Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение поляризованного света и гидропрессивных технологий в комплексе лечения ран мягких тканей (клинико-экспериментальное исследование

На правах рукописи

Лобцов Антон Валериевич

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛЯРИЗОВАННОГО СВЕТА И ГИДРОПРЕССИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

и

Воронеж-2010

004605858

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации

кандидат медицинских наук

Затолокии Василий Данилович Мошуров Иван Петрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития»

Защита состоится «Х2у> Ч-ЛЛ^О 2010 года в « Л 0» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение ран до настоящего времени относится к числу наиболее актуальных проблем современной хирургии (Н.Н. Аничков и соавт., 1951; М.В. Камаев, 1970; Г.В. Афиногенов и соавт., 1987; М.И. Кузин и соавт., 1990; Б.М. Даценко и соавт., 1995; П.Г. Брюсов, 1996; А.А. Адамян и соавт., 1996; Ю.А. Давыдов и соавт., 1999; В.К. Гостищев, 2007; Jabarro Р.А., 1945; Baxter C.R. et al., 1979; Altemeier W.A., 1980; Bowser-Wallac B.H., 1984; Bowler P.G. et al., 2001). Число пациентов с указанной патологией не имеет тенденции к уменьшению, что обусловлено высоким уровнем бытового и производственного травматизма (В.И. Стручков, 1981; А.М. Гнетнев и соавт., 1989; А.М. Светухин и соавт., 1999; А.В. Лебедев и соавт., 2004; Martin G.S., 2001).

Во второй половине XX века возникли трудности лечения больных с раневой инфекцией, которые связаны с возрастающей устойчивостью микроорганизмов к большинству лекарственных препаратов (Г.А. Ивашкевич и соавт., 1979; В.И. Стручков, 1981; Л.А. Гамалея и соавт., 1983; И.А. Ерюхин и соавт., 1989; А.П. Колесов и соавт., 1989; В.К. Гостищев и соавт., 1989; И.И. Колкер и соавт., 1990; Н.Н. Баженов и соавт., 1996; Л.А. Блатун и соавт., 1996; Klowski M. et al., 1992; Lickhaupt H., 1993). В последние годы из ран высеваются возбудители, устойчивые к действию многих антибиотиков и антисептиков. Возросло этиологическое значение ферментирующих грамотрицательных бактерий. Увеличилось также число неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, аэробно-анаэробных ассоциаций (В.К. Гостищев, 1985; Е.В. Ващенко, 2002; C.B. Сидоренко, 2003; Е.А. Егорова и соавт., 2004; А.В. Лебедев и соавт., 2004; Ю.С. Винник и соавт., 2008; Gupta R. et al., 2000; Menzies B.E. et al., 2002; Oberholzer A. et al., 2002; Kolmos H.J., 2002).

В значительной мере увеличение частоты генерации хронических форм и рецидивов гнойной хирургической инфекции обусловлено ослаблением реактивности организма различной этиологии (Б.М. Газетов и соавт., 1991; Л.К. Евстифеев и соавт., 2003; В.П.Сажин и соавт., 2003; Н.А. Ефименко и соавт., 2004; B.C. Савельев и соавт., 2008; J.C. Jackson J.C. et al., 1985; Edmonds M., 2000; Felts A.G. et al., 2000; Mundy L.M. et al., 2000; Nichols R.L. et al., 2001).

К настоящему времени предложено значительное количество методов лечения данной патологии: лазеротерапия; ультразвуковая, струйная и электроимпульсная обработки тканей; сорбционная терапия; озонотерапия;

вакуумирование; применение биологических материалов, нанотехнологий и др. (Е.Ф.Чередников, 1987; B.C. Земсков и соавт., 1988; И.Г. Перекудов и соавт., 1989; В.Н. Грязнов и соавт., 1990; Б.М. Костюченок и соавт., 1990; А.В.Черных, 1999; В.И. Булынин и соавт., 1998; И.А. Фокин, 2002; И.Ю. Калинина, 2003; В.П. Сажин, 2003; A.A. Адамян., 2004; С.Г. Измайлов и соавт., 2005; П.И. Кошелев, 2005; А.Б. Ларичев и соавт., 2008; В.Д. Затолокин и соавт., 2010; Simic А., 2001; Monstrey S. et al., 2002; Gustafsson R. et al., 2002; Qin Y. Et al., 2005; Härtel M. et al., 2006).

В тоже время, литературные данные указывают на то, что тот или иной метод не лишены и некоторых недостатков: побочные эффекты, недостаточная эффективность, мононаправленность действия, дороговизна применения (С.М. Курбангалеев, 1985; А.Л. Любинецкий, 1986; Э.В. Луцевич и соавт., 1990; Г.Д. Литвин и соавт., 1990; А.Д. Лелянов и соавт, 1991; Д.Ю. Мадай, 1993; Д.В. Лукьяненко, 1995; С.И. Мирошин, 1995; В.Л. Ермолаев и соавт., 2003; В.К. Гостшцев, 2007; H.A. Кузнецов и соавт., 2009; Chiang В. et al., 2007). В этой связи возникает необходимость разработки новых, эффективных и, что немаловажно, доступных способов лечения ран.

Цель исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с гнойными ранами мягких тканей путем разработки и применения нового метода региональной терапии, основанного на сочетанном воздействии поляризованного облучения и гидропрессивной санации раневой поверхности.

Задачи исследования

1. Разработать новый метод региональной терапии ран с использованием гидропрессивных технологий и поляризованного облучения раневой поверхности.

2. Разработать оригинальное многофункциональное устройство для гидропрессивной обработки ран мягких тканей.

3. Изучить в эксперименте эффективность и безопасность применения разработанного метода при лечении асептических и гнойных ран мягких тканей.

4. Отработать методики клинического применения, определить показания и противопоказания для использования разработанного метода региональной терапии. Изучить эффективность его применения в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей.

Научная новизна

Разработан новый метод местного лечения ран, основанный на использовании свойств высоконапорных потоков антисептических растворов и поляризованного облучения.

Разработано оригинальное многофункциональное устройство «УПР-02М» для гидропрессивной обработки ран мягких тканей (получено положительное решение по заявке на получение патента РФ на полезную модель № 2010105324 /007482/ от 19.03.2010 г.).

В эксперименте доказана высокая эффективность и безопасность комбинированного применения гидропрессивной обработки и поляризованного облучения при лечении асептических и гнойных ран мягких тканей.

Отработаны методики клинического применения гидропрессивной санации раневой поверхности с изменяемым давлением и поляризованного облучения; определены показания к применению разработанного метода.

Обоснована эффективность применения поляризованного облучения и гидропрессивной санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей, заключающаяся в более быстром уменьшении воспалительной инфильтрации на фоне гидропрессивной санации и активации процессов пролиферации, что выражается в стимуляции ангиогенеза, образования и созревания грануляционной ткани под действием поляризованного света.

Научная работа выполнена в рамках Гранта Президента Российской Федерации.

