Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким послеоперационным риском развития кардиопульмональных осложнений

На правах рукописи

ВАРТАНОВА Ирина Владимировна

ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«¡111111111111111111111111

003158269

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Гаврилин Сергей Викторович

доктор медицинских наук профессор Корячкнн Виктор Анатольевич

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им И И Джанелидзе

Защита диссертации состоится «23» октября 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 Военно-медицинской академии им. С.М Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « I сентября 2007 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

В абдоминальной хирургии различные послеоперационные осложнения у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем встречаются достаточно часто - в 20 % случаев и более (Hall J С et al, 1991, 1996, Lawrence V A et al, 1995, 2006, Ferguson M К , 1999) Их развитие приводит к увеличению летальности, сроков госпитализации и стоимости лечения Большинство легочных осложнений сопровождаются снижением функциональной остаточной емкости, развитием раннего экспираторного закрытия дыхательных путей, снижением регионарной и общей альвеолярной вентиляции легких диа-фрагмальной дисфункцией, уменьшением числа глубоких вдохов и нарушением клиренса мокроты Это ведет к развш ию гиповентиляции участков легочной ткани и ателектазам, способствующим увеличению заболеваемости госпитальной пневмонией Другое нередкое явление в послеоперационном периоде -эпизоды гипоксемии, существенно увеличивающие частоту кардиальных осложнений (Rosenberg J et al, 1990, Gill NP et al, 1992, Aakerlund LP Rosenberg J, 1994)

Необоснованное проведение после операции продленной искусственной вентиляции легких имеет нежелательные последствия не только клинического, но и экономического свойства увеличивается риск развития инфекционных осложнений (в первую очередь трахеобронхита, синуситов и вентилятор-ассоциированной пневмонии) (Dojat М et al, 1996, Manthous С S et al, 1998) В связи с этим применение неинвазивной вентиляции легких у таких больных считается вполне оправданнь'м Она позволяет увеличить жизненную емкость легких, улучшить газообмен и быстрее восстановить функцию системы дыхания (Hill N S , 1993, Jons J L et al, 1997, Girou E et al, 2000, 2003) Достоинствами неинвазивной вентиляции легких являются клиническая эффективность, физиологичность метода, комфортность ощущений пациента, возможность дискретного применения, уменьшение расходов на лечение (Brochard L , 1993, Kramer N et al, 1995, Antonelli M et al, 1998, Nava S et al, 1998, Mehta S , Hill N , 2001, Wysocki M , Antonelli M, 2001)

В то же время многие аспекты неинвазивной вентиляции легких изучены недостаточно полно Несмотря на наличие данных об ее эффективности, окон-

нательные выводы о преимуществах применения этого метода у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, еще не сделаны Остается неясной степень влияния неинвазивной вентиляции легких на газообмен и гемодинамику у больных со сниженными функциональными резервами По-прежнему вызывает споры вопрос о профилактическом значении данного метода респираторной терапии у больных с различным риском развития послеоперационных кардиопульмональных осложнений (Балан-дюк А Е с соавт, 2005, Celli BR et al, 1984, Schwieger I et al, 1986, Hall J С et al, 1991, 1996, Gosselink R et al, 2000, Rassias AJ, Ргосорю MA, 2003, Celh В R, Mac-Nee W, 2004)

Цель исследования

Оценить целесообразность использования неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после брюшнополостяых оперативных вмешательств

Задачи

1 Изучить динамику показателей газообмена и системы кровообращения при традиционном ведении больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

2 Изучить динамику показателей газообмена при включении в комплекс лечения неинвазивной вентиляции легких у данной категории больных

3 Оценить влияние неинвазивной вентиляции легких на систему кровообращения при ее применении в раннем послеоперационном периоде

4 Оценить эффективность использования неинвазивной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде для профилактики осложнений у больных группы высокого риска

Научная новизна

Обосновано применение метода неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после обширных вмешательств на органах брюшной полости Показано в целом благоприятное влияние неинвазивной вентиляции на функцию внешнего дыхания и газообмен Установлено, что подключение неинвазивной вентиляции легких способствует ускорению стабилизации гемодинамики в раннем послеопераци-

онном периоде

Доказано, что применение неинвазивной вентиляции легких позволяет снизить количество осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения в послеоперационном периоде у больных с высоким риском развития кардио-пульмональных осложнений

Предложен алгоритм профилактического использования неинвазивной вентиляции легких для предупреэдения послеоперационных осложнений у больных после обширных вмешательств на органах брюшной полости

Практическая значимость

Результаты исследования свидетельствуют о достаточной клинической эффективности неинвазивной вентиляции легких, что позволяет рекомендовать этот метод для широкого применения у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после обширных вмешательств на органах брюшной полости Показано, что у пациентов группы высокого риска профилактическое применение неинвазивной вентиляции легких предупреждает депрессию кровообращения и облегчает течение ближайшего послеоперационного периода Благотворное влияние неинвазивной вентиляции легких на газообмен и гемодинамику изменяет мнение о ней как о методе «резерва» и свидетельствует о необходимости применять ее тогда, когда еще не исчерпаны полностью резервы систем дыхания и кровообращения

Разработанные в процессе исследования алгоритм и методика применения неинвазивной вентиляции легких должны облегчить процесс внедрения в практику данного метода

Положения, выносимые на защиту

1 Традиционное ведение послеоперационного периода не позволяет в полной мере избежать нарушений газообмена и гемодинамики у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

2 Применение неинвазивной вентиляции легких ускоряет нормализацию газообмена у данной категории больных

3 Использование неинвазивной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде у пациентов со сниженными функциональными резервами способствует улучшению функционирования системы кровообращения

4 Профилактическое применение неинвазивной вентиляции легких снижает количество осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения у больных с высоким риском неблагоприятного течения послеоперационного периода

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику клиник анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, военно-полевой хирургии, факультетской и общей хирургии Военно-медицинской академии им С M Кирова Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии со слушателями клинической ординатуры и факультетов подготовки и усовершенствования врачей

Публикации и апробация работ ы

Результаты исследования доложены на 488-ом заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга, на 10-ом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006)

По теме диссертации опубликовано 5 печашых работ, включая 2 публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2005, 2007) По материалам работы принято 4 рационализаторских предложения

Объем и структура

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Она изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 14 рисунков Список литературы включает 30 отечественных и 188 зарубежных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на основании данных лабораторных и инструментальных исследований у 64 пациентов, которым в 2004-2007 гг выполнялись плановые хирургические вмешательства на органах брюшной полости в клиниках факультетской и общей хирургии Военно-медицинской академии

