Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение перфторана для защиты головного мозга от ишемических осложнений при операциях по поводу атеросклероза экстракраниальных артерий

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА ДЛЯ ЗАЩИТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ОТ ИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ АТЕРОСКЛЕРОЗА ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 С

с !А

Кемерово - 2009

003476955

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Государственном учреждении здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шраер Теодор Израилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торгунаков Аркадий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Ивченко Олег Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (630091, г. Новосибирск, пр. Красный, 52).

Защита состоится «_ в _ час. на заседании

диссертационного Совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения - занимает третье место в общей структуре летальности в мире после ИБС и опухолевых процессов. Свыше 80% острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) являются ишемическими, 70% которых обусловлены атероскперотическим поражением экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) (Покровский A.B., 2003; Авалиани В.М. и соавт., 2005; Moritz S. et al., 2007).

Основным способом коррекции данной патологии является операция каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и носит как лечебный, так и превентивный характер. Хорошие отдалённые результаты КЭАЭ способствуют неуклонному росту частоты данной операции в мире (Покровский A.B. и соавт., 2003; Белов Ю.В. и соавт., 2005).

Принципиальной задачей, требующей разрешения во время КЭАЭ, является нарушение мозговой перфузии связанное с пережатием оперируемой артерии (Белов Ю.В. и соавт., 2005; Botes К. et al., 2007). Неадекватная защита головного мозга на этом этапе приводит к развитию ишемического каскада, который, при отсутствии оксигенации, прогрессирует, приводя к необратимым структурным изменениям, и завершается некрозом нейронов (Hwang J.C., 2003; Eusanio Di.M. et al., 2003; Белов ЮЗ. и соавт., 2005; Botes К. et al., 2007). Летальность при этом составляет от 7% до 28,6% (Покровский A.B., 2003; Экер Р.Д. и соавт., 2004; Melgar М.А. et al., 2005).

Оптимальным способом защиты головного мозга является установка временного внутрипросветного артериального шунта (Белов Ю.В. и соавт;, 2005; Botes К. et al., 2007), который позволяет сохранить антеградный кровоток в оперируемой артерии. Однако использование шунта часто невозможно из-за наличия пролонгированных и дистальных поражений внутренней сонной артерии. Остальные же способы направлены, в основном, на снижение метаболических процессов в головном мозге, но не сохраняют поступление кислорода к клеткам головного мозга (Raithel D. et al., 2005; Safar P., 2007).

Цель исследования

Улучшить результаты оперативного лечения больных с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий на основании

повышения эффективности интраоперационной противоишемической защиты головного мозга.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку оксигенации головного мозга при использовании стандартных вариантов противоишемической защиты во время операций у больных с атеросклерозом экстракраниальных артерий.

2. Оценить эффективность интраоперационной противоишемической защиты головного мозга с помощью перфторана у больных с атеросклерозом экстракраниальных артерий.

3. Провести сравнительную оценку ближайших результатов хирургического лечения больных с атеросклерозом экстракраниальных артерий при использовании различных вариантов противоишемической защиты головного мозга.

Научная новизна

Доказано, что применение перфторана для интраоперационной противоишемической защиты головного мозга у больных с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий позволяет обеспечить оксигенацию головного мозга на достаточном уровне на протяжении всего периода вмешательства. Разработанный способ профилактики ишемических осложнений с использованием перфторана (патент Российской Федерации №2294193) при операциях у больных со стено-окклюзионными поражениями экстракраниальных артерий предупреждает развитие ишемических повреждений головного мозга, тем самым улучшает клинические результаты оперативного лечения.

Практическая значимость

Применение разработанного способа профилактики ишемических осложнений с помощью внутривенного введения перфторана за 12 часов до оперативного вмешательства позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с преимущественно двухсторонним, пролонгированным и дистальным поражением ВСА, за счет улучшения оксигенации головного мозга на протяжении всего периода оперативного вмешательства.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с множественным поражением экстракраниальных артерий во время операции, традиционные способы не обеспечивают адекватной оксигенации головного мозга, что повышает риск ишемических осложнений.

2. Внутривенное дооперационное введение перфторана с последующей его оксигенацией, повышает устойчивость головного мозга к ишемии на протяжении всего оперативного вмешательства на экстракраниальных артериях.