Практическая значимость

Разработан новый метод региональной терапии, основанный на сочетанном воздействии поляризованного облучения и гидропрессивной санации раневой поверхности и предназначенный для использования в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей. Данный метод позволяет существенно повысить эффективность программы лечебных мероприятий у больных с гнойными ранами мягких тканей, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и период реабилитации.

Реализация результатов работы

Разработанный метод сочетанного воздействия поляризованного облучения и гидропрессивной санации раневой поверхности с изменяемым давлением струи антисептика внедрен в клиническую практику отделения гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница №2 им.

К.В.Федяевского» и отделения хирургической инфекции НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

По материалам диссертации получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель; опубликованы 7 статей, из них 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК; методические рекомендации. Результаты работы отмечены золотой медалью XXIII Межрегиональной специализированной выставки «Здравоохранение-2007» (г. Воронеж), золотой медалью Воронежского Промышленного Форума «Конкурс инновационных проектов» (Воронеж, 2008).

Основные положения результатов диссертационной работы были представлены на XI Российской научной конференции СНО кафедр детской хирургии (Воронеж, 2004); научной конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2005); III Всероссийском открытом конкурсе научно-исследовательских и творческих работ молодежи «Меня оценят в XXI веке» (Москва, 2006); Международной научно-практической конференции «Основы, клинические аспекты и международный опыт использования светотерапии Биоптрон» (Москва, 2007); 23 Межрегиональной специализированной выставке «Здравоохранение» (Воронеж, 2007); II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2007); III Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008); научно-практической конференции «Инновационные направления в медицине», посвященной 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2008); Воронежском Промышленном Форуме «Конкурс инновационных проектов» (Воронеж, 2008); I Молодежном инновационном форуме (Воронеж. 2009); II Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; двух глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель

литературы включает 277 источников, в том числе 213 отечественных и 64 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 47 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработан новый метод местного лечения ран, основанный на сочетанном воздействии поляризованного света и гидропрессивной санации с изменяемым давлением струи антисептика на раневую поверхность, предназначенный для использования в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей.

2. Разработано оригинальное многофункциональное устройство «УПР-02М» для гидропрессивной обработки ран мягких тканей, позволяющее повысить эффективность лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей, определены режимы его работы.

3. Применение поляризованного облучения у лабораторных животных с асептическими ранами способствует ускорению процессов ангиогенеза, о чем свидетельствует увеличение плотности микроциркуляторного русла по данным стереометрического определения активности ЩФ. Применение гидропрессивной санации и поляризованного облучения при лечении гнойных ран в эксперименте позволяет достоверно ускорить сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей, микробных тел, стимулирует процессы образования грануляционной ткани, что доказывается снижением уровня бактериальной обсемененности к 7-м суткам и повышением уровня активности ЩФ.

4. Отработаны методики поляризованного облучения и гидропрессивной санации раневой поверхности с изменяемым давлением струи антисептика. Определены показания и противопоказания к его применению. Включение метода поляризованного облучения и гидропрессивной санации раневой поверхности в комплексную программу лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей является эффективным и безопасным, что доказывается более быстрым и качественным очищением раневой поверхности от гнойно-некротических тканей и микробных тел, сокращением сроков лечения и реабилитации данного контингента больных.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа включала проведение экспериментальных и клинических исследований. Экспериментальный раздел состоял из двух блоков исследования. Опыты проведены на белых крысах.

Первый блок исследований был направлен на изучение влияния различных режимов поляризованного облучения на течение раневого процесса в асептических ранах и включал три группы животных. Контрольную группу составили интактные животные. В первой опытной группе на рану воздействовали поляризованным светом 1 раз в сутки; во второй опытной группе раневая поверхность обрабатывалась поляризованным светом 2 раза в сутки с интервалом 8 часов. Длительность поляризованного облучения составляла 8 минут в обеих группах. Каждая группа включала в себя две подгруппы животных для забора гистологического и гистохимического материала, соответственно, в которых проводилось одинаковое лечение, соответствующее номеру группы. Подгруппа состояла из 24 животных в каждой - всего 144 крысы. Лечение начинали сразу после моделирования асептической раны. Животным всех групп под наркозом на выбритом от шерсти участке наружной поверхности средней трети бедра производили линейный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции и мышцы. Рану закрывали асептической повязкой.

По результатам экспериментов, полученным при проведении первого блока исследований, был выбран оптимальный режим светотерапии, который использовался в комплексе с гидропрессивной санацией во втором экспериментальном блоке.

Второй блок исследований был направлен на изучение эффективности комбинированного применения гидропрессивной санации и поляризованного облучения при лечении гнойных ран. Моделирование гнойных ран проводили согласно модифицированной методике И.А.Сыченниковз (1974). Под наркозом на выбритом от шерсти участке наружной поверхности средней трети бедра производили стандартный линейный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц. Края и дно раны раздавливали зажимом Кохера. В рану вносили марлевый тампон массой около 0,5 г со взвесью суточной культуры Staphilococcus aureus в дозе Ю10 микробных тел в 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия. После этого на кожу накладывали адаптационные швы шелковой нитью. Рану покрывали асептической повязкой. Для моделирования гнойных ран во всех случаях применялся один и тот же штамм стафилококка. На вторые сутки от начала эксперимента в ранах появлялись признаки воспаления: гиперемия и отечность кожи, просачивание по линии швов гнойного экссудата. Лечение начинали с хирургической обработки на 3-й сутки, когда развивалась модель острого гнойного воспаления. Швы снимали, края раны разводили, удаляли марлевый тампон; проводили эвакуацию гноя и

удаление некротических тканей. Затем осуществляли лечебные мероприятия в соответствии с определенными группами.

В контрольной группе гнойная рана во время смены асептической повязки подвергалась гидропрессивной обработке 1 раз в сутки 0,9% раствором хлорида натрия с 1-х по 3-й сутки от начала лечения, включительно, под давлением струи жидкости 4,4-4,5 атм., а с 4-х по 7-е сутки от начала лечения, включительно, раневая поверхность обрабатывалась при давлении высоконапорной струи жидкости от 3,4 до 3,5 атм.; через 8 часов после гидропрессивной санации производили смену асептической повязки без какого-либо воздействия на рану. В первой опытной группе во время смены асептической повязки на рану воздействовали поляризованным облучением в течение 8 минут 2 раза в сутки с интервалом 8 часов. Во второй опытной группе во время смены асептической повязки проводили гидропрессивную санацию раны 1 раз в сутки 0,9% раствором хлорида натрия с 1-х по 3-й сутки от начала лечения, включительно, под давлением струи жидкости 4,4-4,5 атм., а с 4-х по 7-е сутки от начала лечения, включительно, раневая поверхность обрабатывалась при давлении высоконапорной струи жидкости от 3,4 до 3,5 атм. Также раневую поверхность во второй опытной группе обрабатывали поляризованным облучением 2 раза в сутки в течение 8 минут с интервалом 8 часов: первый раз совместно с гидропрессивной санацией, второй раз во время смены асептической повязки. Системную антибактериальную терапию в исследуемых группах не проводили. Каждая группа включала в себя две подгруппы животных для забора гистологического и гистохимического материала, соответственно, в которых проводилось одинаковое лечение, соответствующее номеру группы. Подгруппа состояла из 24 животных в каждой - всего 144 крысы.

