Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение полимерных материалов, содержащих диоксидин для профилактики нагноения инфицированных операционных ран (экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИ/Ч УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК:616.001.4(617-000.168.1-0221(043)

Ануфриева Татьяна Валерьевна

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ, СОДЕРЖАЩИХ диоксидин ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ НАГНОЕНИЯ ИНОДИРОВАНШХ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН (Экспериментальной исследование)

(14.00.27. - хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1993

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель- - 'заслуженный деятель науки РСФСР,

. лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В.М.Буянов

Научный консультант - доктор медицинских.наук В.Н.Егиев

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор . В.й.Юхтин

- доктор'медицинских.наук, профессор ; Ю,. В. Стручков

Ведущая организация • - Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко

Защита диссертации состоится "_"_199_г.

в_часов, на заседании Специализированного Ученого Совета

$ 5 (К.08,4.1401) при Российском государственном медицинском университете (г.Москва, ул.Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакошться в.библиотеке Российского государственного медицинского университета.

. Автореферат разослан "__1993 года

Ученый секретарь .

специализированного ученого совета № 5, доктор ыодицшскпх наук, профессор

А.ПЛадаев

01ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследований. В структуре хирургической патологии третью часть составляют гнойно-воспалительные заболевания, на лечение которых тратятся огромные средства. Увеличение удельного веса этих заболеваний обусловлено ростом инфекционных послеоперационных осложнений ( М. И. Кузин , а И Костючонок 1983,1990,,С. М. Курбангалиев 1977,М. S. Bresles 1983. )Гезкое возрастание затрат на лечение больных с послеоперационными осложнениями связано не только с удлинением сроков лечения на 8-34 суток в зависимости от формы осложнений ,но и с необходимостью применения специальных методов диагностики и лечения (Гостгацев 1983, ЕИ. Стручков 1982,1983, М. 01 son 1984). Нагноение послеоперационных ран считается наиболее частым послеоперационным осложнением и в среднем встречается у Б4 больных на каждую тысячу операций. (L. Edvard 1976, J. Clark 1983.) С целью профилактики осложнений в настоящее время используется иирокий арсе-

©

нал самых разнообразных способов и препаратов.

Новым направлением в профилактике развития послеоперационных осложнений и лечении гнойных ран стало местное применение -полимерных материалов,содержащих лекарственные вещества антисептики, антибиотики, протеолитические' ферменты.' Они, оказывая свое лечебное действие, способны быстро или медленно резорбиро-ваться в тканях организма,-не вызывают аллергических реакций, не травмируют раневую поверхность.- Полимерные лекарственные формы, в отличие от нативных антибиотиков и антисептиков, . имеет пролонгированное действие непосредственно в зоне приложения, не оказывая общего, токсического действия (Гостищэв 1986,1989,1991,Берченко 1987,1989, V.Elastein 1987 ). Боль-

шинство известных додииер-лекарственных комплексов обладают уз-коиаправленным действием и не обеспечивают всестороннего влияния на раневой процесс. Нет сведений об использовании в ушитых ... ранах рассасывающихся полимеров. Область применения материалов .обладающих комплексным сорбционным и антимикробных действием ограничилась гнойными ранами. Представляется актуальным поиск новых,быстро рассасывающихся полимеров и определение возможности использования ккепцихся для профилактики нагноения операционных ран.

В НГЮ "Экран " совместно с кафедрой обшей хирургии лечебного факультета РГЫУ разработаны новые Сысгрорассасыващиеся полимерные материалы,содержащие диоксидин для профилактики нагноения инфицированных послеоперационных ран.

Экспериментальные исследования проведены в отделе экспериментальной хирургии №14 РГМУ под руководством д. м. н. профессора И. & Ступина.

ЦВЛЬ работы: Разработать методы профилактики нагноения послеоперационных инфицированных ран с помощью полимерных материалов .содержащих диоксидин.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. На морских свинках разработать модель инфицированной раны с высокой степенью риска последующего нагноения.

' 2. Изучить скорость рассасывания материалов,реакцию тканей раны на полимеры.

3. Определить возможность применений бысторорассасывао-вдтася полимеров,содержали« диоксидин,дез профилактики нагное-

;,'."ния инфицированных ран при первичном глухом иве.