3. Внутривенное дооперационное введение перфторана с последующей его оксигенацией, при операциях у больных с атеросклерозом экстракраниальных артерий является методом выбора защиты головного мозга от ишемии при двусторонних, пролонгированных и дистальных поражениях каротидного бассейна.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии Кемеровской областной клинической больницы в комплексном лечении больных с патологией экстракраниальных артерий, используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии и военно-полевой хирургии и травматологии КемГМА.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005, 2006), Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006). Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов

диссертаций на соискание степени кандидата наук. Получен патент Российской Федерации № 2294193.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 20 таблицами. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, 3 глав (материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 238 источников, из них 116 иностранных.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертационной работы, дизайн исследования, сбор клинического материала, анализ и статистическая обработка результатов, написание диссертации выполнено лично автором. Также, в составе авторского коллектива автор участвовал в разработке способа защиты головного мозга от ишемии с использованием перфторана.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 50 пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство на экстракраниальных артериях. Работа выполнена на базе отделения сосудистой хирургии Кемеровской областной клинической больницы, клинической базы кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Кемеровской государственной медицинской академии, в период с 2004 по 2007 год.

Контрольная группа составила 26 человек, применялась стандартная методика профилактики ишемических осложнений при операциях на экстракраниапьных артериях. В основную группу вошли 24 человека, которым для профилактики ишемических осложнений применялся перфторан по разработанной нами методике.

Критерии включения: наличие критического атеросклеротического стеноза одной или обеих сонных артерий >70%; наличие синдрома позвоночно-

подключичного обкрадывания за счет окклюзии 1 порции подключичной артерии, в том числе окклюзии брахиоцефального ствола; наличие атеросклеротического стеноза одной или обеих сонных артерий <70% эмбологенной бляшкой; наличие односторонней или двухсторонней гемодинамическизначимой патологической извитости ВСА; наличие сосудисто-мозговой недостаточности I, II, III и IV степеней.

Критерии исключения: больные с сосудисто-мозговой недостаточностью IV степени в течение 1 месяца после перенесенного ишемического инсульта; наличие окклюзии ВСА с одной стороны без гемодинамически значимого поражения артерий с контрлатеральной стороны; наличие сахарного диабета.

Средний возраст пациентов составил 51±5,7 лет. Мужчины - 39 (78%) человек, женщины - 11 человек (22%). Больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий - 42 человека (86%), патологической извитостью ВСА-8 человек (14%).

Комплекс обследования больных в обязательном порядке включал: УЗДМ и ДС брахиоцефальных сосудов, транскраниальную доплерографию (ACUSON 128/10 ХР, США); ангиографическое исследование ветвей дуги аорты («Innova», Jeneral Electric, США), электроэнцефалографию, компьютерную томографию головного мозга («Tomoscan LX/C», Philips, Швеция). Все больные были осмотрены неврологом, офтальмологом, сосудистым хирургом, кардиологом.

При определении сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) использовалась классификация, предложенная A.B. Покровским (1978г).

При обследовании больные с I степенью СМН составили - 10 % (5 человек). Клинически пациентов ничего не беспокоило, поражения сонных артерий, диагностированных на УЗДМ и ДС, расценивалась как находка. Показанием к операции у таких больных явился стеноз ВСА с одной стороны более 70% с дефицитом кровотока по среднемозговой артерии (СМА) на стороне поражения (табл.1,2).

Больные со II степенью СМН составили - 32 % (16 человек). Пациенты этой группы в течение от 1,5 лет до 1 месяца наблюдались у невролога в связи с развитием так называемых «транзиторных ишемических атак» (ТИА). На ЭЭГ у 11 человек этой группы больных определялись диффузные общемозговые изменения без признаков эпилептиформной активности. При обследовании на

УЗДМ, ДС, ТКДГ были выявлены стеноз ВС А с одной стороны более 70% у 10 больных. Окклюзия 1 порции подключичной артерии с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания у 2 больных. Патологическая извитость ВСА с дефицитом мозгового кровотока двухсторонняя - у 2 больных, односторонняя -у 2 больных.