Поляризованное облучение раневой поверхности у экспериментальных животных первого и второго блоков исследований осуществляли с помощью устройства «Биоптрон компакт» швейцарской фирмы «Zepter», с диаметром светового фильтра 4 см. Источник света располагали на расстоянии 10 см от раны под углом падения луча - 90°. Для проведения гидропрессивной обработки использовали оригинальное устройство «УПР-02М», позволяющее формировать высоконапорный поток антисептического раствора с изменяемым давлением.

При проведении первого и второго экспериментальных блоков использовали следующие методы исследований: клинические (наличие и характер воспалительной реакции, состояние краев и дна раны, сроки очищения от некротических тканей и появления грануляций, характер

грануляционной ткани, сроки начала эпителизации ран и общее состояние животных), планиметрические (измеряли площадь ран на разных сроках и скорость ее уменьшения за сутки), бактериологические, гистологические (микропрепараты, окрашенные гематоксилин-эозином), гистохимические (активность щелочной фосфатазы).

Клинические и планиметрические данные течения раневого процесса фиксировались с первого дня лечения и, в последующем, ежедневно. Забор тканей экспериментальных ран для гистологического и гистохимического исследований осуществляли на 1, 3, 5 и 7-е сутки от начала лечения. Производилась окраска материала гематоксилин-эозином. Препараты изучали в световом микроскопе. Для изучения активности репаративных процессов, выполняли гистохимическое исследование, для чего изучали активность щелочной фосфатазы (ЩФ). При качественной оценке гистохимической реакции учитывали характер распределения выпавшего осадка. Число структур, активных по ЩФ определяли стереометрическим методом при увеличении объектива х40 и окуляра х7 с использованием окулярной сетки.

При проведении экспериментальных исследований строго соблюдались принципы гуманного отношения к лабораторным животным, согласно приказу Минздрава СССР № 755 от 12 августа 1977 г.: «О мерах по дальнейшему совершенствованию форм работы с использованием экспериментальных животных».

В клиническом разделе исследований анализированы результаты лечения 78 больных с гнойными ранами мягких тканей, которые находились на лечении в отделении гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. К.В.Федяевского» и отделении хирургической инфекции НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД» в период с 2006 по 2010 гг. Возраст больных колебался от 15 до 73 лет, из них женщин - 43, мужчин - 35. Пациенты были разделены на 3 группы: одну контрольную и две основные. В контрольную группу вошли 23 пациента, комплексная программа лечебных мероприятий, у которых была дополнена применением гидропрессивной санации раневой поверхности. Первую основную группу составили 27 больных, комплексная программа лечебных мероприятий у которых была дополнена применением в I и II фазы раневого процесса поляризованного облучения. Во вторую основную группу вошли 28 пациентов, комплексная программа лечебных мероприятий у которых была дополнена применением в I и II фазы течения раневого процесса поляризованного облучения и гидропрессивной санации.

В первой основной группе поляризованное облучение проводили после промывания раны 0,1% раствором гипохлорита натрия во время смены асептической повязки 2 раза в сутки в течение 8 минут с интервалом 8 часов. Во второй основной группе поляризованное облучение проводили во время смены асептической повязки 2 раза в сутки в течение 8 минут с интервалом 8 часов: первый раз после гидропрессивной санации раневой поверхности 0,1% раствором гипохлорита натрия, а второй раз после промывания раны 0,1% раствором гипохлорита натрия. В контрольной группе во время смены асептической повязки проводили гидропрессивную обработку раневой поверхности 0,1% раствором гипохлорита натрия 1 раз в сутки и через 8 часов выполняли смену асептической повязки и промывание раны 0,1% раствором гипохлорита натрия.

Гидропрессивную обработку раневой поверхности в контрольной и второй основной группах проводили с помощью оригинального устройства «УПР-02М», позволяющего формировать высоконапорный поток антисептического раствора с изменяемым давлением: с 1-х по 3-й сутки, в период с выраженным гнойно-некротическим компонентом, поток раствора формировали при давлении 4,4-4,5 атм. для более качественного очищения раневой поверхности; с 4-х суток (начальный период регенерации, с сохраняющимся гнойным экссудатом), давление струи антисептика уменьшали до 3,4-3,5 атм. для менее травматичного действия струи антисептика на биологические ткани. Гидропрессивная санация проводилась вплоть до полного очищения раневой поверхности от гнойно-некротических элементов и появления признаков регенерации: формирования зрелой грануляционной ткани. В среднем для очищения раны требовалось проведение гидропрессивной санации в течение 5-6 суток.

Для облучения раневой поверхности поляризованным светом в основных группах использовали аппарат «Биоптрон ПРО» швейцарской фирмы «Zepter», имеющий те же характеристики света, что и «Биоптрон компакт». Единственным отличием является больший диаметр светового фильтра, составляющий 11 см. Облучение раневой поверхности проводилось на расстоянии от источника света 9-12 см, под прямым углом падения луча.

Общая терапия была одинаковой во всех группах больных и включала адекватное назначение антибиотиков с учетом чувствительности их к выделенной микрофлоре (назначали преимущественно макролиды, аминогликозиды 1П поколения и полусинтетические цефалоспорины III поколения), иммуномодулирующих препаратов, общеукрепляющее лечение, детоксикационную терапию.

Оценку эффективности проводимого лечения осуществляли ежедневно у всех пациентов во время перевязок следующими методами: общеклиническими (степень выраженности болевого синдрома; сроки нормализации температуры тела; динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу; местные проявления раневого процесса - гиперемия, отечность, инфильтрация тканей в области раны); динамическим наблюдением за размерами ран; бактериологическими и цитологическими; электротермометрией околораневых областей.

Полученные при проведении исследований цифровые данные приведены в соответствии с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р<0,05. Для оформления и расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ М8 Ехе12003.

Результаты экспериментальных исследований

Изучены особенности течения раневого процесса при использовании поляризованного облучения в асептических ранах - первый блок экспериментального исследования.

В результате макроскопического наблюдения отмечено значительное нарастание отёчности тканей контрольных ран впервые 3-е суток от начала опыта. Края ран были гиперемированы, нередко покрывались белесоватым налётом. К 5-м суткам отёк спадал, но заживление ран проходило медленнее, в сравнении с опытными. В ранах животных опытных групп к третьим суткам отёк был незначительным, гиперемия - слабо выраженной. Опытные раны полностью эпителизировались на 7-е сутки.

35 т-30

25 20 15 10

5 0

□ Контрольная

□ Первая опытная

□ Вторая опытная

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

Рис, 1. Динамика уменьшения площади раневой поверхности в контрольной и опытных группах в первом блоке исследований, (%).

