Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры

На правах рукописи

Никитина Юлия Петровна

ПРИМЕНЕНИЕ РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

14 00.27 - хирургия 14.00.02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Козлов Консгашии Константинович;

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Шевела Авдрей Иванович

(г. Новосибирск)

к ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г Томск)

Защита состоится « 02 » ноября_ 2007г. в

час на заседании диссертационного совета Д.084 30 01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу 644099, г Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.К Федотов

Актуальность. Проблема эффективного лечения острой эмпиемы плевры (ОЭП) по-прежнему сохраняет большую актуальность и практическую значимость

Необходимость изучения данного вопроса обусловлена не только частотой заболевания, но и высокой летальностью больных с этой патологией По данным Л.Н Бисенкова (2002) частота развития ОЭП колеблется в широком диапазоне от 5,0 до 38%. Летальность больных по данным различных авторов составляет от 5,0 до 25% [Вельских А Н, 1991, Бисенков ЛИ, 2002]

Причинами возникновения ОЭП являются острые инфекционные деструкции легких, оперативные вмешательства на органах грудной клетки, травма груци и ее осложнения, внелегочные гнойные заболевания [Абишева А.Б, 1992; Абахдгмов ММ, 2003] Возникновению ОЭП способствует изменение этиологической структуры возбудителя с возрастанием частоты высоко вирулентных и антибиотико-резистентных штаммов, неблагоприятные экологические и социальные условия жизни [Навашин С М, 1982, Бисенков Л Н, 2000], сопутствующая патология, хронический алкоголизм [Колесников И С , 1988,ГостищевВ.К,2001],атакже несовершенство традиционных методов диагностики и лечения [Вагнер Г А, Кабанов АЛ,КозловКК идр, 1993,ПорхановВ А,2001]

Лечение ОЭП сложный и длительный процесс, включающий хирургическое пособие и комплекс консервативной терапии Основная задача при лечении ОЭП заключается в наиболее быстрой эвакуации гнойного содержимого из плевральной полости [Кабанов А.Н, Ситко Л А, 1985; КузинМ И ,КостюченкоБ М, 1990] Санация полости эмпиемы осуществляется пункционно, а так же закрытым или открытым методами дренирования [Козлов КК, 1987, Вельских АН, 1991] Активная санация плевральной полости и интенсивная общая терапия достаточно эффективны при лечении ОЭП [Чаленко В.В ,1991, Базаев ТВ , 1995, Гостищев В К. 2001; Бисенков Л.Н, 2003].

Однако, традиционные методы введения лекарственных препаратов при лечении ОЭП, не всегдаэффективны, ввиду быстрого выведения их из организма и невозможности создать длительно поддерживаемые высокие концентрации в зоне повреждения и регионарных лимфатических узлах (РЛУ) [Левин Ю М, 1986, Джумабаев С.У, 1998 Бородин Ю И, 2004] С этих позиций наибольший интерес представляет лимфатическая система Она является неотъемлемым путем, по которому при патологическом процессе удаляются из межклеточного пространства продукты распада клеток, микроорганизмы, токсины и метаболиты, а комплекс реакций по детокси-кации тканевой жидкости и лимфы из очага воспаления осуществляется в главном звене лимфагаческого региона — регионарных лимфатических узлах [Бородин ЮЛ, 1996,БуяновВ М, 1997; Бисенков Л Н., 2002, Путало ва ИЛ, 2005].

В настоящее время накоплен значительный потенциал положительных результатов применения методов и средств клинической лимфсшогии в различных областяхмедшдащх^ниповКЮ, 1985; Лохвицкий СБ, 1986; Левин Ю М., 2000]. Наиболее эффективным и одновременно простым методом насыщения лимфатической системы медикаментами является

регионарная лимфотропная терапия (РЛТ), обеспечивающая высокие и длительно сохраняющиеся концентрации в патологическом очаге и РЛУ лекарственных препаратов [ВыренковЮ Е, 1982, Буянов В.М, 1991]

Многочисленными исследованиями доказано, что непрямое эндо-лимфатическое введение антибиотиков обладает неоспоримыми преимуществами перед внутривенным и внутримышечным способами введения [Буянов В М, 1987, Левин Ю М, 1994, ПуталоваИ Н, 2005] В частности, при деструктивных заболеваниях легких этот вид лечения позволяет создавать большие концентрации антибиотиков в лимфоузлах средостения и способствует более длительному удержанию терапевтических концентраций препарата в крови [Буянов В М, 1991, Бородин Ю И, 2004]

Исходя из вышеизложенного, особую значимость приобретают вопросы поиска наиболее рационального, эффективного, патогенетически обоснованного метода лечения ОЭП

В доступных источниках информации мы не встретили данных об использовании метода регионарной лимфотропной терапии и обосновании необходимости применения его в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры

Все представленные положения обусловливают значимость проблемы и определяют цель и задачи научного поиска Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных с острой эмпиемой плевры путем применения метода регионарной лимфотропной терапии Задачи исследования:

1 В эксперименте на животных выявить характер лифоотгока и особенность структурной организации регионарных лимфатических узлов легких и плевры в норме.

2 На модели острой эмпиемы плевры у подопытных животных изучить морфофункциональные преобразования легких, плевры и регионарных лимфатических узлов в динамике воспаления

3 В эксперименте разработать способ регионарной лимфотропной терапии и провести сравнительное исследование эффективности различных методов антибактериальной терапии (традиционной и регионарной лимфотропной терапии) в устранении острой эмпиемы плевры

4 Разработать и применить в клинике способ регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры

5 Провести сравнительную характеристику в клинике способа регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в лечении больных с острой эмпиемой плевры в сравнении с традиционным методом лечения.

Научная новизна:

1 Проведенные экспериментальные исследования дополнили имеющиеся сведения о морфофункциональной организации задних медиас-тинальных правых и левых лимфатических узлов, легких и плевры в нормальных условиях жизнедеятельности 2. Представленная работа является первым комплексным исследованием, в котором выявлены особенности структурных преобразований

регионарных лимфатических узлов, легких и плевры при острой эмпиеме плевры, в условиях применения традиционной антибиотишге-рапии и регионарной лимфотропной терапии в эксперименте.

3 Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ регионарного лимфотропного введения антибактериального препарата в комплексе лечебных мероприятий для больных с острой эмпиемой плевры (Приоритетная справка№ 2005138262 от 08 12 2005 с положительным решением о выдаче патента от02.05 2007)

4 Впервые проведена оценка и установлена клиническая эффективность способа регионарной лимфотропной терапии в сравнении с традиционным способом введения антибактериального препарата при острой эмпиеме плевры

Теоретическая и практическая значимость работы:

1. В эксперименте показана возможность направленного воздействия на процессы восстановления структурно - функциональной организации регионарных лимфатических узлов при острой эмпиеме плевры с помощью метода регионарной лимфотропной терапии

2 Установленная в эксперименте при лечении животных с острой эмпиемой плевры взаимосвязь между состоянием лимфатического региона и процесса« восстановления тканей легкого и плевры позволила внедрить данный способ в комплексное лечение больных с острой эмпиемой плевры.