Больные с хронической вертебробазилярной недостаточностью составили 22% (11 человек) - III степень СМН. Клинически это проявлялось снижением слуха, зрения, ухудшением памяти. Регулярными головокружениями и головной болью. На ЭЭГ в 8 случаях выявлялись умеренные диффузные общемозговые изменения и в 5 случаях - очаговая эпиактивность. По УЗДМ, ДС, ТКДГ стеноз ВСА более 70% с двух сторон выявлен у 6 больных. Окклюзия 1 порции подключичной артерии с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания - у 1 больного. У 1 пациента была выявлена полная окклюзия брахиоцефального ствола со стенозом ВСА более 70 % с контралатеральной стороны с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания.

Двухсторонняя патологическая извитость ВСА с выраженным дефицитом мозгового кровотока по СМА выявлена у 3 больных.

Больные с IV степенью СМН составили 36 % (18 человек); все больные, перенесшие инсульт, имели полушарные очаговые проявления сосудисто-мозговой недостаточности. У 16 человек это проявилось в виде гемипареза верхней конечности, у 2 пациентов - гемианестезии верхних конечностей на противоположной от очага поражения стороне, у 2 больных также сопровождалось сенсо-моторной афазией. Перенесённые ОНМК были подтверждены при помощи компьютерной томографии во всех случаях. По УЗДМ, ДС, ТКДГ у 1 больного выявлена двухсторонняя патологическая извитость ВСА. Стеноз ВСА более 70% выявлен у 13 больных, из них двухстороннее поражение - у 8 пациентов, одностороннее - у 5. Стеноз ВСА менее 70% выявлен у 4 больных, из них двухстороннее поражение - у 1 пациента, одностороннее - у 3 (табл. 1, 2).

Резекция ВСА по поводу её извитости - 8. При резекции ВСА производилось пережатие как ОСА, ВСА, так и НСА, после резекции ВСА анастомоз накладывался тангенциально с устьем ВСА с переходом на ОСА.

Каротидная эндартерэктомия с сонно-подключичным шунтированием протезом из политетрафторэтилена - 1, сонно-подключичное шунтирование -

1, сонно-подключичный анастомоз - 1, протезирование брахиоцефального ствола -1.

Таблица 1 - Распределение больных по степени сосудисто-мозговой недостаточности

Степень СМН Контрольная группа (п=26) Основная группа (п=24)

Абс. % Абс. %

I степень 3 11,5 2 8,3

II степень 8 30,8 8 33,3

III степень 6 23,1 5 20,8

IV степень 9 34,6 9 37,5

Таблица 2 - Распределение по топографии поражения и перенесенного

ОНМК

Степень Контрольная группа (п=26) Основная группа (п=24)

стеноза 1 сторон- 2 сторон- Перенес 1 сторон- 2 сторон- Перене

ВСА нее пора- нее пора- енное нее пора- нее пора- сенное

жение жение ОНМК жение жение ОНМК

> 70 % 8 6 6 (2/4) 12 8 7 (3/4)

< 70 % 2 - 2 1 1 2 (1/1)

Кинкинг 2 6 1(0/1) - - -

ВСА

Окклю- 2 - Стил- 1 - Стил-

зия 1 п. синдром ен яд-

ПклА ром

Окклю- - - - - 1 Стил-

зия БЦС синдром

Среднее время пережатия сонных артерий в основной группе составило -23±7,823 минуты, в контрольной - 22±8,068 минуты.

Все операции в обеих группах выполнялись под ИВЛ с подачей закиси азота и кислорода (№0 + 02) в соотношении -2:1.

В качестве предоперационной подготовки пациентам в основной группе за 12 часов до оперативного вмешательства внутривенно вводили перфторан (5мл/кг массы тела больного). Одновременно пациентам давали вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом в соотношении 50% : 50%.

Во время оперативного вмешательства в основной группе на момент пережатия увеличивали содержание кислорода в наркозной смеси до 100 %. После пуска кровотока соотношение закиси азота и кислорода в наркозной смеси восстанавливали до исходного 2:1.

После операции больным основной группы в течение 12 часов давали вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом в соотношении 50%:50%.