При анализе динамики уменьшения площади раневой поверхности в исследуемых группах было достоверно установлено, что первая опытная группа опережает контрольную в среднем на 9,3%, а вторая опытная группа -на 10,3% (рис. 1).

Морфофункциональная оценка ран у животных контрольной группы первого экспериментального блока показала, что на 1-е сутки раневой дефект заполнен некротическими массами и большим количеством распадающихся лейкоцитов. На 3-й сутки у животных контрольной группы морфологическая картина раны характеризовалась выраженным отеком и воспалительной инфильтрацией. На 5-е сутки воспалительная инфильтрация раны характеризовалась большим содержанием эозинофилов, капилляры полнокровны, клеточный полиморфизм представлен большим количеством фибробластов, тканевых базофилов. На 7-е сутки наблюдалась почти полная эпителизация раны, имелись раны без дефекта эпидермиса.

При комплексном морфологическом исследовании тканей из зоны раны у животных первой опытной группы через сутки отмечалась выраженная инфильтрация лейкоцитами. На 3-й сутки в дерме определялись очаговые кровоизлияния. На 5-е сутки у животных первой опытной группы отмечалось образование эпидермиса. Исследования материала через 7-м суток после моделирования раны показало, что перестройка тканей выражалась эпителизацией дефекта кожи. В дерме многочисленные коллагеновые волокна, фибробласты, фиброциты, тканевые базофилы.

Оценка структурно-функционального состояния раневого процесса во второй опытной группе показала, что через сутки после нанесения раны наблюдался выраженный отек с инфильтрацией лейкоцитами. На 3-й сутки в области дна раны началось образование молодой грануляционной ткани, появились коллагеновые волокна в окружении большого количества фибробластов. На 5-е сутки дерма характеризовалась наличием большого количества капилляров, выраженным клеточным полиморфизмом. На 7-е сутки отмечалась полная эпителизация раны. В зоне разреза отмечалось снижение васкуляризации.

Анализ структурно-метаболических изменений при использовании поляризованного света позволил установить биопозитивные эффекты данного режима светотерапии. Формирование молодой грануляционной ткани на 3-й сутки у животных первой и второй экспериментальных групп показывало наличие стимуляции регенераторных процессов в ране. Более

быстрая эпидермизация раны у животных во второй опытной группе подтвердила ускорение процесса заживления ран.

В генезе морфологических изменений в ране существенная роль принадлежит состоянию микроциркуляторного русла. Показатель активности ЩФ реагирует на снижение интенсивности местного воспалительного процесса. Активность фермента нарастает с 1 по 7-е сутки у экспериментальных животных, выраженность этих изменений выше у животных второй экспериментальной группы. Увеличение активности ЩФ совпадает с длительностью фазы воспаления раневого процесса и процессами ангиогенеза.

Повышение активности ЩФ коррелировало с созреванием грануляционной ткани, поэтому уровень активности этого фермента является прогностическим признаком раневого заживления. Во второй опытной группе на 7-е сутки активность ЩФ сохраняется повышенной по сравнению с контрольным уровнем, но нет достоверных различий с предыдущим сроком этой группы. После созревания грануляционной ткани выявление этого фермента показало, что уровень активности ЩФ не имел значительных изменений. Это связано со стабилизацией процесса транспорта через сосудистую стенку (табл. 1).

Таблица 1

Активность щелочной фосфатазы в экспериментальных группах первого блока исследований_

Сутки Контрольная группа Первая опытная группа Вторая опытная группа

1 18.9db2.ll 32,21±2,09* 52,П±2,12*

3 24,12±2,04 48,63±1,64* 63,42±1,58*

5 32,72±3,11 56,24±2,15* 78,24±2,21*

7 36,27±2,12 66,14±1,9б* 85.76Ы.43*

♦-достоверность различий показателей опытных и контрольной групп р<0,05

Таким образом, проведенное исследование показало эффективность применения поляризованного облучения при лечении асептических ран. Оценка предложенных режимов светотерапии позволяет сделать вывод, что у животных второй опытной группы наблюдается преобладание регенераторных процессов при одинаковых сроках.

Исходя из перечисленных выше фактов, можно сделать вывод о целесообразности применения поляризованного облучения при лечении ран мягких тканей.

При проведении второго экспериментального блока исследований были получены следующие данные. При макроскопической оценке динамики

эксперимента в ранах появлялись признаки воспаления: гиперемия и отечность кожи, просачивание по линии швов гнойного экссудата. На 3-й сутки развивалась модель острого гнойного воспаления с обильным гнойным отделяемым.

Анализ особенностей поведения животных второго экспериментального блока показал, что в контрольной группе нормализация общего состояния животных наблюдалась к 3-м суткам от начала лечения: они становились более активными и к 4-м суткам практически не отличались от здоровых особей; во второй опытной группе аналогичный результат отмечали на 2-е и 3-й сутки, соответственно. У животных первой опытной группы нормализация общего состояния происходила в более поздние сроки - к 5-м суткам от начала лечения.

При проведении бактериологических исследований были получены следующие данные. В течение трех суток после моделирования, микробная обсемененность ран во всех экспериментальных группах животных возрастала в среднем до уровня 108-109 микробных тел в 1 г тканей. В первой опытной группе животных к 7-м суткам от момента бактериального загрязнения обсемсненность ран составляла в среднем 103-104 микробных тел в 1 г тканей, в то время, как в контрольной и во второй опытной группах данный показатель приближался к 10-100 микробных тел в 1 г тканей.

При анализе динамики уменьшения площади раневой поверхности в исследуемых группах было достоверно установлено, что контрольная группа опережает первую опытную в среднем на 7,9%, а вторая опытная группа - на

Рис.2. Динамика умеиыпеин® шгощэди раневой поверхности в контрольной и опытных группах во втором блоке исследований, {%).

Морфологическое исследование ран контрольной группы животных второго экспериментального блока показало, что на 1-е сутки после начала лечения поверхность раны покрыта гнойно-некротическим содержимым. На 3-й сутки на поверхности раны сохранялось гнойно-некротическое содержимое. На 5-е сутки в пределах дермы наблюдалось снижение выраженности отека, но сохранялись микроабсцессы. На 7-е сутки в некоторых ранах эпителизация была завершена, но толщина эпидермиса не достигала зрелого уровня.

Морфологическое исследование тканей из зоны раны у животных первой опытной группы через сутки после применения поляризованного света позволило установить, что дефект тканей был заполнен гнойно-некротическим содержимым, воспалительная пролиферация была представлена преимущественно лейкоцитами. К 3-м суткам в ранах животных первой опытной группы сохранялось гнойно-некротическое содержимое, лейкоцитарная инфильтрация по всей глубине раны. Морфологическое исследование на 5-е сутки после начала лечения позволило установить, что в зоне раны дефект эпидермиса содержал гнойно-некротическое отделяемое на фоне воспалительного инфильтрата. На 7-е сутки сохранялся дефект эпидермиса.