3 Для клинической практики разработана и внедрена методика проведения регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении острой эмпиемы плевры, позволяющая улучшить результаты лечения данной категории больных

Положения, выносимые на защиту: 1 В норме компактный морфотип регионарных лимфатических узлов легких и плевры (задние правые и левые медиастинальные) отражает высокий токсический прессинг в регионе лимфосбора, разнонаправленные, но взаимосвязанные структурные преобразования их при острой эмпиеме плевры и после коррекции являются анатомическим проявлением компенсаторно-приспособительной реакции лимфатического региона.

2. Использование способа регионарной лимфотропной терапии при острой эмпиеме плевры обеспечивает санацию лимфатического региона легких и плевры

3 Разработанный комплексный способ регионарной лимфотропной терапии в клинике при острой эмпиеме плевры позволяет улучшить результаты, сократить сроки и стоимость лечения больных Практическая ценность и внедрение результатов работы. Способ регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры внедрен в практику лечебно-профилактических учреждений г Омска (МУЗ ОГКБ №1 им Кабанова АН - г Омск, ул. Перелета 7). Данные о структурно - функциональных преобразованиях регионарных лимфатических узлов средостения в нормальных условиях, при острой эмпиеме плевры и после коррекции внедрены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии, анатомии человека ОмГМА (644099, г Омск,уп Ленина 12)

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на международной научной конференции, посвященной 75 - летаю со дня рождения и 50 - летаю научно-педагогической деятельности академика РАМН Ю.И. Бородина (Новосибирск, 2004), X научно-практической конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье - 2004» (Пермь, 2004); П съезде лимфологов Росси (Санкт-Петербург, 2005), 3-ей Московской международной конференции по торакальной хирургии (Москва, 2005), УШ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в изданиях рекомендованных ВАК, получено одно положительное решение о выдаче патента (№ 2005138262 от02.05.2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 25 таблицами и 73 рисунками Указатель литературы содержит 271 источник, из них 162 отечественных и 109 иностранных авторов.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование. В соответствии с поставленными задачами проведено проспективное рандомизированное, контролируемое исследование 40 белых беспородных крыс-самцов, массой тела 180-200г, в возрасте5-6 месяцев. Объектом исследования служили задние правые и левые медиастинальные лимфоузлы, легкие, париетальная плевра

Животные по характеру эксперимента были разделены на четыре группы (по 10 крыс - самцов). Контролем служили ингакгные животные Во вторую группу вошли животные с ОЭП без лечения. Для моделирования ОЭП использовали музейный штамм St. aureus АТСС 25923 (F49), полученный в ГИСК им. JI.A. Тарасовича (Москва). Из штамма St. aureus готовили бактериальную взвесь из расчета 106 микробных тел в 1мл физиологического раствора. Количество жизнеспособных клеток, используемых для инокуляции подопытным животным, составляло 5x106 КОЕ/мл.

Животным третьей группы проводили традиционное антибактериальное лечение ОЭП с использованием цефотаксима -1,0 внутримышечно В четвертой группе для лечения животных с ОЭП использовали метод регионарной лимфотропной антибиотикотерапии (PJIT). Материал для исследования забирали на 7 и 14 сутки от момента моделирования ОЭП

Для изучения путей лимфоотгока от легкого и париетальной плевры использовали инъекционный метод.

Объектом морфологического исследования служили задние правые и левые медиастинальные лимфоузлы по классификации N.L Tilney (1971) Материал фиксировали в жидкости Теллесницкого. После обезвоживания в серии спиртов и просветления в ксилоле, РЛУ заключали в парафин-

воск Измерение микроанатомических структур лимфатических узлов проводили на срезах толщиной 10 мкм, окрашенных гематоксилином Май-ера и эозином, по методу Ван Гизон. С помощью окулярной сетки при увеличении в 32 раза под микроскопом МБС-10 определяли площади основных компонентов органа В лимфоузлах определяли общую площадь среза, площади капсулы, краевого синуса, коркового плато, паракорти-кальной зоны, мозговых синусов, мозговых тяжей, лимфоидных узелков без центра размножения и с центром размножения, количество их, площадь герминативных центров Рассчитывали удельные площади коркового и мозгового вещества, Т - и В - зависимых зон, синусной системы. Вычисляли корково-мозговой (К/М) индекс Суммарный объем преимущественно Т- зависимой зоны лимфоузлов определяли как сумму площадей коркового плато и паракортикальной зоны Суммарный объем преимущественно В - зависимых зон лимфоузлов определяли как сумму площадей центров размножения и мозговых тяжей

В брыжейке тонкой кишки определяли общее количество тучных клеток, соотношение зрелых, дегранупированных и тотально дегранупирован-ных форм Окраску проводили по методике В Н. Горчакова (1995)

Объектом бактериологического исследования служили легкие, плевра, задние правые и левые медиастинальные лимфатические узлы подопытных животных В последующем проводили подсчет выросших колоний Идентификацию возбудителя проводили по стандартным бактериологическим методикам (Приказ № 535 МЗ СССР от 22.04.1985г) Определение чувствительности St aureus к антибиотикам осуществляли диско - диффузным методом. Для этого использовали диски 6 мм (ГОСТ 6722-65).

Клиническое исследование Для решения поставленных задач проведено проспективное рандомизированное, контролируемое исследование 97 больных с острой эмпиемой плевры, которые находились на лечении в торакальном отделении Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова АН с 2002 по 2006 годы Все больные с ОЭП сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, основным клиническим проявлениям заболевания, сопутствующей патологии и разделены были на две группы

I группа (сравнения) - включены 49 человек, которым проводили закрытое дренирование плевральной полости и использовали традиционное в/в введение антибактериальных препаратов Учитывая полимикробный характер инфекции, использовали антибиотик широкого спектра действия - цефотаксим в течение 10 суток Выбор препарата был основан на результатах предварительного определения чувствительности микроорганизмов к наиболее часто применяемым в практике группам антибактериальных препаратов.