Критерием включения пациентов в исследование служило наличие у них высокого риска анестезии и оперативного вмешательства (Ш/З) по классификации Американского общества анестезиологов, а также высокого индекса кар-диопульмонального риска по шкале Б К ЕрБ1ет (более 4 баллов)

Критериями исключения из исследования были тяжелая недост аточность кровообращения (систолическое артериальное давление (АДс) менее 90 мм рт ст на фоне необходимости инфузии дофамина более 5 мкг кг"1 мин"!), гемо-динамически значимые желудочковые аритмии, нарушение сознания (менее 12 баллов по шкале ком Глазго), неспособность пациента к сотрудничеству с медперсоналом, нарушение проходимости дыхательных путей, потребность в длительной (более 24 ч) ИВЛ в послеоперационном периоде, высокий риск аспирации (тошнота и частая рвота, желудочно-кишечное кровотечение) В конечном итоге из исследования были исключены трое больных в связи с развитием хирургических осложнений, на фоне которых потребовалась длительная ИВЛ в послеоперационном периоде

Все пациенты проспективно были разделены на две группы простой рандомизацией В первую основную группу (31 пациент), были включены больные, которым в раннем послеоперационном периоде проводили неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ) с профилактической целью Вторую группу (контрольную) составили 30 пациентов, ведение которых было обычным После перевода их на самостоятельное дыхание ограничивались инсуффляцией увлажненного кислорода с традиционными мероприятиями по профилактике гипо-вентиляции (дыхагельная гимнастика, дыхание с созданием сопротивления выдоху и пр ) Группы были сопоставимы по полу, возрасту, структуре сопутствующей патологии и индексу кардиопульмонального риска Э К Ерз1ет Сравнительная характеристика гру то представлена в табл 1

Таблица 1

Сравнительная характеристика ipynn

| Признак Основная Контрольная

группа группа

Число больных в группе 31 30

В том числе мужчин 21 18

женщин 10 12

Возраст, лет 52-91 47-89

- число больных старше 70 лет 25 24

Индекс массы тела 27,1 ±0,9 27,1±0,4

- число больных с индексом массы тела >27 13 8

Наличие сопутствующей патологии (и)

1 ИБС

а) стенокардия IФК 5 7

б) стенокардия II ФК 13 12

в) стенокардия III ФК 1 1

2 Постинфарктный кардиосклероз 3 4

3 Нарушения ритма 5 3

- более 5 экстрасистол в минуту

— мерцательная аритмия 11 13

4 Недостаточность кровообращения

а) I степени 6 8

б) II А степени 12 10

в) II Б степени 1 1

5 Пороки сердца (приобретенные) 1 1

6 Гипертоническая болезнь

а) I стадии 3 1

б) II стадии 18 17

в) III стадии 5 4

7 ХОБЛ 12 10

8 Бронхиальная астма 4 1

9 Сахарный диабет II типа 5 2

10 Дисциркуляторная энцефалопатия 2 2

31 Онкологическое заболевание 24 25

Как видно из таблицы, обе группы по характеру сопутствующей патологии были сопоставимы Большинство больных были пожилого возраста Кроме того, у 80% больных показанием к оперативному вмешательству являлось онкологическое заболевание

Характер выполненных оперативных вмешательств в основной и контрольной группах представлен в табл 2

Таблица 2

Характер выполненных оперативных вмешательств

Оперативное вмешательство Основная группа (п=31) Контрольная группа (п=30)

Экстирпация, резекция желудка И 4

Гемиколэктомия, наложение анастомозов, реконструктивные операции на кишечнике 10 16

Брюшно-промежностная экстирпация, резекция прямой кишки 3 3

Пластика гигантской вентральной грыжи 2 2

Резекция печени 2 3

Холецистэктомия, реконструктивные операции на желчных путях 2 1

Панкреато-дуоденальная резекция 1 1

При этом верхнеабдоминальный доступ был использован у 90 % больных Длительность оперативного вмешательства составила 173±21 мин в основной группе и 186±20 мин в контрольной группе

Для исследовательских целей выделили восемь основных этапов измерений 1-й - предоперационное обследование, 2-й - начало анестезии, 3-й - окончание оперативного вмешательства, 4-й - сразу после экстубации В последующем показатели фиксировали через 1 ч, 2 ч, 24 ч и 48 ч (соответственно 5-й, 6-й, 7-й и 8-й этапы) после экстубации

Показатели центральной гемодинамики определяли методом интегральной реографии тела по МИ Тищенко с помощью реоанализатора "Диамант" (СПб) В протокол заносили следующие параметры частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС) Для определения реакции на физическую нагрузку в предоперационном периоде исследование проводили сначала в покое, затем после нагрузочной пробы Показатели функции внешнего дыхания оценивали с помощью спироанализатора «Диамант» Регистрировали частоту дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ0 и жизненную емкость легких (ЖЕЛ)

На всех этапах исследования определяли газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, показатели кислотно-основного состояния при помощи прибора Synthesis 45 Кроме того, мониторинг дыхания предусматривал постоянный контроль насыщения артериальной крови кислородом (пульсокси-метрия, Sat02) Для оценки оксигенации тканей организма специально изучали показатели индекса доставки кислорода (1DO2), индекса потребления кислорода (iV02) и коэффициент экстракции кислорода (КЭ)

Параметры НВЛ определяли и регистрировали на основании данных, получаемых с измерительных приборов и дисплеев аппарата НВЛ Respiromx BiPAP Vision

Большинству пациентов (28 в основной и 26 в контрольной группе) проводили сочетанную анестезию (общую+эпидуральную) с интубацией трахеи и ИВЛ по единой методике Комбинированную анестезию проводили двум больным основной и двум больным контрольной групп Общую неингаляционную анестезию использовали у одного больного основной и у двух больных контрольной групп при операциях по устранению гигантской вентральной грыжи

При анализе материала особое внимание уделяли факторам, имеющим значение для развития послеоперационных осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения частоте и объему гемотрансфузии, характеру инфузи-онной терапии, необходимости использования инотропной поддержки

Характер инфузионно-трансфузионной терапии в ходе выполненных хирургических вмешательствах в сравниваемых гр/ппах оказался примерно одинаковым Необходимость в использовании эритроцитсодержащих сред в основной группе возникла в двух случаях, а в контрольной - в трех Переливание свежезамороженной плазмы проводили семи и шести больным соответственно

Исходно большинство больных обеих групп имело гиподинамический тип кровообращения с неадекватной реакцией на физическую нагрузку, что определяло высокую частоту интраоперационной инотропной поддержки - у девяти пациентов основной и восьми п ациентов контрольной групп (скорость введения дофамина составила соответственно 4,3±0,5 мкг кг'1 мин'1 и 4,2±0,4 мкг кг"1 мин"1) Инфузия нитропрепаратов применялась у трех пациентов основной и двух пациентов контрольной групп с целью коррекции высокой артериальной гипертензии при наличии исходных ишемических изменений, а также в случае выявления ишемии миокарда во время операции на основании мони-торирования сегмента ST