4. Изучить эффективность применения полимерного материала МАГ для профилактики нагноения инфицированных ран при первич-.»«с^оторэчзняом шве.

- б -

£1 Ср'зкпить эффективность применения ампициллина, введен: >-го внутримышечно при первичном шве с эффективностью применения №-1 и 32Р-2, а также растворов диоксид;та и хлоргэкеидина на марле д.т;г? профилактики нагноения инфицированных ран при первич-но-отсрочзнном шве с эффективностью применения МАГ.

Разработана аффективная и экономически выгодная модель инфицированной сперационной раны на морских свинках.

Изучены новые полимеры,содержащие диоксидкн. ПЬказако, что МР-1 / рассасывающийся материал / , МР- 2, 1/Р-3 в течении £0 канут преобразуются в ране в гидрогель, резорбирутсщйся тканями в точение суток с выделением антисептика. Использование их позволяет позитивно влиять на течение раневого процесса и предупреждать развитие гнойно-воспалительных осложнений из-га длительного антимикробного действия. Доказало, что пришлет» абсор-Сирущэго гидро^шьного материала- НАГ, содар.т-ацаго диоксидин, позволяет предупредить, развитие гнойных осложнений га счет выра-глнкого сорбцшнного- и- антимикробного действия.

Установлено, что внутришзечное введение ампициллина,ыэст-ное применение растворов дкоксидина и хлоргексндина на нзрлэ иэ позволяет предотвратить развитие острого воспаления э ране,что говорит о нецелесообразности их применения для профилактики развития- послеоперационных гнойных осложнения". праяпрсхттая зямгзссть..

Предложена модель инфйцированной раны на юрских- свинках, которая мояет быть использована для оценки эффективности методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений.'

Разработанные бысгрорезорбируткгзтеся пленки,содеркацие дй-

- б -

оксидик,могут применяться для профилактики гнойно-воспалительных ГОЛОЛН9НИЙ при наложении первичного шва па рану.

Проработана^ методика применения первично-отсроченных швов с наложением на рану адсорбирующего полимерного материала НАГ,содержаш<эго диоксидин,которая позволяет обеспечить профилактику развития раневой инфекции.

Применение быстрорезорСируюшихся полимерных материалов, содержании диоксидин обеспечивает профилактику развития раневой инфекции в ране при наложении на рану первичных швов, может быть использована в хирургическом стационаре. Применение абсорбирующего полимерного материала МАГ ,'оодеряацего диоксидин обеспечивает профилактику развития раневой инфекции в ране при наложении на рану первично-отсроченных швов,может использоваться в стационаре.

Решшзацгш результатов работы. Результаты работы внедрены и используются в хирургических отделениях ГКВ 13, в преподавание обп^эй хирургги студентам 3 курса 1ТМУ и при подготовке кадров молодых специалистов. По теме работы опобликована 1 статья, сделан доклад на Московской областной конференции хирургов.

Апробация райоты. Апробация диссертации проведена на об"единенном заседании кафедры обшэй хирургии лечебного факультета РГМУ и коллектива сотрудников хирургических отделений ГКВ N 13 ( 1992Г).

Об"еы и структура исследования. Диссертация написана по классическому типу на 151 странице машинописи, содержит 1С рисунков и 12 таблиц. Состоит из введения,обзора литературы, 4 глав собственных исследований,выводов,практических рекомендаций и списка литературы,включающего 139 отечественных и 95 иностранных авторов.

2. ОСНОВНОЕ СОДКРГЛКИК глюты

Итгеркалы и методы кссладокакий. В экспериментальных исследованиях применялись полимерные пленки Í.ÍP-1, ЯР-3 , разработанные в НПО "Экран ". МР-1 и №-3 содержат 1,2 X диокси-дина,МР-2 содержит 2.4Х диоксидина.

Пленка МАГ - полимерное покрытие выпускающееся размером 10x10см в стерильной упаковке. Представляет собой адсорбирующий гидрофильный материал. Создана на основе полиакриловой кислоты ( ПАК) и содержит диоксидин в концентрации 2,5 мг/на 1 см полимера. Основными свойствами данного материала является его антимикробное и сорОционное действие. НАГ сохраняет свои антимикробные свойства как в тест -культурах, Гр + и Гр- микроорганизмов, так и в условиях гнойной раны в течении 48 часов. Сорбцион-ная способность заключается в возможности поглощения от 7 до 16 грамм раневого экссудата на 1 грамм полимера в зависимости о количества отделяемого.