П группа (основная) - включены 48 человек, которым в комплексном лечении проводили закрытое дренирование плевральной полости и использовали метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии РЛТ проводили один раз в сутки в течение 7 дней. (Приоритетная справка № 2005138262 от 08 12.2005 с положительным решением о выдаче патента от02.05 2007)

Всем пациентам проводили термометрию, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях до и после дренирования плевральной

полости, а при необходимости выполняли компьютерную спиральную томографию на аппарате «Hitachi-Presto»

Проводили микробиологическое исследование содержимого плевральной полости В исследуемом материале проводили идентификацию возбудителя по стандартным бактериологическим методикам (Приказ № 535 МЗ СССР от 22 04 1985). Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам выполняли диско - диффузным методом Для этого использовали диски б мм (ГОСТ 6722-65). Всем пациентам проводили подсчет количества лейкоцитов в экссудате из плевральной полости

Определяли количество лейкоцитов периферической крови, составляли лейкограмму, подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле ЯЛ Кальф-Калифа(1941) в модификации Б А Рейса и др (1983) В сыворотке крови определяли активность ферментов АлАТ, АсАТ Проводили оценку иммунного статуса по содержанию отдельных субпопуляций лимфоцитов, уровню иммуноглобулинов классов G, М, А, уровню циркулирующих иммунных комплексов, иммунорегуляторному индексу Анализ содержания ВНСММ осуществляли по методике МЛ Малаховой (1995) Спектрофотометрию плазмы крови проводили в зоне длин волн от 238 -298 нм на спектрофотометре ЛОМО - 46 Расчет конечного результата производили путем интегрального измерения площади фигуры, образованной осью абсцисс и полученными значениями экстин-кций для плазмы

Расчет стоимости лечения проводили по формуле, предложенной О В Горбуновым (2003)

Статистическую обработку полученного материала выполняли с помощью прикладных программ (Microsoft Excel, Microsoft Word, Биостат) на персональном компьютере (Pentium 4) Использовали методы вариационной статистики, вычисляли средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах и ошибки их (т) Достоверность отклонений при парном сравнении величин определяли по критерию Стью-дента-1 (при всех подсчетах достоверными считали различия при р<0,05) При использовании методов множественного сравнения вводили поправку Бонферрони

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальный раздел. Согласно результатам проведенного исследования лимфа от легких и плевры направляется в задние правые и левые медиастинальные лимфатические узлы крыс-самцов, что и послужило основанием рассматривать эти узлы как регионарные для изучаемых органов По нашим данным, у крыс-самцов задние правые и левые медиастинальные лимфатические узлы в нормальных условиях гемолим-фодинамики по микроанатомической организации относятся к компактному типу По мнению Ю И Бородина (2004), для этого типа узлов в большей степени характерна детоксикационная функция, что косвенно указывает на высокий токсический прессинг региона средостения

Для выяснения особенностей структурно-функциональной организации легких, плевры и регионарных лимфатических узлов при воспале-

нии нами в эксперименте была разработана модель острой эмпиемы плевры. Согласно полученным результатам, на 7 сутки от момента индукции воспалительного процесса макроскопически в плевральной полости определяли признаки острого гнойного воспалительного процесса При гистологическом исследовании в легких отмечали диффузную инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами, лимфо — и плазмоцитами

При морфометрии регионарных лимфатических узлов обнаружили, что площадь ПЗМЛ существенно увеличена (в 2,5 раза по сравнению с нормой) Для него характерен компактный морфотип, а площадь ЛЗМЛ превышает контрольные значения на 89% Для него характерен фрагментирован-ный тип строения Выявленные изменения можно рассматривать как проявление компенсаторной реакции (в помощь правым), направленной на усиление дренажно - детоксикационных процессов в регионе лимфосбора Кроме того, в структуре узла отмечали увеличение площадей как тимусза-висимой (ПЗМЛ - в 2 раза, ЛЗМЛ - на 49%), так и тимуснезависимой (ПЗМЛ и ЛЗМЛ - в 2 раза) зон, что привело к снижению значения Т/В коэффициента в ПЗМЛ - на 80% и в ЛЗМЛ - на 68% Все изменения в этот период можно рассматривать как морфологический показатель активизации иммунных процессов (главным образом, гуморального) в очаге воспаления

О том, что лимфа, поступающая в узлы, является токсичной и содержит микроорганизмы, свидетельствуют результаты микробиологического исследования. Согласно им, в острую фазу воспалительного процесса микроорганизмы проникали по отводящим лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы, которые должны были становиться барьером на пути дальнейшего распространения инфекции Однако, на 7 сутки гнойного воспалительного процесса при бактериологическом исследовании нами выявлен обильный рост Staphylococcus aureus с легких, плевры и регионарных лимфатических узлов Несмотря на то, что лимфатические узлы в этот период перестраиваются, детоксикационная функция их оказывается недостаточной

Об активности воспалительного процесса в организме животных на 7 сутки ОЭП свидетельствует преобладание в брыжейке тонкой кишки дег-ранулированных форм тучных клеток. В ответ на антигенное раздражение происходит процесс активной секреции гистамина и повышения уровня биогенных аминов в тканях (Н.А Клименко, 1997)

При отсутствии лечения на 14 сутки отмечали тенденцию к хрониза-ции патологического процесса. Морфологически это проявлялось отграничением воспалительного очага, за счет формирования спаек между легким и париетальной плеврой При гистологическом исследовании в легком определяли образование абсцессов сливного характера, по периферии которых обнаруживали молодые фибробласты

В этот период в структуре ПЗМЛ возрастает доля мозгового вещества, главным образом, за счет доли мозговых синусов Учитывая, что одновременно увеличивается доля краевого синуса, можно предположить об активации дренажных и транспортных процессов в регионе лимфосбора. Площадь ЛЗМЛ также остается увеличенной В правом и левом лимфоузлах продолжает уменьшаться площадь Т и В - зависимых зон, что свидетельствует об ослаблении степени иммунного ответа в регионе (Рис 1)

им2 Гф1вьн павы* Тсуг, пр ивы* 7суглгеы» 14сут. прлвы* 1+сут.гивы»

Рис.!. Общая площадь правых и левых задта медиастинальных лимфатических узлов подопытных животных в условиях физиологической нормы, при острой эмпиеме плевры и после различных методов антибаотикотерапии (вмм2)

Таким образом, моделирование острой эмпиемы плевры вызвало существенные и разнонаправленные структурные преобразования регионарных лимфатических узлов, которые в ЛЗМЛ проявлялись в увеличении, в большей степени, показателей коркового вещества и площади Т- и В- зависимой зон, а в ПЗМЛ—уменьшении коркового вещества и площадей 'Г- и В-зависимой зон. Выявленные изменения можно рассматривать как проявление Компенсаторной реакции, направленной на усиление дре-нажно - детоксикацнонных процессов в регионе л имфосбора.