Экстубацию больных проводили на основе стандартных критериев (восстановление сознания и мышечного тонуса - выполнение тетрады Гейла, адекватная оксигенация, стабильные показатели гемодинамики, бодрствование по шкале седации Ramsay и т д)

В послеоперационном периоде в большинстве случаев использовали продленную эпидуральную аналгезию У 54 больных катетеризация эпидурального пространства была выполнена перед операцией как компонент сочетанной анестезии, у 3 больных — после оперативно] о вмешательства Продленная аналге-зия достигалась болюсным введением лидокаина 80-100 мг в ч У четырех пациентов после пластики вентральной грыжи (по два больных в каждой группе) адекватное обезболивание достигалось нестероидными препаратами (кетона-лом) Все больные были эффективно обезболены, при откашливании оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале была ниже 3 баллов Адекватное обезболивание позволяло исключить болевой фактор как пусковой момент ограничения дыхательных экскурсий и гиповентиляции

В контрольной группе доя профилактики легочных осложнений проводили упражнения с глубоким дыханием, стимулировали кашель, использовали постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массажи, селективно применяли назогастральный зонд В основной группе, кроме вышеперечисленных манипуляций, использовали HB Л

HBJI начинали сразу после экстубации в палате интенсивной терапии при помощи аппарата Respironics BiPAP® Vision™ С целью профилактики аэрофа-гии и раздутия желудка головной конец кровати поднимали на 45 Использовали носоротовые маски типа «Image 3» и полнолицевые маски типа «Total face» В связи с наличием у части больных нааогастральных зондов для обеспечения герметичности использовали резиновые выпускники

После инициации HBJ1 в режиме вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) уровень поддержки давлением в дыхательных путях на вдохе (IPAP) у всех больных подбирали таким образом, чтобы объем вдоха соответствовал их исходном)' ДО и составлял 6-8 мл/кг должной массы тела, уровень положительного давления в конце выдоха (ЕРАР) - 4-5 см вод ст Фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02) подбирали таким образом, чтобы обеспечить достаточную оксигенацию артериальной крови (Sat02 выше 94-95%) В среднем Fi02 составила 30+5% Средняя про-

должительность НВЛ была 2-3 ч Отказа от проведения HBJ1 и осложнений метода в нашем исследовании не было

При интерпретации конечных результатов лечения обращали внимание на частоту развития послеоперационных легочных, больших и малых карди-альяых осложнений, необходимость выполнения реинтубации, частоту нозоко-миальных инфекций, продолжительность пребывания пострадавших в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

Послеоперационными легочными осложнениями считали ателектазы, пневмонию, гнойный трахеобронхит К проявлениям неблагоприятного течения послеоперационного периода относили также обострение сопутствующих хронических заболеваний легких, в том числе с развитием бронхоспазма или острой дыхательной недостаточности, потребовавшей реинтубации

Малыми кардиальными осложнениями, не создающими непосредственной угрозы жизни больного, считали следующие тахикардию свыше 120 в минуту, брадикардию с ЧСС менее 50 в минуту, артериальную гипертензию (АДс более 1 ВО мм рт ст) и гипотензию (АДс менее 90 мм рт ст) или отклонение АД более 30% от «рабочего» уровня в любую сторону, наджелудочковые, желудочковые нарушения сердечного ритма без нарушения сердечного выброса, или учащение частоты желудочковых сокращений при имевшейся мерцательной аритмии, повышение класса желудочковых экстрасистол по Лауну в сравнении с дооперационным уровнем, эпизоды ишемических изменений (элевация или депрессия сегмента ST) на ЭКГ, впервые возникшие после операции, или усугубление уже имевшейся до операции ишемии

Большими кардиальными осложнениями, представляющими прямую угрозу для жизни больного, считали инфаркт миокарда, отек легких, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, гипосистолию, асистолию

Математическое обеспечение исследования выполнено с использованием прикладных программ Excel и Statistica for Windows 6 0, результаты представлены в виде М±ш Оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных проводили с помощью параметрического критерия t-Стьюдента, непараметрического критерия Х2-Пирсона и изучения связей между признаками с помощью параметрического коэффициента корреляции Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение показателей центральной гемодинамики с помощью интегральной реографии тела в предоперационном периоде показало, что у большей части пациентов (п=42) был зафиксирован гиподинамический тип кровообращения Соотношение больных с различным типом кровообращения в группах было приблизительно равное гиподинамический тип регистрировали у 22 пациентов в основной и 20 в контрольной группах, термодинамический - у 7 пациентов каждой группы, гипердинамический - у 2 пациентов основной группы и у 3 пациентов контрольной группы Кроме того, у 20 пациентов основной и у 19 пациентов контрольной групп регистрировали неадекватную реакцию кровообращения при проведении нагрузочных проб Парадоксальную реакцию зафиксировали у трех и четырех пациентов соответственно

Исходные показатели центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у пациентов с различными типами кровообращения предст авлены в табл 3, 4, 5, 6 Их данные демонстрируют отсутствие значимых различий по производительным параметрам сердца и ряду других показателей между больными обеих групп Показатели ОФВ1 и ЖЕ Л находились на нижней границе возрастной нормы, при этом нарушений оксигенации в предоперационном периоде не наблюдалось

В дальнейшем, в ходе операции и анестезии (2-3 этапы), газообмен также не страдал С помощью ИВЛ напряжение кислорода и углекислого газа в крови поддерживалось на нормальном уровне Тем не менее, была отмечена тенденция к снижению индекса оксигенации (РаОгЯчОг) Показатель напряжения кислорода в артериальной крови (Ра02) при этом не снижался, зато увеличивалась ЕЮг до 30-40%, что и обусловливало изменение соотношения РаОгЯйОг

В послеоперационном периоде по показаниям на основе стандартных критериев больные основной и контрольной групп были переведены на самостоятельное дыхание через 71,1+10,4 мин и 75,8+9,4 мин соответственно Тем не менее, сразу после экстубации у них отмечено достоверное снижение показателей оксигенации (по сравнению с дооперационным уровнем) и снижение показателей производительности сердца В обеих группах изменения данных параметров носили однотипный характер, статистически значимых различий между группами также получено не было

У больных основной группы это проявилось в уменьшении ДО с исходного 447,5±25,2 мл до 288,8±22Д мл, показателя Ра02 с 98,0±4,4 мм рт ст до 83,8±4,7 мм рт ст и повышении напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаС02) с 40,8±1,3 мм рт ст до 46,0±2,1 мм рт ст В контрольной группе были зафиксированы аналогичные изменения