Морфологическое исследование раны во второй опытной группе через сутки после начала лечения позволило установить, что в тканях имелась выраженная нейтрофильная инфильтрация на фоне интерстициального отека. На 3-й сутки в ранах второй опытной группы наблюдались остатки гнойно-некротического содержимого в зоне дефекта эпидермиса. Коллагеновые волокна, окруженные фибробластами, имели преимущественно вертикальные направления. На 5-е сутки после начала лечения характеризовалась преобладанием процессов пролиферации, что выражалось значительной эпителизацией раневого дефекта. На 7-е сутки в сетчатом слое дермы отмечался активный ангиогенез, сосуды полнокровные. Повышение уровня ЩФ (табл. 2) свидетельствовало об активации метаболических процессов и усилении новообразования сосудов. Данное обстоятельство благоприятно влияет на процессы заживления, что находит отражение в более быстром образовании грануляционной ткани во второй экспериментальной группе животных.

Таблица 2

Активность щелочной фосфатазы в экспериментальных группах второго блока исследований

Сутки Контрольная группа Первая опытная группа Вторая опытная группа

1 29,17±1,94 22,11±2,03 48,14±2Дб*

3 42,14±2,09 28,03±2,65 56,12±1,98*

5 57,12±1,69 36,71±2,96* 69,07±1,76*

7 65,12±1,96 42,14±2,32* 74,12±2,09*

»-достоверность различий показателей опытных и контрольной групп р<0,05

Анализ морфологических изменений в ранах животных второго экспериментального блока показал, что по сравнению с контрольными ранами, в опытных наблюдались более интенсивная миграция и пролиферация фибробластов, более раннее восстановление количества тканевых базофилов, интенсивная организация и раннее созревание коллагеновых волокон, заметно лучшее очищение раны от продуктов распада и микробных колоний, что особенно прослеживалось во второй опытной группе животных.

Анализ послеоперационных осложнений показал, что при использовании гидропрессивной санации раневой поверхности 0,9% раствором хлорида натрия (контрольная и вторая опытная группы) осложнений течения раневого процесса не было.

При лечении гнойных ран поляризованным светом в первой опытной группе в 4 случаях из 48 развилась флегмона бедра, в результате чего пришлось вывести животных из эксперимента и продолжить лечение с помощью дополнительных методов. Развитие данного осложнения следует считать закономерным, так как в этой группе животных для очищения раневой поверхности от гнойно-некротических тканей не применяли никаких методов.

Таким образом, на основании проведенных экспериментальных исследований было установлено, что применение гидропрессивной санации раневой поверхности обеспечивает более быстрое очищение от гнойно-некротического содержимого, что проявляется уменьшением воспалительной инфильтрации в мягких тканях; использование поляризованного света активирует процессы пролиферации, что выражается в стимуляции ангиогенеза, в образовании и созревании грануляционной ткани с последующей эпителизацией; сочетанное применение гидропрессивной санации и поляризованного света достоверно повышает эффективность проводимой терапии.

Результаты клинических исследований

Во всех трех группах больных при первичном обследовании отмечалась характерная клиническая картина острой местной хирургической инфекции: выраженный болевой синдром, отечность, инфильтрация тканей, гиперемия, что явилось показанием к хирургическому лечению и применению в дальнейшем гидропрессивной санации с поляризованным облучением гнойного очага. Данный метод может быть применен при лечении любых гнойных ран мягких тканей. Относительным противопоказанием считали наличие в анамнезе гиперчувствительности к поляризованному свету, фотодерматозов. Абсолютных противопоказаний к проведению разработанного метода местного лечения ран не выявлено.

При проведении клинической апробации были получены следующие результаты. Применение поляризованного облучения оказывает выраженный анальгезирующий эффект в послеоперационном периоде. Анальгезирующий эффект светотерапии в основных группах выражался в уменьшении потребности в анальгетиках. У 25 пациентов второй основной группы (89,3%) болевой синдром почти полностью купировался на 2-е сутки от начала лечения. Ко 2-м суткам отмечалось также значительное уменьшение болей у 23 (85,2%) пациентов первой основной группы. У этих больных анальгезирующие средства применялись только в течение 1-2-х суток после операции. У 4 пациентов первой основной группы (14,8%) и 3 второй основной группы (11,1%) применение анальгетиков потребовалось в течение 3-4 суток. В контрольной группе у 23 пациентов (100%) обезболивающие средства применялись в течение 3-4 суток после хирургической обработки раны (табл. 3).

При первичном обследовании больных во всех группах отмечалась гипертермия до 38-39°С. Нормализация температуры тела у больных в контрольной группе происходила на 7-8-е сутки; в первой основной - на 4-5-е сутки, во второй основной группе - на 3-4-е сутки (табл. 3).

Таблица 3

Динамика клинических показателей у больных контрольной и основных групп

Показатели Группы больных

Контрольная Первая основная Вторая основная

Продолжительность болевого синдрома, суг. 3,6±0,5 2,1±0,8* 1,8±0,7*

Длительность периода лихорадки, сут. 7,4±0,5 4,4±0,5* 3,640,5*

♦-достоверность различий показателей основных и контрольной групп р<0,05

По совокупности параметров оценки раневого процесса вторая основная группа опережает первую основную и контрольную группы, что подтверждается данными цитологического исследования. В мазках-отпечатках наблюдали существенное уменьшение содержания лейкоцитов при более быстром снижении дистрофически-измененных и распадающихся форм нейтрофилов.

Во второй основной группе очищение раневой поверхности от гнойно-некротических тканей и экссудата отмечено на 2-3 сутки, исчезновение воспалительных явлений вокруг раны и появление активных грануляций насыщенно-вишневого цвета - на 3-4 сутки от начала лечения. В первой основной группе очищение ран выявлено на 3-4 сутки, появление грануляций - на 4-5 сутки. В контрольной группе больных аналогичный результат наблюдался на 5-6 и 6-7 сутки от начала лечения, соответственно. Полная эпителизация раневого дефекта во второй основной группе наступала на 7-8 сутки от начала лечения, в первой основной группе - на 8-9. В контрольной группе признаки полной эпителизации отмечены на 13-14 сутки от начала лечения (табл. 4).

Таблица 4

Основные показатели течения раневого процесса

в основных и контрольной группах, сутки _

Показатель Контрольная группа Первая основная группа Вторая основная группа

Очищение раневой поверхности 6,5±0,6 3,5±0,4* 2,4±0,3*

Появление грануляций в ране 6,5±0,7 4,5±0,5* 3,4±0,4*

Эпителизация раны 13,4±1,4 8,4±0,7* 7,4±0,6*

* - достоверность различий показателей основных и контрольной групп р<0,05

Было изучено влияние гидропрессивной санации и поляризованного облучения на динамику бактериальной обсемененности гнойного очага. На первые сутки в основных и контрольной группах больных микробная обсемененность ран составила в среднем 1х10и-1х1012 микробных тел/г тканей. После проведенного лечения в первой основной группе на 2-3 сутки уровень микробной обсемененности составил 103-104 микробных тел/г тканей, во второй основной группе - 102-103 микробных тел/г, в контрольной группе данный показатель приближался к 105-106 микробных тел/г. В контрольной группе больных наиболее часто высевались стафилококки (47,8%) и стрептококки (34,7%), в 4,4% встретилась синегнойная палочка. Среди микробных ассоциаций в 8,7% высевались стрептококки и синегнойная палочка, а в 4,4% - стафилококки и протей. В первой основной группе стафилококки составили 48,2%, стрептококки - 44,4%. В 7,4% наблюдений определялись микробные ассоциации, представленные

стафилококками и протеем. Во второй основной группе стафилококковая инфекция составила половину наблюдений - 50,0%, стрептококковая моноинфекция - 35,7%. Также в этой группе больных встречалась микробная ассоциация стрептококков и синегнойной палочки (7,1%); ассоциация стафилококков и протея - в 3,6% случаев (табл. 5).

