона Вернули / заявка на изобретение К 4459233/148066 от 30.05. 1288г./.

Внедрение в клиническую практику предложенного способа позволяет уточнить клинический диагноз у конкретного больного в ранние сроки поступленяя в стационар, определить лечебную тактику, расчитать оптимальный уровень отрицательного давления в плевральной полости при проведении активной аспирации» Методика проведения СШТОД Набор для проведения сеансов. СДГЩ состоит из источника . кислорода, увлажнителя,, различного тала ингалятора, прозрачного полиэтиленового мешка с входящими в него Tpy6icai.ni для притока и оттока газа, водного макомэтра. "Мешок" изготавливается из мягкой прозрачной полиэтиленовой пленки прямоугольной формы. Для разных возрастных групп медок должен иметь объем, разный или несколько превышающий шнутную вентиляцию легких ребенка.В качестве ингалятора с инжектором для проведения сеансов СДПЩ. наш использовалась детская кислородная палатка /ДКИ - 1/ с содержанием 02 45,60,80 % .

Перед проведением сеанса больному с ОЭП необходимо оказать хирургическое пособио - торакоцэнтез и дренирование плевральной полости. В ближайшем послеоперационном периоде для' купирования ДН и ликвидации синдрома внутриллеврального напряжения на голову ребенка, находящегося в полусидячем положении, надевают полиэтиленовый мешок необходимого размера, который на шеэ фиксируют поролоновой лентой ми специальным поясом шириной не более 3-6 см. За счет притока в мешок кислородно-воздушной смеси он раздувается. С ломощыэ ротаметра

4

ингалятора устанавливается расход кислородно-воздушной смесн, который должен в 2-3 раза превышать минутную вентиляцию легких ребенка.

Если лента или пояс затянуты нетуго, то для поддержания необходимого давления обычно требуется поток, в 5 раз превышающий минутную вентиляции легких пациента. При указанном потоке кислородно-воздушной смесн не происходит значительного, повшения температуры и платности в мешке.

Учитывая, что при проведении сеансов СДППД с использованием мешка может возникать выраженный шумовой эффект, нами предложена модификация полиэтиленового мешка / рацпредложение '}/. Главной отличительной особенностью которого является то, что он фиксируется поролоновой лентой на уровне волосистой части головы и в подчелюстной области таким образом, что ушные ргасотшы находятся за его пределами. Это уменьшает влияние шума но организм ребенка во время сеансов СДППД.

Рокимн проведения сеансов СДП1Щ у больных с ОЭП во многом зависят от выраженности ДН, нарушений центральной и периферической гемодинамики, объема коллабированного легкого. При пио-тораксах оптимальными являются следующие режимы: концентрация кислородно-воздушной смеси не превышает 45-60 % , а давлешм

в мешке поддерживается на уровне+3-5 см водного столба. Параллельно с сеансами СДПЛД пациентам с пиотораксом проводится активная аспирация содержимого плевральной полости в рекяме /-/ 10-15 см водного столба до полной эвакуации гноя. Длительность ее, как правило, на превышает 2-3 суток с момента дренирования плевральной полости. У больных с пиопневмо-тораксом оптимальным режимом СДГОД является концентрация кислорода в газовой смеси равная 50-60 %, а давление на выдохе /+/¿"-6 см водного столба. Уровень активной 'аспирации из плевральной полоста и давление на выдохе у этих пациентов устанавливаются в зависимости от сброса воздуха по бронхиальным свищам. У детей с расходом воздуха по дренаяу в пределах

О

О „05-0,1 /чао рекомендованы давление на выдохе в пределах /+/ 3-4 см водного столба, а активная аспирация в реяиме /-/10-15 см водного столба, а при расходе воздуха, превышающем данную величинуj показано устанавливать давление на уронив /+/ 5-6 см водного столба с активной аспирапттей из плевральной полости в пределах /-/ 15-20 см водного столба. Но мере расправления легкого и уменьшения сброса воздуха по бронхо-плевралышм свищам, pesmi аспирации уътоаьшаотся до /-/ 5-7 см водного столба. Затем сеансы СДППД проводятся при пассивном дренировании плевральной полости, и при этом, как правило, сброса воздуха по дренпку .Гдитсльность сеанса сксигенотерапш у больных с остро." глчшемоК плевры устанавливается в пределах 1,5-2,5 часов. Общее количество сеансов в суткл не превышает 4-8. При необходимости сеанс СДШЩ мсено прерывать для санации верхняя дчхгтелм!".« путей, физиотерапевтических процедур и корил "тетя р-^чннг.