Обратило на себя внимание снижение средних значений показателей системы кровообращения на этапе начала анестезии по сравнению с исходными данными (табл 5) В обеих группах изменения данных параметров носили однотипный характер Так, СИ снижался на 24% (р <0,05), причем за счет уменьшения УИ - на 27-30% (р <0,01) При этом средняя величина ОПС повышалась на 25-29% (р <0,05) ЧСС увеличилась на 7% в контрольной группе, однако без достоверного отличия по сравнению с основной

Таким образом, у обследованных нами больных в раннем послеоперационном периоде наблюдалось выраженное снижение функциональных возможностей систем дыхания и кровообращения

В дальнейшем в контрольной группе больных при картине внешнего благополучия и стабильных показателях БаЮ, (94-96%) и ЧСС (78-90 уд мин"1) регистрировали статистически значимое (р <0,01) по сравнению с до-операционным уровнем уменьшение ДО с 444,6±25,1 мл до 273,6±16,6 мл, статистически значимое (р <0,01) снижение Ра02 с 94,5±4,5 мм рт ст до 82,1±3,3 мм рт ст на фоне инсуффляции кислорода через лицевую маску 4-6 л/мин Кроме того, наблюдали развитие транзиторной гиперкапнии показатель РаСОз на 5-ом этапе статистически значимо (р <0,05) по сравнению с основной группой повысился до 49,3±2,1 мм рт ст, Приходя к норме через 24 ч после экстубации (табл 3)

Оценка показателей газообмена после начала использования НВЛ уже через час выявила отчетливую положительную дивамику (табл 4) Прежде всего, отмечены отсутствие тахипноэ, увеличение ДО и одного из наиболее важных показателей динамических объемов легких - показателя ОФВ) Эту закономерность можно объяснить тем, что при проведении НВЛ параметры вентиляции выставляли таким образом, чтобы обеспечить нормовентиляцию

Таблица 3

Средние величины (М+т) показателей газообмена у пациентов контрольной группы (п=30) в динамике

Показатели 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-и этап 5-й этап 6-й этап 7-й этап 8-й этап

8аЮ2, % 97,8+0,2 97,3±0,4 96,9+0,3 93,2+0,6* 94,1+0,4 94,4±0,5 95,1+0,3 94,9±0,4

ОФВ,, % от нормы 77,8±2,8 - - - 57,3+2,3** 60,5+2,3 62,2±1,9 63,7±2,1

ЖЕЛ, % от нормы 82,3±2,6 - - - 62,1+2,3** 66,9±2,4 68,6+2,7 69,3+3,2

ЧД в мин1 16,6±0,4 13,8±0,2 13,4±0,4 14,8±0,6 21,0+1,0** 21,8±0,8 21,4+0,7 19,2±0,6

ДО, мл 444,6±25,1 420,8+24,2 450,6+19,1 273,6+16,6** 270,3+10,7 258,5±14,0 287,3±14,4 288±11,7

Ра02, мм ртст 94,5±4,5 125,2±5,8 114,7+5,5 82,1+3,3** 93,1+3,0 90,5+5,1 76,2±4,2 84,4±5,6

Ра03/Р102 471,1+15,7 395,4+13,8** 309,4+12,5** 273,6+13,9** 304,1±10,2 305,0+17,1 303,6±10,5 332,7±11,1

РаС02, мм рт ст 40,5±1,4 39,6+1,8 41,8±2,7 46,4+2,4 49,3±2,1* 48,8±1,5 44,1+1,2 42,3+2,9

рН 7,35±0,01 7,35±0,01 7,29±0,02 7,30±0,02 7,32±0,02 7,33+0,01 7,39±0,01 7,36±0,01

ВЕ, ммоль л"1 0/7±0,5 -2±1,7 -5,4+1,7 -6,29+1,5 -5,6±1,1 -4,9+1,2 -4,8±1,2 -3,2±0,8

Примечание * - р <0,05, ** - р <0,01 (по сравнению с предыдущим этапом)

Таблица 4

Средние величины (М±т) показателей 1 азообмена у пациентов основной группы (п=31) в динамике

Показатели 1 -й э гап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап 7-й этап 8-й этап

Sat02 98,0+0,3 98,2±0,3 97,4±0,5 92,8+0,8** 98,1+0,3** 98,6±0,3 97,7±0,3 97,7±0,3

ОФВь % от нормы 76,7±2,6 - - - 58,1+1,9** 69,7+2,5** 71,6+2,2 73,3±2,8

ЖЕЛ, % от нормы 85,3+3,3 - - - 65,8+2,6** 71,8+2,8* 75,9+2,5 75,7±2,6

ЧД в мин 1 16,3+0,8 13,9+0,6 13,8±0,4 17,6+0,6* 14,9+0,6* 15,8±0,7 16,0±0,6 15,5±0,7

ДО, мл 447,5±25,2 425,8±26,8 436,5±21,9 288,8+22,1** 454,2+22,0** 472,4+23,1 424,8+24,4 428,1+23,2

РаО?, мм рг ст 98,0+4,4 126,9+5,4 113,9+3,1 83,8^=4,7* 140,1+6,3** 124,8±3,0* 105,8+3,1 103,4+4,2

Ра02/РЮ2 472,44:21,1 408,1+21,3 325,3+8,8** 279,3+13,1** 425,2117,0** 499,3+12,3 468Д±10,1 444,2± 11,2

РаС02, мм рт ст 40,8+1,3 41,1±2,2 42,5±2,6 46,0±2,1 42,5+1,1 41,2±1,3 40,9+1,2 40,9+1,4

pli 7,39+0,01 7,37±0,01 7,31+0,02 7,31 ±0,02 7,38+0,02 7,41+0,01 7,39+0,01 7,38+0,01

ВЕ, ммоль/л 1,8+0,5 -3,4+1,7 -5,8+1,7 -6,1+1,4 -3,6±1,1 -2,9±1,2 -2,8+1,2 -0,2+0,8

Таблица 5

Средние величины (М±т) показателей системы кровообращения, доставки и потребления кислорода у пациентов

контрольной группы (п=30) в динамике

Показатели 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-и этап 6-й этап 7-и этап 8-й этап

АДс, мм рт ст 137,8±4,1 120,8±6,3 ] 19,4±5,7 129,7±5,1 126,9±4,7 124,0±3,5 124,2±4,2 130,1±4,9

АДд, мм рт ст 81,4±2,3 72,3±3,4 67,4±3,9 75,6±2,8 71,8±2,4 74,1±3,1 70,8±3,2 74,0±3,2