Таблица 5

Микрофлора, высеваемая из гнойной раны у больных основных и контрольной групп до хирургической обработки

Вид микрофлоры Группы больных

Контрольная Первая основная Вторая основная

Абс. % Абс. % Абс. %

Моноинфекция

Стафилококки 11 47,8 13 48,2 14 50,0

Стрептококки 8 34,7 12 44,4 10 35,7

Синегнойная палочка 1 4,4 - - 1 3,6

Микробные ассоциации

Стрептококки, синегнойная палочка 2 8,7 - - 2 7,1

Стафилококки, протей 1 4,4 2 7,4 1 3,6

Всего 23 100,0 27 100,0 28 100,0

Процентные соотношения указаны применительно к числу пациентов в исследуемых

группах.

В контрольной и основных группах больных при первичном обследовании отмечен лейкоцитоз от 12,2x109 г/л до 15,4x109 г/л с нейтрофильным сдвигом влево от 10,1% до 18,2%. К 3-4-м суткам от начала лечения отмечена тенденция к нормализации количества лейкоцитов во второй основной группе (8,1±0,4) и к 4-5 суткам - в первой основной. В контрольной группе аналогичный результат наблюдался на 6-7 сутки от начала лечения (рис. 3). Исследование палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови выявило закономерность более ранней нормализации их уровня в основных группах, по сравнению с контрольной группой.

При поступлении больных во всех группах значение ЛИИ составляло 3,2-3,7. Снижение ЛИИ до 1,0 во второй основной группе больных происходило в среднем к 2,5±0,5 суткам, в первой основной группе - к 3,4±0,5 суткам, а в контрольной группе аналогичный результат наблюдался к 5,4±0,5 суткам.

17 15

хЮ'г/л 13 11 9 7

Рис. 3. Динамика количества лейкоцитов крови у больных основных и контрольной групп В ранах пациентов контрольной группы исчезновение разницы температуры околораневых зон, по сравнению с симметричными областями, происходило в среднем на 8,4±0,5 сутки; в первой основной группе это явление наблюдалось на 7,4±0,5 сутки; во второй основной - на 6,4±0,5 сутки.

Во второй основной группе применение гидропрессивной санации и поляризованного облучения позволило в послеоперационном периоде использовать антибактериальную терапию в меньшем объеме, чем в первой основной и контрольной группах. Выбор антибиотика во всех группах больных определялся данными бактериологического исследования. Так, в первой основной и контрольной группах в послеоперационном периоде использованы два антибиотика разных групп в течение 7-10 суток. Это в основном препараты широкого спектра действия: макролиды (эритромицин, азитромицин), аминогликозиды Ш поколения (амикацин) и полусинтетические цефалоспорины Ш поколения (цефотаксим, цефтазидим). Во второй основной группе было достаточно применение одного антибиотика группы полусинтетических цефалоспоринов Ш поколения (цефотаксим, цефтазидим) в течение 3-4 суток.

Сроки пребывания в стационаре пациентов первой основной группы, в сравнении с контрольной группой, сокращались в среднем в 1,5 раза: с 12,5±0,9 до 8,4±0,5 суток; во второй основной группе данный показатель составил 7,7±0,8 суток.

Таким образом, лечение больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии и локализации с использованием поляризованного облучения и гидропрессивных технологий положительно влияет на динамику течения раневого процесса, позволяет достоверно повысить эффективность

' контрольная группа 11 основная группа 2 основная группа

6 7 8

очищения ран от гнойно-некротических тканей и микробных тел, ускорить появление грануляционной ткани и эпителизации, сократить сроки пребывания больных в стационаре и периода реабилитации, снизить затраты на дорогостоящие лекарственные препараты, перевязочный материал. Все это делает целесообразным применение гидропрессивной санации и поляризованного облучения для лечения гнойных ран в клинической практике.

Выводы

1. Разработан новый метод региональной терапии ран, основанный на сочетанном воздействии поляризованного света и гидропрессивной санации с изменяемым давлением струи антисептика на раневую поверхность, предназначенный для использования в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей.

2. Разработано оригинальное устройство «УПР-02М» для гидропрессивной обработки, позволяющие повысить эффективность лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей.

3. Применение поляризованного облучения у лабораторных животных с асептическими ранами способствует ускорению процессов ангиогенеза, о чем свидетельствует увеличение плотности микроциркуляторного русла по данным стереометрического определения активности ЩФ, которая возрастала к 7-м суткам в 2,4 раза. Применение гидропрессивной санации и поляризованного облучения при лечении гнойных ран в эксперименте позволяет достоверно ускорить сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей, микробных тел, стимулирует процессы образования грануляционной ткани, что доказывается снижением уровня бактериальной обсемененности к 7-м суткам до 10-100 микробных тел в г тканей и повышением уровня активности ЩФ в 1,2 раза.

4. Отработаны методики клинического применения гидропрессивной санации и поляризованного облучения. Данный метод может быть применен при лечении любых гнойных ран мягких тканей, противопоказаний к его применению не выявлено. Применение метода гидропрессивной санации и поляризованного облучения раневой поверхности в клинических условиях позволяет ускорить сроки очищения ран от микробных тел и гнойно-некротических тканей, появления грануляционной ткани и эпителизации, что, в совокупности, способствует сокращению затрат на дорогостоящие лекарственные препараты, перевязочные материал и уменьшению сроков стационарного лечения до 7,7±0,8 суток.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности лечения больных с гнойными ранами мягких тканей в I и II фазы раневого процесса целесообразно дополнить программу лечебных мероприятий применением метода гидропрессивной санации и поляризованного облучения.

2. Поляризованное облучение необходимо применять с первого дня лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с расстояния 9-12 см от раневой поверхности, располагая источник света под прямым углом. Облучение раневой поверхности проводится ежедневно, во время перевязок, 2 раза в сутки в течение 8 минут с интервалом 8 часов.

3. Применение поляризованного облучения показано вплоть до полной эпителизации раневого дефекта.

4. Перед проведением поляризованного облучения раневая поверхность должна быть очищена от гнойно-некротических тканей с помощью гидропрессивной санации.