Эти полимерные материалы разработаны совместно НПО "Экран" и кафедрой обс^зй хирургии лечебного факультета РГМУ.

Исследования проведены in vivo и in vitro. В исследованиях in vitro изучалось изменение полимерного материала в избытке жидкости,а также определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам и антисептикам.

Чувствительность микрофлоры к антибиотикам и антисептикам определяли методом ТТХ -теста. Изменения полимерного материала, находящегося в физиологическом растворе определяли после по-меирния кусочков полимеров размером.10x10 мм в чашечке со 100 ш теплого физиологического раствора в термостат с температурой 37 через 5,15,20, 40 минут от начала эксперимента.

В экспериментах,проводишм in vivo использованы, морские свинки . Исследования проведены на 280 кшоишя. Есе операции проводились под эфирным наркозом при соблюдении правил асептики. Fu жим содержания и питания всех кизотных был одинаковом. Ли-„ вотныэ вызодились из эксперимента через 3 часа,на 1,3,5 а^хии от момэнта операции путем передозировки эфирного наркоза.

Ш провели 5 групп экспериментальных исследований. (Таблкц^ В l-o« изучалось изшнеккэ полимерного материала в интакт-кых тканях. Ео Н-реакцкя тканей раны на полимерный материал.

Веем югаотним под эфирным наркозом в мзжлопаточной области выбривали шерсть, гатем по контуру, предварительно нанесенному с помогаю трафарета, гссскалл участок kqkí с подкожной клетчаткой размером 20x20 км,отсепаровывали крал раны, нагадывали по-■оаьэрный материал размером 20x20 мм. Ям гажу накладывали . взы. Определялось состояние рани-отек краев н мышечного слоя, количество и характер экссудата,гиперемия краев и стенок ршш,шкроэ тканей , а также фиксировались 'особенности поведения яивотиих. Ткаки иссекались для гистологического исследования.

Е 3-ем проводилось моделирование инфицированной раны. В этом эксперименте мы приманили 4 вида коделироваиияС по 10 животных при калдом виде). Для всех животных инфицкрухизш агентом Cus Р-209 сгга.\£.! St. aureus. При виде моделирования " А" - животным производили разрез кожи длинной 2 см, в рану вводили 1 мл вьваси Р - 209 штамма, содержащей 1 млрд микробных тел. Для i-o-давлелия иммунитета, подкожно,вводили 3. О супрастика. Зашивали рану баз ннтяяения краев. При моделировании "Б" животным делали разрез нули длинной 2 см и вводили 1. 5 мл той же культуры. Забивали f-ану C¡?3 натяАэкия краев. При моделировании"?" и "Г'аи-вотным вырезали участок дефект кожи p<jk.rp.,m 2x'J см, ншиидыг.ч-

ли на ткани зажим Кохера на 3 мин , отслаивали кожу на 1 см в глубину, для получения карманов. Еивотним В группы вводили в поврежденную ткань 1.5 мл культуры, Азотным группы Г - 2. О мл культуры и 1 мл супрастина подкожно. Критериями для обозначения развития гнойного процесса считали в совокупности наличие вира-генной отечности краев и мышечного слоя рани, наличие фибрина .участков некроза на дне и стенках раны,наличие гнойного экссудата. При каждом виде моделирования через 3 суток определялось количество животных с нагноением ран.

В 4-эксперименте изучалось течение раневого процесса в инфицированной ране.

При этом модель раны была получена по методике группы В.

В 5-эксперименте проведено сравнительное изучение различных видов профилактики нагноения. (Таблица 2).

Нами предложены 2 подходз к прсЗилзктикз нагноения ран з зависимости от вида ушивания ран и применяемого полимерного материала. Соответственно проведено две серии исследований.