Однако, функция регионарных лимфатических узлов оказалась недостаточной, так как при бактериологическом исследовании обнаруживали умеренный рост Staphylococcus aureus с легких, плевры и регионарных лимфатических узлов, что могло отражать этап формирования хронического воспалительного процесса.

При использовании традиционного метода введения антибактериального препарата на 7 сутки по результатам морфологического исследования отмечали сохранение признаков воспалительного процесса в легких и плевре с обеих сторон. Кроме того, наблюдали образование рыхлых спаек между легким и плеврой, наличие мутного экссудата. При гистологическом исследовании определяли инфильтрацию ткани легкого полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфо - и плазмоцитами, преимущественно в нижних отделах. В плевре отмечали периваскулярный стек, фибрин.

После курса традиционной антибактериальной терапии на 7 сутки площадь ПЗМЛ оставалась увеличенной в сравнении с соответствующим показателем животных контрольной группы (на 37%). В этот период ПЗМЛ имел фрагментнрованный тип строения, К/М индекс равнялся 0,80±0,07. В структуре его показатели Т - зависимой зоны были меньше контрольных показателей В - зависимой зоны. Эти морфологические и морфометри-ческие признаки косвенно указывают на преобладание иммунных процессов по гуморальному типу в регионе лимфосбора. В этот период площадь ЛЗМЛ превышала соответствующий показатель в контрольной группе на 46%. По микроанатомической организации ЛЗМЛ перестраивается в узел промежуточного морфотипа. Значение К/М индекса составило 0,88±0,Ю. Учитывая это, можно заключить, что должного детоксикацион-ного обеспечения в регионе воспаления они выполнить не могли. При бактериологическом исследовании на 7 сутки у животных, которым при-

меняли внутримышечное введение антибактериального препарата, сохранялся умеренный рост Staphylococcus aureus в посевах с изучаемых органов и регионарных лимфатических узлов (Рис. 1,2,3).

При использовании традиционного метода введения антибактериального препарата на 7 сутки отмечали значительное уменьшение общего количества тучных клеток и тотально дегранулированных форм в брыжейке тонкой кишки, что отражает процесс снижения антигенной нагрузки.

На 14 сутки при введении антибактериального препарата внутримышечно в области легких и плевры определяли выраженный спаечный процесс, Плевра выглядела утолщенной, между спайками обнаруживали заполненные экссудатом участки. При гистологическом исследовании в легком сохранялась очаговая инфильтрация лнмфогистиоцнтарнымн элементами, в некоторых полях зрения обнаруживали расширенные лимфатические сосуды и утолщение кх стенки. После курса (В/М) антибиотика на ] 4 сутки площадь ПЗМЛ превышала соответствующий показатель в контрольной группе на 42%, аЛЗМЛ- на 15%. По микроанатомической организации ГЕЗМЛ в этот период относится к промежуточному морфотипу, значение К/М индекса в этой группе увеличилось до 0,92±0,05, значение К/ М индекса в ЛЗМЛ увеличилось до 1,23±0,09, он относится к компактному морфотипу. В структуре ЛЗМЛ на фоне лечения уменьшилась площадь краевого синуса (по сравнению с 7 сутками В/М), что может указывать на улучшение процессов лимфоотгока в этот период (Рис. 1,2, 3).

При использовании традиционного метода антибактериальной терапии на 14 сутки отмечали уменьшение общего количества тучных клеток и тотально дегранулиро ванных форм в брыжейке тонкой кишки, что отражает процесс снижения антигенной нагрузки.

При бактериологическом исследовании на 14 сутки у животных, которым применяли введение антибактериального препарата внутримышечно, сохранялся скудный рост Staphylococcus aureus в посевах с изучаемых органов и регионарных лимфатических узлов, что может способствовать хроннзацин инфекции и требует проведения дополнительных лечебных мероприятий у этих животных.

1,в 1.4 1Л 1

о,к о,в

о,*

0,2 О

Ш

В контроль БОЭП И В/М 0РЛТ

/

У У

.S

J'

/

J

/ к*

у

Рис.2. Значение Т/В коэффициента правых и левых задних медиасти-калы(ьи лимфатических узлов подопытных животных е условиям физиологической нормы, при острой эмпиеме плевры и после различных методов антибиотикотерапии

Рис.3. Значение ЮМ коэффициента правых и левых задних медиасти-наяьных лимфатических узлов подопытных животных в условиях физиологической нормы, при острой эмпиеме плевры и после разданных методов антибиотикотератш

Несмотря на то, что внутримышечное введение антибиотика способствует нормализации значений ряда показателей в Г13МЛ и в ДЗМЛ, сохранение признаков воспаления в легких и плевре, скудный рост Staphylococcus aureus в посевах с изучаемых органов и регионарных лимфатических узлов свидетельствует о неадекватности дрен аж: io-детокс и ка-ционных процессов в регионе лимфосбора, что может способствовать хроиизации инфекции и требует проведения дополнительных лечебных мероприятий у этих животных.

При помощи инъекционного метола мы выявили, что введение контрастного вещества в области париетальной плевры на стороне патологического процесса и субксифоидально (зона Юрьина -- Ю.М. Левин, 2000)позволяет насытить лимфатический регион легких и плевры, что и послужило основой для разработки комплексной регионарной ли м фот-ропной терапии,

Результаты наших исследований показали, что применение комплексной регионарной лимфотропной терапии (РЛТ) при острой эмпиеме плевры обеспечивало элиминацию возбудителя в очаге воспаления и способствовало морфофуикциональиой сохранности регионарных лимфатических узлов, за счет создания достаточной и стабильной концентрации антибактериального препарата в регионе лифосбора. Стимуляция интсрстици-ального гуморального транспорта и лимфатического дренажа в условиях морфофуикциональной сохранности регионарных лимфатических узлов способствовала коррекции детоксикационной функции их и устранению эндотоксикоза. Вышеперечисленные механизмы обусловили более быстрое и полное купирование воспалительного процесса в легких и плевре у животных с РЛТ. по сравнению с группой, где антимикробный препарат вводили внутримышечно.

При морфологическом исследовании легких и плевры у животных, которым осуществляли комплексную регионарную лимфотропную терапию. видимых патологических изменений не наблюдали уже на 7 сутки.