5. Для проведения гидропрессивной санации целесообразно использовать оригинальное устройство «УПР-02М», позволяющее формировать высоконапорный поток антисептического раствора с изменяемым давлением: с 1-х по 3-й сутки лечения, давление для формирования струи антисептика должно составлять 4,4-4,5 атм.; с 4-х суток лечения давление уменьшают до 3,4-3,5 атм.

6. Гидропрессивную обработку раневой поверхности необходимо применять с первого дня лечения больных с гнойными ранами мягких тканей. Длительность одного сеанса гидропрессивной санации определяется характером и объемом гнойного воспаления тканей. Критерием завершения указанной процедуры является полное очищение раны от гнойно-некротических тканей и появление грануляционной ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глухов A.A. Применение светотерапии «Биоптрон» в комплексе лечения больных с гнойными ранами / A.A. Глухов, A.A. Андреев, A.B. Лобцов // Журнал теоретической и практической медицины. - 2007. - Т.5, № 2. - С. 106109.

2. Лобцов A.B. Применение системы поляризованной светотерапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами / A.B. Лобцов, Е.В. Микулич, Е.А. Бражник // Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Ю.С.Винника -Красноярск, 2008. - С. 305-308.

3. Морфологическая характеристика тканевой реакции в ране при применении светотерапии / Н.Т. Алексеева, А.П.Остроушко, А.В.Лобцов, С.В.Лобас //

'Л /

Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2008. - Т.1, №1.- С. 51-56.

4. Глухов A.A. Морфофункциональная характеристика ран мягких тканей на фоне применения поляризованной светотерапии / A.A. Глухов, Н.Т. Алексеева, A.B. Лобцов // Морфология. - 2009. - Т. 135 , № 3. - С. 48.

5. Лобцов A.B. Клинико-морфологическое обоснование применения поляризованного облучения для лечения ран мягких тканей в эксперименте A.B. Лобцов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии». - Воронеж, 2010. - С. 71-73

6. Глухов A.A. Оптимизация лечения ран мягких тканей с применением поляризованного облучения и гидропрессивных технологий / А.А.Глухов, А.В.Лобцов, Н.Т.Алексеева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т.9, №1. - С. 253-256.

7. Глухов A.A. Клинико-морфологическое обоснование применения гидропрессивной санации и поляризованного облучения при лечении ран мягких тканей в эксперименте / А.А.Глухов, Н.Т.Алексеева, АЛЗ.Лобцов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т.З, №2. - С. 133-145.

8. Применение гидропрессивных технологий и поляризованной светотерапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами: методические рекомендации // А.А.Глухов, А.П.Остроушко, А.В.Лобцов и др. - Воронеж, 2010.-48 с.

Подписано в печать 17.05.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №1227

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Лечение ран до настоящего времени относится к числу наиболее актуальных проблем современной хирургии (Н.Н. Аничков и соавт., 1951; М.В. Камаев, 1970; Г.В. Афиногенов и соавт., 1987; М.И. Кузин и соавт., 1990; Б.М. Даценко и соавт., 1995; П.Г. Брюсов, 1996; А.А. Адамян и соавт., 1996; Ю.А. Давыдов и соавт., 1999; В.К. Гостищев, 2007; Jabarro Р.А., 1945; Baxter C.R. et al., 1979; Altemeier W.A., 1980; Bowser-Wallac B.H., 1984 Bowler P.G. et al.,

2001). Число пациентов с указанной патологией не имеет тенденции к уменьшению, что обусловлено высоким уровнем бытового и производственного травматизма (В.И. Стручков, 1981; А.М. Гнетнев и соавт., 1989; A.M. Светухин и соавт., 1999; А.В. Лебедев и соавт., 2004; Martin G.S., 2001).

Во второй половине XX века возникли трудности лечения больных с раневой инфекцией, которые связаны с возрастающей устойчивостью микроорганизмов к большинству лекарственных препаратов (Г. А. Ивашкевич и соавт., 1979; В.И. Стручков, 1981; Л.А. Гамалея и соавт., 1983; И.А. Ерюхин и соавт., 1989; А.П. Колесов и соавт., 1989; В.К. Гостищев и соавт., 1989; И.И. Колкер и соавт., 1990; Н.Н. Баженов и соавт., 1996; Л.А. Блатун и соавт., 1996; Klowski М. et al., 1992; Lickhaupt Н., 1993). В последние годы из ран высеваются возбудители, устойчивые к действию многих антибиотиков и антисептиков. Возросло этиологическое значение ферментирующих грамотрицательных бактерий. Увеличилось также число неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, аэробно-анаэробных ассоциаций (В.К. Гостищев, 1985; Е.В. Ващенко, 2002; С.В. Сидоренко, 2003; Е.А. Егорова и соавт., 2004; А.В. Лебедев и соавт., 2004; Ю.С. Винник и соавт., 2008; Gupta R. et al., 2000; Menzies B.E. et al., 2002; Oberholzer A. et al., 2002; Kolmos H.J.,

2002).

В значительной мере увеличение частоты генерации хронических форм и рецидивов гнойной хирургической инфекции обусловлено ослаблением реактивности организма различной этиологии (Б.М. Газетов и соавт., 1991; Л.К. Евстифеев и соавт., 2003; В.П.Сажин и соавт., 2003; Н.А. Ефименко и соавт.,

2004; B.C. Савельев и соавт., 2008; J.C. Jackson J.C. et al., 1985; Edmonds M., 2000; Felts A.G. et al, 2000; Mundy L.M. et al.} 2000; Nichols R.L. et al., 2001).

К настоящему времени предложено значительное количество методов лечения данной патологии: лазеротерапия; ультразвуковая, струйная и электроимпульсная обработки тканей; сорбционная терапия; озонотерапия; вакуумирование; применение биологических материалов, нанотехнологий и др. (Е.Ф.Чередников, 1987; B.C. Земсков и соавт., 1988; И.Г. Перекудов и соавт., 1989; В.Н. Грязнов и соавт., 1990; Б.М. Костюченок и соавт., 1990; А.В.Черных, 1999; В.И. Булынин и соавт., 1998; И.А. Фокин, 2002; С.В; И.Ю. Калинина, 2003; В.П. Сажин, 2003; А.А. Адамян, 2004; С.Г. Измайлов и соавт., 2005; П.И. Кошелев, 2005; А.Б. Ларичев и соавт., 2008; В.Д. Затолокин и соавт., 2010; Simic А., 2001; Monstrey S. et al., 2002; Gustafsson R. et al., 2002; Qin Y. Et al., 2005; Hartel M. et al., 2006).

В тоже время, литературные данные указывают на то, что тот или иной метод не лишены и некоторых недостатков: побочные эффекты, недостаточная эффективность, мононаправленность действия, дороговизна применения (С.М. Курбангалеев, 1985; A.JL Любинецкий, 1986; Э.В. Луцевич и соавт., 1990; Г.Д. Литвин и соавт., 1990; А.Д. Лелянов и соавт, 1991; Д.Ю. Мадай, 1993; Д.В. Лукьяненко, 1995; С.И. Мирошин, 1995; В.Л. Ермолаев и соавт., 2003; В.К. Гостищев, 2007; Н.А. Кузнецов и соавт., 2009; Chiang В. et al., 2007). В этой связи возникает необходимость разработки новых, эффективных и, что немаловажно, доступных способов лечения ран.