В качестве критериев оценки эффективности защитных мероприятий использовались: определение концентрации молочной кислоты - лактата и газового состава крови на всех этапах операции; до пережатия артериального русла забор крови производился из ВСА и внутренней яремной вены. На момент пережатия, перед самым пуском кровотока, забор крови выполнялся из внутренней яремной вены. И на 10 минуте после пуска кровотока забор крови выполнялся также из внутренней яремной вены. Кровь отбирали в стерильные шприцы и катетеры, обработанные гепарином, и экстренно направляли в лабораторию для анализа. Лактат крови определялся энзиматическим колориметрическим методом на биохимическом анализаторе "Clima-MC-15" (Испания) и на фотометре "5010 RIELE" (Германия).

В качестве косвенного метода оценки перфузии головного мозга выполнялся мониторинг чрезкожного напряжения кислорода в тканях, кровоснабжаемых наружной сонной артерией (ТсРОг) с расчетом регионарного перфузионного индекса (РПИ), на стороне оперативного вмешательства. Измерения ТСр02 чрезкожного напряжения кислорода в тканях проводились аппаратом ТСМ-400 "RADIOMETR" (Дания). Датчики устанавливались в области кровоснабжения наружной сонной артерии (височная область).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения STATISTICA 6.0 компании StatSoft (США) при

помощи критерия х2 (Пирсона-Фишера) и ^критерия (Стьюдента); после оценки нормальности распределения полученных данных по критерию Шапиро - Уилка (XV).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ближайшем послеоперационном периоде уменьшения клинических проявлений и нейрофизиологических показателей отмечались в обеих группах.

Улучшение общемозговой симптоматики в основной группе наблюдалось у 22 пациентов из 22 имевших место до операции, в контрольной группе у 20 из 23. Уменьшение полушарных расстройств в основной группе наблюдалось у 7 пациентов из 9, без перемен у 2 пациентов. В контрольной группе из 9 пациентов с полушарными расстройствами, зарегистрированными до операции, улучшение отмечалось у 6, без перемен у 1 пациента и ухудшение у 2. Транзиторные ишемические атаки в послеоперационном периоде не повторялись ни у одного пациента как в основной группе 8 из 8, так и в контрольной группе 8 из 8. Улучшение зрения в основной группе отмечено у 12 пациентов из 14, без перемен у 2. В контрольной группе улучшение зрения у 11 пациентов из 15, без перемен у 2 и ухудшение у 2. Улучшение слуха в основной группе из 13 пациентов выявленных до операции, отмечено у 12, без перемен у 1. В контрольной группе из 12 пациентов улучшение после операции отмечено у 8, без перемен у 1 и ухудшение у 3. Речевые расстройства (полная афазия) были выявлены до операции только у 2 пациентов основной группы, в послеоперационном периоде без перемен.

По нейрофизиологическим показателям улучшение зарегистрировано в большинстве случаев в обеих группах: по ЭЭГ в основной группе у 20 из 24, в контрольной у 18 из 26; по РЭГ из 24 пациентов основной группы улучшение отмечено у 22, в контрольной группе из 26 пациентов у 20.

Диффузные изменения по ЭЭГ в основной группе выявлены у 11 пациентов, улучшение достигнуто в 9 случаях, без перемен - 2. В контрольной группе диффузные изменения у 8 пациентов, улучшение у 6 без перемен у 1 и ухудшение 1. Очаговые изменения в основной группе до операции выявлены у 9 пациентов, улучшение достигнуто у 7, состояние без перемен у 2. В контрольной группе очаговые изменения до операции выявлены у 8 пациентов, улучшение у 6, без перемен 1, ухудшение 1. Эпиактивность зарегистрированная

на ЭЭГ до операции у 3 пациентов основной группы и 2 контрольной, в послеоперационном периоде не выявлялась.