При изучении посевов с изучаемых органов и регионарных лимфатических узлов уже в этот период роста микроорганизмов не обнаруживали, что свидетельствовало об адекватной санации очага инфекции

При использовании регионарной лимфотропной терапии дренажно-де-токсикационную функцию в регионе лимфосбора оценивали как адекватную В пользу этого также свидетельствовала динамика основных показателей регионарных лимфатических узлов, которая соответствовала контролю Проявлением купирования активности воспалительного процесса может служить увеличение общего количества тучных клеток, как следствие их защитной реакции, обеспечивающей дезинтоксикацию организма, с восстановлением соотношения, свойственного здоровым животным (Рис 1,2,3)

Клинический раздел Результаты экспериментального исследования, показавшие, что применение регионарной лимфотропной терапии обеспечивает более быстрое и полное купирование острой эмпиемы плевры, элиминацию возбудителя по сравнению с традиционным методом введения антибактериального препарата послужили основой для разработки и внедрения в клиническую практику комплексного способа регионарной лимфотропной антибактериальной терапии (Приоритетная справка №2005138262 от08 12 2005 с положительным решением о выдаче патента от02 05 2007)

При обращении в клинику у всех больных отмечали гипертермию до 38,49±0,66°С, лейкоцитоз (I4,28±4,37 xl 07л), увеличение ЛИИ (до 2,26±0,62), а концентрация ВНСММ достигала значений до 0,59±0,19, повышенные содержания АлАТ (до 1,03±0,63 мг/мл) и АсАТ (до 0,99±0,58 мг/мл), отмечали изменения показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета Бактериологическое исследование экссудата из плевральной полости позволило выявить преобладание ассоциированных возбудителей, среди которых чаще встречались St aureus (28,70%), St pneumoniae (23,50%), К pneumoniae (20%), Ps aeruginosa (17%) анаэробы (10,8%) Определяли увеличение количества лейкоцитов в экссудате из плевральной полости до 64,17±20,61 - в основной и 63,34±20,23 - в группе сравнения.

Для оценки клинической эффективности комплексной регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в сравнении с традиционным лечением у больных с острой эмпиемой плевры мы использовали снижение температуры тела и нормализацию показателей эндогенной интоксикации (количество лейкоцитов периферической крови, ЛИИ, содержание АлАТ, АсАТ, концентрация ВНСММ, показатели иммунитета, количество лейкоцитов в экссудате из плевральной полости), данных рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки, сокращение длительности дренирования плевральной полости и пребывания в стационаре, уменьшение стоимости лечения.

При анализе динамики температуры тела в сравниваемых группах, снижение ее происходило быстрее при применении РЛТ При этом, в основной группе во все сроки от начала лечения величина данного показателя была ниже, чем в группе сравнения, достигая нормальных значений в среднем наЗ сутки (36,83±0,53°С, что на 0,79°С ниже, чем в ipynne с традиционным лечением (37,62±0,57°С)) В группе сравнения нормализацию температуры тела отмечали позже - на 5 сутки (36,79±0,22°С).

Использование РЛТ обеспечивало более быстрое уменьшение количества лейкоцитов периферической крови на 3 сутки - по сравнению с исходным значением (с 13,82±4,22 хЮ'/л до 7,57±2,44 х109/л), что на 68% меньше аналогичного показателя в группе сравнения и соответствует норме. В то время как при проведении традиционного лечения, нормализацию количества лейкоцитов крови наблюдали только на 5 сутки (9,42±1,74 х 10®/л) Следует отметить, что нормализация данного показателя у больных основной группы происходила в среднем на 2,02 суток раньше, чем в группе сравнения Аналогичная динамика обнаружена нами при исследовании ЛИИ При этом, в основной группе снижение ЛИИ происходило быстрее (на 3 сутки), по сравнению с исходным значением - с 2,26±0,64 до 0,57±0,33 В группе сравнения нормализацию значения ЛИИ отмечали только на 5 сутки от начала лечения (0,5±0,16) При использовании РЛТ нормализацию данного показателя отмечали через 3,04±0,04 суток, а при традиционном лечении -— через 5,02±0,02 суток

Применение РЛТ обеспечивало более быструю нормализацию концентрации АлАТ в сыворотке крови (на 3 сутки), по сравнению с исходным значением - с 1,02±0,64 ммоль/л до 0,68±0,31 ммоль/л Отмечали так же более быструю нормализацию концентрации АсАТ в сыворотке крови на 3 сутки по сравнению с исходным значением (с 1,00±0,58 ммоль/л до 0,45±0,22 ммоль/л).

В основной группе снижение количества лейкоцитов в экссудате происходило быстрее и на 5 сутки составляло 9,74±1,82, что на 4,81±0,15 меньше, чем в группе сравнения, это соответствовало норме и свидетельствовало об адекватности антибактериальной терапии В группе сравнения нормализацию данного показателя отмечали на 7 сутки - у 63,3% пациентов

Следует отметить, что нормализацию суммарного показателя содержания ВНСММ в плазме у больных основной группы наблюдали на 3 сутки от начала лечения у 58,3% пациентов. В группе сравнения нормализацию данного показателя отмечали на 3 сутки только у 24,5% больных и на 5 сутки - у 55,1% пациентов. При использовании метода РЛТ в комплексном лечении больных с ОЭП значения экстинкций (практически на всех длинах волн спектрограммы) 238 - 298 нм на 3 и 5 сутки соответствовали норме, по сравнению с исходным значением. Кроме того, отмечали, что уровень веществ катаболическош пула плазмы при длине волны 238,242 и 246 нм после РЛТ был ниже, чем в плазме больных, которым проводили традиционную антимикробную терапию на 3 сутки -— на 13,8 %, а на 5 сутки—на 2,63%. В плазме группы сравнения на 3 сутки при длине волны 290 нм значения экстинкций были на 38,4% больше, при длине волны 258 нм - на 35,1% больше, а на 5 сутки при длине волны 258 нм значения экстинкций на 10,8% больше, чем при РЛТ

При исследовании клеточного и гуморального звеньев иммунитета нами отмечена отчетливая тенденция к улучшению показателей на фоне применения метода РЛТ у больных с ОЭП. Отмечали тенденцию к достоверному снижению уровня В - лимфоцитов с 26,8±0,8% до 23,8±0,8% на 5 сутки, что на 0,3±0,21% больше, чем в группе сравнения, повышению количества иммуноглобулинов 1§ в с 6,7±0,4 г/л до на 5 супеи и1§АсЗ ,35±0Д8 г/л до 3,85±0,28 г/л на 5 сутки, одновременно отмечали снижение М с 2,82±0,26

г/л до 1,82±0,24 г/л на 5 сутки. В группе сравнения также отмечали снижение уровня В -лимфоцитов с 25,9±0,6% до 23, 1±0,57% на 7 сутки, повышение иммуноглобулинов: % в с 6,23±0,29 г/л до 8,76±0,35 г/л на 7 сутки; А с 3,41±0Д2 г/л до 3,77±0,23 г/л на 7 сутки