Цель исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с гнойными ранами мягких тканей путем разработки и применения нового метода региональной терапии, основанного на сочетанном воздействии поляризованного облучения и гидропрессивной санации раневой поверхности.

Задачи исследования

1. Разработать новый метод региональной терапии ран с использованием гидропрессивных технологий и поляризованного облучения раневой поверхности.

2. Разработать оригинальное многофункциональное устройство для гидропрессивной обработки ран мягких тканей.

3. Изучить в эксперименте эффективность и безопасность применения разработанного метода при лечении асептических и гнойных ран мягких тканей.

4. Отработать методики клинического применения, определить показания и противопоказания для использования разработанного метода региональной терапии. Изучить эффективность его применения в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей.

Научная новизна

Разработан новый метод местного лечения ран, основанный на использовании свойств высоконапорных потоков антисептических растворов и поляризованного облучения.

Разработано оригинальное многофункциональное устройство «УПР-02М» для гидропрессивной обработки ран мягких тканей (получено положительное решение по заявке на получение патента РФ на полезную модель № 2010105324 /007482/ от 19.03.2010 г.).

В эксперименте доказана высокая эффективность и безопасность комбинированного применения гидропрессивной обработки и поляризованного облучения при лечении асептических и гнойных ран мягких тканей.

Отработаны методики клинического применения гидропрессивной санации раневой поверхности с изменяемым давлением и поляризованного облучения; определены показания к применению разработанного метода.

Обоснована эффективность применения поляризованного облучения и гидропрессивной санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей, заключающаяся в более быстром уменьшении воспалительной 5 инфильтрации на фоне гидропрессивной санации и активации процессов пролиферации, что выражается в стимуляции ангиогенеза, образования и созревания грануляционной ткани под действием поляризованного света.

Научная работа выполнена в рамках Гранта Президента Российской Федерации.

Практическая значимость

Разработан новый метод региональной терапии, основанный на сочетанном воздействии поляризованного облучения и гидропрессивной санации раневой поверхности и предназначенный для использования в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей. Данный метод позволяет существенно повысить эффективность программы лечебных мероприятий у больных с гнойными ранами мягких тканей, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и период реабилитации.

Реализация результатов работы

Разработанный метод сочетанного воздействия поляризованного облучения и гидропрессивной санации раневой поверхности с изменяемым давлением струи антисептика внедрен в клиническую практику отделения гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. К.В.Федяевского» и отделения хирургической инфекции НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

По материалам диссертации получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель; опубликованы 7 статей, из них 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК; методические рекомендации. Результаты работы отмечены золотой медалью ХХ1П Межрегиональной специализированной выставки «Здравоохранение-2007» (г. Воронеж), золотой медалью

Воронежского Промышленного Форума «Конкурс инновационных проектов» (Воронеж, 2008).

Основные положения результатов диссертационной работы были представлены на XI Российской научной конференции СНО кафедр детской хирургии (Воронеж, 2004); научной конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2005); III Всероссийском открытом конкурсе научно-исследовательских и творческих работ молодежи «Меня оценят в XXI веке» (Москва, 2006); Международной научно-практической конференции «Основы, клинические аспекты и международный опыт использования светотерапии Биоптрон» (Москва, 2007); 23 Межрегиональной специализированной выставке «Здравоохранение» (Воронеж, 2007); II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2007); П1 Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008); научно-практической конференции «Инновационные направления в медицине», посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2008); Воронежском Промышленном Форуме «Конкурс инновационных проектов» (Воронеж, 2008); I Молодежном инновационном форуме (Воронеж. 2009); II Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; двух глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы включает 277 источников, в том числе 213 отечественных и 64 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 47 рисунками.

выводы

1. Разработан новый метод региональной терапии ран, основанный на сочетанием воздействии поляризованного света и гидропрессивной санации с изменяемым давлением струи антисептика на раневую поверхность, предназначенный для использования в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей.

2. Разработано оригинальное устройство «УПР-02М» для гидропрессивной обработки, позволяющее повысить эффективность лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей.

3. Применение поляризованного облучения у лабораторных животных с асептическими ранами способствует ускорению процессов ангиогенеза, о чем свидетельствует увеличение плотности микроциркуляторного русла по данным стереометрического определения активности ЩФ, которая возрастала к 7-м суткам в 2,4 раза. Применение гидропрессивной санации и поляризованного облучения при лечении гнойных ран в эксперименте позволяет достоверно ускорить сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей, микробных тел, стимулирует процессы образования грануляционной ткани, что доказывается снижением уровня бактериальной обсемененности к 7-м суткам до 10-100 микробных тел в г тканей и повышением уровня активности ЩФ в 1,2 раза.

4. Отработаны методики клинического применения гидропрессивной санации и поляризованного облучения. Данный метод может быть применен при лечении любых гнойных ран мягких тканей, противопоказаний к его применению не выявлено. Применение метода гидропрессивной санации и поляризованного облучения раневой поверхности в клинических условиях позволяет ускорить сроки очищения ран от микробных тел и гнойно-некротических тканей, появления грануляционной ткани и эпителизации, что, в совокупности, способствует сокращению затрат на дорогостоящие лекарственные препараты, перевязочные материал и уменьшению сроков стационарного лечения до 7,7±0,8 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности лечения больных с гнойными ранами мягких тканей в I и II фазы раневого процесса целесообразно дополнить программу лечебных мероприятий применением метода гидропрессивной санации и поляризованного облучения.

2. Поляризованное облучение необходимо применять с первого дня лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с расстояния 9-12 см от раневой поверхности, располагая источник света под прямым углом. Облучение раневой поверхности проводится ежедневно, во время перевязок, 2 раза в сутки в течение 8 минут с интервалом 8 часов.

3. Применение поляризованного облучения показано вплоть до полной эпителизации раневого дефекта.

4. Перед проведением поляризованного облучения раневая поверхность должна быть очищена от гнойно-некротических тканей с помощью гидропрессивной санации.

5. Для проведения гидропрессивной санации целесообразно использовать оригинальное устройство «УПР-02М», позволяющее формировать высоконапорный поток антисептического раствора с изменяемым давлением: с 1-х по 3-й сутки лечения, давление для формирования струи антисептика должно составлять 4,4-4,5 атм.; с 4-х суток лечения давление уменьшают до 3,4-3,5 атм.

6. Гидропрессивную обработку раневой поверхности необходимо применять с первого дня лечения больных с гнойными ранами мягких тканей. Длительность одного сеанса гидропрессивной санации определяется характером и объемом гнойного воспаления тканей. Критерием завершения указанной процедуры является полное очищение раны от гнойно-некротических тканей и появление грануляционной ткани.