ЦВД, см вод ст 5,2±0,7 5,7±1,1 7Л±1,2 7 0±0 9 7 1±0 7 6 5±0 6 6.5±0 5 6 7±0,5

ЧСС, уд мин 1 81,1±3,6 83,3±4,4 83,1±4,2 87,2±4,3 87,8±4,8 86,6±4,9 83,2±4,1 82,2±3,6

УИ, мл м"2 35,8±2,3 32,1 ±2,1 27,6±2,3* 24,9±1,9 25,8±1,5 24,8±1,6 27,1±1,7 2,3±0,1 29,2±2,5

СИ, л мин 1 м"2 2,9±0,2 2,7±0,2 2,3±0,2* 2,2±0,2 2,3±0,2 2,2±0,2 2,4±0,2

ОПС, дин с 1 см"5 !б01,5± 70,4 1506,8± 72,1 1962,3± 78,8* 2347,5± 83,6 2074,3± 73,0 2097,7± 93,1 1826,0± 83,2 1908,4± 82,1

НЬ, г/л П7,5±5,3 116,б±6,5 113,5±6,8 104,7±4,7 104,6±4,1 104,2±4,3 105,8±4,5 107,3±4,1

1002, мл мин ' м"2 431,3±18,1 395,4±16,7 309,6±16,5*+ 274,7±17,9 290,2±17,7 276,9±15,9 282,8±14,3 300,3±19,5

1УОг, мл мин"1 м"2 114,4±12,1 112,4±9,5 82,1±7,8'* 85,9±6,6 87,3±7,4 95,3±8,7 96,5±7,2 101,3±8,1

КЭ, % 27,3±3,1 29,2±3,0 17,4±2,2* 16,3+3,5 19,2±ЗД 4од±2,8** 40,2±3,6 40,3±3,1

Таблица 6

Средние величины (М±т) показателей системы кровообращения, доставки и потребления кислорода у пациентов

основной группы (п=31) в динамике

Показатели 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап 7-й этап 8-й этап

ЛДс, мм рт ст 136,5+3,2 129,3±5,6 127,4+6,0 130,7+4,5 133,5±3,2 130,3±3,2 130,8+3,5 131,1+3,4

АДд, мм рт ст 84,6±2,9 78,5+2,1 74,2±2,2 80,8+1,9 79,3±2,3 79,7+2,2 77,2±2,7 77,6±2,6

ЦВД, см вод ст 3,3±0,3 3,7±0,5 5,3+0,4 6,7±0,5 5,9±0,5 6,0±0,5 6,3+0,4 5,9±0,3

ЧСС, уд мин"' 78,3±2,5 81,4+2,8 75,7+3,3 79,3±4,0 75,0±2,1 76,7±2,5 76,6±2,6 78,7+2,5

УИ, мл м"2 37,2±2,2 31,0+2,6* 28,8±2,7 27,3±2,9 34,4±3,1* 35,9±1,9 36,8±2,1 36,4±2,2

СИ, л мин"1 м"2 2,9+0,2 2,5+0,2* 2,2+0,2* 2,2±0,2 2,6±0,1** 2,8+0,1* 2,8+0,1 2,9±0,1

опс, дин с"1 см 5 1486,7+ 79,5 1812,1+ 108,6* 2095,6± 90,8 2101,3+ 105,7 1664,6± 98,9* 1475,3± 108,1 1414,5± 102,4 1420,1+ 101,1

НЬ, г/л 118,5±3,9 117,1+3,1 114,8+3,9 110,4+4,1 109Д±2,5 109,4±3,1 108,5±3,1 108,2+2,8

ЮОг, мл мин"1 м'2 451,8±17,9 469,9±15,2 314,7±14,8** 302,1+17,1 387,3+16,4** 419,3±18,7 430,1+17,5 415,5+16,1

1ЛЮ2, мл мин"1 м"2 112,2±10,5 100,3±9,7 85,4+7,3* 79,2±5,0 104,3+9,4* 109,8±8,4 114,7+9,9 102,6+9,2

КЭ, % 28,2±2,1 26,4±2,3 18,4±2,1* 19,3±2,7 28,4+3,2* 29,3±3,1 28,2+2,4 27,5+2,6

Примечание * - р <0,05, ** - р <0,01 (по сравнению с предыдущим этапом)

При этом уровень поддержки давлением подбирали таким образом, чтобы обеспечить исходный ДО, составлявший в среднем 6-8 мл кг"1 массы тела ДО при этом статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р <0,01) увеличился с 288,8±22,1 мл до 454,2±22,0 мл на 5-ом этапе

Этими же причинами можно объяснить и разницу в ЧД на 6-8 этапах Через 2 ч проведения НВЛ она составляла 15,8±0,7 в мин"1, в то время как при самостоятельном дыхании с инсуффляцией кислорода имело место компенсат ор-ное тахипноэ - 21,8±0,8 в мин"' На фоне НВЛ статистически значимо (р <0,01) по сравнению с контрольной группой вырос показатель Ра02 (рис 1)

Следует отметить, что изначально показатель ОФВь находившийся на нижней границе возрастной нормы у больных обеих групп, закономерно снижался на 24-26% по сравнению с исходным значением через час после перевода больных на самостоятельное дыхание В дальнейшем показатель ОФВ[ оставался сниженным в контрольной группе на 18% от исходного Отмечена тенденция к восстановлению значения показателя ОФВ1 при использовании неин-вазивной вентиляции — уже через 2 ч от начала проведения НВЛ ОФВ1 составил 90% от исходного уровня, а через двое суток после оперативного вмешательства - 96% от дооперационного уровня (рис 2)

□ Контрольная группа

Рис 1 Значения напряжения кислорода в артериальной крови в группах (этапы 1-й - предоперационное исследование, 2-й - начало анестезии, 3-й — окончание оперативного вмешательства, 4-й — сразу после экстубации, 5-й, 6-й, 7-й и 8-й этапы - соответственно через 1 ч, 2 ч, 24 ч и 48 ч после экстубации)

□ Контрольная группа ЩОсновная группа

¡5678 этапы

Рис, 2. Значения объема форсированного вылоха за первую секунду в группах (этапы: 1 -й - предоперационное исследование: 5-й, 6-й, 7-й и 8-й этапы - соответственно через 1 ч, 2 ч, 24 ч II 48 ч после эзсстубадии).

□ Контрольная группа ЕЩОсновная группа

1 2 3 4 5 6 7 S Этапы

Рис. 3. ЗначайИЯ ударного индекс Е группах (этапы: 1-й - предоперационное исследование; 2-й — начало анестезии, 3-й - окончание оперативного вмешательстве., 4-й - сразу после экстубации; 5-и, 6-й, 7-й и 8-й этапы - соот-пететаенно через I ч, 2 ч. 24 ч и 48 ч после зкегубащщ).