Улучшение мозгового кровенаполнения по РЭГ достигнуто в основной группе у 22 пациентов из 24, состояние без перемен 2, в контрольной группе улучшение у 20 из 26, без перемен 3, ухудшение 3. Межполушарная ассиметрия кровотока в основной группе до операции у 14 пациентов, улучшение достигнуто у 12, без перемен 2. В контрольной группе улучшение у 11 из 15 пациентов, без перемен у 1, ухудшение 3. Полученные данные сведены в таблицу 3.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось кратковременное усугубление общемозговых расстройств, в 2 случаях купировавшееся в течение последующих 5 суток. В 1 случае, в контрольной группе гиперперфузия привела к обширному геморрагическому инсульту на вторые сутки после операции и смерти больного на 14 сутки. У всех 3 больных имело место двухстороннее поражение ВСА с критическим стенозом с одной стороны и окклюзией с противоположной стороны. В 1 случае в контрольной группе на первые сутки после операции появилась клиника ОНМК по ишемическому типу на стороне оперативного вмешательства; консервативная терапия без эффекта, больной умер на 2 сутки. Причиной смерти в 1 случае в контрольной группе явился острый инфаркт миокарда на вторые сутки после операции. В основной группе в послеоперационном периоде летальных осложнений не было.

Из немозговых осложнений, по 1 в каждой группе, были связаны с повреждением подъязычного нерва при манипуляциях на дистапьной части ВСА.

Это проявилось девиацией языка в сторону оперативного вмешательства, нарушением артикуляции и попёрхиванием при глотании. Выше описанные клинические проявления носили временный характер и купировались в течение недели.

Таблица 3 - Динамика основных клинических и нейрофизиологических показателей в раннем послеоперационном периоде

Основная группа Контрольная группа

До операции После операции До операции После операции

Улучшение Без перемен Ухудшение Улучшение Без перемен Ухудшение

Клинические показатели

Общемозговые расстройства 22 22 - - 23 20 1 3

Полушарный синдром 9 7 2 - 9 6 1 2

ТИА 8 8 - - 8 8 " "

Зрительные расстройства 14 12 2 - 15 И 2 2

Слуховые расстройства 13 12 1 - 12 8 1 3

Речевые расстройства 2 - 2 - - *

Нейрофизиологические показатели

ЭЭГ: 24 20 4 - 26 18 5 3

Диффузные изменения 11 9 2 - 8 6 1 1

Очаговые изменения 9 7 2 - 9 6 1 2

Эпиактивность 3 3 - - 2 2 - -

РЭГ: 24 22 2 - 26 20 3

Снижение кровенаполнения 24 22 2 - 26 20 3 3

Межполушарная асимметрия 14 12 2 - 15 11 1 3

Осложнения, имевшие место во время операции, сведены в одну таблицу (табл. 5), и разделены по этиологии: на мозговые, причиной которых явилось нарушение мозгового кровообращения, и немозговые, не связанные с нарушением мозгового кровообращения. По 2 случая в каждой группе пришлось на послеоперационный отек в области оперативного вмешательства, который на фоне консервативной терапии и физиолечения также был купирован.

Соответственно, улучшение наступило у 20 (83,3%) больных в основной группе достоверно (р<0,05) больше в сравнении с контрольной 18 (69,2%). Состояние без перемен после оперативной коррекции не имеет статистических различий (р>0,05) - 4 (16,7%) больных основной и у 5 (19,2%) больных контрольной группы. Ухудшение вследствие различных причин у 3 (11,6%) больных контрольной группы при отсутствии таковых в основной статистически различны (р<0,05). Соответственно, из 24 больных основной группы в 100% случаях результаты хирургического лечения оказались успешны. В контрольной группе из 26 больных в 23 (88,4%) случаях результаты оказались также успешными и в 3 (11,6%) случаях -неудовлетворительными.

Таблица 5 - Распределение операционных осложнений

Осложнение Количество осложнений

Основная группа Контрольная группа

Мозговые Немозговые Мозговые Немозговые

Ишемический инсульт - - 1 -

Геморрагический инсульт - - 1 -

Синдром гиперперфузии 1 - 1 -

Парез подъязычного нерва - 1 - 1

Послеоперационный отек - 2 - 2

Острый инфаркт миокарда - - - 1

Итого 1 3 3 4

Анализ результатов лечения и осложнений в раннем послеоперационном периоде, представленных в таблицах 3 и 4, показывает, что положительные

результаты, объединяющие показатели улучшения и без перемен в основной группе составили 100%, в контрольной - 88,4%; отрицательные результаты — ухудшение (смерть) в основной группе составили 0%, в контрольной группе -11,6%. Различия двух групп по числу положительных и отрицательных результатов, определенные по х2, статистически достоверны при (р<0,05), что в свою очередь свидетельствует о лучших общих результатах лечения в основной группе. Результаты лечения в контрольной и основной группе сведены в единую блок-схему (рис.1).