Показания и противопоказания к СЛГЫД. Сеансы СД1ЩД при острой эмпиеме плевры еле,дуэт продлить после дренирования плевральной полости, а при сочетании о внутрилегочннмя абсцессами после дренирования полости абстнос" по Мональди. Использование СДПГЩ но показано при комбинации острой пмлиош плевры с внутрилегочными буллами.

¡[ротнпоноказанием к применению СДГЩ является наличие у' чаниента сердечно-сосудистой недостаточности 11-111 степени.

Сочетанпое применение СДЩЩ и ГБО» Так как ГБО способствует повышению рО^ в артериальной крови, тканях, стимуляции регенеративных процессов, обладает дьзинтоксикапиошшп эффектом / Ю.Ф.Исаков с соавт., 1081 /, нами б или применены сеанси ГБО у 42 крайне тяжелых пациентов в сочетании с самостоятелышм дыханием под постоянным повышенным давлением. Дяя проведения баротерапии использовался баро-комплске "Ока МТ" с максимальным давлением до 2,25 -АТк*Перед началом лечения в барокамера наши пациента были осмотрены отоларингологов, а при необходимости - окулистом. Непосредственно перед баротерангей проводится санаичя верхних дыхательных путей. трахеобронхиального дерева, затеи больной получает 1-2 сеанса С/ЦГДД в указанном режиме. Сеанс ГБО начинали с компрессии /0,05 А'Ш/мин/, по том выходили на рабочий реаич 1,5-1,6 ATA длительностью 20-£5 минут. После этого с указанно!! скоростью проводили декоглгресслп. Длительность компрессии и доко?-чт-России составляла в пт«>п»к'М 10-15 минут, а обпая пропо^ят^л; -мость сеанса не 45-50 ми пут. -Тогл" (1гор<4"«,ипя «гст.

1Т0 общее СЭГ1~">:-д.-> самочувствие ííOMMrí ЭОПРГЯ" У ту.' -» -'Vf •

.-тп».>(>•/ляиь 'олее активными, ywn'iwuwjfc атнпяенми юпеи-к-уп. r.i!i'?Kr;i;i, перлеччо-сосудистой нелоотято'П'оотч,

¿лу^.^ол аппетит. Особенно положительный эффект был выражен иослс первого и второго сеансов. Общий курс баротерапии для пациентов с ОСП не превышал 3-4 сеансов. После окончания сеанса ГСО болыше получали по 1-3 сеанса СДШЩ.

Сочетанное применение СДППД и баротерапии у детей с ООП позволяет в первые дни пребывания ребенка в стационаре значительно уменьшить проявления токсикоза, гипоксии, расправить коллабированное легкое, стабилизировать состояние больного.

Местное хирургическое лечение детей с острой эмпиемой цлеврн.

У всех наблюдаемых нами 120 пациентов с ООП хирургическое лечение заключалось в пункциях и дренировании плевральной полости. Однако, в настоящее время многих авторов не удовлетворяют способы санации плевральной полости в связи с высотам процентом хронизацни воспалительного процесса. Это побудило нас разработать более эффективный способ местного лечения ОЭП / авторское свидетельство на изобретение К 1454472/. Мы придерживаемся следующей тактики местного лечения ¡эмпиемы плевры. После торакоцентеза и дренирования плевральной полости и эвакуа^ ции гнойного выпота осуществляем промывание ее раствором фибри-нолизина в сочетании с гепарином. Указанный способ санации полости плевры с успехом использован нами в клинике у 93 детей различного возраста. Использовался фибринолизин в растворе 0,9 % поваренной соли или 1/4 % новокаина, концентрацией 25 ЫЕ/кл и в объеме 10 мл/кг веса больного. Гепарин дополнялся перед применением раствора фибринодизина в дозе 2 ед/мл для активизации фибринолитической активности фермента. После введения раствора в полость плевры просвет дренажа перекрывался ва 3 часа, что обеспечивало необходимое время экспозиции фермента в воспаленной плевральной полости. Затем осуществляли

промывание полости плевры раствором фурацшишна 1 : 5000 до •• "чистых вод", при этом удалялось значительное количество яэда-образной массы фибрина. У 78 пациентов из 93 полость плевры промывали с терапевтическим эффектом 3 раза, а 15 детям потребовалось 4 промывания. Полооттельный лечебный эффект применения указанного способа санации плевральной полости у болышх определялся:

а/ полным устранением гноя из плевральной полости и наложений

фибрина с поверхности воспаленной плевры;

б/ полним расправлением пораненного легкого и значительным

сокращением длительности гноетечения / с 14,0 ±2,5 до

8,2 + 1,9 дней/ и выделения фибрина / с 11,0 ± 1,2 до 4,6 ¿1,6

дней/;

в/ устранением рентгенологических признаков воспаления легких у детей с 0ЭН в стадии клинического выздоровления у 80,9 % , сравнительно с 27,7 ■% у пациентов при традиционном способа лечения.