температура 8т

иммунитет,

ВНСМИ

экссудат

1КОЦИТЫ

ЛИИ

АлАТ

-основная труппа -группа сравнения

АсАТ

Рис 4 Сроки купирования основных клинических симптомов заболевания и нормализации лабораторных показателей, больных с ОЭП при различных методах антибактериальной терапии (сутки)

После проведенного лечения в основной группе наблюдали восстановление иммунокомпетентных клеток: увеличивалось количество Т -лимфоцитов с 42,6±1,02% до 52,6±1Д2% на 5 сутки и; Т - хелперов с 21,4±0,72% до 26,8±0,6% на 5 сутки, уменьшалось число Т-супрессоров с 32,6±0,89% до 23,8±0,7% на 5 сутки. В группе сравнения мы не отмечали значительного изменения как количества Т—лимфоцитов (с 41,2±0,76% до 43,5±0,78% на 7 сутки), так и нормализации соотношения отдельных субпопуляций лимфоцитов На фоне применения метода РЛТ у больных с ОЭП, в основной группе происходит увеличение ИРИ с 0,8±0,9 до 1,3±1,4 на 5 сутки, что соответствует норме (1,3±1,2). В группе сравнения мы не отмечали значительного изменения ИРИ при проведении больным традиционной терапии. Определение содержания ЦИК у больных обеих групп показало, что после РЛТ обнаружено их снижение с 123,8±1,74 (у.е.) до 83,1±1,32 (у е.) на 5 сутки, в то время как в группе сравнения содержание ЦИК на 7 сутки составило 103,8±1,22 (у е.) (Рис. 4)

По данным рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки полное выздоровление достигнуто в основной группе - у 43,8% больных, в группе сравнения - у 22,4%; клиническое выздоровление в основной группе - у 56,2% больных, в группе сравнения - у 63,3%, сформировалась хроническая эмпиема плевры с ригидной полостью и стойкими бронхоплевральными свищами в группе сравнения - у 14,3% больных, в основной группе таких больных мы не наблюдали. Длительность дренирования плевральной полости при применении РЛТ была в среднем на 5,83±0,2 суток меньше, чем при традиционном антибактериальном лечении. Длительность пребывания пациентов в стационаре при применении РЛТ составляла в среднем на 6,03±5,62 койко-дней меньше, чем при традиционном лечении. При этом, сокращение сроков пребывания пациентов в

стационаре, а также снижение суточной и курсовой доз антибактериального препарата при использовании РЛТ привело к уменьшению затрат на лечение, в среднем на 3465,6 рублей на 1 больного (Рис 5,6)

Рис 5 Средняя продолжительность койко-дней при проведении больным различных методов антибактериальной терапии

Рис 6 Затраты налечение одного больного в группе основной и группе сравнения

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что разработанный нами способ регионарной лимфотроп-ной антибактериальной терапии является новым подходом к лечению больных с острой эмпиемой плевры Применение предлагаемого способа обеспечивает более раннее купирование клинических симптомов заболевания и нормализацию лабораторных показателей, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и уменьшение стоимости лечения по сравнению с традиционной терапией

ВЫВОДЫ

1. Регионарные д ля легких и плевры задние правые и левые медиасти-нальные лимфатические узлы имеют компактный морфотип, что является морфологическим критерием преобладания детоксикационной функции их и свидетельствует о высоком антигеном прессинге в регионе лимфос-бора в норме.

2. Адекватность предложенной модели острой эмпиемы плевры в эксперименте подтверждается данными морфологического (диффузная лейкоцитарная инфильтрация в ткани легкого и плевры, гиперплазия регионарных лимфатических узлов) и микробиологического методов исследования (рост микроорганизмов с легкого, плевры и регионарных лимфатических узлов)

3 Использование способа регионарной лимфотропной антибактериальной терапии при острой эмпиеме в эксперименте обеспечивает восстановление микроанатомической организации легких, плевры и регионарных лимфатических узлов, элиминацию возбудителя, а после проведения традиционного метода введения антибактериального препарата в изучаемых органах сохраняются морфологические признаки воспаления, что способствует хронизации процесса

4 Применение способа регионарной лимфотропной антимикробной терапии в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры способ-

ствует более раннему купированию клинических симптомов заболевания и нормализации лабораторных показателей (количества лейкоцитов периферической крови, ЛИИ, содержание АлАТ и АсАТ, концентрация ВНСММ, показатели гуморального и клеточного иммунитета, количество лейкоцитов в экссудате из плевральной полости) по сравнению с традиционным лечением

5 Эффективность предлагаемого способа обоснована снижением частоты хронизации процесса (на 14,3%), сокращением сроков пребывания больных с острой эмпиемой плевры в стационаре (на 6 койко-дней) и уменьшением стоимости лечения по сравнению с традиционной терапией (на 3465,6 рублей) в расчете на 1 пациента

ПРАЮ11ЧЕОШЕРЕШМЕНДД1ЩИ

1 Для улучшения результатов лечения больных с острой эмпиемой плевры в комплексную терапию целесообразно включать метод регионарной лимфотропной терапии

2 В качестве вещества, стимулирующего лимфогенную адсорбцию, рекомендуем использовать лидазу (64 БД) на 2% растворе лидокаина

3 Перед выбором антибиотика необходимо использовать микробиологические методы диагностики

4 Метод регионарной лимфотропной терапии осуществляется до дренирования плевральной полости лимфотропно вводится 1\2 шприца, содержащего 0,5 мл 2% раствора лидокаина, 0,5мл 64 ED лидазы, 1мл цефотаксима, медленно субксифоидально под кожу и 1/2 часть под кожу в VIII межреберье по среднеаксиллярной линии на стороне патологического процесса. После выполнения закрытого дренирования плевральной полости, регионарная лимфотропная терапия проводится один раз в сутки в течение 7 дней

СПИСОК РАБОТ, ОПУШШКОЕАШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лимфотропная терапия в комплексном лечении деструктивных процессов легких и плевры / Ситникова В М., Путалова И.Н, Никитина Ю.П // Проблема лимфологии и интерстициального массопериноса. Труды ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН. - Новосибирск, 2004 -Т10 -42 -С 83-84

2 Лечение больных с разлитыми флегмонами шеи, осложненными острым медиастинигом/ В М. Ситникова, Ю П Никитина, Л. Д Попова // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии Сборник научных трудов X научно-практической конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье-2004» -Пермь,2004.-С 217-218

3 Экспериментальное обоснование эффективности метода регионарной лимфотропной терапии при гнойных заболеваниях плевры (тезисы)/ Ситникова В М, Путалова И Н,НикитинаЮП //П съезд лимфо-логовРоссии.-СПб,2005 -С.280-281

4. Метод лимфотропной терапии в лечении деструктивных процессов легких и плевры /В JVL Ситникова, ЮЛ Никитина, НА Веселова//Матери-алы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы -0мск,2005 -С 165-166

5. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургическом лечении стенозов трахеи методом регионарной лимфотропной терапии/Козлов К К, Путалова И.Н., Ситникова В М, Никитина Ю П // 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии -Москва,2005 -С 61-62.