В первой серии мы использовали Сеттрорйссссьг'ггщиося полимерные материалы и первичный вов раны. Зту серию составили 79 животных рана которых ушивалась наглухо. С целью профилактики п этой серии применялись: 1 группа- ( 21 кивотное) каядой свинка перед введением культуры внутримышечно вводилось 0. 02 г ампициллина из расчета 0.13 г, на 1 кг веса Животным второй ( 28 морских свинок) и третьей ( 30 тавотных ) групп после введения культуры на рану накладывались рассасывавшиеся пленки пленки НР-1,МР-2 . Кота над пленкой спивалась с натяжением краев раны. Пленка удерживалась пвами.

Во второй серии -применяли медленно рассасывающийся полимер, обладающий высокими сорбц^онныни свойствами в ранах, з сочэ-

тании с наложением на ши первично-отороченных шеов. Вторую серию составили 76 животных, на рану которых накладывались первично-отсроченные швы. В этой серии применялись 4 вида профилактики: в 4 группе ( 19 животных ) - марля смоченная IX раствором хлоргексидина, а в. 5 группе ( 23 животных) - марля смоченная 17. раствором диоксидина. В 6 группе ( 34 животных ) на рану накладывалась адсорбирующая пленка МАГ. . На рану накладывались съемные швы. Через 1 сутки швы распускались, марля или пленка удалялись и рана зашивалась.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для определения возможности применения полимеров в ушитых ранах мы изучили скорость рассасывания полимеров в избытке жидкости и в тканях раны. Исследования показали, что материалы МР-1,Ш'-2) МР-3 способны за 5-10 минут увеличиваться в размерах в 4-8 раз.,а затем превращаться в гель.Через 40 минут материалы уже не определялись.

Аналогичные изменения мы наблюдали и при наложении указанных полимеров на рану животных. При этом через 20 минут полимеры образуют гель,заполняющий все пространство раны. Через сутки материал ни визуально ни микроскопически в ране не определялся.

Во втором эксперименте мы изучали реакцию тканей раны на полимерный материал. Наблюдения показали,что морские свинки хорошо переносят внедрение материалов. После операций нами не отмечено пптори аппетита,двигательной активности,или наоборот вс•Суждения у животных. После помещения в рану различных материалов отмечена примерно одинаковая макро - . и гистологическая картина . В ранние сроки наблюдения отсутствовали признаки нагноения раны,репарация тканей протекала с явлениями демаркацион-

ного воспаления ,что укладывалось в обычное течение заживления не инфицированной кожной раны. Реактивных изменений на пленки в тканях раны не выявлено. На препаратах ран,где применялся материал №-2 выявлено расширение сосудов в соединительной ткани без некроза и связанных с этим изменений в поведении животных. Эти изменения мы связали с повышенным содержанием антисептика в пленке. Данные полученные в результате макроскопич-зеких и гистологических исследований показали,что МР-1,МР-2 и МР-3 являются быстродеструтирующимися,т. е. способными изменять свою структуру,превращаясь в гель. Резорбируясь в течение суток в тканях раны,не вызывают местных и общих негативных реакций,могут использоваться в ушитых операционных ранах.

Для изучения течения раневого процесса и определения концентрации диоксидина,достаточной для предотвращения гнойного воспаления в инфицированной ран» мы использовали как ЫР-1,так и МР-2. Материал МРЗ мы не использовали из-за неудобства в работе с ним. По своим свойствам и дозе диоксидина он не отличался от от МР-1.

При виде моделирования"А" лишь у 407. животных нами ннйч»т-далось нагноение раны. Низкое количество лагкошкй мы срлны.^ :.-ем,во первых,с недостаточный кслишг'-г.:•.•<.( Час ку.игуру, ь •

вторых, с линейным {рюр.-р.-.м кем:-., ч.'л ог а А с:ьЧгсп<гчиьв«г одгоу*) еэпоогниш/Г<••! ь к си;.>ч -п-учг '..неч-у^у аа»иклечие раны.

Увеличен и.-, г. гг.з г .■)''/: нуль г;.*; ы (вид моделирования"!!" ) до 1,5 ил ъ <4/'»; '.ни- «'• Г|Ч-:г.'И!)гм ра;»ре<?Ои< клжи ,не позволило иуа?.--т¿.-/ас;- уышшк1ь количество . нагн&ений. Эту модель,так же кнк и щодяуву*. . мы не смогли использовать в качеств« конт-{юльиг.Д группы. При моделировании рани путем создания дефекта Ки*м(т. е. ылфаиваиия колкого лоскута диаметром 2 см), раздав-

ливания п/к ,отслойки кожи с созданием искусственных карманов , закономерно развивалось нагноение операционной раны (вид моделирования "В").