При сочетании у больных острой эмпиемы плевры с виутра-легочннми абсцессами нами производилась пункция и дренирование абсцесса по Мональди. Затем с целью быстрой ликвидации гнойной полости в легком осуществлялась активная аспирация ее содержимого в режиме ./-/ 5-10 см водного столба. Парахпольно с активной аспирацией из полости абсцесса проводятся сеансы СДПЛД с давлением на выдохе А/ 3-5 см водного столба по описанной выше методике. Укапашшй способ лечения абсцессов / рацпредложение $ 5/ использонац нами у 9 патентов с <Ш с хорошими результатам'.!.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССВДОВАШЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных с шютораксом,которые составляли наиболее многочисленную группу детей / 80 человек/, после торакоцентеза и дренирования плевральной полости проводились сеансы СДЕВД. Положительный клинический эффект после сеансов в режиме ПОД проявлялся с доверительной вероятностью /% =0,95/ в уменьшении проявлений ДН /частота дыхания уменьшилась с 48,4 + 1„8 до 28,7 2,0 в 1 мин/, тахикардии /частота сердечных сокраденяй уменьшилась с 118,3 д 1,8 до 99,5 ± 1,7/. йэизвекпя умеренной реакции внутренней ерэды /рН/ были незначительны.Отмечается значительный рост сдсигенащш аргерязовашгай капиллярной крови /рО2/ с 68,3 £ 2,3 км ртутного столба до 110,5 ± 2,4 км ртутного столба посла сеансоз СДШЩ. Парциальное напряжение углекислоты /рСО./ имеет тенденцию к незначительному снижению от 33,4 ± 2,5 Ш ртутного столба до 36,5 ¿2,2 мм ртутного столба. Дефицит буферных оснований /БЕ/ уменьшается от -2,4 1,4 т&!/л до +1,3 ¿1,1 гО/л после сеансов.

Применение СДЩЦ у пациентов с шютораксом выявило полоки-телькый эффект в последующие дни лечения. Так, на 7 день пребывания в стационара частота дыхания /ЧЦ/ и сердечных сокращений /ЧСС/ у больных достигли нормальных значений /соотватственно 26,5 ¿1,9 и 84,3 ± 2,1 в 1 мин/. При этом изменения показателей рН, рС02,БЕ были незначительны, в прздолах допустимых отклонений. Оксигенацяя вртеризованной капиллярно" крови /р02/ у детей на 7 дань нахождения в клинике была значительной ¡г достигала 1<26,3 ¿.2,2 мм ртутного столба. У больны:-: с шютораксом контрольной группы на 7 день лечения ЧД и ЧСО существенно превышали нормальные показатели /39,2 ¿2,3и 104 ± 2,1 в 1 мин/. Сравнивая показатели ЧД и ЧСС пациентов обеих групп можно констатировать значительное их улучшение у детей основной группы, терапия которых

бнла дополнена сеансами СДГВД.

Наиболее тяяелой группой били болыше с пиопневмотораксом. Все дета поступила в хирургическую клинику в очень н крайне тяжелом состоянии. После торакотогаи и дренирования плевральной полости пачиналп активную аспирацию ее содержимого в реаимэ /-/ 10-20 см водного столба, а затем проводили сеапси СЩ1ВД с давленном на шдохо /+/ 5-6 сгл водного столба.

Полоштельнай гсллнпческий сффэкт от сочетапного пржеяенпя СЛЛЛД н активной аспирации из полости шгевры проявлялись в уменьшении с доверительной вероятностью / ^ =0,95/ частоты дыхания с 49,5 ± 1,6 до 32,6 + 1,7 л сердечных сокращений с 124,7 + 1,9 до 109,4 + 2,2 в 1 мин. после сеансов. Изменения рН в процессе лечения были незначителышмп / в пределах 7,38 - 7,40/.