Ист. \ Операция Шст. п / 1Уст. V

Лактат +К1ЦС +ТсР02

Без перемен п=4 (16,7%)

Улучшение п=20 (83,3%)

Ухудшение (смерть) п=0 (0%)

Без перемен п=5 (19,2%)

Улучшение п=18 (69,2%)

Ухудшение (смерть) п=3 (11,6%)

Рисунок 1- Сравнительная блок-схема в группах

Динамика концентрации лактата в крови позволяет оценить уровень ишемии тканей на различных этапах операции. Лактат - это продукт анаэробного окисления глюкозы, поэтому в случае снижения перфузии развивается гипоксия тканей, накопление продуктов обмена, в первую очередь

лактата. При длительной ишемии развивается метаболический ацидоз или лактат-ацидоз типа А.

Концентрация лактата в артериальной крови в основной (1,306Н£),23 ммоль/л) и контрольной (1,696+0,22 ммоль/л) группах согласно ^критерию не отличался р=0,078. Тогда как в венозной крови концентрация лактата в основной группе (1,397+0,17 ммоль/л), на этапе до пережатия, достоверно ниже, чем в контрольной (2,069+0,22 ммоль/л), р=0,026. На этапе пережатия в основной группе концентрация лактата (1,424+0,21 ммоль/л) также достоверно ниже по сравнению с контрольной (2,189+0,22 ммоль/л) при р=0,018. И после пуска кровотока концентрация лактата в основной группе (1,430+0,22 ммоль/л) остаётся достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (2,228+0,20 ммоль/л) при р=0,012 (рис. 2).

ммоль/л 2,5 1

1,5

-■• Основная группа —■— Контрольная группа

-1-,397'

1;424-

2,228

1,43

До пережатия На пережатии После пуска

Рисунок 2 - Динамика концентрации лактата

В контрольной группе достоверно определено стойкое нарастание концентрации лактата как на этапе пережатия экстракраниальных артерий, так в дальнейшем, на этапе восстановления кровотока. В основной группе концентрация лактата венозной крови остаётся достоверно на одном уровне на всех этапах операции как при сохранённом магистральном кровотоке до пережатия, так и на последующих этапах р=0,9. Это подтверждает сохранение аэробных окислительных процессов в клетках головного мозга как следствие

сохранённой оксигенации как на предоперационном этапе, так и дальнейшей стабильной перфузии головного мозга на этапе пережатия сонных артерий.

Нормальные значения лактата крови у человека варьируют в пределах 0,3 - 1,3 ммоль/л. Согласно этому концентрация лактата в основной группе достоверно остается в пределах нормальных показателей.

Снижение метаболических процессов позволяет снизить - потребность здорового головного мозга в кислороде при снижении мозгового кровотока на ограниченный период времени. В случаях с двухсторонним поражением экстракраниальных артерий, как правило, это критический дефицит мозгового кровообращения, при котором даже кратковременное пережатие сонных артерий на одной из сторон может привести к острой ишемии головного мозга. Поэтому сохранение адекватной оксигенации головного мозга у данной категории больных будет наиболее эффективной защитой от ишемических осложнений.

При измерении чрезкожного напряжения кислорода в тканях (ТсРОг) на стороне оперативного вмешательства, при сравнительно одинаковом уровне ТсРОг, на этапе до пережатия экстракраниальных артерий основная группа -26,3:Ш,4 мм рт.ст., контрольная группа - 26,Ш,3 мм рт.ст. при р=0,9, на последующих этапах в основной группе - 25,416,1 мм рт.ст. снижение ТсРОг было достоверно меньше, чем в контрольной группе - 23,815,2 мм рт.ст., р=0,04. Соответсвенно, регионарный перфузионный индекс (РПИ) изменялся прямо пропорционально уровню ТсРОг (рис.3). Измерение ТсРОг регионарного перфузионного индекса в качестве косвенной методики достоверно подтверждает сохранение перфузии тканей на стороне пережатия на более высоком уровне в основной группе по сравнению с контрольной.