Увеличив количество вес}нмой культуры до 2 мл (вид иоделн-рования'Т) мы отметили гибель 2 животных от распространения инфекции. Наряду с этим у 3 животных признаков нагноения выявлено но было. Противоречие!..; данние эксперимента не позволили нам продолжить работу с этой моделью.

Таким образом, дальнейшие исследования ми проводили на :.;одели"Е"

Изучен;:;- течения раневого процесса в инфицированной раны без использования профилактических средств проводилось на 53 животных 2-х групп. Исследования показали,чго у 91,8 % из них "завивалось нагноение послеоперационной раны, сопровождающееся выраженными отеком тканей, прогрессирую^!!,! со временем наблюдения, наличием значительного количества гнойного отделяемого. Репарация раны сопровождалась длительно сохраняющимся гнойным воспалением тканей рани ,как в поверхностных, так и в глубоких ее отделах. На все сроки наблюдения сохранялась микробная инвазия тканей , наблюдались очаги некроза в дне раны и в глубоких

ее отделах с формированием микроабсцессов в зоне повреждения

7 г

тканей Обсемзненнсть тканей бала выие критической ( 10 - 10 ) на протяжении всего периода наблюдения.

Эти данные свидетельствуют о том,в инфицированной ране.по-лученой по нашей методике, закономерно развивается нагноение и она может применяться для определения эффективности различных средств профилактики.

В качестве контрольной группы в этой серии эксперимента ш использовали ампициллин,вводимый в/м перед оперативным вмешательством. /штамм чувствителен к нему/ Исследования показали: на

первые сутки воспалэтельниэ изменения локализуются з поверхностных отделах раны, а на 3-5 сутки расзгивэется глубокое нагноение с микроабсцедпрованкем . Карманы, заполненные гнойным соде р;-'Л!жм определялись гесь период наблпдешгя. Степень сбсеме-нениссти (Рис. 1) прогрессивно нарастала от первым к пятым суткам, находясь на протякэнии всего периода наблюдения на уровне вь::-:е критической. Сто позволяет зксказаться о кратковременном ( до 1 суток ) эффекте внутримышечно введенного агаяицидлина и отсутствии такового з поздние с реки . Короткое дойстекэ лекарственного препарата не позволяет ункпто.'-тгь г. ' сгупся з рано ¡глкрофлору. Кроке того, скшштеащяйся я квригяах экссудат является дополнительна.! ::сточнгесом ппфщпроззш'л , поддерттааст воспаление и препятствует зпптелпзацип рана., т. о. ирпнэненпэ з/ч введения аютя^.ллаа для прсфилакт;:*:! п:хг::олт:Л a угягоЯ ране 1<ы считаем не зйФэктизи'м.

При профилактике инфицирован!?! г.: р- •» пзягнерпгя на UP-1 с концентрацией догоксидииа 1,2::..1 '.3-2 (г, 41), no с р пушив» с 1 группой, отмечалось гораздо «зпкио проявление отегл и ипф иатрацш тканей раны на 1-3 сутки н отсутствие их на 5 сутки. На дне и стенках раны в этот г:з период , з отличие, от 1 и контрольной групп отсутствовали фибрин п гнойно' некротические ¡..'ассы, не наблюдалось отделяемого. 3 ранние сроки / 3 сутки / определялись призната регенерации тканей. Отмечалось значггтель-кое спияенне глубкш карманов па 3 суп« п полнее их отсутствие на 5 сутки. Степень обсеьэкзииостя уге к первш суткам спи,ждется до уровня нихэ критического и остается тгг.ой на 3 сутки. i • оцент нагноений в этих группах низгс'.Л 23,1 и 21,4 (Fiic. 2) Мы считаем, что это связано с воомогзтстьа пол'-: • ров образовывать гель. Гель,га счет своей стругауры обеспечивав!