Комплексная терапия пациентов с ппепцдЕМоторапсом.дополненная СДШШ, выявила значительный рос? сксагэкадпгг артерязозакно:-! капиллярной кропи /рО^/ с 61,6 + 1,3 кл ртутного столба до 93,5 + 2,0 мм ртутного столба посла сеансов оясягвнотерашга в рг:гц.:э ПОД. Парциальное напряженна углекислоты /рСС^/ п:*зло Тбгщзгщгз к незначительному росту с 37,2 +. 1,7 до 33,6 ± 2,3 мм ртутного столба после сеансов СДПГЩ. Дефашг буферных оснований /Ей/ в наыих наблюдениях уменьшился с -2,6 ± 1,5 мМ/л до-/0,5 ± 1,3 г>Н/я после сеансов.

Применение СДШЩ с активной аспирацией из плевральной полости у пациентов с шгопневмотораисом выявило (толс-тательннй цинический эффект в последующие дни терапии. Так, на 7 день стационарного лечения ЧД и 1С С у болышх существенно уменьшились, а па 14 день достигли по рглл ышх значений, по сравнения с ясходякия данными / соответственно с 49,5 ± 1,6 до 35,6 ± 2,1 ж с 124„7 ± 1,9 до 110,3 1 2,1 в 1 мин. на 7 день, а на 14 дань ссттвт*-ственно до 26,2 ¿1,9 и яо 92,8 ± 2,0 в 1 кга./.

У этих детей на 7 в 14 дни пребывания в стационаре отмечался значительный рост оксигенации артеризованной капиллярной крови по сравнению с исходными значениями /61,6 ±1.8 до 84,3 ±2,3 ым ртутного столба на 7 день, и до 107,6 ± 2,1 мм ртутного стол-йа на 14 день/. При атом изменения показателей рН, рС02, ВЕ были незначительны, в пределах допустимых отклонений. У больных с пиопневмотораксом контрольной группы на 7 и 14 дни лечения ЧД ш ЧСС существенно превышали нормальные показатели / 44,2 ±2,1 в 126,1 ± 2,3 в 1 мин. на 7 день, а на 14 день 39,5 ± 2,2 и 113,4 ¿2,1 в 1 мин/. Сравнивая показатели ЧД и ЧСС пациентов ■ обеих групп можно констатировать значительное их улучшение у детей основной группы, терапия которых била дополнена сеансами СДГВД с активной аспирацией из плевральной полоста.

Всем детям с пиопневмотораксом в процессе лечения определялся расход воздуха /0. /, выходящего из плевральной полости эа одну минуту» Измерение его осуществляли ротаметрами /РМ - 2,5 ГУЗ.РМ-А-ОД ТУЗ/, газосчетчиком барабанным с жидкостным затвором /ГСБ - 400/ в первый день поступления в стационар, до применения СДППД, во время проведения сеанса оксигенотерапии и после его окончания.

Анализируя количественные данные расхода воздуха по дренаау у пациентов в день поступления в клинику, нами установлено,что мезду сбросом воздуха и сроками расправления легкого имеется линейная зависимость .Отмечено, до применения СДШЩ у мете! отмечается с доверительной вероятностью /^ =0,95/ прямопропор-циональная зависимость между расходом воздуха и сроками расправления легкого. По нашим данным расход воздуха колебался в пределах с 0,09 до 0,28 м^/час. Указанная прямопропорциональная зависимость отмечается иау» после первого и второго дня сочетанного использования СДИД^и активной аспирации из плевральной полости.

- ха -

Однако, количественные величины сброса воздуха посла применения СДПГЩ значительно меньше, чем при поступлении ребенка в стационар.Так, после первого дня лечения он колебался в пределах с 0,07 до 0,1 м^/час, а после второго дня терапин уже в пределах с 0,04 до 0,08 м^/час. Это говорит о высокой эффективности применения СДШЩ параллельно с активной аспирацией содержимого плевральной полости у больных с пиопневмотораксом,приводящее к уменьшению сброса воздуха по дренажу. Динамика изменений расхода воздуха в процессе лечения также подтверждает высокую эффективность СДПВД в сочетании с активной аспирацией из полости плевры. Так,до применения СД1Щ этот показатель колебался в пределах с 0,95 до 0,03 м3/час, а после его использования с 0,05 до 0,01

о

м /час.

Зная расход воздуха по дренажу в единицу времени, можно по предложенной формуле определить приведенный диаметр бронхо-плев-рального свища у детей с пиопневмотораксом. Анализируя количественные даннно приведенного диаметра бронхиального свища у детей в день поступления в стационар нами также выявлена прямопропор-

, I .