Оценивая результаты полученные при изучении центральной гемодинамики у больных в основной группе, есть основания утверждать, что НВЛ не оказывает негативного влияния на систему кровообращения Уже к 5-му этапу СИ составлял 90% ог исходного за счет статистически значимого (р <0,05) увеличения УИ, чего не наблюдали в контрольной группе (рис 3)

Исходно средние значения гЧОг в обеих группах больных были в рамках нормальных значений и колебались в пределах 112-114 мл мин"1 м'2 При этом доставка кислорода тканям была сниженной наиболее высокие значения 1Б02 (431-452 мл мин'1 м"2) отмечались у больных обеих групп исходно (табл 5,6) Данное различие компенсировалось за счет более высокой экстракции кислорода - КЭ составлял 27-28% Углубление анестезии привело к снижению потребности тканей в кислороде в обеих группах на 30-40% Соответственно снизилась и доставка кислорода Обратило на себя внимание то обстоятельство, что в основной группе на фоне НВЛ происходило увеличение транспорта кислорода показатель г002 статистически значимо (р <0,05) возрастал до 430,1±17,5 мл мин"1 м2 через 2 часа проведения НВЛ (рис 4)

□ Контрольная группа

Рис 4 Значения индекоа доставки кислорода в группах (этапы 1-й - предоперационное исследование, 2-й - начало анестезии, 3-й - окончание оперативного вмешательства, 4-й - сразу после экстубации, 5-й, 6-й, 7-й и 8-й этапы — соответственно через 1 ч, 2 ч, 24 ч и 48 ч после экстубации)

В послеоперационном периоде потребление кислорода возрастало у больных обеих групп, в основной группе это стало возможным за счет повышения сердечного выброса, тогда как в контрольной - за счет усиления экстракции кислорода

Дня того чтобы прийти к окончательным выводам об эффективности послеоперационного применения HBJI, в нашем исследовании мы ориентировались как на анализ функциональных показателей, так и на частоту послеоперационных осложнений

В совокупности те или иные факторы риска определяли неблагоприятное течение послеоперационного периода в контрольной группе в 73,3% случаев, что практически соответствовало прогнозируемому проценту осложнений по шкале кардиопульмонального риска S.K Epstein (73%) В основной же группе это г показатель оказался существенно ниже (48,4%), хотя прогностический риск был такой же Сокращение общей частоты неблагоприятных проявлений происходило за счет статистически значимого снижения числа легочных осложнений до 9,6% (%2=6,28, р=0,012) в основной группе против 36,6% в контрольной группе

Применение НВЛ оказалось высокоэффективным для профилактики послеоперационной гиповентиляции - рентгенографические признаки дисковид-ного ателектаза регистрировались только у одного больного (х2=9,35, р=0,0022) против десяти в контрольной группе Эту закономерность можно объяснить лучшим расправлением легких при проведении HBJI с поддержкой давлением Ателектазирование части легочной ткани на фоне ИВЛ и миорелаксации приводит к изменению показателей функции внешнего дыхания и газообмена Вероятно, самостоятельное дыхание было недостаточным для того, чтобы предотвратить развитие ателектазов

У пациентов контрольной группы течение послеоперационного периода осложнялось инфекционными заболеваниями системы дыхания в двух случаях гнойным трахеобронхитом и в двух случаях пневмонией В основной группе инфекционные осложнения не регистрировали

Реинтубация в связи с ухудшением самостоятельного дыхания потребовалась трем больным контрольной группы, в основной - никому

Частота осложнений со стороны системы кровообращения в контрольной группе статистически значимо не отличалась от основной группы, хотя в абсолютных значениях их регистрировали несколько чаще, чем в основной группе В пяти случаях они были представлены тахикардией, в двух случаях артериальной гипертензией Артериальную гипотензию, требующую проведения ино-тропной поддержки, регистрировали с одинаковой частотой - у девяти пациентов основной и восьми пациентов контрольной групп В дальнейшем, в контрольной группе у четырех больных требовалось продолжение инотропной поддержки дофамином в большей дозе 4±0,7 мкг кг"1 мин 1 в течение суток У трех больных потребность сохранялась в течение двух суток В основной группе отмена инотропной под держки к седьмому этапу была осуществлена у шести пациентов Продолжение инотропной поддержки дофамином в течение суток потребовалось лишь у двух больных, при этом средняя доза составила 2,0±0,7 мкг кг1 мин"1 Вероятно, что более быстрое сокращение дозы препаратов для инотропной поддержки с последующей их отменой у пациент ов основной группы стало возможным вследствие улучшения показателей гемодинамики при применении HBJI

При применении HBJ1 послеоперационный период протекал более гладко, что вело к сокращению сроков пребывания больных в ОРИТ - 2,6±0,3 cjtok против 4±0,5 суток в контрольной группе

Таким образом, полученные нами данные показали, что комплекс традиционно применяемых в послеоперационном периоде манипуляций, включающий инсуффляцию увлажненного кислорода, упражнения с глубоким дыханием, стимуляционный кашель, постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массажи, селективное применение назогастрального зонда, ранние присаживание и вставание и т д, не позволил в полной мере избежать нарушений газообмена и гемодинамики у больных со сниженными функциональными резервами Более того, комбинация вышеперечисленных манипуляций не привела к значимому снижению послеоперационного риска легочных осложнений, частота их развития практически соответствовала расчетному по шкале S К Epstein (1993)

Изучив существующие разнообразные и часто противоположные точки зрения относительно различных способов респираторной терапии, мы пришли

к выводу о необходимости включения нами в программу послеоперационного лечения НВЛ Полученные данные позволяют утверждать, что НВЛ, назначаемая с профилактической целью, создает более благоприятные условия для течения послеоперационного периода ускоряет нормализацию газообмена и способствует улучшению функционировшия системы кровообращения у рассматриваемой категории больных, что позволяет уменьшить частоту развития ос-тожнений Наши данные свидетельствуют, что профилактическое применение НВЛ у больных со сниженными функциональными резервами, которым выполняются обширные вмешательства на органах брюшной полости, весьма целесообразно

ВЫВОДЫ

1 Неинвазивная вентиляция легких может быть использована у больных с высоким риском развития *ардиопульмональных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

2 По сравнению с традиционным лечением неинвазивная вентиляция легких позволяет быстро достигнуть нормализации газообмена в легких и транспорта газов кровью у данной категории больных Это проявляется в снижении частоты дыхания, увеличении дыхательного объема, увеличении парциального напряжения кислорода в артериальной крови, показателей ОФВ1 и ЖЕЛ, предотвращении гиперкапшш