полный и тесный контакт полимера со всеми участками раны. Кроме того полимерная форма дает возможность дозированного и пролонгированного выхода диоксидина в окружающие ткани,что обеспечивает длительное антимикробное действие.

Мы не получили достоверных различий между количеством нагноений во 2 и 3 группах,поэтому считаем целелесообразным применять МР-1 с наименьшей концентрацией (1,27.) диоксидина.

При второй методике применения полимерных материалов после наложения их ,на рану накладывались отсроченные швы. Через сутки материал из раны удалялся и швы завязывались. Изучение применяемого в этой серии материала МАГ показало,что этот полимер, поменянный !•: жидкую среду увеличивается в размерах в 2-3 раза лишь за 3 часа. Через 1 и 3 суток .после помещения в рану материал не резорбируется в тканях . При гистологическом исследование раны после помещения МАГ выявлено,что заживление ран протекает без гнойного воспаления тканей и выраженных сосу-

I

дистых реакций. Полимерная пленка впитывает раневое содержимое, препятствуя скоплению бго в ране. Признаки регенерации тканей определяются на 3 сутки.. Изменений в поведении животных в результате наложения МАГ нами не выявлено.

, В качестве контрольных материалов во второй серии эксперимента мы применили марлю смоченную стандартными растворами хлоргексидина и диоксидина^ Макро и гистологическое изучение препаратов показало, что в ранах имели место признаки вялотекущего воспалительного процесса с наличием отечности краев и стенок раны, фибрином, скудяьм гясйпым На ганяис с реки наблюдении (1 сутки) присутствовал эффект бактерицидного ьлгл-нми рлсгь^ов антисептиков на микр.'организмы с минимализм гьй-витнем воспаления в поврежденных -тканях. На поздние сроки наблюдения, в связи с глубокой микробной инвазией тканей раны.тече-

Таблица 1 Распределение ответных по видам экспериментального исследования

Вид исследования кол-во животных

1. Изучение изменений полимерных материалов(ПМ)

МР-1.МР-2.МР-3, МАГ. помещенных в рану 8

2. Изучение состояния животных

и реакции тканей раны на ПМ

МР-1.МР-2, МР-3, МАГ 24

3. Выбор модели инфицированной раны 40

4. Изучение течения раневого процесса

на модели инфицированной раны (контроль) 53

5. Изучение течения раневого процесса

при использовании средств профилактики ■ 155.

Всего 280

Таблица 2

Распределение животных по группам в зависимости от вида вва'и способа профилактики нагноения

- серия, группы! кол-во Способ

животных профилактики

Д..(г Первичные швы

1 21 -''ампициллин

2 28 • пленка М/-1

3 30 пленка МР-2

Б - Первично-отсроченные швы

4 19 р-р хлорг. на марле.

5 23 р-р диокс. на марле .

6 34 МАГ

Табдаца 3. Распргделсние згашотных по группам I! видам моделирования рани.

Груп- Метод произведения кол-во кол-во супра- ■ к-во

па кошой раны ЕЛШОТН. культуры стин нагн.

в группе /в мл/. п/к ран

/ в%/

А Разрез коки дл.2см 10 1.0 1.0 40

' с нешопат . обл.

Б Разрез коки дл.2см 10 1.5 55.5

в межлопат .обл.

В Дефект кот 2х 2см 10 1.0 - 88.9

в нехпопат .обл. раздавлив. тканей п/к з-ыом Кохера 3 мня отслоение кош с обр. карманов глуб. 1 си

Г то 23 10 ! 2.0 1.0 87.5

кие раневого процесса осложнялось нагноением как в поверхностных ,так н в глубоких отделах. Кзгноение гчны,которое раэяива-лось в 61-04 7. случаев, эадерлзшало процессы зпителивации. Сте-щнь обсененешюсти оставалась высокой весь период наблвде-зи.я. (Рис.3 ) Уы сочли,что из за кратковременности своего бактерицидного действия,а такте низких сорбционных свойств марли ггряменение растворов хлоргексидина и дкоксидикз пз марле не является достаточно эффективным и в большнетвэ случаев не поэво-ХЯ9Т предотвратить развитие раневой инфекции.