циональная зависимость между диамзтром / <Х / свкца я сроками расправления легкого, то есть, чем'больше диаметр бронхо-шгевраль-ного свища, тем длительна® легкое будет находиться в коллабкровак-ном состоянии. При этом размзры свица'колебались в пределах с 0,8 до 1,8 мм в течение всех дней наблюдения- Во время терашпт СДШЩ пациентов с пиопневмотораксом в сочетании с активной аспирацией из плевральной полости отмечается значительное уквяьпвяие диаметра бронхиального свища, особенно поело сеансов охеигзпотв-рашш в режиме ПЦД. По наяга данным, у тле да второй день пршлзне-нш! СДПГЩ размеры бронхо-плевральных сваляй почти а 2 раза мень-шв, чем при поступлении и колебались в пределах с 0»6 до 0,9 км, а на третий день оксигенотерапин с повшенянм давлением в дыха-

тельных путях диаметры свищей еще уменьшаются до 0,4-0,6 мм. Это подтверждает высокую эффективность использования СДППД в сочетании с активной аспирацией содержимого плевральной полости у пациентов с шюпневмотораксом.

При попытке проведения сеансов СДПЦД у больных с ОЭП с давлением на выдохе /+/ 7-8 см водного столба нами на 4-6 сутки с момента начала терапии в режиме ПЦЦ отмечено появление у 3 детей на фоне воспалительной инфильтрации внутрилегочных булл без признаков напряжения. Несмотря на то, что к этому времени ГЕПоксемия у этих пациентов не была купирована, всем им сеансы СДППД были прекращены. Это ослошояие подтверждает недопустимость использования во время сеанса оксигенотералии в режиме ПЦЦ давления выие 7 см водного столба у больных с ОЭП. Обтив "результат» лечения детей • с острой эмпиемой плевш. Из всех наблюдаемых нами 120 больных летальных исходов не было»

Эффективность СДППД в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры подтварадаегся сравнительными результатами лечения пациентов основной и контрольной групп, представленных в таблице.

Общие результаты лечения детей с острой эмпиемой плевры. Показатели / в днях / .основная^группа .контрольнаягруппа

я г , з

Сроки расправления легкого 2,1 ± 1,4 4,9 ± 1,2

Длительность дренирования плевральной полости 8,3 + 1,5 14,4 ± 1,8

Нормализация общего

анализа кровп 34,8 ± 2,6 42,9 ±. 2,5

1 I 2 : 3

Длительность существования бронхиального свища 8,5 ± 3,0

Продолжительность пребывания в стационаре 40,4 ±.2,9 Детальность 0

Р < 0,05

Таким образом, применение С.ЩЩ в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры приводит к значительному улучшению общих результатов лечения, способствует сокращены) сроков расправления легкого, уменьшает длительность дренирования плевральной полости и продолжительность интоксикации, сокращает сроки нормализации общего анализа крови к существования бронхиального свища, уменьшает пребывание ребенка в стационаре, снизило летальность с 1,9 % до 0.

15,1 ± 3,2

47,0 ± 3,3 2 / 1,9 %/

ВЫВОДЫ

1. Применение СДППД в сочетании с активно;! аспирацией содержимого плевральной полости у больных с острой эмпиемой плееры яатястся высокоэффективным способом борьбы с дыхатель-ноП недостаточностью, способствует сокращению сроков расправления: легкого и закрытию бронхиальных свищей.

2. С.ЩЩЦ показано у детей с пиотораксом и пиопневмоторак-сом на фоне деструктивной пневмонии. Противопоказанием к применении является наличие у больного сердечно-сосудистой недостаточности 11-111 степени..

3. Повышенное давление на выдохе и активная аспирация подбираются дафферешщрованно в зависимости от сброса воздуха через бронхиальный свищ. При расходе воздуха в пределах 0,050,1 м^/час давление на выдохе используется равным /+/ 3-4 см водного столба, а активная аспирация на уровне /-/ 10-15 см

о

водного столба, при расходе воздуха , превпиающем 0,1 м /час, показано устанавливать избыточной давление на уровне /+/ 5-6 см водного столба с активной аспирацией в режиме /-/ 15-20 см водного столба. Оптимальным является давление на выдохе в пределах /+/ 5-6 см водного столба. Повышение его может привести к разрыву патологически измененной легочной ткани.

4. Расчет диаметра бронхиального свища у детей с пиопнев-мотораксом определяется по формуле с использованием закона Бернули.