6 Новый подход в лечении пациентов с разлитыми флегмонами шеи, осложненными острым медиастинитом /В.М Ситникова, Ю П Никитина и др.// Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра- Материалы первого съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока - Иркутск, 2005-№3.-С 254-255.

7 Применение лимфотропной антибиотикотерапии при эмпиеме плевры в эксперименте / Ситникова В.М., Никитина Ю П, Кочетов А М, Иванова ТА //Материалы научно-практической конференции -Омск, 2005 -С 177-178.

8 Лечение деструктивных процессов легких и плевры методом регионарной лимфотропной терапии / Ю П Никитина,В.М Ситникова// Тезисы докладов 75-й научной студенческой конференции, посвященной 85-летиюОмГМА -Омск,2006 -42 - С 372-373

9 Применение регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры / ЮЛ Никитина, ВМ Ситникова//Омский научный вестник.-Омск, 2006 -№3(37) май-июнь -Ч Ш -С. 161-162

10 Использование метода регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры / Ю П Никитина, В М. Ситникова // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-СПб, 2007.-№1(17) -С 411.

11. Способ регионарной лимфотропной терапии при лечении больных с острой эмпиемой плевры- решение о выдаче патента на изобретение №2005138262/14(042711)от02 05 2007 /КозловKJC,ПуталоваИ.Н, Ситникова В М., НикитинаЮЛ.

СПИСОК СОКРА]

шэшш

В/В - внутривенное введение

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

В/М - внутримышечное введение

ЕАК-РОК - В-лимфоциты

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ЛЗМЛ - левый задний медиастинальный лимфатический узел

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОЭП - острая эмпиема плевры

ПЗМЛ - правый задний медиастинальный лимфатический узел

РЛГ - регионарная лимфотропная терапия

РЛУ - регионарные лимфатические узлы

ТЕ-РОК - Т-лимфоциты

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Соискатель Ю П Никитина

На правах рукописи

Никитина Юлия Петровна

ПРИМЕНЕНИЕ РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

14.00 27 - хирургия 14.00.02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск - 2007

Подписано в печать 25.09 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ra

Актуальность вопроса. Проблема эффективного лечения острой эмпиемы плевры (ОЭП) по-прежнему сохраняет большую актуальность и практическую значимость.

Необходимость изучения данного вопроса обусловлена не только частотой заболевания, но и высокой летальностью больных с этой патологией. По данным Л.Н. Бисенкова (2002) частота развития ОЭП колеблется в широком диапазоне от 5,0 до 38%. Летальность больных по данным различных авторов составляет от 5,0 до 25% [18, 23, 77, 144, 167, 170, 174].

Причинами возникновения ОЭП являются: острые инфекционные деструкции легких, оперативные вмешательства на органах грудной клетки, травма'груди и-ее осложнения, внелегочные гнойные заболевания-[1, 3-, 23, 77, 83', 84', 87, 183, 188, 251]. Возникновению ОЭП способствует изменение этиологической структуры возбудителя с возрастанием частоты высоко вирулентных и антибиотикорезистентных штаммов, неблагоприятные экологические и социальные условия жизни [23, 82', 119, 120, 163, 175; 249], сопутствующая-патология, хронический алкоголизм [5 Г, 77, 84, 165, 189, 268], а так же несовершенство традиционных методов диагностики и лечения [23, 43, 34,36, 168, 199,211].

Лечение ОЭП сложный и длительный процесс, включающий хирургическое пособие и комплекс консервативной терапии. Основная задача при лечении ОЭП заключается в наиболее быстрой эвакуации гнойного содержимого из плевральной полости [1, 77, 83, 87, 89, 92, 180, 208, 220]. Санация полости эмпиемы осуществляется пункционно, а так же закрытым или открытым методами дренирования [18, 23, 34, 83, 115, 144, 181, 239]. Активная санация плевральной полости и интенсивная общая терапия достаточно эффективны при лечении ОЭП [3, 13, 53, 84, 153, 243, 266, 271].

Однако, традиционные методы введения лекарственных препаратов при лечении ОЭП, не всегда эффективны, ввиду быстрого выведения их из организма и невозможности создать длительно поддерживаемые высокие концентрации в зоне повреждения и регионарных лимфатических узлах (РЛУ) [26, 60, 93, 100, 160, 172, 201, 203].

С этих позиций наибольший интерес представляет лимфатическая система. Она является неотъемлемым путем, по которому при патологическом процессе удаляются из межклеточного пространства продукты распада клеток, микроорганизмы, токсины и метаболиты, а комплекс реакций по деток-сикации тканевой жидкости и лимфы из очага воспаления осуществляется в главном звене лимфатического региона - регионарных лимфатических узлах [23,25,28,97,166,173].

В настоящее время накоплен значительный потенциал положительных результатов применения методов-и средств клинической лимфологии в различных областях медицины [9, 57, 95, 103, 106, 109, 121, 212, 221].

Наиболее эффективным и одновременно простым методом насыщения лимфатической системы медикаментами является регионарная лимфотроп-ная терапия (РЛТ), обеспечивающая1 высокие и длительно сохраняющиеся, концентрации в патологическом очаге и РЛУ лекарственных препаратов [29, 32, 42, 93, 112, 132, 219, 234, 263].

Многочисленными'исследованиями доказано, что непрямое эндолим-фатическое введение антибиотиков обладает неоспоримыми преимуществами перед внутривенным и внутримышечным способами введения [28, 41, 54, 97, 99, 129, 213]. В'частности, при деструктивных заболеваниях легких этот - вид лечения позволяет создавать большие концентрации антибиотиков в лимфоузлах средостения и способствует более длительному удержанию терапевтических концентраций препарата в крови [23, 26, 29, 58, 113, 222].

Кроме того, РЛТ как метод усиления лимфатического дренажа, позволяет удалять из тканей продукты метаболизма, некробиоза и ведет к усилению трофических и репаративных процессов [25, 27, 40, 54, 117, 232], что особенно актуально при лечении ОЭП.

Исходя из вышеизложенного, особую значимость приобретают вопросы поиска наиболее рационального, эффективного^ патогенетически обоснованного метода лечения ОЭП.

В доступных источниках информации мы не встретили данных об использовании метода регионарной лимфотропной терапии и обосновании необходимости применения; его в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры.