□ Основная группа Ш Контрольная группа

27 т

Исходное После пережатия

РисунокЗ - Динамика ТсРОг

При сравнении показателей газового состава крови контрольной и основной групп достоверных различий показателей артериальной крови нет. При сравнении показатели венозной крови рОг в основной и контрольной группах согласно ^критерию не имеют различий на этапе до пережатия р=0,22, с достоверным различием во время пережатия р=0,044 и после пуска кровотока р=0,004 за счет увеличения р02 в основной группе. Показатели р02 в основной группе на этапах пережатия и после пуска кровотока сохраняют тенденцию к нарастанию и между собой не отличаются р=0,54 (рис. 4).

Рисунок 4-Динамика рОг венозной крови

Результаты рСОг в основной группе на этапах до пережатия р=0,045 и во время пережатия р=0,01 сонных артерий достоверно выше, чем в контрольной. И только после пуска кровотока показатели рС02 достоверно не различимы р=0,53 (рис. 5). В основной группе достоверно более высокие показатели рС02

что может объясняться сохранённым уровнем метаболизма в головном мозге во время пережатия по сравнению с исходным. Низкие результаты рСОг в контрольной группе объективно свидетельствуют о снижении метаболической активности на этапе пережатия и в сравнении с показателями основной группы.

-■-♦■-- Основная группа —■—Контрольная группа 42,08 .................}.43'57

45

40-

35 -

30

мм рт.ст.

40,21

38,47

37,16

39,09

До пережатия На пережатии После пуска

Рисунок 5 - Динамика рСОг венозной крови

Показатели рН венозной крови в контрольной и основной группе не отличаются на всех этапах операций. Хотя в контрольной группе рН как артериальной крови, так и венозной крови на этапе до пережатия повышается в сторону умеренного алкалоза за счет дыхательной гиперкапнии (вентиляции легких) при рОг артериальной крови 128141,14 мм рт.ст. в дальнейшем, на этапах во время пережатия и после пуска кровотока показатели рН стабилизируются и снижаются до нормальных значений. В основной группе получены достоверно более стабильные показатели, находящиеся в пределах нормы (рис. 6).

рН 7,46 1 7,44 -7,42 7,4 7,38 7,36

■• Основная группа —»—Контрольная группа 7,422 7,417

7,408

До пережатия На пережатии

Рисунок 6 - Динамика рН венозной крови

После пуска

В группе больных, которым для защиты головного мозга применялся перфторан, получено достоверное увеличение оксигенации головного мозга по сравнению с контрольной группой.

Сопоставляя полученные результаты изменения концентрации лактата, газового состава оттекающей крови и транскутанного напряжения кислорода в тканях, доказано, что в основной группе оксигенация головного мозга, как следствие сохранения адекватного аэробного окисления, достоверно выше и сохраняется на одном уровне на всех этапах операции.

ВЫВОДЫ

1. При использовании стандартных вариантов противоишемической защиты у больных достоверно выявлено нарастание маркеров ишемии на всех этапах оперативного вмешательства, вследствие снижения оксигенации головного мозга.

2. Внутривенное дооперационное введение перфторана с последующей его оксигенацией, обеспечивает эффективную защиту от интраоперационной ишемии на протяжении всего оперативного вмешательства, улучшая оксигенацию головного мозга.

3. Внутривенное дооперационное введение перфторана с последующей его оксигенацией, в ближайшем послеоперационном периоде позволяет получить достоверно лучшие клинические результаты.

4. Применение перфторана согласно разработанному способу во время оперативного вмешательства у больных с атеросклерозом экстракраниальных артерий является методом выбора защиты головного мозга от ишемии при двусторонних, пролонгированных и дистальных поражениях артерий каротидного бассейна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При определении показаний к применению интраоперационной защиты мозга от ишемии при двусторонних, пролонгированных и дистальных поражениях артерий каротидного бассейна следует опираться на данные комплексной оценки состояния коллатерального кровотока, проб с пережатием

пораженных артерий, ЭЭГ; отрицательная динамика исходных параметров кровотока по средней мозговой артерии и функционального состояния головного мозга по данным ЭЭГ, свидетельствующие об отсутствии толерантности головного мозга к пережатию данной артерии, указывают на необходимость проведения защитных мероприятий во время операции.