5. Сочетавшее применение СДППД и ГБ0 на фоне промывания плевральной полости с использованием фпбринолизина и гепарина позволяет значительно уменьшить проявленгя токсикоза, гипоксии V эффектсанировать полость олевгн.

Г» СДЛХТ в ксглх.тексног.; лечении детей с острой

•ХЧ-.'Ч-Н ПОЗВОЛИТ СНИЗЯТ), ,Л-'Т,-ЛЬНОСТЬ с 1,9 % ДО 0;

сократить сроки дренирования плевральной полости, расправления легкого, длительность еуществовагая бронхиального свища почти в 2 раза^ а также уменьшить пребывание шшлентоь в стационаре на 7 койко-днеи.

¡П?АКТ!'!ЧЕСКИЕ РЕКОПЕИДАЦИ.

1. Лрнненение СДППД в комплексном лечении болышх с острил зш«аю:1 пловры для бистреЗюего расправления легкого и борьб!! с м рекомендуется проводить в сочетании с активной аспирацией содер:шыого плевральной полости.

2. Оптимальнее режимы СДПЛД и аг/шаной аспирации необходимо подбирать в зависимости от степени ДЦ и сброса ноэ-духа через бронхо-ялевральнне сводв. В лракппаской работе врача очень важно в процессе лечения детей контролировать динамику изменений диаметра брошскалышх евгакзй, для определения которого можно использовать продлоыониуо формулу.

3. У дете.1 с острой эмшгешл плоирн в крайне тяжелом состоянии возможно оочетаиное применение СДЩД п ГШ.

4. Для тдйтельяой и эОДжташоЗ савашш пл<и»ганьной полости рекомендуется в комбинации с антисептикам»; использовать ггротеоллтичеекяе Т-ариекты./ фибрннолнзин/.

работы,опуешовашше по ют диссертщй.

1. Особенности интенсивной терапии уарурппескогэ сепсиса у детей раннего возраста /ГТ.А.Гуров, В.А.'¡очо;кии, Т.Ф.Куганова, Б.ЛХербпковя// Современные аролдеЕш анестезиологии п интвнси1>кой торапна у цетеД раннего воэрй^та,-Волгоград , Т. -1, ЗЬВС. - С. 134-135.

2. Пепоередс!шшш» р. ^¿ьтаты лечения я потр>;Сня.т-л реабилитации перенесши -хтруы гнойкуто деструктивную л-.и^чо-нию /С.Н.Гисак, Б.А.Печорк/.н, ,1.3.Королев я др.// Реа'пли г*-1Н1Я летай с зь6ая.-.аа:тягм 0[Т:.,--:ог: я -хания при аксааасйрдак

наблюдении. - Воронеж, 1986. - С. 45-51.

3. Применение самостоятельного дыхания под постоянным поБыкенным давлением в комплексном лечении детей раннего возраста с острой эмпиемой плевры/ В.А.Вечеркин, Е.Ф.Дроздова, А.М.Болдырев и др.//Диагностика и кошхлексное лечение неотложных состояний и пороков развития у.детей. - Воронеж, 1988. - С.19-22.

4. Сочетанное применение спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением и гипербарической оксигопации в комплексном лечении детей с острой эмпиемой плевр»/ С .11. Гисак, В.А.Вечеркин, II,Д.Пенно и др.// Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у .петой. - !.!., 1983. - С. 42.

5. Стационарный этап реабилитации и диспансерное наблюдение детей с острой гнойной деструктивной пневмонией /З.Л. Всчеркин, П.В.Королев, Н.Д.Нейно и др.// Тез.докл.научн. практ. конференции. - Липецк, 1989А - С.11-12.

6. Способ лечения гяойно-аибринозного плеврита/ С.Н.Гиеа] П.ВЛСоролев, В.А.Вечеркин, Н.Н.ПаприлоЕа // Изобретения, открытия. - ГЛ., 1989. 4. - С.40.

7в Стационарный этап реабилитации детей с острой эмпиеыо. плевры/ В.А.Вечеркин, Н.Д.Нейно, П.В.Королев, К.П.Вальваков а др.// Диспансеризация и втапкая реабилитация детой с заболеваниями органов дыхания. - Воронеж, 1989, - С, 35-39.

8«. Авторское свиде------------от 1 октября 1988 г.

Подписано к печати 28.06.90 г. Форм, бум.£0x90 I/I6. Бум. писч) Усл.п.г.. L,0. Тира* 100. Заказ 400 . Бесплатно

??4017 Вор.-нст., ир. Революции, 19. У;'! Р'П'.