3 Применение неинвазивной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде у пациентов со сниженными функциональными резервами способствует быстрому восстадавлению показателей системы кровообращения

4 Профилактическое применение неинвазивной вентиляции легких снижает количество осложнений со стороны системы дыхания, в первую очередь частоту развития ателектазов, у больных с высоким риском неблагоприятного течения послеоперационного яериода, что способствует сокращению продолжительности их пребывания в ОРИТ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексная предоперационная оценка больных по индексу кардио-пульмонального риска S К Epstein позволяет выявить пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения в послеоперационном периоде

2 У таких пациентов в комплексной интенсивной терапии сразу после экстубации целесообразно в раннем послеоперационном периоде применять неинвазивную вентиляцию легких

3 Методика проведения неинвазивной вентиляции легких следующая при инициации в режиме BiPAP уровень поддержки давлением должен подбираться таким образом, чтобы дыхательный объем соответствовал исходному и составлял 6-8 мл/кг должной массы тела, уровень положительного давления в начале вдоха- 7-9 см вод ст уровень положительного давления в конце выдоха — 4-5 см вод ст Фракцию кислорода во вдыхаемой смеси следует подбирать таким образом, чтобы обеспечить достаточ ную оксигенацию артериальной крови

(БаЮг выше 94-95%) Длительность сеанса должна составлять 2-3 ч

4 При проведении неинвазивной вентиляции легких необходимо соблюдать общеизвестные меры профилактики специфических осложнений (раздражения, мацерации, пролежней кожи в местах плотного прилегания маски к лицу, аэрофагии и раздутия желудка) В ближайшем послеоперационном периоде необходим мониторинг ДО, ЧД, показателей газообмена (БаЮг, РеЮЭ2), а также общего состояния пациента

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Полушин Ю С Неинвазивная вентиляция легких в интенсивной терапии /ЮС Полушин, К Н Храпов, И В Вартанова // Анестезиология и реаниматология -2005 — № 4 -С 74-79

2 Вартанова ИВ Применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких после оперативных вмешательств на органах брюшной полости у больных со сниженными функциональными резервами / ИВ Вартанова, К.Н Храпов, МВ Сурков, ДВ Белицкий // Тез докл 10-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов - СПб -2006 - С 76-77

3 Вартанова И В Практические аспекты неинвазивной вентиляции легких в интенсивной терапии /ИВ Вартанова // Тез докл Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные технологии в медицине» - Самара -2005 -С 21-24

4 Алексеевнин Е В Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких у новорожденных / ЕВ Алексеевнин, ИВ Вартанова, С А Павловская, В Я Вартанов // Тез докл XXV межрегиональный съезд врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» - Самара - 2005 - С 22-23

5 Вартанова И В Применение неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким риском послеоперационных кардиопульмональных осложнений / И В Вартанова, К Н Храпов, Ю С Полушин // Анестезиология и реаниматология -2007 -№3 -С 17-19

Формат 60x84 716 Заказ № 638«

Подписано в печать 11 с

Объем 1 пл_Тираж '°о экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. В абдоминальной хирургии различные послеоперационные осложнения у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем встречаются достаточно часто - в 20 % случаев и более (Hall J.C. et al., 1991; 1996; Lawrence V.A. et al., 1995; 2006; Ferguson M.K., 1999). Их развитие приводит к увеличению летальности, сроков госпитализации и стоимости лечения. Большинство легочных осложнений сопровождаются снижением функциональной остаточной емкости, развитием раннего экспираторного закрытия дыхательных путей, снижением регионарной и общей альвеолярной вентиляции легких, диафрагмальной дисфункцией, уменьшением числа глубоких вдохов и нарушением клиренса мокроты. Это ведет к развитию гиповентиляции участков легочной ткани и ателектазам, способствующим увеличению заболеваемости госпитальной пневмонией. Другое нередкое явление в послеоперационном периоде — эпизоды гипоксемии, существенно увеличивающие частоту кардиальных осложнений (Rosenberg J. et al., 1990; Gill N.P. et al., 1992; Aakerlund L.P., Rosenberg J., 1994).

Необоснованное проведение после операции продленной искусственной вентиляции легких имеет нежелательные последствия не только клинического, но и экономического свойства: увеличивается риск развития инфекционных осложнений (в первую очередь трахеобронхита, синуситов и вентилятор-ассоциированной пневмонии) (Dojat М. et al., 1996; Manthous C.S. et al., 1998). В связи с этим применение неинвазивной вентиляции легких у таких больных считается вполне оправданным. Она позволяет увеличить жизненную емкость легких, улучшить газообмен и быстрее восстановить функцию системы дыхания (Hill N.S., 1993; Joris J.L et al., 1997; Girou E. et al., 2000; 2003). Достоинствами неинвазивной вентиляции легких являются клиническая эффективность, физиологичность метода, комфортность ощущений пациента, возможность дискретного применения, уменьшение расходов на лечение (Brochard L.,

1993; Kramer N. et al., 1995; Antonelli M. et al., 1998; Nava S. et al., 1998; Mehta S., Hill N., 2001; Wysocki M., Antonelli M., 2001).

В то же время многие аспекты неинвазивной вентиляции легких изучены недостаточно полно. Несмотря на наличие данных об ее эффективности, окончательные выводы о преимуществах применения этого метода у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, еще не сделаны. Остается неясной степень влияния неинвазивной вентиляции легких на газообмен и гемодинамику у больных со сниженными функциональными резервами. По-прежнему вызывает споры вопрос о профилактическом значении данного метода респираторной терапии у больных с различным риском развития послеоперационных кардиопульмональных осложнений (Баландюк А.Е. с соавт., 2005; Celli B.R. et al., 1984; Schwieger I. et al., 1986; Hall J.C. et al., 1991; 1996; Gosselink R. et al., 2000; Rassias A.J., Procopio M.A., 2003; Celli B.R., Mac-Nee W., 2004).

Цель исследования. Оценить целесообразность использования неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после брюшнополостных оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику показателей газообмена и системы кровообращения при традиционном ведении больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

2. Изучить динамику показателей газообмена при включении в комплекс лечения неинвазивной вентиляции легких у данной категории больных.

3. Оценить влияние неинвазивной вентиляции легких на систему кровообращения при ее применении в раннем послеоперационном периоде.

4. Оценить эффективность использования неинвазивной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде для профилактики осложнений у больных группы высокого риска.