Использование данного способа целесообразно у больных с двухсторонними, пролонгированными и дистальными поражениями сонных артерий; с окклюзией 1 порции подключичной артерии (синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания); при выраженном нарушении мозгового кровотока, низком ретроградном давлении во внутренней сонной артерии (< 30 мм рт.ст.). В тех случаях, когда анатомические особенности поражения не дают возможность использовать другие методы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обоснование применение перфторана для защиты головного мозга при операциях на экстракраниальных артерий / A.M. Путинцев, В.Н. Сергеев, Д.Е. Филипьев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т.14. - №1 - С. 31-36.

2. Профилактика реперфузионно-ишемических осложнений при оперативном лечении хронических инфраренальных аневризм аорты/ М.А. Синьков, Д.Е. Филипьев, A.M. Путинцев и др. // Российский биомедицинский журнал. - 2007. - №8 - С.463- 475.

3. Реконструктивные операции при поражении брахиоцефальных артерий / Д.Е. Филипьев, A.A. Капустин, А.М. Путинцев и др. // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи: сб. науч.-пракг. работ / Кемеровская обл. больница. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 102- 104.

4. Филипьев, Д.Е. Отдаленные результаты хирургического лечения патологической извитости ВСА у детей / Д.Е. Филипьев, М.А. Синьков, О.М. Оликов // Проблемы медицины и биологии: материалы науч. конф. молодых ученых и студентов, посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово, 2005. - С. 186.

5. Опыт хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей / Д.Е. Филипьев, A.M. Путинцев, В.Н. Сергеев и др. //

Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. -Новокузнецк, 2006. - С. 96.

6. Обоснование применения перфторана для защиты головного мозга при операциях на экстракраниальных артериях / Д.Е. Филипьев, А.М. Путинцев, В.Н. Сергеев и др. // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всероссийской науч.-практ. конф.-Новокузнецк, 2006. - С. 96.

7. Новый способ защиты головного мозга от ишемии при операциях на экстракраниальных артериях с использованием перфторана / A.M. Путинцев, В.Н. Сергеев, ■ Д.Е. Филипьев и др. // Перфторан в медицине Кузбасса: руководство для врачей - Кемерово, 2007. - С. 312.

8. Филипьев, Д.Е. Защита головного мозга при операциях на каротидном бассейне с использованием перфторана / Д.Е. Филипьев, М.А. Синьков. // Бюлл. НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -Москва, 2008 Т. 9, № 6. - С.148.

9. Филипьев, Д.Е. Профилактика ишемических осложнений головного мозга у больных при пролонгированных дистальных поражениях внутренней сонной артерии / Д.Е. Филипьев, М.А. Синьков. // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Кемерово 2009. - С. 127.

10.Опыт 15-летнего использовния ксеноперикардиаьных лоскутов «Кемпериплас» в реконструктивной хирургии артерий каротидной бифуркации / C.B. Иванов, М.Г. Зинец, Д.Е. Филипьев и др. // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Кемерово 2009. - С. 114.

Патент

Способ защиты головного мозга от ишемии: пат. 2294193 Рос. Федерации А61К 31/02, А61Р 7/08, А61В 17/00/ A.M. Путинцев, В.Н. Сергеев, Д.Е. Филипьев; патентообладатель Государственное учреждение здравоохранения Кемеровская областная клиническая больница. - №2005114289/14; заявл. 11.05.2005; опубл. 27.02.2007, Бюл. № 6.

V)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЦС - брахиоцефальный ствол

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЯрВ - внутренняя яремная вена

дс — дуплексное сканирование

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

кт - компьютерная томография

кщс - кислотно-щелочное состояние

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

НСА - наружная сонная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПклА - подключичная артерия

рН - концентрация ионов водорода

р02 - парциальное напряжение кислорода

рС02 - парциальное напряжение углекислого газа

РПИ - регионарный перфузионный индекс

РЭГ - реоэнцефалография

смн - сосудисто-мозговая недостаточность

тал - транзиторная ишемическая атака

ТсРОг - транскутанное напряжение кислорода

УЗДМ -ультразвуковая допплерометрия

ээг — электроэнцефалография