При профилактика нагноения ран с применением первнч-т-отсроченного газа я п.тупки Н.АГ мы наблядали гладкое течение ранеьсго процесса. В ранах 77,51 хпзотных отсутствовали фибрин и гнойное отделяемо^. Воспаление в поверхностных тканях дна и каризнов раны носило демаркационный характер. Показатели степени сбсемекэнн^сти прогрессивно снижались от иокента взедоикя культуры к 1 и 3 суткам низге критического уровня. Отсутствие нагноения .слабая степень ютсроСной инвазии,коториз обеспечивает МАГ спосо&геотали раннему (б сутки) зажив лешго ко.гаой раки.

На основание полученных результатов ш сочли целесообразным и аффективным .применение- первично-отсроченного гпва и. пленки МАГ для профилактики этгг.г-упил инфицированных ран.

Изучение различных сол;агарных материалов, испольгог.^гльзс при глухой и первично-отсроченном еле показало, ¡то а ванных ранах имэкнзк ги-болъгтеэ гагтсчесгзо отделяешго, уровень бактериальной обсеькпггшости на урок?? 1ф;ггич-эс1сй,пср1'.плт.г£с-з кровоскабле пае к скекгенацию тканей, не требуп^тх ДЕгпотчгского наблюдения, иелесооСрззно использование ИР-1 и 1ХР-2 .Материалы являктся бысторорассасьюаюзд1ки,резорбируясь в тканях орг апиэма не визит»? местного токсического дс-йствил,не есперливяюг реге-

нерацию тканей и позволяют накладывать на раны первичные швы.

В ранах со значительным количеством отделяемого и высокой степенью обсеменености, требующих динамического макроскопического и бактериологического контроля, мы считаем целесообразным использовать МАГ .обладающий наравне с антимикробными, хорошими сорбционными свойствами. Применение его в операционной ране в сочетании с наложением на рану первично-отсроченных швов позволяет не только препятствовать росту микроорганизмов ,1ю и эффективно сорбировать раневое содержимое .обеспечивая тем самш минимальный % развития гнойных осложнений.

Мы применили этот полимерный материал в стационаре у 5 больных ,оперированных по поводу диабетической и атеросклероти-ческой гангрены конечностей и имеющие тяжелуп сопутствующую патологию. В связи с тем, что обсемененностьжировой и мышечной тканей на операции у всех больных была выше критической,после формирования культи ,в подкожно-жировую клетчатку на весь рзэ-

• I

мер раны закладывали МАГ. На кожу накладывали первично- отсроченные ивы. При первой перевязке,через 1 сутки производился вторичный забор материала/ биопсийными щипцами / для определения обсемэнености . При зтом определяли состояние раны. Если течение процзсса расцэйквалось как гладкое удаляли пленку и рану увивали наглухо. Если степень обсеыененности тканей через сутки была выше критической и мы-производили повторное-Коожение полимера. Ее^ через сутки МАГ удаляли и швы затягивали. В дальней-вем перевязки проводили ежедневно,оценивая при этом состояние культи. У всех больных отмечено заживление раны без нагноения . Т. о экспериментальные исследования и первый клинический опыт показывают перспективность применения разработанных полимеров, содержащих диоксидин с целью предупреждения развития местных гнойно-воспалительных осложнений.

Рис л д И н- А :л И К А 0БСЕМЗНЕНН0СТИ ТКАНЕЙ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ПЕРаГШХ СВОЗ

сроки

Ряс.2 ЗАВИСИМОСТЬ КОЛИЧЕСТВА НАГНОЗЖЙ ОТ В'.ЩА ПРОС^ШКТИКИ

1С»

ш ' хлоргекс. диоксид.

группы

Рис.3 ДИНАМИКА ОБСЕМЕНЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ПЕЕВИЧНО-ОТСРОЧЕШМХ ШВ03

I09 .. I08

3 часа I сутки 3 сутки . 5 сутки

виэоды

1.В инфицированных ранах морских свинок .полученных путем формирования дефекта кожи, введения в поврежденную мышечную ткань 1,5 мл культуры золотистого стафилококка, содержащую в 1 мл. 10 микробных тел, и зашивания краев раны , в 91.8Х случаев развивается нагноение.. Разработанная модель может применяться для изучения эффективности методов профилактики.