Научная новизна. Обосновано применение метода неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после обширных вмешательств на органах брюшной полости. Показано в целом благоприятное влияние неинвазивной вентиляции на функцию внешнего дыхания и газообмен. Установлено, что подключение неинвазивной вентиляции легких способствует ускорению стабилизации показателей гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

Доказано, что применение неинвазивной вентиляции легких позволяет снизить количество осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения в послеоперационном периоде у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений.

Предложен алгоритм профилактического использования неинвазивной вентиляции легких для предупреждения послеоперационных осложнений у больных после обширных вмешательств на органах брюшной полости.

Практическая значимость работы. Результаты исследования свидетельствуют о достаточной клинической эффективности неинвазивной вентиляции легких, что позволяет рекомендовать этот метод для широкого применения у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после обширных вмешательств на органах брюшной полости. Показано, что у таких пациентов профилактическое применение неинвазивной вентиляции легких предупреждает депрессию кровообращения и облегчает течение ближайшего послеоперационного периода. Благотворное влияние неинвазивной вентиляции легких на газообмен и гемодинамику изменяет мнение о ней как о методе «резерва» и свидетельствует о необходимости применять ее тогда, когда еще не исчерпаны полностью резервы систем дыхания и кровообращения.

Разработанные в процессе исследования алгоритм и методика применения неинвазивной вентиляции легких должны облегчить процесс внедрения в практику данного метода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Традиционное ведение послеоперационного периода не позволяет в полной мере избежать нарушений газообмена и гемодинамики у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

2. Применение неинвазивной вентиляции легких ускоряет нормализацию показателей газообмена у данной категории больных.

3. Использование неинвазивной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде у пациентов со сниженными функциональными резервами способствует улучшению функционирования системы кровообращения.

4. Профилактическое применение неинвазивной вентиляции легких снижает количество осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения у больных с высоким риском неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Апробация работы и реализация полученных данных.

Результаты исследования доложены на 488-ом заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга, на 10-ом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006).

По теме диссертации опубликовано пять печатных работ, включая две с публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2005; 2007). По материалам работы принято 4 рационализаторских предложения.

Результаты исследования внедрены в практику клиник анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, военно-полевой хирургии, факультетской и общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии со слушателями клинической ординатуры и факультетов подготовки и усовершенствования врачей.

Результаты исследования центральной гемодинамики показали, что применение НВЛ приводило к меньшему снижению СИ и менее выраженному изменению ОПС в раннем послеоперационном периоде. Уже к 5-му этапу СИ составлял 90% от исходного за счет статистически значимого (р <0,01) увеличения УИ, чего не наблюдали в контрольной группе (рис. 11).

1 2 3 4 5 6 7 8 Этапы

Рис. 11. Значения ударного индекса в группах (этапы: 1-й - предоперационное исследование; 2-й - начало анестезии, 3-й - окончание оперативного вмешательства, 4-й - сразу после экстубации; 5-й, 6-й, 7-й и 8-й этапы — соответственно через I ч, 2 ч, 24 ч и 48 ч после экстубации).

Ш Основная группа ■ Контрольная группа

3000

2500

V 2000 | 1500

1000 С 500 ° 0

12 3 4 5 6 7 8 Этапы

Рис. 12. Значения общего периферического сопротивления в группах (этапы: 1-й — предоперационное исследование; 2-й - начало анестезии, 3-й — окончание оперативного вмешательства, 4-й - сразу после экстубации; 5-й, 6-й, 7-й и 8-й этапы - соответственно через 1 ч, 2 ч, 24 ч и 48 ч после экстубации). шЫш

В контрольной группе закономерно происходило достоверное увеличение (р <0,05) показателя ОПС с 1601,5±111,4 дин-с"'-см"5 до 1962,3±78,8 дин-с^-см"5 с 3-го этапа, в дальнейшем значения ОПС были выше по сравнению с основной группой (рис. 12).

Оценивая результаты, полученные при изучении центральной гемодинамики у больных в основной группе, есть основания утверждать, что НВЛ не оказывает негативного влияния на систему кровообращения. Более того, зарегистрировано послеоперационное восстановление УИ и СИ к 5-му этапу, чего не наблюдали в контрольной группе.

Исходно средние значения 1У02 в обеих группах больных были в рамках

1 2 нормальных значений и колебались в пределах 112-114 мл-мин" -м" . При этом доставка кислорода тканям была сниженной: наиболее высокие значения 1Б02 1 2

431-452 мл-мин" -м" ) отмечались у больных обеих групп исходно (табл. 3.3, 3.8). Данное различие компенсировалось за счет более высокой экстракции кислорода - КЭ составлял 27-28%. Углубление анестезии привело к снижению потребности тканей в кислороде в обеих группах на 30-40%. Соответственно снизилась и доставка кислорода. Обратило на себя внимание то обстоятельство, что в основной группе на фоне НВЛ происходило увеличение транспорта кислорода: показатель 1Б02 статистически значимо (р <0,05) возрастал до 430,1±17,5 мл-мин"1-м"2 через 2 часа проведения НВЛ (рис. 13).

В послеоперационном периоде потребление кислорода возрастало у больных обеих групп, в основной группе это стало возможным за счет повышения сердечного выброса, тогда как в контрольной — за счет усиления экстракции кислорода (рис. 14).

600 -у 500 -I 400 -* 300 200 '

§ юо -у 0 4

1 2 3 4 5 6 7 8 Этапы

Рис. 13. Значения индекса доставки кислорода в группах (этапы: 1-й -предоперационное исследование; 2-й - начало анестезии, 3-й - окончание оперативного вмешательства, 4-й - сразу после экстубации; 5-й, 6-й, 7-й и 8-й этапы — соответственно через 1 ч, 2 ч, 24 ч и 48 ч после экстубации).

Основная группа Я Контрольная группа

50

1 2 3 4 5 6 7 8 Этапы

Рис. 14. Значения коэффициента экстракции кислорода в группах (этапы: 1-й - предоперационное исследование; 2-й - начало анестезии, 3-й — окончание оперативного вмешательства, 4-й - сразу после экстубации; 5-й, 6-й, 7-й и 8-й этапы - соответственно через 1 ч, 2 ч, 24 ч и 48 ч после экстубации).

Следует отметить, что современные исследования эффективности послеоперационной респираторной терапии могут быть ориентированы как на анализ функциональных показателей, так и на частоту послеоперационных осложнений (Жданов Г.Г., 1995; Сметнев A.C., Юревич В.М, 1997; Celli B.R. et al., 1984; Hall J.C. et al., 1996; Chumillas S. et al., 1998; Overend T.J. et al., 2001). Для того чтобы прийти к окончательным выводам об эффективности HBJ1, в нашем исследовании совмещены оба варианта оценок (табл. 3.12).