Все представленные положения обусловливают значимость проблемы и определяют цель и задачи научного поиска. Цель работы

Улучшить результаты лечения- больных с острой эмпиемой плевры путем применения метода регионарной*лимфотропной терапии: Задачи исследования:'

1. В эксперименте на животных выявить характер лифооттока и- особенность ^ структурной организации регионарных лимфатических узлов , легких и плевры в норме.

2. На модели острой эмпиемы плевры у подопытных животных изучить морфофункциональные преобразования; легких, плевры и; регионарных лимфатических узлов в динамике воспаления.

3. В эксперименте разработать способ регионарной лимфотропной терапии и провести сравнительное исследование эффективности различных методов антибактериальной терапии (традиционной и регионарной лимфотропной) в устранении острой; эмпиемы плевры.

4. Разработать и применить в клинике способ, регионарной лимфотропной антибактериальной терапии :в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры.

5. Провести сравнительную характеристику в клинике способа регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в лечении больных с острой эмпиемой плевры в сравнении с традиционным методом лечения.

Научная новизна

1. Проведенные экспериментальные исследования дополнили имеющиеся сведения о морфофункциональной организации задних медиастинальных правых и левых лимфатических узлов, легких и плевры в нормальных условиях жизнедеятельности.

2. Представленная работа является первым комплексным исследованием, в котором выявлены особенности структурных преобразований регионарных лимфатических узлов, легких и плевры при острой эмпиеме плевры, в условиях применения традиционной антибиотикотерапии и регионарной лимфотропной терапии в эксперименте.

3. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ регионарного лимфотропного введения антибактериального препарата в комплексе лечебных мероприятий для больных с острой эмпиемой плевры (Приоритетная справка № 2005138262 от 08.12.2005 с положительным решением о выдаче патента от 02.05.2007):

4. Впервые проведена оценка и установлена клиническая эффективность способа регионарной лимфотропной терапии в сравнении с традиционным способом введения антибактериального препарата при острой эмпиеме плевры.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. В эксперименте показана возможность направленного воздействия на процессы восстановления структурно - функциональной организации регионарных лимфатических узлов при острой эмпиеме плевры с помощью метода регионарной лимфотропной терапии.

2. Установленная в эксперименте при лечении животных с острой эмпиемой плевры взаимосвязь между состоянием лимфатического региона и процессом восстановления тканей легкого и плевры позволило внедрить данный метод в комплексное лечение больных с острой эмпиемой плевры.

3. Для клинической практики разработана и внедрена методика проведения регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении острой эмпиемы плеврЁ1, позволяющая улучшить результаты лечения данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. В норме морфотип (компактный) регионарных лимфатических узлов легких и плевры (задние медиастинальные правые и левые) отражает высокий токсический прессинг в регионе лимфосбора; разнонаправленные, но взаимосвязанные структурные преобразования их при острой эмпиеме плевры и после коррекции являются анатомическим проявлением компенсаторно-приспособительной реакции лимфатического региона.

2. Использованйе метода регионарной лимфотропной терапии при острой эмпиеме плевры в эксперименте обеспечивает санацию лимфатического региона легких и плевры.

3. Разработанный комплексный способ регионарной лимфотропной терапии в клинике при острой эмпиеме плевры позволяет улучшить результаты, сократить сроки и стоимость лечения больных.

ВЫВОДЫ

Регионарные для легких и плевры задние правые и левые медиастиналь-ные лимфатические узлы имеют компактный морфотип, что является морфологическим критерием преобладания детоксикационной функции их и свидетельствует о высоком антигеном прессинге в регионе лимфосбора в j норме.

Адекватность предложенной модели острой эмпиемы плевры в эксперименте подтверждается данными морфологического (диффузная лейкоцитарная инфильтрация в ткани легкого и плевры, гиперплазия регионарных лимфатических узлов) и микробиологического методов исследования (рост микроорганизмов с легкого, плевры и регионарных лимфатических узлов).

Использование способа регионарной лимфотропной антибактериальной терапии при острой эмпиеме плевры в эксперименте обеспечивает восстановление микроанатомической организации легких, плевры и регионарных лимфатических узлов, элиминацию возбудителя, а после проведения традиционного метода введения антибактериального препарата в изучаемых органах сохраняются морфологические признаки воспаления, что способствует хронизации процесса.

Применение способа регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры способствует более раннему купированию клинических симптомов заболевания и нормализации лабораторных показателей (количества лейкоцитов периферической крови, ЛИИ, содержание АлАТ и АсАТ, концентрация ВНСММ, показатели гуморального и клеточного иммунитета, количество лейкоцитов в экссудате из плевральной полости по сравнению с традиционным лечением.

Эффективность предлагаемого способа обоснована снижением частоты хронизации процесса (на 14,3%), сокращением сроков пребывания больных с острой эмпиемой плевры в стационаре (на 6 койко-дней) и уменьшением стоимости лечения по сравнению с традиционной терапией (на 3465,6 рублей) в расчете на 1 пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения результатов лечения больных с острой эмпиемой плевры в комплексную терапию целесообразно включать метод регионарной лимфотропной терапии.

В качестве вещества, стимулирующего лимфогенную адсорбцию, рекомендуем использовать лидазу (64 ЕД) на 2% растворе лидокаина.

Перед выбором антибиотика необходимо использовать микробиологические методы диагностики.

Метод регионарной лимфотропной терапии осуществляется до дренирования плевральной полости: лимфотропно вводится 1\2 шприца, содержащего 0,5мл 2% раствора лидокаина, 0,5мл 64 ED лидазы, 1мл цефотак-сима, медленно субксифоидально под кожу и 1/2 часть под кожу в VIII межреберье по среднеаксиллярной линии на стороне патологического процесса. После выполнения закрытого дренирования плевральной полости, регионарная лимфотропная терапия проводится один раз в сутки в течение 7 дней.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Автор выражает глубокую признательность научным руководителям заведующему кафедрой общей хирургии Омской Государственной Медицинской х

Академии, Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору К.К. Козлову и доктору медицинских наук, профессору кафедры анатомия человека И.Н. Путаловой; официальным оппонентам: Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору А.И. Шевела (г. Новосибирск) и доктору медицинских наук, профессору В.А. Самойлову; главному врачу МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н., Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору В.В. Мамонтову; заведующей торакальным отделением МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н., к.м.н. В.М. Ситниковой и всему коллективу отделения; сотрудникам бактериологической (зав. отд. Т.А. Иванова), биохимической (зав. отд. Ж.А. Галанина), иммунологической (зав. отд. С.В. Рылова) и патолога - анатомической (зав. отд. к.м.н. A.M. Кочетов) лабораторий МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. за ценные теоретические и методические реко-' мендации, а так же моральную поддержку и практическую помощь.