2. Полимерные материалы МР-1.МР-2, МР-3 через 20 мин. после наложения на рану преобразуются в гидрогель, резорбирующийся тканями раны в течение суток.' Материалы,введенные в рану, не нарушают процессов регенерации тканей.

3. Профилактическое в/м введение ампициллина,использование марли с растворами диоксидина и хлоргексидина , достоверно не снижает частоту нагноения ран'течение ранеЕого процесса сопровождается гнойными воспалениями в 61-73 X случаев. Репарация ран протекает' с глубокой микробной инвазией,что задерживает своевременную зпителизацию раны.,

4. Применение полимерных материалов МР-1 МР-2 в ушитых инфицированных ранах позволяет сократить количество нагноений ран с 91,8 до 21-23 I. й{}&«^том удвоенная-концентрация диоксидина в материале МР-2 не оказывает существенного влияния на снижение количества осложнений. Репарация ран при использовании полимеров протекает без некроза тканей. Воспаление носит демаркационный характер. Отсутствие нагноения,слабая степень микробной инвазии способствуют быстрому заживлению раны.

5. Введение МАГ в инфицированную рану _ позволяет сократить количество нагноений с 91,8 до 12,57. . Полимер, обладаний сорС-ционным и антимикробным действием,препятствует глубокой инвазии микроорганизмов в рану, снижает отек , создает благоприятные условия для быстрого формирования соединительной ткани ,что дает возможность раннего затягивания первично-отсроченных швов,

( ПРАКТИЧЕСКИЕ РКгаО!.3!!ДЛ1£П(

1. Для изучения эффективности применения различных средств и способов местной профилактики нагноения в инфицированных ранах целесообразно применять модель инфицированной раны,полученную на морских свинках путем создания дефекта тканей размером 20x20 мм,введения 1,5 мл культуры золотистого стафилококка,со-. держащую 10 микробных тел в 1мл культуры,и наложения глухого шва. • '

2. Разработанный быстрорастворятацийся полимер ЫР-1 следу-ег применять при наличии инфицированных операционных ран с критическим уровнем бактериальной' сбсемененпости тканей. При этом полимер закладывается в подкожно-кировую клетчатку на вся длину раны .после чего рана закрывается глухим ивой.

3. Материал адсорбирующий гидрофильный( ШГ) следует применять при наличии инфицированных операционных ран, тек^гх большое количество раневого отделяемого,некротические ткани ,я т. д. и обсемененность тканей выше критического уровня, требущзя динамического наблюдения. Материал закладывается в подкоино-мировую клетчатку на всю длину раны .после чего на рану накладываются первично-отсроченные швы. Чрез сутки следует производить бактериологический контроль. При превышении критического уровня

бактериальной 1/'_-<?мененн.>,ти тканей,следует повторно наложить материал, : ст-^лля .-.торочтншл: иш». Если уровень обсемененюсти тканей не превышает 10®", следует удалить материал и зааянуть 'наложенные ранее швы.

4. Нецелесообразно наложение нэрьично-отсроченных швов при профилактике инфекции марлей,пропитанной хлоргексидином или ' диоксидином.так как они не позволяют предотвратить нагноение.

Наложение первичных швов «а рану . при ' профилактическом внутримышечном примечании ампициллина нецелесообразно, т. к. это не предотвращает развитие гиойногс воспаления в инфицированной кожной ране.

Список работ опубликованных по теш диссертации :

1. "Прввканмо пилныерыш матврмаапи, содор*а*кх диоксидин дав лрофиюктжм иагноегам мнфицирошиам операдиомнш ран." В

соавт. Д. м. н. Буянов В. Ы. , д. и. н. Егиев Е Н., д. п. и. Титова Г. И., к. м. н. Акимова А. Я , к. м. н. Рудакова М.Н. //Современные проблемы хирургии. Сборник научных работ . Москва 1993. - Т. 2. Стр. 65-66

2. Дм. и. Буянов В. М. , д. м. н. Егиев Е Н., Ануфриева Т. В. 2. "Современный лшшывртв ютерм&лы в гнойной хмруртх." Доклад

на научной конференции "Современные проблемы хирургии" г. 1&ггици Московский области, 1993 г./В соавт. Буянов ЕМ.,. Егиев В. К/